III.33.

Anexectomia

- este intervenția chirurgicala prin care se realizeaza extirparea complexului tubo-ovarian

afectat de suferinte ireversibile sau pentru indicații speciale, de o singura parte sau bilateral.
- în raport cu varsta si perioada in care anexectomia survine, aceasta poate constitui o
adevarata infirmitate, de care specialistul trebuie sa tina cont, indicația operatorie fiind foarte
bine justificata documentar.

ANATOMIE CHIRURGICALĂ

A. ANEXA, complex anatomo-functional alcatuit din ovar și trompă,

- este dubla,
- simetrica,
- situata de o parte si alta a coarnelor uterine,
- asigurand cel puțin 2 din momentele capitale ale reproducerii.

B. OVARUL

- organ pereche și simetric.

- forma unei migdale, cu dimensiuni de 4/3/1 cm și greutatea de 6 - 8 gr,
- aspect sidefiu, consistență elastica si diametrul mare aproape vertical la nuligeste și oblic la
multipare.
Situat in foseta retro-uterină, delimitată de:
- uter si ligamentele largi (anterior)
- rect și sacru (posterior).
Scheletotopic se afla situat
- la 2 cm înaintea articulației sacro-iliace
- la 1 cm sub strâmtoarea superioara a bazinului.
Proiectia la peretele abdominal
- la mijlocul liniei care uneste spina pubiana cu spina iliaca antero-superioara, cu
specificarea ca organul se bucura de o mare mobilitate.
Rapoartele ovarului:
- Doua fete:
a. fața laterală, privind catre peretele excavației pelvine, raspunde fosetei ovariene, diferit
delimitata la nulipare si multipare:
- la nulipare, corespunde fossetei lui Krause, delimitate de:
- vasele iliace interne și ureter (posterior),
- ligamentul larg (anterior),
- vasele iliace externe (in sus)
- arterele uterina si ombilicala (in jos);
- in aria fossetei trece pachetul vasculo-nervos obturator.

- la multipare, ovarul se afla in fosseta lui Claudius, marginită de :

- marginea sacrului (posterior),
- artera uterina si ureterul (anterior) ;
- fosseta este traversata de pachetul vascul-nervos gluteal inferior;

b. fața medială, acoperita de pavilionul tubar si mezosalpinge, se afla in raport cu ansele

intestinale, cec, apendice sau sigmoid;
- 2 extremitati:
a. extremitatea tubara - este mai rotunjita si da inserție ligamentului suspensor al ovarului si
ligamentului tubo-ovarian;
b. extremitatea uterina este mai ascutita si menajeaza inserția ligamentului propriu al
ovarului.

1
- 2 margini:
a. marginea ligamentară - legata de foita posterioara a ligamentului larg prin mezoovar;
b. marginea liberă sau posterioară - in raport cu ansele intestinale.

Miiloacele de fixare ale ovarului:

a. ligamentul propriu al ovarului - leaga extremitatea uterina a ovarului de cornul uterin,
aflandu-se situat in aripioara posterioara a ligamentului larg;
b. ligamentul tubo-ovarian leaga ovarul de trompa iar
c. mezoovarul suspenda ovarul de foita posterioara a ligamentului larg, sub forma
unei plicaturi Iigamentare.

C. TROMPA UTERINĂ a lui FALLOPE

Organ pereche si simetric,
- întinsa intre ovar si corpul uterin sub forma unui conduct musculo-membranos,
- lungime de 10-12 cm, un calibru inegal,
- are 4 segmente :
a. infundibulul sau pavilionul tubar, format dintr-un grup de 10-15 franjuri, dintre care unul
mai lung, de cca 2 cm, vine in contact cu ovarul (RICHARD);
b. regiunea ampulara, cea mai lunga, de 7 - 9 cm;
c. istmul tubar, o portiune mai ingusta si rectilinie, de 3 - 4 cm
d. porțiunea uterină sau interstițială, care strabate peretele uterin.

Mijloacele de fixare ale trompei:

a. insertia uterina
b. mezosalpinge - realizeaza marginea superioara a ligamentului larg, asigurand trompei o
mobilitate importanta, legata de miscarile proprii si de deplasarile uterine.

VASCULARIZAȚIA
ARTERELE :
1. Artera ovariana
- ram din aorta,
- coboara prin ligamentul suspensor al ovarului
- se termina printr-un ram ovarian si unul tubar.
2. Artera uterina
- ram din iliaca interna,
- ajunsa la nivelul unghiurilor uterine, se imparte in ramuri ovariene si tubare, care
realizeaza, prin anastomoze largi, o arcada subtubara si una paraovariana, din care se
desprind 10 -12 artere spiralate sau helicine, care patrund in profunzimea ovarului.

VENELE:
1. Venele ovariene
- realizeaza un plex pampiniform - se unește cu vv. uterului si ale trompei și realizează, in
fosa iliaca, v. ovariană - se varsă în cava inferioară (in dreapta) și v. renală (in stanga).
2. Venele trompei pe langa fluxul realizat in vv. ovariene, trimit afluenti si in vv. uterine.

LIMFATICELE converg cu limfaticele uterine, ajungand la ganglionii pre- și latero-aortici.

OBIECTIVE ȘI PRINCIPII
- obiectivul principal al interventiei este reprezentat de indepartarea totala sau parțiala,
unilaterala sau bilaterala, a trompelor și ovarelor cu anatomie și functie ireversibil alterate
sau in cadrul unui complex terapeutic.
Principiile unei bune interventii:
• Genitalele interne formeaza un complex anatomo-funcțional inseparabil, ceea ce face ca
indepartarea uneia dintre componente sa altereze in totalitate sau partial functiile proprii =>

2
se impune o chirurgie conservatoare, existenta unor organe duble dându-ne posibilitatea
realizariii unor variante chirurgicale care se adreseaza componentelor recuperabile.
• Chirurgia genitală conservatoare își gasește justificarea mai ales la femeile tinere, la care
anexectomia altereaza profund si viața genitorie dar și pe cea sexuală;
- și dupa menopauza, ovarul iși pastreaza, cel putin pentru o perioada de timp, functia
endocrina.
• În absența mucoasei endometriale, mucoasa tubara asigura o oarecare troficitate necesara
ovarelor.
• Extirparea unui ovar cu functii alterate nu presupune pierderea functiei celuilalt.
• Numai indicațiile de ordin oncologic nu respecta conservatorismul functional.
• Alterarea limitata numai la unul dintre elementele complexului anexial, nu justifica
anexectomia, pe motivul facilitatii tehnice.
Chirurgul trebuie sa depuna toate eforturile pentru realizarea unei chirurgii cat mai
functionale sau cand hotaraște realizarea unei anexectomii, aceasta trebuie sa survina cat
mai tarziu, in cadrul unei indicatii absolute.

INDICAȚII și CONTRAINDICAȚII
Indicațiile:
1. Tumori ovariene benigne:
a. solide (fibrom, tecom, arenoblastom, tumora Brenner etc.)
b. chistice (dermoide, seroase sau mucoide, papilare sau vegetante etc.), cu alterarea
concomitenta a trompei si care nu permit lasarea pe loc a acesteia.
2. Supuratiile salpingo-ovariene (pio-salpinge și pio-ovar),
3. Ovarita sclero-chistica, forma dureroasa, cu prinderea trompei.
4. Sarcina ovariana poate implica anexectomia.
5. Afectiunile neoplazice ale ovarului, trompelor sau uterului, in cadrul unor interventii
complexe. Tumora Kruckenberg (metastatica).
6. Cancerul mamar in stadiile II - IV in cadrul tratamentului complex.
7. Torsiunile cu necrobioza.

Contraindicațiile:
- cazurile in care se pot realiza, intervenții cu mult mai limitate, mai ales la femeile aflate in
perioada de activitate genitala.

PREGĂTIRE PREOPERATORIE
- poate fi mai limitata sau mai ampla in raport cu indicatiile de anexectomie.
• Pentru cazurile cu caracter acut, pregatirea preoperatorie trebuie limitata la maximum si are
in vedere asigurarea functiilor vitale și a componentelor viscerale.
• Pentru cazurile cronice, poate fi necesar un tratament general pentru asigurarea echilibrelor
biologice diverse, compensarea viscerala si, in multe cazuri, un tratament antiinflamator
nespecific sau tintit, prin antibiotice, pentru reducerea septicității locale.

ANESTEZIE
• Anestezia prin care se poate realiza o anexectomie in bune conditii, depinde de indicatia
acesteia:
- simpla anexectomie, ca intervenție limitata - anestezia de conducere poate fi suficienta.
• Pentru situatii complexe, A.G. cu I.O.T. este absolut indicată.

INSTRUMENTAR
Comun - tava sau trusa pentru intervenții mijlocii.
Special:
• Nimic deosebit.
• Echipamentul pentru chirurgie laparoscopica, cu electrozi bipolari este absolut necesar.

3
DISPOZITIV OPERATOR
Pacienta - in decubit dorsal comun, eventual in Trendelemburg moderat, cu membrele
superioare in abducție pentru perfuzie și aparat de tensiune.
Echipa operatorie:
1. Operatorul - la dreapta (sau la stanga bolnavei)
2. Ajutoarele - in fata operatorului sau lateral

TEHNICA
Anexectomie unilaterală pentru afecțiune benignă

A. Calea de abord - celiotomia pubo-ombilicală clasică, de dimensiuni modeste.

B. Explorarea este un timp esențial și trebuie să aibă in vedere nu numai anexa respectiva ci
toate genitalele interne ca si restul organelor din abdomen.
- o buna explorare ne va contura și mai bine indicatia operatorie.
C. Secționarea pediculului lombo-ovarian intre pense solide si aplicarea unei ligaturi sprijinite
și sigure;
D. Secționarea trompei lângă cornul uterin;
E. Secționarea ligamentului utero-ovarian;
F. Secționarea și ligatura ligamentului larg intre pense asigurate de ligaturi, incheie
interventia propriu-zisa;
G. Peritonizarea și refacerea peretelui abdominal, cu sau fără drenaj, incheie operația.

VARIANTE TEHNICE

A. Calea de abord poate fi și:

- orizontală suprapubiană Pfannenstiel, mai ales pentru femeile tinere si slabe ;
- laparoscopică - utilizeaza incizii bine plasate, in raport cu leziunea.
B. Pentru chisturile voluminoase, se poate face mai intâi evacuarea acestora, pentru a
optimiza câmpul operator și pt a evita efractia accidentală a chistului și poluarea peritoneala.
C Pentru chisturile voluminoase dar pediculate:
- se va incepe cu secțiunea primara a istmului,
- se va continua cu ligamentul larg și apoi cu ligamentul lombo-ovarian.
D. În cazurile de formatiuni aderente de organele vecine, cu risc major pentru acestea,
lăsarea pe loc a unor segmente de perete chistic poate reprezenta o solutie.
E. Tumorile cu dezvoltare intraligamentară
- impun deschiderea inițială a ligamentului larg și eliberarea lor din ligamentul larg.
F. Anexectomia laparoscopică este perfect realizabilă, deosebit de
elegantă și presupune evacuarea prin puncție a f ormațiunilor chistice și, după realizarea
anexectomiei, fragmentarea piesei operatorii și plasarea fragmentelor în săculeți din plastic.

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

• Hemoragiile intraoperatorii pot surveni prin deraparea unor ligaturi, ceea ce presupune
repensarea si ligatura corecta a pediculilor. De principiu, ligaturile pediculare sunt sprijinite.
• Lezarea organelor conexe (vezicĂ, intestin, colon și, mai ales, ureter) poate surveni in cazul
unor leziuni de amploare deosebita si reclama gesturi reparatorii corecte.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
- comune unei interventii mijlocii, fără implicatii viscerale majore.
COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII sunt cele obisnuite pentru interventiile pe micul bazin:
- hemoragiile, prin deraparea ligaturilor;
- ileusul dinamic sau ocluzia adevarata prin acolarea anselor intestinale la bonturile anexiale;
- complicatiile generale viscerale și, mai ales, tromboflebita membrelor inferioare
- trebuiesc prevenite, suspectate și tratate corect;
- complicatiile parietale: hematom, supurații, dehiscențe, eviscerații, granulom de fir, etc.

4
SECHELE POSTOPERATORII
- bine suportata de bolnavele mai varstnice, anexectomia poate reprezenta o adevarata
infirmitate pentru femeia tanara, mai ales in cazurile de anexectomii bilaterale sau de țesuturi
restante fara valoare funcționala, prin menopauza chirurgicala care se instaleaza.
- tratamentele substitutive vor fi aplicate in raport cu amploarea tulburarilor respective.

REZULTATE; PROGNOSTIC
• Mortalitatea este redusa, in raport cu amploarea intervenției respective.
• Atat rezultatele cat si prognosticul depind de etiologia pentru care s-a intervenit, fiind
superioare in anexectorniile unilaterale fata de cele bilaterale, in afecțiunile benigne in raport
cu cele maligne si, foarte important, cu momentul in care se intervine in raport cu starea
endocrina a bolnavei.