GUIAS DE PRACTICA CLINICA Servicio de Neonatologa Hospital Puerto Montt

Guas de Prctica Clnica Neonatologa Gua N 59

Dr Gerardo Flores Dr Bruno Silva

CPAP nasal

Formulada 230603 Revisada 010903

Efectos del CPAP:

Aumenta presin transpulmonar y Capacidad residual funcional Previene colapso de pared farnegea y alveolar mejorando Conserva el surfactante Estabiliza pared torcica Estimula el crecimiento pulmonar y aumenta el dimetro de la va

compliance pulmonar

area

Indicaciones del CPAP:

Patologas con capacidad residual funcional baja, como:

Enfermedad por dficit de surfactante, taquipnea transitoria neonatal, sindrome de respiracin insuficiente del prematuro.

Apnea de la prematuridad Extubacin reciente

Manejo del Prematuro con SDR

En la Unidad de RN Inmediato los Prematuros inicialmente se En sala de partos, los RN que no respiran espontneamente son

secan , estimulan y se evalan .

immediatamente reanimados y en caso de requerirse son intubados y apoyados con ventilacin asistida bolsa - tubo endotraqueal y posteriormente con ventilador mecnico convencional.

Los Prematuros con SDR se transportan inmediatamente a UCIN. Una unidad de CPAP estar siempre lista en UCIN. A todo Recin nacido prematuro que presente SDR se le

ingresar precozmente a UCIN y deber ser conectado precozmente a CPAP nasal ; 15-20 minutos postinicio SDR .

Se instalar CPAP con cnula binasal (nariceras de Hudson) con Si la respuesta es favorable y el requerimiento de oxgeno se

una presin inicial de 6 cm de H2O.

estabiliza con Fi02 40 % , con presiones de 6-8 cm de agua, para mantener SaO2 85% ; con pH > a 7.25, PaO2 > de 50 mmHg y PaCOz < de 60 mmHg ; el RN debe continuar en CPAP, por un tiempo variable, determinado por la gravedad de su patologa respiratoria.

El nivel ptimo de CPAP se define como presin de la va area que

resulte en la mejor Sa02 , sin aumento de pCO2 por sobre 55 mm Hg ni cada del pH bajo 7.25, o alteraciones hemodinmicas (hipotensin mantenida segn tablas para peso y edad, a pesar de un bolo de suero fisiolgico de 10 - 20 ml/kg).

La evaluacin de buen outcome con CPAP se basa clnicamente en

disminucin de retraccin y de frecuencia respiratoria lo cual requiere adems apoyo de gasometra arterial.

En el curso de las horas podr bajarse la presin, segn la Se mantendr en sta modalidad por un perodo mnimo de 7 das

evolucin, a medida que mejore la compliance pulmonar.

sin apneas y con un requerimiento de oxgeno inferior a 30% a lo menos 24 horas antes de su retiro.

Intubacin selectiva (slo de ser requerida)

Si estando en CPAP , el neonato no logra SaO2 90 % a los 10

minutos trs ajustes de presin y FiO2 (CPAP hasta 8 cm de H2O y/o FiO2 40 %), ser intubado y conectado a ventilador mecnico convencional , con los siguientes parmetros iniciales :

PIP (cm H20) PEEP (cm H20) IMV( x minuto)

: 14-18 lo que requiera para expandir : 5-6 : 30-40

trax
o o o

T. Inspiratorio (seg) : 0,3-0,4

Para brindar presin positiva continua de la va area se emplearn

ventiladores mecnicos limitados por presin y en caso de no disponerse de ninguno de ellos se usar CPAP bajo trampa de agua .

Se indica Surfactanteterapia de rescate precoz (antes de 2 horas)

segn hallazgos clnicos ; de laboratorio (ndice a/A O2 = 0.22) y radiolgicos (Rx trax sugerente de Enfermedad por dficit de surfactante) a dosis de 4 ml/kg , repitindola cada 12 hrs por 2 veces en total.

Si la evolucin es favorable en cuanto a esfuerzo respiratorio

aceptable y disminucin de parmetros ventilatorios (PIM 15 cms H20 ; FR < 20 x min ; FiO2 < 30 %) , el nio deber volver a CPAP a la brevedad ; ojal a los 10 minutos y mximo 1 hora postadministracin de surfactante.

En Resumen : Intubacin selectiva, colocacin de surfactante,

extubacin precoz .

Indicaciones de Ventilacin Mecnica Convencional

Retraccin marcada en CPAP (no debida a obstruccin nasal) Frecuentes apneas (ms de 4 x hora o necesidad de reanimar) y PaO2 < 50 mmHg con FiO2 80-100 % y/o PaCO2 > 65 Acidosis metablica intratable (dficit de base > 10 mEq/lt Colapso cardiovascular (shock) Desorden neuromuscular Necesidad de surfactante , se proceder a la instilacin endotraqueal

bradicardia en CPAP

posttratamiento con NaHCO3.

y ventilacin con IPPV, hasta alcanzar los criterios de extubacin ya sealados.

Necesidad de oxgeno superior a 40% con CPAP a 8 cm H2O

para lograr pH superior a 7.25 , Pa02 > 50 mmHg, PaCO2 < 60 mmHg y/o ndice arterio-alveolar (a/A) < 0.22 (gases obtenidos por va arterial).

Otros tratamientos durante el CPAP nasal:

Monitoreo de O2terapia:
o

Si FiO2 40% Saturometra transcutnea y gases arteriales Si FiO2 > 40% para SaO2 85% : instalar lnea arterial. GSA inmediatamente al ingreso Luego segn clnica y saturometra. Objetivos ideales de GSA/saturometra : pH 7,25-7,35 ;

perifricos
o

Gasometra arterial:
o o o

PaC02 40-55 mmHg ; Saturacin de O2 90-92 % y 88-92 % en prematuros < 1000 grs .

Aminofilina:
o

Entre 12 y 24 h de vida, luego de estabilizacin inicial del

RN, iniciar aminofilina EV (5 mg/Kg/dosis) en 30 minutos con bomba de infusin continua y monitorizacin cardiovascular, luego se dejar dosis de mantencin (2 a 2,5 mg/Kg/dosis cada 8-12 hrs)
o

Al iniciar la va enteral se cambiar a Elixofilina oral Al ingresar a IPPV suspender Elixofilina , reinicindola 24

(Elixine), mantenindose por un mnimo de 14 das sin apneas.

o

horas antes de extubacin.

Alimentacin:
o

La alimentacin enteral se iniciar entre las 24 y 72 h de

vida (leche materna o frmula maternizada para prematuros), empleando plan de estimulacin enteral y posteriores incrementos de 20 ml/Kg/d.

Se complementar con alimentacin parenteral desde las 24

horas de vida, hasta alcanzar los 100 mllK/d de aporte oral, momento en que sta ltima ser suspendida, completndose volumen con fleboclisis.

Contraindicaciones de nCPAP:

Neumotrax no resuelto. Hernia diafragmtica congnita. Atresia de esfago con fstula. Paladar hendido. Acidosis metablica intratable. Malformaciones mayores Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos)

Criterios de extubacin traqueal:

Disminuir la FiO2 en 5% cada vez que la saturacin llegue a 95%. Una vez estabilizado el paciente (frecuencia ventilador < 10/min ,

presin CPAP < 4 cm de agua, PIM < 15 cm de agua ; Fi02 0, 30 para mantener pH > 7.25, Pa02 > 50 mmHg ; paCO2 < 60 mmHg ; SaO2 90% y Rx que muestre volumen pulmonar adecuado, por perodo 8 horas.

Al momento de la extubacin pasar a nCPAP No es aconsejable el uso de CPAP endotraqueal para el retiro de

ventilador mecnico en los RN de muy bajo peso debido al aumento de la resistencia de la va area y del trabajo respiratorio por la presencia del TET.

Reducir CPAP en 1 cm de H2O cada 2 horas. Con presin CPAP de 3- 4 cm H2O, si no hay taquipnea,

retraccin, apnea , bradicardia con FiO2 cercana a 0.21 pasar el nio a halo ceflico con FiO2 necesaria para mantener saturacin entre 85

- 90% en menores de 14 das ; 91 - 95%, entre los 15 y 28 das y > 95% en mayores de 28 das.

En los prematuros, este plazo puede demorar das o semanas. Si el empleo de IPPV es prolongado (> 20 das) , la extubacin ser

precedida 12 horas antes por la administracin endovenosa de dexametasona (0.2 mg/Kg/dosis, c/8 horas por tres veces), para aminorar el edema subgltico.

Ver

Gua de Enfermera CPAP (hacer click sobre link)

Bibliografa:

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