Declaratie

pe propria raspundere privind functia de baza

Subsemnatul/subsemnata …………......................................…………, domiciliat/

domiciliata in localitatea……............................................……, str……….....................……,
nr………, bl. ...... , sc. .........., et. ......... , ap. .........., judetul/sectorul ….....……., cod numeric
personal ….....................…………, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform
legii penale, declar ca nu am/am incheiat si un contract individual de munca cu un alt
angajator, pe durata nedeterminata/determinata, cu norma intreaga/o fractiune de norma, la
care am/nu am functia de baza si beneficiez/nu beneficiez de deducere personala.

Dau prezenta declaratie pe propria raspundere in vederea stabilirii deducerii personale care se
acorda pentru fiecare luna a perioadei impozabile numai pentru veniturile din salarii la locul
unde se afla functia de baza.

In cazul in care vor interveni modificari cu privire la datele declarate mai sus, ma oblig sa
anunt angajatorul.

Data ........... Semnatura ...................