Suport de curs

Traumatismul termic. Arsurile.

1. Noţiune de traumatism termic. Arsurile, cauzele, clasificarea.
2. Arsurile termice. Cauzele, semnele clinice în funcţie de gradul leziunii.
3. Metodele de determinare a suprafeţei arse.
4. Boala arşilor. Noţiuni generale.
5. Asistenţa de urgenţă, principii de tratament în arsuri termice. Îngrijiri
specifice acordate pacientului. Managementul copilului cu arsuri termice
conform PCN.

1. Noţiune de traumatism termic. Arsurile, cauzele, clasificarea.

Acţiunea factorilor termici asupra organismului uman se numeşte traumatism

termic. Acţiunea temperaturii înalte provoacă arsuri, iar acţiunea temperaturii
joase provoacă degerături, îngheţ.

Arsura – Este o afecţiune chirurgicală a întregului organism, gravitatea căreia

depinde de suprafaţă, profunzimea şi evoluţia leziunilor locale.
În funcţie de agentul traumatic se clasifică în:
1. Arsură termică (prin căldură) - lichide fierbinţi, vapori supraîncălziţi,
flacără, gaze inflamabile aprinse, corpuri solide incandescente, corpuri
vâscoase topite (smoală, bitum, mase plastice, ceară), raze solare.
2. Arsură chimică – acizi, baze, unele săruri minerale, medicamente ( iod),
fosforul metalic.
3. Arsură electrică –acţiunea curentului electric.
4. Arsură actinică – cu raze actinice – arsură ionizantă, razele Rontgen,
prin explozii atomice.
Arsurile termice sunt cele mai frecvente constituind 90% şi 10% arsurile
electrice şi chimice.
Traumatismul termic, după datele de statistică mondială, ridică o
problemă foarte importantă:
1. Prin frecvenţa lor înaltă atât în populaţia de copii (3,4-36%), cât şi în cea
de adulţi (5,6-10%), prin numărul marcant de evoluţii letale - 15%;
2. Prin potenţialul lor invalidant;
3. Prin mutilări şi disfuncţiuni estetice;
4. Prin suferinţele îngrozitoare suportate de bolnavii respectivi.
 În Republica Moldova în perioada anilor 1992-2007 frecvenţa
traumatismului termic anual 2000-2500 cazuri. Incidenţa variază între 90- 92
cazuri la 100 mii locuitori, cu micşorare în ultimii ani, iar din totalitatea
cazurilor de accidente termice 80% sînt persoane adulte şi 21% copii.

În traumatisme termice obligator este afectată pielea.

Pielea- este un organ viu, organul care constituie învelişul corpului.
Suprafaţa totală 1,5-2m, greutatea 18 kg adică 14-17% din greutatea corpului.
Este organul cel mai voluminos.
Structura pielii include 3 straturi:
1. Epiderma.
2. Derma.
3. Hipoderma.

Funcţiile pielii:
1. Organ de simţ.
2. Organ de protecţie.
3. Organ de excreţie.
4. Organ de absorbţie.
5. Organ de termoregulare etc.

2. Arsurile termice. Cauzele, semnele clinice în funcţie de gradul

leziunii.

Căldura devine lezantă pentru ţesuturile vii în momentul în care

temperatura depăşeşte 46° C, alterând echipamentul enzimatic tisular. Leziunile
sunt reversibile dacă timpul de acţiune a agentului termic este scurt şi
temperatura acestuia nu a depăşit 60o C.
Arsurile termice (prin căldură) în spaţii închise mai sunt însoţite de
sufocare cu gaze toxice: fum, oxid şi bioxid de carbon. Arsurile prin inhalare
sunt de gravitate deosebită şi reprezintă cele mai frecvente cauze de deces ale
arşilor în primele 48 ore. În urma leziunilor inhalatorii apar modificări ale
mucoasei orotraheale, laringiene, bronşice.
Când se apreciază gravitatea arsurii se ţine cont de 2 parametri:
1. Suprafaţa arsurii.
2. Profunzimea arsurii.
 În funcţie de profunzime se împart în 4 grade:
Gr. I – este afectat doar stratul superficial al epidermului. Apare eritem
pronunţat, edem însoţit de dureri vii, violente, usturime, hiperemie şi căldură
locală.
Gr. II – este afectat tot epidermul. Pe fonul arsurii de gr. I (eritem
pronunţat, edem, dureri vii, violente, usturime, hiperemie şi căldură locală)
apare “flictena albă” cu conţinut seros, limpede, transparent.
Gr. III - care este Gr. III A şi Gr. III B– necroza parţială sau totală a
tuturor straturilor pielii cu formarea “flictenei roşii” cu conţinut sangvinolent şi
“escara albă” (în gr. III B),.
Gr. IV – necroza ţesuturilor mai profunde: muşchi, tendoane, oase, vase,
nervi. Culoarea este de la alb la negru.
În funcţie de profunzime arsurile pot fi:
1. Superficiale – de gr. I, II şi IIIA.
2. Profunde – de gr. IIIB şi IV.

Determinarea suprafeţei arsurii.

Determinarea suprafeţei arse se face raportând suprafaţa lezată la suprafaţa
totală tegumentară şi exprimarea în procente faţă de întreg corpul.
Regula palmei – ştiind că suprafaţa unei palme constituie 1% din
suprafaţa totală a corpului se calculează din ochi, cu aproximaţie (suprafeţele)
proporţiile leziunii.
Regula cifrei “ 9 ” după Wallace.
- Capul, gâtul – 9%.
- Fiecare membrul toracic – 9%.
- Fiecare membru pelvin – 18%.
- Trunchiul anterior – 18%.
- Trunchiul posterior – 18%.
- Regiunea perineală – 1%

Regula lui Postnicov: pelicula de Rontghen sterilă se aplică pe suprafaţa

arsă, se înseamnă conturul, apoi se calculează cu o lentă centimetrică.

La copii calculul procentual al suprafeţei arse se face prin metoda multiplei

cifre “ 6 “.
1.Membrele toracice ( fiecare)- câte 6%.
 2.Membrele pelvine – câte12%.
3.Suprafaţa anterioară a trunchiului – 24%
4.Suprafaţa posterioară a trunchiului – 24%.
5.Capul, gâtul – 18%.
6.Perineul – 1%.

Indicele prognostic reprezintă produsul dintre suprafaţa arsă exprimată

în procente şi gradul de profunzime a arsurii.

Indicele prognostic este egal % suprafeţei arse înmulţit cu gradul

arsurii.
Exemplu: bolnav cu 20% arsură de gr. IV. cu 15% arsură de gr. III, şi cu 5
% de gradul II.
Indicele prognostic = 20 x 4 +15x3 +5x2 = 135.
Semnificaţia indicelui prognostic:
0-40 – este bună.
40 – 80 – apar complicaţiile în 50% cazuri.
80-100 – complicaţiile sunt majore.
100 – 140 decese în 50 % cazuri.
Peste 200 –decese în toate cazurile.

Reacţia generală a organismului la agresiunea termică este denumită

BOALA ARŞILOR. Boala arşilor se dezvoltă în cazul când:
 Suprafaţa afectată este mai mult de 15-25% de arsuri superficiale;
 Mai mult de 10% de arsuri profunde;
 În cazul arsurilor căilor respiratorii indiferent de arsurile externe.
 La copii şi bătrâni – 7-10%;

Sindromul de Răspuns Inflamator Sistemic (SIRS)

BOALA ARŞILOR decurge în 4 perioade:

I. Şocul prin arsură (şocul termic) - este un şoc hipovolemic ce se
declanşează imediat după acţiunea agentului vulnerant, se agravează progresiv
şi va conduce, în afara unui tratament adecvat, la exitus, ca urmare a pierderilor
şi dislocărilor lichidiene importante care determină hipovolemie gravă. Şocul
termic decurge trei zile şi trei nopţi, chiar dacă este lecuit corect, spre deosebire
de şocul traumatic din care bolnavul iese maximal în 6-8 ore. Dacă în acest
timp accidentatul nu iese din şoc traumatic înseamnă că ori nu-i lecuit corect,
ori că trauma este extrem de gravă şi-i incompatibilă cu viaţa.
Principalii factori ai şocului termic sunt:
- Edemul local la nivelul plăgii arse.
- Edemul perilezional, la nivelul ţesuturilor nearse.
- Transportul masiv de apă şi sodiu către compartimentul intracelular.
Accidentatul suferă dureri puternice în locurile arsurilor, este excitat, dar foarte
repede devine inhibat şi adinamic. Progresiv se micşorează TA, se accelerează
pulsul, se micşorează temperatura. În cazurile grave se dereglează respiraţia, se
dezvoltă hipoxia organelor şi a ţesuturilor, se stabileşte acidoza, micro- şi
macrohematurie, oligurie, la care se adaugă sindromul digestiv: voma,
hemoragii gastrointestinale.
Deosebim trei grade al şocului combustional în raport cu dereglările sus
enumerate:
Grad I: suprafața arsurilor – 15-20%;
Grad II (șoc sever): suprafața arsurilor – 21-60%;
Grad III (șoc extrem sever): suprafața arsurilor peste 60%;
Tratamentul corect, aplicat în timp util este singurul care poate permite
supravieţuirea prin normalizarea parametrilor respiratori, cardiocirculatori,
renali etc.
II. Perioada Metaagresională dismetabolică (Toxemie) – decurge de la a 4 zi
până la 3 săptămâni. Are loc invadarea patului vascular cu toxinele de pe
suprafaţa arsurii, provenite din ţesuturile dezintegrate. Continuă ieşirea plasmei
din patul vascular. Se caracterizează prin tulburări metabolice intense şi variate,
imunodeficienţă marcată, şi infecţii severe până la şoc septic, complicaţii
tromboembolice, complicaţii digestive (ulcer de stress). In această perioadă apar
aşa manifestări ca:
- Slăbiciune, Somnolenţă, Adinamie.
- Delir, Cefalee.
- Greaţă, vomă, balonarea abdomenului. Procesele de putrefacţie din
abdomen se absorb şi intensifică toxemia.
- Se dereglează funcţia ficatului, rinichilor, inimii.
- Apare oliguria, anuria.
La sfârşitul acestei perioade un pacient cu arsuri de gradul II corect tratat,
trebuie să fie vindecat iar un pacient cu arsuri de gradul III trebuie să aibă
detaşate
ţesuturile devitalizate şi să înceapă granularea plăgilor care vor putea astfel să
fie grefate în zilele următoare.
În cazuri grave poate surveni o decompensare renală gravă, se dezvoltă
coma şi bolnavii decedează.

III. Perioada de epitelizare sau chirurgicală – (primele două luni) – este

perioada unui echilibru constituit dar fragil, plaga are o evoluţie monotonă,
dificilă. Pentru a evita epuizarea rezervelor biologice (care ar induce evoluţia
şocului cronic sau chiar decesul), plaga arsă se grefează, iar pacientul este atent
monitorizat în vederea corectării dezechilibrelor potenţiale sau accidentale
(hidroelectrolitice, acidobazice, metabolice, etc.) pe lângă o alimentaţie orală şi
parenterală susţinută, kinetoterapie şi îngrijirea atentă a plăgilor arse grefate.
IV. Perioada de convalescenţă (însănătoşire) - pentru pacienţii cu o evoluţie
normală spre vindecare sau Perioada de şoc cronic - pentru pacienţii cu arsuri
foarte grave.
În perioada de convalescenţă are loc curăţirea suprafeţei arse, cicatrizarea
plăgilor. Este o perioadă optimă de grefări, are loc normalizarea treptată a
funcţiilor organelor vitale. Mulţi dintre ei mai apoi suferă de:
 Hepatita cronică.
 Litiază renală, pielite.
 Aproape toţi au cicatrici cheloide.
Aceşti cheloizi provoacă prurit puternic. Din cauza lui se dereglează
somnul, se dezvoltă neuroze. Mulţi îşi pierd capacitatea de muncă din cauza
contracturilor cheloidale.

IV. Perioada de şoc cronic - pentru pacienţii cu arsuri foarte grave, cu o

evoluţie
ondulantă, nefavorabilă. Dacă tratamentul aplicat unui pacient cu arsuri grave a
fost necorespunzător, pierzându-se momentul operator, pe fondul epuizării
resurselor biologice, bolnavul devine areactiv, adinamic, prezintă subfebrilitate,
anorexie, stare de prostraţie şi depresie marcată. Doar un tratament energic de
reechilibrare hidroelectrolitică, volemică şi metabolică urmată imediat de
grefarea plăgilor arse, vor putea salva bolnavul.

Asistenţa de urgenţă:
1. Degajarea victimei din focar (se face rapid) şi îndepărtarea lui din zona
de acţiune a agentului vulnerant;
 NB! Gestul implică riscuri şi dificultăţi atât pentru bolnav cât şi pentru
cel care acordă primul ajutor: să evite cuprinderea de flăcări (umezirea
îmbrăcămintei, costume speciale), prăbuşirea acoperişului, intoxicaţia
cu oxid de carbon, inhalarea de fum, etc. Dacă e în flăcări se înveleşte
într-o plapumă, pătură ermetic pentru a o stinge. Un bolnav evacuat din
incendiu va fi împiedicat să fugă cu flăcările pe el.
Produsele petroliere nu pot fi stinse utilizând apa - se vor utiliza
substanţe
spumante cu conţinut de bioxid de carbon.
2. Înlăturarea hainelor prin tăiere în cazul cînd sînt îmbibate cu lichide
fierbinţi sau care continuă să menţină T0 înaltă şi ar putea agrava
leziunile.
3. Răcirea suprafeţei arse timp de 15-20 minute în jet cu apă curată, rece;
sau cu sol. Fiziologic; sau acoperirea cu zăpadă, pentru micşorarea
durerii şi prevenirea edemelor. Răcirea după 30 de minute după
accident devine inutilă iar cea excesivă sau prelungită devine
dăunătoare.
Dacă combustia e cu substanţe chimice se răceşte atent ca să nu
nimerească
pe suprafaţa neatacată.
4. Suprafaţa arsă se acoperă cu pansament aseptic (sau o bucată de
materie curată preventiv netezită cu fierul de călcat).
5. Dacă suprafeţele arse sunt mari se evită răcirea plăgilor cu apă rece, dar
pacientul se înfăşoară cu un cearşaf curat.
6. Suprimarea sindromului algic cu sol. Analgin 50%-2,0+sol. Dimedrol
1%-1,0; sol. Ketanol, Togesic şi sedarea cu Valeriană.
7. Se dă bolnavului să bea lichide la t camerei (apă minerală degazată,
ceai, sucuri), 250- 400ml. Dacă este posibil urgent se instalează sistema
pentru perfuzii
8. Dacă este însoţită de fractură se face imobilizarea de transport.
9. Se transportă în instituţia sanitară specializată.

În nici un caz nu se vor sparge bulele formate. Pe suprafeţele arse nu se aplică

unguente, grăsimi, uleiuri, lactate sau alte lichide, nu se presară cu soda de
bucătărie sau amidon. Toate aceste substanţe pot serios dauna pacientului,
infectează rana, formează o pelicula densa, ce duce la supraîncălzirea locului dat
si la agravarea arsurii şi urmărilor ei. Nu se permite prelucrarea arsurii cu iod,
cu verde de briliant, cu permanganat de kaliu sau alte medicamente cu coloranţi.

În instituţia sanitară specializată se va începe cu profilaxia antitetanică, după

care se va efectua o baie călduţă la 28 – 300C cu săpun cu betadină, urmată de
clătire cu apă sterilă sau ser fiziologic. Pacientul va fi transportat în sala de
operaţie unde, în condiţiile anesteziei generale respectând regulile de asepsie şi
antisepsie se începe, cât mai repede posibil, tratamentul local prin prelucrarea
primară a arsurilor:
1. Badijonarea ariei de arsură cu alcool 600;
2. Excizarea flictenelor;
3. Irigarea suprafeței expuse cu ser fiziologic;
4. Badijonarea repetată a plăgilor deschise cu alcool 600 pentru fixarea
proteinelor şi
producerea neurolizei terminaţiilor nervoase;
5. Zona arsă se pansează, utilizându-se pansament atraumatic (Branolind,
Grasolind)
dublicat cu unul umed (Betadină 1%), totul fiind acoperit cu un strat gros de
tifon.
6. Imobilizarea membrelor în poziţie funcţională, cu degetele despărţite prin
meșe

Apoi urmează amplasarea bolnavului în pat, prevăzut cu saltele speciale (care

permit drenajul secreţiilor), cort din cearşafuri sterile, prevăzute cu aparatură
care asigură umiditate controlată, oxigenoterapie.

Principiile de tratament:
Tratament local:
Alegerea variantei de tratament se va face după trecerea a 24 de ore, timp în
care bolnavul va fi reechilibrat biologic.
Bolnavul este amplasat pe un pat cu reţea acoperit cu cort din cearşafuri sterile,
prevăzute cu aparatură care asigură umiditate controlată, oxigenoterapie.
Aici sunt instalate becuri electrice cu ajutorul cărora se menţine temperatura
23–250C.
Pansamentul se schimbă odată la 2-3 zile.
Se prelucrează suprafaţa arsă cu sol. Furacilină, Rivanol, cu ser fiziologic. Se
aplică pansamente cu sol. Betadină 1%, sol. Iodopiron, sol. Nitrofural 1:5000,
sol. Povidon iodat, cu unguentele Levomicol, Cloromicol, Fastin-1, Fastin –2.

CHIRURGIA ARSILOR
Clasic, aceasta metoda de tratament se adresează tuturor arsurilor care nu se
vindecă spontan în 3 săptămâni şi care includ arsurile profunde.
Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde două mari grupuri de intervenţii:
A. Excizia - grefare precoce
B. Grefarea plăgilor granulare
Excizia - grefare precoce
Constă în îndepărtarea escarei şi acoperirea arsurii cu autogrefe (cazul ideal) sau
substituenţi de piele (allogrefe (alte persoane), xenogrefe (de la specii diferite),
membrane sintetice).
Avantajele acestei metode:
- reduce riscurile septice prin acoperirea rapidă a plăgilor
- scade cu mult numărul de decese
- reduce durata spitalizării
- permite obţinerea unor cicatrici de o mai buna calitate
- reduce costurile
Grefarea plăgilor granulare
Reprezintă o variantă de tratament chirurgical al arsurilor mai vechi.

Tratament general:
1. Suprimarea sindromului algic şi sedarea bolnavului:
- Sol. Ketanol; sol. Analghin cu Dimedrol.
- Sol. Tramadol -2,0; sol. Promedol 2%-1,0; sol. Fortral; sol.
Droperidol,
1. Sedarea bolnavului – sol. Relanium, sol. Diazepam etc.
2. Transfuzii de sânge, plasmă.
3. Reechilibrarea hidroelectrolitica cu lichide (sol.Fiziologică, sol.Glucoză,
sol. Ringher, Gelofuzină) – în primele zile 4-6 l pe zi.
4. Lupta cu infecţia din primele zile – antibioterapia cu spectru larg de acţiune.
Se indică 2-3 antibiotice.
5. Suportul nutriţional - iniţial, la bolnavii gravi, se administrează perfuzii cu
sol. Glucoză. Se recomandă reluarea cât mai precoce a alimentaţiei per os
care să asigure aproximativ 5000 calorii/zi.
6. Diuretice: Furasemid. Manitol.

Îngrijirile generale:
1. T încăperii trebuie să fie 24.
2. Patul confortabil funcţional.
3. Asigurarea oxigenului umezit prin sondă nazofaringiană.
4. Supravegherea TA, pulsului, tcorpului, respiraţiei.
5. Administrarea medicaţiei indicate de medic.
6. Montarea unei sonde urinare în vederea monitorizării diurezei.
7. Montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienţii cu o suprafaţă
arsă de peste 40% din suprafaţa corpului pentru decompresie şi pentru
alimentarea prin sonda nazo-gastrică.
8. Monitorizarea bolnavului ars presupune înregistrarea curbei febrile, a
respiraţiei, a pulsului şi tensiunii arteriale, a diurezei, a tranzitului intestinal
(efectuarea de clisme zilnice la nevoie care să asigure evacuarea conţinutului
intestinal), precum şi monitorizarea evoluţiei stării generale (bolnavul
trebuie să fie conştient, cooperant, liniştit, să nu prezinte dureri); de
asemenea tegumentele şi mucoasele trebuie să fie normal colorate, umede,
calde cu un turgor normal.