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Imgenes en medicina

Artemisa en lnea

Curva de presin venosa central

Ral Carrillo Esper,* Jos Rogelio Snchez Garca,** Elsa Elisa Jimnez Morales***

Introduccin La presin venosa central (PVC) forma parte del monitoreo hemodinmico invasivo que rutinariamente se realiza en los Servicios de Cuidados Intensivos, y por esto es necesario entender la fisiologa involucrada, y las alteraciones que pueden monitorizarse mediante los valores absolutos y la interpretacin de la curva de presin venosa central. An existe controversia sobre si la PVC refleja el volumen intravascular, pero las deflexiones de la curva que se inscribe por su registro ofrece informacin adicional acerca de patologas cardiacas especficas y arritmias. El objetivo de este trabajo es revisar, a propsito de un caso que se manej en la Unidad de Terapia Intensiva, lo referente a la interpretacin de la PVC y la

curva de presin venosa central, herramientas que analizamos cotidianamente para adecuar el diagnstico y tratamiento de los enfermos que manejamos cotidianamente en la UTI de nuestra institucin y hacer nfasis en la optimizacin y adecuacin de los recursos de monitoreo hemodinmico con los que contamos. Curva normal de la presin venosa central La PVC, o auricular derecha, es idealmente medida en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha por medio de un catter venoso central o un catter de SwanGanz, y refleja el balance entre el volumen intravascular, la capacitancia venosa y la funcin ventricular derecha.1 En un sujeto sano, con respiracin espontnea y normal,

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ART

ECG

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a a c x v y

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x y

Figura 1. A) Imagen esquemtica de la correlacin entre el electrocardiograma, curva de presin y curva de presin venosa central. B) Imagen real de la determinacin de los componentes de la curva de la presin venosa central.

CVP

* Jefe de la UTI. Fundacin Clnica Mdica Sur. Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga ** Residente de la Especialidad de Medicina del Adulto en Estado Crtico. Fundacin Clnica Mdica Sur. *** Residente de la Especialidad de Anestesiologa. Fundacin Clnica Mdica Sur.

Revista de Investigacin Mdica Sur, Mxico

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es mayor cuando la presin de la aurcula derecha es menor (por ejemplo cuando ocurre el descenso x y y). Curva de presin venosa central anormal El anlisis de la curva de presin venosa central puede ayudar en la identificacin de varios diagnsticos clnicos. Algunas arritmias especficas pueden causar patrones especficos que son fcilmente interpretables cuando se tiene en mente el evento fisiopatolgico. La fibrilacin auricular (Figura 2) se reconoce por la ausencia de la deflexin a, y deflexiones c-v incrementadas. Los ritmos nodales pueden provocar ondas a en can que resultan de la conduccin retrgrada del impuso cardiaco del nodo AurculoVentriculares a la aurcula, produciendo contraccin de la aurcula contra la vlvula tricspide que se encuentra cerrada durante la sstole ventricular. Ondas en can similares pueden encontrarse durante cualquier forma de disociacin auriculoventricular, incluyendo el uso de marcapasos ventriculares. La restauracin efectiva de la sincrona auriculoventricular con marcapasos auricular o auriculoventricular puede confirmarse al documentar una curva de presin venosa central normal.2 La regurgitacin tricuspdea severa provoca ondas c-v altas (tambin llamada onda V regurgitante) simulando curvas de presin ventricular derecha. En contraste, la estenosis tricuspdea produce deflexiones a altas y telediastlicas, y deflexiones y atenuadas durante la distole temprana. En combinacin con los datos obtenidos del catter de la arteria pulmonar, la presin venosa central tambin es til para el diagnstico de algunas otras condiciones incluyendo isquemia ventricular derecha, tamponade, y pericarditis constrictiva.3

c v y

Figura 2. Desaparicin de la onda a en la curva de presin venosa central, durante un episodio de fibrilacin auricular.

la PVC oscila entre 1 a 7 mmHg, y est compuesta por tres deflexiones positivas y dos negativas. Las deflexiones c, x, v, ocurren durante la sstole cardiaca y la deflexin y, y la deflexin a ocurren durante la distole cardiaca (Figura 1). La deflexin a representa la contraccin auricular, la deflexin c la apertura tricuspdea, la deflexin v la distole auricular, la deflexin x la cada de presin durante la distole y la deflexin y la cada brusca de la presin al abrirse la vlvula AV.2 La identificacin de cada una de las deflexiones es fcil cuando el trazo de la presin venosa central se alinea con el electrocardiograma. La deflexin R en el electrocardiograma indica el final de la distole. El uso del trazo de la curva de presin arterial para identificar las deflexiones de la curva de presin venosa central puede llevar a confusin debido al retraso entre la despolarizacin elctrica y el inicio de la sstole mecnica. Es importante observar que el flujo de la vena cava a la aurcula derecha

Referencias
1. 2. 3. Sheldon M. How to use central venous pressure measurements. Curr Opin Crit Care 11: 264-270. McGee S. Physical examination of venous pressure, a critical review. Am Heart J 1998; 136: 10-18. Magder S. Erice F, Lagondis D. Determinants of the y descent and its usefulness as predictor of ventricula filling. J Intensive Care Med 2000; 15: 262-269. Correspondencia: Dr. Ral Carrillo Esper Unidad de Terapia Intensiva Fundacin Clnica Mdica Sur Puente de Piedra Nm. 150 Col. Toriello Guerra, Tlalpan. Mxico D.F. CP 14050 . Correo electrnico: rcarrillo@medicasur.org.mx

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Vol. 16, nm. 1, Enero-Marzo 2009