1.Clasificarea instrumentarului medical pe baza riscului de transmitere a infeciei.

7 Pe baza riscului de infecie potential transmisa prin utilizare sau contact(direct/indirect)/ instrumentarul medical, aparatura si echipamentele se impart in: Articole medicale necritice instrumente, aparatura sau dispozitive medicale care vin in contact cu tegumentele intacte ale pacientului si care nu vin in contact cu produse biologice de la pacient (scaunul stomatologic; suprafetele mobilierului medical; componentele externe ale aparaturii radiologice) Articole medicale semicritice *- instrumente care vin in contact cu tesuturile integre orale dar nu penetreaza aceste tesuturi si nu .vin in contact cu fluxul sanguin, oasele craniului sau alte structuri normal sterile ale - cavitatii orale Articole medicale critice instrumentarul chirurgical si alte instrumente utilizate pentru a penetra tesuturile moi (membranele mucoase, tesuturile dure osoase sau dentare sau alte structuri normal sterile ale cavitatii' orale) si care vin in contact cu fluxul sanguin 2. Decontaminarea instrumentarului. RoL Proceduri. Zone de lucru. Orice agent infectios care parunde in zone sterile ale organismului se poate dezvolta, poate coloniza, zona respectiva si ulterior poate aduce la instalarea unei infecii. Procedurile de decontaminare ale articolelor medicale difer ca eficienta a aciunii raportata la tipul si numrul de microorganisme distruse, iar cunoaterea diferentelor dintre aceste metode de decontaminare ajuta la alegerea metodei corespunztoare pentru procesarea instrumentarului si a echipamentelor refolosibile. Acestea sunt: Curatirea; Dezinfectarea; Sterilizarea. Zona de procesare a instrumentarului in vederea reutilizarii trebuie impartita.in zone de lucru specifice pentru: *# -recepia, curatirea si dezinfectarea materialului; . -prepararea si ambalarea instrumentarului in vederea sterilizrii; -sterilizarea propriu-zisa; - -stocarea articolelor sterilizate 3. Curatarea instrumentarului. Rol. Metode. Este primul pas de baza al decontaminrii si consta in indepartarea fizica a detritusurilor organice sau anorganice de pe instrumente cu reducerea consecutiva a numrului de microorganisme prezente. Trebuie realizata obligatoriu inainte de dezinfectare sau sterilizare, pt ca reziduurile remanente pe instrumentar mpiedica in principal realizarea unui contact direct pe suprafaa cu substanta utilizata pt dezinfectare si secundar materiile organice pot inactiva dezinfectantii chimici. Curatarea poate fi obtinuta : Manual prin periaj intens al tuturor suprafeelor intrumentelor, apa, spun lichid sau soluii detergente si Automat prin folosirea de dispozitive (ultrasonice, dus de apa sub presiune, masini automate de spalat) care: nu necesita procesarea materialului, imbunatatesc eficienta curirii si mresc productivitatea, reduc riscurile expunerii la snge si fluide corporale ce deriva din manipularea instrumentarului ascutit., Daca se va realiza o curatare manuala, este bine ca imediat dupa utilizarea la pacient instrumentarul sa fie introdus in containerul de prespalare cu lichid etapa care va preveni uscarea resturilor bilogice contaminate de la pacient. 4. Curatarea manuala. Etape. Daca se va realiza o curatare manuala, este bine ca imediat dupa utilizarea la pacient instrumentarul sa fie introdus in containerul de prespalare cu lichid etapa care va preveni uscarea resturilor bilogice contaminate de la pacient, uurnd curatarea si reducnd timpul necesar procesrii manuale. Etape: curatarea si spalarea instrumentarului trebuie sa se realizeze inti-o chiuveta special realizata pt astfel de operaiuni; pt manipularea si curatarea instrumentarului considerat contaminat trebuie sa se utilizeze manusi groase de . menaj rezistente la perforri, nu manusi de consultaie; pt ca exista risc de stropire trebuie purtat echipament de protectie (sort impermeabil peste halat, masca si scut facial); instrumentarul nu trebuie luat direct cu mana din cuva perforata, se vor utiliza pense tip Pean, Kocher cu mner lung; Se vor utiliza perii cu mner lung, pt a menine- mana cat mai departe de instrumentarul considerat contaminat; indepartarea resturilor organice ramase pe instrumentar dupa prespalare se face prin clatire cu apa calduta: 15- 18 grade C;

instrumentarul articular (piese de mana) trebuie desfcut in prile componente si spalat cu un amestec de apa cu detergent biodegradabil, necoroziv, nonabraziv si cu pumare redusa; lichidul de prespalare trebuie varsat in sistemul de canalizare cu grija pt a evita stropirea sau mprocarea accidentala. 5. Containerul de prespalare. Caracteristici. este rigid, nepenetrabil, din material plastic sau opac, cu capac ce se poate inchide ermetic; are forma variabila si capacitate variabila; este prevzut cu cuva interna cu partea inferioara perforata sau tip sita metalica, care permite scoaterea instrumentarului din soluia de prespalare fara contact direct cu minile persoanei care efectueaza curatarea; dupa umplerea cuvei sau la intervale de timp bine determinate, recipientul de prespalare este transportat acoperit cu capac, in zona de curatare a instrumentarului macarta ca zona nesterila aflata in alta incapere fata de zona de tratament propriu-zisa. 6. Curatarea automata enzimatica. Pt curatea instrumentarului pot fi utilizate si soluii rezultate din dizolvarea in apa calda a unor pastile efervescente care conin enzime si care se dovedesc a fi ideale pt imersie inainte de sterilizare sau ca agent la aparatele de curatare automata cu ultrasunete. Aceste soluii sunt biodegralabile, atoxice, necorozive si de obicei aromatizate (menta) si au capacitatea de a indeparta detritusuri organice (snge, ser, fluide biologice) si detritusuri anorganice (ciment, incrustatii calcare, oxizi metalici) de pe instrumentarul stomatologic, chirurgical, implante si lucrri protetice conjuncte sau adjuncte. Datorita numeroaselor avantaje pe care le prezint (uor si rapid de utilizat, nu ocupa spaiu mare de depozitare) metoda este mult utilizata n special pentru instrumentarul stomatologic si accesoriile care au caracteristici constructive ce nu permit o curatare obinuita, manuala. 7. Curatarea ultrasonica. Caracteristici si aspecte generale. Aparatele cu ultrasunete: reduc contacul direct al operatorului cu elemente potential infectate cu fluide corporale de la pacient nu produc si dezinfectarea articolelor procesate; prin o procesare atenta a instrumentarului se obine o indepartare cvasitotala a urmelor de contaminare biologica. principiul de funcionare consta in expunerea acestora la frecvente inalte sau la cicluri de unde acustice de energie crescut, care produc dislocarea completa sau slabirea pariala a aderentei deritusurilor la instrumentar, uurnd indepartarea lor in cadrul 1 splrii ulterioare. utilizarea unui agent de transfer al undelor acustice, reprezentat de apa dedurizata, detergenti enzimatici, detergenti alcalini sau soluii pe baza de substante tensioactive si chelatori. Aspecte generale: instrumentarul articulat sau cu suprafee striate din otel inoxidabil poate fi curatat ultrasonic in condiii de sigurana suprafeele interne ale instrumentarului canulat precum si articolele de plastic nu beneficiaza de o curatare ultrasnica optima articolele medicale din sticla se pot deteriora in cazul unor procesri repetate instrumentele realizate din metale diferite nu trebuie sa fie procesate impreuna deoarece sunt expuse coroziunii electrolitice. Micro vibraiile mecanice pot induce apariia de zone fine de tocire a instrumentarului ascutit Se utilizeaza couri standardizate sonorezistente sau casete perforate pt a reduce riscul de manipulare instrumentarului ascutit Se foloseste echipament de protectie Instrumentarul ambalat si dispus in cuva trebuie sa fie acoperit de agentul de transfer in totalitate Ciclurile de curatare dureaza in medie 10-12 minute si sunt diferite ca eficienta in funcie de scopul propus: curatare intensa si curatare lenta Dispozitivele ultrasonice nu trebuie pornite fara a avea capacul ermetic inchis 2 Eficienta currii ultrasonice trebuie testata zilnic si cel puin la 4-6 luni trebuie realizat testul foliei de aluminiu 8. Dezinfecta rea. Dezinfectie. Metode. Niveluri de dezinfectare.

Dezinfectarea este un proces care distruge selectiv microorganismele prezente (fara a produce obligatoriu inactivarea tuturor microorganismelor de ex formele sporulate), determinnd doar o reducere a nivelulti-de contaminare microbiana. Deoarece dezinfectarea se obine consecutiv expunerii articolelor medicale sau menajere la aciunea unor factori chimici sau fizici (temp mare si presiune) pt intervale bine determinate de timp, tehnicile de dezinfectare pot fi grupate in 2 mari categorii: dezinfectare chimica si termica. Nivelul de dezinfectare este obtinut in funcie de metoda utilizata: exista 3 niveluri de dizinfectare in funcie de riscul de infecie potential transmis: redus, mediu si inalt. Dezinfectarea de nivel redus are o eficacitate min si nu distruge sporii bacterieni sau MTB varianta bovina. Dezinfectarea de nivel mediu este procesul care distruge HVB HIV MTB dar nu distruge formele bacteriene sporulate. Dezinfectarea de nivel inalt este procesul care distruge HVB HIV MTB alte bacterii fungi si virui si poate distruge si unele forme bacteriene sporulate dar nu obligatoriu pe toate. 9. Dezinfectarea termica. Caracteristici. Indicaii. Articolele medicale care nu necesita sterilizare si care prin natura lor constructiva pot rezista expunerii la umiditate si temperatura sunt dezinfectate termic utiliznd cldur si apa in cicluri cu temperatura si durata bine stabilite. Este actual metoda cea mai simpla, eficienta si puin costisitoare prin care se distrug formele vegetative patogene; totui efectul cldurii de distrugere a microorganismelor poate fi mult diminuat sau chiar anulat in lipsa realizarii unei curiri corespunztoare a instrumentarului care trebuie supus dezinfectrii. Cldur este cu uurina condusa de ctre apa si majoritatea metalelor fiind astfel capabila de a penetra si dezinfecta articolele stomatologice mult mai eficient dect substantele chimice utilizate in dezinfectare. Pasteurizarea este un proces de dezinfectare termica bazat pe utilizarea de apa calda la o temperatura de 75. grade C pt un timp de cel puin 30 de min si este indicata pt articolele medicale semicritice. Dezinfectarea termica poate fi utilizata doar pt instrumentarul si articolele medicale care pot fi introduse in cuvele de dezinfectare ale aparaturii automate, respectnd indicaiile productorului referitoare la sarcina de incarcare utila, dispunerea instrumentarului in casete perforate metalice, compatibilitatea materialelor din care sunt realizate aceste articole cu ciclurile de procesare alese. 10. Dezinfectarea chimica. Mod de realizare. Monitorizare. Eficienta procesului este diferita in funcie de dezinfectantul ales si de caracteristicile acestuia: spectrul de activitate antimicrobiana numrul iniial de microorganisme existente; ph-ul soluiei proporia de dilutie , timpul de contact cu instrumentul; temperatura de utilizare si de stocare; perioada de utilizare Substantele utilizate pt obinerea unuia din cele 3 niveluri de dezinfectare sunt in general ageni chimici, germicizi lichizi si sunt clasificai dupa eficienta antimicrobiana, spectrul de aciune si tipul de dezinfectare la care sunt indicai: Dezinfectant de spital, noii tuberculicid Dezinfectant de spital tuberculicid Dezinfectant bactericid, virulicid, fungicid Dezinfectant sporicid Substantele care fac parte din categoria dezinfectantilor de nivel inalt sunt utilizate si la sterilizarea chimica la rece.Materiile organice care nu sunt in totalitate indepartate prin curatare de pe suprafeele care trebuie sa fie dezinfectate interfera cu eficienta procesului prin legarea de si inactivarea multor dezinfectanti chimici. Substantele dezinfectante nu pot fi eficiente pe microorganismele cu care nu pot veni in contact direct si de aceea se impune ca esenial procesul de curatare inainte de a se realiza dezinfectarea chimica. Toate instrumentele si echipamentele medicale care beneficiaza de dezinfectare prin imersie in lichide chimic active trebuie sa fie riguros uscate dupa curatarea iniiala pentru 3 a preveni inactivarea sau dilutia excesiva a dezinfectantului.

Ingredientii activi ai substanelor dezinfectante aflate in uz este necesar sa fie monitorizai zilnic; exista substante indicate a fi refolosite pana la 28 de zile, cand eficienta lor antimicrobiana scade sub nivelul de sigurana admis. 11. Caracteristicile dezinfectantilor chimici (indicaiile productorilor). spectrul de activitate antimicrobiana numrul iniial de microorganisme existente; ph-ul soluiei proporia de dilutie timpul de contact cu instrumentul; temperatura de utilizare si de stocare; perioada de utilizare 12. Clasificarea dupa spectrul de aciune a dezinfectantilor chimici Substantele utilizate pt obinerea unuia din cele 3 niveluri de dezinfectare sunt in general ageni chimici, germicizi lichizi si sunt clasificai dupa eficienta antimicrobiana, spectrul de aciune si tipul de dezinfectare la care sunt indicai: Dezinfectant de spital, non tuberculicidx Dezinfectant de spital tuberculicid Dezinfectant bactericid, virulicid, fungicid Dezinfectant sporicid Spectrul de activitate al unui dezinfectant este in general prezentat prin adaugarea la sufixul "idd" a clasei de agent patogen pe care substanta activa este eficienta; elementele de identificare a dezinfectantilor in conformitate cu aceasta clasificare se regsesc la loc vizibil pe toate formele de prezentare, pt a usura alegerea substantei potrivite telului propus. 13. Ambalarea in vederea sterilizrii. Instrumentele curatate sau decontaminate mecanic si alte articole medicale utilizate in tratamentul pacienilor trebuie sa fie ambalate si dispuse in seturi, tavi, cutii sau impachetate in sisteme de tip cutie, caseta sau container in vederea sterilizrii. Utilizarea cutiilor sau casetelor reutilizabile de instrumentar faciliteaza procesarea intrumentarului si imbunatatesc semnificativ organizarea din cabinet, in condiiile in care pot menine grupate toate intrumentele specifice necesare unei proceduri stomatologice de-a lungul etapelor de decontaminare - curatare, spalare uscare sterilizare. Dupa terminarea procedurii stomatologice respective intrumentele pot fi rearanjate in cutiile/casetele respective si pot fi transportate in zona de decontaminare unde sunt plasate intr-un aparat de curatare ultrasonic. Astfel ambalate intrumentele pot fi cltite si uscate, reducnd potentialul de risc de infectare prin atingerea directa a instrumentarului contaminat inainte de sterilizare si uurnd manipularea acestuia consecutiv sterilizrii. Instrumentarul critic si semicritic ce nu va fi utilizat imediat, trebuie ambalat sau amplasat in containere rigide inainte de sterilizare, care va menine o perioada de timp starea de sterilitate indusa de proces.
14. Clasificarea

dispozitivelor de ambalare pentru sterilizare. Dipozitivele pt sterilizare, alese in funcie de metoda de sterilizare si care asigura o durata viariabila de meninere a sterilizrii instrumentarului, sunt reprezentate de: ambalaje reutilizabile: cutii metalice, cutii metalice perforate, casolete perforate cu colier; ambalaje de unica folosina: hrtie speciala - foi predecupate sau pungi si pungi autosigilante - tip rola din hrtie si plastic. Caracteristicile dispozitivelor si materialelor de ambalare. Trebuie sa: fie concepute si realizate din materiale corespunztoare metodei de sterilizare care va fi folosita: sa nu sufere modificri structurale care sa-i altereze funcia de element de izolare; sa nu sufere deformri dimensionale; ' sa nu fiedistruse de agentul de sterilizare; fie compatibile cu instrumentarul procesat; permita penetrarea agentului sterilizant; 4 menin o perioada de timp bine determinara sterilitatea instrumentarului procesat. 16. Corelaii: tipuri de ambalaje si metode de sterilizare.
15.

Punga plastic/hartie (autosiganta / sigilanta) si cutii, casolete perforate metalice/plastice - sigilabila - Autoclavare cu abur . Folie aluminiu, tuburi de plastic polifilmate, cutii neperforate - Cldur uscata Punga autosigilanta de hrtie / plastic, hrtie, cutii perforate dar mpachetate Autoclavarea chimica cu vapori nesaurati 17. Sterilizarea. Definiie. Metode. Reprezint procesul care distruge orice forma de viata microbiana - virui, fongi, bacterii, inclusiv formele sporulate care reprezint microorganismele cele mai rezistente. Indiferent de metoda de sterilizare utilizata trebuie sa se obtina un nivel de sigurana al sterilizrii de cel puin 10 la -6, valoare care indica faptul ca probabilitatea de supravieuire a microorganismelor dupa exounerea la sterilizare este de 1 la 1000000. Metode de sterilizare: cldur umeda pe baza de abur sub presiune; cldur uscata; vapori chimici nesaurati; chimica automata la temperatura normala; cu bile cu cuart; , prin iradiere; sterilizare chimica lichida. t 18. Reguli generale de sterilizare. se face doar cu aparatura medicala special construita in raport cu modalitatea de sterilizare; vor fi folosite numai aparate de sterilizare autorizate de MS articolele medicale ce se vor steriliza trebuie dispuse in interiorul aparatului a.i. sa permita circulaia libera a agentului de sterilizare in jurul fiecrui instrument pt realizarea unei sterilizri corecte si pt a nu se deteriora articolele medicale prin procesare incorecta trebuie respectate riguros indicaiile productorului referitoare la capacitatea de incarcare a aparatului si dispunerea interna a cutiilor ciclul de sterilizare tipul de art medical care poate fi sterilizat prin metoda respectiva; la extragerea articolelor medicale din sterilizator se efectueaza: verificarea indicatorilor de eficienta ai sterilizrii; lipirea unei etichete pe capac pt identificarea dispozitivelor medicale si a mataterialelor sterilizate; notarea in caietul de sterilizare a nr arjei si continutul pachetelor, data si ora de dubut si de sfarsit a ciclului; temp la care s-a efectuat sterilizarea; rezultatele indicatorilor fizico-chimici si biologici; numele si semntur pers responsabile cu sterilizarea; datele referitoare la ciclul de sterilizare la care a fost supus fiecare articol trebuie pstrate pentru o perioada de cel puin 30 de zile 19. Durata meninerii strii de sterilitate. 24 h pt materiale ambalate in cutii metalice cu condiia pstrrii acestora inchise * 2 luni pt materiale ambalate in pungi hartie/plastic sudate cu condiia mentinarii integritatii lor. 1 luna pentra materialele ambalate in hartie speciala; 20. Autoclavarea. Caracteristici Ciclurile de sterilizare. Este la ora actuala metoda de sterilizare ea mai larg utilizata in activitatea medicala, considerata ca metoda de electie pt art semiotice si critice, termorezistente si cu rezistenta medie sau crescut la umezeala. Efectul microbiocid al autoclavarii se datoreaza transferului de cldur latenta catre instrumentar, producnd incalzirea rapida a acestuia si consecutiv, coagularea si denaturarea proteinelor celulare ale microorganismelor. Procesul implica expunerea fiecrui articol la contact direct cu aburul, la o temp si presiune bine detnninate pt un interval de timp prestabilit Presiunea creata in aparatele de sterilizare serveste ca mijloc de a obine rapid temperaturile inalte necesare pt distrugerea rapida a microroganismelor. Exista 4 tipuri de sterilizatoare cu abur sub presiune care difer prin modalitatea de producere a cldurii sub presiune, dimensiuni si tipul de reglaj , al ciclurilor de funcionare: gravitaionale, cu prevacuum, compacte portabile si cu reglaj extern. Ciclurile de sterilizare 5 sunt automate, programabile si se selecteaza in funcie de: tipul de articol medical care trebuie sterilizat modalitatea de ambalare

prezint mai multe faze de lucru: de prevacuumare, de sterilizare propriu-zisa cu durata variabila dupa atingerea temperaturii de lucru si de postvacuumare, uscare. Dureaza maxim 25-45 min Aparatele de autoclavare sunt prevzute cu capace ermetice rezistente la presiune si utilizeaza ca agent de nclzire apa distilata; pentru a reduce coroziunea pieselor de mana prin autoclavare acestea trebuie unse. 21. Sterilizarea cu cldur uscata. Caracteristici Indicaii. Distruge agenii microbieni ca urmare a oxidarii si denaturarii constituenilor celulari si este indicata pt articole de uz stomatologic care pot fi afectate de cldur umeda. Are o eficacitate mai redusa dect autoclavarea si utilizeaza temperaturi mai ridicate si durata mai mare a ciclurilor de sterilizare in 2 variante de aparate (clasic tip pupinel sau etuva) : cu aer static (tip cuptor) are bobine de incalzire dispuse pe fundul si in pereii laterali ai paratului, care nclzesc aerul ce se ridica in camera de sterilizare prin convectie naturala; cu tiraj fortat (sterilizator cu transfer rapid de cldur) aerul cald este circulat prin camera de sterilizare cu viteza crescut, permind un transfer mai rapid al energiei calorice de la aer la instrument, reducnd timpul necasar sterilizrii. Indiferent de tipul de aparat utilizat, un ciclu complet de sterilizare cuprinde: faza de incalzire a aparatului, faza latenta, faza de sterilizare, faza de rcire. Durata meninerii strii de sterilitate. 24 h pt materiale ambalate in cutii metalice cu condiia pstrrii acestora nchise 2 luni pt materiale ambalate in pungi hartie/plastic sudate cu condiia mentinarii integritatii lor. Articolele ce se sterilizeaz prin cldur uscata trebuie sa fie in cutii metalice sau in materiale de tip celulozic. Sterilizatorul cu aer cald este total contraindicat pt materiale textile, lichide si cauciuc. Cldur uscata este utilizata si pt porocesarea prin incinerare a anumitor deeuri medicale infectate (celulozice, materiale textile sau pansamente, comprese, mase plastice, etc). Acest proces trebuie realizat doar de personalul specializat utiliznd un aparat care este folosit doar in acest scop special - nu trebuie sa se faca incinerarea dispozitivelor care sunt utilizate in mod curent pt sterilizare. 22. Sterilizarea cu vapori chimici nesaturati Metoda (cunoscuta ca si autoclavarea chimica) presupune incalzirea unei soluii chimice intr-o incinta ermetic nchisa, la temperatura si persiune subatmosferica constante. Induce o buna sterilizare, fiind activa pe bacterii, virui, ciuperci, spori producnd anihilarea proteinelor din celula microbiana si distrugerea acesteia. Procesarea corecta este dependenta de temperatura, umiditate relativa si concentraia gazelor si presupune o penetrare eficienta a substantei prin ambalajul articolelor de sterilizat. Desi produce o coroziune a instrumentarului metalic mai redusa dect autoclavarea si se poate utiliza pt articolele cu termorezistenta mica (obiecte din material plastic termosensibile, instrumente din materiale compozite termosensibile, materiale fragile, articole din cauciuc, stricla, material plastic, manusi, seringi si instrumentar poliarticulat) dezavantajele majore ale acestei metode sunt reprezentate de: toxicitatea crescut pt operator si gradul ridicat de pericol de explozie, materialele utilizate fiind inflamabile. Dupa sterilizare instrumentarul din metal sau sticla poate fi utilizat imediat, iar pt cele din cauciuc, materiale textile sau poroase se impune o perioada de ateptare de 12-24 h pt eliminarea completa a gazului in condiiile expunerii articolelor la aer. Metoda nu este practica si puin indicata pt cabinetele stomatologice mici datorita timpului indelungat de sterilizare si de standardele stricte pentru emisiile ETO(oxid de etilena), dar este utilizata in clinicile mari. 23. Sterilizarea prin iradiere. Se obine prin utilizarea de radiaii ionizante sau neionizante. Radiaiile ionizante sunt folosite industrial pentru seturi de material moale (manusi, masti, tinute operatorii si cmpuri de operaie de unic&folosinta, comprese de tifon, tampoane, fese, ruloari de vata, materiale de sutura) soluii si medicamente pentru administrarea intravenoasa, seringi de plastic, ace atraumatice, instrumentar endodontic si rotativ care sunt ambalate etan si care raman sterile pana in momentul utilizrii. Radiaiile neionizante sunt utilizate pentru sterilizarea mediului din slile in care se realizeaza interventii invazive de mare amploare si pentru sterilizarea la "rece" sau meninerea sterilitatii instrumentelor. 6 Daca pt slile de opertie se folosesc lmpi cu ultraviolete de mare putere, pentru instrumentarul medical se utilizeaza dispozitive compacte denumite lmpi germicide. Aceste emit 85% din energie sub forma de radiaii ultraviolete al cror efect bactericid

este potentat de concentrarea fasciculului iradiant pe o suprafaa bine determinata datorita reflexiei totale asigurate de pereii interni ai aparatului. In interval de 10 min de expunere la radiaii se obine o buna sterilizare a intrumentarului stomatologic care a fost in prealabil curatat de orice contaminare cu substante organice. Sterilizatorii chimici lichizi si instrumentarul termosenzitiv. Articolele semicritice si critice, termosensibile si cu rezistenta sczut la umezeala beneficiaza de decontaminare prin dezinfectare la un nivel inalt sau sterilizare, folosind la temperatura redusa, germicide chimice lichide tip sterilizant/dezinfectant de nivel inalt .Deoarece sterilizarea chimica/dezinfectarea.de inalt nivel presupun imersia completa a articolelor in lichid, dupa completarea ciclului de tratament chimic, instrumentele trebuie intens cltite cu apa sterila care pastreaza sterilitatea si sterse cu articole de hrtie sterila. Daca dupa sterilizarea chimica obiectul nu va fi folosit imediat si va fi stocat pentru o utilizare ulterioara el nu mai poate fi considerat steril. Sterilizarea chimica resupune imersia completa a instrumentarului pentru o perioada de timp care poate ajunge si la 12 h, in funcie de tipul de substanta, concentraia si indicaiile de utilizare ale substantei fiind indicate de productor. Aceleai substante chimice sunt utilizate si pentru dezinfectare de nivel inalt, dar 'timpul de utilizare pe articolele stomatologice este mult mai sczut.Deoarece metodele pentru sterilizare folosesc lichide pe baza de substante din a cror evaporare ar rezulta vapori nocivi, se recomanda ca articolele medicale care trebuie sterilizate sa fie imersate in containere nchise. Agenii de sterilizare chimica pot afecta sanatatea personalului medical si de aceea cei care realizeaza procesarea trebuie sa poarte echipament de proiecie. Pentru a se elimina vaporii nocivi din camera in care s-a efectuat sterilizarea este necesara ventilarea aerului. Se elimina astfel riscul de apariie de efecte adverse la personalul medical si chiar la pacieni. 25. Dezavantajele sterilizrii chimice. are un efect microbiocid mai redus comparativ cu celelalte metode de sterilizare manipulare pretentioasa a instrumentarului sterilizat lipsa ambalarii implica utilizarea imediata poate produce coroziunea instrumentarului metalic; agenii chimici folosii pot fi utilizai empiric, deci incorect.
24.

Variante de procesare a instrumentarului. Instrumentarul necritic - Aceste articole necesita: sa se ndeprteze urmele vizibile de contaminare cu un prosop si o laveta umeda; curatarea cu ervetele, prosoape absorbante de hrtie si apa asociata cu dezinfectant prin frecarea energica a suprafeelor; o dezinfectare de nivel mediu cu un agent germicid lichid de tip dezinfectant tuberculicid sau soluie clorinata 1%. Instrumentarul semicritic - Trebuie ca dupa fiecare utilizare sa fie curatate si sterilizate prin cldur - metoda de electie sugerata fiind autoclavarea dupa fiecare utilizare la un pacient, iar daca procesul termic le va distruge se recurge cel puin la dezinfectare chimica de inalt nivel. Din categoria articolelor stomatologice ncadrate ca intrumentar semicritic fac parte: trusa de consultatie, intrumentele de mana utilizate in prepararea cavitatilor, la manipularea, inserarea condensarea, modelarea si finisarea materialelor de obturatie de durata, clemele de diga, separatoarele metalice, automatonul, portmatricile metalice, vrful lmpilor de fotopolimerizare, linguri de amprentare reutilizabile, linguri pentru flourizare, piesele de mana pentru profilaxie si piesele de turatie convenionala si inalta. Instrumentarul critic - Aceste articole sunt considerate cu risc maxim de transmitere a infeciilor si trebuie sterilizate dupa fiecare utilizare, metode de electie presupunanad sterilizarea prin cldur. Din aceasta categorie fac parte: cletii, lamele de bisturiu, chiuretele, elevatoarele, instrumentarul de detartraj manual sau ultrasonic, ansele pentru elctrocauter, frezele.dentare, chirugicale, intrumentarul endodontic de mana si rotativ, instrumentarul pt implantologie. 27. Monitorizarea sterilizarii Etapa de monitorizare a procedurilor de sterilizare trebuie sa includ in mod obinuit aprecierea unor combinaii de parametrii ai procesului mecanici, chimici si biologici, care 7 evalueaza condiiile in care acesta s-a desfasurat precum si eficacitatea reala a metodei. Indicatorii mecanici sunt reprezentai de factorii timp, presiune si temperatura si trebuie urmrii zilnic in cadrul procesului de sterilizare prin examinarea ceasurilor, manometrelor si termometrelor sau a nregistrrilor tiprite - la aparatele moderne care au
26.

astfel de facilitate. Se aprecieaza doar regimul de operare normal sau modificat si nu se pot face aprecieri asupra obinerii sterilizrii. Indicatorii chimici (indireci) denumii si integratori monitorizeaz un anumit parametru fizic, fara a dovedi obinerea sterilizrii ci doar atingerea parametrilor fizici ncesari pt sterilizare. Indicatorii indireci. Se utilizeaza si se aplica in funcie de instruciunile productorului: intern: in ambalajul productorului si in interiorul cutiei de sterilizare extern: pe cutia de sterilizare sau ambalaj, in afara cutiei, in incinta de sterilizare Ambalajele de sterilizare tip pungi de hrtie si plastic sudate prezint indicatorii chimici reprezentai pe fata externa din hrtie sub forma unor desene tip "integratori" cu tipar repetat regulat; aceste desene au inainte de sterilizare o anumita nuana coloristica, care vireaz intr-o alta nuana consecutiv sterilizrii eficiente. Fiecare productor de astfel de pungi indica alaturat "integratorului" nuana coloristica pe care trebuie sa o capete acesta in funcie de procedeul de sterilizare utilizat. In funcie de capacitatea de rspuns a indicatorilor indireci, ei sunt: , monoparametru - care sunt activai de modificrile unui singur parametru fizic pe care il monitorizeaza(temp si presiune) si se utilizeaza la autoclavarea cu abur sau cea chimica, precum si la metodele pe baza de cldur uscata; multiparametru- masoara 2 sau mai muli parametri fizici implicai si asigura un nivel ridicat de control al atingerii condiiilor de sterilizare, doar pt autoclavarea cu abur Rezultatele testelor cu indicatori chimici sunt obtinute simultan cu terminarea ciclului de sterilizare si constituie doar un indicator precoce al unei probleme potentiale; daca aceti indicatori indireci sugereaza o sterilizare necorespunzatoare, articolele supuse procesului nu trebuie utilizate ci trebuie reprocesate. 29. Verificarea sterilizrii prin indicatori biologici. Trebuie sa se faca periodic astfel: se utilizeaza 2 indicatori biologici din acelai lot - unul de testare(va fi supus sterilizrii) si unul martor(nu va fi supus sterilizrii); ;' se verifica respectarea indicaiilor productorului ref la plasarea indicatorului biologic de testare in/pe recipientul de sterilizare; dupa realizarea ciclului de sterilizare, cei 2 indicatori sunt introdui intr-un incubator si se urmrete nivelul de cretere bacteriana; indicatorul martor trebuie sa prezinte cretere bacteriana, in caz contrar monitorizarea trebuie refcut; daca indicatorul de testare nu prezint cretere bacteriana sterilizarea a fost eficienta; daca indicatorul de testare prezint cretere bacteriana sterilizarea nu a fost eficienta si trebuie verificata respectarea indicatorilor mecanici si chimic, trebuie efectuat un al doilea test cu respectarea riguroasa a protocolului de sterilizare; daca a doua testare este pozitiva se oprete sterilizarea prin metoda respectiva pana la remedierea defeciunii mecanice sau pana cand se descopera eroarea de operare care conduce la teste biologice pozitive; Efectuarea unei verificri a eficientei sterilizrii prin indicatori biologici este necesara saptamanal: cand se utilizeaza un nou tip de dispozitiv sau material de ambalare, dupa repararea aparatului de sterilizare sau dupa orice modificare a procedurii de incarcare a stilizatorului. 30. Cauzele eecurilor sterilizrii. Curatarea incorecta a instrumentelor; Ambalarea incorecta/necorespunzatoare metodei/excesiva; Incarcarea incorecta a sterilizatorului/Supraincarcare/ Lipsa de spaiu intre casete si pachete (fara Supraincarcare) Ciclu temperatura timp incorect ales Operarea incorecta a sterilizatorului 31. Evaluarea eficacitatii sterilizrii Pentru autoclavare: Sunt admii indicatorii biologici cu forme diferite de condiionare: Cu Bacillus Stearothemophylus (citirea se face la 24,48 h sau 7 zile) si tip Stearotest 120 1 Pentru sterilizatorul cu aer cald: Evaluarea se face pt fiecare ciclu: se citete Temp, Virarea culorii indicatorului fizico-chimic de pe cutie, Virarea culorii indicatorului 8 "integrator" specficic. Evaluare cu test cu Bacillus subtilis o data pe luna. Evaluare la 6 luni - se efectueaza verif aparatului in prezenta tehnicianului de la o societate autorizata.
28.

Pentru autoclavarea chimica: se citete temperatura, presiunea si durata; se verifica indicatorii fizico- chimici; pentru fiecare ciclu se folosesc teste biologice. 32. Stocarea instrumentarului sterilizat Articolele sterilizate neambalate individual sunt susceptibile la contaminare (praf, aerosoli gnerati in timpul tratamentului si minile personalului care le manipuleaza) si de aceea au o durata de meninere a strii de sterilitate variabila (max 24 h) in funcie de particularitatile dispozitivului de ambalare. Articolele sterilizate ambalate individual si pachetele de rezerve sterile de unica folosina: trebuie sa fie stocate intr-o zona inchisa, pt materiale sterile intrumentarul si produsele medicale de rezerva nu trebuie stocate sub chiuvete sau in alte locaii unde ar putea sa se umezeasca. trebuie sa ramana ambalate pana la momentul utilizrii Instrumentele astfel amabalate sterilizate trebuie sa fie stocate intr-un mod care sa preserve integritatea ambalajului, perioada de stocare fiind in general raportata la: data la care s-a realizat sterilizarea un eveniment care poate afecta integritatea ambaljului compromind starea de steritate (ambalaj rupt perforat, umezit) Toate pachetele car conin intrumentar sterilizat trebuie inspectate inainte de utilizare pentru a verifica absenta umezelii si integritatea fizica. Daca acestea sunt ude, rupte sau perforate sau au atins accidental suprafee de mediu potential contaminate nu trebuie folosite ca atare, ci se impune ca intrumentarul sa fie recuratat, reambalat si sterilizat din nou. 33. Biofilmele microbiene. Definiie. Factori favorizanti. Biofilmele microbiene sunt rezultatul natural al activitatii complexe simbiotice a comunitilor de bacterii si fungi si se intalnesc in natura practic oriunde exista umiditate si o suprafaa solida corespunztoare la care sa se realizeze ataarea bacteriilor. Formarea biofilmelor este amplificata de o serie de factori: un anumit numr de microorganisme intra in permanenta in tubulatura prin apa din sursa generala sau datorita fenomenului de succiune produs in cazul utilizrii seringilor de apa si a pieselor de mana. fluxul de apa aduce in permanenta substante nutritive care permit acumularea microbiana in biofilm; . stagnarea apei in tubulatura cand unitul nu este utilizat faciliteaza acumularea microbiana; rata de curgere a apei in tubulada etjmaxima in centru si minima la zona de contact cu peretele - acolo unde se formeaza biofilmul; circulaia apei in tubulatura nu se face cu presiune marita; diametrul mic al tubulaturii creaza o proporie suprafata/volum mare care mrete suprafaa pe care se poate fonna biofilmul. 34. Metode de reducere a incarcarii microbiene a apei. Metode temporare Sursele de apa trebuie lasate sa curg cateva min la nceputul fiecrei zile, cu o durata variabila (1-5-7 min) in funcie de tipul, carcateristicile si dimensiunile sistemului de tubulatura pentru apa ce alimenteaza cabinetul respectiv; Orice aparat sau echipament stomatologic trebuie lasate sa funcioneze in gol min 20-30 de sec dupa fiecare pacient Retractia fluidelor orale din tubulatura de cuplare a echipamentului stomatologic conectat la sistemul de apa sau aer este prevenita pasiv la majoritatea uniturilor dentare moderne, iar cele din generaii precedente au un sistem de protectie cu valve antireflux ce necesita o intretinere periodica. Metode permanente Instalarea de sisteme de furnizare a apei independente de sursa generala de apa Utilizarea de microfiltre incorporate aparaturii si schimbate zilnic . Tratamentul chimic al tubulaturii de apa 35. Tratamentul chimic al tubulaturii de apa. In mod obinuit indepartarea / inactivarea biofilmelor necesita utilizarea constanta de germicide chimice. Tratarea chimica a tubulaturii in scopul controlrii contaminrii microbiene se poate face in 2 feluri: 9 periodic sau tratament de soc cu substante chimice la nivel bactericid; continuu prin aplicarea de substante chimice la niveluri care sa controleze sau sa elimine biofilmele dar care sunt sub pragul de toxicitate pentru oameni.

Alte variante pentru a rezolva problema biofilmelor au fost utilizarea de ageni de curatare care sa ndeprteze fizic biofilmele si utilizarea pentru tubulaturi a unor materiale care sa limiteze adeziunea microbiana. Anumite substante chimice-produsii clorinati, au o eficienta pariala asupra biofilmelor. Mai mult aceste subst chimice pot interactiona cu materialele uniturilor dentare rezultnd produi secundari care pot avea efecte neateptate asupra materialelor dentare, a strii de sanatate a pacienilor si a cadrelor medicale. Acelai regim de tratament chimic si modalitate de lucru se adreseaza si aparaturii ultra sonice si echiamentelor cu aer abrazive care prezint riscul de contaminare bacteriana prin biofilmul din tubulatura. 36. Irigarea chirugicala. Cand se realizeaza metode invazive de tratament, cand exista un risc de invazie microbiana in spatiile fasciale si sistemul vascular, pentru irigare trebuie utilizata apa sterila sau ser fiziologic. Uniturile dentare clasice nu pot furniza ageni sterili chiar daca acetia provine din rezervoare separate si pt orice interventie chirurgicala si implantologica este necesara utilizarea de tubulatura interna sterilizabila sau de tubulatura de unica folosina care sa efectueze un by-pass al unitului clasic. Pt ca tubulatura interna ese realizata din materiale ce nu pot fi sterilizate fara risc de afectare, distrugere pariala sau totala a acestor componente, cea mai frecventa modalitate practica de limitare a contaminrii microbiene este cea de dezinfecatare chimica. Toate liniile de apa care se alimenteaza din sistemul general de apa trebuie lasate sa curg 1-5 min dupa care trebuie dezinfectat tubulatura interna a aparatului cu subst chimice compatibile sugerate de productori. Subst utilizate in dezinfectarea tubulaturii interne actioneaza in principal pe formele planctonice de microorg. si pot avea cel mult un efect biostatic asupra biofilmelor ceea ce creste potentialul de aparatie de produi secundari. 37. Dispozitive ataate unitului dentar. Unele instrumente semicritice care vin in contact cu membranele mucoase ale pacienilor sunt ataate la sursele de apa/aer: piesele de mana la turatie inalta sau convenionala, piese pt profilaxie, capete active pt detartraj sonic/ultrasonic sau pt sistemele de abraziune cu aer, virf pt seringi de aer/apa. In timpul utilizrii aceste instrumente pot retine material biologic de la un pacient Sistemele de cuplare a acestor piese trebuie sa fie utilizate in gol pt 20-30 de sec pt avacuarea mecanica a acestor detritusuri biologice iar piesele pp-zise trebuie supuse sterilizrii. Toate instrumentele care pot fi decuplate de la unitul dentar au ca metoda de electie a dezinfectrii sterilizarea prin caldura-autoclavare, vapori chimici nesaturati. Componenetele aparatelor stomatologice care pot fi contaminate in timpul procedurilor si care nu pot fi demontate si sterilizate trebuie sa fie acoperite cu bariere impremeabile ce sunt schimbate dupa fiecare utilizare. 1 38. Clasificarea suprafeelor de mediu. suprafaa de contact clinic pot veni in contact direct cu instrumentar contaminat, aparatura, minile sau mnuile cadrelor medicale (mnere, lmpi, intrerupatoare, clane, telefon, draperii, etc) suprafaa de transfer - nu sunt atinse, dar vin in contact cu intrumentar contaminat(tavi de instrumente, mese de lucru de la unit) . suprafee menajere - necesita curatare regulata, indepartare a prafului si a detritusurilor(pereti, podele, chiuvete) . :. 39. Tehnica de dezinfectare SWS (Spray - Wipe - Spray ). Cea mai larg utilizata si accceptata a suprafeelor si aparaturii si echipamentelor nesterilizabile presupune urmatoarele etape: pulverizarea sau aplicarea subst dezinfectante pe suprafaa care trebuie decontaminata tergerea energica a suprafeei cu un servetel/prosop de hrtie pana la indepartarea urmelor vizibile de materie organica indepartea articolului de curatare servetel/prosop de hrtie devenit deseu medical infectat repulverizarea sau reaplicarea subst dezinfectante pe suprafaa curatata lasarea dezinfect in contact cu supraf curatata pt intervalul de timp specificat de productor tergerea energica a suprafeei cu un erveel sau prosop de hrtie pana la indepartarea in totalitate a urmelor de dezinfectant 10 indepartarea articolului de curatare devenit deseu medical infectat 40. Protocol de curatare a contaminrilor masive.

In cazul unor contaminan masive se recomanda ca dupa o curatare iniiala a materiilor organice utiliznd articole de curatere obinuite sa se aplice tehnica de decontaminare SWS la intervale de cel mult o ora perioada in care trebuie evitat accesul in zona respectiva a pacienilor si al personalului medical neimplicat in decontaminare. Daca incidentul a avut loc intr-o zona"uscata" (sala de tratament/astepare) in ideea limitrii producerii de aerosoli se recomanda inital utilizarea de preparate granulare care produc niveluri ridicate de clor si care pot contentona fluidele varsate. Daca incidentul a avut loc intr o zona "umeda" (sali de baie, toaleta" fluidele varsate trebuie sa fie atent indepartate de preferina in sistemul de scurgere si zona contaminata trebuie curata si dezinfectat corespunztor 41. Indicaiile tehnicilor de bariera. Articole medicale si nemedicale care: vin in contact direct cu part ale corpului sau cu fluide corporale provenite de la pacient in timpul trat stomatologic au contact indirect accidntal cu produse biologice ale pacientului pot constitui elemente de transmisie incrucisata datorita contactului cu minile operatorului nu pot fi sterilizate sau procesate prin imersie, trebuie sa beneficieze de o limitare a contaminrii cu microorganisme patogene prin utilizarea de bariere fizice de protecie 42. Clasificarea barierelor de protectie pentru aparatura medicala. elemente neindividualizate semistandardizate - prezentate sub forma de role din care se decupeaza forma si dimensiunea necesara sau forme dreptunghiulare predecupate. Realizate din folii din plastic, folii de aluminiu, folie din hrtie impermeabila, folie de hrtie dublata cu plastic autoaderent. Cu ele se izoleaza: scaunul stomatologic, tetiera, braele, elementele de comanda manuale ale unitului dentar, mnerul lmpii, etc. elemente individualizate standardizate - pt componentele scaunului stomatologic: tetiera, spatar, ezut, mnere , pt componentele aparatului: masa de lucru si tija de ghidaj a acesteia, panoul comanda, mnerul lmpii se folosesc elemente de izolare realizate din TNT. Au dimensiuni universale pt fiecare componenta citata mai sus. Sunt uor de aplicat si fixat cu sisteme elastice. Izolatoare cilindrice din plastic care se sigileaza ermetic folosind capete de banda adeziva si se folosesc pt aspiratoarele chirurgicale si cordoanele de cuplare ale piselor de mana. Izolatoare din polietilena cu forme adaptate geometric care se sigileaza ermetic la capete cu banda adeziva pt: camerele intraorale, senzorii digitali intraorali, piese de mana pt abraziune cu aer, sisteme de laser, sonde periodontale electronice, analizatori ocluzali digitali. Elemente de izolare din latex asemanatoare unui deget de manusa care se ruleaza pe prile care asigura priza minii operatorului care vin in contact intim sau produsele biologice ale pacientului: cilindrice (pt piesele de mana, piese de detartraj, electrobisturie, testere de vitalitate, cuplele tip micromotor) si conice (pt spray aer/apa, mnere, lampa, cuplele de cauciuc ale aspiratoarelor) 43. Deseurile menajere - generale. Sunt reprezentate de toate reziduurile produse intr-un cabinet de medicina dentara care nu au fost in contact direct cu pacientul sau cu produse biologice de la pacient si care nu prezint risc major din punct de vedere chimic sau biologic pt persoanele care le manipuleaza sau pt medic. Pt colectare si transportul acestui tip de deeuri sunt recomandai saci de gunoi rezistenti inchisi ermetic prin legare sau aplicare de folie autoadeziva. Pt o mai uoara recunoatere a tipului de reziduri continute culorile acestor saci sunt: verde, gri inchis sau negru. Deseurile menajere nu necesita obligatoriu procesarea prin incinerare, ele pot fi transportate de serviciile de salubrizare la groapa de gunoi. Deseurile menajere care prin natura lor pot aduce atingeri imaginii pacienilor sau cadrelor medicale sunt considerate deeuri confideniale si trebuie tocate si incinerate. 44. Clasificarea deeurilor medicale. deeuri clinice - reziduuri contaminate cu risc crescut deeuri citotoxice deeuri radioactive 45. Caracteristici ale containerelor pentru reziduuri solide ascutite. stabile, imperforabile, rezistente la ocuri cu deschidere suficient de mare pentru introducere unimanuala 11 cu capacitate suficienta pt a corespunde necesitailor permit vizualizarea nivelului de umplere pot fi ermetic inchise cu capac inviolabil

transportabile si incinerabile sunt de culoare galbena prezint oblogatoriu indicativul de biorisc corespunztor trebuie aezate in cabinet cat mai aproape de locul de utilizare a articolelor1 medicale care vor deveni deeuri 46. Prevenirea accidentelor prin nepare. Pentru a evita accidentele prin intepare cadrul medical care va manipula aceste deeuri trebuie sa acorde atentie deosebita articolelor critice (lame de bisturiu, ace de seringa, de sutura): imediat dupa terminarea manoperei stomatologice trebuie sa fie acoperite cu elemente de protectie furnizate de productor lamele de bisturiu se pozitioneaza direct in ambalajele de carton intarit acele de seringa de uz unic se reacopera cu capacul de protectie doar sustinut de un dispozitiv de securitate nu direct cu mana si se arunca in recipientul rigid pt acele atraumatice cu dublu cap ascutit se utilizeaza aceeai metoda bimanuala daca nu exista in dotare un astfel de dispozitiv de securitate capacul de protectie se lasa pe suprafaa cmpului de lucru si acul se acopera printr-o metoda unimanuala. 47. Deeuri medicale neascutite. Reziduurile solide neascutite contaminate cu snge saliva sau alte fluide porporale de la pacient trebuie sa fie colectate in saci de plastic rezistenti de culoare galbena impermeabili dispusi in containere refolosibile din mase plastice. Aceti saci trebuie sa prezinte indicativul de biorisc corespunztor si trebuie sa fie sigilai imediat dupa umplere inainte de deplasarea din zona de producere. Eventuala contaminare externa a acestui tip de sac, perforarea sau ruperea sa impun utilizarea unui al doilea sac de acelsai tip in care se introduce sacul compromis. Manipularea deeurilor clinice neascutite trebuie sa se realizeze de catre personalul medical auxiliar echipat cu manusi menajere si sort de plastic peste echipamentul de protectie.

48.stocarea deseurilor Consecutiv colcctrii, conform, legislaiei romneti n vigoare nr.219/2002) deeurile pot fi stocate temporar pentru o perioade maxirn de 24 48h, dupa care trebuie transportate si procesate n funcie de gradul de risc pe care l prezint n maxim 72 de ore. Deeurile trebuie s fie stocate (amplasament, aranjare spaial, temperatur, umiditate, expunere la soare), ntr-un mod care sa pstreze integritatea ambalajelor, s inhibe creterea microbian, putrefacia i s limiteze la maxim potenialul de expunere sau accesul personalului nemedical. Stocarea trebuie s se realizeze ntr-mi mod i ntr-un loc care s permit protecia fa de animale, vnt, expunere solar direct i care s nu prezinte un risc de nesiguran, s nu constituie surs de nmulire sau hran pentru insecte sau roztoare, s nu produc senzaii olfactive neplcute si sa nu reprezinte un risc pentru sanatate n general.Cabinetul poate organiza transportarea deeurilor la o locaie bine stabilit pentru stocare i procesare, Un cabinet de medicin dentar poate trata reziduurile infectate intr-un aparat propriu de sterilizare, un incinerator sau autoclav care a fost conceput si utilizat doar n acest scop.Fiecare ciclu de procesare trebuie s aib indicatori specifici care sa ii asigure ndeplinirea condiiilor tennice de deconta.minare a materialelor i trebuie pstrate nregistrri scrise ale procedurilor efectuate (timp, temperatur, presiune).deseurile chimice ce contin subst chime volatilizabile nu se introduc in autoclav.
12

49. MANIPULAREA DINILOR EXTRAI

Se incadreaza in categoria deseurilor anatomo-patologice. dinii trebuie curai de urmele vizibile de snge i material organic i meninui n stare hidratatata ntr-un container eonetic nchis. Pentru dczinfectarea extern se poate folnsu un- lichid1 germicid (glutaraldehid, hipoclorit de sodiu 5,25%) care totui nu este eficient pe structura pulpar. Inainte de a fi utilizai , trebuie steriiiza pt a putea fi manipulai n condiii de siguranta, cresterea microbian este eliminat prin cicliuri de autoclavare de 40 minute.Sunt preferati dd fara obturatii de amalgam. Dinii ce conin obturaii de amalgam nu trebuie s fie sterilizai prin cldur sau procesai prin incinerare datorit potenialului risc rezultat din vaporizarea mercurului.In acest caz se recomanda imersia in formalina 10% timp de 2 saptamani(eficienta in dezinfect supraf int si ext). 50. DISPOZITIVELE DE UNIC FOLOSIN Trebuie utilizate in toate tratamentele stomatologice daca situatia clinica dicteaza acest lucru.Sunt considerate deseuri medicale si nu se reproceseaza sau utilizeaza la alt pacient. -elementele utilizate pentru realizarea izolrii: - aspiratoaredesaliv; ' ' - canule de aspirator chirurgical; - folii de dig; - absorbante locale rulouri, comprese, mee. - instrumentar pentru administrri de subtane medicamentoase pe cale parenteral: ~ " - ace atraumatice de sgjng; - seringi cu ac din material plastic; - carpule cu anestezice^ - seturi pentru administrri intravenoase; - instrumentar de profilaxie - perii, cupe, anse. - vrfuri de spray ap/aer. elemente de conformare coronar: - cape, benzi de celuloid; - penemterdentare. cmpuri operatorii, material de sutura,ace de: sutur, lame de bisturiu, etc. 51.apele de gura Utilizarea apelor de gur antimicrobiene nainte de orice intervenie stomatologic are rolul de a reduce numrul de microorganisme pe care pacientul le poate elimina sub form de aerosoli sau picturi (stropire,, improcare) care sunt forme de transmitere a microorganismelor.Clatirea gurii cu astfel de prod reduce nr de microorganisme introd in circuitul sanguin al pac in interventiile invazive. Instrumentarul rotativ, aparatele de detrtraj i seringile de ap/aer creeaz un spray vizibil ce conine n principal particule mari de ap, saliv, snge, microorganisme i alte detritusuri; acest jet disipat de substane se deplaseaz pe distane scurte i se depune 13 rapid pe podea, suprafee operatorii nvecinate, pe pacient sau pe personalul medical

Pentru reducerea formrii de picturi, aerosoli i reducerea riscului de stropire se folosesc digile dentare, evacuarea aerului de vitez crescute i poziionarea pacientului. Cltirea este benefic nainte de proceduri ce utiUzeaz cupe de profilaxie si detartroare ultrasonice deoarece diga nu poate fi utilizat. Cltirea cu ape de gur cu efect antimicrobian prelungit are un rol limitat n reducerea numrului de microorganisme n bacteriemiile induse de cauza dentara si asigura un suport limitat ca adjuvant la pacientii cu risc de endocardita bacteriana. 52.clasificarea manoperelor in functie de nivelul de risc Risc ridicat:orice manopera invaziva submuzocola cu instrumentar acionat manual sau care intereseaz structuri osoase anfractuoase n zone cu acces sau vizibilitate direct reduse (intervenii de mic i mare chirurgie maxilofacial, oral, sau implantologie, intervenii de urgen pe pacieni necooperani) Risc variabil:examinarea,extractii de rutina,interv periodontale Risc redus:consultatia,palpare teg intacte,examinare intraorala,realizarea anesteziei locale 53.controlul infectiei lucrarilor protetice Toate lucrrile protetice i ortdontice trebuie ca iniial, la primirea n laborator (dup contactul cu pacientul), fie curate de snge, saliv i alte detntusuii prin cltire cu jet difuz de ap i dezinfectate cu un dezinfectant de nivel mtermediar, iar nainte de ieirea din laborator (nainte de contactul cu pacientul) s fie cltite atent. Pn la realizarea propriu-zis a dezinfectrii personalul medical trebuie s poarte echipament individual de protecie (mnui, masc, protecie oculara, mbrcminte de protecic), iar dezinfectanii, trebuie s fie alei astfel nct tehnica de dezinfectare s nu interfere chimic i deci s afecteze stabilitatea marterialelor de amprent. Amprentele si nregistrrile de ocluzie n cear pot fi introduse n soluii de hipoclorii l% sau pot fi pulverizate cu soluii de glutaraldehid 0,13% i lsate n contact pentru o perioad de 10-30 de minute, urmnd ca nainte de utilizare s fie cltite abundent cu jet difuz de ap Modelele turnate din gips (de obicei dur tip Moldano), pot fi introduse n hipocloirit de sodiu 5,25% pentru 1 or sau glutaraldehid 0,13% pentru 30 de minute.articolele termorezistente care vin in contact mucoasele orale trebuie dezinfectate inainte de a fi refolosite la un alt pacient.Instrumentar de laborator rotativ utilizat pe lucrarile protetice trebuie sterilizate sau dezinfectate de nivel inalt iar cel care nu vine in contact direct cu pacientul beneficiaza de nivel scazut. 54.Controlul infectiilor in pregatirea expunerii radiologice Pregtirea cabinetului radiologic > dup o splare corespunztoare a minilor, se pun mnui menajere;
14

>

>

>

se dezinfecteaz scaunul dentar, tubul i cilindrul radiologie, butonul de activare,ntreruptorul de putere al aparatului cu un dezinfectant de nivel redus i lavete absorbante uscate dup tehnica-SWS se aplic elemente de barier fizic de unic folosin: pe poriunile de scaun care vor veni n contact-direct cu tegumentele pacientului (tetierc, cotiera); pe ntreruptoarele de control; pe tubul, conul sau cilindruL radiologic; pe senzorul radiologie digital direct tip CCD sau indirect tip plcu cu stocare de memorie (n cazul utilizrii tehnicilor digitale este necesar utilizarea de barier de protecie i pentru tastatura computerului); se ndeprteaz mnuile i serealizeaziugiena corespunztoare minilor > se aeaz pe un cmp steril (nu direct pe suprafaa mobilierului sau a apara tuiii radiologice) toate elementele sterile necesare pentru realizarea expunerii radiologice bloc de ocluzie, sisteme port-senzor, rulouri de vat, filme dentare i un recipient din plastic (pahar de unic folosin); se aeaz pacientul n scaun echipat cu or de plumb i guler tiroidian de proteciei > se spala mainile se aplic mnui de consultaie, ochelari, masc i celelate elemente de protecie individual; > se realizeaza expunerea 55.protocol general de control al infectiilor inainte de tratamentul stomatologic
-

lasati sa fct in gol sursele de apa ale unitului folositi bariere fizice pt a preveni contaminarea si proceduri de

dezinfectare obtineti un istoric amanuntit al pacientului pregatiti din timp aparatura sau echipamentele medicale necesare alegeti instrumentarul inainte de punerea manusilor nu atingeti pacientul care trebuie sa fie examinat daca este necesara modif pozitiei pacientului solicitati acest lucru prin comenzi vocale
-

56.protocol general de control al infectiilor in timpul tratamentului stomatologic Tratai toi pacienii ca potenial infectati(aplicai precauiile univetsale i precauiile adiionale n funcie de particularitile cazului clinic). Utilizai echipament individual de 15 protecie (purtai jachet curat cu mneci lungi i guler nalt sau halate de unic_folosin peste hainele de strada).Utilizati protectie oculara(ochelari,scut facial).Evitati atingerea ochelarilor sau a scuturilor.Utilizati articole de folosinta de cate

ori este posibil.Inlocuiti masca in caz de umezire sau daca este vizibil patata.Reduceti la minim formarea de jeturi de picaturi,aerosoli,Folositi diga. Protejai minile: igienizai minile nainte si dup ndeprtarea mnuilor; schimbai mnuile la fiecare pacient; nu utilizati manusi taiate sau perforate; evitai rnirea minilor. - Evitai lezarea cu instrumentar ascuit: manipulai, utilizai, i decontaminai cu atenie instrumentarul ascuit; nu ndoii sau rupei manual acele de sering; pentru reacoperirea acelor cu_ capacul protector din material plasicutilizai tehnici care evit accidentele: dac reaplicarea capacului ml este realizabil, aplicai acele descoperite pe un cmp diferit ce va fi manipulat corespunztor, dup utilizare plasai toate articolele tioase ntr-un recipient rezistent la perforri. 57. protocol general de control al infectiilor dup tratamentul pacientului Utilizai mnui menajere i echipament de protecie individual peaitru decontaminarea instrumentarului, aparaturoo i suprafeelor din cabinetul stomatologic. Curai i dezinfectai instrumentarul stomatologie cu atenie. Sterilizai instrumentele: critice - care penetreaz esuturile moi sau osul;cand este posibil toate care vin in contact cu fluide sau mucoase ale pacientului

Decontaminati piesele de mana si evacuati lichidele stagnate in tubulatura de apa(piesele trebuie sa fct in gol 2-3 min la inceputul fiecarei zile si 20-30 sec dupa fiecare pacient,curatati si sterilizati piesele de mana si aparatura de detartraj) Manipulati cu grija instrumentarul ascutit de unica folosinta Deconataminati suprafetele de mediu(indepartati elementele de bariera fizica,dezinfectati aceste suprafete,schimbati barierele de protectie de pe unit sau aparatura radiologica) Decontaminati articole protetice Procesati in mod corespunzator detritusurile contaminate

58.Complexul pulpo-dentinar alcatuire este situat n centrul dintelui, este acoperit la nivel coronar de smal i la nivel radicular de cement. Este format din: Dentina - esut mineralizat de origine mezenchimal care este supus unor permanente
16

restructurri atta timp ct dintele i pstreaz vitalitatea Pulpa dentar - esut conjunctiv lax care deriv din papila mezenchimal i care are o structur asemntoare cu aceea a celorlalte esuturi conjunctive ale organismului. Este delimitat la exterior de dentin i comunic prin zona apical cu economia general a organismului. Legtura dintre dentin i esutul pulpar este realizat structural de prezena prelungirilor citoplasmatice ale celulelor odontoblastice n canaliculele detinare. n canaliculele dentinare, aceste prelungiri citoplasmatice sunt nsoite i de alte structuri pulpare : fibre de colagen, terminaii nervoase amielinice provenite din plexul nervos pulpar Raschow i fluidul dentinar. 59.Funciile esutului pulpar sunt: Formativ - formarea dentinei primare, secundare i de reacie de ctre odontoblatii embrionari De aprare - formarea dentinei de reparaie de ctre odontoblatii de nlocuire Defensiv -la aciunea factorilor chimici, mecanici, electrici, bacterieni Meninerea structurii i funcionalitii normale a dentinei i a esutului pulpar De nutriie - este asigurat de limfa dentinar prezent Neurosenzorial - transmiterea informatiei dureroase la nivel central, n n canaliculele dentinare urma unor agresiuni patologice (carii, abraziuni, eroziuni etc.) sau iatrogene (ndeprtarea esuturilor alterate, prepararea dinilor n scop protetic) Supravegherea imunitar a esutului pulpar

60.Celulele pulpei dentare Celulele pulpei dentare sunt:

Celule dentinogenetice - odontoblatii primari, celulele fiice

nonodontoblastice din zona bogat celular" a regiunii pulpare periferice, cu
17

proprieti dentinogenetice

Celulele de baz ale esutului pulpar

nutritive fibroblatii zonei pulpare centrale senzoriale, - celulele neuronale, celule asociate fibrelor nervoase mielinice si amielinice celule asociate vascularizaiei - celule endoteliale, peticite celule de aprare - dendritice, macrofage, limfocite T

61.Zona periferic, a celulelor odontoblaste (stratul WEIL) Este format din celule odontoblaste, nalt difereniate, responsabile de formarea dentinei, ncepnd cu dentina embrionar i post natal i continund cu reparaia sa atta timp ct organul pulpar i menine vitalitatea La periferia pulpei se afl iniial un sigur strat de odontoblati, cu aspect de palisad. Odat cu intrarea n funcie a dintelui, n poriunea coronar a pulpei dentare odontoblatii se aglomereaz i vor avea un aspect pluristratificat, odat cu depunerea de dentin funcional. Pluristratificarea determin o diminuare a volumului camerei pulpare i este un fenomen care nsoete mbtrnirea esutului pulpar. Odontoblatii au un aranjament o distribuie i o form care difer n funcie de regiunea pulpar n care se afl. n zona pulpei coronare odontoblatii sunt pluristratificai, au un corp celular de form alungit, cilindric, piriform, cu nucleu mare situat bazal n canalul radicular.Pe msur ce se apropie de zona apical aspectul pluristratificat este mai srac, celulele odontoblaste sunt mai puine, mai scurte, cubice sau plate, cu nucleu central. n partea bazal a celulei odontoblaste se afl un nucleu ovalar i n interiorul citoplasmei celulare exist organite celulare bogat reprezentate care demonstreaz activitatea sa secretorie (complex Golgi supranuclear, mitocondrii, reticul endoplasmatic rugos bine dezvoltat, numeroi ribozomi). Zona celular situat spre dentin se continu cu o prelungire citoplasmatic denumit fibra Tomes, care are o membran celular plasmatic. Aceast prelungire are dou zone : - o zon bazal n predentin

18

o zon inclus n interiorul canaliculelor dentinare ale dentinei mineralizate.

62.Funciile odontoblatilor:

 functia secretorie:secret substane pe care le elimin prin peretele membranei

celulare

Krebs)

enzime necesare procesului de mineralizare (fosfataza alcalin i acid) enzime necesare proceselor metabolice (ale glicolizei anaerobe, ale ciclului componente ale substanei fundamentale (aminoacizi, iono minerali, lipide,

acid hialuronic, acid condroitinsulfuric) - componente care particip la formarea colagenului dentinar i a predentinei (precolagen) - functia senzoriala:celula odontoblastic nu este o celul nervoas. Corpul celular i prelungirile odontoblastice sunt n contact cu terminaiile nervoase, receptori pentru transmiterea durerii.
63.

Zona subodontoblastica acelulara (stratul Weil).

Este o zona situata imediat sub cea a celulelor odontoblaste, este sarac celulara si este prezenta mai des la nivelul coarnelor pulpare. . Aceasta zona conine: Prelungiri citoplasmatice ramificate emise de celulele situate in zona pulpara subiancenta O mare parte din plexul capilar subodontoblastic - capilare ptrund pana la startul celulelor odontoblaste Ramurile terminale fibrelor nervoase senzitive si autonome(plexul Raschow) - ramurile terminale ajung pana incanaliculele dentianare Plexul fibrilar format din fibre Koff. care sunt fibre de reticulina mai groase Zona bogat celulara (stratul Hohl). Este un strat de grosime mica, bogat in celule - fibroblaste, celulele mezenchimale nediferentiate, histocite si celule dendritice care asigura supravegherea imunitara a esuului pulpar. Aceasta zona _este traversata de fibre nervoase amielinice si vase sanguine capilare. Pe fata sa interna, acest strat se continua cu parenchimul pulpar central. ~Celulele din acest strat au o forma rotunjit .au ovalara si prezint prelungiri citoplasmatice care pot stabili contacte membranare cu celulele odontoblaste. In Stratul subodontoblastic Hohl exista celule fiice nonodontoblastice produse in cursul celei de-a doua mitoze a preodontoblastilor. Aceste celule nu dau nastere la odontoblasti deoarece se gsesc la distanta de membrana bazala. Atunci cand odontoblastii primari sunt distrusi ce urmare a unei agresiunilor vor da natere unor odontoblati de inlocuire,acestia fiind responsabili de formarea dentinei de reparaie cu apariia fenomenului de cicatrizare a tesutului pulpar.
64. 65.

Regiunea pulpara centrala - continut. Fibroblaste Celule mezenchimale nediferentiate celule imunocompetente 19 fibre pulpare substanta fundamentala Vase de sange

 66.

Fibre nervoase

Fibroblastele si celulele mezenchimale nediferentiate ale regiunii pulpare centrale. Fibroblastele: Au aspect fusiform sau spinos Sunt nepolarizate si conin o cantitate mare de organite celulare implicate in sinteza proteica In pulpa tanara sunt celulele foarte active; au o bogata activitate de sinteza,fiind prezente in intregul tesutut pulpar,distribuite neuniform in substanta fundamentala Odata cu naintarea in varsta sunt nlocuite cu fibrocite-celule fibroblaste aflate in repaus - de aspect turtit, ovoid sau rotund,cu activitate metabolica redusa Principala funcie este de elaborare si remaniere a matricei extracelulare a pulpei dentare prin sinteza de precursori ai mucopolizaharidelor si a colagenului Au capacitatea de a se modifica si de a forma esuturi dure Tesutul mineral produs seamana cu un calus osos cicatricial dect cu dentina Dupa aplicarea unui coafaj direct, pot forma un tesut osteodentinar mai puin structurat Se pot diferentia in celule de inlocuire a odontoblastilor /

Celulele mezenchimale nedilerentiate: Sunt precursori ai celulelor difereniate ale tesutului conjunctiv pulpar Localizate intotdeauna in apropierea vaselor sanguine Au forma poliedrica cu nucleu central voluminos, citoplasma abundenta si prelungiri citoplasmatice periferice fa funcie de. stjmulii care actioneaza asupra tesutului_pulpar aceste celule se pot diferenia in odontoblaste sau fibroblaste Cu naintarea in varsta nr acestora descreste si se reduce potentialu de generarea al esutului pulpar
67. Care

sunt celulele imunocompetente ale zonei pulpare centrale si rolurile acestora. Celulele dendritice sunt celule de talie mare, care prezint minim 3 prelungiri citoplasmatice numite dendrite; sunt concentrate in jurul vaselor sanguine; au rolul de a captura antigenele proteice strine intr-o maniera non-specifica nr lor creste in inflamatia pulpara si pot avea rol in procesele de reparaie pulpara Celulele macrofage sunt celule de talie mare, rotunde,ovalare sau stelate, localizate in zonele peri vasculare; in pulpa normala sunt implicate in eliminarea celulelor moarte prin fenomenul de apoptoza; in inflamatia pulpara au rolul de eliminare a bacteriilor si interactioneaza cu alte celule inflamatorii precum limfocitele T; pot lua aspecte morfologice diferite precum histocitele, celule care intervin in apararea pulpei dentare prin fagocitare de hematii degenerate, fragrnente celulare_dezintegrate si corpi straini, dar au si rol in elaborarea proteinelor necesare sintezei fundamentale pulpare si a fibrelor conjunctive Limfocitele T Din limfocite deriva plasmocitele, celule ovalare sau rotunde, cu nucleu excentric Au rol in sinteza anticorpilor in cursul proceselor inflamatorii pulpare
68. Fibrele

pulpare. Sunt fibre conjunctive de 3 tipuri: 20 Fibre de colagen:

Sunt cele mai numeroase . Sunt elaborate de fibroblasti In pulpa dentara se gsesc mai ales in fibre de colagen de tip I si III

Sunt prezente in spatiile intercelulare sub forma de filamente izolate sau in fascicule asociate axelor vasculare in pulpa matura Nr lor creste o data cu naintarea in varsta in paralel cu scaderea nr de celule = fibroza pulpara Fibrele de reticulina: Sunt asociate peretilor vasculari in jurul carora formeaza o reea Fibrele Korff din stratul acelular Weil sunt formate din asocierea mai multor fibre de reticulina, au un traiect ondulat, trec prin stratul de celule odontoblaste pt a ptrunde in canaliculele dentinare unde insotesc prelungirea Tomes, fiind paralele cu acestea. Aici se transforma in fibre de colagen Fibre de oxitalani: Se gsesc dispersate in tesutul pulpar In cantitati mai mici dect fibrele de colagen si reticulina nu sufer modificri in raport cu varsta
69. Caracteristicile

vaselor sanguine pulpare. X Diametru foarte mic , Pereti subiri cu structura delicata Arteriolele au 3 straturi Adventicetunica externa, formata de colagen Medie - formata din celule musculare dispuse circular Intima - tunica intrna, formata din celule endoteliale Vasele capilare au un endoteliu inconjurat de un singur strat de celule endoteliale turtite, aezate pe o membrana bazala formata din fibre de reticulina si rare fibre colagen Venulele au: Adventice - inconstanta sau absenta Medie - foarte subire Intima - celule endoteliale aplatizate \ 70. Inervatia pulpei dentare. Inervatia pulpei este foarte bogata. Fibrele nervoase mielinice si amielinice ptrund in nr mare in tesutul pulpar prin foramen apical pricipal si prin foramenele accesorii. Fibrele senzitive provin din ramurile maxilare si mandibulare ale nervului trigemen. Fibrele simpatice cu rol in vasomotricitiate au originea in ganglionul simpatic cervical superior. In pulpa se mai gsesc celule neuronale cu funcii necunoscute. Primele fibre nervoase ajung in pulpa dentara in momentul debutului amelo si dentinogenezei.Reteaua nervoasa ramane imatura pe perioada de formare a dintelui si se stabilizeaza in momentul in care dintele erupt are contacte dento-dentare si se stabilesc relaiile ocluzale. Fibrele senzitive se ramifica la nivel apical in doua categorii de fibre : unele pt inervatia parodontiului si altele pentru inervatia endodontica. Fibrele nervoase se grupeaza in centrul pulpei radiculare unde formeaza fascicule in vecinatatea vaselor sanguine. In camera pulpara fasciculele se ramifica in nervi cuspidieni si se termina in stratul acelular Weil sub forma plexului Raschkow. Fibrele senzitive mielinice isi pierd teaca de mielina spre periferia pulpei, astfel incat plexul lui Raschkow este format din fibre amielinice. In dintele matur proporia de fibre nervoase intratubulare este variabila, fiind maxima in dentina situata in dreptul coarnelor pulpare. Regiunea cervicala si radiculara sunt mai puin inervate iar dentina interradiculara si dentina tertiara nu conin fibre nervoase. Terminaiile nervoase situate in vecinatatea vaselor sanguine, cele din plexul Raschkow si din tubulii dentinari sunt perlate. Tipurile de fibre nervoase de la nivelul pulpei dentare si funciile acestora. Fibrele de tip C Sunt fibre amielinice care conduc impulsurile nervoase pt durere Reprezint 70-90% din fibrele nervoase ale dd temporari si definitivi Au un prag de excitabilitate ridicat si viteza de conducere lenta Sunt fibre chimio si termosensibile care transmit durerea protopatica In inflamatia pulpara elibereaza neuromediatori responsabili de inflamatia neurogena a pulpei,21 principal substanta P cu efect vasodilatator, somatostatine cu efect vasodilatator in Fibrele nervoase de tip A Au un prag de excitabilitate mai sczut si viteza de conducere mai rapida
71. *

Sunt la originea durerii acute, epicritice, esenial dentinara, declanata de uscare, aciunea intrumentarului rotativ supra dentinei si par a fi stimulate de deplasarea fluidului dentinar Sunt inplicate in trasnsmiterea durerii. * Fibrele de tip A Au o viteza de conducere foarte rapida Sunt implicate in transmiterea sensibilitii tactile si proprioceptive Pot fi implicate si in percepia sensibilitii nedureroase determinata de exemplu de stimularea dentara de mica intensitate de tip vibratoriu. Tipuri de dentina. Exista mai multe tipuri de dentina: Dentina periferica La nivel coronar matricea dentinara depusa de odontoblastii nepolarizati, fara canalicule dentinare si fara prelungiri ale acestora; este un strat hipomineralizat La nivel radicular - strat hialin, fara canalicule, care coexista cu stratul granulat Tomes situat intern Dentina circumpulpara Dentina primara - formata de odontoblastii polarizai prin transformarea predentinei in dentina odata cu intrarea in funcie a dintelui pe arcada Dentina secundara - se produce pe toata durata vieii dintelui pe arcada Dentina tertiara se produce atunci cand apar agresiuni asupra tesutului pulpar si cuprinde doua tipuri de dentina: dentina de reacie si dentina de reparaie.
72.

Dentina de reacie. Este produsa de odontoblastii difereniai in cursul dezvoltrii germenenului dentare. Apare ca rspuns la stimuli de intensitate mica, puin profunde, cu evoluti cronica la nivelul jonciunii amelo-dentinare. Dupa localizarea depozitului de dentina tertiara exista doua tipuri : Dentina de reacie sclerotica (DRS) - formata prin depunere de dentina pe pereii interni ai canaliculelor dentinare. Celulele odontoblaste elibereaza factori de cretere TGF in interiorul tubilor dentinari. Prezenta lor determina acumularea si migrarea limfei dentinare in direcia pereilor dentinari cu stimularea colagenului. esutul pulpar rspunde prin depunere de depozite de dentina de reacie in interiorul tubilor dentinari afectati determinnd reducerea sau chiar obliterarea lumenului canalicular. Aceasta dentina este rezultatul creterii procesului normal de formare al dentinei peritubulare. Porozitatea dentinei scade si creste duritatea ei. Are un aspect translucid ca o consecina a obliterrii canaliculelor dentinare cu sruri de calciu. Acest proces este diferit de calcificarea intratubulara datorita precipitrii cristalelor de hidroxiapatita. Dentina de reacie peritubulara (DRP) - apare la interfata dentina-pulpa prin exacerbarea pr de dentinogeneza ca urmare a mririi depozitelor de predentina. Este produsa de odontoblasti si, spre deosebire de dentina secundara regulata care apare pe toata suprafaa camerei pulpare, aceasta are un aspect neregulat si apare in zone restrnse ale camerei pulpare, in care actioneaza stimulii iritativi. Este rezultatul accelerarii sintezei de colagen tip I si a activitatii enzimatice la nivelul celulelor odontoblaste, care vor permite eliberarea de fosfai si produc energia necesara unei mineralizri rapide a dentinei nou depuse. In urma aciunii terapeutice a unor substante medicamentoase utilizate in tratamentul plgii dentinare (coafaj) s-a observat apariia dentinei de reacie, care este dependenta de profunzimea cavitatii si de distanta de difuziune dintre cavitatea de odontoblasti. Cu cat cavitatea este mai profunda si distanta de difuziune este mai mica cu atat depunerea de dentina de reacie este mai importanta si distanta de difuziune mai mare limiteaza grosimea stratului de dentina de reacie.
73.

Dentina de reparaie. Apare atunci cand asupra pulpei actioneaza un stimul puternic cum ar fi trecerea de la o evoluie cronica a unui proces carios la evoluie acuta, accelerata, activa. Se produce distrugerea dentinei de reacie sclerotica, care reprezint o bariera in calea evoluiei pr carios 22 apar semne de suferina a odontoblastilor primari - afectarea organitelor celulare, si largirea spatiilor interodontoblastice si necroza lor. Daca degradarea tesutului pulpar nu este completa, aceasta va reaciona prin depunerea de dentina de reparaie care va avea un rol de bariera dentinara. Pentru ca
74.

dentina de reparaie sa apara trebuie ca pulpa sa nu prezinte reacii inflamatorii severe si tesutul pulpar sa aiba un aspect caracteristic unei pulpe tinere, reactive, cu un nr suficient de celele si vascularizatie adecvata. Daca odontoblastii primari sunt distrusi se vor diferenia celule odontoblaste noi rezultate din zona subodontoblastica Hohl si prin diviziunea si migrare spre zona de necroza se diferentiaza in odontoblasti de nlocuire sau odontoblasti de generaia a-2-a. Aceste celule pot proveni din: Celule odontoblaste fiice, provenite din ultima diviziune a perodontoblastilor, prezente in stratul subodontoblastic Hohl > Ca urmare a nediferentierii unor celule pulpare nediferentiale - celule mezenchimale nediferentiate, fibroblasti sau pericite. Prezenta fibrodentinei este o condiie necesara pentru diferenierea odontoblastelor de nlocuire si formarea dentinei de reparaie tubulara, ea avand rolul in fixarea factorilor de cretere necesari nediferentierii odontoblastilor de nlocuire. pulpare determinate de senescenta. Senescenta reprezint fenomenul de imbatranire a tesuturilor. Pulpa dentara preyinta si ea fenomenul de senescenta care determina anumite modificri la nivelul structurilor acesteia. X Reducerea volumului pulpar ca urmare a formarii continue a dentinei secundare fiziologice cu reducerea volumului camerei pulpare si canalelor radiculare. In condiiile unei activitati normale a pulpei dentare, depunerea de dentina este continua si neuniforma iar localizarea ei depinde de cauza care determina depunerea de dentina. Dentina secundara funcionala se depune in special la nivelul plafonului si planseului pulpar. In situatii deosebite se poate depune dentina de reacie sau de reparaie in zonele cele mai apropiate de locul de aciune al factorului cauzal. Indiferent de tipul dentinei, aceasta determina diminuarea volumului camerei pulpare care este formata diu perei rigizi si inextensibili si astfel pulpa este supusa unei compresiuni care determina modificri de tip atrofie la celelalte elemente structurale ale pulpei dentare Diminuarea nr de odontoblasti care, odata cu inaintarea in varsta isi micsoreaza nr de organite celulare. Stratul odontoblastic are grosime redusa, cu aspect dezordonat iar capacitatea funcionala redusa face ca produsele lor metabolice sa fie imperfecte, dezorganizate. Imbaranirea odontoblastilor este accentuata si de dispariia reelei capilare perifierice si de deficitul de aport de metaboliti. Produsele odontoblaste se mineralizeaza si apare micorarea spaiului periodontoblastic .Nr fibroblastilor este diminuat ca urmare a apoptozei iar fibroblastii restania se transforma progreseiv in fibrocite, celule in repaus caracterizate printr-un nr redus de organite celulare. Cantitatea de citoplasma diminua. esutul pulpar va fi paucicelular. DUREREA DENTINARA i 76. Caracteristici generale ale durerii dentinare. Prevalenta durerii dentinare: Apare la 8-30% din populaia adulta Mai frecvent intre 25-50 ani, cu frecventa mai mare la 30 ani Mai frecvent la femei Pacienii cu parodontopatie prezint hiperestezie dentinara de colet in 72-98% din cazuri Dd afectati: Pot aparea la toti dd, mai frecvent la cei situati in zona de curbura a arcadelor dentare (C si PM) Incidena crescut pe hemiarcada opusa minii cu care se face periajul Cel mai frecvent implicate - fetele vestibulre si cervicale ale dd Substratul morfologic al durerii detinare. Este reprezentat de plaga dentinara expusa direct mediului bucal precum si caracteristicile morfologice ale acesteia. 23
77. 75. Modificri

Structura canaliculelor dentinare. Grosime de 1-2 . diametru Lungime 2,5-3,5 mm

78.

Perei formai dintr-un strat puternic mineralizat - dentina pericanaliculara Implicaiile clinice ale variaiilor structurale ale dentinei pericanaliculare. Prepararea unei cavitati profunde pe un dinte la un pacient tanar va compromite mai mult material citoplasmatic dect dentina mineralizata. In cazul preparatiilor realizate la turatie nalta apare fenomenul de absorbie al nucleilor odontoblastilor in lumenul canaliculului (prin efectul de pompa exercitat de freza in rotatie asupra suprafeei cu care se afla in contact) b) Obliterarea lumenului canaliculelor dentinare va determina o scdere a conductantei fluidului tisular la nivel dentinar, avand drept consecina directa o predispoziie mai redusa spre fenomenele de hipersensibilitate c) Obliterarea lumenului canaliculelor determina modificarea adeziunii prin: Reacie diferita la demineralizarea acida - necesita un timp mai mare pt a obine aceeai fora de adeziune Grade de umectare diferite fata de dentina normala - determina o penetrare mai grea a rinii (strat hibrid deficitar) , d) Obliterarea lumenului canaliculelor dentinare afecteaza gradul de permeabilitate dentinara, ceea ce va influenta extinderea rspunsului pulpar. Prin acelai fenomen este blocata si reacia de aparare a complexului pulpo- dentinar.
79. a)

Teoria neurofiziologica. Susine stimularea prin excitatie directa a fibrelor nervoase amielinice din canaliculele dentinare. Limite: Imposibilitatea explicrii durerii la nivelul dentinei periferice (fibrele nervoase nu se extind pe mai mult de 100, in tubulii dentinari). Doar stimularea indirecta ar putea explica apariia durerii in acest loc (atunci cand este stimulata pulpa dentara sau dentina circumpulpara)
80.

Teoria odontoblastului receptor. Odontoblastul, prin fibra Tomes, ar primi si transmite impulsul senzitiv pana la fibrele nervoase din pulpa dentara, comportandu-se ca un receptor neurosenzorial. Limite: * Odontoblastul are origine embriolgica diferita de celula nervoasa * Fibra Tomes nu se intinde pe intreaga lungime a canaliculului In situatii in care fibra odontoblastica a disprut, durerea dentinara se menine, atata timp cat canaliculele dentinare se menin deschise.
81.

Teoria hidrodinmica. Principala cauza a durerii dentinare o constituie deplasarea rapida a lichidului interstitial intracanalar spre exteriorul sau interiorul tubilor dentinari ca urmare a variaiilor de presiune determinate de diveri stimuli. Acetia pot fi tactili, termici, osmotici si determina micarea lichidului interstitial intracanalar cu o viteza de 2-3mm/sec, micare susceptibila de a genera durerea . Aceasta micare stimuleaza fibrele nervoase Se bazeaza pe principiile capilaritatii Argumente in favoarea aceste teorii: In momentul instrumentrii dentinei, tubulii dentinari sunt expui, deschisi, iar fluidul prezint o curgere discreta spre capatul deschis Aplicarea unei harii absorbante pe plaga dentinara determina un efect de curgere si apariia durerii Stimuli reci, tactili, osmotici determina un flux spre exterior al lichidului intracanalar. Majoritatea pacienilor se plng de sensibilitate la rece (iniial contractie, apoi deplasarea fluidului spre ext)
82.

Factorii de care depinde apariia dureii dentinare. Durerea dentinara este determinata de factori ce actioneaza asupra excitabilitatii si conductabilitatii nervoase. Durerea poate fi infiuentata de : Factori somatici: 24 Infecii Surmenaj Afeciuni nervoase
83.

 Starea de stress Factori psihici - in stri de depresie sau anxietate Perioada fiziologica - menstruatie, sarcina, menopauza Starea de convalescenta dupa afeciuni generale severe (anemii, avitaminoze, boli infecto-contagioase) Influenta acestor factori are efect mai evident in cazul hiperesteziei dentinare. In afeciuni gerenale durerea este temporara, determinata de reducerea pragului dureros.

Hipersensibilitatea dentionara - etiologie, manifestari clinice. Etiologie: modificri anatomice brute, brutale (un permit adaptarea pulpara) Traumatisme dentinare cu denudarea dentinei Interventii chirurgicale parodontale Manopere terapeutice: Prepararea de cavitati Prepararea de bonturi Manifestari clinice: X Localizata, tranzitorie X Provocata de ageni fizici, chimici X Limitata de perioada aciunii excitantului X Intensitate mica, moderata X Reproductibila prin stimulare adecvata X Absenta sau redusa la stimulare mecanica X Are tendinta de remisiune chiar fara tratament
84. 85.

Hipersensibilitatea postoperatorie - manifestari clinice. Este o entitate aparte in cadrul categoriilor hipersensibilitii Apare dupa realizarea unui tratament restaurator aparent corect Apare in special dupa restaurari realizate cu materiale compozite Are incidena crescut Prezint difcultati de tratament

1.

86. Mecanisme de apariie a hipersensibilitii postoperatorii. Uscarea excesiva a plgii dentinare Prin utilizarea spray-ului de aer in vederea uscrii plgii se produce distensie la nivelul suprafeei dentinare cu evaporarea de limfa dentinara si consecutiv se produce deplasarea fluidului intracanalicular In a 2-a etapa, dupa aplicarea rinii de bonding, aceasta va fi polimerizata si va suferi o contractie ce se va supraadauga deplasarii lichidiene extinse din etapa precedenta

2.

Prin infiltraie marginala In cazul in care realizarea adeziunii obturatiei la pereii dentinari a fost deficitara prin Uscare incompleta sau excesiva Contaminarea plgii cu saliva Gravare acida deficitara In cazul compozitului microspatiul rezultat un se va micora in timp ca la amalgam, din contra.Existenta acestui microspatiu nu este evidenta in prima perioada a existentei obturatiei, iar daca cavitatea a fost preparata retentiv si materialul se menine prin retentie mecanica, un estista semne clinice obiective iniiale asupra acestei deficiente Prin microfisuri in smalul adiacent obturatiei. Apariia microfisurilor se poate datora: Erori in etapa de preparare a cavitatii Captusirea deficitara a marginilor de smal nesustinute Ghidarea greita a contractiei de polimerizare a materialului, ce va duce la suprasarcina peretelui expus

3.

87. Hiperestezia dentinara - etiologie, manifestari clinice. Etiologie:25 Vicii de dezvoltare -10% - jonciunea smalt-cement un se realizeaza Expunere de dentina 90% : Retractii gingivale

Chiuretaje, deartraje Intervenii chirurgicale parodontale Pierdere de smal prin Abraziuni ,Eroziuni , Demineralizari Manifestari clinice - durere : X Provocata de ageni fizici, chimici X Fulguranta initial, apoi intensa, localizata, limitata la perioada aciunii excitantului X Intensitate crescut X Apare mai ales la stimularea mecanica (palpare, periaj, masticaie) X Are caracter afectiv deosebit X Are tendinta la gravare (inflagnatie pulpara acuta)
88. Diagnosticul

diferenial al hipersensibilitii si hiperesteziei dentinare. - In hiperestezie durerea apare la palpare cu sonda,la periaj,la act instr de mana sau rotativ,masticatie iar in hipersensibilitate nu apare durerea - Hiperestezia dentinara are tendinta de agravare(inflamatie pulpara) iar hipersensibilitatea are tendinta de vindecara spontana in timp chiar si fara tratament - In hiperestezie durerea are o intensitate mai mare si o caracteristica afectiva deosebita iar hipersensibilitatea durerea este de intensitate redusa sau medie,suportabila si fara implicatii asupra psihicului pacientului. 89. Etapele realizarii unui tratament corect al durerii dentinare. <Dg corect pozitiv si diferenial Cu alte afeciuni Intre cele 2 afeciuni , < Depistarea factorilor etiologici ai afeciunii si indepartarea lor < Tratament medicamentos efectuat De pacient la domiciliu De medic in cabinet < Retratarea afeciunii atunci cand este cazul
90. Tratamentul

preventiv al durerii dentinare. Tratamentul realizat de ctre medic : Utilizarea cu blndee a instrumentarelor de detartraj Utilizarea agenilor de desensibilizare dupa interventii terapeutice Plasarea corecta a restaurrilor Desensibilizarea dd dupa folosirea metodelor de albire Monitorizarea pacienilor Tratamentul realizat de ctre pacient: Tehnici corecte de periaj individual Respectarea infraciunilor de utilizare a pastelor de dd desensibilizante Periue de dd cu duritate medie Periaj dupa consum de alimente si buturi acide Evitarea utilizrii excesive a metodelor de curatare interdentara (scobitori, ata dentara)
91. Tratamentul

etiopatogenic al durerii dentinare. Corectarea igienei orale defectuase (revelator de placa) Controlul plcii bacteriene (periaj profesional, detartraj eventual sub anestezie) Corectarea igienei orale in exces (leziuni de uzura) Controlul atacului acid prin supravegherea consumului de: alimente aide (fructe, iaurt, citrice, salate, muraturi) buturi acide (vin, sucuri, cola) substante medicamentoase (aspirina, vit C) Controlul secreiei salivare (hipo sau asialic indusa de afeciuni ale glandelor salivare sau de utilizarea unor subst medicamentoase) Controlul bulimiei, refluxului gastrointestinal, alcoolismului
92. Tratamentul 26

simptomatic al durerii dentinare. <- La domiciliu de ctre pacient , In cabinet de ctre medic : cu agenii desensibilizanti nespecific

<- Restaurarea atunci cand acest lucru este necesar Calitatile agenilor desensibilizanti utilizai in tratamentul durerii dentinare si obiectivele urmrite. Calitatile agenilor desensibilizanti Sa un fie iritant pt pulpa dentara si tesuturile moi Sa fie uor de aplicat < Sa necesite un nr redus de edine < Sa un modifice culoare dintelui <] Sa un produc efecte secundare prin cumul cantitativ < Sa un interactioneze cu alte subst medicamentoase Sa aiba un pret de cost rezonabil Obiectivele desensibilizrii -Blocarea sau reducerea diametrului canaliculelor dentinare pt a bloca sau limita deplasarea fluidului dentinar - Reducerea excitabilitatii nervoase senzitive la capatul pulpar al canaliculelor dentinare
93. < <

<

Agenii chimici utilizai in tratamentul durerii dentinare realizat la domiciliu. Tratamentul efectuat de pacient la domiciliu Se pot utiliza: paste dd, ape de gura, geluri desensibilizante Acestea conin urmatoarele substante active : - Pt desensibilizarea fibrelor nervoase terminale: nitrat de K; clorura de K - Pt obliterarea tubulilor dentinari : clorura de strontiu; acetat de strontiu; fiuoruri, citrat de Na in gel poliglicoidic
94. *

Agenii chimici utilizai in tratamentul durerii dentinare realizat in cabinet. Oxalati de K, de Al, de Fe * Compui de Ca-Ca(OH)2 * Fluoruri: geluri, soluii * Metode fizice: ionoforeza, adezivi, restaurari cu CIS sau compozie * Terapie cu laser * Procedee chirurgicale: lambou mucogingival
95. * 96.

Utilizarea adezivilor in tratamentul durerii dentinare. Adezivii ca desensibilizanti: # Aplicarea unor produi polimeri pe baza de HEMA ce acopera suprafaa hipersensibila cu un strat fin o Indicaii: Desensibilizarea preparatiilor realizate pentru restaurari directe sau indirecte <Desensibilizarea bonturilor pregtite pt a primi o piesa protetica, dar si pt a preveni sensibilitatea ce poate aparea dupa cimentare Adezivii dentinari se bazeaza pe realizarea stratului hibrid si sigilarea ermetica a suprafeei dentinare cu nchiderea canaliculelor dentinare. Cei mai indicai sunt adezivii de ultima generaie fara dezhidratarea suprafeei dentinare

Ionoforeza utilizata in tratamentul durerii dentinare. Ionii de F si Na din fiuorura de Na 2% sunt dirijai intr-un camp electric si dispusi profund in canaliculele dentinare Se produce obstruarea canaliculelor prin fiuorura de Ca formata, care precipita Efectul obtinut este temporar, metoda trebuie repetata la cateva luni Doza de aplicare 1 mA/min sau 0,5 mA/2 min Necesita aparatura speciala si foloseste curent coninu redresat de 9V si intensitate de 1 mA
97.

Terapia cu laser utilizata in tratamentul durerii dentinare. Are ca rezultat reducerea nr de canalicule dentinare deschise si micorarea diametrului acestora. Dirijarea fascicolului laser trebuie sa tina cont de structura dentinara 27 si de orientarea canaliculelor dentinare in zona de lucru. Aciunea razei laser produce:
98.

<\ Etapa 1 evaporarea imediata a componentelor organice din dentina intertubnlara < Etapa 2 - prin creterea energiei laser dentina peritubulara este topita si canaliculele dentinare sunt parial obstruate Este costisitoare, necesita aparatura si personal calificat Are avantajul ca necesita doar o edina de tratament Laser cu dioda Ga-Al-As care actioneaza prin blocarea depolarizarii nervoase de tip C si obstruarea canaliculelor dentinar. Are eficacitate 30-100% Laser Nd: Yag care inchide canaliculele dentinare, coaguleaza fluidul dentinar reducnd permeabilitatea dentinei Laser CO care obstrueaza canaliculele dentinare, in 60-100% din cazuri Tratamentul nespecific al durerii dentinare prin restaurari adezive. Sunt indicate atunci cand hipersensibilitatea este determinata de pierderea de subst dura dentara. Permite sigilarea canaliculelor si a suprafeei dentinare producnd o ameliorare mai indelungata . Se reface morfologia dintelui afectat de un proces cu pierdere de subst dura dentara .Se utilizeaza compozite sau CIS cu vazcozitati variate Sunt mai eficiente pe termen lung, dar sunt mai invazive prin necesitatea prepararii substratului dentar
99.

243.Avantaje si dezavantaje aur ca material de restaurare: biocompatibilitate foarte bun n mediul bucal; adaptare marginal foarte bun ,permind o nchidere etan foarte bun.;

durat n timp foarte mare .uneori toat viaa; rezisten deosebit la coroziune; uzura similar cu cea a structurilor dure dentare!

Dezavantaje: sunt nefizionomice; au o tehnic de lucru lent, cernd timp mai lung pentru realizare cer manualitate deosebit a medicului. energia folosit pentru condensare se distribuie i la esutul pulpar putnd produce leziuni pulpare ireversibile,de aceea se folosesc n

28

procese carioase n care stratul de dentin are grosime mai mare de .1 mm.,pe dini fr suferin pulpar sau parodontal; preul de cost este mare.

244.Forme de prezentare aur pt RDA In restaurrile directe din aur se utilizeaz 2 categorii de aur: aur precipitat; folie de aur Aurul precipitat. Aurul precipitat se obine printr-un proces de :- atomizare; - electroprecipitare (electr odepunere). Aurul precipitat s prezint sub 3 forme: Aur pulbere (Goldent,Basy Gold) Aur mat,nelustruit (cilindrii). Aurul mat,amalgamat cu calciu. (Electrolloy) Folia de aur. ' Folia simpl, plat. Folia ondulat. Folia de aur platinat. ' Folia de aur laminat. 245. Decontaminarea aurului pentru RDA, obiective, metode de decontaminare. La introducerea aurului in interiorul preparatiei se urmresc cateva obiective: - Sa adere cat mai bine la pereii preparatiei - Sa se faca lipirea aurului de aur - Sa se indeparteze golurile de aer din masa restauraiei Aceste obiective pentru a fi atinse necesita un aur pur, cu suprafaa curata, coeziunea facandu-se prin legaturi mecanice. Daca suprafaa aurului prezint impuritati (praf, strat oxidic), datorita faptului cu aurul atrage gaze, suprafaa sa va deveni necoeziva. In acest caz se va recurge la eliminarea gazelor printr-un proces de degazare sau decontaminare.'
f

'"

29

Decontaminarea se realizeaza prin incalzire, eliminandu-se astfel impuritatile. Pentru degazare se folosesc:

- Flacara de la lampa de spirt, fiecare bucata de aur tinandu-se 3-5 minute cu o pensa sau cu ajutorul vinei tavite, in zona medie albastra a flcrii, pana la inrosirea sa - Decalitor electric, folosindu-se o placutza de mica dimensiuni pe care se pun fragmente de aur - Flacara de etanol pur la care se incalzeste aurul tot pe o plcut de mica dimensiune, pana devine rou Aurul incalzit suficient va determina apariia unor particule de pulbere care vor fi greu de condensat. Dupa decontaminare aurul trebuie sa fie plastic, asemeni amalgamului.

246.

Modalitati de condensare a aurului si principii de condensare. #Condensare manuala - se folosesc instrumente de mana, respectiv fuioare, cu care se aplica presiuni pe materialul restaurator, dar presiunea manuala ca atare nu este suficienta. Se poate utiliza in faza iniiala de aplicare a aurului dupa care, cu un ciocanas de lemn se aplica forte manuale sub forma de lovituri ritmice peste condensator care pentru a nu permite alunecarea particulelor de aur va avea pe capul prtii active anuri, striuri, zimi. Fora de lovire cu ciocanul nu poate fi bine controlata de practician. ^Condensarea pneumatica (ciocan automat) aceasta metoda utilizeaza fuioare ataate la o piesa de mana, in interiorul mnerului se gaseste un resort pentru transmiterea loviturilor si foloseste energia vibratorie a aerului comprimat. Dozarea forei de condensare e greu de controlat. Este o metoda lenta, incomoda pentru pacient care simte durerea Condensarea cu ajutorul motorului electric al unitului dentar - condensatoarele se ataseaza la piesa de mana sub forma de ciocanas si aceasta transforma micarea de rotatie a motorului in micri axiale, imprimate extremitatii instrumentului. Metoda cere o tehnica foarte buna. Loviturile sunt ritmice, rapide si bolnavul nu percepe presiunea.Condensarea electronica - este cea mai eficienta si mai controlabila metoda. Principii de condensare: a Fora de condensare se aplica ritmic, sub unghi de 45 fata de pereii laterali ai cavitatii si podea ca Fora de condensare aplicata pe o suprafaa de aur deja inserat se face pe o direcie perpendiculara in unghi de 90

s Condensarea se incepe pe o parte a cavitatii si se continua in linie dreapta pana in partea opusa, apoi se revine pe partea iniiala continuandu-se la fel si astfel se asigura o condensare pe toata suprafaa de aur inserata. Fiecare pas al condensatorului se suprapune peste V din urma lasata anterior si se mica astfel pas i cu pas spre periferie e Intensitatea forei de condensare creste progresiv cu fiecare strat de material adaugat, intensitatea putnd fi crescut prin amplitudinea de condensare sau utiliznd condensatoare cu suprafaa activa mai mica Condensarea se realizeaza fie de la o margine a cavitatii spre cealalta sau de la centru la periferie, a doua varianta fiind mult mai buna, condensarea mai omogena a Condensarea formelor de aur precipitat trebuie sa inceapa manual, de la centru la periferie, pana se obine un 30 strat uniform de material apoi se trece la condensarea mecanica

247.Condensatoarele utilizate pentru condensarea aurului in cavitate. Condensatoarele utilizate in aurificari difer dupa tehnica de condensare utilizata si dimensiunea prtii active, toate au insa o trstur comuna: suprafeele active au configuraie piramidala ceea ce asigura 3 funcii: a Mresc suprafaa de condensare m Actioneaza prin generare de forte laterale pentru o condensare uniforma s Determina in materialul condensat identitati triunghiulare ce permit adaugarea a noi cantitati de material Condensatoarele folosite la piesa de mana a unitului dentar sau pneumatic sunt alcatuite dintr-un varf sau parte activa si un gat scurt de 2,5 cm care se potrivete la piesa de mana. Condensatoarele folosite cu ciocnel manual sunt mai lungi 15 cm si au o terminatie plata, pentru a primi loviturile uoare ale ciocnelului manual. Partea activa a condensatoarelor are forme si mrimi diferite. Toate au configuraii piramidale si anuri sau striuri, pentru a preveni alunecarea lor pe aur. Exista mai multe tipuri de condensatoare: 0 Condensator cu fata terminala rotunda a Condensator in forma de picior Condensator rectangular Gatul condensatoarelor poate fi: aDrept Monoangulat Biangulat sin baioneta Partea activa a condensatorului poate fi perpendiculara pe axul lung al mnerului sau perpendiculara pe partea finala a gatului. Cu cat e mai mica fata prtii active cu atat creste greutatea aplicata pe cm2, la o fora constanta. 248 Indicaiile restaurrilor directe din aur. - ca alternativ la amalgam pentru zonele laterale ale arcadelor dentare.; - la restaurarea cariilor mici din anurile i fsetele dinilor laterali i pe faa oral a dinilor anteriori (caviti de cls.I-a ); -la .restaurarea leziunilor carioase-cervicale mici sau unor leziuni de eroziune, defecte cuneiforme, situate n 1/3 cervical a tuturor dinilor (caviti cls.a V-a); -leziuni mici proximale care nu distrug faa vestibular a dinilor frontali (caviti de cls.a III-a ); - leziuni proximale mici, acolo unde creasta marginal nu este supus la presiuni ocluziile mari (caviti cls.a II-a); - la nivelul marginilor incizale sau a vrfurilor cuspidiene (caviti de cls.a VI-a); - pe dini ce vor beneficia de un tratament protetic ; -pentru repararea unor restaurri turnate din aur care nu mai sunt adaptate corect marginal (incrustaii);
31

-pentru nchiderea orificiilor de trepanare a unor restaurri protetice nc funcionale (doar la aliaje cu coninut mare de aur); -pe dini vitali, cu parodoniul marginal sntos, apt s suporte compactarea i fr suferin pulpar; -pe dini fr fisuri n smal; .. - la pacieni cu igien oral corespunztoare, cu indice de carie sczut; -la pacieni ce nu prezint cureni galvanici datorai prezenei unor restaurri metalice diferite. 249.Contraindicaii aur 1. la dini cu camera pulpar voluminoas;
2. 3. 4.

dini grav afectai parodontal, cu stabilitate deficitar i prognostic discutabil; dini cu defecte ocluzale mari, cu risc de fractur a cuspizilor; acolo unde nu se poate face izolarea corect a cmpului operator i uscarea complet

a preparaiei; 5 dini cu leziuni pe una sau mai multe suprafee, situate n zona lateral i risc de carie crescut sau cu defecte ocluzale mari, cu risc de fractur; 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

dini tratai endodontic, datorit rezistenei lor slbite; n caviti profunde, lacare stratul de dentina e mai subire de 1 mm.; la pacieni lipsii de rbdare, durata restaurrii fiind mare lipsa de motivaie i colaborare a pacientului; la pacieni cu venituri reduse; la dentiia decidual; - la obturaii retrograde.

250.

32

Etape

clinice de lucru pentru RDA.

1) Diagnosticul leziunii, a strii tesutului pulpar, parodontiului, se efectueaza examen radiologie al ambelor arcade 2) Se instruieste pacientul cu privire la manopera, tehnica, alternative, avantaje, dezavantaje 3) Eventuala anestezie locala 4) Prepararea conturului primar al cavitatii cu expunerea leziunii carioase 5) Realizarea preparatiei dupa regulile lui Black 6) Izolarea cmpului operator cu diga 7) Tratamentul plgii dentinare, dupa caz. Zonele cavitatii dispuse in apropierea pulpei dentare se vor acoperi cu preparate cu hidroxid de calciu. In cazul cavitatilor profunde se recomanda aplicarea unei obturatii de baza in special pentru izolarea termica, pentru amortizarea impulsurilor de condensare precum si pentru limitarea volumului de aur. In cazul cavitatilor superficiale se poate renuna la obturatia de baza 8) Aplicarea aurului coeziv strat cu strat si condensarea sa la baza 9) Acoperirea stratului de baza si umplerea prin aditie a cavitatii de la margine spre centru 10) Indepartarea excesului si'netezirea suprafeelor prin presiune mecanica de la centru la periferie 1 l)Finisarea suprafeei obturatiei 12)Indepartarea digai, control si fluorizare

251. Principii de realizare a cavitatilor pentru RDA - clasa I. #Efectuarea preparatiei va fi dependenta de avolutia procesului carios, intindere in suprafaa si profunzime, calitatea tesuturilor dure dentare restante #Forma de contur a cavitatii depinde de procesul carios. Ea se intinde pentru a cuprinde anurile si fosetele de smal afectate #Atunci cand procesul carios este localizat intr-o foseta, conturul cavitatii va fi circular sau triunghiular, daca se extinde si in anuri el poate deveni alungit sau chiar extins, cuprinznd aceste anuri l&Marginile vestibulre si orale ale cavitatii se plaseaza inafara adancimii anurilor si fosetelor, pe pantele cuspidiene, dar latimea maxima a cavitatii nu va depasi 1/5 din distanta intercuspidiana. Mezial si distal marginile vor fi cat mai aproape de foseta meziala si distala, cu conservarea maxima a crestei marginale aferente #Se indeparteaza in totalitate smalul nesustinut de dentina sanatoasa si toate defectele de structura #Accesul la cavitate este minim atat cat sa permit introducerea instrumentarului si manipularea lui ^Pereii laterali ai cavitatii trebuie sa fie paraleli intre ei iar acolo unde preparatia se extinde mezial si distal, aceti perei pot fi uor divergeni spre ocluzal #Peretele pulpar are o adancime uniforma si e plan, paralel cu suprafaa ocluzala a dintelui si se gaseste la 0,5mm fata de JAD, in dentina. El se intalneste cu pereii laterali in unghiuri bine exprimate 3Atunci cand retentia cavitatii nu e suficienta, se pot real;iza anuri paralele vestibulr si oral la dinii laterali si incizal si gingival la dinii frontali. Acestea nu trebuie sa submineze crestele marginale llMarginile cavitatii se bizoteaza in unghi de 45 pentru a indeparta smalul rugos, bizoul sa nu depaseasca in latime 0,2mm
33

252. Principii de realizare a cavitatilor pentru RDA - clasa a II-a. ^Cavitatea orizontala nu trebuie sa aiba neaparat forma de coada de randunica, latimea sa trebuie sa fie mai mica sau egala cu 1/5 din distanta intercuspidiana #Cavitatea verticala va fi tronconica, extinsa spre lingual la dinii superiori si spre vestibular la dinii inferiori .Extensia se face in funcie de cuspizii funcionali #Peretele gingival va fi plasat sub punctul de contact Ifc-Contactul in sens transversal cu dinii vecini se desfiinteaza puin, nu e necesar sa treaca sonda intre dini ca la preparatiile pentru amalgam Unghiurile interne vor fi bine exprimate #Se vor bizota marginile cavitatii in unghi de 45 istmul se teete . #Peretele axial (parapulpar) va fi convex iar peretele vestibular si oral in unghi ascutit cu peretele parapulpar 253. Principii de realizare a cavitatilor pentru RDA - clasa a V-a. #Forma de contur a cavitatii este trapezoidala ea oferind o retentivitate buna, un aspect mai estetic si o forma de conveniena buna in timpul lucrului Marginea gingivala este mai mica dect cea ocluzala/incizala, ele sunt paralele intre ele si cu planul ocluzal al dintelui #Intre peretele gingival si cel parapulpar exista unghi bine exprimat, ascutit. Marginea gingivala poate fi in smal si atunci se bizoteaza uor sau in cement si atunci nu se bizoteaza ^Marginile meziale si distale sunt paralele cu suprafaa proximala corespunztoare si pot fi acoperite parial de gingie ^Peretele axial (parapulpar) este la 1 mm adancime in dentina in '/z ocluzala/incizala a cavitatii si la 0,75mm in jumatatea gingivala a cavitatii, paralel cu fata vestibulara a dintelui, uor curbat mezio-distal si pastrand peste tot aceeai adancime. El intalneste peretele ocluzal al cavitatii in unghi drept, peretele mezial si distal in unghi obtuz, bine exprimat si peretele gingival in unghi ascutit peretele gingival este cheia retentiei, el intalneste pereii mezial si distal' in unghiuri bine exprimate, este inclinat spre peretele axial dand un unghi ascutit si converge cu peretele ocluzal H-Pe dinii anteriori, pentru aspectul estetic, marginea incizala poate fi curba, urmnd conturul gingiei ^Extinderea mezio-distala a cavitatii este in raport cu extinderea procesului carios 254. Nocivitatea restaurrilor directe din aur pentru tesutul pulpar. Energia de condensare care nu e preluata de metal va fi dirijata spre dentina si poate produce deformri ale acesteia putnd determina iritarea pulpei dentare. Cele mai nocive forte de condensare sunt cele aplicate perpendicular pe peretele pulpar de aceea forele de condensare vor fi dirijate in unghi de 45. Energia termica in exces ramasa dupa degazarea aurului, dupa finisare, lustruire, curenii galvanici datorai altor metale sunt tot atatea elemente ce pot produce leziuni 34 pulpare. Aceste situatii depind de distanta fata de pulpa:

#La 3-3,5mm distanta fata de pulpa apar reacii pulpare reparatorii. Nu este necesara proiecia pulpara #La 2-3mm distanta de tesutul pulpar se va recurge la aplicarea de lacuri, adezive dentinare La l-2mm reacia pulpara de aparare este deficitara, se va aplica hidroxid de calciu sau CIS, ZOE Sub lmm nu sunt indicate aurificarile directe Modificrile pulpare sunt reversibile dupa 24h pana la 2 saptamani, sub protectie pulpara adecvata.

255.Clasificarea incrustailor metalice -Dup raportul cu esuturile dure dentare; 1.intratisulare - inlay ,care sunt integrale n profunzimea esuturilor dure dentare fiind nconjurate de acestea; 2.extratisuiare -onlay ,care acoper n suprafa 3 sau 4 fee ale coroanei dentare .Sunt onlay-uri 3/4 cnd sunt acoperite 3 fee coronare (coroane 3/4 pe dinii frontali) i 4/5 cnd sunt acoperite 4 fee coronare (la dinii premolari sau molari); 3.combinaie ntre cele doua -inlay-onlay; 4.pinlay -incrastaie ancorat n canalul radicnlar cu ajutorul unor mijloace suplimentare de retetiie ( pivoturi-, tifturi) ci fac prte comuna cu inlay-.ul; 5.combinaie nlay-pinlay.

Dup

materialul din care sunt confecionate :

metalice ,din. aur coeziv pur de 24 K,aur moale de 20K sau platinat ,folosit pentru incrustaii mici sau onlay-uri ; ce vor constitui ca elemente de agregare ale unei lucrri protetice fixe. ,aur - 22K, aliaje seminobile cls.I (aliaj moale) i cls.a II a(aliaj mai dur), ambele fiind denumite i inlay gold" nemetalicemateriale compozite; - ceramice '

35

mixte :-metalo-ceramice sau metalo-compozite. Dup refacerea funciei fizionomie: fizionomice,nefizionomice,mixte. .

Dup numrul feelor dentare pe care e aplicat :cu 1,2,3 sau mai 'multe

feeQA sau4/5);
Dup

topografie:

- pe suprafeele vestibulare sau orale; - pe suprafeele meziale sau distale ; -pe suprafaa ocluzal a dd lat - pe mai multe suprafee dentare MOD,MOV,POV,MODV;

Dup modul de construcie: simple;

compuse :-cu pivot; -cu crampoane (1,2,3);,.

- cu urub; -cu clavete; cu glisiera.

Dup scop:

pentru restaurarea morfologic a coroanei dentate: -caviti de cls I-a pe dinii laterali; -caviti de cls a II-a pe dinii laterali; -caviti de cls. a III-a sau a IV-a pe dini frontali; caviti de cls. a V-a la nivelul tuturor dinilor; ca element de agregare a unei puni dentare puin extinse (1-2 dini);Ca element de sprijin pentru proteze pariale; ca element de fixare pentru aparate de imobilizare a dinilor; pentru echilibrarea ocluziei. 256.avantaje si dezavantaje inlay metalic Avantajele incrustaiilor metalice tip inlay, -ofer o rezisten mecanic i chimic foarte bun n mediul bucal; >> au o durat n timp foarte buna,uneori toata viaa, - permit realizarea unei nchideri marginale foarte bune ,dat de precizia confecionrii piesei ct i a finisrii i lefuirii ulterioare a marginilor
36

-> permit reconstrucia diferitelor pierderi de substan de etiologii diferite i cu localizri diferite; permit o refacere foarte corect a . punctului de contact i a pragului :gingival greu de realizat cu alte restaurri; .
v

permit o restaurare fizionomic prin posibilitatea de asociere a

metalelor nobile sau seminobile cu materiale fizionomice; pot fi utilizate ca mijloace de agregare sau de sprijin n alte construcii protetice fixe sau mobile; > folosesc ca mijloc de fixare pentru imobilizarea dinilor parodontotici sau pentru nlarea ocluziei. . * Dezavantajele incrustaiilor metalice tip inlay.. necesit tehnic riguroas de lucru pentru realizare ,att n faza clinic ct i n cele de laborator, necesit instrumentar de lucru adecvat,de bun calitate; necesit laborator specializat ,cu instalaii speciale; cer respectarea contactelor ocluzale ale dinilor restaurai att n intercuspidare maxim cat i n dinamica-mandibular; cer timp de lucru mai mare i mai multe edine de tratament sunt- mai costitoare decat restaurarile simple , -> necesit precauii la dini cu volum redus la care incrustaia poate determina fracturi coronare ale dinilor dac nu se recurge la o protecie corespunztoare a cuspizilor,restaurarea n acest caz acionnd ca o pan ; incrustaiile imperfecte pot determina dereglri funcionale mai mari-dect cele ale restaurrilor, nereuite. 257.Indicatii si contraindicatii inlay metalic Indicaiile inlay-urilor metalice.. atunci cnd este nevoie de o rezisten mai mare a materialului de restaurare i contur mai . exact, cu puncte interdentare .de contact precise;
37

pentru pierderi obinuite de substan dur dentar ( carii,fracturi , eroziuni abraziuni.etc.); n rezolvarea unor leziuni distrofice evolutive; pentru imobilizarea dinilor parodontotici; ca elemente de agregare pentru puni putin extinse (1 ,2 dini ); ca elemente de sprijin pentru proteze pariale mobilizabile; ca elemente de echilibrare a ocluziei (nlare de ocluzie n abraziuni dentare,etc.); la pacieni cu posibiliti materiale . Contraindicaii..
> >

pacieni ce prezint o -igien bucal deficitar; pacieni cu predispoziie la carie ; procese carioase extinse pe mai multe suprafee dentare ,cu prezena unei cantitai minime -de tesuturi

e dentare, cu rezisten scazuta la presiunile maticatorii; ... .

>

n nlocuirea unor restaurri vechi incorecte,extinse; >. pacieni cu probleme majore de sntate ,cu care colaborarea este

> >

deficitar; la dinii temporari sau la dinii permaneni n perioada de fonnare; la dini cu morfologie dentar i rapoarte ocluzale neprielnice;
>

ca elemente de agregare pentru puni extinse .

258.Principii privind prepararea cavitatilor pentru incrustatii metalice. Se va tine seama de urmatoarele elemente: Se indeparteaza tesuturile alterate in totalitate, fara concesii. Dentina ramasa trebuie sa fie sanatoasa, de aspect normal, culoare si duritate optime, in strat suficient de gros pentru a asigura protectia pulpara Pentru realizarea retentiei preparatiei se urmresc urmatoarele obiective: Posibilitatea inseriei si dezinsertiei incrustatiei. Pentru aceasta va trebui realizata o preparatie 38 care sa fie retentivo-neretentiva, neretentiva in sensul axului de inserie, a direciei ce permite introducerea si indepartarea sa din cavitate, care trebuie sa coincid cu direcia in care sa exercite forele de masticaie si retentiva in toate celelalte sensuri. Aceasta presupune:

>Realizarea unor perei laterali ai preparatiei relativ paraleli intre ei, verticali si perpendiculari pe planseul cavitatii > Unghiuri de intalnire dintre pereii verticali si peretele pulpar uor rotunjite >Pentru indepartarea incrustatiei se accepta o uoara convergenta a pereilor verticali spre peretele pulpar, in unghi de 2-5 >Pentru stabilitatea restaurarii se pot realiza, pe langa conturul primar al cavitatii si elemente suplimentare de retentie, care sa se opun dezinsertiei piesei din preparatie. Astfel de elemente pot fi: - Cavitati de retentie in coada de raridunica, de dimensiuni mai mici dect pentru restauraiile cu amalgam : ' - anuri,puuri parapulpare, cavitati accesorii - Peree parapulpar convex (cavitate de clasa aV-a) 1 Forma de rezistenta a preparatiei presupune ca aceasta: Sa opun o rezistenta buna la presiuni ocluzale Sa fie protejata la marginea cavitatii de perei de smal susinui de dentina sanatoasa ; Sa nu ramana cuspizi nesustinuti de dentina sanatoasa care sa-pot fractura in timpuriului masticator. Pentru cuspizii nelucratori e necesara o proiecie minima, marginile incrustatiei putnd fi plasate chiar langa vrful cuspidului. Pentru cuspizii lucratori, acetia trebuie acoperii cam 1,5 mm de incrustatie (sistem inlay-onlay) ' '<* Marginea incrustatiei trebuie sa.se extind pana in zonele unde se face uor autocuratirea si curatirea artificiala, indepartarea plcii bacteriene, sa ndeprteze fisuri, anuri, gropite retentive #E necesar sa se reduc din substanta dura dentara suficient pentru a realiza un minimim de grosime a incrustatiei pentru a opune rezistenta forelor de masticaie, tinandu-se seama de zona dentara pe care se realizeaza piesa si de scopul sau ' > Finisarea finala a cavitatii se realizeaza bizotand marginile de smal ale cavitatii in unghi de 30-40 pentru a. permite brunisarea marginilor incrustatiilor in timpul micrilor de masticaie Restaurarea se cimenteaza in'cavitate pentru prevenirea microinfiltratieiilor marginale si pentru prevenirea , indepartarii ei din preparatie de ctre alimentele lipicioase si de fora de gravitatie E necesara protectie pulpara in funcie de profunzimea cavitatii, de caracterele plgii pulpo-dentinare. Aceasta se efctueaza naintea cimentrii piesei in interiorul preparatiei. 259.Fazele de lucru pentru realizarea incrustatiilor metalice. Amprentarea antagonistilor nregistrarea ocluziei Izolare cu rulouri de vata si aspirator indepartarea restaurrilor vechi (daca e cazul) si realizarea preparatiei Tratamentul medicamentos al plgii pulpo-dentinare Amprentarea preparatiei sau modelarea incrustatiei in ceara de ctre medic si trimiterea ei in laboratorul de tehnica dentara, cu toate indicaiile necesare Restaurarea provizorie apreparatiei Confecionarea piesei in laborator Controlul piesei infinite de ctre medic exobucal si proba acesteia in interiorul preparatiei dupa indepartarea obturaiei provizorii Izolarea cmpului operator Adaptarea incrustatiei in interiorul preparatiei Cimentarea piesei si adaptarea sa perfecta in ocluzie
39

260.Prepararea cavitatilor de clasa I pentru incrustatii metalice. Forma de contur a cavitatii Aceasta depinde de: - Gradul de afectare a smalului in suprafaa si profunzime - Adancimea procesului carios Se va urmri ca: - Smalul sa fie in totalitate sprijinit pe dentina sanatoasa - Deschiderea procesului carios sa se faca in raport cu extinderea acestuia avandu-se in vedere indepartarea in totalitate a prismelor de smal nesustinute - Exereza dentinei alterate sa se faca in totalitate - Extensia preventiva va include toate anurile si fosetele care reprezint Zone. unde este posibila apariia cariei'secundare marginale. Marginile cavitatii pre; zonele autocuratibile si accesibile curirii artificiale Rezistenta cavitatii se realizeaza prin pastrarea pereilor suficient de'.'groi,- cuspizi vestibilari si orali integri,pentru a rezista presiunilor masticatorii. Smalul trebuie sa fie sprijinit pe un strat de dentina sanatoasa de cel puin 2 mm Retentia cavitatii depinde de: -Inaltimea pereilor verticali -Paralelismul a cel puin 2 perei verticali -Divergenta de 2-5 spre ocluzal a pereilor laterali ai cavitatii - Peretele pulpar sa fie orientat astfel incat sa primeasca perpendicular forele exercitate asupra sa, sa fie plan sau in trepte - Prezenta unor elemente suplimentare de retentie (anuri, puuri, tunele) Finisarea pereilor preparatiei trebuie sa fie facuta cu multa atentie astfel: -Unghiurile interne ale cavitatii vor fi uor rotunjite pentru a permite indepartarea amprentei si pentru a putea permite efectuarea probei incrustatiei precum si cimentarea sa - Bizotarea marginilor externe ale cavitatii se face in funcie de distanta acestor margini ale cavitatii fata de mijlocul cavitatii in sensul ca cu cat acestea sunt mai departe cu atat bizoul e mai mare (30-40). Daca bizoul ar fi mai mic de. 30 ar rezulta incrustatii cu margini metalice ascutite, susceptibile de fracturare si daca e e ar fi mai mari de 40, marginile metalice nu ar mai putea fi brunisate. Latimea bizoului trebuie sa fie 0,25-0,50mm(l/4 din grosimea smalului) Toaleta cavitatii si tratamentul: plgii :pulpo-dentinare se face in funcie de profunzimea acesteia si de caracteristicile sale. 261.Prepararea cavitatilor de clasa aII-a pentru incrustatii metalice. Cavitatea ocluzala a acestei preparaii se realizeaza ca si cavitatea de clasa I dar mai puin extinsa dect pentru restaurrile de amalgam ' Exereza dentinei alterate trebuie facuta in totalitate Extensia preventiva - pentru cavitatea orizontala e identica cu cea a unei cavitati de clasa I, se extinde pe toata suprafaa ocluzala a dintelui, in anuri si fosete, excepie facand molarul I superior la care ne vom opri cu preparatia la nivelul crestei transversale ocluzale. Pentru cavitatea verticala se 40 respecta divergenta pereilor in toate sensurile, pereii verticali vor fi scosi inafara punctului de contact cu dintele vecin si vor fi evazati spre acesta. Podeaua cavitatii si peretele axial trebuie sa aiba baza in dentina, cu adancimea suficienta. Peretele (pragul) gingival se va afla sub punctul de contact

cel puin 0,5mm Rezistenta cavitatii necesita perei suficient de groi, cuspizi vestibulari si orali intregi Retentia cavitatii presupune: - Perei vestibulari si orali evazati spre dintele vecin, paraleli sau uor divergeni spre ocluzal - Continuitatea axului cavitatii verticale cu cel al cavitatii orizontale - Podeaua cavitatii sa fie in dentina la 0,5mm de jonciunea amelo-dentina - Pragul gingival sa aiba minimum 2mm, sa fie plasat in zona cu gingie sanatoasa si unghiul de ntlnire al acestuia cu peretele axial sa fie bine exprimat. Atunci cand procesul carios este mai intins, pentru a se opune alunecarii spre spaiul proximal al incrustatiei se realizeaza la nivelul pragului gingival un jgheab de blocare a acestei alunecari Finisarea cavitatii de clasa a II-a presupune finisarea cavitatii orizontale care se realizeaza la fel cu cea de la o cavitate de clasa I si finisarea cavitatii verticale. La aceasta din urma se procedeaza la bizotarea pereilor proximali spre ambrazuri, pentru a se putea realiza margini metalice de 40, care sa permit brunisarea si prin bizotare va ramane o zona mai puternica de smal. Se bizoteaza si unghiul axio-pulpar Peretele gingival e totdeauna bizotat in unghi de 30 pentru indepartarea smalului subminat si bizoul are o latime de 0,5-1 mm, marginile metalice putnd fi astfel brunisate ., Uneori, cand in sntul sau gropita de pe fata vestibulara sau orala exista un proces carios, se extinde cavitatea, cu includerea acesteia la o adancime de l,75-2mm, sub forma unui sant ce trebuie si el bizotat. Adancimea peretelui axial e de aproximativ lmm. Se bizoteaza peretele mezial si distal coninnd bizoul ocluzal de 40 si peretele gingival in unghi de 30 . Pentru cavitatile mezio-ocluzo-distale se vor prepara fie 2 cavitati distincte fie o cavitate transversala care va permite unirea celor 2 cavitati verticale ce asigura mai bine rigiditatea, contentia si retentia incrustatiei in interiorul preparatiei 262. Amprentarea preparatiei pentru incrustatia metalica. Dupa prepararea cavitatii urmeaza amprentarea sa care se face prin metoda directa sau indirecta. Metoda directa * - Cavitatea se va izola printr-un strat subire de vaselina, saliva, glicerina. O ceara speciala se introduce in cavitate prin picurare sau indesare cu pulpa degetului. Cu instrumente nclzite se prelucreaza aceasta ceara pana se reface exact forma anatomica a dintelui . - Se modeleaza funcional fata ocluzala si se netezete apoi cu acetona - In partea cea mai voluminoasa a amprentei se introduc unul sau mai multe stifturi nclzite care, dupa rcire vor servi la scoaterea amprentei iar in laborator ca tije de turnare. Metoda indirecta - Este cea mai folosita datorita imbunatatirii proprietilor materialelor de amprentare. Aceasta metoda usureaza mult munca medicului, mai ales cand este vorba de mai multe restaurari alaturate, dar conine mai multe posibilitati de eroare dect metoda directa. Aceasta metoda presupune amprentarea preparatiei si obinerea relaiilor asupra rapoartelor lor cu dinii vecini si antagonisti - Amprenta este trimisa la laborator insotita de toate datele necesare pentru realizarea incrustatiei de ctre;; tehnician.

263.

Restaurarea provizorie a preparatiei pentru incrustatia metalica. Restaurarea provizorie a preparatiei intre edinele de lucru are drept scop protecia acesteia si evitarea-; apariiei durerii dentinare, in acelai timp ofer confort pacientului care va putea utiliza 41 dintele, in mod normal, in procesul de masticaie. ( Pentru restaurarea provizorie a cavitatii preparate pentru inlay metalic se folosesc: ciment ZOE, CIS, cimenturi policarboxilice, FOZ

264.

Verificarea incrustatiei metalice si fixarea sa in interiorul cavitatii. Prelucrarea si finisarea primara a piesei se face in laborator. In cabinet se va face proba incrustatiei si eventualele surplusuri de turnare se indeparteazarcu ajutorul unor freze si pietre de carborundum. Se va avea grija sa nu se atinga marginile piesei pentru ca s-ar putea compromite astfel adaptarea sa si in timp ar putea duce la apariia de carii secundare. Se va aplica piesa in cavitate si se aseaza corect in interiorul sau folosind in acest scop un rulou de vata fie un beior de lemn de portocal pe care pacientul este pus sa inchida gura in scopul concentrrii forelor la nivelul suprafeei ocluzale a lucrrii. Dupa aceste manopere se verifica adaptarea marginala, se indeparteaza eventualele surplusuri de pe suprafaa ocluzala cu ajutorul hrtiei de articulaie (static si dinamic) cu ajutorul unei pietre fine pana se obine o corecta adaptare ocluzala. Se face toaleta cavitatii, izolare, degresare, in vederea cimentrii. Se prepara cimentul ales pentru fixarea piesei in cavitate, dupa tratamentul corect al plgii pulpodentinare si se aplica pe suprafaa tisulara a lucrrii. Se preseaza cu degetul in interiorul cavitatii si cu ajutorul acelorai mijloace folosite pentru proba piesei in ocluzie, respectiv rulou de vata sau lemn de portocal, se fixeaza piesa in poziia dorita si se menine in aceasta poziie pana la priza finala a cimentului. Dupa indepartarea mijloacelor de izolare se va realiza netezirea si aplicarea intima a marginilor incrustatiei folosind instrumentar rotativ special, cu care se lucreaza de la centru spre periferia marginilor.

265.Eecuri i defeciuni ale incrustaiilor metalice. n realizarea incrustaiilor metalice n timp,pot s apar o serie de defeciuni si eecuri

.Acestea sunt: -caria secundar ce poate s apar n anumite situaii: -cnd avem margini fragile ale incrustaiei (bizou mai mic de 30 gr) -cnd a fost pstrat o punte de smal nesusinut de dentina sntoas sau prea ngust .ntre 2 caviti vecine situate ocluzal; . -cnd rmn perei de smal nesustinui de dentin sntoas . -cnd se execut o bizotare incorect a marginilor cavitii; -n lipsa brunisarii marginilor incrustaiei care las cimentul liber n cavitatea bucal i duce la dizolvarea acestuia; -lipsa adaptrii perfecte incrustaie/preparaie, -cnd n s-a fcut extensia preventiv pn n zonele autocuribile. -descimentarea incrustaiei datorit: -reteniei insuficiente n profunzime i suprafaa a
42

preparaiei, necorespunztoare cu forma i mrimea incrustaiei;.

-lipsa de paralelism a pereilor verticali ai cavitii, -suprafee ocluzale neechilibrate funcional, -un contur al cavitii prea complex,ce nu permite extensie preventiv corect i bizotare corespunztoare, -lipsa mijloacelor suplimentare de retentie , -cimentare defectuoas, -o amprent incorect,ce nu reproduce exact forma preparaiei. -fracturarea dintelui determinat de: - perei de smal nesusinui de dentina sntoas ,ce nu prezint rezisten n raport cu forele ocluzale ; -cuspizi subminati,far rezisten la forele ocluzale -nerezolvarea tulburrilor de ocluzie existente. -mortificare pulpa dentara -nu au fost luate msuri de protecie a pulpei dentare, -datorit unor tehnici incorecte de preparare a cavitii .fr rcire,cu manopere intempestive; -retenii realizate prea aproape de camera pulpara -nu a fost testat anterior vitalitatea pulpei dentare

43