Vega Davila D. Psiquiatria.com. 2010; 14:10. http://hdl.handle.

net/10401/2822

Caso clnico La complejidad de la comorbilidad: Trastorno Bipolar y Trastorno Obsesivo Compulsivo

The complexity of comorbidity: Bipolar Disorder and Obsessive Compulsive Disorder

Dulcinea Vega Davila1*

Resumen La comorbilidad del trastorno bipolar con trastorno obsesivo compulsivo no es frecuente, aunque su asociacin dificulta el tratamiento. La prevalencia de los sntomas obsesivos en pacientes bipolares es actualmente objeto de debate. Son varios los autores que refieren que los pacientes con TOC-Bipolares presentan mayor nmero de episodios depresivos (en comparacin con los no TOC-bipolares). La clnica obsesiva en estos cuadros tiende a ser ms grave durante las depresiones y perodos de eutimia, con mejoras durante los episodios manacos. En relacin al pronstico de la enfermedad se afirma que la comorbilidad de estos dos trastornos suele tener un curso ms parecido al trastorno bipolar que al TOC. Uno de los motivos por los que la coexistencia de trastorno bipolar comrbido con TOC implica mayor dificultad en el manejo es el hecho de que el tratamiento principal de los trastornos obsesivos, los antidepresivos, alteran el curso del trastorno bipolar, acelerando los ciclos. En el siguiente caso describimos nuestras dificultades en el diagnstico y tratamiento de un caso de comorbilidad TOC-Bipolar. Palabras claves: Comorbilidad, trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo. Abstract Comorbidity Bipolar disorder with Obsessive compulsive disorder is not frecuent, although its association is harder to treat. Nowadays Obsessive symptoms in bipolar disorder prevalence are currently under debate. Several authors have reported that patients with OCD-Bipolar present a higher number of depressive episodes (compared with non-bipolar OCD). The obsessive symptoms of these patients tend to be more serious during the depressive and euthymic disorders, with improvements during manic episodes. With relation to the prognosis of this kind of illness it is agreed that the comorbility of these two illnesses usually follows a course more similar to the bipolar disorder than to OCD. One of the reasons for the coexistence of comorbid bipolar disorder with OCD implies greater difficulty in treatment is the fact that the primary treatment of obsessive disorder, the antidepressives, they alter the course of bipolar disorder, accelerating the cycles. In the following article we describe our difficulties in the diagnosing and treatment of a case of OCD-bipolar comorbidity. Keywords: Comorbidity, bipolar disorder, obsessive compulsive disorder.
Recibido: 29/01/2010 Aceptado: 20/06/2010 Publicado: 20/12/2010

* Correspondencia: dulcineavega@hotmail.com 1Mdico Especialista en Psiquiatra adjunto al Servicio de Psiquiatra del Complejo Hospitalario Universitario Insular de Gran Canaria. Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 Vega Davila D.

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Introduccin Los cuadros comrbidos en trastornos bipolares con trastorno obsesivo compulsivo no son frecuentes, aunque su asociacin dificulta el manejo del cuadro clnico. La primera evidencia importante de comorbilidad entre Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y Trastorno Bipolar (TB) viene del estudio ECA, donde se observ que el TOC era hasta diez veces ms frecuente en el trastorno bipolar que en la poblacin general (1). En un estudio que valora la comorbilidad de los trastornos bipolares se observ que sta era del 27.1% con los trastornos de ansiedad, siendo la ms comn con los TOC (12.8%), seguidos de las fobias especficas y el trastorno de pnico (2). Sin embargo, otros estudios encuentran que la proporcin de TOC en los trastornos bipolares tipo I no difiere de la encontrada en la poblacin general y es menor que la que aparece asociada a esquizofrenia (1.8% vs. 14%) (3). As, la prevalencia de los sntomas obsesivos en pacientes bipolares continua siendo objeto de debate, dado que aunque estudios iniciales referan cifras entorno al 5-6%, otros describen un porcentaje similar de comorbilidad con TOC en muestras de depresivos uni y bipolares, cercano al 35%.(4). En un estudio ms reciente, la frecuencia de TOC en TB fue baja, (3%), similar a la observada por Colom y Cols, 2000 (4%) y Vieta y Cols, 2001 (2%) (5,6). Para contribuir a mejorar el diagnstico y tratamiento de estos pacientes aportamos nuestra experiencia a travs del siguiente caso clnico.

Caso clnico Paciente mujer de 40 aos de edad que inicia seguimiento en un equipo de salud mental tras ser derivada por atencin primaria por un cuadro psictico. Su primer contacto con la unidad fue a los 32 aos, siendo diagnosticada de sintomatologa ansioso-depresiva y clnica histeriforme. Abandon seguimiento tras pocas consultas y reinici en el mismo centro tras cambio de terapeuta cuando contaba con 40 aos, siendo el motivo de consulta ansiedad e insomnio. Dentro de sus antecedentes personales destaca que la paciente est casada, es madre de un hijo de 20 aos y trabaja como profesora. Como antecedentes fsicos presenta migraas. Respecto a su psicobiografa, refiere inicialmente: -Un primer episodio depresivo tras el nacimiento de su hijo (cuando contaba con 20 aos). -Recadas posteriores tras el fallecimiento de sus padres (cuando la paciente tena 28 aos). Segn consta en su historia clnica, pudo tener otro episodio depresivo a los 32 aos con sntomas psicticos (filiado errneamente como trastorno conversivo). En sus antecedentes familiares destaca madre con TOC y una sobrina diagnosticada de trastorno esquizoafectivo. Dentro de las opciones psicofarmacolgicas previas pautadas por su mdico de Atencin Primaria estn: citalopram, paroxetina y sertralina, siendo abandonadas por la paciente por efectos adversos que no se han constatado en la unidad. Personalidad premrbida rgida, moralista y perfeccionista. En la Exploracin Psicopatolgica describe clnica panneurtica, donde priman ideas obsesivas de contaminacin por grmenes, aicmofobia, con fobias de impulsin mltiples (balcn, cuchillos) e imgenes/intrusiones obsesivo-catastrofistas (relacionadas con la integridad fsica

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de su hijo) muy ansigenas. Pensamiento mgico y fenmenos de despersonalizacindesrealizacin. Compulsiones egodistnicas de lavado, orden y aritmomana. Ocasionales crisis de pnico (no claramente espontneas) con conductas evitativas e ideas hipocondracas con mltiples somatizaciones. nimo depresivo con incontinencia afectiva, prdida de apetito, aislamiento, anhedonia completa e insomnio mixto. Refiere haber tenido ideacin de muerte sin planificacin suicida, negando dichas ideas en el momento de la exploracin. Niega aparicin de novo de la clnica obsesiva, situando su inicio previo al debut de la clnica afectiva, anterior a su embarazo (antes de los 20 aos). Inicialmente se le atribuy el diagnstico de Sndrome depresivo moderado y TOC, siendo este ltimo de larga data. Resistencia inicial a los tratamientos ya descritos, con la duda de toma irregular de los mismos. Se realiz ensayo con fluvoxamina con respuesta parcial y posterior abandono por discreta somnolencia diurna, por lo que se realiza un cambio a fluoxetina, siendo una prioridad para la paciente la eleccin de tratamientos que no favorezcan el aumento de peso. Durante su seguimiento relata antecedentes psiquitricos no constatados hasta ahora en su historia clnica: - Posible dismorfofobia a los 32 aos (lleg a realizarse tres rinoplastias en centros diferentes) en contexto depresivo, concordando con la supuesta depresin con sntomas psicticos que constaba en su historia previa de forma dudosa. - Sndrome manaco de un mes de duracin (con importante repercusin por el gasto econmico y repercusin familiar y social consecuente) a los 35 aos. - Reconoce acentuacin de la clnica obsesiva durante la menstruacin y tras tratamiento hormonal ginecolgico que abandona. Con esta nueva informacin se replantea el diagnstico de la paciente, optando por un Trastorno Bipolar tipo I con predominio del polo depresivo comrbido con TOC. Tras el nuevo diagnstico y dado el predominio del polo depresivo se inicia tratamiento con lamotrigina. Su seguimiento ambulatorio se ve interrumpido por la necesidad de un ingreso hospitalario ante nueva aparicin de ideas suicidas con alto riesgo de paso al acto. Durante el ingreso la paciente presenta, adems, alucinaciones olfativas desagradables de tinte melanclico (a flores de cementerio) e ilusiones hipnaggicas. Pruebas complementarias: analtica con hemograma, bioqumica general, VSG, EEG y TAC sin hallazgos significativos. Su cuadro clnico fue filiado como Trastorno Bipolar, Episodio Depresivo con sntomas psicticos y TOC. Evolucin trpida durante el ingreso al presentarse efectos adversos del tratamiento, siendo el ms significativo una toxicodermia al asociar cido valproico. Tras aumento de la dosis de fluoxetina realiza un viraje hipomanaco con hiperactividad y desinhibicin, durante el que se atenan los sntomas obsesivos, sin llegar a desaparecer. Se instaura tratamiento con litio, fluvoxamina, el cual haba demostrado cierta respuesta a la clnica obsesiva sin el potencial viraje observado con la fluoxetina, risperidona, dado la asociacin de sntomas psicticos a al cuadro depresivo durante su ingreso, clonazepam y se

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mantiene la lamotrigina. Se procede al alta hospitalaria por solicitud de la paciente y su familia, tras cese de clnica psictica y del riesgo suicida que motiv el ingreso. Al alta persiste el cuadro obsesivo inicial y afecto depresivo, sin cualidades melanclicas ni estructuracin suicida. Menos ansiosa, atribuyndolo a mayor compaa tras organizacin familiar al alta. A nivel farmacolgico, durante su seguimiento se mantienen los eutimizantes (litio y lamotrigina), antipsictico a dosis baja (cambiando a olanzapina tras SEP con risperidona), BZD (clonacepam) y fluvoxamina, explicando la necesidad de seguimiento estrecho por riesgo de viraje. Tras mejora del cuadro depresivo y atenuacin de los sntomas obsesivos, se ensaya reduccin del tratamiento antidepresivo, planteando manejo comn del de la clnica obsesivocompulsiva con terapia cognitiva-conductual as como psicoeducacin para el Trastorno Bipolar teniendo en cuenta la peculiaridad de su comorbilidad psiquitrica. La evolucin de la paciente se define por estabilizacin del nimo, con atenuacin de las obsesiones, siendo posible su reinsercin laboral, as como una relacin familiar y social ms adecuada. Respecto a las caractersticas destacables del caso presentado es significativo no slo la peculiaridad del diagnstico comrbido TB y TOC, si no su desconocimiento inicial, resaltando la importante labor de una correcta anamnesis, la limitacin del tratamiento farmacolgico, dada la aparicin de efectos adversos y viraje, y el beneficio del tratamiento psicoteraputico en el mejor funcionamiento y adaptacin de la paciente.

Discusin Son varios los autores que refieren que los pacientes con TOC- Bipolares presentan mayor nmero de episodios depresivos (en comparacin con los no TOC-bipolares). La clnica obsesiva en estos cuadros tiende a ser ms florida durante las depresiones y perodos de eutimia (6,7), con mejoras durante los episodios manacos. En un estudio de trastorno comrbido en mujeres observaron que la clnica obsesiva se acentuaba durante las depresiones y disminua en las manas en un 40% de los casos, el efecto opuesto ocurra en un 26% y fluctuaba en el resto. La comorbilidad se puede ampliar con crisis de pnico, agorafobia y abuso de sustancias (7). Algunos autores defienden un TOC de inicio temprano en mujeres (8). En relacin al curso de la enfermedad se afirma que la comorbilidad de estos dos trastornos suele tener un curso ms parecido al trastorno bipolar que al TOC (4). En este sentido muchos estudios apuestan por un TOC episdico, planteando incluso que pudiera tratarse de una variante de trastorno bipolar ms que un efecto de la comorbilidad (1). Por otro lado, pude aparecer una mayor cronicidad del TB: en el 86.7% de los casos al contrario de lo que se ha establecido respecto al TOC episdico (8). Casi el 70% son comrbidos con T. Bipolar tipo II y el resto con el tipo I. Sin embargo hay autores que no encuentran diferencias en la comorbilidad del TOC respecto al tipo de trastorno Bipolar I o II. Tampoco encuentran diferencias en el grupo de bipolares comrbido con TOC respecto a los no TOC en edad, sexo, educacin, estado civil, polaridad del trastorno bipolar, presencia de ciclacin rpida, sntomas psicticos, edad de comienzo del trastorno bipolar e historia de suicidio (9).

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Uno de los motivos por los que la coexistencia de trastorno bipolar comrbido con TOC implica mayor dificultad en el manejo es el hecho de que el tratamiento principal de los trastornos de ansiedad, los antidepresivos, alteran el curso del trastorno manco-depresivo (1), acelerando los ciclos. Como en los TB, se intentar limitar su uso, aunque en depresiones graves o TOC incapacitante sern una herramienta precisa. En este sentido se advierte del mayor riesgo de viraje con tricclicos y se promueven el uso de ISRS (10). En el tratamiento comrbido es importante la eleccin del eutimizantes (limitado en nuestro caso por los efectos adversos presentados), teniendo la risperidona, olanzapina y quetiapina eficacia mostrada en TOC (10). Existe un estudio con olanzapina que muestra peor eficacia antimanaca en sujetos comrbidos con TOC (11), aunque en el cuadro clnico presentado ha contribuido a la estabilidad clnica. En relacin a la ziprasidona, se describe viraje a mana en un caso de comorbilidad TOC y TB (12). Tambin se ha demostrado eficacia del Aripiprazol en TOC, aunque no hemos encontrado estudios en trastornos comrbidos. Respecto al tratamiento no farmacolgico se recomienda la terapia cognitivo conductual con eficacia probada en patologa ansiosa asociada a trastornos afectivos.

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Vega Davila D. Psiquiatria.com. 2010; 14:10. http://hdl.handle.net/10401/2822

Correspondencia: Dulcinea Vega Davila Complejo Hospitalario Universitario Insular de Gran Canaria. Unidad de Internamiento Breve. 2 planta, ala Norte. CP: 35016 AVENIDA MARTIMA DEL SUR S/N. E-mail: dulcineavega@hotmail.com

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Vega Davila D. La complejidad de la comorbilidad: Trastorno Bipolar y Trastorno Obsesivo Compulsivo. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 04 En 2011];14:10. Disponible en: ttp://hdl.handle.net/ http://hdl.handle.net/10401/2822