Cadernos humanizaSUS

MINISTRIO DA SADE
Cadernos HumanizaSUS
Volume 1 Formao e interveno
Braslia - DF 2010
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao
Volume 1 Formao e interveno
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia - DF 2010
Cadernos HumanizaSUS 2010 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio 2010 5.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao Setor de Autarquias Federais SUL, treco 2, bloco F, 1 andar, sala 102, Ed. Premium, torre II. CEP: 70.070-600, Braslia DF Tel.: (61) 3306-8130 Fax: (61) 3306-8131 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home pages: www.saude.gov.br/humanizasus www.redehumanizasus.net Coordenao: Drio Frederico Pasche Mariella Silva de Oliveira Organizao: Eduardo Passos Reviso e entrevista: Bruno Arago Projeto grfico e diagramao: Antonio Sergio de Freitas Ferreira (Ncleo de Eventos e Comunicao SAS)
Editora MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Equipe Editorial: Normalizao: Vanessa Leito
Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica ___________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Formao e interveno / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao. Braslia : Ministrio da Sade, 2010. 242 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) (Cadernos HumanizaSUS ; v. 1) ISBN 978-85-334-1667-3 1. Humanizao do atendimento. 2. Formao profissional em sade. 3. Gesto do trabalho e da educao em sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 331.108.2 ___________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0045
Ttulos para indexao: Em ingls: Formation and intervention Em espanhol: Formacin e intervencin
Sumrio
Apresentao Cadernos Temticos PNH: formao em humanizao ............................................................................... 5
Formao Modos de formar e modos de intervir: quando a formao se faz potncia de produo de coletivo .................................................................................................................. 13 Sade e humanizao na regio Norte: perspectivas e desafios do processo de formao no Estado do Par ............................................................................................................................ 29 Memria como cartografia e dispositivo de formao-interveno no contexto dos cursos da Poltica Nacional de Humanizao .......................................... 43 Humanizar a formao para humanizar o SUS ...................................................................... 63 Documento Orientador da Poltica de Formao da PNH ................................................ 73 Articulao de eixos metodolgicos de planejamento e avaliao nos cursos de formao de apoiadores institucionais na Poltica Nacional de Humanizao ............................................... 95 O que pode um curso de formao de apoiadores da poltica nacional de humanizao da ateno e da gesto do SUS? ............................................................. 125
Interveno Formao-interveno em nvel de ps-graduao: a experincia da Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS do Rio Grande do Sul ............................................... 133 A construo de um observatrio de prticas da poltica nacional de humanizao do Sistema nico de Sade: a experincia do Rio Grande do Sul ....................................................... 141 Mtodo da incluso e processo seletivo de apoiadores institucionais: uma combinao possvel? .... 157 Entrelaando o SUS, a PNH e a Sade do Trabalhador ..........................................169
Trabalhador da Sade: Gente cuidando de Gente ............................................................................... 185 A cogesto e gesto participativa na prtica de um servio de sade: a criao de um Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) na Clnica de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (CLIFI-UCS) ........................................... 193 Grupo de trabalho em humanizao: tecendo redes para superar o sofrimento psquico .......... 203 A estruturao da rede de redes: EAD conectando as unidades de Produo da PNH .............. 219
ENTREVISTA Eduardo Passos, Ana Heckert e Cleusa Pavan ........................................................................................ 232
Apresentao
Cadernos Temticos
PNH:
formao em
humanizao
Drio Frederico Pasche1 Eduardo Passos2
A Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto (PNH) uma iniciativa inovadora no SUS. Criada em 2003, a PNH tem por objetivo qualificar prticas de gesto e de ateno em sade. Uma tarefa desafiadora, sem dvida, uma vez que na perspectiva da humanizao, isso corresponde produo de novas atitudes por parte de trabalhadores, gestores e usurios, de novas ticas no campo do trabalho, incluindo a o campo da gesto e das prticas de sade, superando problemas e desafios do cotidiano do trabalho. Mas quais so as especificidades da PNH para qualificar prticas de gesto e de cuidado, considerando que h no SUS iniciativas com a mesma pretenso? A problemtica adjetivada como desumanizao, conceito sntese que revela a percepo da populao e de trabalhadores da sade frente a problemas como as filas, a insensibilidade dos trabalhadores frente ao sofrimento das pessoas, os tratamentos desrespeitosos, o isolamento das pessoas de suas redes scio-familiares nos procedimentos, consultas e internaes, as prticas de gesto autoritria, as deficincias nas condies concretas de trabalho, incluindo a degradao nos ambientes e das relaes de trabalho, etc, derivam de condies precrias da organizao de processos de trabalho, na perspectiva da PNH. Ou seja, estes problemas so a expresso fenomnica - tomam expresso concreta e real - de certos modos de se conceber e de ser organizar o trabalho em sade. Assim, fenmenos genericamente apontados como desumanizao expressam mais que falhas ticas individuais (de um ou outro trabalhador ou gestor), correspondendo a fenmenos cuja origem no est no fato em si, que apenas revela e expressa determinadas concepes de trabalho e de suas formas de organizao. Esta uma importante demarcao conceitual, que produzir inflexes na organizao do que no SUS vai se chamar, a partir de 2003, de Poltica de Humanizao. De imediato pode-se perceber que para se humanizar na sade, as iniciativas no deveriam ser direcionadas para o enfrentamento de atitudes e comportamentos individuais considerados inadequados, muito embora se possa avaliar que elas produziriam algum efeito. As conseqncias de tal oferta, muito provavelmente, seriam a produo de uma discursividade moral, a qual recairia sobre os sujeitos como prescrio de um modo certo de se fazer. Na perspectiva dos processos de formao isto redundaria em exerccio de ao pedaggica transmissionista, prescritiva, com oferta de estratgias de capacitao e treinamento. Estratgias pedaggicas nesta direo derivam de certa concepo do que seja humanizao correlacionada bondade, benevolncia, hospitalidade - e se apresentam como recurso para resolver a questo de como fazer para que os operadores da sade ajam de modo certo. Para se ter este efeito correspondncia entre a ao e aquilo que se toma como o certo - a ao educativa passa a se referir como capacitao,
dario.pasche@saude.gov.br
Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS- PNH/MS.
2 Professor associado II do Departamento de Psicologia da UFF. Foi consultor da PNH de 2003 a 2008.
e.passos@superig.com.br
Apresentao
igualando-se transferncia de informaes para que os descapacitados passem a ter determinadas capacidades; na mesma direo, se treinaria os trabalhadores para que repitam e se exercitem ad nauseam o modo correto de fazer. Para aqueles que, mesmo assim, no se enquadram a esta normalizao a oferta a reciclagem: remodelao dos sujeitos. De qualquer maneira, a formao torna-se, assim, correo (no sentido ortopdico do termo) daqueles trabalhadores de sade supostamente desumanos: formar na humanizao teria este sentido de humanizar os desumanos. Esta demarcao importante para se distinguir processos de formao mais tradicionais, daqueles que a PNH tem buscado construir em consonncia com seus pressupostos ticopolticos. Por se compreender que as ditas prticas de desumanizao e prticas desumanizadoras so expresses de formas precrias de organizao do trabalho, pertinentes, portanto, aos temas da gesto e das condies concretas de trabalho, a pauta da humanizao se desloca imediatamente para novas ofertas de formao. Mas este deslocamento ocorre tambm por outra razo de natureza metodolgica: o mtodo da humanizao. Entendendo o mtodo como modo de caminhar, a PNH define a humanizao como um modo de fazer incluso, como uma prtica social ampliadora dos vnculos de solidariedade e co-responsabilidade, uma prtica que se estende seguindo o Mtodo da Trplice Incluso. Assim, a feitura da humanizao se realiza pela incluso, nos espaos da gesto, do cuidado e da formao, de sujeitos e coletivos, bem como, dos analisadores (as perturbaes) que estas incluses produzem. Em outras palavras: humanizao incluso. Para humanizar prticas de gesto e de cuidado, bem como as prticas pedaggicas, a PNH prope que se incluam os diferentes sujeitos que participam desde suas singularidades no planejamento, implementao e avaliao dos processos de produo de sade e de formao do trabalhador de sade. Com o exerccio deste mtodo nos processos de formao, que efeitos se produzem? Para a resposta a esta questo faz-se necessrio considerar que os princpios da PNH so a indissociabilidade entre gesto e cuidado, a transversalidade (ampliao da comunicao; produo do comum) e o fomento do protagonismo das pessoas. Ou seja, o exerccio do mtodo a incluso - deve considerar, necessariamente, que no se separe a gesto da clnica, que se promovam processos de comunicao para alm da hierarquia e do corporativismo, e que se aposte que os sujeitos so capazes de produzirem deslocamentos desde seus interesses mais imediatos, construindo processos de negociao, permitindo a criao de zonas de comunalidade e projetos comuns.
A incluso tem o propsito de produzir novos sujeitos capazes de ampliar suas redes de comunicao, alterando as fronteiras dos saberes e dos territrios de poder; e de conectar suas prticas de produo de sade ao campo da gesto, pois aquelas derivam das condies institucionais que definem os modos de funcionamento da organizao, tarefa da gesto. Todavia, no basta incluir. necessrio que esta incluso, assim como o processo de produo de subjetividade a ela associado sejam orientados por princpios e diretrizes. Para a PNH estas orientaes so clnicas, polticas e ticas e tomam sentido no acolhimento, na clnica ampliada, na democracia das relaes, na valorizao do trabalhador, na garantia dos direitos dos usurios e no fomento de redes. nesta articulao entre princpios, mtodo e diretrizes que os processos de formao tm sido propostos e organizados. As diretrizes dos processos de formao da PNH se assentam no princpio de que a formao inseparvel dos processos de mudanas, ou seja, que formar , necessariamente, intervir, e intervir experimentar em ato as mudanas nas prticas de gesto e de cuidado, na direo da afirmao do SUS como poltica inclusiva, equitativa, democrtica, solidria e capaz de promover e qualificar a vida do povo brasileiro. Formar como estratgia de interveno coletiva para a produo de alteraes nas condies de trabalho impe que se utilizem estratgias pedaggicas que superem a mera transmisso de conhecimentos, pois no haveria um modo correto de fazer, seno modos que, orientados por premissas ticas, polticas e clnicas, devem ser recriados considerando especificidades de cada realidade, instituio e equipe de sade. Estes entendimentos tm sido experimentados pela PNH em processos de formao que vm sendo desenvolvidos de forma sistemtica desde 2006. Neste perodo, mais de duas dezenas de processos e atividades de formao foram implementados, sempre em parceria com escolas de governo, gestores estaduais e municipais e instituies de ensino superior, entre outros. Este primeiro nmero dos Cadernos Temticos de Humanizao dedicado ao tema da formao. E isto se deve a algumas razes de ordem poltico-estratgica. Uma delas a necessidade de disseminar reflexes e apresentar experincias concretas de processos de formao que tm sido potentes para produzir mudanas nos modos de gerir e de cuidar. Tradicionalmente os processos de formao, sobretudo os que tomam a formacurso, produzem desconexes entre a formao tcnico-cientfica e a gesto, tomados como polaridades, com nfase aos primeiros. A PNH os entende no como bifurcaes, mas como saberes e prticas, como campos de ao, indissociveis e que produzem interferncias entre si. Assim, as novas prticas de sade requeridas para qualificar o SUS so influenciadas fortemente pelos processos de gesto e, ento, no seria possvel produzir
Apresentao
um novo SUS sem que se alterem condies de gesto. Os processos de formao de e dos trabalhadores no deveriam deixar de considerar este pressuposto, o que certamente amplia sua potncia transformadora. Outra razo para a escolha da formao como o primeiro Caderno Temtico da PNH o fato de que as experimentaes no campo da formao tm ocupado importante espao na agenda PNH. Longe de se pensar que a humanizao se resume a uma estratgia de formao, este campo de ao tem sido um solo frtil para (1) a consolidao do mtodo, diretrizes e dispositivos da PNH nos processos de trabalho, bem como (2) um importante recurso de capilarizao da PNH na rede SUS, multiplicando rapidamente agentes sociais que se engajam no movimento pela humanizao. Esta ao militante, todavia, no ocorre unicamente por processos de sensibilizao, mas pela experimentao em ato da PNH em processos de trabalho, o que permite a produo de movimentos de mudanas com efeitos prticos e concretos nos servios e prticas de sade. Os processos de formao, desta forma, so um recurso precioso para a experimentao e necessria construo de extensividade da PNH na rede SUS. Os agentes desta estratgia, em geral, so apoiadores institucionais, agentes que contribuem para a problematizao de realidades institucionais, construindo com as equipes de sade mudanas nas percepes, na forma de lidar com conflitos, ampliando processos de grupalidade e, conseqentemente, alterando atitudes e produzindo as condies para a superao de problemas e desafios do cotidiano do trabalho em sade. Apoiar equipes intervir com elas em processos de trabalho, no transmitindo supostos saberes prontos, mas em uma relao de solidariedade e cumplicidade com os agentes das prticas. Apoiar produzir analisadores sociais e modos de lidar com a emergncia de situaes problemticas das equipes para sair da culpa e da impotncia frente complexidade dos desafios do cotidiano da sade. Apoiar construir rodas para o exerccio da anlise, cujo efeito primeiro a ampliao da grupalidade entre aqueles que esto em situao de trabalho. A construo e sustentao de sentimento de pertencimento ao grupo e co-responsabilizao coletiva imprescindvel para a formao de compromisso e contratao de tarefas com as quais se busca ampliar a eficcia das prticas e, ao mesmo tempo e de forma indissocivel, qualificar os espaos de trabalho, afirmando-o como importante lcus de realizao profissional. Estas so as principais ofertas e os desafios dos processos de formao em humanizao. Por fim, escolhemos este tema para o primeiro dos Cadernos Temticos de Humanizao a fim de fazer valer o protagonismo destes apoiadores que passaram pelos processos de formao. Formar apoiadores institucionais formar para intervir, formar para incluir. Da a importncia dos textos produzidos pelos apoiadores formados pela PNH.
O contedo deste Caderno apresentar de forma bastante abrangente a poltica de formao da PNH, pondo em anlise os arranjos de gesto da rea de formao na PNH, o relato e anlise de experincias de formao em humanizao na rede SUS (eleitas entre as vrias j desenvolvidas). Esta publicao quer cumprir a funo veicular, de divulgao, de instigao e estmulo a experimentaes de formao em humanizao, contribuindo para a qualificao dos processos de trabalho em sade, tarefa de novos sujeitos, tarefa da humanizao.
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Formao
Modos de formar
quando a formao se faz potncia de
modos de intervir:
produo de coletivo1
Ana Lucia C. Heckert2 Cludia Abbs Baeta Neves3
Artigo
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HECKERT, A. L. C.; NEVES, C. E. A. B. Modos de formar e modos de intervir: quando a formao se faz potncia de produo do coletivo. In: MATTOS, R. A.; BARROS, M.E.B.; PINHEIRO, R. (Org.). Trabalho em equipe sob o eixo da integralidade: valores, saberes e prticas. 1 ed. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS/UERJABRASCO, 2007, v. 1, p. 145-160.
Resumo: Este trabalho visa a compartilhar reflexes acerca dos processos de formao dos profissionais de sade. Neste sentido, pretende discutir a formao como um processo de interveno que se afirma na indissociabilidade entre pensamento e vida, entre inveno de si e de mundo, trazendo para o debate da formao dos profissionais de sade a experincia de formao do Curso de Formao de Apoiadores da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS4. O princpio que pretendemos discutir aqui se pauta na compreenso de que os processos de formao, os modos de cuidar e os modos de gerir so indissociveis, ainda que sejam distintos. Palavras-chaves Humanizao. Formao em sade; Coletivo
2 Professora associada da Universidade Federal do Esprito Santo. Foi consultora da PNH.
anaheckert@uol.com.br
3 Professora adjunta da Universidade Federal Fluminense. Foi consultora da PNH.
abbes@luma.ind.br
Curso realizado atravs da parceria entre o MS/ SAS/PNH, Fiocruz/EAD e Universidade Federal Fluminense, de abril a dezembro de 2006.
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Formao
Formao e integralidade
Os processos de produo de sade se fazem numa rede de relaes que, permeadas como so por assimetrias de saber e de poder e por lgicas de fragmentao entre saberes/ prticas, requerem ateno inclusiva para a multiplicidade de condicionantes da sade que no cabem mais na reduo do binmio queixa-conduta. Envolver-se com a produo do cuidado em sade nos lana irremediavelmente no campo da complexidade das relaes entre os sujeitos trabalhadores, gestores e usurios dos servios de sade, onde a opo excludente por um dos plos no se sustenta para a efetiva alterao dos modelos de ateno e de gesto em sade. Deste modo, construir um processo de formao para trabalhadores de sade implica estarmos atentos a esta complexidade e fazermos escolhas terico-metodolgicas que expressem um campo de interlocuo entre os saberes, indissociado de um mtodo, de um modo de fazer a formao. Essas escolhas so sempre escolhas tico-polticas. Paul Veyne (1978, p. 86) diz algo que nos ajuda nessa direo: no se trata de explicar as prticas a partir de uma causa nica, mas a partir de todas as prticas vizinhas nas quais se ancoram. Esse mtodo pictrico produz quadros estranhos, onde as relaes substituem os objetos. O cotidiano dos servios de sade, em suas relaes com os modos de fazer a ateno e a gesto, matria constituinte e, portanto, primordial na construo de processos de formao que busquem enfrentar os desafios da concretizao do SUS e de seu princpio de integralidade, alterando as prticas de sade e dos sujeitos nelas implicados. Essa compreenso tem estado presente nas produes de pesquisadores que se tm voltado para a anlise dos processos de formao e das polticas de formao dos profissionais de sade. Nesta direo5, vrios autores tm sinalizado que as polticas de formao dos profissionais de sade implicam a apreenso da complexidade que permeia o SUS na atualidade e, deste modo, requerem aes de formao que se engendrem em um processo de construo coletiva com os sujeitos envolvidos. Conforme apontam Ceccim e Feuerwerker (2004, p. 43) [...]
[...]a formao para a rea da sade deveria ter como objetivos a transformao das prticas profissionais e da prpria organizao do trabalho e estruturar-se a partir da problematizao do processo de trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e cuidado s vrias dimenses e necessidades em sade das pessoas, dos coletivos e das populaes. (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p. 43).
5 Fazemos aqui referncia aos trabalhos de Pinheiro (2005), Mattos (2001) e Ceccim (2004).
Cabe ressaltar que a interferncia nos modos de formar, cuidar e gerir implica a construo de redes que potencializem movimentos de mudana por meio da problematizao dos modos institudos de cuidar e gerir. Contudo, se apostamos em movimentos de mudana
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nas prticas vigentes no SUS, tal processo somente ter efetividade se esses movimentos estiverem conectados com os processos de trabalho nos servios de sade, seus trabalhadores e usurios. neste campo de imerso que a formao ganha consistncia de interveno, de intervir entre aes, experimentando os desafios cotidianos de materializao dos princpios do SUS e da inveno de novos territrios existenciais. A integralidade, princpio e diretriz do SUS, coloca em cena alguns aspectos da maior importncia, a saber: a concepo de sade/doena, o funcionamento dos servios de sade em rede, a organizao do processo de trabalho no campo da sade, a no-fragmentao da assistncia, as prticas de cuidado, dentre outras questes. Assim, podemos perceber que a discusso da integralidade remete anlise dos modelos institudos de ateno e gesto do SUS, buscando afirmar um ethos, uma prtica tico-poltica no campo da sade, que se contrape aos reducionismos, objetivao dos sujeitos, fragmentao dos modelos de ateno e de organizao do processo de trabalho em sade, assim como dos processos de formao (MATTOS, 2001). Frente s polticas de formao profissional que tm (re)produzido a fragmentao dos saberes e prticas em sade, entendemos que a interferncia nos modos institudos de produzir cuidado em sade demanda a problematizao das aes de formao e gesto vigentes. Demanda tomar os processos de trabalho, em seus impasses e desafios, como vetor fundamental na constituio dos processos de formao, uma vez que abordar as prticas de cuidado e de gesto em sade implica compreender a multiplicidade que as constitui. Se tomamos a integralidade como um dos princpios e diretrizes fundamentais das prticas de cuidado em sade, torna-se necessrio debater como vm se dando os processos de formao dos profissionais em sade. Percebe-se que ainda lidamos com processos de formao que, no cotidiano, tm esvaziado os princpios da integralidade (PINHEIRO et al., 2005). Ou seja, o que est em jogo tambm so as concepes/prticas de formao vigentes no campo da Sade. Como afirmar a integralidade sem problematizar as prticas de formao pautadas em concepes que dissociam ateno e gesto, pensamento e vida, e que ainda focalizam a interveno profissional no binmio queixa-conduta? Percebe-se que um dos desafios enfrentados no cotidiano das prticas de sade reside exatamente nos modos verticalizados de gesto e na dissociao entre modelos de ateno (modos de cuidar) e modelos de gesto (modos de gerir). Tal separao tem ratificado prticas que concebem a gesto como reduzida administrao do sistema de sade e centrada na figura do gestor. Desse modo, h aqueles que planejam e pensam a ordenao do sistema de sade (os gestores) e aqueles que executam e operacionalizam os planejamentos formulados por outrem. De um lado, os que planejam/pensam e, de outro, os que fazem/cuidam. Essa formulao indica desenhos de gesto que se materializam em modos de organizao dos processos de trabalho, em definio de modos de cuidar e, ainda, em elaborao de polticas de
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Formao
formao dos profissionais. Ressaltamos que as polticas de formao pautadas nesse modelo dualista e dicotmico de gesto acabam por instituir processos de formao que, dissociados dos modos de cuidar e de gerir, operam uma ciso radical entre pensamento e vida. Desse modo, entendemos que no se trata de apontar modelos poltico-pedaggicos ideais, abstratos e dissociados do cotidiano dos processos de trabalho, mas principalmente indicar modos de fazer a formao (princpios e mtodos) que se construam num ethos da integralidade e da indissociabilidade entre cuidar, gerir e formar. Outrossim, requer entender a formao como atitude transdisciplinar, ou seja, em sua potncia de produzir aberturas a novas sensibilidades, dizibilidades e visibilidades que expressam a multivetorializao nos quais esto envolvidas as prticas concretas de cuidado e gesto em sade. Essas prticas se materializam na relao entre os sujeitos envolvidos na e com a construo do cuidado, nos modos de acolher, de gerir, de fazer a escuta, de compartilharem saberes e diferentes modos de estar nos verbos da vida (viver, trabalhar, sentir e perceber o mundo). Como sinaliza Benevides (2005, p. 4), no entre os saberes que a inveno acontece, no limite de seus poderes que os saberes tm o que contribuir para um outro mundo possvel, para uma outra sade possvel. Neste entendimento, a formao um processo que extrapola o sentido clssico da aquisio de conhecimentos tcnico-cientficos referidos a uma dada profisso e a serem aplicados em dada realidade. Formao significa, sobretudo, produo de realidade, constituio de modos de existncia portanto, no se dissocia da criao de modos de gesto do processo de trabalho.
6 O conceito de instituio
Processos de formao: equivocando o sentido da formao-consumo

Uma educao centrada no pensamento no prescreve regras absolutas nem proibies definitivas. Ela orienta e desperta a vida, estimula as multiplicidades, no para esmag-las, mas para exercitar o corpo e o pensamento a vivenciar os seus limites e ultrapass-los. [...] Uma educao centrada no pensamento afirmativo da vida sobretudo cruel, o contrrio da pedagogia piedosa e vingativa. cruel com o corpo e com o esprito, no porque quer arruin-los, mas, ao contrrio, porque quer v-los fortes, ousados e poderosos, deseja v-los capazes de enfrentar qualquer acontecimento e de caminhar livres, com a sabedoria alegre do riso. (FUGANTI, 1990, p. 68).
aqui trabalhado tem referncia nas produes da Anlise Institucional Socioanaltica, corrente desenvolvida na Frana durante as dcadas de 60/70, que remete ao processo de produo constante de modos de legitimao das prticas sociais. Instituio aqui entendida como prticas sociais historicamente produzidas. Deste modo, difere de sua circunscrio a um lugar, a um estabelecimento. A instituio academia expressa as linhas de saber-poder em suas lutas por hegemonia e hierarquizao que atravessam e constituem os acontecimentos no cotidiano do campo de investigao.
Os processos de formao sero aqui analisados em seus diferentes e distintos vetores: a formao como forma e a formao como fora. Entretanto, cabe sinalizar que esses vetores,
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apesar de distintos, coexistem, pois nas formas que se ativa o plano criador das foras. Por vetor-forma estamos entendendo os processos de formao em suas possibilidades de compartilhamento de experincias, sua ao de problematizao da experincia; e por vetor-fora estamos considerando os processos de formao em seus efeitos de potncia disruptiva. Contudo, o vetor-forma abarca tambm processos naturalizados e reificados, expressos na fragmentao dos saberes, nas hierarquizaes e no especialismo. Neste sentido, importante destacar algumas questes que se colocam como princpios quando tratamos de processos de formao. Para ns, a formao uma instituio6 que produz verdades, objetos-saberes e modos de subjetivao. Operar com tal noo implica ocupar-se da formao e entend-la como uma prtica passvel de provocar movimentos, estabilizaes e desestabilizaes; ela incita por sua potncia de provocar a produo de outros problemas, ou seja, pela sua condio problematizadora. A noo de formao que objetivamos percorrer se confronta diretamente com a instituio-especialismos que demarca muitos processos de formao. Tais prticas acabam por invalidar saberes e fazeres e operam de forma tuteladora quando pretendem autorizar o que melhor ou pior para o outro. Alm disso, potencializam hierarquizaes, uma vez que funcionam discriminando quem sabe e quem no sabe. Assim, o vis de formao que visamos a afirmar reside menos em seu carter de mera transmisso de conhecimento (ainda que no se prescinda dos conhecimentos) e muito mais por sua potncia disruptiva. Desse modo, no se trata de lidar com conhecimentos e informaes como objetos j dados ou com tcnicas destitudas de seu carter de produo social, econmica e cultural que so repassadas a receptores passivos. Neste caso, estaramos no plano de uma formaoconsumo, que tem funcionado atravs do consumo de kits ou de tcnicas a serem aplicadas e no desenvolvimento de novas habilidades descartveis e apartadas do cotidiano dos servios. Nossa perspectiva se afasta das trilhas da reafirmao das frmas de ao que perseguem a repetio do mesmo. Diferente disto, o que buscamos potencializar nos processos de formao so as formas de ao que produzem movimentos afirmadores da vida, que fomentam contgios e perturbao nos processos institudos (BARROS, 2006). De fato, o que visamos a fora de interveno dos processos de formao como dispositivos potentes de problematizao de si e do mundo. Nessa perspectiva o conhecimento no um dado a priori, no est no mundo para ser descoberto, ele produz, num mesmo movimento, sujeito e mundo. Estes, entendidos como efeitos das prticas, que podem problematizar as estabilizaes nas quais se atualizam na realidade. O que temos aqui uma desestabilizao da dicotomia clssica entre sujeito e objeto, entendidos como unidades bem demarcadas ou mesmo opostas, ou como unidades relacionadas numa perspectiva de sobredeterminao,
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ora do sujeito sobre o objeto, ora do objeto sobre o sujeito. O que aqui ganha relevo a aposta no carter intervencionista do conhecimento, que se afirma no entendimento de que todo conhecer um fazer (BENEVIDES, 2007). As atividades do trabalho humano, alm dos modos operatrios definidos pelas normas prescritas para as diferentes tarefas, implicam, tambm, improviso, antecipao. Trabalhar gerir, co-gerir (SCHWARTZ, 2000). Portanto, estamos nos referindo a um processo de formao em sade como possibilidade de produzir novas normas, novas formas de vida/ trabalho. Com isso afirmamos que os processos de trabalho so campos de produo de saber em que no se aprende por si mesmo, mas onde esto em cena redes de saberes formulados coletivamente. Se reduzimos o trabalho ao emprego, ao desempenho de uma tarefa formulada por outrem (ciso entre planejar e fazer, cuidar e gerir), focalizamos somente uma das formas que o trabalho assumiu em nossa sociedade. Neste caso, gerir seria sinnimo de administrar, e trabalhar seria o correlato de executar meramente prescries j formuladas. Porm, o trabalho exerccio da potncia de criao do humano, inventar a si e o mundo. Trabalhar gerir e colocar prova experincias, saberes, prescries; lidar com a variabilidade e imprevisibilidade que permeia a vida, criando novas estratgias, novas normas. Ao gerir o trabalho, os sujeitos criam e recriam saberes sofisticados e necessrios ao seu fazer. Desse modo, como afirmou Yves Clot (2000), a anlise do processo de trabalho requer perceber no somente o que foi feito, mas como foi feito, o que se deixou de fazer, o que foi desfeito e o que no se conseguiu fazer. Ou seja, h modos de fazer desperdiados e desqualificados que so fundamentais ao processo de trabalho e sem os quais seria impossvel lidar com os imprevistos. Estamos, portanto, tratando com a dimenso inventiva do trabalho sem, com isso, negligenciar os processos de explorao, de submisso, de violncia que a se presentificam. Mas dizer do carter de dominao que permeia o processo de trabalho no fala de tudo que o trabalho , pois deixa exatamente de lado sua dimenso inventora. A ao no est permeada apenas por formas (que so elementos importantes), mas fabricada em um jogo de foras que no est definido a priori, uma vez que so as foras que delineiam as formas, ao mesmo tempo em que no se esgota nessas formas. Trabalho e formao podem, tambm, ser campo de produo de novos possveis, de fabricao de aprendizes-inventores. O que podemos perceber que, ao abordar o cuidado em sade apartado dos processos de gesto do cuidado e dos modos de fazer a formao, sedimentam-se e (re)alimentam-se algumas prticas naturalizadas que s reforam os impasses que precisamos enfrentar. No que se refere formao, refora-se uma perspectiva bancria de produo e transmisso
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do saber, compreendida como processo cumulativo em que saberes so depositados sequencialmente e onde cada conhecimento hierarquicamente superior aos demais. Seus efeitos nos modos de produzir o cuidado se sacralizam em perspectivas que tomam a sade como contraponto da doena, como ausncia de doena, e o sujeito como objeto das aes de saberes fragmentados e absolutos que definem a verdade sobre o sujeito. No que se refere gesto aborda-se essa ao como tarefa exclusiva de especialistas (gestor/ administrador) que definem os modos de organizar o processo de trabalho, o modo de dispor as aes nas instituies de sade, reduzindo o trabalho apenas sua face prescritiva. Diferentemente disto, entendemos que gesto sempre de processos de trabalho e com pessoas. Objetivamos, portanto, afirmar que formar implica dialogar com redes de saberes e de experincias. Porm, o dilogo firmado no pretende constatar, verificar ou confirmar um dado processo, tampouco observ-lo assepticamente de forma piedosa, ou ainda aplicar conhecimentos a uma dada situao. O que se pretende afirmar uma prtica de formao impiedosa que no busca observar uma trajetria, mas nela interferir produzindo desvios, desnaturalizando o que parece confortvel. Assim, num entre-lugar que esta formao se situa, posto que no se coloca numa perspectiva basista que corre o risco de perpetuar naturalizaes e, tampouco, visa a fortalecer desqualificaes da experincia concreta dos coletivos. O que se deseja disparar processos de formao-interveno que se construam por entre as formas dadas, incitando a criao de outros possveis, mantendo a tenso entre problematizao e ao.
A experincia do curso de apoiadores da PNH7: um modo de fazer

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A Poltica Nacional de Humanizao PNH, criada em 2003, , por um lado, fruto de um debate no campo da Sade Pblica interessado em fazer avanar os princpios do SUS. Por outro, colocase como protagonista nesse debate, contribuindo para a consecuo desse objetivo, fazendo propostas voltadas para a mudana dos modelos de gesto e de ateno que, no cotidiano dos servios, so operados pelos gestores, trabalhadores e usurios.
Existem momentos na vida onde a questo de saber se se pode pensar diferentemente do que se pensa e perceber diferentemente do que se v, indispensvel para continuar a olhar e refletir (FOUCAULT, 1994, p. 13).
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A Poltica Nacional de Humanizao do SUS realizou, de abril a dezembro de 2006, o curso de Formao de Apoiadores para a Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da Ateno Sade, atravs de uma parceria de cooperao tcnica entre Ministrio da Sade/SAS/PNH, UFF e FIOCRUZ/ENSP/EAD. O curso objetivava formar 140 apoiadores institucionais capazes de interferir na complexidade de processos que envolvem o SUS, ou seja, na dinmica da produo da trade sade-doena-ateno e intervir sobre problemas de gesto dos servios e processos de trabalho em sade, tomando por referncia a Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da Ateno Sade PNH. A finalidade era
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8 Os formadores foram selecionados de acordo com critrios como vinculao desses profissionais com o SUS, experincia em apoio institucional, trajetria em processos de humanizao do SUS e conhecimento da regio em que atuam os profissionais de sade. Os apoiadores foram selecionados entre trabalhadores do SUS vinculados a servios/sistemas de sade, indicados por coordenaes das polticas de humanizao estaduais/ municipais. A partir da indicao dos profissionais, procedeu-se anlise de curriculum vitae que pontuou quesitos como experincia profissional e formao acadmica, dentre outros.
ampliar o coletivo da PNH, multiplicando seus atores, por meio da constituio de um grupo de 14 formadores que teriam a funo de acompanhar o processo de formaointerveno de 120 apoiadores institucionais8. Cada formador foi responsvel por um grupo de at dez apoiadores, formando com estes uma Unidade de Produo (UP)9. As UPs foram compostas a partir da seleo de trabalhadores engajados em servios de sade prioritrios para a implantao e/ou consolidao da PNH local. A proposta do curso se fez no entendimento de que [...]
[...]as prticas de gesto e de ateno so entendidas como espaos privilegiados para a introduo de mudanas nos servios, pois so lcus importante para a reorganizao dos processos de trabalho, ampliao e qualificao das ofertas em sade (BRASIL, 2007).
A nfase do curso se colocou na construo de fundamentos tericos e metodolgicos que permitissem aos profissionais de sade intervir em problemas complexos presentes no contexto das instituies de sade e dos coletivos que nela se constituem e atravessam, bem como viabilizar a construo/potencializao de redes de comunicao. Deste modo, realizou um processo de formao que considerava e partia dos lcus de interveno dos trabalhadores em sade, ou seja, os sistemas e servios de sade. O objetivo era que os profissionais de sade extrassem de suas vivncias e experincias os elementos disparadores do estudo e da pesquisa, ao mesmo tempo em que pudessem intervir nessas realidades, tomando por referncia a PNH e seus dispositivos. Os princpios do curso pautaram-se em uma compreenso da formao como interveno, ou seja, como poltica que articula produo de conhecimento, interferncia nas prticas de ateno e gesto, produo de sade e produo de sujeitos de modo indissocivel. (BRASIL, 2007, p. 5). Neste sentido, as dicotomias ainda presentes no campo da sade (Sade Coletiva e clnica, indivduo e coletivo, etc.), o isolamento e fragmentao dos diversos campos do saber, bem como os especialismos que contribuem para dissociar tcnica e poltica, apontavam como desafio a afirmao de uma compreenso transdisciplinar que potencializasse a conexo entre disciplinas e prticas (BENEVIDES, 2007). A funo de apoio institucional A funo de apoio institucional, conforme proposio de Passos, Neves e Benevides (2006), implica uma ao entre, na interface entre produo de sade e produo de subjetividade, entre anlise das demandas e ofertas, entre as instituies de sade e os movimentos que estranham seus funcionamentos, sejam eles movimentos sociais, analisadores10 sociais ou mesmo os movimentos sensveis que operam aberturas e alteram os modos de sentir e perceber o mundo. Falamos, ento, que o lugar do apoio funcionaria
9 Por Unidade de Produo se define um coletivo que tem objeto e objetivo claros e definidos, e que desenvolve processos de cogesto.
O conceito de analisador foi formulado por Guattari, no contexto da Psicoterapia Institucional, vindo a ser incorporado pela Anlise Institucional Socioanaltica (LOURAU, 1977). Segundo Benevides de Barros (2007), os analisadores so acontecimentos, aquilo que produz rupturas, que catalisa fluxos, que produz anlise, que decompe os modos naturalizados de se lidar com o cotidiano.
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como um no-lugar (u-topos), j que ele se d no movimento de coletivos, como suporte aos movimentos de mudana por eles deflagrados. Sua interveno funciona como um dispositivo que dispara movimentos e produz movimentos no prprio movimento, ampliando a capacidade de reflexo e anlise de coletivos atravs de suporte textual e tecnologias. Dizemos, ento, que seu trabalho uma tarefa em ato, na experimentao da interveno. um fazer com, em meio ao prprio campo e em suas interferncias mtuas, ali mesmo onde se d, no prprio exerccio da produo de novos sujeitos em processos de mudana. No dizer dos coordenadores do curso, Brasil (2006, p. 14) [...]
[...] o apoiador no simplesmente um consultor, que palpita sobre o trabalho e diz das mazelas do grupo; nem tampouco sua ao se resume assessoria, indicando caminhos a partir de um suposto saber externo que atua sobre o grupo. Sem negar estas especificidades, o apoiador algum que penetra no grupo para acion-lo como dispositivo, apresentando como um fora dentro includo, algum que atravessa o grupo no para feri-lo, ou para anunciar suas debilidades, mas para operar junto com o grupo em um processo de transformao na prpria grupalidade e nos modos de organizar o trabalho e de ofertar aes e estratgias de sade.
Modo de funcionamento e efeitos-ressonncia do curso Tendo em vista a abrangncia geogrfica do curso, dividido em quatro macrorregies Sudeste, Norte/Centro-Oeste, Nordeste e Sul , decidiu-se utilizar a ferramenta EAD, por meio de parceria de cooperao tcnica entre Ministrio da Sade/SAS/PNH e FIOCRUZ/ ENSP, como forma de viabilizar a formao de formadores de apoiadores da PNH e de apoiadores para a PNH. Tendo em vista a complexidade do SUS e das demandas que permeiam os servios de sade, o desenho do curso objetivou partir das experincias concretas dos sujeitos, vivenciadas no processo de trabalho, afirmando seu protagonismo no processo de formao. Neste sentido, o curso foi organizado de modo a viabilizar o encontro e compartilhamento das experincias tecidas no cotidiano do SUS a partir da problematizao das aes nos servios/sistemas de sade e na elaborao de propostas de interveno a serem desenvolvidas pelos apoiadores institucionais nos servios/sistemas em que estavam inseridos. As atividades abarcaram encontros presenciais (locais, regionais e nacionais) que objetivaram a apropriao dos princpios, diretrizes e dispositivos da PNH; encontros virtuais, com utilizao de ambiente virtual disponibilizado pelo sistema VIASK/EAD/FIOCRUZ, visando a discutir o cotidiano de trabalho no SUS, acompanhar as intervenes efetuadas pelos apoiadores e elaborar
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relato monogrfico com anlise da experincia vivenciada, que foi apresentado e debatido em encontro nacional. A partir dos encontros nacionais/regionais, cada UP11 construiu um plano de estudo para discutir os princpios, diretrizes e dispositivos da PNH, e um plano de interveno que abarcava os planos de interveno que cada apoiador desenvolveria no sistema/servio a que se vinculava. Os planos de estudos e de interveno dos apoiadores foram acompanhados diretamente pelos formadores, em parceria com apoiadores pedaggicos, funo desempenhada pelas autoras, que tinham como funo fornecer suporte terico-metodolgico, pedaggico e poltico aos formadores. Cabe ressaltar que o plano de interveno de cada apoiador implicou o mapeamento das demandas do sistema/servio ao qual o apoiador se vinculava, a definio de um dos dispositivos da PNH que nortearia a interveno, bem como a pactuao da interveno com o sistema/servio. O mapeamento configurou-se como um analisador que permitiu dar visibilidade a vrias questes que perpassam as polticas pblicas de sade no Brasil: as relaes de poder, as dificuldades em efetuar processos de referncia e contrarreferncia, o modo de lidar com os direitos dos usurios, o controle social, a hierarquizao e o patrimonialismo presentes nas prticas de gesto do SUS, a iniqidade das polticas pblicas, as dificuldades na capilarizao da Poltica de Humanizao do SUS, dentre outros. No decorrer do processo de formao, os apoiadores foram estimulados a problematizar seu saber-fazer e a criar estratgias de interveno frente aos desafios colocados nos sistemas/ servios de sade. Ao mesmo tempo, o modo de organizao e funcionamento do curso tinha como princpio e desafio a afirmao do protagonismo e corresponsabilizao dos sujeitos no processo de formao-interveno, o que implicou a pactuao coletiva dos modos de funcionar do curso, a efetuao de desvios aos caminhos prescritos de modo a possibilitar que a formao se efetuasse como criao de formas de ao e no como frma modelar. A construo de redes e o fomento/expanso das redes j existentes foi uma estratgia que permeou todo o processo de formao. O acoplamento entre plano de estudos e plano de interveno permitiu aos apoiadores dispararem discusses nos sistemas/servios de sade, trazendo para o debate o cotidiano de trabalho no SUS, as experincias de reinveno do SUS, os impasses vivenciados no cotidiano de trabalho, os limites dos diversos campos de saber e das tecnologias existentes frente complexidade das demandas atuais que permeiam a sade, a necessidade de potencializar as redes existentes. Os relatrios efetuados pelos formadores e o relatrio monogrfico dos apoiadores permite-nos perceber que a proposta do curso, seu desenho e modo de funcionamento viabilizaram no apenas a apropriao de princpios, diretrizes e dispositivos da PNH.
11 Foram constitudas 14 UPs, que abarcaram: UP Norte, UP Nordeste 1, UP Nordeste 2, UP Nordeste 3, UP Esprito Santo, UP Minas Gerais, UP So Paulo, UP Rio Grande do Sul, UP Paran, UP Santa Catarina, UP Rio de Janeiro, UP RJ/ Metropolitana, UP Centro-Oeste, UP Distrito Federal.
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To importante quanto o estudo dos princpios terico-metodolgicos da PNH foram os movimentos disparados pelas intervenes dos apoiadores nos sistemas/servios. Os processos de interveno possibilitaram criar estratgias para enfrentar desafios, tais como: articulao de iniciativas de humanizao do SUS, at ento isoladas; mapeamento do processo de trabalho nos servios de sade, identificando pontos crticos e elaborando estratgias de superao; criao de rodas de conversa incluindo trabalhadores, gestores e usurios para reflexo acerca do processo de trabalho e da assistncia nos servios de sade; organizao de fluxos de atendimento, melhorando acessibilidade e identificando aes a serem implementadas, no sentido de possibilitar atendimento em sade com resolutividade; fortalecimento de uma poltica de formao permanente dos trabalhadores do campo da Sade. Os planos de interveno dispararam rodas de conversa nos servios, interferindo nos modos de gesto e ateno institudos. Os apoiadores indicam que o curso lhes permitiu ampliar suas caixas de ferramentas, qualificando aes j disparadas, ampliando a capacidade de anlise dos profissionais da sade. Por fim, podemos dizer, a partir das avaliaes efetuadas pelos participantes do curso, que essa ao se constituiu como oportunidade de problematizao da experincia de trabalho vivenciada pelos profissionais da sade, uma vez que privilegiou o compartilhamento de experincias entre esses atores, e destes com os profissionais de sade atuantes nos sistemas/ servios em que as intervenes se deram, e os usurios do SUS. Desse modo, o curso foi um dispositivo que provocou agregao, fomentou grupalidade, aqueceu redes esfriadas em funo de isolamentos das aes no campo da Sade, permitiu construo de redes novas e colocou a humanizao das aes de sade em pauta.
Formao como intervir entre Iniciamos este artigo trazendo um dilogo com pesquisadores que vm discutindo e problematizando os processos de formao dos profissionais de sade. Boa parte da produo acadmica preocupada com o fortalecimento dos princpios do SUS, portanto, tem acentuado o carter fragmentador das aes de formao institudas. A oposio teoria-prtica, estudo-interveno, sujeito-objeto, pesquisa-ao, tem contribudo na perpetuao de processos de formao divorciados dos processos de trabalho, ou seja, da experincia concreta dos sujeitos. Ao trazer a experincia do Curso de Formadores e Apoiadores da PNH, no buscamos acenar com um novo modelo de formao, mas compartilhar experincias de apostas em prticas de formao conectadas ao processo de trabalho. Entre prticas apaziguadoras, que no vem perspectivas de interferncia nos dilemas que vivemos no presente, e prticas de desassossego que indagam as evidncias que nos constituem (FOUCAULT, 1985) se forjam os processos de formao.
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A formao se constitui no entre, no embate do plano de foras e das formas j constitudas. Como afetar? Como produzir movimentos nos servios de sade permeados por prticas de inveno e, tambm, por processos de banalizao da iniqidade, pelo sucateamento da existncia? Como fazer da formao um processo de escrita nmade que reinventa caminhos ao caminhar? Como produzir redes quentes? Como nossa aposta no nos processos de formao modelares e modeladores, algumas questes, do nosso ponto de vista, merecem uma discusso entre aqueles que tm como matria de trabalho o campo da formao. Se a aposta da formao tem como princpio a problematizao das prticas em sade, importante refletir como vimos lidando com os processos de aprendizagem. A concepo que postula a aprendizagem como ao que se d entre um sujeito e um objeto j dado a priori, acaba por reificar aquelas noes que postulam, de um lado, emissores, e de outro, receptores (ainda que estes sejam tomados como sujeitos ativos do processo de conhecimento). Entender a formao deste modo tem significado a anulao do protagonismo dos sujeitos, bem como prticas de formao descoladas dos contextos sociais, geopolticos e culturais. Tem redundado tambm em aes de formao homogenizadoras que acabam por separar tcnica e poltica, formao e ao. As especificidades dos servios/sistemas de sade requerem toro nos modos de fazer formao, a fim de que seja possvel acolher essas diferentes realidades no como um j dado, mas como movimento de desestabilizao do prprio processo de formao. Um dos desafios cruciais para aquelas propostas de formao que tm como princpio a indissociabilidade entre formar, cuidar e gerir que as polticas que tm como princpio a construo/potencializao do protagonismo dos profissionais e usurios so contrahegemnicas aos modos hegemnicos com que muitas polticas de governo se fazem. Estas ltimas se alimentam da produo de prticas tutelares que visam perpetuao de redes de dependncia e isolamento. Entre os interesses das corporaes, a precarizao do trabalho, a desqualificao dos usurios e das redes sociais, as prticas privatistas e patrimonialistas, as experincias de reencantamento do SUS, constituem-se modos de cuidar e de gerir. Assim, modos de saber se forjam no cotidiano de trabalho, desviando-se de prescries reificadas. Partir desses modos de saber-fazer fundamental, se desejamos efetuar processos de formao que funcionem como dispositivos de interveno nas prticas de produo de sade.
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na regio Norte:
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do processo de formao no Estado do Par
perspectivas e desafios
Ana Cristina Soeiro Salgado1 Raquel Turci Pedroso2 Luiz Guilherme Nascimento Martins3 Terezinha Francisca Moreira4
Artigo
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Resumo O Estado do Par vem implementando nos trs ltimos anos importantes aes de humanizao, que tm como um de seus focos a sensibilizao e formao dos trabalhadores para a difuso e capilarizao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (PNH) nos municpios paraenses. Em 2008, considerando a inseparabilidade entre formao-interveno, teve incio o Curso de Educao Permanente para Formao de Apoiadores da PNH no SUS Par, atividade pioneira na regio e direcionada a 30 trabalhadores estaduais e municipais. O curso previa como produto a elaborao de anlises de cenrio com identificao das linhas de ao, construdas no coletivo dos espaos de trabalho, funcionando tambm como uma oportunidade para identificao de apoiadores institucionais com potencial para atuar como formadores em aes disparadas no mbito estadual. Os resultados desta experincia demonstraram que ainda necessria a apropriao dos referenciais da PNH como poltica pblica de sade, aumentando o protagonismo e responsabilizao dos trabalhadores do SUS-Par na concretizao de mudanas na ateno e gesto e na sustentao dos coletivos e do trabalho em rede. Palavras-chave: humanizao, sensibilizao, formao, coletivos, rede.
acsalgado@uepa.br.
Psicloga e membro da Coordenao Estadual de Humanizao da Secretaria de Estado de Sade Pblica (Diretoria Tcnica/SESPA). Professora Adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade do Estado do Par. Coordenadora do Curso de Formao de Apoiadores no SUS-Par.
2 Psicloga, consultora da PNH e co-coordenadora da Cmara Tcnica de Formao da PNH at 2009.
raquel_pedroso@uol.com
3 Psiclogo e terapeuta familiar, coordenador estadual de humanizao (SESPA).
lgnmartins@gmail.com
4 Enfermeira, psicloga, consultora da PNH e coordenadora do processo de trabalho da Poltica Nacional de Humanizao na Regio Norte.
teresinhamoreira@terra.com.br
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Introduo
O fortalecimento do processo de humanizao no Estado do Par tem sido intensificado nos ltimos trs anos atravs das iniciativas disparadas pela Coordenao Estadual de Humanizao, setor vinculado Secretaria de Estado de Sade, com o apoio institucional da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (PNH) no sentido do acompanhamento, monitoramento e avaliao das frentes de trabalho. Localizado em um territrio marcado pela exuberante riqueza natural, o Par enfrenta expressivos desafios que incluem sobretudo a regionalizao da sade, o aumento da participao social e a ordenao e fortalecimento da rede primria de ateno, considerando sua posio como segundo maior territrio geogrfico da Regio Norte, com uma populao superior a sete milhes de habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2007) composta por etnias indgenas, ribeirinhos e quilombolas. Com 143 municpios, o Par concentra locais de difcil acesso, o que se reflete em especificidades que desafiam o planejamento regional e as polticas pblicas no que se refere alocao de recursos e consolidao do SUS no caminho da superao das desigualdades intra e inter-regionais (OLIVEIRA, 2008). O contexto histrico das aes de formao de apoiadores no estado do Par Em fevereiro de 2008, durante a reunio do Coletivo Nacional que incluiu representantes dos estados do norte do Pas, foi concretizado um plano de formao de apoiadores para a regio, considerando a escassez em investimentos e prioridades das polticas pblicas naquele territrio. Tal demanda surgiu em funo das caractersticas e especificidades desta rea geogrfica que, apesar do avano tcnico e poltico, ainda se mantm distanciada no seu desenvolvimento social e econmico, reforando uma posio de desigualdade em relao s outras regies brasileiras. Um dos encaminhamentos derivados daquele encontro ressaltava a necessidade de priorizar a Regio Norte nos investimentos e apoio federais, de modo a facilitar a capilarizao da Poltica Nacional de Humanizao, superando as fronteiras e peculiaridades locorregionais, o que representava uma aposta mas tambm um desafio importante no cenrio nacional das aes da PNH.5 As aes de formao da PNH no Par se iniciaram no primeiro semestre de 2008, como uma primeira etapa de Oficinas de Sensibilizao Humanizasus-Par, realizadas nos meses de maio, junho e agosto do mesmo ano, num total de quatro oficinas, como atividades iniciais do Plano de Formao da Regio Norte, o qual previa a formao de apoiadores institucionais (CAMPOS, 2005b) para sustentar processos de mudanas da gesto e ateno do SUS estadual. O objetivo desta iniciativa estava relacionado necessidade de instrumentalizar os trabalhadores da sade para interveno nos processos de trabalho (CAMPOS, 2005a), considerando as peculiaridades locais e regionais, com o objetivo de fomentar mudanas nos
5 Em 2006, dois trabalhadores foram escolhidos para participar do primeiro Curso Nacional de Formao de Apoiadores da PNH e os resultados apontaram para a necessidade de uma ampliao da articulao em rede para sustentar a implementao da PNH, bem como a ampliao do coletivo responsvel por essa frente. Esta experincia funcionou como um indicador que revelou que a insero em processos de formao no implica necessariamente no engajamento em aes concretas de transformao, o que, na realidade estadual, talvez seja reforado pela pouca existncia de coletivos fortalecidos em torno desta proposta. H que se considerar tambm que, diferentemente de outros estados brasileiros, a sade pblica ainda um tema pouco problematizado nos cursos de graduao em sade, o que dificulta a muitos trabalhadores apropriarem-se de sua condio de cogestores do processo.
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modos de operar e produzir sade (AYRES, 2004), a partir dos princpios e diretrizes propostos pela PNH. Como afirmam Benevides e Passos (2005b), esta ao implicava no enfrentamento do desafio conceitual e metodolgico concernente Poltica Nacional de Humanizao, ao mesmo tempo em que demandava a anlise de um territrio ainda pouco explorado em relao implementao da PNH. O objetivo dessa etapa inicial, voltada para a sensibilizao dos trabalhadores estaduais e municipais, foi realizar um mapeamento de possveis atores com potencial para ingressar em processos de formao como apoiadores institucionais, concretizando-se tambm como uma importante oportunidade para divulgao dos princpios, diretrizes e dispositivos da PNH, bem como para consolidao de parcerias para o fortalecimento da rede (CECLIO, 2001). Participaram desta fase aproximadamente 120 pessoas provenientes de diferentes municpios paraenses, todas com trajetria de trabalho na sade. Alm do objetivo estratgico de fortalecer a rede, as oficinas de sensibilizao tiveram como resultado a identificao de um grupo de trinta trabalhadores que passariam fase seguinte da formao, consolidada como um curso de educao permanente para formao de apoiadores. A importncia de formar apoiadores da PNH no Par j havia sido identificada formalmente no ano de 2006, durante a I Oficina HumanizaSUS Belm, primeiro encontro realizado de forma tripartite na capital paraense, quando trabalhadores das esferas federal, estadual e municipal reuniram-se para planejar e discutir a implementao de aes humanizadoras no mbito da sade naquele Estado. O motivo justificado para essa demanda era a necessidade de sensibilizar os trabalhadores do SUS para atuar na difuso da PNH, no que tange aos seus princpios, diretrizes, dispositivos e mtodo, ocasio que serviria tambm como estratgia da construo e do trabalho em rede. quela altura, uma problemtica observada no cotidiano com os trabalhadores do SUS referia-se dificuldade de apropriao dos dispositivos ofertados pela Poltica Nacional de Humanizao, considerando que a maioria das pessoas que participavam de aes de humanizao no Estado no tinham um conhecimento sistemtico e aprofundado sobre a PNH, fato que poderia comprometer o entendimento poltico do iderio da proposta e, conseqentemente, o fortalecimento e intensificao do processo de divulgao e capilarizao das aes para os municpios paraenses. Outra dificuldade identificada no contato com os trabalhadores estava pautada na sensao de impotncia experimentada pelos mesmos quanto ao enfrentamento e superao dos problemas presentes nas instituies de sade, envolvendo a trade trabalhador, gestor e usurio. Este comportamento era manifesto sob a forma de descrena em relao possibilidade de
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mudana, fato que refora a assimetria nas relaes de trabalho e a alienao do trabalhador diante de seu trabalho, dificultando a relativizao de concepes e prticas hierrquicas e menos participativas e inclusivas. Reforada banalizao do termo no terreno da sade (BENEVIDES; PASSOS, 2005a), a humanizao era frequentemente associada a uma poltica de governo comprometida com interesses poltico-partidrios, dificultando o entendimento de sua inspirao como poltica pblica. Aps a fase de sensibilizao, as aes de formao de apoiadores foram planejadas como uma estratgia para a descentralizao e capilarizao da PNH na regio, em funo das caractersticas e especificidades desta rea geogrfica, que apesar do grande porte, ainda se mantm distanciada de outras regies do pas, fortalecendo a fragmentao das aes em sade e dificultando a superao das desigualdades em comparao a outras regies brasileiras, tema que certamente permeia as discusses sobre o processo de humanizao do SUS. Outro fato referia-se necessidade de sensibilizao dos trabalhadores para a compreenso e implicao nas questes terico-conceituais e metodolgicas explicitadas pela PNH, superando assim algumas concepes presentes no senso comum que associam o movimento da humanizao do SUS a uma viso idealizada e de difcil operacionalizao, conforme constado em depoimentos de trabalhadores. Um desafio, portanto, j se anunciava: realizar um processo de formao considerando a indissociabilidade entre formao/interveno e ateno/gesto e incluir os participantes em um processo que depende da possibilidade de cada um colocar em anlise seus processos de trabalho e intervir neles junto aos outros coletivos do qual fazem parte. O mtodo da formao reaviva o tensionamento existente nos processos de trabalho porque se constitui no entre, no embate do plano de foras e das formas j constitudas (HECKERT; NEVES, 2007).
A formao de apoiadores da PNH
A solidificao das aes em direo formao de apoiadores da PNH ocorreu atravs da realizao do Curso de Educao Permanente para Formao de Apoiadores da Poltica de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS Par, promovido pela Coordenao Estadual de Humanizao com o apoio da Coordenao Nacional da PNH/Ministrio da Sade e parceria com a Escola Tcnica do SUS-Par. O curso foi destinado a tcnicos e profissionais inseridos em diversos campos da sade em municpios paraenses, em um total de 30 participantes. Foram critrios de incluso a participao nas oficinas de sensibilizao e a insero de trabalho no contexto do SUS estadual e/ou municipal, especialmente em espaos estratgicos para a capilarizao e fortalecimento da PNH.
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O curso foi planejado objetivando atender a trs metas, considerando o cenrio local: 1) formar apoiadores da PNH no Estado do Par, visando produo de interveno nos modelos de gesto e ateno no SUS local, 2) constituir um grupo de trabalhadores que atuam no SUS-Par com potencial para atuar na conduo de processos de formao da PNH; e 3) potencializar a ao dos trabalhadores inseridos no SUS-Par de modo a fortalecer a capilarizao da PNH nos municpios paraenses, em consonncia com o Plano Estadual de Humanizao.
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Optou-se pelo uso dessa expresso considerando que os participantes do grupo no se percebiam como formadores dos apoiadores mas sim, como apoiadores da PNH, tambm em processo de formao, o que representava uma condio semelhante, em certo sentido, aos participantes do curso. Na prtica, entretanto, a diferena se configurou pelas aes administrativas e de apoio pedaggico, atributos do grupo coordenador.
Como requisito da formao, os participantes produziram anlises de cenrio em seus territrios de insero, com o esboo de linhas de ao a serem implementadas pelos apoiadores. A elaborao dessas frentes de trabalho foi acompanhada por um grupo de trabalhadores pertencentes coordenao do curso, que atuaram como interlocutores do processo junto aos participantes, os quais foram denominados apoiadores da formao6, denominao utilizada para designar os participantes do grupo coordenador que atuaram no apoio pedaggico. Vale ressaltar que a experincia decorrente do acompanhamento ao processo revelou a necessidade de reflexo sobre a representao que o grupo de participantes constri sobre o grupo coordenador, o que revela a necessidade de cuidado no enfrentamento das relaes de poder que permeiam o prprio processo de formao. Um dos resultados relevantes do curso foi a possibilidade de compreender e identificar as demandas de formao locais, aprofundando os resultados j alcanados anteriormente com as oficinas de sensibilizao, que apontaram a necessidade de priorizar municpios estratgicos para a capilarizao da PNH, considerando a dificuldade de contemplar com essas aes a vasta extenso territorial do Estado. O curso foi planejado para ser executado em 160 horas, sendo 100 horas de atividades presenciais (divididas em trs mdulos) e 60 horas de atividades de disperso. A coordenao do curso, em parceira com o Ministrio da Sade, definiu que esses participantes, especialmente nos perodos de disperso, se organizariam em duplas ou grupos com maior nmero de pessoas, com incluso de trabalhadores da gesto e da ateno, os quais tinham como tarefa a realizao de anlises de cenrio, ficando os participantes agrupados em duas categorias, conforme o quadro abaixo:
Ncleos Territoriais prioridade aos Ncleos Temticos prioridade a reas municpios com capilarizao da PNH necessitadas em termos de fortalecimento j em andamento por meio de aes de humanizao Marab, Parauapebas, Tucuru, Ateno Bsica, Ateno Hospitalar, Sade Santarm, Conceio do Araguaia, Indgena e Populaes Tradicionais, Sade Redeno, Igarap-A, Acar, Mental. Oriximin.
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Os principais temas abordados incluam a estrutura e funcionamento do SUS; a PNH no contexto do SUS; funo apoio institucional; princpios, mtodo e diretrizes da PNH, incluindo ativao de redes sociais, valorizao do trabalho e do trabalhador, clnica ampliada, acolhimento, cogesto, entre outros. A primeira atividade de disperso consistia na utilizao do Mtodo da Roda (CAMPOS, 2003) nos espaos de trabalho com a finalidade de compartilhar a experincia do curso e construir nesse coletivo a anlise de cenrio, com base em um roteiro apresentado previamente. Esse instrumento tinha, portanto, mais o objetivo de ser um disparador de processo do que uma finalidade em si, cuja utilizao pudesse estar desvinculada do cotidiano do trabalhador. No segundo encontro, os participantes trouxeram essas experincias e a narrativa do que havia sido possvel construir at aquele momento, j que na fase seguinte a tarefa seria a construo de linhas de ao para implementao da PNH, o que deveria ser feito como os pares, nos locais de trabalho. Esta construo com os coletivos locais tinha tambm como objetivo o exerccio da funo apoiador, considerando a indissociabilidade formao-interveno, que implicava colocar em anlise os saberes, poderes e afetos que permeiam as relaes. A experincia de convvio com os trabalhadores demonstrou que a anlise desse entrelaamento de relaes no um exerccio fcil pois sua realizao depende tanto da capacidade de escuta de outros discursos, quanto da habilidade para observar os outros, fazendo ou sofrendo impactos da prtica. A experincia do uso de um roteiro de anlise de cenrio colocou para o grupo condutor do processo de formao algumas aprendizagens ao longo do curso: - O roteiro, quando houver, precisa ser problematizado com o grupo e adaptado s necessidades e realidades locais; - A anlise de cenrio no est desvinculada da interveno: a anlise interveno e para analisar/intervir preciso estar implicado; - necessrio o uso do Mtodo da Roda (CAMPOS, 2003) nas anlises de cenrio para o fortalecimento da gesto democrtica e participativa; - H necessidade de apoios pontuais e presenciais do grupo de apoiadores da formao, no perodo de disperso, para a superao da dimenso burocrtica da anlise tradicional do cotidiano de trabalho.
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A participao da coordenadora da PNH na Regio Norte mostrou-se de grande importncia para o enriquecimento das discusses, considerando que j existia por parte da maioria dos participantes um vnculo anterior com a mesma, atravs de eventos realizados no mbito estadual. Assim, as discusses tambm funcionaram como indicativos do andamento do processo de humanizao no Estado, constituindo-se como um espao para prover informaes sobre a repercusso das aes j realizadas, especialmente em municpios onde se identificam movimentos de capilarizao da PNH. De modo geral, observou-se que a trajetria de insero no SUS se dava de maneiras variadas, o que fazia com que alguns tivessem mais facilidade de desenvolver alguns temas do que outros, por conta inclusive do tempo de trabalho. Certamente, outras habilidades, como insero em outros espaos, como conselhos de sade e movimentos sociais, participao em aes de humanizao nos moldes da PNH, caractersticas pessoais por exemplo, compreenso e motivao para atuar na funo de apoiador e comprometimento para com a militncia do SUS, tambm se revelaram diferenciais importantes.
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Partindo desta perspectiva, pretende-se realizar a concretizao da prxima etapa da formao, prevista para o segundo semestre de 2009, quando alguns dos apoiadores que concluram o curso, atuaro na funo de formadores.
Esperava-se com esse curso, como j dito anteriormente, identificar potenciais atores para atuarem como formadores e apoiadores pedaggicos em novas aes de formao no Estado7. Para tanto, os participantes deveriam ao longo do curso se comprometer com seus processos de aprendizagem, apresentar uma disponibilidade para escuta e participao em processos de formao dialgica e reflexiva, manifestar interesse pelo fortalecimento de processos coletivos e democrticos e aproximao com os princpios, diretrizes e mtodo da PNH. Como nem todos os participantes demonstraram ao final do curso perfil para atuar frente de processos de formao da Poltica Nacional de Humanizao, houve a necessidade de refletir sobre o seu papel como apoiadores da PNH, o que implicava pensar em solues inclusivas e que pudessem gerar mecanismos compensatrios natureza em parte excludente do processo. De certa forma, tal tenso era amenizada pela prpria denominao do curso formao de apoiadores - mas a expectativa de que alguns atuariam no futuro como formadores havia sido revelada nas oficinas de sensibilizao, o que produziu uma reflexo metodolgica importante sobre a finalidade da formao atual e as estratgias de continuidade futuras, entre as quais, o lugar dos participantes nas aes de formao realizadas no futuro. Uma observao preliminar era de que nem todos atuariam como formadores, embora com potencial para atuarem como apoiadores da PNH no Estado, lugar este que depende tambm de uma srie de variveis. A idia inicial era a de que, aps a realizao do curso, todos viessem a fazer parte do Coletivo Ampliado da Humanizao no Estado do Par, fortalecendo assim o trabalho em rede.
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A PNH em curso: da superao da incerteza experincia de corresponsabilizao na construo de redes Os depoimentos dos trabalhadores revelaram que os encontros iniciais com a PNH freqentemente so acompanhados por uma sensao de impotncia e descrena, pela distncia existente entre os ideais da humanizao e o cotidiano do trabalho, o que normalmente suscita questionamentos sobre como sustentar a proposta da PNH na prtica de um cotidiano permeado e atravessado pelas contradies presentes no dia-a-dia dos servios e da gesto. Um dos questionamentos recorrentes no incio do curso referia-se tenso sobre os modos de fazer humanizao quando no se tem o apoio dos gestores, fato ressaltado como fundamental para a mudana de prticas hegemnicas existentes no SUS. Durante a realizao dos encontros, houve a preocupao de enfatizar o compromisso para com o curso, sendo pontuada a importncia da frequncia e pontualidade s atividades como um critrio de certificao, informao esta que constava no projeto do curso recebido pelos participantes. Embora possam parecer injustificadas preocupaes desta natureza quando se prope o exerccio da autonomia e protagonismo, o estabelecimento de regras de funcionamento grupal, ainda que flexibilizadas por algumas situaes especiais, uma forma de demonstrar que existe uma organizao no funcionamento do curso, ainda que se adote uma metodologia mais aberta no processo de construo e troca de conhecimento. A pactuao grupal, acompanhada das discusses sobre a inseparabilidade da formaointerveno, apontou para a intensificao da responsabilizao dos trabalhadores quanto ao processo de formao. Os relatos dos trabalhadores revelaram a escassez de espaos de reflexo nas instituies que favoream a problematizao dos processos de trabalho, o que foi apontado como importante para diluir os tensionamentos e compartilhar as experincias, especialmente pela progressiva apropriao do papel dos trabalhadores nas transformaes e cogesto do SUS. A crescente grupalidade experenciada no grupo e a oportunidade de estar em roda foram mencionadas na avaliao feita pelos participantes como pontos positivos no processo, sendo que aps a realizao do ltimo mdulo alguns subgrupos permanecerem em contato regular para planejar e executar alguns encaminhamentos pactuados ao final das atividades. Na avaliao dos participantes, foi destacado que h contedos que mereceriam um maior aprofundamento como, por exemplo, cogesto, rede e avaliao. O que se observa nesses espaos de formao que h uma demanda por parte dos trabalhadores do SUS-Par em direo ao aprofundamento de sua compreenso sobre a PNH e sobre os referenciais torico-metodolgicos que a sustentam, o que talvez se exprima na angstia inicial j
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relatada, quando os participantes entram em contato com a proposta. No entanto, quando a abordagem dos temas ocorre de forma sistemtica, parece haver uma maior facilidade para compreender o significado e a forma de operacionalizao da PNH, o que se verificou atravs dos elogios feitos forma de apresentao de um dos consultores. Foi necessrio trabalhar junto aos participantes a anlise do processo de formao mais do que seu produto, visto que durante o acompanhamento percebia-se uma preocupao na apresentao de uma descrio do cenrio, em detrimento de uma observao mais analtica dos processos e foras em ao operando sobre este. O acompanhamento aos apoiadores revelou que nem todos conseguiram construir grupalidades para a elaborao da anlise, o que se refletiu, em alguns casos, em descries predominantemente focadas em uma tica pessoal. Talvez este tipo de enfoque tenha sido reforado por equvocos na conduo metodolgica do processo que focalizaram a importncia da tarefa, de certa forma com um direcionamento previamente estabelecido, j que foi entregue aos participantes a sugesto de um roteiro para realizao da anlise. Embora em muitos momentos os participantes identificassem problemas na gesto dos servios, a anlise das dificuldades ainda se manteve centrada em questes macroestruturais. Um aspecto frequentemente citado nas apresentaes foi o desconhecimento do SUS por parte dos trabalhadores e a crena de que as mudanas s ocorrem quando h apoio da gesto, contedo que repetia uma anlise inicial dos participantes quando o curso se iniciou. Neste sentido, observa-se a necessidade de que os processos de formao produzam nos atores envolvidos a percepo de que a humanizao, longe de ser uma proposta romntica e idealizada, sobretudo uma proposta de transformao dos processos de trabalho, que visa colocar em anlise idias e prticas vigentes que fortalecem a alienao e o no-engajamento da maioria dos trabalhadores. Considerando o que foi abordado anteriormente, faz-se necessrio que a anlise de cenrio seja entendida como uma oportunidade de exercitar constantemente a problematizao dos processos de trabalho por meio do fortalecimento do trabalho em rede, o que certamente auxilia a compreenso das foras que mantm os campos problemticos em sade. Mais do que uma tarefa, um exerccio constante que requer do trabalhador a capacidade para colocar em anlise o seu prprio lugar. Em relao a isto, muitos trabalhadores relataram que a realizao da anlise propiciou um olhar e escuta mais apurados sobre seus cotidianos de trabalho, aumentando a compreenso de seu papel como apoiadores da PNH. Como relataram alguns participantes, foi o aprender-fazendo que tornou possvel compreender a proposta da Poltica Nacional de Humanizao. O desafio de mudar para intervir (BENEVIDES; PASSOS, 2005b) foi ressaltado nas discusses quando foi mencionada a inverso metodolgica proposta pela PNH no que se
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refere investigao/interveno sobre os campos problemticos. De forma interessante, alguns relatos demonstraram que a realizao da anlise de cenrio desperta a ateno dos outros trabalhadores. Neste sentido, cabe mencionar que alguns participantes j foram convidados para apresentar suas anlises de cenrio nos seus espaos de trabalho, entretanto, as motivaes para esta demanda ainda precisam ser melhor compreendidas. Outro aspecto que merece destaque refere-se ao fato de que alguns apoiadores, no decorrer do curso foram convidados para ocuparem funes de gesto no SUS, fato que inclusive produziu dvidas quanto tarefa proposta, em funo das mudanas no espao de trabalho. Esta experincia refora mais uma vez a necessidade de que a anlise de cenrio extrapole a dimenso do espao fsico onde se insere o apoiador, sendo flexibilizada para incluir tambm os processos de transio e deslocamento que s vezes ocorrem de maneira imprevista, incluindo-os tambm como componentes do cenrio analisado. A anlise preliminar da formao em sade sob o enfoque da PNH De modo geral, a avaliao do processo de formao no Estado do Par positiva, considerando que j so percebidos alguns efeitos do processo, a exemplo da participao dos apoiadores nas atividades promovidas pela Coordenao Estadual de Humanizao em parceria com a PNH, durante o Frum Social Mundial, realizado em Belm, no perodo de 26 de janeiro a 2 de fevereiro de 2009. Aps o trmino do curso, trabalhadores inseridos na formao decidiram implementar o Ncleo de Humanizao e Sade Mental, que realiza reunies peridicas para programar conjuntamente as aes neste campo, como um exerccio de aposta na cogesto. Do modo semelhante, o Coletivo da Ateno Bsica, tambm formado por apoiadores, continua suas reunies peridicas, com uma programao de atividades que incluem a realizao de eventos de sensibilizao sobre a PNH para os trabalhadores do SUS. No incio do ms de julho de 2009, Parauapebas realizou o IV Seminrio Municipal de Humanizao, com a participao dos apoiadores no planejamento e execuo da programao do evento. Poucos dias antes, a Coordenao Estadual, em parceria com uma das apoiadoras que integraram o curso, realizou uma ao conjunta com o Museu Emlio Goeldi e UNICEF, com o objetivo de discutir a sade indgena luz da PNH, tendo como alvo as tribos Gavio e Uai-Uai, localizadas respectivamente nos municpios de Marab e Oriximin. Como afirma CAMPOS (2005a), no debate sobre a humanizao h que se contemplarem duas dimenses. A primeira refere-se necessidade de produo de novas
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utopias, enquanto que a segunda refere-se capacidade de interferir nas prticas em sade. Como o Par vem passando por uma renovao de mo-de-obra com ingresso de novos concursados, haja vista que tradicionalmente grande parte dos cargos pblicos era frequentemente ocupada por servidores temporrios, acredita-se na possibilidade de uma maior continuidade nas aes medida que as pessoas exercitem sua capacidade de refletir sobre os processos de trabalho. Diferentemente do passado, os trabalhadores includos nas aes de formao possuem vnculos estveis com o trabalho, o que tende a aumentar o seu envolvimento nas transformaes. Atualmente, todos estes trabalhadores passam por um processo de ingresso com quatro mdulos tericos incluindo contedos sobre o SUS, direitos e deveres, seguridade social e humanizao8 - este ltimo, ministrado por uma das apoiadoras que concluiu a formao. Esta iniciativa ainda est limitada a um nmero reduzido de trabalhadores estaduais, mas representa uma excelente oportunidade de contato com a proposta da PNH. Ampliar estes espaos de divulgao e sensibilizao criar um terreno frtil para processos de formao futuros e para a incorporao da humanizao nos cotidianos de trabalho, produzindo e ao mesmo tempo resgatando o encantamento dos trabalhadores, o que para muitos demanda tempo e elaborao. Campos (2005b) considera a humanizao como um processo social e subjetivo que implica na transformao dos sujeitos e na ampliao de sua capacidade para agir nas relaes. Os modelos dicotomizados e hierarquizados de gesto ainda prevalecem sobre a maioria das instituies de sade estaduais e esta realidade foi expressa nos depoimentos de muitos trabalhadores. Por outro lado, o desejo de renovao e o clamor por mudanas apontam para a imperiosa tarefa de descobrir novos enfrentamentos para os padres rgidos e cristalizados de agir que dificultam e desestimulam as mudanas, ainda que os trabalhadores reconheam a necessidade delas. Na Regio Norte, o Par ocupa lugar de destaque na capilarizao da PNH, cuja sedimentao e sustentao tem sido fortemente influenciada pela formao de apoiadores. Alguns deles tm tido importante papel no estabelecimento de pactuaes com segmentos da gesto municipal e da rede de ateno em sade. As aes em alguns locais j comeam a ganhar fora e a potencializar o Coletivo Ampliado de Humanizao do SUS-Par9, criado para discutir e integrar as aes de humanizao no Estado. Acredita-se que a criao de espaos de formao foi uma importante iniciativa para o estado do Par, considerando a necessidade de fortalecimento do processo de humanizao nas prticas de sade atravs do aumento do protagonismo dos sujeitos envolvidos e do fortalecimento de aes em rede. A formao de apoiadores reforou a certeza em um horizonte de grandes possibilidades no SUS-Par, ao mesmo tempo em
Os mdulos so ministrados na Escola de Governo do Estado do Par (EGPA), como parte do Programa Servidor Cidado Curso de Capacitao para Servidores. O mdulo Humanizao em Sade Pblica e Sade do Trabalhador tem durao de 20 (vinte) horas.
As reunies do Coletivo ainda se mantm restritas s coordenaes de reas tcnicas da SESPA mas a incluso de novas parcerias tem sido realizada para aumentar a representatividade dos diversos setores envolvidos na gesto e ateno do SUS-Par.
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que alertou para a necessidade de se considerar as particularidades e complexidades de cada estado, que vo sendo reveladas pelos e nos processos em andamento. Certamente, muitos desafios ainda precisaro ser enfrentados de modo a superar as dificuldades vividas no sistema local atravs de mudanas efetivas nas prticas em sade. Revigorar o desejo de mudana e a fora dos trabalhadores e dos coletivos para sustentar os processos disparados depender da habilidade de que os mesmos retomem o lugar de sujeitos de seu prprio destino em busca de prticas mais ticas e solidrias que resgatem a valorizao da sade e o direito vida.
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Memria como cartografia

formao-interveno no contexto dos cursos da
e dispositivo de
de Humanizao
Nacional
Poltica
Claudia Abbs Bata Neves1 Laura Gonalves2 Monica Roza3 Serafim Santos Filho4
Artigo
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Resumo Este artigo visa analisar uma experincia de formao em sade para agentes sociais como apoiadores da Poltica Nacional de Humanizao/PNH. No contexto da formao de agentes sociais no territrio exploramos de forma bastante intensa e criteriosa a utilizao da memria como dispositivo de interveno/produo coletiva no sentido da sade pblica. A produo e validao coletivas de memrias tornaram-se parte do processo de formao e nos levaram a problematizar continuamente seu contexto e demarcar a memria em sua funo de mtodo de acompanhamento de processos de produo e de dispositivo de interveno. Nesta direo, a concepo de formao como interveno se afirma na indissociabilidade entre pensamento e vida, entre inveno de si e de mundo, trazendo para o debate das polticas de formao em sade o desafio terico-metodolgico de construo de prticas que incluam e sejam permeadas pelas experincias que os sujeitos-alunos trazem em sua histria de relaes nos territrios de vida-trabalho. Palavras-chave: Formao em sade, memria, humanizao em sade, cartografia.
abbes@luma.ind.br
Professora adjunta da Universidade Federal Fluminense. Foi consultora da PNH.
2 Doutoranda do departamento de Medicina Preventiva da Unicamp e consultora da PNH desde 2007.
laulmg@gmail.com
3 Professora adjunta do Departamento Interdisciplinaer do PURO/ UFF. Consultora da PNH desde 2007.
monica.roza@gmail.com
4 Professor da PUC-MG e pesquisador da UFMG. Consultor da PNH desde 2004.
serafimsantos@terra.com.br
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Concepo dos cursos-PNH e compreenso de memria
Envolver-se com a produo do cuidado em sade nos lana irremediavelmente no campo da complexidade dos seus modos de gesto e das relaes entre trabalhadores, gestores e usurios dos servios de sade. Nesta compreenso, nossa aposta tico-poltica nos processos de formao implica a incluso desta complexidade e a potencializao das interferncias e participao efetiva desses sujeitos. Uma opo que no cuide dessa incluso (ou que promova excluso) no sustenta a efetiva alterao dos modelos de ateno e de gesto no mbito do SUS. A construo de processos de formao em sade, considerando esse referencial da incluso, implica estarmos atentos a essa complexidade e fazermos escolhas terico-metodolgicas que expressem um campo de interlocuo por entre os saberes, indissociado de um mtodo, de um modo de fazer a formao. Essas escolhas so sempre escolhas tico-polticas (HECKERT; NEVES, 2007). Quando queremos pensar as interfaces entre a formao de profissionais de sade e os modos de cuidar e gerir no Sistema nico de Sade (SUS) urge que problematizemos o que podemos, o que queremos e, principalmente, como fazemos para contribuir na construo de um outro modo de agir e construir nossas relaes no campo da sade e do prprio viver. O que aqui buscamos afirmar uma aposta radical na inveno de um outro mundo possvel, de outros modos de estar nos verbos da vida e, especialmente, de uma sade pblica possvel. Possvel porque no se pauta em abstraes transcendentes, mas leva em conta aquilo que efetivado como realidade no estado de coisas e ao mesmo tempo ultrapassa esta realidade, atentando para o que nela tencionado, para o que nela se anuncia como movimento de ruptura e desvio instituinte. Nossas intervenes no campo da formao em educao e sade, tanto na universidade quanto em aes de formao junto a militantes de movimentos sociais, pautam-se na compreenso da indissociabilidade entre processos de formao e processos de interveno nos movimentos do real. Nesta direo, nossa concepo de formao como interveno se afirma na indissociabilidade entre pensamento e vida, entre inveno de si e de mundo, trazendo para o debate das polticas de formao em sade o desafio terico-metodolgico de construo de prticas que incluam o cotidiano dos servios, seus desafios e suas relaes com os modos de fazer o cuidado e a gesto no territrio. Prticas que incluam e sejam permeadas pelas experincias que os sujeitos-alunos trazem em sua histria de relaes nos territrios de vida-trabalho. Neste texto, partimos da experincia de implementao de um processo de formao/ curso para agentes sociais como apoiadores da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). No contexto da formao de agentes sociais no territrio, exploramos de forma bastante intensa e criteriosa a utilizao da memria como estratgia de interveno/produo
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coletiva no sentido da sade pblica. A produo e validao coletivas de memrias tornaram-se parte do processo de formao e nos levaram a problematizar continuamente seu contexto e demarcar a memria em sua funo de mtodo de acompanhamento de processos de produo e de dispositivo de interveno. Como mtodo, a produo de memrias uma cartografia, um procedimento que, em si, pode ser considerado como uma prtica mnmica. um procedimento para o estudo da dimenso processual dos modos de produo de subjetividade - e esses modos no se deixam apreender por metodologias que representam os objetos, fixando-os em categorias abstratas e universais, e que deixam de fora da pesquisa/projetos o fluxo processual no qual as subjetividades so produzidas (BARROS; KASTRUP, 2009). Cartografar acompanhar a trajetria da experincia de um tornar-se. E somente uma memria que pode ser eleita como um mtodo de apreenso de um tornar-se. A cartografia um mtodo de estudo-interveno do socius proposto por G. Deleuze e F. Guattari que nos convoca a uma experimentao problematizadora no acompanhamento dos processos de composio e decomposio de uma realidade ou matria, apreendendo-a em seus ndices imateriais e movimentos conectivos na produo do socius e dos modos de subjetivao. Neste sentido, implica menos a apreenso da realidade como matria de desvelamento e mais a afirmao da realidade em sua potncia de abertura de sentidos e inveno. Pois no encontro, no plano das foras, na potncia de propagao de experincias, que afetamos e somos afetados pelos limites do saber, pelos constrangimentos da matria, pela emergncia de outras percepes e de qualidades inesperadas que expressam a heterognese do processo em questo e a sua potncia para a inveno de novas subjetividades e de novos mundos. Um fazer cartogrfico requer um aprendizado da escuta e da ateno s foras do presente que trazem o novo em seu carter disruptivo e nos possibilitam indagar: que espcie de vida este e/ou aquele agenciamento promove? (NEVES; MASSARO, 2009). O mtodo cartogrfico requer um dispositivo para funcionar. O dispositivo nas atividades de campo possui funes de referncia, de explicitao e de produo da realidade. Na articulao da repetio e da variao, a memria aponta sua funo como dispositivo. Segundo Kastrup (2009) a prtica da cartografia cria condies para a transformao das relaes entre os vetores afetivos, cognitivos, institucionais, micro e macropolticos, acionando movimentos e sustentando processos de produo. Nas prticas de produo de sade, essa transformao se mostra nos modos de fazer, de se organizar, de construir e desenvolver aes coletivamente e de avaliar o processo e seus efeitos. Transformao nos processos de trabalho nos quais esto implicados diferentes sujeitos, que se transformam tambm.
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A apreenso dos processos de produo de subjetividade a apreenso de uma transformao, de um movimento. nesta direo que afirmamos que a subjetividade um processo que excede o modo-sujeito no qual somos constitudos; ela ndice de um inacabamento produtivo aberto a todos os devires. Considerando esse inacabamento, a memria pode dar consistncia a movimentos ativos ou autnomos na produo do cuidado de si e do outro. Acompanhar processos de produo de sade pblica tem sido a aposta e o desafio metodolgico da Poltica Nacional de Humanizao, que entende que a produo social da sade inseparvel de processos de produo de subjetividade, ou seja, que ela no se d sem a produo de sujeitos capazes de cuidar de si e dos outros. nesta convocao a criar outros modos de estar nos verbos da vida que reside a fora tico-poltica da proposta da PNH, de sua poltica de formao e da memria como um de seus dispositivos/ mtodo. Na PNH, falamos de um mtodo como um caminhando, como um acompanhamento do processo em seus percursos e percalos, em meio ao qual, e no qual, ele mesmo se inscreve, sofre desvios e perturbaes. O mtodo, sob este aspecto, pensado como um conjunto de regras facultativas (FOUCAULT, 1985) que possibilitem um trabalho constante voltado para a preciso, para a constituio conceitual, para a anlise do misto (atual e virtual) presentes num campo problemtico. Assim, o que buscamos como matria de anlise so os movimentos-acontecimentos (FOUCAULT, 1979) que produzem uma realidade dinmica e complexa e, ao mesmo tempo, so por ela produzidos. Pois toda produo de realidade dinmica, complexa e efeito de uma disperso de movimentos-acontecimentos que, em seus efeitos e conexes, expressam o campo problemtico no qual se inscreve. O campo problemtico nos possibilita analisar os acontecimentos em seu misto, ou seja, naquilo que portam como atualizao de visibilidades, dizibilidades e expresso do estado de coisas e no que enunciam como virtualidades produtoras de estranhamentos, rupturas e inflexes que provocam alteraes e ampliam a sensibilidade aos regimes de visibilidades e expresso institudos em modos de ser, fazer e sentir a realidade. Vemos ento, que o prprio processo de formao convocado a esta experimentao problematizadora da qumica do mundo para nela, e com ela, acompanhar seus jogos, seus rastros de circulao, fazer sua cartografia. Abordar as prticas de cuidado e de gesto em sade implica compreender a multiplicidade que as constitui. Se apostamos em processos de formao potencializadores de movimentos de autonomia e de mudana nas prticas vigentes no SUS, tal aposta somente ter efetividade se esses movimentos estiverem conectados com os processos de trabalho nos servios de sade, seus trabalhadores e usurios, levando em conta os seus territriosespaos concretos de vida. Nessa compreenso, a noo de formao que objetivamos
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afirmar implica aes e metodologias ascendentes, engendradas em um processo de construo coletiva com os sujeitos envolvidos, e se confronta diretamente com a instituioespecialismos atualmente caractersticos de muitos processos. Modos de formar, modos de trabalhar e modos de subjetivar so processos coletivos inseparveis, ainda que distintos (BARROS, 2003).
O curso da Cidade de Deus, Rio de Janeiro Pretendemos apresentar a utilizao da memria no processo de implementao e acompanhamento do Curso de Formao de Agentes Sociais como Apoiadores no Territrio (BRASIL, 2007a) realizado no Rio de Janeiro, para moradores da comunidade de Cidade de Deus. Esse curso5, realizado no perodo de outubro 2007 a fevereiro de 2008, se construiu a partir da demanda dos movimentos sociais e inaugurou uma parceria de cooperao tcnica entre Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/PNH e movimentos sociais ligados sade e educao na Cidade de Deus, mais especificamente o Grupo Alfazendo e o Comit Comunitrio Cidade de Deus. Tal parceria resultou na realizao de um curso voltado para moradores da comunidade que tinham habilitao como auxiliares e tcnicos de enfermagem. A articulao entre poder pblico e as redes/movimentos sociais foi uma demanda 6 que se produziu nos percursos do trabalho e veio ao encontro do que se configurava como temtica prioritria da Poltica Nacional de Humanizao (PNH/MS) em 2007. As rodas de conversa com os militantes do movimento Alfazendo e do Comit Comunitrio local para anlise e pactuao da demanda foram produzindo inflexes nos modos de fazer das polticas de formao vigentes experimentadas, tanto pelos militantes quanto pelos consultores da PNH, produzindo como objetivo do curso formar agentes sociais no mbito da Poltica Nacional de Humanizao capazes de articular/fomentar redes locais de participao e interveno no desenvolvimento das aes de sade no territrio. A experincia possibilitou a construo de metodologias participativas e avaliaes emancipatrias que fortaleceram o protagonismo dos trabalhadores/usurios. Teve como propsitos principais: fomentar no processo de formao a leitura e apreenso da realidade de sade local, compreender a dinmica de funcionamento das prticas de sade nas unidades do entorno e analisar os processos institudos de gesto e ateno nas unidades locais a fim de potencializar a construo de redes e movimentos de mudana nas prticas de cuidado e de gesto. Uma das principais finalidades desse processo de formao-interveno foi a construo de aes de fomento ao protagonismo dos sujeitos-
5 O curso aconteceu aos sbados na prpria comunidade, na sede do Alfazendo, com uma carga horria de cerca de 100 horas, sendo 64 presenciais e 36 de atividades de disperso (estudo e interveno). Formou 30 agentes sociais na comunidade. Os encontros temticos presenciais foram de 8 horas cada e foram realizadas algumas rodas de conversa com o grupo antes do incio do curso, para anlise da demanda e pactuao do funcionamento.
A demanda emergiu de um reencontro, num colquio sobre movimentos sociais realizado na Universidade Federal Fluminense, entre a professora do Departamento de Psicologia Claudia Abbs Bata Neves, poca tambm consultora e coordenadora do HumanizaSUS/Rio, e uma lder comunitria da Cidade de Deus.
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trabalhadores-moradores da regio, participando ativamente do mapeamento coletivo das situaes-problema e da elaborao de planos de interveno de desenvolvimento local. Ao se implicar com o (re)conhecimento da realidade, implica-se tambm com uma outra atitude, modificando a forma de participao da rede social nas unidades e buscando a construo de rede com os servios. Nesse processo de formao, a equipe HumanizaRio7 apostou num modo de fazer coletivo para a construo dos instrumentos de acompanhamento, buscando aumentar o grau de corresponsabilidade dos sujeitos que se formavam como apoiadores e fomentar sua autonomia e protagonismo. A metodologia do curso foi proposta, detalhada e pactuada no primeiro encontro com o grupo de participantes/alunos. O desenvolvimento do processo de formao englobou: rodas de conversa para anlise da demanda e pactuao do funcionamento do curso, mdulos temticos quinzenais, organizados com momentos de exposies dialogadas, problematizaes a partir da realidade local e dos temas abordados e construo coletiva de propostas de ao, agregando-se referenciais e instrumentos avaliativos. Os planos de estudos e de intervenes foram desenvolvidos contando com encontros complementares e de disperso a partir de atividades de campo em que os alunos fizeram explorao do territrio e visitas s unidades de sade, com anlise da realidade e conhecimento das demandas locais. Os encontros/mdulos temticos pautavam a sade-cuidado-organizao do sistema como objeto de anlise, cruzando reflexes sobre as situaes dos servios e a insero dos prprios agentes-apoiadores como trabalhadores, usurios, sujeitos. Partindo-se da mxima da Anlise Institucional Socioanaltica transformar para conhecer a realidade, as atividades do curso foram entendidas como dispositivos de problematizao das experincias em sade visando ampliao e o compartilhamento de experincias no sentido da produo e fomento das redes. A metodologia participativa apostou na transversalizao da comunicao de forma a garantir que as diferenas e divergncias pudessem produzir tenses e problematizaes necessrias diferenciao/transformao no processo de formao. O objetivo era que os agentes-profissionais de sade extrassem de suas vivncias e experincias os elementos disparadores de estudo e reconhecimento/investigao da realidade, ao mesmo tempo em que pudessem intervir nessas realidades tomando por referncia a PNH e seus dispositivos. Baseando-se nos princpios da avaliao formativa, desenvolveu-se uma proposta de acompanhamento sequencial das atividades e planos de interveno, com dois focos principais: (I) subsidiando a adequao e consistncia dos planos quanto capacidade de se colocarem como propostas de encaminhamento de situaes-problema (da realidade
7 Esta equipe era constituda por Claudia Abbs Bata Neves (coordenadora do HumanizaRio e do curso), Serafim Santos Filho (cocoordenador do curso e consultor da PNH) e pelas consultoras da PNH Monica Roza e Laura Gonalves. Da parte da Cidade de Deus a cocoordenao do curso foi realizada por Iara Regina da Silva Oliveira (Alfazendo) e Lizete Martins da Silva (comit comunitrio).
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local) e (II) norteando uma articulao concreta com os dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao, observando-se com isso a capacidade dos alunos de se apropriarem dos princpios e diretrizes do HumanizaSUS. A memria passou a ser um registro produzido coletivamente e refletindo todo o processo vivido no percurso da formao. Neste sentido, criou-se um movimento contnuo de validao das memrias de cada encontro, movimento incorporado como estratgia de acompanhamento de todo o processo e que possibilitava que o acompanhamento fosse vivenciado/experimentado pelo prprio grupo, corresponsabilizando-se com um olhar avaliativo sobre o seu fazer-aprender. Atravs desse exerccio de registrar e revisitar o que havia sido discutido no encontro anterior, os prprios alunos-apoiadores percebiam tanto os movimentos de variao dos sentidos que a humanizao da sade ia ganhando e que ali j se apresentavam como tambm as variaes produzidas entre um encontro e outro. Articulando essas compreenses com as possibilidades concretas de aes no cotidiano, a prpria discusso gerada no processo de validao da memria possibilitava uma maior consistncia e adequao dos planos de interveno, bem como a articulao concreta desses planos com os princpios da PNH. Queremos mostrar que essa forma de metodologia participativa de acompanhamento j em si mesma uma estratgia de fortalecimento das redes locorregionais de sade. Na tessitura da memria fabricada coletivamente, um processo coletivo de produo de subjetividade tambm fabricado.
A validao da memria e o mtodo cartogrfico A estratgia metodolgica da validao da memria foi uma tarefa realizada pelo grupo desde o primeiro encontro. Tratava de dar validade ao relato por escrito dos acontecimentos do dia. Validamos primeiramente o chamado de parceria para realizao do curso como luta do movimento social para o desenvolvimento local, refletindo o desejo de ser semeador de humanizao na Cidade de Deus. A seguir, se foi validando a memria de cada encontro, com os temas abordados, as questes levantadas no debate e os encaminhamentos propostos. A validao da memria serviu de instrumento de acompanhamento do curso ao mesmo tempo em que serviu de validao para o prprio curso, ocorrendo a cada encontro, no incio do dia de trabalho. Funcionou como um dispositivo, pois promoveu intervenes no grupo, alm de configurar-se como um momento onde o prprio curso era criado coletivamente. Foi utilizada como instrumento de apreenso do processo do curso, pois refletia os entendimentos, impasses, queixas, decises, mudanas no grupo, bem como os caminhos traados e ajustados pelo prprio (per)curso. Pelo fato de ser uma memria e inicialmente um registro do ocorrido no ltimo encontro, esse instrumento fez operar uma
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experincia de estranhamento no grupo a partir da repetio dos sentidos dos enunciados anteriormente expressos. Estranhamento este entre o sentido que foi dado a um tema no ltimo encontro e o novo sentido que no dia da validao apresentava-se para cada um. Durante a validao, a memria era (re)construda coletivamente e nela eram valorizadas, ento, as falas do grupo que revelavam processos de transformao nos sentidos que a humanizao ganhava ao longo do curso. Foram destacados os sentidos que lanavam problemas, que questionavam a realidade, mais do que aqueles que refletiam queixas e revelavam uma atitude de reconhecimento da realidade. Enfatizando os primeiros sentidos, criou-se uma estratgia construtivista numa certa poltica cognitiva8. A funo que a estratgia de validao das memrias ganhou no percurso fez com que ela se tornasse, pela fora da experincia, um instrumento de destaque. Aprofundando a discusso da memria como mtodo e como dispositivo Do ponto de vista operacional, os registros de memrias eram realizados a cada encontro do curso. Precedendo a oficina temtica do dia, o grupo participava de um momento de construo/validao da memria do encontro anterior. Sendo uma estratgia de planejamento, acompanhamento e avaliao do/no curso, o grupo, em duplas diferentes a cada vez, construa uma memria do ltimo encontro, cumprindo com isso uma funo de registro do que se passou. Essa memria construda era validada no grupo, ou seja, ao ser apresentada deveria contar com a concordncia ou no do grupo acerca do relato e incluir modificaes debatidas naquele momento coletivo, na forma de uma oficina de validao. Na experincia deste curso de formao, a memria foi tomada em um duplo distanciamento de seu sentido mais tradicional e aparece relatada aqui como mtodo e como dispositivo, assim tendo sido articulada nas/com as oficinas que fizeram parte da dinmica de formao9. Nessa articulao tambm demarcamos dois pressupostos: dos momentos de validao de memria como estratgia de um mtodo cartogrfico e da existncia de uma primordial interface entre a cartografia e a memria. A cartografia foi praticada no curso em experincias de oficinas em grupo. Selecionamos aqui uma das oficinas temticas para demarcar/ilustrar sua articulao com a utilizao da memria em seu duplo papel (de mtodo e dispositivo). A oficina de humanizao da assistncia materno-infantil foi conduzida por uma consultora da PNH que pediu ao grupo que fizesse uma roda colocando um grande pedao de papel no cho e tomando como desafio discutir a sade materno-infantil a partir da dupla experincia do grupo na funo de usurios e profissionais de sade. Ampliando as questes relativas sade da mulher e da criana, ela props construir uma linha da vida a partir do nascimento de uma menina e rechear o caminho dessa linha com pontos importantes da vida cotidiana. Esses
8 O conceito de poltica cognitiva busca evidenciar que o conhecer envolve uma posio em relao ao mundo e a si mesmo, um ethos. Expressa ainda a idia que o mundo no dado, mas efeito de nossa prtica cognitiva construdo com ela e pode se tornar uma atitude encarnada de uma certa maneira de estar no mundo, de habitar um territrio existencial e de se colocar na relao de conhecimento. Cf. Kastrup, Tedesco e Passos (2008).
Algumas dessas reflexes foram construdas com o grupo de estudos Limiar do departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense, que vem estudando e produzindo relatos de pesquisa sobre o mtodo cartogrfico e com o qual compartilhamos essa experincia.
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pontos podiam partir de transformaes ou inquietaes experimentadas nas diferentes fases da vida. A linha foi construda pelo grupo e desenhada no papel a partir de relatos de experincias e conversas entre todos. Junto com essa construo, a consultora props pensar como essas fases esto implicadas nos servios de sade e como vem se construindo essa ateno, j que nem sempre foi do mesmo jeito. Construindo uma linha no-reta da vida, o grupo simbolizou o nascimento da menina por uma estrela e dentre muitas caractersticas do nascimento at a idade de 10 anos, quando a linha da vida da menina chegou na primeira menstruao e nas questes da sexualidade, um sentido chamou especial ateno do grupo. Alguns expressaram que a idade da menstruao era um momento arriscado, pois era um momento em que a semvergonhice das mulheres surgia e a menina corria o risco da gravidez e da prostituio. E que, por isso, a menstruao ficava sob o olhar controlador das mes. Os integrantes do grupo com a funo de acompanhar/cartografar a formao questionaram: ocorre semvergonhice? O que sem-vergonhice? O grupo se ps a problematizar esse sentido indo ao encontro de sua criao e de questes relativas inocncia, ao desejo, culpa, violncia, educao, sade e ao cuidado. O grupo repensou a fala da sem-vergonhice e construiu a idia de que o incio da sexualidade pode vir junto com a dificuldade em lidar com o assdio, com o prprio interesse sexual, com a estimulao hormonal... E que o incio da vida reprodutiva mistura-se com sintomas de sade vida afora: dificuldades, preconceitos, perda da inocncia, estimulao precoce. Questes importantes para profissionais de sade que encontrariam as mais diferentes situaes envolvendo a sexualidade, principalmente na ateno materno-infantil. Afinal, como possvel praticar o acolhimento necessrio ao cuidado da mulher, menina, ou criana se o profissional se conduz por preconceitos? A linha da vida continuou a ser construda pelo grupo e a menina se tornou mulher e me. A oficina seguiu sempre articulando os momentos da linha da vida da mulher com as prticas em sade, alertando o grupo para a necessidade de cuidado, e no de julgamento, e para situaes que revelam que o modelo de ateno sade da mulher ainda violento e fragiliza as mulheres. No momento de validao da memria dessa oficina, o grupo se deparou com a expresso sem-vergonhice e experimentou um estranhamento: dissemos isso? A validade da memria foi ento questionada. O estranhamento que a validao da memria causou parece indicar que ela se configurou nesse caso como um dispositivo. A designao validao da memria nos convoca a um certo esforo. Dada a ambigidade que tal proposio impe, dispara um duplo sentido: (I) a memria validada, (II) a memria aquilo que valida. O dispositivo se configura em uma articulao entre os dois sentidos. Validar a memria tornar verdadeiro o registro
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da experincia (a memria da experincia). Nesse dispositivo assim montado a memria validada ou a memria o que valida? Num certo nvel do dispositivo a memria validada, e esse o procedimento: verificao do registro. Porm, no estranhamento (dissemos isso?) o dispositivo indica que se a validao da memria a memria sendo validada, a memria nunca validada. Se observarmos isso, o que podemos chamar de memria e de que memria se trata? Acompanhando o dispositivo, temos dois sentidos para a memria. Temos a dimenso de registro da memria, que validada, e ao mesmo tempo temos uma dimenso da memria que no validada. Que dimenso essa que o grupo no valida? No caso do grupo, a memria de registro sem-vergonhice, uma memria representacional, sustentada aqui pelo registro. E essa memria por definio, no dispositivo, no validada. O que o dispositivo revela quando no valida essa memria, seno um outro sentido de memria? Essa outra memria no a que vai ser validada, mas a memria que valida (dissemos isso?).
O dispositivo, a memria e a cartografia Retomando a relao entre a memria e a cartografia, vimos que o dispositivo validao da memria se mostrou como instrumento para acompanhar um devir do percurso. No primeiro caso a memria o registro, e a no temos o percurso. Quando nos deparamos com o estranhamento, vemos que s possvel estranhar porque aquele que ouve isso no mais aquele que disse isso. O dispositivo serve a uma cartografia sendo capaz de acompanhar um percurso. O percurso e a memria esto em estreita relao. O mtodo ao acompanhar o percurso contribui para a produo de quem percorre. Esse grupo de hoje no mais o grupo de ontem porque passou pelo dispositivo. Aquela que estava na roda se espantou, se ouviu falar, ouviu os outros, olha pra aquilo e diz: eu? No segundo caso, o dispositivo aquilo que valida, mas valida o qu? Parece algo que s pode ser validado pela memria, aquilo que se d no tempo, uma processualidade, um re-posicionamento subjetivo. interessante trazer aqui uma outra dimenso da validao da memria, olhando-a numa perspectiva avaliativa, isto , o movimento de validao da memria pode tambm ser compreendido como uma fonte-indicador vivo de verificao das mudanas sofridas pelos sujeitos quanto aos seus posicionamentos/atitudes, indicando alteraes em sua capacidade de anlise das situaes e em seu jeito de enfrentamento de tais situaes; em outras palavras, indicando mudanas no seu grau de autonomia. O grupo era constitudo em sua grande maioria por mulheres que j trabalhavam como auxiliares de enfermagem ou que estavam concluindo a formao. Muitas falavam da insegurana em exercer a profisso e das preocupaes com o fazer que tinham escolhido. Por outro lado, nos momentos de discusses iniciais, tinham muita dificuldade de fazer as
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reflexes, incluindo o fato de que eram agentes de sade mas acabavam expondo seus pontos de vista desde o lugar de usurias da rede e, mais do que isso, muitas vezes de um lugar de queixa. A discusso possibilitada pela temtica da sade da mulher fez com que elas se vissem diante de uma situao de excluso e assim de no cuidado, j que o cuidado pensado como produo de incluso no processo de produo de sade. A incluso qual nos referimos na Poltica Nacional de Humanizao diz de uma aposta no protagonismo e na autonomia. Autonomia e protagonismo no entendidos como autossuficincia ou independncia, mas como capacidade de criao de regras com o outro conforme as diversas situaes enfrentadas na vida (KINOSHITA, 1996). Quanto mais vnculos e maior as redes de relaes que estabelece, maior sua autonomia. Nesse sentido, o cuidado sempre um cuidar-se, cuidar de si, sendo o si sempre a relao (FOUCAULT, 1985, 2004). Da decorre a afirmao poltica da inseparabilidade entre produo de sade (cuidar) e produo de subjetividade (si). Inseparabilidade entre o si do cuidar e aquele que cuida. O que queremos afirmar que, nessa convocao ao protagonismo, disso que deriva o cuidar. Protagonismo efeito do cuidar, mas o cuidar deriva disso: de um reposicionamento na relao de poder. O cuidar se passa, ao mesmo tempo, entre os sujeitos e no entre as multiplicidades que constituem a ns e s coisas. Se o cuidado se d entre, na relao entre um e outro, ento o cuidado se faz com e no sobre o outro. O que se destaca a relao, o compartilhamento. A clnica passa por um e outro, pressupe desvio, sair do lugar, mudana nas relaes entre sujeito e objeto, desfazendo a dicotomia entre sujeito e objeto (BARROS, 2007), entre aquele que cuida e aquele que cuidado.
De como essas articulaes podem sustentar inovaes nos processos de formao Por muitos lugares/espaos encontramos uma clnica degradada, onde o cuidar se faz numa relao de sujeio e esse modo de cuidar vem sendo ensinado como sendo o tipo ideal de relao estabelecida entre o trabalhador da sade e o usurio, (re)produzindo a fragmentao dos saberes e prticas em sade. A proposta de formao nesse modelo tradicional reproduz a mesma relao de poder apontada na relao do cuidado na clnica degradada, pois toma aprendizagem como ao que se d entre um sujeito-emissor e um objeto-receptor. A formao profissional no campo da sade ainda est hegemonicamente centrada nos princpios de uma cultura tcnico-cientfica disciplinar e parcelada que privilegia a transmisso, o acmulo e a aplicabilidade de contedos por categoria profissional e a direcionalidade tcnica do trabalho nos processos educativos. Desse modo, a prtica entendida como mera aplicao do conhecimento, onde a competncia torna-se um atributo individual vinculado ao domnio de conhecimentos e habilidades. Essa perspectiva se expressa em modelos de
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formao profissional, capacitaes e treinamentos pautados em metodologias tradicionais, descendentes e abstratas, desencarnadas dos desafios cotidianos do processo de trabalho e suas interpelaes. Nessa direo, (re)produz estilos de cuidado e gesto que, na prtica, consideram como objeto tanto os usurios e sua experincia/insero comunitria quanto os trabalhadores dos servios de sade. Esses modos de funcionamento atualizam uma poltica de formao em sade que refora a fragmentao do cuidado, das equipes e do processo de trabalho, na medida em que se centram no desempenho de cada categoria profissional e em suas funes determinadas social e tecnicamente pela diviso do trabalho. Segundo Ribeiro e Motta (2006, p. 26):
Em seus cursos de atualizao, os profissionais so elevados ao paraso do como deveria ser, traduo da verdade do conhecimento cientfico acumulado e atualizado, aplicvel numa espcie de representao universal e nica de pacientes e servios. Quando retornam aos servios, entretanto, se vem confrontados em suas realidades cotidianas com a impossibilidade da aplicao do conhecimento adquirido. Na prtica, a teoria outra. [...] este mesmo conhecimento, no entanto, que lhes confere uma autoridade profissional que usam como recurso frente ao paciente e que, [...] impediu na prtica at hoje uma discusso em profundidade da maneira como o trabalhador e o profissional de sade aprendem, mas o que to ou mais importante: a reinterpretao da natureza dos contratos ou formas de relacionamento que se estabelecem entre o mdico e o paciente e entre a populao e os servios de sade.
Desse modo, entendemos que no se trata de apontar modelos poltico-pedaggicos ideais, abstratos e dissociados do cotidiano dos processos de trabalho, mas, principalmente, indicar modos de fazer a formao (princpios e mtodos) que se construam num ethos de indissociabilidade entre cuidar, gerir e formar. Outrossim, requer entender a formao como atitude transdisciplinar, ou seja, em sua potncia de produzir aberturas a novas sensibilidades, dizibilidades e visibilidades que expressam a multivetorializao na qual esto envolvidas as prticas concretas de cuidado e gesto em sade. Essas prticas se materializam na relao entre os sujeitos envolvidos na e com a construo do cuidado, nos modos de acolher, de gerir, de fazer a escuta, de compartilharem saberes e diferentes modos de estar nos verbos da vida (viver, trabalhar, sentir e perceber o mundo). O uso coletivo da memria, tomada como fio condutor desses processos de formao e explorada em sua funo como dispositivo, contribui para fazer incluir o cotidiano dos sujeitos em suas experincias de vida-trabalho como eixo transversal e norteador de todo o processo de formao. Por outro lado, permite a produo e visualizao de sinais no-tradicionais de aprendizagem, sinais que interessam como indicativos de alterao da capacidade de anlise e de interveno dos sujeitos.
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Cabe ressaltar que a interferncia nos modos de formar, cuidar e gerir implica a construo de redes que potencializem movimentos de mudana por meio da problematizao dos modos de cuidar e gerir institudos. Como sinaliza Barros (2005, p. 4): no entre os saberes que a inveno acontece, no limite de seus poderes que os saberes tm o que contribuir para um outro mundo possvel, para uma outra sade possvel. Assim, os processos de formao em sade tm, necessariamente, que decidir com que movimentos se aliam, com quais movimentos inventam, quais intercesses querem fazer com as polticas pblicas e com um outro ethos nos modos de construir polticas pblicas. Pois impossvel pensar em prticas profissionais que no estejam imediatamente comprometidas com o mundo, com o pas em que vivemos, com as condies de vida da populao brasileira, com o engajamento na produo de sade que implique a produo de sujeitos autnomos, protagonistas, copartcipes e corresponsveis por suas vidas. Nos processos de formao da PNH a aposta numa perspectiva de interveno que se afirma na indissociabilidade entre inveno de si e de mundo. A produo de conhecimento, de interferncia nas prticas de ateno e gesto, a produo de sade e a produo de sujeitos se faz de modo indissocivel (BRASIL, 2007). A interferncia nos modos de cuidar e gerir atravs da formao implica a construo de redes que potencializem movimentos de mudana, por meio da problematizao dos modos de cuidar e gerir institudos e da experincia concreta dos coletivos incitando a criao de outros possveis, mantendo a tenso entre problematizao e ao (HECKERT; NEVES, 2007). Desfaz-se assim, tambm, a oposio entre teoria-prtica, estudo-interveno e o processo de formao funciona como dispositivo de interveno nas prticas de produo de sade. Ao tomarmos a prpria formao como dispositivo, afirmamos sua potncia de produzir efeitos de sentidos variados. Monta-se o dispositivo, ele posto a funcionar e a produzir um tornar-se. Na experincia vivida num dos momentos de validao da memria, o funcionamento do dispositivo possibilitou que os alunos-sujeitos sassem da posio de pacientes, desse lugar passivo, para um lugar ativo de quem cuida, e se implicassem com um cuidar de si, seja como trabalhadores/agentes de sade ou como usurios do SUS. Por isso, entendemos que o estranhamento experimentado por eles indicativo desse processo de reposicionamento subjetivo que na clnica fundamental. O que poderia ser um vetor do cuidado do usurio em direo ao cuidador como aquele que produziu e causa do cuidado, detendo assim essa funo - no se confirma, pois o cuidador tambm experimenta um reposicionamento: deixando de permanecer no lugar de cuidador, ele tambm experimenta uma variao no encontro. O usurio torna-se ativo no processo de cuidado de si e o cuidador passa a ocupar novos lugares. A validao da memria como dispositivo promove isso a experincia de um fluir em conjunto, da a produo de sade coincidir com a produo de subjetividade. A partir da experimentao do usurio
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como protagonista na produo do cuidado, o prprio sentido de cuidador deriva, passa a devir outra coisa.
Uma questo tico-metodolgica do fazer Retomemos novamente a oficina explorada neste texto (com o tema da sade da mulher e criana) para finalizar as articulaes que esto sendo feitas. Ao montar o dispositivo, uma questo tica colocada. O dispositivo pode disparar e dispara muita coisa. Diante disso, qual o posicionamento daquele que props o dispositivo ao destacar o sentido sem-vergonha? O dispositivo dispara e, no entanto, no relato, um signo foi pinado, que certamente no o signo, e sim um signo. Como tal signo foi eleito como signo problemtico? Para tal pergunta, alguns clnicos respondem desde a posio de neutralidade. Fica a questo: qual o balizamento? Afirmamos que o balizamento tico-poltico. O signo problemtico pinado aquilo que no processo, pensando o processo como um rio, como um fluxo, pedra, provoca represamento, conteno, aquilo que ndice de assujeitamento. O sentido de sem-vergonhice produzido pelo grupo ndice de assujeitamento, na medida em que tal sentido submete as diferentes experincias das meninas e das mulheres a um nico sentido moral. E, neste caso, o sentido foi dado e experimentado pelo grupo e pode provocar problematizao: pois ento toda experincia da sexualidade feminina uma experincia de sem-vergonhice? Podemos dizer que do prprio grupo que surge uma pedrada, o assujeitamento expresso pelo grupo que apresenta a pedra e ao mesmo tempo sente a pedrada. Ela retorna ao grupo, em sua maioria composto por mulheres, que passam a avaliar suas experincias, que sentem que a produo de si (como sem-vergonhas) vem de forma correlata produo do mundo (mulher sem-vergonha). Acompanhamos um coletivo que sofre justamente dos pontos de vista que encarna, e dos territrios de existncia que habita como se fossem dados assim desde sempre e imutveis. funo do cartgrafo colocar esses dados em questo, e para tal ele no se baseia em conhecer algo e desenvolver sobre algo um ponto de vista, e sim em cuidar. Nem tampouco conhecer para cuidar, mas cuidar como forma de conhecer (EIRADO; PASSOS, 2009). O balizamento tico-poltico do cartgrafo, daquele que acompanha o processo, est na capacidade de ouvir o grupo entendendo ali o que movimento de estranhamento, desvio do que represa, e que faz passar por entre a(s) pedra(s) outros fluxos, que de novo um rio. De repente, alguma coisa no grupo obstaculiza a grupalidade. O dispositivo montado de tal maneira que, quando se vai validar o registro, o que se estranha ali a pedra. Uma vez recebida a pedrada, como se caminha? suficiente dizer que o dispositivo transforma e que transformar basta? Toda transformao boa?
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Para avanar na questo, preciso retomar a proposio inicial de que a memria comparece como mtodo e como dispositivo. E exatamente porque temos que afirmar que o mtodo cartogrfico, seguindo suas pistas, que o cartgrafo acompanha o processo. Ao disparar o dispositivo assume-se a atitude cartogrfica de acompanhar, pois certamente o dispositivo dispara muitas coisas para todos os lados e o resultado pode ser um novo assujeitamento. Assumindo que no h garantias prvias dos percursos do processo, a atitude metodolgica de acompanhamento deve estar presente continuamente, pois certamente tambm comparecem movimentos que se conectam com funcionamentos morais, prescritivos (autoritrios ou preconceituosos) e cristalizadores dos fluxos de inveno dos modos de vida. Diante disso, somos levados questo: qual o estatuto do cartgrafo? No caso em destaque, ele percebe alguma coisa e aponta que assim no d para cuidar.
10 Epoch uma palavra grega que Husserl vai utilizar para descrever uma atitude, ou uma operao de suspenso da crena do/no mundo. Para o autor, s h como chegar ao sentido das coisas quando suspensa a crena no mundo. Suspender a crena no mundo garantir o que ele chama de emergncia do fenmeno no campo da conscincia. Cf. Depraz, Varela, e Vermersch (2003).
Desdobrando essa questo, seguimos as pesquisas de Natalie Depraz, Francisco Varela e Pierre Vermesch (2003) que buscam trat-la a partir do mtodo da suspenso, a epoch10. Os autores vo pensar este mtodo como a construo de uma ateno como atitude de abertura ao que vem do encontro, para alm e aqum do que se busca ou se atualiza em formas, falas e focos que se quer dar. Trata-se de uma atitude que convoca em ns no um tempo de busca ou mesmo uma passividade, mas uma suspenso da ateno como exerccio de desvio do que tradicionalmente caracteriza em nossas intervenes uma busca de representao dos processos a partir das formas, expresses e gestos que se atualizam na realidade. O que acessamos nesta experimentao experincia em seu fazer-se e no apenas ao experimentado (quilo que na experincia se estabiliza como registro, como resduo). No dispositivo aqui apresentado, encontramos duas dimenses da memria, como registro e como processo, e o dispositivo oferece condies para uma epoch (condies de suspenso do ponto de vista do observador mantendo a capacidade de observao): suspende-se a crena no registro, cria-se um estranhamento e se faz comparecer uma outra dimenso, a da experincia mais experiencial (mais elemental) que aparece como processo, segunda dimenso da memria. Um primeiro movimento da epoch ou o que os autores chamaram de on becoming aware (devir consciente) segue a providncia que a de suspender. Suspenso da crena, ato que pressupe um redirecionamento da ateno que estava habituada direo que a do ponto de vista do observador (EIRADO; PASSOS, 2009), que a do ponto de vista do pesquisador, que no caso a do ponto de vista do cuidador, ou seja, que a do ponto de vista (o sujeito olhando para algo). Nessa atitude habitual, fica-se no lugar do sujeito que olha para o outro. Seguindo a operao da epoch, ao invs de olhar para o outro se redireciona o olhar, e acompanhamos o grupo fazer um movimento de retorno a si, o grupo avalia sua prpria experincia. Como segundo movimento, encontramos o letting go. Deixar vir, no fazer censura. Quando se faz um redirecionamento, quando se sai do lugar de observador, da perspectiva de terceira pessoa (sujeito-objeto; analista olhando
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o analisando, pesquisador olhando para o fenmeno) e deixa vir, o que advm? O que advm da ordem da experincia impessoal e se o grupo que faz isso, o que adviria a grupalidade, a dimenso processual do grupo. No o grupo enquanto registro, no o grupo enquanto forma, enquanto identidade, enquanto grupo assujeitado, mas vemos surgir uma outra dimenso que habita esse grupo que se abre para o que no era, para o que ele vir a ser, dado ali em potncia, porm no atualizado, pura potncia. Dimenso que se apresentou com o estranhamento. Tendo o grupo compartilhado e questionado o sentido de sem-vergonhice, j no encontro posterior no o considerava mais adequado, no o reconhecia mais, havia derivado dele e o estranhamento se expressou (dissemos isso?). Mundo e sujeitos se transformaram, e essa uma condio para que novos modos de cuidado e de estar nos verbos da vida sejam construdos, constituindo-se tais processos (de produo de sade e de produo de subjetividade) como inseparveis. Ali, naquele grupo formado em sua maioria por mulheres, uma potncia crtica comparece que s se aciona quando se registra o signo sem-vergonhice. O deixar vir se mostra como atitude de acolhimento do que est vindo e que a pura virtualidade do grupo (coletividade para alm e aqum da soma dos indivduos, impessoalidade, dimenso do comum que, no entanto, no pertence a ningum). O grupo tal como ele era j no . Emerge uma impessoalidade/coletividade que o comum do grupo na forma de linhas de variao da vida que abrem possibilidades de rompimento com o assujeitamento, variao que ao mesmo tempo potncia de coletivizao, funo atratora que reposiciona o grupo. Tomar a memria como mtodo/dispositivo de formao-interveno entend-la como condio para percorrer um processo no qual ser (existir, viver), conhecer e fazer (interveno) esto imbricados. A cartografia , assim, mtodo e direo tico-poltica, modo de fazer comprometido em tomar o percurso (dos processos do viver, do conhecer e do fazer) como processo a ser acompanhado. Direo tico-poltica no que diz respeito posio/implicao do cartgrafo com a produo de sade pblica, produo do comum, que no ignora que preciso um reposicionamento no modo como os sujeitos se fazem presentes nas experincias de cuidado. Acompanhar esses processos uma prtica que a Poltica Nacional de Humanizao vem realizando de forma articulada a princpios que afirmam que a produo da sade no se d sem a produo de sujeitos e coletivos capazes de cuidar de si e dos outros, que tenham ampliados seus graus de autonomia e protagonismo nas prticas coletivas de fazer sade. A prtica da cartografia fez da formao um modo de interveno na qual o cuidado a experincia que sustenta o conhecimento, na concepo de que intervindo (cuidando, produzindo desvio diante do que represa o fluxo da vida) que se produz o conhecimento necessrio para a transformao das prticas no SUS na direo de uma incorporao de seu sentido pblico, comum, e de uma poltica de humanizao que se faz e se sustenta em sua potncia de experimentao e de obra aberta.
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Humanizar
a formao
para
humanizar SUS1
o
Drio Frederico Pasche2
Documentos e relatos
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A Reforma Sanitria Brasileira no nasce de um simples processo gerencial, tecnocrtico ou burocrtico. Nasce da defesa de valores como a democracia direta, o controle social, a universalizao de direitos, a humanizao da assistncia, tendo como concepo o fato de que o cidado no cliente, no usurio, mas sujeito. A Reforma Sanitria Brasileira um projeto civilizatrio.
(Srgio Arouca) 3
Texto apresentado no 1 Seminrio Nacional do Pr-Sade II, realizado em Braslia nos dias 25 e 26 de maro de 2009.
Antes de tudo quero, em nome da Poltica Nacional de Humanizao do SUS, agradecer o convite e a oportunidade de apresentar o HumanizaSUS para os novos projetos do PrSade. Sem dvida, o Pr-Sade uma importante estratgia conduzida pelo Ministrio da Sade para a qualificao dos processos de formao e, nesta medida, importante para a consolidao do SUS. A Poltica Nacional de Humanizao uma inflexo do SUS (PASCHE; PASSOS, 2008). Emerge da experimentao prtica da poltica pblica de sade, a qual, neste curso de duas dcadas, foi capaz de enfrentar uma srie de desafios, superando-os. Ao mesmo tempo, nossa experincia susista construiu uma agenda poltico-sanitria cujo enfrentamento condio para a ampliao da sustentao poltica e social do prprio SUS. Esta uma tarefa para a nossa gerao, para as nossas instituies, para cada um de ns desde os lugares que ocupamos e que temos a responsabilidade de conduzir, quer seja nos espaos da gesto ou da formao. Dessa forma, a Poltica Nacional de Humanizao reconhece que h um SUS que d certo, mas que existem desafios e problemas e que necessrio super-los. O SUS que d certo nem sempre toma visibilidade sendo, portanto, tarefa poltica de seus agentes anunci-lo. Anunci-lo no como recurso de marketing, mas como afirmao do horizonte utpico de que possvel produzir mudanas nas prticas de gesto e de ateno, o que permite a produo de reencantamento de trabalhadores e da sociedade em geral pelo SUS, pela poltica pblica solidria, inclusiva e de qualidade. O SUS que d certo nos informa sobre as possibilidades de avanar na reforma sanitria e dessa experimentao que se pode extrair mtodos, diretrizes e dispositivos para se construir o arsenal terico-metodolgico necessrio ao enfrentamento dos problemas que ainda se fazem presentes na organizao e funcionamento do sistema e servios de sade. A 11 Conferncia Nacional de Sade (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 2000), realizada no ano de 2000, nos convocou a humanizar o SUS4 e o HumanizaSUS nasce deste processo, encarnando-se como poltica pblica, pois emana de anseios do povo brasileiro, que registrou naquela conferncia o desafio de humanizar o SUS.
Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUSPNH/MS.

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dario.pasche@saude.gov.br
3 Pronunciamento na abertura da 11 Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 2000.
4 A humanizao do SUS foi registrada no Relatrio Final da 11 CNS como um dos desafios para acelerar a efetivao do SUS.
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Assim, a Poltica Nacional de Humanizao nasce com o propsito de afirmar que o prprio SUS j possui acmulos para enfrentar seus desafios e problemas, os quais tm sido enunciados com muita fora por trabalhadores e usurios. Na perspectiva dos trabalhadores, humanizao da sade tem relao direta com a valorizao do trabalho e do trabalhador. Valorizar toma duas direes centrais: democratizar as relaes de trabalho, o que se faz substantivamente pela incluso dos trabalhadores nos processos de gesto; e enfrentar temas fundamentais referentes s condies concretas de trabalho, como a sub-remunerao, as relaes contratuais/formais precarizadas e injustas de trabalho, a ambincia degradada, as condies de trabalho que interferem negativamente na produo de sade dos que cuidam. Na perspectiva dos usurios, a questo da humanizao da sade tem se expressado sob as mais diversas maneiras, tomando concretude sob duas questes: a baixa responsabilizao e a descontinuidade no cuidado e nos tratamentos. O povo brasileiro tem feito uma pergunta simples, mas de grande potncia para problematizar os modos de cuidado que temos construdo: quem cuida de quem? Quem me cuida, com quem eu conto? Esta pergunta, remetida ao tema da eficcia de nossas prticas, interroga sobre o cuidado prestado para alm do episdio clnico ou do agravo, para alm da queixa; interroga sobre o cuidado no tempo, questionando a capacidade de os servios e equipes de sade contrarem responsabilidades pelos encargos sanitrios. Este exatamente o segundo desdobramento da questo da humanizao da sade colocada pelo povo brasileiro: como garantir o cuidado quando se faz necessria a intermediao entre servios e equipes, ou seja, como se garante cuidado longitudinal em um sistema de sade que tem em geral relaes burocratizadas e pouco personalizadas? Este tema traz tona a questo da transversalidade dos cuidados, da integrao de prticas clnicas, da gesto compartilhada da clnica. Estes dois problemas (quem cuida de quem, gesto clnica integrada em rede) se manifestam em uma mirade de sintomas, que se apresentam como fenmenos de desumanizao: filas desnecessrias; descaso e descuidado com as pessoas; incapacidade de lidar com histrias de vida, sempre singulares e complexas; prticas ticas descabidas, como a discriminao, a intimidao, a submisso a procedimentos e prticas desnecessrias, a cobrana por fora, a excluso e o abandono, talvez as experincias mais brbaras s quais as pessoas podem ser submetidas. Estes problemas e desafios apontados por trabalhadores e usurios so, muitas vezes, sintomas de problemas hiper-complexos. Nesta medida, no se trata de humanizar o humano, seno de enfrentar e lidar com relaes de poder, de trabalho e de afeto -
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estas sim produtoras de prticas desumanizadas - considerando nosso horizonte tico e humanstico. A Humanizao responde a tudo isto com princpios, diretrizes e dispositivos, todos acionados por um mtodo (BRASIL, 2007). Assim, a Humanizao uma aposta metodolgica, um certo modo de fazer, lidar e intervir sobre problemas do cotidiano do SUS. Este mtodo a trplice incluso: incluso de pessoas, de coletivos e movimentos sociais e da perturbao, da tenso que estas incluses produzem nas relaes entre os sujeitos nos processos de gesto e de ateno, tomados como indissociveis. justamente este movimento de perturbao gerado pela trplice incluso que permite a produo de mudanas, mudanas nos modos de gerir, mudanas nos modos de cuidar. Mas esta incluso no pode se realizar sem diretrizes, sem orientaes tico-polticas que ofertem direo aos processos que se quer deflagrar. A Poltica Nacional de Humanizao toma cinco diretrizes centrais para orientar a ao das equipes que tm por tarefa produzir sade: Acolhimento, orientao tica, pois o toma como base do contrato entre os sujeitos que cuidam e os que so cuidados, cuja ao produzir um campo comum que vamos chamar de produo do cuidado compartilhado, corresponsabilizao. Acolher , pois, o que inaugura e sustenta processos de cuidar. Acolher, todavia, no significa apenas interagir a partir do aceitar aquilo que o outro traz mas, a partir disto, produzir desvios, produzir movimentos que permitam reposicionamentos, produo de novas atitudes, de novas ticas; Gesto Democrtica das organizaes de sade, dos processos de trabalho e de formao, da clnica e da sade coletiva. Democracia implica necessariamente compartilhamento de poder, portanto das decises, orientadas por princpios ticos e polticos. Gesto democrtica princpio, orientao, mas se sustenta sobre prticas, ento democrticas. Horizontalizar o poder, ampliar a incluso de sujeitos na gesto e na clnica, construir corresponsabilizao, no so atos do acaso, mas construdos segundo dispositivos e arranjos para tal fim. Colegiados gestores, trabalho em equipe, rodas de discusso, incluso da rede scio-familiar dos usurios, Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH), entre outros so exemplos de medidas concretas para uma gesto democrtica e compartilhada; Clnica Ampliada. Ampliao de suas bases conceituais, avanando para alm da alopatia, da racionalidade clnica da biomedicina; ampliar incluindo prticas complementares; ampliar para alm do biolgico, incluindo as dimenses social e subjetiva (afinal, a produo de sade se d para alm e aqum da experincia material do corpo); ampliar para ao interdisciplinar, com aposta no trabalho
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em equipe. Construir uma relao clnica que seja uma experincia de troca entre sujeitos, no de algum que sabe e algum que no sabe; uma clnica que no seja encontro episdico, mas a construo de vnculo e confiana no tempo, permitindo a contrao de responsabilidades na rede de sade; enfim, ampliar a clnica significa reconstruir relaes de poder na equipe e com os usurios e sua rede scio-familiar, ampliando processos de troca e de responsabilizao mtua; Valorizao do trabalho dos trabalhadores da sade, sem a qual no se far de forma sustentada a reforma sanitria de nosso pas, capaz de enfrentar iniqidades e de ampliar nossa experincia civilizatria. Valorizar o trabalhador permitir e garantir sua incluso na gesto, na construo das organizaes de sade; valorizar assegurar condies de trabalho, de exerccio das profisses de forma digna, com ambientes e remunerao adequados; valorizar o trabalhador assegurar que as organizaes de sade no se transformem em cabides de emprego, nem em lugares em que prticas e atitudes inaceitveis se reproduzam e se naturalizem, como o descaso com o sofrimento das pessoas, com as histrias de vida; valorizar o trabalhador produzir modos de gesto das organizaes que coloquem o interesse pblico acima de tudo e no do partido ou do grupo que est no governo; valorizar o trabalhador e o trabalho , portanto, tarefa decorrente da ampliao de nossa capacidade de produzir processos civilizatrios e democrticos mais extensos, plurais e regidos pelo interesse pblico; Garantir os direitos dos usurios, na direo da produo de co-responsabilizao. Com isto no se quer afirmar direitos desconhecendo deveres. A produo de sade se faz na justa medida da produo corresponsabilizada do cuidado, que significa produo ativa de sade entre os sujeitos, trabalhadores e equipes usurios e sua rede scio-familiar. Usurios tm direitos informao, a incluso nas prticas/aes de sade (consultas, exames, internaes, etc.), se esta for sua opo, de pessoas de sua confiana; direitos de ter respeitadas suas opes sexuais, religiosas e polticas, que no podem ser discriminadas; direito a uma equipe/ profissional de referncia que lhe cuide, que agencie os processos de relao com demais trabalhadores e servios de sade. Estas diretrizes orientaes tico-polticas estabelecem os rumos para a construo e experimentao de dispositivos, que so arranjos de processos de trabalho para alterar a dinmica de organizao do trabalho, permitindo a construo de novas realidades institucionais, que permitam a emergncia de novos modos de gerir e de cuidar. Dispositivos no so um fim em si mesmo, mas acionadores de processos de mudana. Assim, a Poltica Nacional de Humanizao no toma os dispositivos como um fim, mas como agenciamentos que permitem pr os sujeitos em novas relaes, mais horizontais, mais democrticas e
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coprodutoras de maior eficcia das prticas de sade - mais potentes, portanto, para a produo de sade. No que se refere aos processos de formao, a Poltica Nacional de Humanizao pode ser tomada como importante oferta para reposicionar a formao no SUS e para o SUS, isto porque ela uma oferta para o SUS, para qualquer um de seus processos de gesto, de cuidado, de formao, de pesquisa, etc. A Poltica Nacional de Humanizao tem experimentado em diversos lugares do Brasil processos de formao, os quais j produzem acmulos considerveis, permitido revisitar concepes, diretrizes e estratgias que orientam a prpria formao desde o HumanizaSUS. Assim, no estamos aqui falando em abstrato, desde concepes, mas desde a experimentao de processos de formao, sobretudo de formao de apoiadores do HumanizaSUS, estratgia que temos tomado tanto para exercitar diretrizes e o mtodo da Poltica Nacional de Humanizao, como para capilariz-la como poltica do SUS. A Poltica Nacional de Humanizao toma, entre outros, quatro princpios importantes para orientar processos de formao. Um deles considerar que formao interveno e que interveno formao. Com isto se quer dizer que formao pressupe o exerccio prtico de experimentao no cotidiano dos servios de sade com equipes de sade. O espao por excelncia de formao na rea da sade a rede de servios do SUS. Assim, formao um exerccio indissocivel da experimentao, do convvio, da troca entre sujeitos em situaes reais e concretas do cotidiano dos servios. exatamente a qualidade e intensidade desta troca que garante bons processos de formao. Troca pressupe intercmbio, significa disposio para levar e buscar conhecimentos, teorias e experimentaes entre os sujeitos. Experimentar no pressupe, assim, saber antes. Se existe algum saber antes como prrequisito da experincia, este saber seria a construo de disposio subjetiva e poltica para produzir, na diferena com o outro, planos comuns, aquilo que permite a construo de compromisso e contrato entre sujeitos e coletivos. Todavia, esta experimentao, para ser radical e acionar a interveno como produo de mudanas, necessita de outro princpio, que o da inseparabilidade entre gesto e ateno, entre clnica e poltica. Assim, a formao no pode, sob o risco de perda de potncia, restringir-se ao campo das prticas de cuidado naquilo que pode ser anunciado como formao tcnica, formao de bons tcnicos pois a clnica e a tcnica so influenciadas de forma decisiva pelos modos de gesto, pelas definies sobre a organizao do trabalho, pelo conjunto de demarcaes que acabam por definir os meios e processos com os quais o trabalho compe, interage e dos quais depende. Assim, formar-intervir-mudar um exerccio que no deveria se restringir ao mundo das cincias biomdicas, mesmo que associadas s disciplinas humansticas. necessrio que as
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universidades e seus cursos formem cidados-trabalhadores da sade que compreendam e tenham condies de interferir sobre mltiplos campos que conformam diversos planos de foras que interferem e muitas vezes definem seus processos de trabalho. Dessa forma, a exigncia que formemos trabalhadores da sade com capacidade tcnica e poltica para construir novas realidades institucionais e novas prticas, mais eficazes, mais justas e igualitrias. Alm disto, a formao exige nova experimentao no campo da organizao do trabalho. Nesta perspectiva, o trabalho em equipe um terceiro princpio da formao para a Poltica Nacional de Humanizao. A produo de sade - e nela est incluso o processo de adoecimento - um fenmeno complexo, o qual exige articulao entre saberes e a produo incessante de trocas entre os distintos trabalhadores da sade, cuja interao capaz de produzir as melhores respostas para casos singulares. Esta exigncia ao mesmo tempo tica e poltica e, portanto, deveria ser uma das condicionalidades da formao de trabalhadores da sade. Todavia, muitas vezes o que se v o contrrio: cada curso formando os seus, cada curso achando que o mais importante o seu campo, cada um fazendo as suas tarefas e aes, conformando, quanto muito, alguma experimentao multiprofissional. No nos parece razovel exigir que os trabalhadores da sade trabalhem, cooperem e concebam seu trabalho em uma rede afetiva se a experincia de formao se faz de forma isolada, cada um em relao apenas com seus semelhantes, em uma rede homognea e pouco plural. Esta talvez seja uma das contribuies mais importantes da universidade para o SUS e certamente iniciativas como o Pr-Sade so um estmulo importante para a construo de novas possibilidades de trabalho mais partilhado, mais criativo e eficaz em outras palavras, trabalho em equipe. A estes trs princpios necessrio acrescentar, ainda, a necessidade de os processos de formao no se nutrirem da fragmentao de nosso sistema de sade, ainda pouco disposto em redes de cuidado. A isto se impe retomar a compreenso de que a ateno primria o eixo organizativo do sistema de sade e, nesta medida, eixo substantivo para a formao. A biomedicina, a concepo das prticas de sade como prticas de mercado e a compreenso de boa parte de nossas profisses como atividade liberal, produziram grandes desvios no processo de formao. Formar para o mercado privado, com aes mrbido-centradas e assistenciais e prticas segmentadas entre especialidades, no pode ser a principal marca da formao na rea da sade nas universidades brasileiras. O SUS o ordenador do sistema de sade em nosso pas e isto significa, no mnimo, tomar seus princpios e diretrizes para ordenar processos de formao. Formar agentes, operadores, intelectuais suficientemente capazes de conduzir
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a poltica pblica de sade, um desafio gigantesco para a universidade brasileira. Este um desafio para a humanizao. Alm destes princpios, a Poltica Nacional de Humanizao aposta nos processos de formao como: - Estratgias de produo de sujeitos mais livres, autnomos, criativos e coresponsveis; - Espaos substantivos de formao de compromisso e de solidariedade entre as pessoas, entre os povos; - Espaos de trocas afetivas e simblicas, sem as quais a eficcia das prticas fica comprometida; - Espao de produo de excelncia tica e tcnica, as quais so inseparveis. A experincia susista j tem produzido modificaes importantes nos processos de formao e em muitos lugares o consorciamento entre universidades/centros de formao e a rede SUS tem gerado experincias importantes para a superao de prticas que esto em profunda dissonncia tico-poltica com nosso processo civilizatrio, a exemplo de se tratar o usurio como cobaia/objeto, a realizao de prticas de humilhao social, a reproduo de concepes e cultura que atribuem como qualidade do profissional posturas neutras de no-envolvimento, entre outros. Neste sentido, os processos de formao deveriam estimular que todo estudante, como primeiro compromisso, pea autorizao para a realizao de procedimentos/tratamentos, pois o atendimento por profissional um direito do cidado e, neste sentido, o servio de sade-ensino deve disponibilizar profissional a todo paciente que no desejar ser atendido por estudante. Outro aspecto relevante que o enfrentamento dos inmeros casos de reafirmao da humilhao social, tais como filas em ambulatrios por ordem de chegada (sem hora marcada, sem critrio de risco), discusso de caso na frente do paciente nos leitos e nos ambulatrios, procedimentos de aprendizagem em detrimento do paciente. Alm disto, problematizar prticas de humilhao a que so submetidas mulheres vtimas de violncia, parturientes e pacientes considerados bandidos, entre outros. Por fim, enfrentar e denunciar a cultura do no-envolvimento com o caso que serve como mecanismo de defesa diante do sofrimento ou do desgaste do trabalho em sade e do acoplamento desta atitude tendncia de individualizar e psicologizar o desgaste dos profissionais No nos restam dvidas de que o SUS um patrimnio da sociedade brasileira. No nos restam dvidas tambm de que necessrio, para mant-lo como uma opo da sociedade brasileira, superar graves problemas e distores que foram produzidos na sua
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prpria experimentao. A Poltica Nacional de Humanizao do SUS uma aposta e uma oferta para que estas solues sejam produzidas de forma coletiva e democrtica, reafirmando os princpios do SUS como inalienveis, como incontornveis. Quando apontamos o HumanizaSUS como uma poltica da poltica pblica de sade, estamos tomando por compromisso incluir sem temor na agenda sanitria do pas o enfrentamento daquilo que o povo brasileiro tem apontado como desumanizao. Todavia, propomos e apontamos para um processo de enfrentamento que dignifique e amplie nossa opo radical pela democracia. Humanizar a sade , pois, construir relaes mais afirmativas dos valores que orientam nossa poltica pblica de sade.
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Poltica 1 Formao PNH

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Apresentao
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Este Documento foi elaborado pelos autores a partir do processamento das experincias de formao em curso no mbito da CTH-F, envolvendo tambm: Alessandra Silva, Aline Costa, Ana Cristina Salgado, Ana Rita Trajano, Maria Elizabeth Barros de Barros, Raquel Turci Pedroso, Vera Nunes Figueiredo, Teresinha Moreira. Alm disso, contamos com o acmulo alcanado pela PNH, no terreno da Formao, nos ltimos anos, possveis a partir das vigorosas contribuies de Ana Heckert, Edu Passos e Serafim Santos-Filho.
O texto a seguir prope-se a fazer uma compilao do acmulo de experincias e conhecimentos que os processos de formao conduzidos pela Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS permitiram ao longo de quatro anos. Ao apresentar um breve histrico, os princpios e diretrizes de formao dele decorrentes, modalidades de formao e de certificao, diretrizes metodolgicas e orientaes poltico-organizativas para estruturao dos processos de formao da PNH, pretende-se instrumentalizar diferentes coletivos para a estruturao de novos processos coerentes com o modo de fazer formao que tem pautado as aes da Poltica Nacional de Humanizao nos territrios. A formao consiste numa importante estratgia de consolidao e capilarizao da PNH no apenas pelo que contribui com sua divulgao e ampliao do nmero de parceiros, mas pelo que resulta de aes concretas no campo da sade, j representando em si um meio de implementao da prpria Poltica de Humanizao. Este efeito, entretanto, no est dado pela simples promoo de processos educativos, mas pelo carter de formaointerveno impresso nos processos coordenados pela PNH. Alinhado aos princpios de indissociabilidade entre ateno e gesto, incremento dos processos comunicativos e estmulo ao protagonismo dos sujeitos, os processos de formao da PNH visam sempre interferir na realidade promovendo mudanas nos servios de sade e nos prprios sujeitos que dele participam. Este o sentido de que se reveste a interveno neste contexto da humanizao: propor intercesses nos processos de trabalho, estar junto dos sujeitos que dele participam, pr-se junto, integrar-se, interpor-se. Por isto, todos os processos de formao em que a PNH est envolvida tm como objetivo geral formar apoiadores institucionais, ou contribuir para a criao de condies para tanto. Segundo Campos, apoiadores so sujeitos que atravessam o processo de trabalho de coletivos, ajudando-os nas tarefas de qualificar suas ofertas clnicas e de sade pblica, de um lado, e ampliar o grau de grupalidade, de outro lado. Para atingi-lo, a PNH sustenta sua formao-interveno em prticas concretas, nas quais seus princpios, diretrizes e dispositivos operam e so produzidos coletivamente, envolvendo os diferentes atores usurios, trabalhadores e gestores na busca da ampliao dos graus de autonomia e protagonismo de todos de modo a fomentar Redes cada vez mais abrangentes e conectadas aos princpios do SUS. 1 Histrico, Funo e Objetivos a Formao na PNH Ao longo de 2003, 2004 e 2005, a PNH desenvolveu atividades que visavam, entre outros, a difuso e capilarizao da Poltica. Estas atividades mobilizaram interesses e desejos de
2 Psicanalista e analista institucional, consultora da PNH desde 2007.
cleusapavan@hotmail.com
3 Doutoranda do Departamento de Medicina Preventiva da Unicamp e consultora da PNH desde 2007.
lauralmg@gmail.com
4 Psicloga e consultora da PNH desde 2007.
claudiamatias2005@yahoo.com.br
5 Dra. em Psicologia Clnica (PUCSP), Professora e Pesquisadora do PPG de Psicologia Social e Institucional da UFRGS, consultora da PNH e Coordenadora do Curso de Especializao em Humanizao do SUS-RS.
simone.paulon@ufrgs.br
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experimentao, por parte de trabalhadores do SUS de diferentes regies do pas, gerando uma expanso das demandas de apoio. Diagnosticou-se, a partir da, a dificuldade de continuar respondendo s demandas apenas atravs da oferta do apoio de consultores. Uma aposta se fez necessria para a capilarizao da PNH a partir do investimento intensivo e extensivo na formao de apoiadores, segundo o princpio da inseparabilidade entre formao e interveno. A Poltica Nacional de Humanizao fez uma primeira experimentao sistematizada em termos de formao no ano de 2006. Tal experincia se deu atravs do Curso de Formao de Apoiadores da Poltica de Humanizao da Gesto e Ateno, iniciativa realizada atravs da parceria PNH/Fiocruz/Universidade Federal Fluminense (UFF), abrangendo 14 regies do Pas. O desenho se fez a partir de avaliaes que indicavam a necessidade de formao de apoiadores institucionais, visando sustentao das mudanas disparadas desde 2003 pela ao dos consultores da poltica. Este primeiro curso confirmou a relevncia da formao de apoiadores para a PNH, alando-a condio de funo estratgica na Poltica. Desde ento, a sustentabilidade e a ampliao do universo de intervenes da PNH vm sendo garantidas, em grande parte, pelos processos de formao de apoiadores disparados e em implementao. Na esteira desse curso, em 2007 a PNH conveniou-se com duas universidades federais e uma regional (UFRGS, UFF e UNIJUI) para promover o primeiro curso de ps-graduao lato sensu em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, no Rio Grande do Sul, cuja receptividade justificou a ampliao da parceria em 2008, incluindo a Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul e ampliando o nmero de vagas e municpios atingidos naquele Estado. Ainda em 2008, formaram-se mais 180 apoiadores, em nvel de aperfeioamento, no estado de So Paulo, e em 2009 iniciaram-se processos de formao em 11 (onze) estados. Todos estes processos evidenciaram que a estratgia de formao tornou-se fundamental para a constituio de redes nos territrios. A preocupao de que a ampliao desses processos no resultasse em fragmentao e distanciamento dos princpios que os justificavam levou necessidade da criao de uma instncia de cogesto dos processos de formao na PNH: a Cmara Tcnica de Humanizao Formao (CTH-F). Atualmente, a CTH-F rene bimensalmente todos os coordenadores de cursos em andamento no Pas para compartilhamento das experincias de coordenao, formulao e validao de diretrizes para os processos de formao, estratgias de acompanhamento avaliativo dos processos de formao e de anlises das experincias, alm de constituir um grupo de consultores que exerce uma funo de matriciamento no apoio estruturao dos projetos em fase de formulao e estruturao.
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A avaliao dos cursos at aqui realizados permite destacar como objetivos especficos dos processos de formao da Poltica Nacional de Humanizao: Contribuir com a capilarizao da Poltica Nacional de Humanizao, fomentando a construo de redes regionais e a ampliao de coletivos regionais da PNH nos territrios; Amplificar a abrangncia do mtodo da PNH, incluindo novos atores nos processos de formao-interveno; Ampliar a interlocuo da PNH com diversos atores sociais, atravs do fomento e proposio de projetos de interveno e pesquisa, em parceria com instituies de ensino superior, secretarias de sade, conselhos de sade, Comisses de Integrao de Ensino e Servios (CIES), movimentos sociais, entre outros; Sistematizar e divulgar a produo de conhecimento acumulados nos processos de formao e pesquisa da PNH. O pblico-alvo dos processos de formao/interveno da PNH so atores considerados estratgicos no campo da sade: trabalhadores, gestores, usurios e movimentos sociais.
2 Princpios e Diretrizes da Poltica de Formao e Pesquisa da PNH Formao e Interveno no se separam Este princpio se desenvolve a partir das mximas transformar para conhecer a realidade e aprender fazendo. Ou seja, as aes de formao da Poltica Nacional de Humanizao so entendidas como dispositivos de problematizao da experincia concreta dos trabalhadores de sade, a partir da interveno nas prticas, de modo a gerar mudanas nos modos de ateno e gesto da sade. Trata-se de uma relao com o conhecimento no da ordem apenas do fazer conhecer a PNH, mas principalmente do fazer participar da Poltica, com tudo que isso envolve em termos de apropriao, mobilizao, interveno e construo de conhecimentos. Para isto, a formao enfatiza a necessidade de ampliar os modos de comunicao e de compartilhamento de experincias dos coletivos, isto , do grau de transversalidade entre eles, de forma a contribuir com a produo e fomento das redes.
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Toda formao implica anlise do processo de trabalho em sade Princpio diretamente relacionado ao anterior, busca assegurar que a discusso acerca do processo de trabalho atravesse todo o projeto/processo pedaggico do curso, fomentando especialmente a mobilizao dos coletivos para analisar o seu modo de insero no trabalho. Nesse sentido, o princpio aponta como uma das metas da formao na PNH a problematizao contnua da realidade de trabalho, isto , a anlise dos modos de gerir e de cuidar, anlise das relaes entre sujeitos, entre equipes, servios, bem como dos contextos locais de produo de sade, entre outros. Isso significa cuidar no somente da qualidade do atendimento (a ateno para o outro), mas tambm da qualidade das relaes sociais de trabalho (ateno consigo e com as prprias equipes).
Descentralizao e corresponsabilizao locorregionais A proposta contida neste princpio a de que os projetos de formao sejam produtos da construo e pactuao dos coletivos da Poltica Nacional de Humanizao nas regies (consultores de referncia nos territrios) com parceiros. Deste modo, a construo de uma proposta de formao precisa estar articulada aos planos de ao regionais, abrangendo inclusive a construo das funes que os consultores regionais assumiro no processo de formao. Com isto, pretende-se garantir que os atores inseridos no processo de formao se coresponsabilizem, principalmente no que se refere a: - Construo compartilhada dos projetos de formao; - Acompanhamento das articulaes nos territrios ao longo do processo; - Apoio pedaggico aos formadores; - Coordenao e sustentao dos processos ao longo do perodo de sua realizao; Alm disso, fundamental que os projetos de formao procurem sempre ampliar parcerias, incluindo aqueles que passaram por cursos e/ou atividades de formao da PNH e outros parceiros identificados na implementao da Poltica no territrio. Da a relevncia de o desenho do curso partir de uma cuidadosa anlise do cenrio em que se inscreve.
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Planejamento e avaliao so indissociveis da formao Seguindo a orientao de se imprimir s aes da PNH uma viso que integre planejamento, monitoramento e avaliao, este princpio prope que as atividades de formao sejam planejadas a partir da articulao destas dimenses, compondo assim o que a PNH denomina acompanhamento avaliativo dos processos de formao. O acompanhamento avaliativo um mtodo/estratgia elaborado com a finalidade de se realizar avaliao sistemtica e contnua do/no processo de formao. No acompanhamento avaliativo enfatiza-se o carter efetivamente participativo e emancipatrio da avaliao e que suas metodologias incluam como analisadores no somente os processos de formao, mas os prprios modos de se construir e implementar as investigaes/avaliaes. H um acento na dimenso reguladora desta proposta, apostando na aprendizagem e ajustes de rumos no processo (aprender fazendo). O acompanhamento avaliativo feito de forma compartilhada, pela coordenao do processo de formao, e pelos formadores, apoiadores pedaggicos e apoiadores, atravs de oficinas de planejamento e reunies. A funo de acompanhamento avaliativo circula e compartilhada, de modo que os atores envolvidos na formao se fazem corresponsveis por esse processo.
3. Ofertas de formao da PNH Todos os processos de formao so estratgicos para implementao da PNH, entretanto alguns se propem a formar apoiadores enquanto outros podem desenvolver atividades pontuais que criem condies para tanto. Os processos de formao se do a partir de cursos, oficinas de difuso, oficinas temticas de formao em dispositivos, encontros temticos, seminrios, visitas tcnicas, etc.
3.1 Estratgias em experimentao na PNH a) Oficinas de sensibilizao b) Seminrios c) Mdulos preparatrios para formao de apoiadores As atividades arroladas acima se propem a atender demandas pontuais e a metodologia utilizada em geral no exige a realizao de um plano de interveno. A CTH-F e a Frente de Trabalho de Planejamento, Monitoramento
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e Avaliao (P,M&A) podem eventualmente orientar tais atividades. Com elas, alguns produtos so possveis: i) Produo de visibilidade para a PNH; i) Ampliao dos coletivos estaduais; iii) Identificao de sujeitos com condies de sustentar processos de formao de apoiadores; iv) Implementao de planos de interveno; v) Preparao de terreno para processos de formao de apoiadores institucionais. d) Processos de instrumentalizao para aes especficas So oficinas temticas que se propem a qualificar a implementao de dispositivos respondendo a necessidades especficas previstas nos planos regionais, como por exemplo, as Oficinas de 72horas para Acolhimento com Classificao de Risco (ACCR), oficinas de AB e ACCR para UPAS, de 46hs para Visita Aberta, etc. Produtos possveis: i) Implementao de dispositivos especficos; ii) Abertura para outras possibilidades. e) Processos de formao de apoiadores institucionais Tm em geral uma carga horria mais extensa, sendo acompanhados, ao longo do percurso, pela CTH-F. Estruturam-se em torno da construo e implementao de planos de interveno, devidamente acompanhados por formadores da PNH nos territrios de produo de sade. Tais processos passam pelo seguinte fluxo de pactuao: 1. os coletivos regionais acionam a CTH-F, que viabiliza apoio para a elaborao do projeto inicial do curso; 2. uma vez elaborado, o projeto encaminhado para aprovao na CTH-F e posterior validao no Colegiado Gestor, com divulgao para o Coletivo Nacional; 3. a partir destas tramitaes, um representante do processo de formao passa a compor a CTH-F. Produtos possveis: i) Apoiadores institucionais inseridos nos servios; ii) Planos de Interveno (PIs) disparados; iii) Planos de ao das coordenaes estaduais e municipais de humanizao articulados com aportes da PNH; iv) Narrativas analticas dos processos de trabalho; v) Planos de sade locais e de outros fruns regionais articulados com aportes da PNH; vi) Ampliao dos coletivos estaduais
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3.2 Modalidades de certificao As aes de formao podem ter diferentes tipos de certificao a serem definidas com base nas necessidades especficas e possibilidades concretas da iniciativa (objetivos, pblico-alvo, parcerias estabelecidas, carter das instituies envolvidas). A Poltica Nacional de Humanizao no emite certificados, no entanto pode assin-los e autorizar a incluso de sua logomarca, quando estabelecida parceria com instituio de ensino autorizada, o que se estimula que acontea. No caso de no haver este tipo de parceria, a PNH pode emitir uma declarao de participao, assinada pelo coordenador da Poltica. Abaixo, esto relacionadas algumas modalidades de certificao: a) Cursos de atualizao Em geral so de curta durao (20 horas em mdia), para pblico de vrios graus de instruo. Costumam ser certificados por uma instituio parceira (escolas de Sade Pblica, secretarias de Estado, etc), quando h esta possibilidade. Nos casos em que h cocoordenao, importante que todas as instituies participantes sejam citadas no certificado, com suas respectivas logomarcas. b) Cursos de aperfeioamento Destinam-se, em geral, a profissionais graduados e de nvel mdio, tendo carga horria mnima de 180 horas. Objetivam oferecer ampliao dos recursos terico-tecnolgicos, bem como instrumentos necessrios ao aprimoramento de competncias para o exerccio de determinadas funes/ocupaes profissionais. A certificao deste tipo de curso s pode ser realizada por instituio de ensino superior, sendo que profissionais de nvel mdio recebem certificado de atualizao. Obs: para quaisquer das modalidades acima, h a alternativa de vincular o curso a um projeto de extenso universitria, o que permite a emisso de certificado de capacitao profissional, nos moldes previstos no curso. c) Cursos de especializao (ps-graduao lato-sensu) Destinam-se, especificamente, a profissionais graduados em instituies de ensino superior reconhecidas pelo MEC. Tm carga horria mnima de 360 horas/aula e so necessariamente vinculados a uma universidade ou instituio de ensino
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credenciada pelo MEC/Secretaria de Educao Superior (algumas escolas de Sade Pblica o so), que responde legalmente pela coordenao e certificao do curso. Obs: nos cursos de especializao lato-sensu, possvel pactuar com a instituio de ensino a incluso de profissionais de nvel mdio, que podem ser certificados na modalidade curso de atualizao, cumprindo a mesma carga horria e requisitos de concluso do curso dos participantes graduados. Dada a importncia de que se reveste o reconhecimento institucional dos esforos de qualificao e atualizao profissional para os trabalhadores do SUS, sugere-se que todas as aes de formao nas quais a PNH participe gerem, na medida do possvel, algum tipo de certificao formal a seus participantes. Nas situaes de exceo, em que a emisso de certificado no puder de modo algum ser realizada pelas instituies parceiras (Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Instituies de Ensino Superior e outros), a PNH poder faz-lo, sendo que este dever ser assinado pelo titular da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade.
4 Diretrizes Metodolgicas da Poltica de Formao e Pesquisa da PNH Considerando-se que as aes de formao tm se voltado tanto s demandas dos coletivos regionais quanto do pblico interno do Ministrio da Sade, as diretrizes e prioridades de ao assumem algumas especificidades desses contextos, detalhadas a seguir.
4.1 Aes regionais A construo do desenho dos cursos calcada no mtodo da trplice incluso, isto , alm de envolver a anlise local das possibilidades e/ou necessidades de capilarizao da PNH e do pblico-alvo, considera o princpio formar-intervir em rede. Isto implica a incluso, sempre que possvel, de parcerias com instituies de ensino, gestores locais e movimentos sociais da regio atendida. Ao mesmo tempo, os desenhos se diferenciam a partir das singularidades de cada coletivo regional, isto , no propem um modelo padro, formatado, e sim que cada grupo aproveite a experincia local, bem como os acmulos produzidos pelo coletivo nacional, para inventar arranjos de formao potentes e qualificados para promover a problematizao das experincias no SUS naquele territrio.
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4.2 Aes voltadas para o Ministrio da Sade O atual cenrio no Ministrio da Sade favorece a ampliao das frentes de ao da PNH voltadas para o prprio MS. Se por um lado o Ministrio da Sade tem priorizado a orientao de investimentos para aes extensivas de impacto macropoltico nas regies, por outro, observa-se uma crescente demanda de reas deste Ministrio, que se refere ao modo de fazer da PNH. Estas demandas tm aberto possibilidades de aproximar o modo HumanizaSUS de fazer formao das prticas de outras reas, permitindo a difuso, problematizao e aprimoramento de um caminho de reinveno e fortalecimento da Poltica Nacional de Humanizao. Os critrios observados para a priorizao de atendimento s demandas destas novas parcerias so os seguintes: - Processos de formao participativos, orientados pelo protagonismo dos envolvidos e, portanto, para a potencializao da autonomia dos sujeitos; - Processos de formao que articulem redes sociais potentes para a difuso/ aprimoramento da PNH, entendendo como potentes as redes sociais abrangentes, tradicionalmente problematizadoras quanto superao dos entraves que rondam as polticas pblicas de sade; - Insero dos dispositivos da PNH, transversalmente, nos mtodos de ensino e contedos programticos.
5 Orientaes Poltico-Organizativas para Cursos de Formao de Apoiadores Institucionais de Longa Durao (Acima de 180 Horas) 5.1 A gesto do curso A gesto dos processos de formao precisa ser pensada a partir do princpio da descentralizao e corresponsabilizao locorregionais, que prev tanto a incluso de membros do coletivo de consultores da regio quanto de novas parcerias. Recomenda-se, para agilizao e coordenao dos processos a constituio de diferentes instncias com a seguinte distribuio de funes: - Ncleo coordenador (2 a 3 representantes das instituies promotoras) que responde oficialmente pelo processo e se responsabiliza pelas decises cotidianas que no puderem aguardar ou no foram previstas no coletivo maior;
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- Colegiado coordenador (ncleo coordenador, formadores, representante dos apoiadores em formao e representante da equipe de Planejamento, Monitoramento e Avaliao da PNH): rene-se nos momentos de encontros presenciais ou em momentos especficos para a discusso de temas mais amplos referentes gesto do curso.
5.2 Planejamento, monitoramento e avaliao do curso: a proposta do acompanhamento avaliativo (SANTOS-FILHO, 2008a, 2008b) Como foi citado anteriormente, o acompanhamento avaliativo surge como proposta de integrar planejamento, monitoramento e avaliao, funcionando como lgica que auxilia a estruturar os processos de formao. Atravs de suas caractersiticas - inclusivo, regulador, formativo -, o acompanhamento avaliativo est indissociado das dimenses de planejamento, avaliao, formao e interveno de um processo de formao. Assim, seguindo o princpio da descentralizao e corresponsabilizao locorregionais, bem como a caracterstica do acompanhamento avaliativo de ser inclusivo, orienta-se que ao iniciar o planejamento de um processo de formao, envolva-se tanto o coletivo regional de consultores quanto aqueles que respondero conjuntamente pela gesto do curso. O planejamento de um processo de formao tem como objetivos, entre outros: a) A elaborao de uma anlise situacional que mapeie o cenrio no qual se insere o curso, considerando: - O momento poltico no estado e regio; - A situao do SUS e da PNH na macro/micro-regio; - A situao do trabalho e dos trabalhadores; - A viabilidade poltica e oramentria; - As instituies potencialmente parceiras; - As aes/cursos que possam estar acontecendo em paralelo nos territrios, verificando qual impacto tero sobre a formao de apoiadores e como possvel lidar com estes outros vetores que aparecem no campo de foras circulantes. Aqui, destaca-se a importncia de buscar articulao entre a Poltica de Educao Permanente e a PNH.
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b) O mapeamento do que se deseja a partir do curso: - Das prioridades; - Dos objetivos; - Dos resultados esperados, priorizados e dimensionados, a partir da anlise de conjuntura. c) Mapeamento das perspectivas a partir do curso. Continuando na perspectiva reguladora, interessante que o planejamento se d no apenas no incio do processo de formao, mas tambm durante todo o decorrer do curso. O acompanhamento avaliativo, alm de contribuir para o planejamento contnuo do processo de formao, possibilita a avaliao em dois sentidos distintos: - Na identificao de variveis para o acompanhamento da gesto do processo pedaggico e da formao/aprendizagem dos apoiadores, com anlises durante o percurso e ao seu final (por exemplo: modo de gesto do curso, processo de incluso/seleo, estratgias metodolgicas de conduo dos encontros presenciais, constituio e conduo das UPs, etc.); - No desenho de projetos de pesquisas avaliativas, tendo como objeto/alvo alguns dos cursos disparados, buscando analisar com rigor conceitual e metodolgico as repercusses efetivas dessas experincias. A fim de operacionalizar o acompanhamento avaliativo como dimenso estruturante da formao, faz-se necessria a elaborao de um planejamento inicial que discorra sobre como se dar a avaliao durante o curso e inserir rodas avaliativas desde o incio. Alm disso, sugere-se inserir neste processo a auto-avaliao e a avaliao pelos pares, e avanar em mtodos que garantam uma certa pedagogia da exposio de si e do outro. Assim, a avaliao da aprendizagem includa sem a perspectiva tradicional de julgamento e punio, funcionando como diagnstico orientador para a formao. Para isto, fundamental contratar com os apoiadores como se dar a avaliao da aprendizagem, convocando-os a serem coautores da organizao do processo avaliativo, atravs da construo conjunta dos parmetros avaliativos, o que lhes permitir melhor acompanhamento de sua prpria evoluo.
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A operacionalizao do acompanhamento avaliativo se d, entre outros, atravs do registro
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sistemtico da memria do curso, que ser instrumento de anlise, capaz de auxiliar na produo de conhecimentos. O registro funciona como um oportunizador da construo de nexos entre as dimenses do processo formativo e do processo de aprendizagem. Durante todo o curso, o que produzido no acompanhamento avaliativo colocado em anlise para ser validado pelo coletivo, sendo que so considerados analisadores no somente os processos de formao, mas os prprios modos de se construir e implementar as investigaes/avaliaes.
5.3 O desenho geral do curso Ao se iniciar a elaborao do desenho do curso importante assinalar qual a abrangncia territorial o mesmo ter, isto , que regies sero includas no curso. Tambm necessrio definir o pblico-alvo e o nmero de apoiadores que se pretende formar. Para a etapa de incluso no curso, tem-se utilizado os seguintes instrumentos: a) Currculo: interessante que a anlise de currculo considere a implicao/ convocao que o candidato apresenta em relao ao trabalho que realiza, o que s vezes aparece mais na sua trajetria e nas inseres em algum tipo de rede social (conselho, comisses), do que na sua titulao acadmica. Tem-se constatado que em geral o currculo auxilia na seleo, mas tem um grande risco de criar vieses na escolha. Assim, sugere-se que no seja o principal instrumento da seleo. b) Cartas de interesse/memorial do candidato: nfase no que considera de seu interesse, relevncia. A tendncia que o memorial seja cada vez mais considerado, em detrimento do CV. c) Carta de interesse do gestor local: a manifestao escrita do gestor direto do candidato, mostrando cincia de ambos com o carter de formao-interveno e tudo que este implica (em termos de insero dos contedos e exerccios do curso nos processos de trabalho da unidade de sade envolvida, em termos de custos e horas de dedicao s atividades prticas do curso, etc.) um instrumento fundamental para que o processo de corresponsabilizao com a interveno que o apoiador ir desencadear se explicite e inicie desde sua inscrio para o processo. d) Mostras/eventos da PNH: uma das estratgias experimentadas, com xito, para a definio de quem participar de um curso a oferta de eventos/mostras da PNH nas microrregies. A metodologia dos eventos tem includo rodas de conversa
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com apresentao do projeto do curso e de planos de ao de edies anteriores do curso (ou ainda de cursos realizados em outras regies). Ao final, realiza-se a inscrio daqueles que se mantiveram interessados na proposta do curso, o que tem qualificado a composio dos grupos e possibilitado um processo seletivo menos unilateral j que evita evases daqueles que no se identificam com a proposta antes mesmo da inscrio. importante que os apoiadores da Poltica Nacional de Humanizao na regio - no apenas aqueles que j passaram por curso, mas pessoas identificadas pelo coletivo da PNH como apoiadoras da PNH - sejam includos no processo de seleo, na condio de corresponsveis pela conduo do processo, auxiliando em sua elaborao e realizao. Como dimenses e critrios para a incluso tm-se usualmente utilizado: - Inteno de cobertura regional; - Inteno de cobertura em termos de pontos da rede; - Existncia de aes da PNH em andamento; - Inexistncia de aes e avaliao de que necessria a abertura de frentes de trabalho; - Tempo para divulgao da proposta para que seja conhecida e com transparncia como base para o interesse; - Demarcao prvia (inicial) do formato/composio das Unidades de Produo (UPs); - Demarcao prvia (inicial) do perfil de apoiadores desejados em cada contexto especfico.
5.4 Estratgias Metodolgicas 5.4.1 Apoiador Institucional O apoiador se insere em um processo de movimento de coletivos, ou ajuda a sua irrupo, auxiliando e ofertando conceitos e tecnologias para a anlise da instituio (pr a instituio em anlise), buscando novos modos de operar, funcionar, agir e produzir das organizaes, considerando os pressupostos da democracia institucional e da autonomia dos sujeitos. Para tanto, o apoio parte e considera a inseparabilidade entre a clnica e a poltica, entre
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cuidado e a gesto que se interferem mutuamente e a transversalidade das prticas e dos saberes no interior das organizaes. Entende-se e se prope o trabalho dos formadores e apoiadores pedaggicos dos processos de formao tambm na perspectiva do apoio institucional.
5.4.2 Formador e Apoiador Pedaggico Os processos de formao vividos no Rio Grande do Sul e em So Paulo evidenciaram a importncia dessas funes, visto que enriquecem o processo de aprendizagem e de desenvolvimento dos cursos, na perspectiva da corresponsabilizao e coordenao ampliada dos mesmos. Os formadores tm funes mais ligadas sustentao das aes no territrio, ao fomento grupalidade na UP e ao acompanhamento cotidiano dos processos de interveno. J os apoiadores pedaggicos, alm de sua funo direta junto aos processos de aprendizagem, apiam a construo de mapeamentos regionais importantes para a continuidade e sustentao dos projetos que os cursos desencadeiam. A articulao das redes regionais pode ser exercida em maior ou menor grau pelo formador ou apoiador pedaggico, dependendo dos arranjos locais. No Par, optou-se pela denominao apoiador da formao, conjugando a funo de formador e de apoiador pedaggico. A experincia no Esprito Santo tem apostado na conjuno dessas funes na figura do apoiador pedaggico. Tanto os formadores quanto os apoiadores pedaggicos so sujeitos que tm acmulos quanto trajetria no/do SUS, afinidade com os pressupostos da Poltica Nacional de Humanizao, constituindo-se como sujeitos da poltica de sade coletiva em suas regies. Esto entre suas possveis atribuies: a) Acompanhar e apoiar o/no processo de formao dos apoiadores da PNH; b) Participar e apoiar os/nos encontros presenciais programados; c) Produzir e organizar materiais utilizados no processo; d) Imprimir um olhar avaliativo no processo de formao. Os formadores e/ou os apoiadores pedaggicos tm sido o grupo-sujeito a imprimir um olhar e elaborar instrumentos avaliativos em sua agenda de formadores (na rotina de
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seguimento dos apoiadores). Nesse sentido, aconselhvel que a formao dos formadores envolva a criao de espaos de anlise, avaliao e trocas antes e durante o curso, garantindo a continuidade na sua formao, assegurando, entre outros, uma qualificao contnua do apoio s UPs. preciso assegurar tambm, metodologicamente, uma interlocuo permanente entre coordenadores e formadores (mediado por um membro da equipe de Planejamento, Monitoramento e Avaliao), garantindo um acompanhamento qualificado, coerente com a proposta do apoio institucional.
5.4.3 Unidades de Produo (UPs): critrios de composio As Unidades de Produo (CAMPOS, 2000) - UPs - tm sido uma proposta experimentada em boa parte dos cursos da Poltica Nacional de Humanizao at o momento. So coletivos tomados como dispositivo capaz de disparar a compreenso sobre modos de fazer ateno e gesto em grupo, bem como sobre a articulao da produo de sade em rede, desenvolvendo processos de cogesto e fomentando grupalidade. O termo produo utilizado nesta perspectiva de formao-interveno para demarcar diferenas em relao s tradicionais denominaes de grupos ou equipes, j que se quer reforar a idia de que entre os produtos desses coletivos incluem-se a produo de sade e dos prprios sujeitos que vo se tranformando neste processo. O nmero de UPs em cada curso e de apoiadores integrantes de cada uma pode variar de acordo com as realidades regionais e possiblidades dos investimentos de cada uma (incluindo nmero de formadores, parceiros municipais, custos de deslocamento nas diferentes geografias estaduais, etc). De modo geral, o nmero de apoiadores de cada UP tem variado entre oito e doze integrantes. Alm disso, nas experimentaes dos cursos, a presena de mais de um apoiador de cada servio nas UPs tem-se mostrado facilitadora da viabilizao e continuidade do plano de interveno. A estruturao das UPs em um processo de formao precisa ser norteada por critrios claros, que justifiquem a razo pela qual se prope a agregao das pessoas a partir de um determinado critrio para este agrupamento. prudente ajustar tais critrios a cada realidade, havendo, nesse sentido, a necessidade de observar se h coerncia entre os critrios de formao da UP e os critrios de seleo dos apoiadores definidos para aquele territrio. Critrios que tm sido considerados para a formao das UPs: a) O plano de ao do Coletivo Regional (insero da PNH nos territrios);
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b) Os objetivos do curso;
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c) Desejos, necessidades e expectativas com o curso, por parte dos sujeitos envolvidos com o projeto e sua implementao; d) Mapeamento do campo problemtico da sade no territrio; e) Disponibilidade de formadores/apoiadores pedaggicos de acompanhar as UPs nos territrios, considerando, entre outros, os deslocamentos que sero necessrios e recursos tecnolgicos disponveis; f) Dimenso/complexidade dos servios includos para definio do nmero de apoiadores necessrios (de 2 a 4) por servio; g) A caracterstica que melhor afirmar o sentido de unidade ao grupo. Por exemplo: reunir numa mesma UP pessoas de uma mesma instncia do SUS (composio de iguais, por exemplo, UP de hospitais) ou ento pessoas de diferentes instncias (por exemplo, UPs mistas), mas de um mesmo territrio de referncia. Sugere-se que as UPs no ultrapassem 12 integrantes, sob risco de prejuzo da conduo do acompanhamento feito aos apoiadores, bem como da formao de grupalidade. Tambm necessrio cuidar para que o desenho das UPs seja elaborado conjuntamente com formadores/apoiadores pedaggicos e parceiros/promotores. A agenda das UPs pode girar em torno de seus objetos/objetivos, compondo-se (nos diversos momentos/espaos de disperso) de movimentos para a gesto de seu funcionamento (como grupos) e de suas agendas/pautas/aes/projetos. Como a construo de redes regionalizadas de ateno tem sido um importante eixo orientador das aes da Poltica Nacional de Humanizao, a UP, a partir de um territrio, de uma determinada rea geopoltica, vem se consolidando como um critrio potente para o fortalecimento do trabalho em rede. O critrio bsico de constituio das UPs busca muitas vezes o desencadeamento da discusso de/em rede, afirmando a necessidade de construo de articulaes internas, a se abrirem para outros mbitos de articulao. Por outro lado, por vezes necessrio considerar outras variveis, avaliadas pelo conjunto dos apoiadores como mais importantes para a realidade local, (por exemplo: maior facilidade de agrupamento e de mobilizao para os apoiadores, facilitao da coordenao e acompanhamento pela equipe de conduo do curso). Outro aspecto importante a escolha do critrio de constituio da UP e a influncia deste critrio na possibilidade de a UP avanar em seus objetivos. Apesar da clareza da intencionalidade da UP (perspectiva de fomentar grupalidade, rede, cogesto) e dos critrios que s vezes parecem mais bvios para isso, preciso ampliar a reflexo sobre o que pode funcionar como fatores facilitadores e dificultadores desse processo. E talvez
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essa reflexo possa ser um dos prprios objetivos do curso, fazendo com que o critrio seja definido de forma mais corresponsabilizada, envolvendo o coletivo de apoiadores na sua coproduo/validao.
5.4.4 Plano de Interveno Os processos de formao da Poltica Nacional de Humanizao estruturam-se atravs de orientaes claras mas abertas, pautadas em eixos norteadores que configuram planos de interveno ou ao. Diferentes de meras cartas de intenes, os planos de interveno so estratgias concretas de viabilizao de movimentos e aes que apontam metas, mas sempre como expresso das polticas, dos compromissos e das prioridades coletivamente definidas e compartilhadas. No se restringindo a matrizes ou planilhas de programao de aes, so instrumentos que apontam espaos/momentos de reflexo sobre o processo de trabalho. Deste modo, a anlise do processo de trabalho deve ser o foco norteador do plano, a partir de diferentes rodas, que oportunizem a incluso dos diferentes sujeitos (com trabalhadores do servio, na UP, etc.). indicado que o plano seja concebido como analisador de possibilidades, dificuldades, favorabilidades, viabilidade e, mais do que isso, espao para se qualificar para negociaes e pactuaes para disparar processos/movimentos. Tem em sua intencionalidade uma sistematizao integradora de todo o processo de formao, isto , constitui-se em instrumento para o qual podem convergir no somente anlises situacionais e propostas/aes, mas todos os movimentos disparados no/pelo grupo (UP). O Plano pode se desdobrar, ou comportar outros instrumentos (capazes de canalizar as idias e aes programticas, por exemplo), como seus anexos ou apndices. A amplitude e abertura so caractersticas desejveis no Plano, de modo que funcionem como dispositivos que fomentem anlises e estratgias de mudanas/transformaes nas realidades. Para tanto, faz-se fundamental uma anlise da governabilidade das aes propostas, de modo que as aes planejadas no estejam descoladas e descontextualizadas do cotidiano dos processos de trabalho. Da mesma forma que se indica a incluso de trabalhadores/apoiadores por duplas ou trios, de cada servio, sugere-se que os Planos de Interveno sejam construdos por estas duplas/ trios. Quando o cenrio poltico, o campo problemtico e a grupalidade construda na UP possibilitam, bastante produtiva tambm a construo de um Plano de Interveno da UP como um todo.
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Muitas vezes, os prprios formadores podem apresentar dificuldades em relao elaborao de planos de interveno, devido inovao e complexidade contidas neste tipo de proposta. Um bom exerccio a ser realizado durante a formao de formadores que os formadores pensem e exercitem a construo de um plano. Alm disso, interessante planejar momentos especficos para discusso sobre os planos dos apoiadores e as estratgias de apoio construo dos mesmos que podem ser utilizadas junto aos apoiadores com um membro da equipe de Planejamento, Monitoramento e Avaliao e/ou coordenao do curso.
5.5 Estratgias didtico-metodolgicas Os processos de formao de maior envergadura na PNH tm utilizado usualmente uma dinmica modular de aprendizagem, isto , os contedos e a grade temtica dos cursos tm sido agrupados em mdulos, de modo que durante determinado perodo de tempo os temas a serem apresentados/discutidos nos momentos de concentrao e disperso so os mesmos para todas as UPs. A estruturao pedaggica dos processos de formao tem como foco da aprendizagem o como se faz, partindo das experincias do cotidiano do trabalho dos apoiadors/apoiadores para problematizao e reflexo a partir de aportes terico-conceituais. importante que a compreenso de conceitos tericos, mesmo quando feita atravs de exposio dialogada, acontea a partir dos referenciais, das situaes concretas, trazidas pelos apoiadores, calcadas na realidade vivenciada na prtica cotidiana. A metodologia de concentrao e disperso tem sido utilizada como modo de oportunizar a criao de uma agenda de encontros/atividades que, com funes diferentes mas complementares, viabilizam a indissociao entre formao e interveno. As atividades de concentrao tm-se distribudo do seguinte modo: a) Encontros Presenciais Gerais - So encontros que renem todos os apoiadores e UPs que participam do processo de formao, cumprindo tanto uma funo programtica de cunho terico-tecnolgico quanto de fomento a aes macropolticas, de pertencimento a coletivos ampliados de sustentao da poltica pblica de sade. Sobre a metodologia destes encontros, tm-se observado ser fundamental que os facilitadores das oficinas optem por metodologias capazes de fomentar um dilogo ativo com o concreto, e que a metodologia de oferta da diretriz/dispositivo se d a partir de problemas que faam sentido, reverberem no apoiador. importante que, no planejamento destas oficinas, sejam fornecidos subsdios/informaes para quem vai conduzi-las, acerca do contexto e da problemtica trazida em outros momentos pelos apoiadores. Sugere-se que as
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oficinas oportunizem aproximaes sucessivas das experincias do cotidiano do trabalho com o contedo terico, utilizando uma inverso metodolgica dos tradicionais modos de trazer contedos para discusso. A garantia de espaos/ tempos de falas dos apoiadores sobre os temas trabalhados em cada oficina, garantindo as mesmas de fato como rodas de conversas torna-se, portanto, fundamental. Bons resultados tm sido obtidos quando a roda inicia com falas dos apoiadores, apresentao de experincias e/ou situaes clnico-institucionais. b) Encontros Presenciais Locais - So encontros descentralizados, realizados nas diferentes regies e que podem reunir integrantes da uma ou mais UPs. O objetivo destes encontros em geral o de avanar nas discusses apresentadas nos encontros presenciais gerais ou de preparar a UP para as atividades que acontecero nos mesmos. Esses encontros tm a funo de enfocar o trabalho das UPs, promover a articulao de redes regionais e eventualmente conjugar atividades para alm do curso (mostras, jornadas de trabalho mobilizadas pelos apoiadores em formao, entre outros). c) Encontros/ Atividades Virtuais - so estruturadas com o objetivo de tambm fomentar a grupalidade na UP, incentivar a formao de redes e favorecer o protagonismo no processo de aprendizagem. Para este encontros, tm sido utilizados estudo de textos, materiais de apoio e ferramentas dos ambientes virtuais de aprendizagem, como estmulo s constantes trocas de experincias e reflexes entre apoiadores e formadores, consoante aos princpios da formaointerveno. Em funo das distncias geogrficas em que se encontram os diversos participantes dos processos de formao, do curto espao de tempo em que, em geral ocorrem estas formaes e da intensidade de experimentaes que elas mobilizam, as ferramentas do Ensino Distncia, devidamente adequadas aos propsitos aqui referidos, tm-se mostrado valiosos instrumentos do modo de formar que a PNH tem procurado implementar6. Sobre as atividades de disperso, pode-se dizer que em geral tm tambm se organizado a partir de agenda (nmeros de encontros) prevista no cronograma do curso e pactuada com as UPs.
Sobre a utilizao especfica do EaD no mbito das formaes da PNH ver mais em: PAULON, Simone Maineiri; CARNEIRO, Mara Lcia Fernandes. A Educao a Distncia como dispositivo de fomento s Redes de Cuidado em Sade. Interface (Botucatu) [online]. 2009, vol.13, suppl.1, pp. 749-757. ISSN 1414-3283
6 Articulaes Institucionais Enfatizamos a importncia de estarmos atentos a outras aes/cursos que possam estar acontecendo em paralelo nos territrios, verificando qual impacto tero sobre a formao de apoiadores e como possvel lidar com estes outros vetores que aparecem no campo de
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foras circulantes. Destacamos a importncia da ateno para com as aes que a Poltica de Educao Permanente do SUS promove na regio, no sentido de buscar articulao e criar interfaces entre as duas Polticas atravs dos processos de formao, sempre que possvel. Destaca-se ainda como importante uma ateno especial s possibilidades de articulao com o recm criado Pr-Sade, programa do MS que investe na insero dos universitrios (de graduao por enquanto, mas de especializao a partir de 2010) na rede do SUS com objetivo de formao em servio.
Referncias CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos: a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o Mtodo da Roda. So Paulo: Hucitec, 2000. SANTOS-FILHO, S. B. Construindo um mtodo de acompanhamento avaliativo e avaliando processos de formao: em foco o curso de humanizao da ateno e gesto em sade no Mato Grosso. Braslia: Ministrio da Sade, 2008a. (Relatrio de Consultoria). ______. De como articular os referenciais da Formao, Trabalho e Avaliao na perspectiva da formao-interveno na PNH. [S.l.: s.n.], 2008b. No prelo.
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Cadernos HumanizaSUS Articulao de eixos metodolgicos

de
formao de apoiadores institucionais

na
planejamento e avaliao nos cursos de
Humanizao
Serafim Barbosa Santos Filho1
Poltica Nacional de
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Este texto parte de outras produes relacionadas ao que se tem construdo no campo da Formao e da Avaliao na Poltica Nacional de Humanizao/PNH. Tem o objetivo de articular, de forma esquemtica e operacional, os referenciais terico-metodolgicos e instrumentos incorporados s prticas de formao em franco processo de experimentao na PNH. O texto constitui-se de cinco partes: (i) De como se articulam os referenciais da Formao, Trabalho e Avaliao na perspectiva da formao-interveno na Poltica Nacional de Humanizao. (ii) De como se articulam os eixos de estruturao dos cursos e os referenciais com os quais a PNH opera. (iii) De como se articula o desenho do acompanhamento avaliativo nos/dos cursos e o funcionamento das unidades de produo (UP). (iv) Concepo de Planos de Interveno: referenciais para abordagem de planos e interveno no exerccio de apoio institucional na Poltica de Humanizao. (v) De como se articulam instrumentos para nortear a atividade de apoio e acompanhamento avaliativo nos/dos cursos da PNH. Outras publicaes e documentos institucionais devem ser consultados para aprofundamento dos tpicos aqui abordados (PASSOS; BARROS, 2005; PASSOS, 2006; BRASIL, 2006; HECKERT; NEVES, 2007; BRASIL, 2007; SANTOS-FILHO, 2007; SANTOSFILHO; BARROS, 2007; BRASIL, 2008; SANTOS-FILHO, 2008a; SANTOS-FILHO, 2008b; SANTOS-FILHO, 2009).
Parte 1 De como se articulam os referenciais da Formao, Trabalho e Avaliao na perspectiva da formao-interveno na Poltica Nacional de Humanizao Partimos de um tringulo de referncia para articular as bases estruturantes da proposta de formao-interveno que caracteriza os cursos de formao de apoiadores institucionais na PNH. Direcionados por essa Poltica, os princpios dos cursos pautam-se em uma compreenso da formao como interveno no sentido de articular produo de conhecimento, interferncia nas prticas de ateno e gesto, produo de sade e produo de sujeitos de modo indissocivel (BRASIL, 2007; HECKERT; NEVES, 2007).
serafimsantos@terra.com.br
Professor da PUC-MG e pesquisador da UFMG. Consultor da PNH desde 2004.
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Os vrtices do tringulo trazem os campos da Formao, Trabalho e Avaliao, buscandose explicitar o modo como se compreende a confluncia desses marcos referenciais para direcionar o processo de formao-interveno na PNH.
F No vrtice da Formao, considerar:
T - Trabalho F - Formao A - Avaliao
Contexto da formao-interveno: compreenso dos sujeitos/trabalhadores da sade no contexto do processo de trabalho, este compreendido como espao de aprendizagem, no sentido de espao para se fazer-aprendendo e aprender-fazendo. mbitos de situaes formativas: incluso e integrao de diferentes dimenses de formao, demarcando-as como indissociveis, isto , incluindo como escopo da formao-interveno: (i) o campo de princpios e diretrizes da PNH; (ii) o mtodo da incluso, exercitado como anlises coletivas das realidades de trabalho e vivncias dos sujeitos; (iii) as intervenes que se operam cotidianamente e as que se planeja operar para transformao da realidade (iv) a construo de redes, considerando suas dimenses de organizao da ateno (intra e interinstncias) e tambm na perspectiva da grupalidade e atitudes de corresponsabilizao. Com a afirmao desse contexto e mbitos formativos, afirma-se que a formao no se restringe nem se foca na aquisio de conhecimento, atitudes e habilidades de uma forma abstrata, mas que se desenvolve como um processo embasado na realidade e vivncias de trabalho, agregando referenciais conceituais e mtodos para sua reflexo, com isso almejando o ganho/aumento da capacidade de anlise e de interveno na realidade.
No vrtice do Trabalho (e processo de trabalho), considerar:

Concepo de trabalho: Compreenso do trabalho como produo/inveno de servios, de produtos, de si mesmo e do mundo (SCHWARTZ; DURRIVE, 2007). Atividade de trabalho como diferente de emprego, de posto de trabalho, de tarefa, de trabalho prescrito, de simples execuo.
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Trabalho significando produo de saber, processo de formao permanente e que essa formao se efetiva na vivncia das situaes/processos concretos de trabalho, tornando-se competente para enfrentar as demandas do trabalho, criando estratgias para isso (inclusive aprendendo a trabalhar em equipe). Zarifian (2001) compreende competncia como atitudes/posicionamentos/aes/aprendizados que se constituem no confronto dos sujeitos com o que se apresenta nas situaes de trabalho que vivenciam. Associa responsabilidade pessoal e corresponsabilidade com o aprendizado/ao. O sujeito se constri/forma-se como trabalhador na medida em que enfrenta (coletivamente) as situaes de trabalho. Vai aprendendo a enfrentar situaes (repetidas e diferentes) com a prpria situao; vai se posicionando e se reposicionando, produzindo coisas e a si prprio; produzindo o prprio coletivo. Nesse sentido, alinha-se competncia e interveno (incluindo o ganho de habilidade para fazer interveno, agir no entre). Espao de trabalho como lugar em que cada um (e o coletivo) exercita a funo de gesto como funo de quem est produzindo e conduzindo/direcionando seu prprio fazer (portanto afirmando a compreenso de que cada um gestor de seu prprio trabalho). Pensar o trabalho em sade na direo da PNH afirmar a transversalidade como um aumento de comunicao entre os diferentes sujeitos/grupos. Essa concepo diz de uma participao ativa e inventiva de atores, saberes e instituies, voltados para o enfrentamento de problemas que emergem nos cotidianos de trabalho. Diz da anlise das relaes que os sujeitos estabelecem com o processo produtivo e aponta para a construo de autonomia e corresponsabilizao com intervenes para transformao da realidade (BARROS; SANTOSFILHO, 2009).
No vrtice da Avaliao, considerar:

A avaliao formativa, compreendida em uma perspectiva participativa, toma os processos de implementao de projetos/intervenes como seus focos de anlise, observando o desempenho do projeto (no caso, os cursos) e buscando a correo ou confirmao de seus rumos/conduo. So avaliaes de processo e de eficcia, identificando-se aspectos da interveno e produzindo informao para aprimorar ou redirecionar o que for necessrio, isto , para aumentar a adequao da interveno na direo dos objetivos e metas. Assume um carter pedaggico e inclui os diferentes atores, promovendo aprendizagem com a prpria experincia. Opera com ajustes contnuos e vem da sua perspectiva regulatria ou de avaliao formativa-reguladora, buscando aproximar a interveno (e suas intencionalidades) s necessidades reais que emergem na/da realidade e no prprio processo.
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Nos cursos prope-se um mtodo para seu acompanhamento avaliativo, embasado na avaliao formativa, compreendendo a avaliao como nexo do projeto pedaggico (constituinte dele) e no como anexo a ele. Nexo no sentido de articular os elementos do processo/prtica pedaggica: Costura dos elementos do processo de formao, isto , o planejamento das atividades, as prticas colocadas em ato (abordagens pedaggicas) e a aprendizagem/ formao. Avaliao como produtora (e utilizadora) de informao referente aos entres, aos espaos que se encontram unindo (ou separando) inteno-ao-resultados. Perspectiva de diagnstico, negociao e aprendizagem, com a finalidade de ajustes e correo de rumos (das situaes e do aprendizado). Retroalimentao para ajustar/redirecionar prticas e adequar ofertas, conforme necessidades (dos sujeitos no contexto do processo de trabalho e formaointerveno). Na operacionalizao do acompanhamento avaliativo com os participantes dos cursos importante o cuidado poltico-metodolgico de se esclarecer e pactuar os objetivos (do processo de formao-interveno) e os critrios a serem utilizados na avaliao, assegurando transparncia, protagonismo e corresponsabilizao no processo. Um de seus sentidos pedaggicos o de se criar uma cultura avaliativa reinventando o modo tradicional de avaliar, superando o que usualmente vem associado como prtica punitiva, excludente, fiscalizatria, cartorial. Deve-se tambm associar e enfatizar o campo avaliativo que se traduz em uma perspectiva investigativa, isto , os cursos (as experincias pedaggicas) como ambientes de pesquisa, ambientes que devem ser vistos como campos permanentes de interrogao (e interveno) sobre a prpria prtica pedaggica. Nesse sentido, constri-se efetivamente mais um mbito do que se prope como formao-interveno.
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Parte 2 De como se articulam os eixos de estruturao dos cursos e os referenciais com os quais a PNH opera Os cursos da Poltica Nacional de Humanizao tm os seguintes objetivos: Formar trabalhadores/gestores como apoiadores institucionais, capazes de analisar, disparar e consolidar processos de mudana nos modelos de ateno e nos modos de gesto em sade; Construir um processo de formao que resulte em prticas concretas e coletivas de interveno nos espaos de trabalho; Permeando esses objetivos, almeja-se a formao de equipes/coletivos que produzam e fomentem redes capazes de aumentar os graus de transversalidade da PNH, ampliando a integrao de novos representantes das instituies e servios do SUS. Para o alcance dos objetivos, os cursos organizam-se com base em eixos estruturantes (de planejamento-desenvolvimento). Os quadros seguintes identificam esses eixos de direcionamento, remetendo-os diretamente aos referenciais com os quais a PNH opera. Tais referenciais devem ser tomados ao mesmo tempo como direcionadores do projeto poltico-pedaggico e como objetos de anlise nos/dos cursos, buscando a construo/ reconstruo coletiva de seus sentidos. A principal finalidade da apresentao dessa articulao (esquemtica) subsidiar rodas de pactuao com os atores participantes, mediando a proposta (entendendo-se como ofertamentos da PNH) e as expectativas dos alunos/trabalhadores, da fazendo-se os ajustes pertinentes, mas sempre no sentido de corresponsabilizao e pactuao. Esses eixos e referenciais so tambm objetos de discusso com os formadores e apoiadores pedaggicos do Curso, em seu processo de formao, realizando-se validaes sucessivas e aprofundamento nesses pilares que sustentam a proposta poltico-metodolgica.
2 Reafirmamos (nesse quadro) a perspectiva apenas esquemtica de apresentao desses referenciais, que devem ser explorados/consultados nas bibliografias disponveis e indicadas em cada curso.
EIXOS-FOCOS DO CURSO
REFERENCIAIS COM OS QUAIS A PNH OPERA2
Humanizao das prticas de ateno e Concepo de humano e humanizao de gesto no SUS Formao de trabalhadores/gestores como Concepo de apoio e apoiadores apoiadores institucionais da PNH institucionais
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continua..
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continuao...
Fomento constituio de redes Concepo de redes
Formao como estratgia de Concepo de transversalidade investimento na transversalizao da (maior alcance de sujeitos, instncias, redes; PNH uma outra forma de alcance, etc.) Formao no referencial de interveno Concepo de formao-interveno na realidade Perspectivas: Concepo de trabalho e processo de trabalho Pedaggica Concepo de interveno e planos de Processo de trabalho interveno Concepo de avaliao (avaliao Planejamento formativo-reguladora) Avaliao EIXOS DE ESTRUTURAO METODOLGICA DO CURSO REFERENCIAIS COM OS QUAIS A PNH OPERA
I n s e r o d e a p o i a d o r e s Concepo e atribuies dos apoiadores pedaggicos pedaggicos Momentos de desenvolvimento do curso: Concentrao Disperso mbitos de contedos Mtodos de abordagem: perspectiva da triplice incluso no campo formativo-interventivo: (i) incluso de situaes de trabalho e formao, (ii) dos sujeitos, (iii) de analisadores (trabalho e formao). Perspectiva do mapeamento/cartografia Concepo e operacionalizao da agenda pedaggica do curso (dinmica dos mdulos/ concentrao e da disperso) mbitos de pactuao para funcionamento da proposta metodolgica
O funcionamento em Unidades de UP como dispositivo: concepo e mbitos de Produo/UP finalidade de uma UP (Por quais mbitos/dimenses de finalidade uma UP acompanhada/avaliada) Concepo de produtos no referencial da formaoProcessos e Produtos esperados interveno (mbito de anlise e produo de Concepo de instrumentos de sistematizao experincias e saberes) do aprendizado-ao (plano de interveno e memrias) Avaliao (para interferir no planejamento/ regulao/ajuste do Curso e sobre o desempenho dos sujeitos no contexto do processo de trabalho e formao) Bibliografia de referncia mbitos de finalidade da avaliao Concepo de acompanhamento avaliativo formativo, atrelado ao planejamento/projeto pedaggico: escopo da avaliao, modo de avaliar, instrumentos avaliativos Sentido e forma de incorporao da bibliografia
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Parte 3 De como se articula o desenho do acompanhamento avaliativo nos/dos cursos e o funcionamento das unidades de produo (UP)
Incorporao da funo acompanhamento avaliativo no projeto pedaggico dos cursos

A PNH tem investido em processos de formao como uma das estratgias de transversalizar seu alcance nas redes de sade, ampliando os coletivos que possam multiplicar discusses e intervenes luz da Humanizao. Ao realizar esse investimento, tem-se realizado um esforo, poltico e metodolgico, no somente para implementao dos cursos mas tambm para sua avaliao, garantindo um compromisso social na perspectiva de poltica pblica e buscando o ajuste de referenciais para se tecer anlises respeitando a complexidade dessas experincias (Santos-Filho, 2008). Compreendida como um dos pilares estruturantes do projeto pedaggico, a avaliao ou o que nomeamos como acompanhamento avaliativo nos/dos cursos deve ser visto em dois focos/objetos: (i) analisar as bases do prprio processo formativo (a prtica pedaggica), colocando-o em anlise para ajustes e validaes de seus eixos de planejamento/ao e; (ii) analisar o seu efeito na formao dos sujeitos (aqui entendidos como sujeitos no contexto do processo de trabalho e da formao). O desenho do acompanhamento avaliativo parte dessa direo, estando em experimentao no prprio exerccio de desenvolvimento dos cursos. E, ao ser experimentado, vamos recortando alguns eixos indicativos de como se atrelar a avaliao no percurso dos cursos. Estimado como uma estratgia e uma lgica estruturante dos cursos, sua operacionalidade (do acompanhamento avaliativo) no proposta como estando a cargo de uma pessoa, mas de toda a equipe de conduo dos cursos. desejado, portanto, como uma funo, a ser assumida transversalmente. Por outro lado, demarcamos a importncia de um apoiador especfico nesse campo, sendo estratgico para se configurar um processo nos moldes de apoio matricial para a equipe de conduo e para os alunos/participantes. Isso formativo para a equipe como um todo. A coordenao dos cursos deve funcionar como cocoordenao, incluindo o apoiador matricial (do acompanhamento avaliativo). Isso indica a pertinncia desse apoiador integrar a coordenao desde os momentos iniciais de elaborao do projeto do curso.
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Caso seja possvel (dependendo da articulao de agendas), prever a participao
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do apoiador matricial em todos os momentos de concentrao dos cursos, isto , momentos em que os temas da PNH so abordados em plenria com todos os alunos. O apoiador deve ocupar a funo de observador-participante-interventor, ajudando na problematizao, especialmente ajudando a articular o tema com o processo de trabalho (que se espera ser o alvo maior da problematizao). Tambm, caso seja possvel, prever encontros com os consultores temticos convidados para o curso (com a finalidade de atualizar e nivelar mtodos de trabalho conforme o que se for problematizando e ajustando no percurso do curso (situaes e adequaes indicadas pelo prprio ato de acompanhamento avaliativo).
Arranjo para operar o acompanhamento avaliativo O acompanhamento avaliativo destinado aos alunos/trabalhadores a serem formados como apoiadores institucionais e aos formadores ou apoiadores pedaggicos. Como proposta de exercitar e potencializar o acompanhamento avaliativo, toma-se a estratgia de atuao direta e intensiva com o grupo de formadores/apoiadores pedaggicos, formando-os para acompanhar os alunos. O apoio/acompanhamento do grupo de formadores/apoiadores pedaggicos (grupo tambm em formao) deve ser feito atravs de uma agenda sistemtica e contemplando tambm momentos prvios ao incio do curso, para abordagem/ introduo/atualizao de temas relevantes, incluindo conceitos relacionados a planejamento, avaliao e formao, alm de princpios e diretrizes da PNH.
Focos do acompanhamento avaliativo dos formadores/apoiadores pedaggicos O apoio se exercita num mbito de problematizao/direcionamento que ajude o formador/ apoiador pedaggico a: (i) Incluir e valorizar as questes e dificuldades trazidas pelos alunos/trabalhadores (das situaes de trabalho), ao mesmo tempo (ii) Ofertando novos modos e recursos para se analisar e lidar com as situaes (modos ampliados de anlise), tratadas na perspectiva de desafios, e (iii) Canalizar eixos de movimentos/processos/aes em torno do que seja possvel e
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vivel disparar. Por essa perspectiva ajudar a compreender (ressignificar) a idia de planos de ao/interveno. Permeando todo o processo, atualiza-se e aprofunda-se em conceitos relacionados a planejamento, avaliao e formao, alm dos princpios e diretrizes da PNH. A tnica avaliativa deve ser (i) a de produo e uso de informao para retroalimentao e ajustes na prtica pedaggica e (ii) a de observao sobre o efeito do curso na formao dos alunos.
A agenda pedaggica de funcionamento das unidades de produo Os cursos da PNH tm como uma das estratgias pedaggicas a constituio e funcionamento de grupos operativos nomeados como Unidades de Produo (UPs), partindo-se dos referenciais de co-gesto trabalhados por Campos (2000). Por unidade de produo compreende-se um coletivo constitudo para disparar processos de co-gesto e redes. As UPs so compostas com os trabalhadores participantes dos cursos e distribudos/agrupados segundo a lgica que se julgar conveniente em cada situao (curso), seguindo-se o critrio central de fomentar integrao reticular (de servios, instncias e sujeitos). Aqui no se trata de prescrever uma receita de funcionamento, nem se ater agenda em sentido de cronograma fsico. Trata-se de reafirmar os objetos em torno dos quais uma UP deve-se constituir, tornando-se (esses objetos) os focos do acompanhamento avaliativo. Procura-se tomar por base o que deve ser objeto de trabalho/discusso das UPs e pr em destaque a funo dos formadores/apoiadores pedaggicos no apoio ao grupo/UP, isto , em seu acompanhamento avaliativo. O que deve ser acompanhado? A agenda de funcionamento das UPs deve se nortear por dois focos (interligados) de abrangncia: (i) o trabalho e os processos de trabalho dos alunos/trabalhadores (realidades locais) e (ii) o processo de interao e articulao dos alunos/trabalhadores em sua perspectiva de grupalidade e rede. Para abordagem do trabalho e processo de trabalho: Realizar (atualizar) mapeamentos das atividades, dos processos, dos problemas e de propostas de enfrentamento (intervenes, planos);
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Nortear as problematizaes e o delineamento de propostas/aes (intervenes,
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planos) com os princpios, diretrizes e dispositivos da PNH;
Utilizar o referencial e instrumental de planejamento e avaliao para ajudar nas problematizaes e elaborao de projetos/planos. Para abordagem da interao e articulao dos alunos/trabalhadores em sua perspectiva de grupalidade e rede: Provocar a emergncia e problematizao dos diferentes tipos de movimentos (ou no-movimentos) que estejam sendo disparados para integrao intra e intergrupal e constituio de redes (tanto em torno de objetos e fluxos de trabalho, setores e servios, quanto na perspectiva de lidar com afinidades, diferenas, afetos). Buscar esclarecer e co-validar no coletivo o sentido que se atribui ao dispositivo unidade de produo.
Instrumentos de acompanhamento avaliativo Na Parte 5 deste documento apresenta-se um conjunto de instrumentos que podem ser incorporados no acompanhamento avaliativo. Podem-se compor de roteiros estruturados e semi-estruturados. Partem de modelos j experimentados, mas devem ser reinventados, ajustados e validados para/em cada situao.
Incorporao de rodas de conversa avaliativas na dinmica das UPs Prope-se que a agenda de disperso das UPs incorpore o que estamos nomeando como incorporao desses momentos no mximo de vezes em que a UP se reunir. Para que isso torne-se um hbito, reafirma-se que tais momentos no devem ser vistos como momentos suplementares ou anexos do trabalho, mas como o prprio trabalho sendo colocado em anlise de forma continuada e sistemtica. Na Parte 5 deste documento encontra-se o instrumento com diretrizes para as rodas de conversa avaliativas.
As UPs e os Planos de interveno Considerando a diretriz da formao-interveno na PNH, a discusso em torno de planos de interveno a essncia do apoio e do acompanhamento avaliativo. Nesse sentido necessrio que se aprofunde no que se prope como suas bases, situao tratada no tpico seguinte.
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Parte 4 Concepo de Planos de Interveno: referenciais para abordagem de planos e interveno no exerccio de apoio institucional na Poltica de Humanizao O Plano de Interveno um recurso que tem sido previsto e utilizado no exerccio do apoio institucional realizado no mbito da Poltica Nacional de Humanizao/PNH junto aos servios. Assume a funo de direcionar a interveno que desejada de modo indissociado a um processo pedaggico, de formao dos sujeitos/equipes/coletivos, em situao de trabalho.
Interveno e Planejamento Propomos o Plano de Interveno como tendo em sua intencionalidade uma sistematizao integradora (i) das problematizaes realizadas, movimentos que refletem as anlises que se abrem no coletivo (e vlidas em si mesmas), (ii) das direes de estratgias e aes que se propem ou se disparam para enfrentamento das situaes problematizadas e (iii), permeando essa movimentao, o que se denota como postura e atitude dos sujeitos envolvidos na anlise daquela realidade. Por essa concepo, pode-se vislumbrar uma perspectiva de interveno no sentido compreendido na PNH, a que denota interveno como estar e agir no entre, apoiando a anlise coletiva da situao de trabalho, intervindo no sentido de ajudar a melhor compreender e transformar a realidade. E a agregando dimenses do planejamento/pensamento estratgico para canalizar metas e aes para viabilizar a transformao dessa realidade. Visto assim, marcamos uma questo importante nessa concepo de plano e interveno: compreendemos que tanto nos momentos de discusso (problematizaes), quanto nos momentos (indissociados) de propositura de aes, pode-se fazer ou estar em atitudes de interveno! Essa compreenso assume grande relevncia nos cursos-PNH, devendo permear toda a intencionalidade da formao, devendo ser, a nosso ver, um esforo para que seja a essncia dos projetos pedaggicos. Assim concebido, o Plano de Interveno um instrumento para o qual/no qual devem convergir anlises situacionais, propostas/aes e todos os movimentos disparados nos/pelos coletivos que estejam analisando-intervindo em uma realidade. Deve (o Plano) desdobrarse em eixos e matrizes capazes de canalizar os problemas e aes, mas no pode reduzir-se a esse momento programtico da planificao. Ao contrrio, o Plano de Interveno proposto exatamente para assumir uma amplitude maior, sendo desejado como dispositivo
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no sentido de se instituir como campo de anlises sobre as mltiplas e complexas dimenses que concorrem no processo de mudanas/transformaes institucionais.
A formulao dos Planos de Interveno nos cursos-PNH Sendo valorizados especialmente em um sentido processual, os Planos de Interveno devem ser abordados nos cursos de formao-interveno3 na PNH de um modo que funcionem como canalizadores e catalisadores de todos os movimentos disparados com o Curso (no espao da formao e do trabalho), capaz de ir agregando e atualizando as contnuas anlises-intervenes na realidade. Assim instituem-se com mltiplas funes: de serem um dispositivo-vetor para abrigar o que se abrir como anlises-intervenes; serem dirios de bordo, como memrias dinmicas dos processos vividos; serem produtos guarda-chuva, agregando diferentes produtos representativos das discusses encaminhadas; serem um produto final, do qual possam ser derivados diferentes produtos para diferentes finalidades e diferentes interlocutores (inclusive para negociaes institucionais). E em sua funo pedaggica operam como fonte permanente de pontos de partida para novas anlises, revises e atualizaes de eixos, no dilogo com os colegas do Curso e do trabalho; por outro lado, o prprio exerccio de sua formulao deve ser representativo do escopo de aprendizagens quanto habilidade para os registros e composio de um documento, aberto, mas encadeado na perspectiva de anlises diagnsticas e eixos operacionais. Mais adiante retomamos a importncia desse mbito de aprendizagens, considerando que vem de encontro falta de familiaridade dos trabalhadores-alunos com o manejo desses tipos de documentos-textos/contextos. Nessa direo temos enfatizado nos cursos a perspectiva analtica e tambm sinttica dos Planos de Interveno, mas sem desviar a proposta do Plano em um sentido restrito de quadros/planilhas de programao de aes, nem tambm apenas como uma carta de intenes descolada de estratgias concretas de viabilizao de movimentos e aes. Segundo Teixeira, o trabalho de planejamento
no se restringe a um simples preenchimento de planilhas e corresponde a uma verdadeira anlise do estado da arte em termos do conhecimento e da tecnologia disponvel para o enfrentamento do problema selecionado, ao tempo em que liberta a imaginao dos participantes para que possam pensar em formas inovadoras de organizao das atividades previstas, com os recursos disponveis. (TEIXEIRA, 2002).
3 Cursos previstos na agenda programtica da PNH, destinados a trabalhadores e gestores do SUS, e cujos projetos pedaggicos propem a indissociao entre formao-interveno, levando-se em conta as realidades de trabalho.
A compreenso do planejamento na perspectiva de uma humanizao da ateno e da
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gesto deve enfatizar (em sua perspectiva participativa e situacional) a idia de que o plano um instrumento que precisa/deve apontar metas, sempre como expresso das polticas, dos compromissos e das prioridades coletivamente definidas e compartilhadas (e analisadas como viveis). E que isso seja revestido com uma profunda discusso sobre as posturas e atitudes dos sujeitos mediante as realidades, compreendendo e buscando novas posturas e atitudes a partir dos movimentos que os permitem dialogar em torno de seus interesses e desejos. Busca-se assim assegurar as perspectivas esttica, tica e poltica na concepo e feitura dos planos.
Plano e Processo de Trabalho Nesses sentidos anteriormente mencionados, interessa-nos que o plano seja espao/momento de reflexo sobre o processo de trabalho, gerando reflexo sobre suas fragmentaes (e fatores intervenientes) e acerca de articulaes e integraes necessrias, mas buscadas na tica da co-responsabilizao. Esse prprio movimento de busca da estratgia de articulaes e co-responsabilizao, ele mesmo devendo ser entendido como do mbito dos planos (no de uma externalidade a eles). Deve ser visto ento como analisador de possibilidades, dificuldades, favorabilidades, viabilidade e, mais do que isso, em nosso caso, espao para se qualificar para negociaes e pactuaes (que podem ser um tipo de interveno) para disparar processos/movimentos (tambm um tipo de interveno). Observemos que com isso, o uso dessa idia/instrumento nos espaos de trabalho pode efetivamente assegurar a indissociao formao-interveno e trazer em si a expresso de mltiplos aprendizados ou de ganho/exerccio de diferentes mbitos de competncias (aqui compreendidas no sentido de atitudes despertas a partir das prprias situaes vividas, experimentadas). Acreditamos que, desencadeado em um processo pedaggico, colado discusso de processo de trabalho, fundamenta-se e sustenta-se um ganho de habilidade instrumental (tcnico) para se elaborar um plano, associada habilidade para compreend-lo em um outro lugar e sentido (poltico-esttico). Essa discusso fundamental porque na nossa experincia de lida com o planejamento em servios, reiteradamente o trabalhador faz a observao de que na prtica o planejamento nunca funciona, nunca d certo. E ao dizer disso, refere-se a mbitos de governabilidade externa (macro) que seriam sempre condicionantes (ou limitadores) para um plano funcionar (nesse caso, vindo descolado da tica do processo local de trabalho). Ento, se queremos levar a fundo a perspectiva poltico-metodolgica da incluso de todos os sujeitos e situaes (como diretriz da Poltica Nacional de Humanizao), preciso que o prprio processo se aprimore enquanto estratgias de fazer ver que os planos assumem sentido (e podem funcionar
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ou no) exatamente na medida em que do conta de incluir (e lidar com) os fatores intervenientes nas intenes/deliberaes/aes/metas. E passa a fazer sentido a premissa de que fazer plano e/ou aprender a fazer plano significa incluir ou tomar como base o aprofundamento da discusso do processo de trabalho. Nesse sentido vale reforar aqui a perspectiva da implicao e da co-responsabilizao como atitude a ser posta em ao e tambm a ser perseguida no deslanchar de um plano (questo que pode ser bem enfatizada no prprio movimento interno dos sujeitos/coletivos em sua organizao em UP/unidade de produo, tomando-se esse espao tambm na lgica do processo de trabalho). preciso operar com uma dimenso de indissociabilidade entre plano e mundo real do trabalho. E para se trabalhar com essa indissociabilidade preciso levar em conta alguns fatores desfavorveis. Um desses fatores um certo descrdito (dos trabalhadores) que muitas vezes est relacionado a uma insero muito perifrica no mundo do trabalho cotidiano, habitualmente no se vendo como sujeitos participantes dos processos. Tambm no se pode subestimar o que do funcionamento mais ordinrio dos servios, centrando-se em uma nfase quase restrita ao mbito de resultados (metas nesse mbito), cristalizando concepes e distorcendo ou reduzindo os modos de pensar essas to poderosas ferramentas de gesto. Da que a discusso/elaborao de um plano precisa ser feita no contexto do processo de trabalho. E isso aumenta o grau de complexidade da discusso, provocando os mais diversos tipos de reaes nos/dos trabalhadores, reaes que se espera irem modificando-se com a ressignificao da compreenso dos planos. Sabemos que os espaos originais de trabalho de muitos dos trabalhadores no so favorveis no terreno formativo, uma vez que comumente so espaos tradicionais quanto sua organizao e postura pedaggica, numa tica mais centralizadora, verticalizada, fragmentadora, estilos de gesto com planejamento pouco participativo, ambientes ridos em termos de relaes sociais (entre os prprios trabalhadores e entre estes e suas chefias), trabalho centrado em tarefas e postos de trabalho e no em valorizao do trabalho em equipe e desenvolvimento compartilhado de competncias em situaes de trabalho (ZARIFIAN, 2001). Nesse sentido, ressaltamos a importncia dessas variveis de contexto na elaborao e implementao de planos de ao. E, num carter formativo-interventivo, os momentos de sua discusso/elaborao devem ser momentos para se problematizar isso, ajudando o coletivo a analisar e lidar com tantas contradies em sua vivncia nos espaos por onde circula a lidar e superar as prprias resistncias que cria em torno de tudo isso. No se deve esperar/aceitar a elaborao de um plano qualquer, para cumprir uma agenda protocolar ou apenas para legitimar uma meta gerencial. O plano deve vir no rastro dos conflitos levantados em torno da insero de cada sujeito no processo de trabalho, refletindo o cruzamento aprofundado de sugestes/propostas entre os sujeitos (trabalhadores, gestores, usurios), indo fundo nos problemas que so dos outros, mas que so de todos e de cada um.
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Um outro importante fator associado compreenso e formulao propriamente dita de um plano a falta de familiaridade dos trabalhadores com a elaborao de projetos de trabalho ou outros tipos de sistematizaes, anlises, registros, narrativas. No estamos reportando a um sentido acadmico (que no o foco de nossa problematizao), mas ao que seria proximidade com a produo (compartilhada) de projetos/propostas operacionais direcionadoras do seu processo de trabalho, de suas aes cotidianas. Isso de alguma forma revela o modo de insero no mundo do trabalho, cuja execuo de tarefas acaba sendo o predominante, sem haver uma participao ativa (e sistemtica) na anlise do trabalho e planejamento. Os planos devem trazer como suas caractersticas constitutivas a abertura para o novo; a inteno de transformao do real; uma representao prvia do sentido dessa transformao (que orienta e d fundamento ao); um agir em funo de um princpio de realidade (atendendo s condies reais decorrentes da observao, do contexto da ao e das experincias acumuladas em situaes anlogas) (ARAJO, 2003 apud SANTOS-FILHO, 2009). Com base nisso, devem articular intenes, objetivos, processos, propostas, atitudes, resultados, fazendo feixes de relaes.
Plano e Contratos de Gesto Nessa concepo, acreditamos que o plano pode se operacionalizar concretamente como transversal ao servio (ateno e gesto), partindo (e incluindo) das vivncias de situaes no/ do grupo, de seus momentos singulares, seus movimentos e as estratgias utilizadas para se lidar com os conflitos, problemas, etc., trazendo em seu escopo intencionalidades e metas voltadas para melhorar a assistncia, o trabalho e o fortalecimento dos sujeitos/equipes. Esses mbitos de finalidade do sistema/servios de sade (reiteradamente apontados por Gasto Wagner), so acolhidos com grande importncia na PNH e os planos/intervenes devem, portanto, assumirem a funo de permear e disparar articulaes para o alcance dessas finalidades. importante demarcar a importncia desses princpios para se discutir e operar com planos na PNH, levando em conta todo o referencial proposto por Gasto Wagner na perspectiva da co-gesto e de um modo compartilhado de realizar planejamento. Por dentro desses referenciais, pode-se atrelar essa concepo de plano idia de contratualizao, idia que rege os chamados contratos de gesto como sendo um modo diferente participativo, compartilhado, pactuado de planejar. Na discusso que abrimos neste texto no interessa o aprofundamento no instrumento contrato de gesto, mas achamos pertinente ressaltar o plano na perspectiva que se prope
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de contratualizao, norteando um movimento de planejamento coletivizado, com momentos de anlise e de sntese, resultando em uma programao tendo por base metas e aes acordadas, pactuadas em uma agenda poltico-operacional co-responsabilizada. Nesse sentido, o diferencial (embutido nessas lgicas de planejamento, contratos) consiste em um modo diferente de fazer, configurando-se como espaos-dispositivos-instrumentos essencialmente de compartilhamento de compromissos. Na proposta dos Planos de Interveno como um dispositivo estratgico para assegurar a perspectiva formativo-interventiva dos cursos-PNH h que muito prezar o investimento para que os trabalhadores os percebam (apropriem) como concepo e ferramenta capaz de realmente ajud-los a disparar ou recolocar discusses (renovadas) em seu (velho) cotidiano de trabalho, aprendendo a provocar a formao de rede de compromissos. Nesses sentidos, uma interveno o prprio movimento para se ajudar a mudar a compreenso que tradicionalmente se tem de plano, desenvolvendo habilidades, segurana e desejo em lidar com isso no seu processo de trabalho. A indicao que se aprofunde em questes que consideramos de fundo, como: compreenso da necessidade de se buscar (nos espaos concretos de trabalho/curso) uma co-produo do entendimento de planos de interveno; compreenso sobre o que pode/deve ser encampado no escopo de um plano, entendido como projeto poltico; compreenso sobre o sentido dos dados e informao na perspectiva do plano e da avaliao formativa; compreenso do papel de cada sujeito no movimento de planejamento-avaliao compreenso sobre a funo do planejamento e avaliao numa perspectiva de espaos de pactuaes e validaes coletivas, superando assim a viso do planejamento enquanto tcnica, potencializando sua relevncia enquanto ao comunicativa.
Plano, Avaliao e Regulao No cuidado de sempre promovermos a articulao entre planejamento e avaliao, vale destacar a importncia de se dar significados s informaes dedicar um olhar especial sobre o que sejam informaes relevantes em todos os sentidos que possam ajudar a analisar e (re) direcionar um processo. a informao que propicia decises, escolhas, apostas; e tambm riscos e incertezas. crescendo nessa capacidade de compreenso que se torna mais fcil entender o sentido de um plano, no como algo totalmente exposto s incertezas, mas dentro de uma plasticidade necessria, para se modificar em funo das adversidades. Como diz Morin (1999 apud ARAJO, 2003), preciso imaginar um certo nmero de cenrios para a ao, cenrios que podero ser modificados segundo as informaes que nos cheguem no transcorrer da ao e segundo os elementos aleatrios que adviro e perturbaro a ao. Um plano deve instituir-se em conexo com um olhar avaliativo e a por dentro comportar um exerccio permanente de regulao, isto , aberto para se ajustar em seu prprio desenvolvimento
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(numa racionalidade de ajustamento contnuo), buscando-se uma integralidade e coerncia que no sejam foradas, mas abertas aos desvios e rearranjos pertinentes. Os ajustes/ regulao buscam reorientar e aproximar o que se planeja das necessidades reais dos sujeitos, considerando-se as mudanas de cenrios. Nesse sentido, a regulao se faz por dentro do ato de monitoramento e avaliao (ou como propomos acompanhamento avaliativo, tema explorado em outros textos) que deve estar estreitamente colado elaborao e implementao de um plano. pelo exerccio contnuo da avaliao (em sua funo reguladora) que se operam regulaes em diferentes mbitos.
Para ajudar na problematizao das situaes de trabalho Temos utilizado um esquema para ilustrar de forma mais concreta o desafio da compreenso de interveno no mbito da PNH, considerando o contexto (comum) de adversidade atualmente observado nos espaos de trabalho (discusso que nos muito cara, na perspectiva do processo de valorizao do trabalho e trabalhadores no SUS). Segue o esquema:
Contexto Adversidade
Fatos no contexto Analisadores
Como se lida com um fato como analisador (modos de enfrentar os fatos) Explorao e anlise das mltiplas variveis envolvidas nos fatos (representativas de interesses, convenincias, etc.) Atitudes (individuais e coletivas): posicionamentos dos sujeitos, implicaes, movimentos (de recuo, de investimento, etc., em torno e mediante o fato) Com quem se analisa, se trabalha, se prope (isoladamente, em coletivos, parcerias, etc.) Como se analisa e se prope: na base de obrigaes, prescries, regras, mobilizao de desejos, apropriao de mtodos e instrumentos (inclusive da PNH), negociaes, pactuaes, etc.
O que a Interveno? Qual Interveno? O que produz efeito no no sentido direto de soluo (direta ou imediata) do fato adverso e muito menos no sentido de uma promessa de soluo ou de uma idealizao de soluo, mas no sentido de efeito no grupo, nas pessoas, expressandose como: capacidade de (re)ler de forma diferente esse contexto e fatos, gerando alterao nos posicionamentos, atitudes, frente aos fatos e no contexto (e podendo disparar movimentos para outras mudanas).
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Instrumentos para articulao dos planos de interveno e o acompanhamento avaliativo No tpico seguinte apresenta-se um conjunto de instrumentos que podem direcionar a elaborao de planos de interveno e norteadores do acompanhamento avaliativo. Podem-se compor de roteiros estruturados e semi-estruturados. Partem de modelos j experimentados, mas devem ser reinventados, ajustados e validados para/em cada situao. Parte 5 De como se articulam instrumentos para nortear a atividade de apoio e acompanhamento avaliativo nos/dos cursos da PNH
Forma de apresentao dos instrumentos Partindo da proposta do Planejamento e Acompanhamento avaliativo na PNH, aqui deve-se compreender como instrumentos no um conjunto de questes estruturadas para abrigar respostas num sentido mais fechado, mas, sim, como um conjunto de diretrizes que possam direcionar a sistematizao de situaes, anlises e intervenes. Os instrumentos so apresentados buscando-se articular a eles algumas dimenses e variveis para acompanhamento avaliativo das situaes (aprendizagens) que venham a ser disparadas, alcanadas ou sistematizadas no uso/escopo de tais instrumentos. Nos quadros seguintes apontamos o que consideramos dimenses essenciais e deixamos as variveis (ou questes) a serem co-construdas no decorrer do acompanhamento. por dentro dessas dimenses e variveis que se deve pensar em parmetros para o acompanhamento avaliativo.
Relao de instrumentos potenciais Diretrizes/roteiro para caracterizao da rede que se deseja formar a partir da UP Diretrizes/roteiro para diagnsticos situacionais (anlise de territrio/realidades locais) Diretrizes para o documento de Plano de Interveno
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Instrumentos para detalhamento de planejamento a partir do que se prope como planos de interveno Diretrizes para rodas de conversa avaliativas (em torno do curso, do aprendizado, do processo de formao-interveno) Roteiro de memria registrando os momentos de trabalho (reunies, oficinas, disperso) Instrumento para captar a percepo inicial dos alunos sobre Humanizao em Sade (tomando como parmetro para acompanhamento longitudinal e ao final do Curso) Estratgias/procedimentos para avaliao do desempenho dos sujeitos no contexto do processo de trabalho e da formao
INSTRUMENTO I Diretrizes/roteiro para caracterizao da rede que se deseja formar a partir da UP

Dimenses e Variveis para acompanhamento avaliativo Dimenses 1) Apresentao dos sujeitos componentes Compreenso da concepo da UP e sua insero nos servios de: 2) Apresentao dos servios que compem a UP, situando-os -Rede na hierarquia da ateno, na perspectiva territorial e no contexto locorregional do SUS -Transversalidade 3) Critrios que orientaram a reunio -Incluso daqueles servios para compor a UP, demarcando a perspectiva de -Co-gesto investimento nas redes que se deseja formar Indissociabilidade entre lgica 4) Movimentos e estratgias disparados de rede de ateno, de gesto pelo grupo para construir e grupalidade (no mbito da coletivamente a compreenso UP) da lgica de rede e do sentido de articulao em/do grupo (UP) Variveis
Diretrizes/Questes
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INSTRUMENTO II Diretrizes para diagnsticos situacionais (anlise de territrio/ realidades locais)

Diretrizes/Questes Dimenses e Variveis para acompanhamento avaliativo Dimenses 1) Indicadores relativos s populaes das reas de abrangncia dos servios (caracterizao bsica da populao no entorno dos servios) Capacidade de anlise e sntese dos principais indicadores para caracterizar universo potencial de usurios, 2) Indicadores scio-sanitrios- perfis de necessidades e epidemiolgicos que ajudem a demandas compreender as necessidades e demandas da populao para os servios 3) Estrutura geral do servio 4) Caractersticas do modelo de ateno e prestao de servios 5) Caractersticas do modelo de gesto, destacando aspectos especficos dos processos e relaes de trabalho 5.1) Informaes relevantes sobre os modos de insero e vinculao dos trabalhadores (vnculos trabalhistas e na esfera das relaes de trabalho) 6) Sntese de situaes-problema, demarcadas na perspectiva de desafios 7) Sntese de avanos e acmulos que despontam como condies favorveis para novas intervenes 8) Contextualizao com anlise poltica e de viabilidade para se desencadear processos de mudanas (potencialidades polticoinstitucionais, fatores limitadores como desafios, percepo sobre o interesse e mobilizao dos diferentes atores) 9) Demarcao dos mbitos de interveno propostos para nortear mudanas 10) Aes disparadas a partir dos movimentos do Curso e primeiras repercusses: alguns indicadores de movimentos, processos... Capacidade de problematizao e sntese das situaes-problema, luz dos referenciais da PNH e deixando indicadas as pistas para se intervir nas lacunas/desafios (a partir das diretrizes e dispositivos da PNH) Compreenso de diagnstico numa perspectiva situacional, analtica e dinmica Capacidade de realizar anlise de viabilidade com base em desafios e propostas Compreenso sobre a perspectiva de interveno Percepo do ato/exerccio vivo de formaointerveno Capacidade de recorte de indicadores avaliativos (objetivos e subjetivos) no sentido de rumos de movimentos e efeitos dos movimentos Variveis
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INSTRUMENTO III Diretrizes para o documento de Plano de Interveno (ver documento/bibliografia de referncia) Compreender que o documento de Plano de Interveno deve ser um documento que vai sendo sistematizado a partir da retomada de todas as anlises e movimentos que se vai disparando com o Curso, no Curso, intra-UP, inter-UP e no cotidiano do trabalho. um documento que necessariamente vai sendo construdo, revisto e aprimorado, devendo ser valorizado em todas as suas verses (e que traz em si todos os demais instrumentos).
Diretrizes/Questes Dimenses e Variveis para acompanhamento avaliativo Dimenses 1) Sntese dos principais pontos levantados C a p a c i d a d e d e no Diagnstico e anlises que vo se contextualizar a realidade complementando e aprofundando analisada, articulando eixos de interveno nessa 2) Contextualizao com anlise poltica realidade e de viabilidade para se desencadear processos de mudanas (potencialidades C o m p r e e n s o s o b r e poltico-institucionais, fatores limitadores/ as perspectivas poltica, desafios, percepo sobre o interesse e subjetiva e instrumental de interveno e planos mobilizao dos diferentes atores) de ao 3) Demarcao dos mbitos de interveno A p r o p r i a o e u s o propostos para nortear mudanas contextualizado 4) Detalhamento de matrizes de d e i n s t r u m e n t o s d e planejamento e programao com p l a n e j a m e n t o e programao base em metas Percepo do ato/exerccio 5) Construo de instrumentos e indicadores v i v o d e f o r m a o de monitoramento e avaliao com interveno base em metas Apropriao de mtodos 6) Aes disparadas a partir dos movimentos e i n s t r u m e n t o s d e do Curso e primeiras repercusses: alguns monitoramento e avaliao indicadores de movimentos, processos... dos processos, aes e seus efeitos (avaliao colada ao planejamento) Variveis
INSTRUMENTOS IV Instrumentos para detalhamento de planejamento a partir do que se prope como planos de interveno A seguir exemplos de matrizes disponveis para serem ajustadas conforme se julgar pertinente. - Identificao de situao-problema: ____________
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- Eixo de interveno: _________________________
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Metas Indicadores de verificao Meios/Fontes de verificao
Objetivos
Para anlise de viabilidade da implementao de aes:

Ao Fatores intervenientes no desenvolvimento da ao e alcance de objetivos Facilitadores Dificultadores
Matriz de programao:
Objetivos Aes Recursos necessrios Prazos Responsvel
Matriz para acompanhamento avaliativo das aes e produtos desenvolvidos:

Ao Situao atual (*) Produtos desenvolvidos Limitaes Novas estratgias/ aes Prazos
(*) Concluda, Em andamento, No iniciada
Obs.: Consultar documentos com referncia de indicadores, nos casos de planos especficos de implementao dos dispositivos da PNH.
INSTRUMENTO V Diretrizes para rodas de conversas avaliativas (rodas nos moldes de grupo focal, em torno do curso, do aprendizado, do processo de formao-interveno) Na parte 2 deste documento recomendamos que a agenda de disperso das UPs incorpore o que estamos nomeando como rodas de conversa avaliativas. Devem funcionar como momentos, (i) ora diludos nas pautas gerais das reunies, (ii) ora na forma de momentos especficos, ocupando parte das reunies. Para que tenham carter avaliativo menos genrico e mais direcionado, esses momentos devem ser conduzidos com as seguintes orientaes: (i) serem provocados a partir
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de algumas questes geradoras (focos); (ii) serem organizados de modo a provocar a fala livre do maior nmero de membros do grupo; (iii) cuidando para evitar intervenes que inibam o grupo de continuar expressando suas opinies num ambiente de confiana e (iv) registrando de forma sistemtica o produto da discusso. Sendo parte da estratgia de avaliao formativo-reguladora, visando, entre outros objetivos, a ajustes dos/nos modos de conduo do Curso (conduo da prpria UP), deve-se habituar incorporao desses momentos no mximo de vezes em que a UP se reunir. Para que isso torne-se um hbito, reafirma-se que tais momentos no devem ser vistos como momentos suplementares ou anexos do trabalho, mas como o prprio trabalho sendo colocado em anlise de forma continuada e sistemtica. No quadro seguinte elencamos diretrizes/questes geradoras que no necessariamente precisam/devem ser feitas como perguntas separadas para serem respondidas. Devem funcionar como referncias para o apoiador da UP, buscando direcionar a conversa, por dentro da qual sejam captadas as percepes do grupo nesses focos.
Dimenses e Variveis para acompanhamento avaliativo Dimenses 1) Principais efeitos do Curso 2) Aspectos do curso que tm contribudo para o aluno/ trabalhador permanecer no Curso 3) Situaes que indicam aproximao/coerncia entre propostas de abordagens do Curso (metas) e prticas colocadas em ato 4) Situaes que ilustram movimentos do Curso no sentido de ajustamentos para correes de rumo/ adequaes Indicaes sobre a compreenso da proposta do curso e postura mediante a proposta (compreenso, confuso, apropriao, crtica com sugestes, crtica descomprometida) Captao de sinais indicando em que medida houve/est havendo adequao (e corresponsabilizao) quanto ao esclarecimento e pactuao prvia dos objetivos e critrios de avaliao Captao de sinais indicando a capacidade do Curso (coordenao) em realizar movimentos para ajustes/ adequaes/regulaes Captao de sinais indicando o que considera bom e ruim (metodologia, contedos) Variveis
Diretrizes/Questes
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continua..
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continuao...
5) Como tem experimentado a insero no grupo na proposta de UP (aspectos relacionados contribuio do aluno/trabalhador na construo das estratgias de funcionamento do grupo) 6) Exemplos de intervenes e aes que considera do mbito da Humanizao/ PNH e capazes de produzir mudana Captao de sinais indicando coerncia (ou no) entre propostas de abordagens e prticas colocadas em ato (cumprimento de metas no sentido da conduo do curso) Observao sobre a qualidade/ caractersticas dos exemplos de intervenes que vo sendo mencionados/recortados com o decorrer do curso Atitude e desenvoltura (mbito do protagonismo e autonomia) Movimentos no sentido da grupalidade
INSTRUMENTO VI Roteiro de memria para registro dos momentos de trabalho (reunies, oficinas, disperso): Identificao do momento de trabalho: Data: Participantes: Pautas: Resumo da reunio: Sntese de encaminhamentos:
Pautas Desdobramentos (aes, prximos passos) Prazos Responsveis
INSTRUMENTO VII Instrumento para captar a percepo inicial dos alunos sobre Humanizao em Sade (tomando como parmetro para acompanhamento longitudinal e ao final do Curso) Obs.: tomar como base os instrumentos que foram utilizados no processo de seleo para o Curso.
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Algumas questes utilizadas: 1) A partir de sua experincia d um exemplo de uma situao que voc considera de Humanizao. 2) O que seria uma ao de Humanizao considerada capaz e possvel de propiciar impacto significativo na realidade em que voc trabalha?
INSTRUMENTOS VIII Por enquanto, para deixar indicado neste documento, vamos considerar como instrumentos viii aqueles que devem compor estratgias/procedimentos para avaliao do desempenho dos alunos/trabalhadores. Nesse sentido, deve-se ter como norte: qual a direo de do olhar/acompanhamento/avaliao dos sujeitos no contexto do processo de trabalho e da formao? Lembramos que h uma escolha poltico-metodolgica de se direcionar a avaliao numa perspectiva diagnstica, demarcando indicadores que revelem os diferentes momentos/estgios pelos quais passam os sujeitos quanto capacidade de anlises e intervenes. E lembramos tambm que necessrio estabelecer e pactuar previamente os objetivos/eixos (que norteiam o processo formativo-interventivo) e os critrios utilizados na avaliao, assegurando transparncia, protagonismo e corresponsabilizao no processo.
Anexo Dimenses de avaliao e variveis avaliativas A matriz que se segue apresenta algumas dimenses avaliativas espelhando os eixos de estruturao do curso. Essas dimenses/variveis avaliativas podem ajudar a compor ou detalhar os instrumentos mencionados anteriormente. A matriz deve ser compreendida como para se abrir em trs direes: avaliao pelos/com os condutores do Curso, pelos prprios alunos e pelos pares. Apesar de desenhado como matriz, para ser mais representativo o desenho deveria ter uma forma de circularidade, integrando e fazendo-se intercesses entre todos os contedos. No primeiro curso em que essa matriz foi utilizada as variveis no foram propostas de modo definitivo e a priori, mas construdas e categorizadas no percurso do curso, refletindo os objetivos da formao e buscando um jeito de evidenci-las em seu carter qualitativo e cuidando para no aprisionar um modo de sua captao.
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Variveis avaliativas (1) Fontes/Espaos de acompanhamento, verificao (2)
Dimenses de avaliao
C o n t e d o s Variveis compostas conforme os contedos abordados nas D e b a t e e m p l e n r i a s especficos diretrizes e dispositivos da PNH, com foco na compreenso nos momentos de abordados no do que trazem em sua proposta (de ajudar na anlise do concentrao Curso sistema de sade e dos processos de trabalho e de interveno para transformao das realidades) Discusses das UPs nos momentos de concentrao E s t r a t g i a s Variveis indicativas da compreenso e incorporao do que se e disperso metodolgicas abre em diferentes rumos metodolgicos: do pacto de ser um utilizadas no curso em construo, aberto para ajustes; de seguir a lgica Apresentaes das verses dos direcionamento da formao-interveno; de se trabalhar com a perspectiva planos de interveno do Curso cartogrfica, atualizando constantemente o mapeamento de situaes e de propostas e sempre na lgica da incluso P l a n o d e I n t e r v e n o (compreendido como Variveis indicativas da compreenso do modo de articulao documento ampliado, do planejamento e avaliao no projeto pedaggico, voltado para a anlise e (especialmente na funo de negociao, pactuao, interveno nas realidades validaes coletivas e da avaliao formativa, com de trabalho e tambm acompanhamento avaliativo diferenciado, aberto, cocontemplando o prprio realizado) movimento do grupo/UP) Apoio institucional Variveis indicativas da compreenso sobre a funo do apoio Relatrios/registros/memrias institucional, em especial sobre a insero dos alunos como como funo a formais e informais de UPs integrantes e multiplicadores da poltica de humanizao ser incorporada e de alunos pelos alunos/ trabalhadores Relatrios das formadoras, com base nas reunies, U n i d a d e s d e Variveis indicativas da compreenso e exerccio da funo oficinas, acompanhamento das Unidades de Produo, na perspectiva de coletivos Produo e em geral organizados para a produo, grupalidade, rede. perspectiva de Grupos, Atividades realizadas Coletivos, Redes Compreenso e atitude: e apresentadas em seminrios programados Sobre o papel dos sujeitos nas Unidades de Produo Documentos apresentados nos Sobre modos de fazer (mtodo) ateno e gesto em grupo seminrios programados (cooperao grupal, tipos de comunicao desenvolvidas, etc.) Reunies preparatrias (acompanhadas) para Sobre a perspectiva de Planos de Interveno coletivos sistematizao dos trabalhos para os seminrios Sobre a necessidade de se buscar (nos espaos concretos de programados trabalho) uma co-produo do entendimento de planos de interveno Propostas/Projetos especficos elaborados ou no qual Sobre a importncia de se ter clareza sobre os objetos em torno tiveram participao (3) dos quais se pode/deve construir (co-construir) polticas/ projetos/planos de interveno Aes desencadeadas nos locais de trabalho/rede Projetos/Planos de Variveis indicativas da capacidade de articular aprendizagens (aes acompanhadas ou interveno numa perspectiva de anlises de contexto, construo de descritas) cenrios e de estratgias de viabilizao de aes para transformao da realidade, isto , interveno (expressando Grupos focais avaliativos modos inovados de lidar com informao e planejamento) Obs.: Essas variveis abrigam e direcionam as variveis relacionadas s demais dimenses desta matriz.
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Notas relacionadas a essa matriz: (1) Variveis que devem ser portadoras de dados e informaes significativas, vlidas porque fazem sentido para o curso e para os alunos. Os indicadores a serem elencados como ilustrativos do alcance/repercusses do curso devem estar remetidos a essas esferas de variveis. (2) Afirmamos a necessidade de maior direcionamento para a constituio de instrumentos de registro do acompanhamento avaliativo, nesse caso como se apontssemos o desafio do que seria agregar uma quarta coluna nessa matriz (com explicitao de instrumentos). (3) Situaes significativas que se disparam como projetos/intervenes nas redes, surgidas como iniciativas dos alunos/trabalhadores ou com sua participao.
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Formao
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Formao
curso de formao
um
O que pode
poltica nacional de humanizao

da
de apoiadores da
ateno e da gesto 1
do
SUS?
Cleusa Pavan2
Documentos e Relatos
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Contextualizao O Curso de Formao de Apoiadores da PNH-SP, encerrado em dezembro de 2008, envolveu aproximadamente duzentos trabalhadores da rede pblica de sade-SUS/SP e foi possvel mediante a parceria PNH-MS, CRH-SES/SP e Depto de Medicina PreventivaFMUSP. Durante doze meses, investimos intensamente na construo de grupalidades em dez regies do estado, organizadas nos termos de Unidades de Produo (14UPs), cada uma composta por aproximadamente 13 apoiadores e um formador, trabalhando em encontros presenciais e distncia, orientados pelos princpios da inseparabilidade entre formaointerveno, formao-anlise das prticas e dos processos de trabalho, formaoplanejamento-avaliao. O percurso envolveu a produo de anlises de cenrio do SUS em termos locais, regionais e nacional, o mapeamento dos campos problemticos da sade onde desejvamos intervir, a construo de ferramentas terico-tecnolgicas para a produo de Planos de Interveno nos servios e a composio propriamente dita de tais Planos de Interveno. Objetivo principal do processo de formao: a produo de mudanas nos modos de ateno e gesto da sade nos servios de referncia dos apoiadores, mudanas que no se fazem sem que os sujeitos se disponham a uma anlise de suas prprias implicaes, decorrendo da transformaes tambm em seus modos de estar no trabalho, consigo mesmos, com o outro, em projetos coletivos de sade e de vida3.
1
Notas a propsito do Evento de Encerramento do Curso de Formao de Apoiadores da PNH de So Paulo (10/12/08). Texto indito.
2 Psicanalista e analista institucional, consultora da PNH desde 2007.
cleusapavan@hotmail.com
3 Encontra-se em elaborao o documento avaliativo de todo este processo de formao em SP.
Devenir, devir Trmino de leitura de um livro de poemas no pode ser o ponto final. Tambm no pode ser a pacatez burguesa do ponto seguimento. Meta desejvel: alcanar o ponto de ebulio. Morro e transformo-me. Leitor, eu te reproponho a legenda de Goethe: Morre e devm Morre e transforma Waly Salomo
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Formao
Nos termos deste poeta, figura emblemtica de uma existncia vivida como um outramento constante de si, quero dizer:
Trmino de Curso e no de percurso! Afirmao da ebulio e no um ponto final! Morte de um arranjo, abertura para novas composies!
Tempo de comemoraes... Mas tambm de alerta. Sabemos que demos apenas uma largada. A amostra da largada deixou-nos entrever diferenas de todas as ordens, como no poderia deixar de ser. Algumas experincias conseguiram forar mais os limites do institudo, atiaram foras que vingaram movimentos significativos, dobraram formas enrijecidas, produziram deslocamentos de posies e lugares... pulsaram vivas! Outras foraram menos tais limites. Algumas embotaram a meio do caminho. Outras nem ao menos ganharam posio na largada. Diferenas de grau, de alcance, de perspectivas! Lidamos com condies objetivas e subjetivas diferenciadas, realidades institucionais e pessoais diversas. Cada uma com histrias e arcabouos polticos singulares. Portanto, condies de interveno diferenciadas. No so possveis parmetros nicos de avaliao. Ontem pudemos ver nossa obra em conjunto, materializada pelo recurso bastante limitado dos psteres, porm, recurso que possibilitou a todos uma ideia aproximada dos investimentos realizados, o que at ento esteve sendo privilgio apenas da coordenao que teve acesso constantemente a relatos sobre as atividades dos apoiadores e das UPs. Estamos contentes com nossos feitos? Sim, muito! Conseguimos formar parceiros; ampliar a formao de multiplicadores da PNH; formar grupos especficos, disseminados nos servios, que j esto lidando com a Humanizao; produzir condies para a intensificao das aes disparadas pelos consultores/PNH em diferentes regies do estado; ajudar na construo de projetos de humanizao para redes, ora mais localizados, ora mais abrangentes (sistemas); provocar a introduo da pauta da
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Humanizao em diferentes instituies; propiciar a apropriao de ferramentas de (re) organizao dos processos de trabalho (no vis da Humanizao); ajudar a identificar locais potenciais como alvo de intervenes, etc. Conseguimos, tambm, algo de valor inestimvel que foi a construo de grupalidades com diferentes configuraes produtivas e desejantes, grupalidades com potncia de interferncia e que se tornaro referncias polticas a nvel estadual e local. Estamos satisfeitos com tudo isso? No! Queremos muito mais! A corrida tem que se nutrir da largada, porm tem, tambm, que reparar aquilo que da largada ficou a desejar. Para tanto, precisamos continuar nos acompanhando, precisamos continuar ao lado uns dos outros para aprimorar nossa escuta, ampliar nossa capacidade de anlise destas experincias, dos efeitos que elas produziram e continuaro a produzir nos servios e em ns mesmos. O mesmo podemos dizer em relao formao propriamente dita dos apoiadores. Tambm aqui, constatamos diferenas de graus em termos das condies de possibilidade de cada um fazer funo de apoio. Estivemos trabalhando com o apoiador da PNH como um sujeito capaz de habitar o institudo, atiando nele o seu fora, aproveitando determinadas brechas para produzir movimento, estranhar arranjos, ampliar as possibilidades de um exerccio Crtico, no sentido que a filosofia atribui a este conceito sentido da desestabilizao e produo de desvios portanto, exerccio da Crise. Exerccio a partir da pergunta: como isso funciona? como opera esta instituio? Quais as linhas duras e quais as foras que subjazem a estas formas enrijecidas que nos aparecem como soberanas, soberbas e perenes? O apoiador da PNH concentra-se menos na questo O que levou a isso? O que causou isso? e muito mais no Como isso funciona?. Nossa tarefa quebrar as formas e fazer aparecer o plano de produo delas, as foras que ali operam em diferentes direes, muitas delas na direo da ampliao da vida e no da repetio puramente mortfera e reificadora do mesmo. Sobre as foras da expanso que devem recair nossos investimentos. Para tanto temos um mtodo e nisso se encontra a riqueza da PNH. O exerccio deste mtodo faz nossa diferena. Este nosso ponto forte. O mtodo da incluso. Da trplice incluso. Incluso dos sujeitos No possvel formular um Planos de Interveno (PIs) sem a incluso dos sujeitos, sem a incluso do outro na cena (trabalhadores, gestores ou no, e usurios). Da
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Formao
nossa insistncia nas anlises de cenrio, definio dos campos problemticos onde se dar uma interveno, e nossa pergunta radical no decorrer das avaliaes de percurso: inclumos os sujeitos ou fizemos nossos planos no gabinete? Incluso dos analisadores Incluso das perturbaes, daquilo que desestabiliza mediante a incluso dos sujeitos. Humanos se fazem a partir de conflitos e produzem conflitos. Apenas do reino dos cus cristos os conflitos foram abolidos, diferentemente do reino dos deuses gregos, pautados por todas as paixes disruptivas que marcam a existncia dos comuns mortais. Paixes e desejos de reconhecimento, de saber e de poder, so a fora motriz dos inevitveis conflitos. O reino dos humanos o reino dos narcisismos das pequenas e das grandes diferenas. A marca do humano o conflito. Pensamos e agimos por causa dos afetos, dizia Espinosa, filsofo moderno, corrente minoritria na histria das idias do mundo ocidental. O poder de afetar e ser afetado o que nos define. Da que, quando inclumos sujeitos, estamos incluindo formas e foras em disputa. Portanto, no fcil inclu-los na formulao e implementao dos PIs, embora saibamos das conseqncias extremamente empobrecedoras dos processos ao negarmos tal incluso. Incluso dos coletivos Terceira incluso, ou seja, incluso do coletivo em ns, das mudanas em nossos regimes de afetabilidade que nos levam a desejar a composio com o outro; e incluso dos movimentos sociais, da sociedade civil organizada ou no, foras fundamentais para a garantia do SUS enquanto poltica pblica e reforma social nos termos em que ele se firmou. Esta trplice incluso a dimenso tica mais importante do movimento PNH. Enquanto apoiadores, podemos estar mais prximos ou mais distantes de sua efetivao. Nosso esforo neste curso primou por contribuir, em termos prticos e tericos, para uma formao afirmativa desta direo tico-poltica. Podemos dizer que estamos todos formados? No! No estamos! Formao processo, vida variao (Maturana e Varela). Trabalhamos, inventamos mundos e variamos no tempo e com ele. O tempo tambm trabalha em ns. As prontides so, ento, sempre relativas. Porm, muitos saram sim formados, se por isso entendermos sujeitos consistentemente instrumentalizados, familiarizados com a radicalidade da PNH, praticando a indissociabilidade entre ateno e gesto, experimentando na prtica a inseparabilidade entre clnica e poltica, colocando na pauta do dia o enfrentamento sbio com as gestes verticalizadas, convencidos de que sem mudana nos processos de trabalho nada muda em termos substantivos na ateno que promovemos.
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Muitos no saram formados nestes termos. Aproximaram-se em outros ritmos e com outras disponibilidades, querendo e demandando no apenas companhia nos prximos tempos, mas continuidade nos estudos de textos, discusso de conceitos, mergulho nos dispositivos, tudo isso no calor da experimentao. Muitos outros, ainda, permaneceram distantes ou cumpriram burocraticamente as tarefas, saindo talvez com mais clareza sobre o que querem ou no querem com a PNH. Alguns saram como entraram e outros poucos desistiram. Em meio a todas estas realidades e variaes, algo porm, se reafirmou como extremamente marcante neste processo, como em outros que j vivenciamos. A PNH, alm de ser uma poltica pblica, um movimento tico-poltico. tico pela atitude de incluso; poltico pelo manejo dos movimentos instituintes dos processos de trabalho, por buscar o instituinte na institucionalidade do SUS. Movimento que inventou-se enquanto estratgia de combate das foras que se opem aos desmanches do SUS, movimento que aglutina, que compe um coletivo cujo comum a defesa incondicional da fora que faz a vida escapar do controle insidioso do poder onde quer que ele se manifeste nos tempos contemporneos. Nestes tempos em que o poder tomou de assalto a vida (vivemos sob o regime do biopoder), pertencer a uma grupalidade tal como esta da PNH, a um projeto coletivo que nos inclui e nos ultrapassa por nos conectar com uma utopia ativa, no pouca coisa. Ouso dizer que assim como apenas a posteriori, depois que a ditadura caiu e as conquistas democrticas se consolidaram, pudemos avaliar os efeitos de nossos envolvimentos contagiantes e de nossas prticas organizadas de enfrentamento do arbtrio nas dcadas de 70 e 80, no terreno atual das lutas pela sade como direito de todos e de qualquer um tambm vivenciaremos significao semelhante. Apenas alguns ou muitos anos frente teremos a real dimenso dos efeitos destas tecnologias de resistncia que utilizamos implementando a Poltica Nacional de Humanizao. E, como processos de resistir contra nunca se fazem separadamente de processos de reexistncia, ou seja, de diferenciao de ns mesmos, de outramento, de produo de outros sis e outros mundos, quero declarar minha alegria de estar nesta ebulio com vocs e o desejo de continuar em 2009. Obrigada a todos, um excelente final de ano e at 2009!
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Interveno
Formao-interveno
a
experincia
do
em
nvel de ps-graduao:
da
Especializao em Humanizao
da Ateno e Gesto
Rio Grande do Sul
SUS
do
Simone Paulon1 Cleci Maraschin2
Artigo
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O Curso de Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS do Rio Grande do Sul, pioneiro no pas na modalidade Lato sensu, foi construdo em extenso proposta de formao da Poltica Nacional de Humanizao desencadeada com o Curso Nacional de Formao de Apoiadores Institucionais de 20063. A constituio de um grupo de apoiadores qualificados j naquela primeira experincia de formao, a distribuio de boa parte desse grupo em municpios e servios estratgicos no Estado, nossa insero acadmica e parcerias de trabalho anteriormente firmadas entre as instituies de ensino superior participantes do projeto foram alguns dos fatores que concorreram para que a continuidade da formao disparada no pas se estruturasse no Rio Grande do Sul em nvel de ps-graduao. Foi assim que um grupo de onze apoiadores que constituram a Unidade de Produo gacha em 2006 transformou-se em 66 novos apoiadores certificados em 2008 e ampliou-se com mais 103 formados na segunda edio, encerrada no inicio de 2009. Alguns resultados numricos e a imagem da distribuio desses apoiadores no Estado encontram-se nos dois mapas anexos.
1
Dra. em Psicologia Clnica (PUCSP), Professora e Pesquisadora do PPG de Psicologia Social e Institucional da UFRGS, consultora da PNH e Coordenadora do Curso de Especializao em Humanizao do SUS-RS
Partindo do mesmo objetivo principal de

formao de trabalhadores da sade, denominados apoiadores institucionais, capazes de compreender a dinmica da produo do processo sade-doena-ateno e intervir sobre problemas de gesto dos servios e processos de trabalho em sade com solues criativas, tomando por referncia os aportes tericos e metodolgicos da PNH. (BRASIL, 2006).
2 Dra. em Educao e Professora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
clecimar@orion.ufrgs.br
3 A insero especfica da Unidade de Produo do Rio Grande do Sul nesse primeiro projeto de formao da PNH desenvolvido em mbito nacional encontra-se detalhada no artigo A construo do Observatrio de Prticas de Humanizao do Sistema nico de Sade: a experincia do Rio Grande do Sul, nesta coletnea.
essas 3 verses de cursos se basearam e ajudaram a traar os princpios do que viria a compor a poltica de formao da PNH. As vicissitudes de estruturao de um processo de formao-interveno em uma universidade pblica, os percalos e possibilidades que da advm, os efeitos para os formadores, ps-graduandos, gestores pblicos das diferentes esferas de Estado envolvidas e coletivos locais de diversos municpios participantes constituem partes das narrativas de alguns atores do processo nos textos que seguem. Mais do que sistematizaes de trabalhos acadmicos de um curso, so narrativas que, como se evidenciar na leitura, falam de experimentaes em curso. Como tais, no podem encerrar processos cujo inacabamento est proposto na prpria formulao: a estratgia do curso-interveno estrutura-se toda em torno da construo de um plano de interveno inscrito na realidade singular de cada aluno/apoiador. O princpio do protagonismo dos sujeitos convocado, portanto, em todas as etapas da formao: est no foco, como princpio da PNH, do que as intervenes querem provocar nos coletivos para os quais so voltadas e est na base, como princpio da poltica de formao, de todas as atividades do curso a comear pela seleo, na qual os trabalhadores do SUS eram
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Interveno
convidados a se candidatarem a compor um grupo de apoiadores institucionais e no simplesmente a concorrerem a uma vaga de aluno de uma ps-graduao4. Isto pe em relevo um outro princpio da Poltica Nacional de Humanizao, que diz respeito indissociablidade entre ateno e gesto. O fato de este curso de ps-graduao implicar uma costura interinstitucional que reuniu as trs esferas de gesto do SUS para reencantar seus princpios de integralidade, universalidade e participao reveste-se de especial significao no contexto em que ele foi construdo. Faz parte da revitalizao de um SUS que d certo, lema do HumanizaSUS, a aposta na intensidade do encontro como experincia formativa. E se a humanizao que debatemos no mbito da PNH no se restringe a um conceito abstrato, mas construo de relaes pautadas pela tica de solidariedade, de cuidado com o outro, ela tem que ser efetivada na concretude dos muitos encontros que compem o sistema. Por isto, formar atores sociais que tomem para si a responsabilidade pela produo das necessrias mudanas para que valores humanizantes compaream em cada gesto do campo da gesto e das prticas de sade no pode ser confundido com o mero repasse de informaes a um dos segmentos os trabalhadores envolvidos com estas mudanas. Da a importncia do encontro do gestor pblico federal (Ministrio da Sade/Secretaria da Ateno Sade/PNH) com a academia (o Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul coordenou as duas edies, tendo a o Departamento de Cincias da Sade da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul e o Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense como parceiros na 1 edio) e o gestor estadual (a Secretaria Estadual de Sade Escola de Sade Pblica que apoiou a 1 edio e promoveu a 2, compondo, inclusive, o colegiado coordenador do Curso). V-se, com isso, que o terceiro princpio da PNH, do aumento das possibilidades comunicacionais entre grupos, atores e instncias no sentido da produo de um comum, no se encontra menos contemplado na estrutura do projeto pedaggico que sustentou a formao em Humanizao. Da estruturao de espaos cogestionrios da coordenao conduo das atividades nas unidades de produo nas regies, das constantes revises e direcionamentos nos programas dos eixos de aprendizagem ao acompanhamento avaliativo focado em processos e descaracterizando a figura de um professor/avaliador, o mtodo da incluso que orienta as aes da Humanizao veio sendo ensaiado. Obviamente que isto no se deu sem tenses que, em alguns momentos, eram criticadas como desorientao e vividas com angstias por muitos dos participantes do projeto. Pudera que a operacionalizao de princpios to caros perspectiva coletivizante que o SUS nos coloca apresentasse exigncias inusitadas a seus protagonistas e implicasse intervenes diversas em muitas instituies. Intervenes, aqui - diferente do que o senso comum entende associando-as a um modo intrusivo, de intromisso - tomam o sentido
Este o tema especfico debatido no artigo A estruturao da rede de redes: EAD conectando as Unidades de Produo, nesta coletnea.
4
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muito mais prximo intermediao, interferncias, colocar-se nos espaos dos entres, ali onde pode emergir um novo plano de produo. Como afirmam Passos e Barros (2009, p. 30), a interveno nessa perspectiva apresenta sempre uma dimenso instituinte, aponta um processo de linha de fuga do desejo, pois: Do ponto de vista clnico-poltico, a interveno s possvel nos momentos quentes da rede, quando o sistema de rebatimento se desarranja, permitindo devires minoritrios atravs de variveis menores. este o sentido utilizado no movimento institucionalista que nos permite ampliar a compreenso das intervenes operadas pelos processos de formao engendrados a partir da Poltica de Humanizao e pensar que devires outros podem estar se produzindo em diferentes instituies. Para citar algumas: Interveno num modo de fazer poltica pblica que convoca muitos sujeitos, at ento acomodados na condio de meros usurios ou pblico-alvo da Poltica de Estado, a protagonizarem a cena pblica e se corresponsabilizarem pelo que nela for produzido. Os segmentos estatais articulados para a viabilizao do convnio interinstitucional tiveram que enfrentar inmeras barreiras burocrticas historicamente colocadas a servio da fragmentao dos espaos pblicos e justificadoras de prticas polticas esteriotipadas; Interveno num modo de fazer formao que desacomoda velhas hierarquias de saber e convida construo de um modo coletivo de aprender. Ao acolher a proposio de um curso-interveno que a colocaria diretamente a servio de uma parcela da populao h muito afastada do ambiente acadmico, a UFRGS se imps a necessidade de um intenso debate interno a fim de flexibilizar suas estruturas pedaggicas e cumprir sua funo social de universidade pblica. As interfaces criadas entre graduao, especializao e mestrado com atividades comuns propostas pelo Curso de Especializao, mas organizadas com mestrandos da Psicologia Social e abertas a grupos da graduao de outros cursos da sade tambm ofertaram um exerccio interdisciplinar e para alm das segmentaes escolares que cabe registrar; Interveno, tambm, nos modos institudos de gesto, ao propor que trabalhadores das mais diversas formaes e funes (incluindo cargos oficiais de gesto) lancem mo de dispositivos de humanizao para ajudarem a pensar seus processos de trabalho e as mudanas necessrias finalidade de construir um SUS cada vez mais acolhedor; Interveno, por fim, nas formas de comunicao que extrapolaram em muito os espaos pedaggicos presenciais e virtuais - inicialmente propostos para acompanhar as atividades dos cursos e passaram a constituir uma intensa e
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Interveno
imensa rede nacional de apoiadores institucionais da PNH, hoje agregada de inmeros agentes sociais direta e indiretamente ligados ao SUS, que compem a Rede HumanizaSUS (www.redehumanizasus.net) para narrar experincias, trocar textos, ampliar os estudos e debates das questes cotidianas dos servios de sade, tal como muitos puderam experimentar nos processos de formao. Instituies poltica, cientfica, acadmica, estatal, pedaggica, profissional, corporativa, comunicacional... abaladas podem indicar que processos de produo de conhecimento, de sade, de subjetividades esto instituindo algo novo. Novas sades possveis, quem sabe, por um mundo que seguimos acreditando, possa ser bem melhor.
Referncias BRASIL. Ministrio da Sade; UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE. Projeto de Cooperao Tcnica: Curso de Formao de Formadores e de Apoiadores para a Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. PASSOS, R.; BARROS, R. B. A cartografia como mtodo de pesquisa-interveno. In: PASSOS, R. KASTRUP, V.; ESCSSIA, L. Pistas do mtodo da cartografia: pesquisainterveno e produo de subjetividade. Porto Alegre: Sulina, 2009. p. 17-31.
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Anexo 1. Mapa Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS 2007/2008
Resultado Apoiadores formados Municpios com Apoiadores formados Planos de Interveno TCCs e Posteres apresentados Disciplinas e eventos associados ao mestrado PPGPSI (oficina de escrita e formao em EaD na PNH) Produes Audiovisuais Inseres na mdia local Grupos formados a partir das intervenes dos apoiadores/tutores Reunies com Controle Social Eventos, palestras e encontros promovidos pelos apoiadores nas regies
Nmero de atividades 66 49 69 62 04 149 72 114 67 493
Participantes envolvidos
109
2903 3365 17528
Dados a serem complementados com o perodo de finalizao do curso e meses subsequentes
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Anexo 2. Mapa Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS 2008/2009
Resultado Apoiadores formados Municpios do RS com apoiadores em formao Reunies realizadas com gestores Reunies realizadas com servios de sade, na rede local e regional Reunies com Conselhos de Sade, Comits Regionais, GTHs e Secretarias de Sade Organizao de eventos pelos apoiadores/ unidades de produo Partipao de apoiadores/ formadores em eventos Apresentao de trabalhos sobre PNH em eventos Inseres na mdia Planos de interveno desencadeados/ monografias entregues
Nmero de atividades 103 59 67 243 132 29 61 108 48 94
Participantes envolvidos
308 2724 1595 3382 3044 499
139
140
Interveno
poltica nacional de humanizao do
A construo de um observatrio prticas

de da
Sistema nico de Sade:

a
experincia do
Rio Grande do Sul1
Simone Mainieri Paulon2 Ana Lucia Schettini Elahel3
Artigo
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Resumo O artigo aborda uma estratgia de formao/ interveno para humanizar a ateno e gesto em Sade desencadeada em dez unidades de sade do RS a partir de sua integrao ao projeto de capacitao de Apoiadores para qualificar e potencializar aes e estratgias da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Para tanto, parte da contextualizao da proposta nacional e caracteriza a participao do segmento gacho dentro dela, discute a funo estratgica que o apoiador institucional assume no projeto e anuncia os primeiros efeitos que comeam a ser percebidos nos diferentes municpios envolvidos. Ao final, apresenta esquematicamente o primeiro produto deste coletivo que a proposta de construo de um Observatrio que integre as Prticas de Humanizao da Sade presentes no RS s Metas do Milnio promulgadas pela Assemblia Geral das Naes Unidas em 2000. Palavras-chave: Humanizao / Polticas Pblicas / Sistema nico de Sade
Artigo publicado em PAULON, S. M.; ELAHEL, A. L. A construo do Observatrio de Prticas de Humanizao do Sistema nico de Sade: a experincia do Rio Grande do Sul. Boletim da Sade, Porto Alegre, v. 20, n. 2, p. 119-134, jul./dez. 2006.
2 Dra. em Psicologia Clnica (PUC-SP) / UFRGS.
simone@intersecpsico.com.br
3 Ms em Relaes Internacionais (UnB) / PNUD.
ana.schettini@undp.org.br
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Entre garantir constitucionalmente a sade como um direito de todo cidado brasileiro e estruturar uma Rede capaz de prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir sade para um pas das dimenses, riquezas e adversidades como o nosso existe um imenso caminho a ser trilhado. Muito se tem feito por isto. Muito, obviamente, resta por fazer. A demanda por uma poltica transversal capaz de melhorar o acesso, o acolhimento e a qualidade dos servios prestados no SUS inscreve-se neste processo de construo de um SUS que d certo e que se pode ser dito complexo, no pode mais ser visto como invivel j que se provou concreto. Muito os trabalhadores da Sade deste pas tm a contar sobre ele. Muito mais do que o que temos visto. Exacerbar os limites com que esta imensa obra de engenharia social que o SUS tem-se deparado, identificar suas lacunas, diagnosticar seus entraves, publicizar seus equvocos parte fundamental do processo permanente de constru-lo. No menos importante, entretanto, a identificao dos focos de sucesso, a socializao de suas mais caras experincias de avano e o reconhecimento de que deste esforo, muitas vezes, sobre-humano de superar toda sorte de adversidades do cotidiano dos servios de sade que resulta um SUS real, atual e que est a para ser qualificado. A formao de 140 apoiadores institucionais capazes de compreender a complexa dinmica da produo da trade sade-doena-ateno e intervir sobre problemas de gesto dos servios e processos de trabalho em sade com solues criativas, tomando por referncia da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (PNH), um esforo nessa direo. Para empreend-lo, foi estabelecida uma parceria de cooperao tcnica entre Ministrio da Sade, a Universidade Federal Fluminense (UFF) e a Escola Nacional de Sade Pblica/ FIOCRUZ, por meio da qual foi estruturado o Curso de Formao de Apoiadores para a PNH de Ateno e Gesto em Sade. Foram selecionados dez trabalhadores de diferentes servios espalhados por onze municpios do RS para participar do curso. O engajamento desse grupo no projeto de formao/interveno em que estaro trabalhando entre abril e dezembro do corrente ano e os efeitos que suas primeiras aes permitem vislumbrar na qualidade da ateno e gesto da sade coletiva no nosso Estado o que passamos a descrever.
Os apoiadores gachos na Poltica Nacional de Humanizao

Quem mestre na arte de viver faz pouca distino entre o seu trabalho e o seu tempo vago, entre a sua mente e o seu corpo,
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entre a sua formao e a sua recreao, entre o seu amor e a sua religio.
(Sabedoria Zen)
A PNH tem por objetivo central qualificar a gesto e a ateno sade, ou seja, uma poltica que induz inovaes nas prticas gerenciais e nas prticas de sade colocando para os diferentes coletivos/equipes implicados nestas prticas o desafio de superar limites e experimentar novas formas de organizao dos servios e novos modos de produo e circulao de poder. A aposta da PNH a da inseparabilidade entre gesto e ateno, entendendo que a gesto dos processos de trabalho em sade no pode ser entendida como tarefa administrativa separada das prticas de cuidado (BRASIL, 2006). Concebida no como programa, mas como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, a Humanizao tem entre seus objetivos incrementar a oferta de processos de formao/educao/conhecimento e entre as aes deste eixo de Produo e Disseminao de Conhecimentos est a criao de cursos/capacitaes em Humanizao, priorizando a gesto compartilhada da ateno clnica e formao de apoiadores institucionais a processos de inovaes (presenciais ou distncia) (PASSOS; BARROS, 2006). Organizar servios e prticas de sade em consonncia com as especificidades do espao locorregional impe enormes desafios; nesta medida que a produo de conhecimento, tomando por referncia os problemas derivados da prxis dos servios de sade, se apresenta como um requisito fundamental para o enfrentamento dos desafios de gesto e sanitrios do pas. Por outro lado, o processo de produo de conhecimento no deve se realizar na distncia da academia por relao ao campo de investigao. Sujeito e objeto de conhecimento, pesquisador e profissionais de sade no podem ser tomados como plos separados do processo de investigao. Ao contrrio, o desafio o da criao de protagonismo, fazendo com que o profissional de sade possa participar do processo de produo de conhecimento acerca da sua prtica. (idem) A estratgia de um Curso/Interveno aqui descrita justifica-se exatamente nessa medida: articulao, consorciamento e interao entre sujeitos dos servios, a academia e a gesto nacional da PNH, a fim de construir solues plausveis para os problemas de sade vivenciados pelos sujeitos que se encontram inseridos em movimentos e processos de mudana4. Nesta perspectiva, a seleo dos dez apoiadores gachos que integram o Projeto foi marcada pela variabilidade de formaes profissionais, inseres em servios e regies do RS e organizada a partir de indicaes do Comit Regional em conjunto com consultores e coordenadores regionais da PNH no RS. Alm de apoiadores, os profissionais que seguem
4 A estrutura do Curso mapeou o pas em 10 regies, sendo o Estado do RS uma delas. Cada regio representa uma Unidade de Produo (UP) com aproximadamente 10 apoiadores coordenados por uma formadora/ tutora que recebeu formao especfica da FIOCRUZ para o desempenho desta funo. A formadora Simone Paulon a responsvel pelo acompanhamento da UP-RS. O curso prev uma carga horria de 300h (106 em atividades presenciais e 194 virtuais) e possui material didtico especfico, atravs dos quais so desenvolvidos contedos referentes a cada um dos 8 dispositivos da PNH, com atividades de leitura, monitoramento das intervenes, avaliao e discusses virtuais correspondentes. Maiores informaes sobre sua estrutura podem ser pesquisadas em www.ead. fiocruz.br/humanizasus.
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devem ser considerados coautores do presente artigo no apenas pelo fato de que o contedo aqui narrado produto de seus trabalhos, mas tambm pelas contribuies pontuais enviadas a ttulo de confeco do primeiro registro pblico deste coletivo. Compem, ento, a Unidade de Produo do Rio Grande do Sul: Ana Lucia Schettini Elahel (Bacharel em Relaes Internacionais, do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento - PNUD), Beatriz Helena da Silva, (Farmacutica pela 3 CRS, atuando como apoiadora em 4 Municpios da Coordenadoria); Carine Bianca Ferreira Nied (Comunicadora Social do Hospital de Santa Cruz do Sul); Carlos Alberto Protti (Odontlogo da Rede Bsica de Iju), Lydia Maria Ribeiro Leonhardt (Mdica da Rede Especializada de Viamo); Magda Saraiva Macedo (Odontloga do Programa Sade da Famlia - PSF de so Leopoldo); Magda Suzana Da Silva Ferreira (Assistente Social do Hospital So Lucas em Porto Alegre); Marta Helena Buzati Fert (Enfermeira do GHC), Maria Lcia Rodrigues Falk (Enfermeira do Hospital de Clnicas de Porto Alegre); Maria Judete Ferrari (Psicloga da Rede Especializada do Alegrete); Slvia Raquel Giacomini Antunes (Assistente Social junto Secretaria Municipal de Sade de Veranpolis). Tendo como critrio fundamental a possibilidade de os apoiadores operarem prticas concretas em campo simultaneamente a seus processos de formao, ao trmino de abril ltimo, a Unidade de Produo do RS estava constituda com as seguintes caracterizaes: Quanto aos servios em que esto inseridos os apoiadores, a UP conta com quatro Hospitais Gerais, sendo duas empresas pblicas federais de grande porte (Grupo Hospitalar Conceio e Hospital de Clnicas de Porto Alegre) que alm das unidades hospitalares incluem unidades de sade e CAPS e dois hospitais privados filantrpicos (Hospital Santa Cruz e Hospital So Lucas da PUCRS) de mdio porte que por serem vinculados s universidades abrangem, tambm, um significativo nmero de profissionais em formao e campus avanados de estudos. Na rede bsica temos quatro apoiadores todos fora da capital, sendo trs de cidades do interior do Estado e (Iju, Pelotas e Veranpolis) e mais So Leopoldo situada no Vale do Rio dos Sinos. Dentre estas as apoiadoras de Veranpolis, So Leopoldo e o apoiador de Iju atuam como tcnicos das secretarias municipais incluindo, portanto, em suas reas de abrangncia as equipes de PSF. Enquanto a apoiadora de So Leopoldo delimitou a estratgia de Sade da Famlia como campo especfico de sua interveno, a apoiadora da 3 CRS destacou quatro dos vinte e dois municpios de sua rea de abrangncia, j que exerce a funo de coordenadora regional da PHAS. Na rede especializada a UP conta com duas apoiadoras: Em Viamo e em Alegrete, sendo que na primeira cidade a apoiadora atua em CAPS-AD, mas trabalhar a PNH junto gesto municipal e em Alegrete a apoiadora j compe as equipes do sistema municipal de ateno
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integral sade mental que tem interfaces com o sistema hospitalar e rede bsica, os quais sua interveno tambm pretende atingir. Ligada, ainda, mais especificamente gesto federal, temos a apoiadora de Braslia que, por sua vinculao ao Programa para o Desenvolvimento das Naes Unidas (PNUD), trabalhando em parceria com o MS neste projeto, definiu a prpria Unidade de Produo RS como seu campo de interveno para, a partir dela, construir o Observatrio das prticas de Humanizao da Sade como produto coletivo que o grupo pretende elaborar. Com seu ingresso, ento, a UP-RS passou a ser composta por onze apoiadores. Quanto s iniciativas existentes no mbito da humanizao nesses servios a diversidade encontrada no menor. A maioria dos servios j vinha implantando dispositivos humanizadores da ateno em sade. Os quatro hospitais, em momentos diferentes, j desencadearam processos de humanizao, mas o HCPA tem um trabalho mais consolidado nesta rea. O GHC passa por um momento de reativao de um trabalho nesta perspectiva, enquanto o hospital Santa Cruz vem criando e incentivando propostas neste sentido mais recentemente. Dentre as secretarias, as iniciativas so mais dispersas. Viamo encontra-se num momento de inatividade de estratgias humanizadoras anteriormente criadas. Alegrete tem um histrico regional de atuaes humanizadoras que pretendem ser alavancadas com a integrao agora maior com a PNH . Iju e Veranpolis j criaram comits que no tm tido atuaes significativas para o trabalho na rede. So Leopoldo est desenvolvendo procedimentos coletivos que podem potencializar a PNH. A 3 coordenadoria vem desenvolvendo desde 2003 vrios trabalhos em conformidade com a PNH e, alm do comit regional atuante, conta com 22 comits municipais, 24 GTHs das entidades hospitalares e 5 GTHs na rede bsica. Entre os principais desafios que os apoiadores vislumbram para suas intervenes a partir do curso de formao esto (I) a conexo das iniciativas existentes a uma poltica nacional, (II) a sensibilizao dos gestores para a qualificao do SUS e, muitas vezes, o conhecimento da existncia de uma poltica voltada para isto, (III) o engajamento dos trabalhadores e comunidade nas iniciativas de humanizao existentes ou que estaro sendo desencadeadas e (IV) a identificao de alianas possveis para a continuidade e ampliao da proposta para alm deste curso e das prximas gestes pblicas, a qual passa pela estruturao ou fortalecimento dos GTHs existentes para ampliar a abrangncia da PNH atravs da aproximao rede bsica. As estratgias escolhidas para o enfrentamento desses desafios refletem um Plano de Interveno da UP-RS que priorizou, dentre os oito dispositivos que compem os eixos
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de ao da PNH, a criao, avaliao ou fortalecimento dos Grupos de Trabalho da Humanizao (GTHs). A partir dele o grupo definiu que Gesto Participativa e Cogesto, Acolhimento em Sade e Acolhimento com Classificao de Risco e Clnica Ampliada sero dispositivos a serem trabalhados na seqncia, respeitando os diferentes processos e especificidades de cada local. Ao final do primeiro encontro presencial, realizado em Braslia no incio de maio, consolidou-se o processo de constituio do grupo e desencadeou-se o trabalho coletivo, que estabeleceu os seguintes objetivos comuns aos onze Planos de Interveno: I) Aprofundar os conhecimentos sobre os dispositivos da PNH; II) Implementar pelo menos um dispositivo PNH em seu local de trabalho; III) Integrar iniciativas de trabalho do apoiador/curso s iniciativas de humanizao j existentes ou em construo na regio; IV) Associar, sempre que possvel, as atividades e estratgias da PNH s metas do milnio (projeto Observatrio) e diretrizes do Pacto pela Sade. A partir destes quatro objetivos pactuados como comuns ao grupo, cada apoiador elaborou seu prprio Plano de Interveno que funciona como uma espcie de mapa estratgico implantao de dispositivos humanizadores em suas reas de abrangncia. Os primeiros efeitos que suas funes de apoiadores comeam a suscitar so objeto da reflexo que segue.
O apoiador institucional: habitando um no-lugar

Eu amo o agora, e no a memria Eu amo a luta e no a vitria Eu amo o fato, e no a histria Eu amo a trajetria Paulo Moska
A funo de apoio, da forma como tem sido implantada e experimentada em vrios servios de sade do pas, foi proposta por Campos (2000) como resultante da ao de sujeitos que atravessam o processo de trabalho de coletivos, ajudando-os nas tarefas de qualificar
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suas ofertas clnicas e de sade pblica, de um lado, e ampliar o grau de grupalidade, de outro lado. Representa uma das principais novidades na gesto do trabalho em sade no Brasil (BARROS; PASSOS, 2006). O apoiador institucional exerce a funo de colaborar e prestar suporte para que os coletivos alterem seus processos de trabalho, tornando-os mais democrticos e criativos, dotando-os de maior capacidade de acolher e resolver necessidades de sade e ampliando o grau de realizao dos trabalhadores da sade. Como funo, portanto, fundamental tanto para a implantao de processos de mudana, quanto para a sua sustentabilidade, assume especial relevncia na estruturao do curso que ora se apresenta. Inspirado na funo do analista institucional que recusa sempre qualquer lugar institudo a partir do qual seu suposto saber seja referendado, o apoiador de que aqui nos ocupamos faz da anlise constante dos efeitos que sua insero, seu conhecimento, suas questes, enfim, suas prprias implicaes tm sobre o campo de estudos, intervenes, investigaes, a ferramenta crucial de seu trabalho. Referenciado na pesquisa-interveno, o princpio norteador de um apoio institucional assim concebido o de que a aproximao com o campo inclui, sempre, a permanente anlise do impacto que as cenas vividas/observadas tm sobre a histria do apoiador e sobre o sistema de poder que legitima o institudo, incluindo a o prprio lugar de saber e estatuto de poder do perito (apoiador que poderia ser um pesquisador, consultor, gestor, assessor etc.). Dito de outra forma, o apoiador institucional sabe que sua funo no neutra, nem se exerce sem mexer em cada um dos locus de poder/saber to arraigados nas estruturas organizacionais em que atuam. Por sab-lo, faz dos efeitos de sua prpria implicao com o coletivo apoiado um dos analisadores do processo de trabalho coletivo (PAULON, 2005). Passos (2006) define a funo de apoio no contexto da PNH a partir de trs questes: Onde ela se d? O que dispara? Qual seu modo de fazer? O lugar do apoiador institucional que este curso promove estranhamente um nolugar, tanto por se constituir da negao de um lugar dado (aquele que sabe, a priori, qual a demanda do outro), quanto por habitar os interstcios dos espaos institucionais, propondo encontros, promovendo interfaces inusitadas entre grupos, setores, disciplinas de forma a radicalizar a possibilidade de uma utopia ativa (u-topos). Quanto ao que disparar, o apoiador institucional sabe, antes de tudo, que no vai inventar a roda. Entretanto, como forma geomtrica que promove a lateralidade por excelncia, acionar movimentos circulares, fazer rodas de conversa rolarem, disparar movimento no que est parado, desestabilizar a rigidez hierrquica dos eixos horizontal x vertical pode ser uma boa forma de desencadear movimentos de mudana junto aos grupos com que se quer trabalhar. Neste sentido, mesmo sem invent-la (at porque no ele, mas o coletivo
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que tem movimento potencial pra ser acionado) o que o apoiador quer disparar so os movimentos que fazem a roda rodar: movimentos instituintes que ampliam possibilidades comunicativas de toda a ordem, apostam na transversalidade, princpio da PNH. Por fim, o modo de fazer do apoiador institucional requer novamente uma operao de reverso ao institudo, pois em que pese seu circunstancial trabalho localizado junto ao aparelho de Estado - do qual emanam normas, decretos e formas jurdicas de mandar fazer - tudo que o apoiador no quer imprimir tal padro ao seu modo de fazer. Sem fugir demanda inevitvel de que seu trabalho inscreva-se em uma certa institucionalidade, na proposta de um apoio aos processos instituintes, aos movimentos de mudana que indiquem os caminhos do novo que um coletivo pode tomar, os processos importam muito mais do que os produtos. Promover experincias concretas de humanizao dos servios, disparar processos de discusso, reflexo sobre o trabalho, cogesto dos coletivos, promoo de sade como produo de vida, nem sempre sero experincias passveis de se traduzir em um perodo X, ou um programa Y. Mas se os sujeitos envolvidos nessas mudanas perceberemse como seus protagonistas e no simplesmente usurios eventualmente atingidos por seus resultados, uma nova produo de subjetividade a se deu. O modo de fazer o que fica para alm do que foi feito (PASSOS, 2006). Isso ao que chamamos modo intensivo de fazer - em contraponto aos grandes programas extensivos de governo que se pautam pela busca de aes em grande escala, preocupadas antes com a abrangncia territorial do que pela experincia de contgio tem sido a ferramenta de trabalho fundamental dos apoiadores institucionais em formao no Rio Grande do Sul. Nos primeiros trs meses de engajamento ao projeto, o grupo de trabalho UP-RS promoveu alguns momentos elucidativos deste modo de fazer. Algumas experincias narradas a seguir testemunham que os efeitos deste modo de fazer comeam a se evidenciar contagiantes dentro e fora do grupo. O Hospital de Clnicas de Porto Alegre, por exemplo, constituiu um grupo de trabalho multidisciplinar, com representantes de diversas reas, com o propsito de que as polticas de humanizao estejam cada vez mais afinadas s prticas na ateno em sade. Este grupo tem buscado sistematizar oportunidades para que as diferentes reas possam expor suas necessidades em termos de humanizao, tanto do ambiente de trabalho quanto do atendimento aos usurios e incentivar a proposio de iniciativas voltadas implantao de melhorias. Estas contribuies podem ser feitas por contatos com representantes do grupo, atravs do correio eletrnico pelo endereo L-Humanizao. O trabalho da apoiadora Maria Lcia Falk tem-se pautado pela valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores, bem como a utilizao
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de princpios e ferramentas usadas para operacionalizao da Humanizao do SUS. Ela destaca a construo de redes solidrias e interativas, participativas e protagonistas do SUS, como uma experincia singular que tem dado maior solidez s polticas de humanizao. Com esta nova experincia, a que denominamos Redes de Contato, fomentamos reunies, encontros e discusses instigando o pensamento crtico para os conceitos de humanizao, a troca e a construo de saberes com equipes multiprofissionais, onde surgem boas idias gerando diferentes iniciativas nos grupos e servios, comenta Falk. Tambm na perspectiva de humanizao da ateno e gesto nos hospitais, a comunicadora social Carine Nied, alavancou o trabalho que vinha desenvolvendo junto ao Hospital Universitrio de Santa Cruz do Sul com a realizao, na volta de sua participao no encontro presencial de Braslia, de um seminrio para apresentao da PNH e cada um de seus dispositivos. Este evento desencadeou todo um processo de pactuao do Plano de Interveno da apoiadora com os gestores locais e com algumas equipes de trabalho para avaliao do horrio ampliado de visitao aos pacientes internados. Foram vrias rodas de conversas com equipe de um setor para construo da proposta, que era para ser piloto e j criou a demanda para ser implantado em outra duas unidades de internao. Todos os acompanhantes que esto com pacientes internados naquela unidade so convidados para participar de grupos de orientaes distribudos em trs dias na semana, quando recebem informaes sobre o funcionamento do hospital, normas, rotinas, etc. Os resultados, segundo a avaliao realizada pela equipe de trabalho, foram os melhores possveis e tm gerado interesse por parte da comunidade interna e externa do hospital. Carine foi chamada pela imprensa local para relatar a experincia, que considera estar ampliando os horizontes do grupo de trabalho bem como redimensionando a humanizao do atendimento no HSC. Vindo da regio noroeste do Rio Grande do Sul, outro depoimento d conta do tipo de movimento que a experincia de formao/interveno desencadeada por este curso est promovendo em nosso Estado. O odontlogo Carlos Protti coordenara o Comit Municipal de Humanizao de Iju no ano de 2005 e o que conhecia eram relatos obtidos em um seminrio promovido pelo gestor estadual na regio e de algumas experincias de hospitais do municpio, com uma concepo que agora avalia um tanto tmida da humanizao (promoo de festas de integrao em servios, amigos do sorriso, murais de aniversario, etc.). Aps iniciar a apropriao das diretrizes e dispositivos da PNH, avalia que o SUS local estava necessitando de uma espcie de choque de humanizao e inicia um processo de semeadura destes conhecimentos em mbito municipal. Nos primeiros contatos com os gestores da sade do seu municpio, distribui textos e dispara Rodas de Conversa junto a colegas da secretaria. Utilizando-se, tambm, da ferramenta virtual para reativar contatos anteriores obtidos pela participao em Conferncias de Sade, divulga
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seus novos conhecimentos dos dispositivos e experincias nacionais em humanizao junto ao conselho municipal de sade, difunde material e participa de debates com estudantes da rea de sade da UNIJU, bem como com alguns componentes do Comit Regional de Humanizao. Animado com a receptividade que tem encontrado nesta arrancada de seu trabalho, Carlos estrutura seu plano de interveno no curso para a constituio de um GTH, que ser o grupo que trabalhar na implementao da PNH junto Secretaria Municipal. Ainda na linha de fomentar o debate da humanizao na Rede Bsica de Ateno em Sade via estruturao dos GTHs, as apoiadoras Magda Macedo, atuando junto ao PSF de So Leopoldo, Lydia Leonhardt, mdica na rede de sade mental de Viamo e Slvia Raquel Antunes, assessora da Secretaria Municipal de Veranpolis, tambm implementaram rodas de conversa, criaram espaos de pactuao com gestores e promoveram as mais diversas situaes de divulgao e debate acerca da humanizao na sade de seus municpios. Estimuladas pelo conhecimento de um modelo de gesto que vem promovendo a quebra de paradigmas, com uma proposta de trabalho focada na preveno e promoo da sade, que visualiza o ser humano como sujeito, a PNH, como poltica transversal da rede SUS, tem funcionado como eixo norteador das aes nas secretarias em que estas profissionais vm atuando. Dentre os subprodutos que Slvia Raquel j identifica terem sido gerados na terra da longevidade localizada na serra gacha, destaca-se a mobilizao dos gestores em conhecer a Poltica Nacional de Humanizao e em estar efetivando na prtica suas diretrizes e dispositivos, o despertar da curiosidade e do interesse dos trabalhadores em saber de que forma podero se inserir, alm do apoio integral da imprensa local na divulgao da PNH atravs de publicaes de matrias em jornais, entrevistas em rdios locais e, sobretudo, atravs do engajamento dos usurios em questionar os rumos da PNH no contexto da sade, e na sua prpria participao dentro desse processo. H quase dez anos trabalhando na ateno bsica do municpio de So Leopoldo, cansada do modo de trabalho em que no via perspectivas de melhoria da sade dos usurios do SUS, Magda Macedo fez de sua insero no Curso de Formao de Apoiadores para a PNH, um dispositivo para humanizar seu prprio trabalho como odontloga da rede, que agora se estende para a sensibilizao dos demais profissionais. Aps reunies de negociao com coordenao e equipes da ESF, realizou Roda de Debates com a equipe de Sade da Famlia da rea adstrita da Vila Brs. O resultado foi a melhoria do acolhimento, pois naquele momento a equipe percebeu a importncia de ter uma fala nica e uma escuta qualificada para atender os usurios e melhorar a porta de entrada da unidade de sade. E foi ali que senti a roda comear a rodar, como se estivesse comeando a desemperrar os velhos modos de fazer sade e as oportunidades de fazer um SUS melhor comeassem a
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acontecer, relata Magda. Na seqncia, a apoiadora criou uma srie de momentos com diferentes segmentos da Secretaria para abordar o dispositivo gesto participativa e cogesto, que por mobilizar especial interesse por parte daqueles trabalhadores, passou a integrar o Plano de Interveno a ser implementado. Os relatos de experincias inovadoras com a humanizao hospitalar que a apoiadora teve oportunidade de debater nos dois encontros nacionais de que participou geraram outra demanda que j extrapolou o campo de interveno com as equipes de Sade da Famlia inicialmente demarcado. Um encontro entre mdicos da Sade da Famlia e mdicos especialistas do Hospital Municipal fez-se necessrio, marcando uma nova etapa na caminhada deste municpio em direo humanizao da Sade Coletiva na regio. A apoiadora Beatriz Pinho, por sua vez, j desenvolvia significativo trabalho como Coordenadora Regional Poltica de Humanizao e Assistncia Sade da Terceira Coordenadoria Regional de Sade (3 CRS). A partir de seu engajamento no curso, Beatriz optou por focalizar as intervenes em quatro dos vinte e dois municpios de sua rea de abrangncia (Arroio do Padre, Jaguaro, Piratini e Turuu) com os quais pretende estimular a formao dos GTHs na rede bsica, fomentando reflexes, discusses e avaliaes sobre o tema HumanizaSUS juntamente com Comits Municipais da PHAS e gestores. Em Alegrete, o apoio Institucional Poltica Nacional de Humanizao, atravs da Sade Mental Coletiva, tem buscado contagiar os demais setores da sade, implicando, de forma transversa, os diversos atores envolvidos na afirmao de um SUS em defesa da vida. Com um trabalho que h quase duas dcadas vem inovando na ateno especializada aos sofredores psquicos, o sistema hoje denominado SAIS Mental evoluiu de um servio para a constituio de uma rede, uma malha que integraliza aes de ateno, reabilitao, promoo de sade, ensino e pesquisa voltadas para a participao dos sujeitos na construo da poltica de sade mental singular. O trabalho da psicloga Maria Judete Ferrari, agora apoiadora da PNH integrada ao Curso, tem sido um diferencial para o planejamento de um territrio de cuidados e de novas ambincias provocadoras de incluso, de desmistificao da loucura e de acolhimento ao cidado. Sua interveno a partir do CAPS II e no sistema/SAIS Mental tem provocado um debate franco e aberto entre os gestores e trabalhadores do SUS sobre o acolhimento e sua diferena dos procedimentos tradicionais de triagem. Tem rejeitado os conceitos que aceitam as filas como procedimentos naturais da assistncia ao pblico e tem contagiado os sujeitos implicados na transformao desta realidade que tanto produz perversidades, como por exemplo, a comercializao de lugares nestas filas. A interveno em sade mental infanto-juvenil autoriza o sistema/ SAIS Mental a provocar um debate para alm do setor sade, estendendo-o aos setores da Justia, Educao, Cultura e Assistncia Social, fazendo o Frum Municipal de Ateno Integral Criana e a Juventude. Para fortalecer a poltica de humanizao no Alegrete, a apoiadora tem discutido com os trabalhadores e gestores os dispositivos da cogesto e
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gesto participativa. Esto construindo um espao para a educao permanente em sade: O Ncleo Municipal de Educao Permanente em Sade, que deve articular o campo da socializao dos saberes e servir como eixo de informao, referendando os diversos nveis de ateno e responsabilizando os atores na produo de sade e de vida. Segundo Judete, a PNH, atravs dos conhecimentos compartilhados junto ao Observatrio de Prticas de Sade, tem contribudo para a construo de indicadores e metas que atravessem esses diversos setores, dirigindo-os para a pactuao de intervenes em defesa das crianas e jovens mudando os indicadores sociais.
Cerzindo o Observatrio de Prticas de Humanizao da Sade: o patchwork da Unidade de Produo do Rio Grande do Sul O projeto da Unidade de Produo do Rio Grande do Sul de construir um Observatrio de Prticas da PNH apresenta-se como um campo de interveno deste coletivo para ajudar a pensar a implementao da PNH no contexto do compromisso brasileiro de cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio ODM e de suas metas na rea da Sade. Neste sentido, os apoiadores que integram esta UP tm buscado, numa iniciativa conjunta com a formadora da regio e a apoiadora oriunda do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento no Brasil PNUD, associar as atividades e estratgias da PNH queles objetivos e metas, utilizando, ademais, como referencial, as menes explcitas humanizao no Pacto pela Sade, passveis de contratualizao em nvel municipal. Entendendo que, no mdio prazo, o avano do pas, seus estados e municpios rumo melhoria dos indicadores correlatos s metas do milnio dever contribuir para modificaes no indicador Sade, que compe o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) nas esferas pas, estados e municpios, os dados do IDH-M afetos aos municpios sob observao - ou seja, aqueles que integram a Unidade Produtiva do Rio Grande do Sul do Curso de Apoiadores do HumanizaSUS - sero includos na matriz do Observatrio em construo. Os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (das Naes Unidas) e ndice de Desenvolvimento Humano (do PNUD) so referenciais de anlise aceitos universalmente. No caso dos ODM, foram estabelecidas metas especficas e prazos para seu cumprimento por cada um dos pases comprometidos com a Declarao do Milnio - aprovada na Cpula do Milnio, realizada em setembro de 2000 na sede da ONU em Nova York; no caso do IDH, permitem comparabilidade, entre si, de macro e micro-unidades geopolticas (entre pases, entre estados de um mesmo pas, entre todos os municpios de um mesmo pas, entre localidades de um mesmo pas). Ressalta-se que o objetivo da elaborao do IDH
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oferecer um contraponto a outro indicador muito utilizado, o Produto Interno Bruto (PIB) per capita, que considera apenas a dimenso econmica do desenvolvimento. Criado por Mahbub Ul Haq com a colaborao do economista indiano Amartya Sen, ganhador do Prmio Nobel de Economia de 1998, o IDH pretende ser uma medida geral, sinttica, do desenvolvimento humano. Diferente da forma como leigamente tem sido interpretado, o IDH no abrange todos os aspectos de desenvolvimento e no uma representao da felicidade das pessoas, nem indica o melhor lugar no mundo para se viver. Alm de computar o PIB per capita, depois de corrigi-lo pelo poder de compra da moeda de cada pas, o IDH tambm leva em conta dois outros componentes: a longevidade e a educao. Para aferir a longevidade, o indicador utiliza nmeros de expectativa de vida ao nascer. O item educao avaliado pelo ndice de analfabetismo e pela taxa de matrcula em todos os nveis de ensino. A renda mensurada pelo PIB per capita, em dlar PPC (paridade do poder de compra, que elimina as diferenas de custo de vida entre os pases). Essas trs dimenses tm a mesma importncia no ndice, que varia de zero a um. A idia, ento, ao conectarmos tais ndices internacionalmente reconhecidos s vivncias, experimentaes e narrativas prticas micropolticas, enfim desses apoiadores fazermos com que o Observatrio de prticas humanizadoras do SUS seja um instrumento vivo de leitura/entendimento sobre a implantao da PNH no Rio Grande do Sul, com possibilidades de aplicabilidade a outras realidades nacionais. na captura desta riqueza que reside a chave para a finalizao do Observatrio. O caminho de seu cerzimento vem-se mostrando um genuno trabalho de patchwork, pavimentado pelas vivncias individuais e coletiva, os encontros presenciais e virtuais, a montagem do conceitual e a aferio do experimental, a vibrao pelas pequenas conquistas e a reflexo em roda sobre as adversidades. O Observatrio de Prticas da PNH dever consistir (1) de um captulo introdutrio: a) consideraes iniciais; b) objetivos do Observatrio e definio das variveis do Observatrio; e c) caracterizaes dos servios de sade da UP-RS; (2) da matriz do Observatrio, pensada como trilogia: global nacional municipal; e (3) de um captulo com algumas concluses: a) anlise e consideraes sobre a implantao da PNH nos municpios da UP-RS: ns crticos, enfrentamentos e avanos, baseadas nas narrativas dos apoiadores sobre a implementao de seus respectivos planos de interveno e no compartilhamento virtual e presencial do grupo; e b) possibilidades advindas da relao ODM x PNH. O perodo sob anlise da implementao dos dispositivos nos municpios curto na melhor das hipteses, seis meses e, consequentemente, sabese desde j insuficiente para permitir observaes conclusivas, mas a funo estratgica fundamentada nas diretrizes e princpios da PNH que cada apoiador institucional j assumiu prontamente anuncia os primeiros efeitos nos diferentes municpios envolvidos. Igualmente, o esforo de implementao da PNH com foco no percurso de um dispositivo especfico, identificado por cada apoiador a partir das pactuaes locais, dever permitir
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uma anlise preliminar de sua implementao: ns crticos, estratgias inventadas localmente para o enfrentamento das dificuldades na sua implantao, resultados de curto prazo, lies aprendidas, possibilidades. Vale ressaltar que o grupo no trabalha com a iluso de que a PNH poder ser direta e cabalmente associada consecuo das metas do milnio, pois h, a priori, conscincia plena de que o impacto sobre uma determinada rea de desenvolvimento indivisvel da perspectiva da mensurao de contribuies especficas. O exerccio de cerzimento coletivo, entretanto, j se provou efetivo. Temos vibrado juntos a cada alinhavo, comemorado muito cada retalho bem colocado, sofrido em rede cada espao roto que ainda no vemos jeito de costurar, mas nem por isso deixamos de nos permitir viver esta utopia e de nos deliciarmos com a experincia de habitar este estranho lugar. Amamos a trajetria!
Figura 1. Colcha-de-retalhos/intervenes da PNH disparadas pela UP TCH
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Referncias BARROS, R. B.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao. [2006?]. Disponvel em <http://portal.saude.gov.br/saude>. Acesso em: 10 jan. 2006. CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec, 2000. 229 p. PASSOS. E. O apoiador institucional e a PNH. In: ENCONTRO Regional (Sul/SP) do Curso de Formao de apoiadores para a PNH da gesto e ateno sade, 2006, Curitiba. Palestra... Curitiba: [s.n.], 2006. PASSOS, E.; BARROS, R. B. (Org.). Textos/Cartilhas: Formao de apoiadores para a PNH da gesto e ateno sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. 2 v. PAULON, S. M. A Anlise de Implicao como Ferramenta na Pesquisa-Interveno. Psicologia e Sociedade, [S.l.], v. 17, n. 3, p. 16-23, set./dez. 2005. PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO. Desenvolvimento Humano e IDH. [2006?]. <Disponvel em <http://www.pnud.org.br/idh/>. Acesso em: 7 jul. 2006.
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Mtodo da incluso
e
processo seletivo
de
apoiadores institucionais:
uma combinao possvel?
Simone Paulon1 Lilian Weber2 Vania Mello3 Carla Bottega4
Artigo
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1 Dra. em Psicologia Clnica (PUCSP), Professora e Pesquisadora do PPG de Psicologia Social e Institucional da UFRGS, consultora da PNH e Coordenadora do Curso de Especializao em Humanizao do SUS-RS.
Resumo A proposta poltico-pedaggica do Curso de Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, desenvolvido no Rio Grande do Sul, est pautada pelos princpios que dirigem a Poltica Nacional de Humanizao e pela certeza de que a formao permanente de trabalhadores para o SUS requer o enfrentamento de prticas institudas. Este curso, caracterizado como formao-interveno, pretende disparar processos de trans-formao. Neste sentido, garantir a coerncia dos princpios de autonomia e protagonismo de todos os sujeitos nos diferentes momentos de um processo de formao mostrou-se uma tarefa to crucial quanto delicada. O mtodo da incluso deveria manter-se como norteador em todas as etapas, dentre elas, a seleo, que representa, talvez, um dos mais difceis momentos para se falar em incluso dado seu carter excludente por definio. A preocupao em no reproduzir modelos discriminatrios, excluindo trabalhadores a partir do perfil que desenharia a priori os mais aptos a exercerem a funo de apoiadores institucionais, impulsionou esforos para a criao de uma outra sada ao conflito que o grande nmero de interessados no curso impunha. O presente texto relata a experincia dos processos seletivos ocorridos no RS nas edies de 2007 e 2008, os aprendizados de cada momento e efeitos percebidos. Palavras-chave: Humanizao, formao, apoio institucional
2 Psicloga, mestre e doutoranda em Administrao (PPGAUFRGS), comps a equipe coordenadora como apoiadora pedaggica da 2 edio do Curso de Especializao em Humanizao do SUS no RS.
lweber@bhzdesign.com.br
3 Psicloga, sanitarista da Poltica de Sade Mental da SES-RS, mestre em Psicologia Social e Institucional (UFRGS) e comps a equipe coordenadora como apoiadora pedaggica da 1 edio do Curso de Especializao em Humanizao do SUS no RS.
vrcmello@ig.com.br
4 Psicloga, mestre em Psicologia Social e Institucional (UFRGS) e comps a equipe coordenadora como apoiadora pedaggica da 1 e 2 edio do Curso de Especializao em Humanizao do SUS no RS.
carlabotte@terra.com.br
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Interveno
Introduo
A formao permanente em sade um dos mais importantes desafios a ser constantemente renovado por parte de gestores e trabalhadores do setor. No contexto do Sistema nico de Sade (SUS), a continuidade da formao mostra-se particularmente relevante tendo em vista o projeto tico-poltico que o sustenta demandar no apenas a qualificao e atualizao de conhecimentos tcnicos, mas tambm a formao em seu carter mais amplo: constituio de sujeitos sociais atentos no somente ao que fazer, mas ao como fazer. As dificuldades relativas qualificao no campo da sade so inmeras e tm demandado reviso de processos e reorientao de rumos ao longo do percurso do SUS. Neste sentido que a Poltica Nacional de Humanizao (PNH), proposta em 2003, vem incidindo sobre os limites do cotidiano dos servios, buscando resgatar a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Tal empreendimento norteado por valores como autonomia e protagonismo dos sujeitos, co-responsabilidade, estabelecimento de vnculos solidrios, construo de redes de cooperao e participao coletiva no processo de gesto (BRASIL, 2008). A implementao dos mesmos tem se desencadeado em diversas frentes, promovendo um fazer em sade que associa reflexo e produo de conhecimentos s prticas cotidianas. Assim, uma das estratgias para consolidao da PNH, considerada prioritria na agenda de compromissos do Ministrio da Sade, a oferta de processos de formao/educao/ conhecimento, atravs da criao de cursos/capacitaes em Humanizao, priorizando a gesto compartilhada da ateno clnica e formao de apoiadores institucionais a processos de inovaes (presenciais ou distncia) (BRASIL, 2006). O Curso de Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, desenvolvido no Rio Grande do Sul em duas edies entre 2007 e 2009, estruturou-se a partir dessa anlise conjuntural. Sua proposta poltico-pedaggica est assentada na certeza de que a formao de trabalhadores para o SUS requer o enfrentamento de prticas institudas, centradas numa concepo patologizante e restritiva de sade, o que implica adotar abordagens transdisciplinares (BRASIL; UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE, 2006). Proposta esta que pressupe a superao de dicotomias, tais como indivduo-coletivo; pblico-privado; ateno-gesto; teoria-prtica. A indissociabilidade entre estes campos permite a construo de aes integradas entre formas de conceber e organizar o trabalho em sade e a prpria oferta de recursos assistenciais, bem como desta com a produo de sujeitos. O curso desvia-se do modelo tradicional de ensino, particularmente das especializaes acadmicas, por seu carter de formao-interveno e compromisso que esse atribui ao
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pretender disparar processos de trans-formao. Formar apoiadores institucionais, e no simplesmente ensinar alunos ou treinar funcionrios, significa respeitar o saber construdo nas trajetrias profissionais dos trabalhadores da sade e apostar que na troca com outros trabalhadores inseridos na rede de ateno ou na vida acadmica e na aproximao com os acmulos tericos da rea ser construdo um novo saber-fazer. Disparar, fomentar e consolidar processos de mudana na ateno e gesto em sade o efeito visado nessa proposta formativa. Garantir a coerncia dos princpios de autonomia e protagonismo de todos os sujeitos nos diferentes momentos de um processo de formao assim delineado mostrou-se, logo, ser uma tarefa to crucial quanto delicada. O mtodo da incluso deveria manter-se como norteador em todas as etapas: na seleo, nos encontros/aulas presenciais, atividades de EAD5 e nos processos de avaliao. Pautar no apenas um projeto pedaggico, mas todos os momentos de sua execuo, na perspectiva da incluso (dos atores envolvidos, dos coletivos e dos analisadores)6 era um desafio que demandava ateno permanente, pois estes processos esto impregnados por modos de fazer forjados em modelos autoritrios e burocratizados de relao, dos quais a academia, tanto quanto as estruturas do Estado, esto longe de se livrar. Dentre os processos mencionados, o presente texto foca-se na seleo que representa, talvez, um dos mais delicados momentos para se falar em incluso dado seu carter excludente por definio. Uma seleo, tradicionalmente se justifica pela necessidade de compatibilizar a restrio de vagas a um nmero excedente de pessoas nelas interessadas, ou pela exigncia de adequao dos candidatos expectativa de uma dada organizao de trabalho ou projeto. Trata-se, por isso, do momento no qual so feitas escolhas que, mais do que um perfil de grupo, definem muito do carter e direo de todo processo de formao. Da a necessidade percebida na elaborao do projeto do Curso de Especializao aqui discutido de que o processo seletivo, com todos os paradoxos que ele carrega, deveria ser um dos primeiros analisadores a serem includos na estruturao de uma formao-interveno de apoiadores institucionais.
5 Tema discutido mais especificamente nos artigos de Paulon e Carneiro nestes Cadernos e na revista Interfaces (2009).
A discusso do mtodo da trplice incluso que sustenta as aes da PNH est apresentada no texto de Pasche, na abertura desses Cadernos, e desdobrado em vrios dos artigos aqui presentes.
O conceito de analisador aqui tomado no sentido atribudo pela anlise institucional francesa para referir um dispositivo-eventoacontecimento que faa emergir, precipite ou catalise (em um sentido quase qumico) o conjunto de foras sciopolticas que at ento se encontrava disperso. Um aprofundamento deste importante conceito-ferramenta do institucionalismo encontrase em Rodrigues, H. de B. C. (2004).
O analisador7 seleo: do conflito ao convite corresponsabilizao Na maioria das vezes, no mbito das organizaes de trabalho ou de ensino, os processos seletivos configuram-se como um funil, restringido as oportunidades e o acesso ao emprego ou educao. A realidade do referido Curso de Especializao no era diferente e a seleo justificava-se como uma necessidade pelo limite objetivo do nmero de vagas disponveis em contraste com o grande nmero de interessados pelo Curso. O desejo de ampliar as vagas e atender demanda legtima de trabalhadores do SUS em busca de qualificao
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colidia com a preocupao e o direito de uma formao com qualidade. Entre os fatores que contribuam para a demanda est o fato de que este um curso de especializao financiado pelo Ministrio da Sade com apoio das prefeituras, que se responsabilizavam pelos deslocamentos de seus trabalhadores em formao. Alm disto, o curso representa, especialmente aos trabalhadores do interior do estado, uma rara oportunidade de acesso universidade pblica, a um ps-graduao com boa parte da carga horria na modalidade a distncia e a perspectiva de compartilhar com outros trabalhadores do setor as dores e delcias de compor o Sistema nico de Sade. Considerando-se, ainda, uma formao estruturada a partir da elaborao e acompanhamento de planos de interveno distribudos nas sete macro-regies do Estado do RS e com a curta durao de dez meses, pode-se ter uma idia do conflito que a escolha dos contemplados representava. A forma tradicional com que a sociedade competitiva enfrenta este tipo de conflito to corriqueiro que ela mesma produz, atravs de processos seletivos que naturalizam as hierarquias sociais sustentadas no argumento da adequao a um determinado perfil. Elencando caractersticas pessoais a serem identificadas entre indivduos que compem um exrcito de reserva sedento por se encaixar em qualquer posto de trabalho/vaga no sistema educacional que os retire de uma condio marginal, a figura do perfil profissional sustenta os processos de excluso, com bem denunciado por Roux (1983, p. 11): Mas o que o perfil? Ele liga-se funo exercida. [...] o que tem perfil a funo, o homem massa amorfa a ser adequado s atribuies dele exigidas. Conduzir um processo seletivo referendado nesta lgica seria uma sada simples: bastava arrolar uma srie de exigncias nas habilidades individuais requeridas para participar do seleto grupo que gostaramos de ter como alunos, e public-las para que o contingente de trabalhadores-candidatos ao Ps-Graduao se lanasse tarefa de comprovar seus prprios mritos para ocupar este lugar. Como demonstra o mesmo filsofo, na base desta prtica encontra-se uma concepo de sujeito e um decorrente projeto poltico afinado tica do capital na qual ferramentas de gesto como a seleo e a formao (tomada como mero treinamento de pessoal, ou capacitaes) operam como prticas consagradas.
Com mais ou menos rigor, as organizaes precisam, a partir desse modelo e atravs de treinamento, uniformizar diferenas, submeter a originalidade pessoal a formas de controle, instituir padres de conduta pelos quais valoriza-se mais a obedincia aos cdigos do que a rebeldia s prticas consagradas. Embora com nuances, o treinamento na empresa segue o modelo militar. Com suas ordens do dia e metas a cumprir, ele tambm prepara para a guerra, uma guerra menos
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cruenta, sem armas de fogo, mas nem por isso menos implacvel: a guerra da produtividade e da competio (ROUX, 1983, p. 14).
A preocupao em no reproduzir modelos discriminatrios, excluindo trabalhadores a partir do perfil que desenharia a priori os mais aptos a exercerem a funo de apoiadores institucionais, impulsionou esforos para a criao de uma outra sada ao conflito que o nmero de interessados no curso impunha. O desafio de fazer valer o mtodo da incluso, desde o primeiro momento de divulgao do Curso, implicava valermo-nos da situao conflitiva para explorar a anlise das situaes vividas, ao invs de varrer a sujeira para baixo do tapete transferindo a responsabilidade das escolhas ticas e polticas que inevitavelmente o processo seletivo faria para uma pseudo-avaliao de mritos e desempenhos individuais. Isso o que justificou que montssemos uma estratgia de seleo de forma a configurar, antes de tudo, um convite corresponsabilizao na construo de uma poltica pblica e chamssemos os interessados nas diversas regionais composio dessas escolhas junto coordenao de Humanizao do Estado e coordenao do Curso. Por isso, o momento da escolha de quem seria selecionado ou no a participar do Ps-Graduao constituiu-se como um efeito/desdobramento de todo um processo de interlocuo da Poltica de Humanizao com os cenrios e atores regionais do SUS. Esta sada, na verdade, nos parecia muito mais um convite a outra forma de entrada no projeto-provocao, pois acionava o protagonismo dos trabalhadores-candidatos bem como de seus gestores tambm candidatos a inclurem seus municpios no projeto proposto pelo Ministrio da Sade. Desta forma, estruturou-se o processo seletivo junto s Coordenadorias Regionais de Sade do RS na forma que passamos a descrever.
O processo seletivo: estruturando o compartilhamento de escolhas O curso de Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, no Rio Grande do Sul, realizou-se na articulao de parceria de cooperao tcnica entre as seguintes instituies: Ministrio da Sade/SAS/PNH e Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), atravs do Instituto de Psicologia, contando com participao da Universidade Federal Fluminense (UFF) e da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJU), na primeira edio; e da Secretaria de Sade do Estado do Rio Grande do Sul, atravs da Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul (ESP/RS), na segunda edio.
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Esta articulao institucional sinaliza, sem sombra de dvidas, o compromisso tico de todos os promotores-parceiros com a oferta de novos processos de formao em sade. A primeira edio do Curso foi desenvolvida entre 2007 e 2008, e a segunda, no perodo de agosto de 2008 a maio de 2009. Nas duas edies, 169 trabalhadores do SUS, atuando em 70 municpios gachos de todas as regies do estado, receberam o ttulo de especialistas e, sobretudo, tornaram-se apoiadores institucionais da PNH. As avaliaes de ambas as edies mostraram a importncia que o curso adquiriu a partir das intervenes disparadas, dos projetos locais constitudos, das redes fomentadas e da solidariedade instigada. Os efeitos positivos so predominantes, contudo, necessidades de ajustes na proposta foram sendo constatadas. Um dos aspectos que se sobressaiu na primeira edio foi a necessidade de reviso do processo seletivo, na perspectiva de contemplar o maior nmero possvel de apoiadores institucionais distribudos pelo Estado, de ampliar a insero da PNH em novas regies, e, principalmente, de dar continuidade ao apoio disparado pelos apoiadores formados na primeira edio. Ao mesmo tempo, buscouse dimensionar o impacto da formao desses apoiadores nas diferentes regies do Estado, a partir das redes de apoio j constitudas com o intuito de refor-las e amplific-las. Na segunda edio, tendo por experincia a anterior, optou-se por aproveitar o momento da seleo como uma oportunidade mpar de fortalecimento da Poltica Estadual de Humanizao. Constituiu-se com esta finalidade, uma comisso de elaborao e acompanhamento do processo seletivo, integrada pelos representantes da Escola de Sade Pblica do RS (ESP/RS), enquanto coordenao da Poltica Estadual de Humanizao, pela UFRGS, como coordenao do Curso, e pelos consultores da Poltica de Nacional de Humanizao no RS. O Comit Estadual de Humanizao8 foi consultado e, a partir da realidade de cada regio, municpios e servios, pde contribuir com a proposta da segunda edio do Curso de Especializao. Esta tambm foi apresentada em reunio da Associao de Secretrios e Dirigentes em Sade (ASSEDISA), envolvendo os gestores da sade no compromisso para o xito do curso. A disposio de construir coletivamente o processo de seleo mostrou-se fundamental em todas essas instncias. Neste sentido, alm das informaes repassadas aos gestores acerca da estruturao do curso, estes tambm foram chamados a honrar seu compromisso com os trabalhadores interessados em participar do processo seletivo conferindo-lhes uma carta-compromisso na qual apresentavam os interesses e possibilidades de que o municpio/unidade de sade sob sua jurisdio integrasse o projeto de formao proposto. Gestor municipal e trabalhador, neste caso, assumiam, no mesmo momento, um mtuo compromisso. Como candidatos a uma vaga na proposta de formao-interveno, o gestor
8 O Comit Estadual de Humanizao composto por representantes da Escola de Sade Pblica (ESP/RS), representantes de Departamentos da Secretaria de Estado da Sade do RS, Hospitais Estaduais, Representantes das Coordenadorias Regionais de Sade, representao da Associao de Secretrios e Dirigentes em Sade ASSEDISA e Conselho Estadual de Sade.
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se comprometia com algo alm do que a objetiva liberao para a as atividades do curso e o custeio das viagens e deslocamentos para os encontros presenciais (quatro em Porto Alegre e vrios outros na regio, dependendo do municpio do candidato em questo). O trabalhador, por seu turno, tambm manifestava sua disposio para ingressar num projeto que exigiria mais do que horas de estudo, exerccios de EAD e viagens eventuais para a capital e cidades vizinhas. Era uma localidade/servio que se abria realizao de uma interveno na forma de organizar/operar o SUS: gestor e trabalhador assumiam o compromisso de propor alternativas, experimentar sadas, convocar equipes para realizar as atividades de um apoiador institucional em formao, ou seja, assumiam um compromisso pblico de quem vai iniciar um per-curso em nome de um coletivo. Desta forma, acreditvamos estar dando um passo importante na relao entre ateno e gesto na sade e no compromisso compartilhado entre trabalhadores e gestores. Alm da carta do gestor, o edital pblico exigia documentos comprobatrios de escolaridade e vnculo profissional rede de sade da regio, disponibilidade de tempo e local para a realizao de interveno e um memorial descritivo da trajetria de estudos e trabalho do candidato na rea da sade. Na segunda edio do curso foram oferecidas 90 vagas, distribudas entre os municpios integrantes das 19 Coordenadorias Regionais de Sade do Estado. A definio pela realizao de processo seletivo a partir da diviso regional das Coordenadorias de Sade levou em considerao, os seguintes aspectos: a distribuio equnime no Estado, o impacto que o curso poderia oferecer Regio, a possibilidade de pactuao com gestores locais - responsabilizao municipal e a viabilidade de acompanhamento do grupo de alunos pelos tutores previamente selecionados e capacitados para a tarefa.
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As Mostras ocorreram ao longo do ms de julho de 2008 nas cidades de Alegrete, Santa Maria, Caxias do Sul, Iju, Passo Fundo, Pelotas, Santa Cruz do Sul e Porto Alegre.
Feita a divulgao, atravs das Coordenadorias Estaduais de Sade, a comisso interinstitucional (MS-PNH/UFRGS/SES-ESP) encarregada do processo seletivo ps-se a campo distribuindo-se em oito eventos realizados em cada macro-regio do Estado a que denominamos Mostras de Humanizao do SUS no RS9.
As Mostras da Poltica de Humanizao: um convite participao em uma poltica pblica O princpio da indissociabilidade entre formao e interveno que sustenta a poltica de formao da PNH afirma uma relao com o conhecimento que se distancia das clssicas abordagens conteudistas na medida em que recusa ao apenas fazer conhecer a Poltica, mas vai em direo ao fazer participar da Poltica. O documento orientador dos processos de formao (incldo na primeira parte deste volume) ressalta a necessidade de ampliar os
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modos de comunicao e de compartilhamento de experincias dos coletivos. A formao viria ao encontro dessa necessidade como forma de contribuir com a produo e fomento das redes, isto , ampliando o grau de transversalidade nos grupos e entre eles (BRASIL, 2008). Este foi o intuito que orientou a organizao do processo seletivo do Curso de Especializao em Humanizao do SUS no RS atravs da realizao de eventos regionalizados nos quais, em dois dias de trabalho intenso, entre as atividades de anlise do SUS na regio, discusso/apresentao da PNH, divulgao das intervenes em andamento at aquele momento eram, tambm, realizados processos de escolha dos alunos para a segunda edio do Curso. As Mostras contaram com a presena de representantes de mais de 100 municpios pertencentes s Coordenadorias Regionais de Sade do Estado do Rio Grande do Sul e com um universo de aproximadamente 400 pessoas entre candidatos ao curso e outras pessoas interessadas em conhecer a Poltica de Humanizao do SUS. Apesar do grande nmero de interessados, a estratgia da realizao das Mostras permitiu uma multilateralidade nas escolhas - municpios, candidatos e coordenao ampliada do curso pois, ao longo as atividades que as compunham, as informaes e debates suscitados permitiam a muitos candidatos reavaliarem suas intenes e reais possibilidades de integrarem um Curso como este. O programa das Mostras tinha justamente esta inteno. No primeiro dia, um consultor da PNH no RS ou o tutor/formador do curso na regio apresenta a PNH e o projeto de curso-interveno, seguido de uma apresentao das intervenes realizadas pelos apoiadores daquela regio na primeira edio e de uma roda de conversa sobre o tema com os candidatos. Somente aps este reconhecimento do cenrio regional e das exigncias e propostas do curso que os presentes decidem sobre sua candidatura, depositam sua documentao conforme edital j divulgado no site da ESP e se inscrevem para os grupos de seleo no dia seguinte. As rodas seguem no segundo dia, em grupos de at 20 candidatos que debatem esquetes do cotidiano do SUS (montadas a partir dos cenrios debatidos com os grupos da primeira edio). Concludos estes trs turnos de debates, os candidatos so convidados a redigirem um pequeno memorial sobre sua trajetria como trabalhadores da sade, integrando, j a, as reflexes e informaes que a prpria experincia da Mostra permitiram10. Foi um momento que proporcionou a anlise das condies singulares de cada sujeito, quanto s possibilidades de realizao de um curso que, apesar de se desenvolver na modalidade EAD e, desta forma, oferecer certa flexibilidade para sua realizao,
10 A confeco dos memoriais ali mesmo nos eventos de divulgao da PNH e do Curso favorecia, de alguma forma, os candidatos que participaram de toda a Mostra, pois suas candidaturas se fortaleciam com argumentos escutados e debatidos com professores e participantes do Curso. Apesar de muitas controvrsias, entendemos que a prvia organizao e disponibilidade para participarem da Mostra era significativa e representava certa mostra das possibilidades concretas do candidato vir a participar das muitas atividades e viagens que sua continuidade no Curso exigiria. Entretanto, como evento preparatrio de possveis candidatos ainda sem respaldo institucional para estarem ali, esta participao no estaria garantida a muitos trabalhadores com contratos precrios (o que, inclusive, poderia justificar seus interesses por um projeto de humanizao). Por este motivo, a presena em todas atividades das Mostras no foram prrequisito para participar da seleo.
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demandava uma dedicao de tempo e energia diferente do que a maioria imaginava, exigia participaes em encontros presenciais em diferentes localidades e a elaborao de um Plano de Interveno em seu local de trabalho. Por este motivo, alguns candidatos que vieram Mostra reavaliaram suas candidaturas e no ficaram para a segunda etapa. Devido ao grande nmero de participantes e interesse em contemplar o maior nmero de municpios do Estado, foi negociado que cada coordenadoria Estadual teria um mesmo nmero de vagas (dez para cada regio). Por sugesto dos gestores consultados na reunio da ASSEDISA, foi feita uma redistribuio de alguns municpios para outra macro-regio a fim de equalizar melhor o nmero de candidatos e distncias a percorrerem para os encontros presenciais. Ao final dos oito eventos, a fim de respeitarmos as especificidades de cada regio, mais de 100 trabalhadores de sade foram selecionados, o que exigiu uma ampliao das vagas e configurou um grupo com a seguinte composio:
Quadro 1 Distribuio dos alunos apoiadores do curso de especializao em Humanizao do SUS RS por categoria profissional:
FORMAO Enfermagem Psicologia Servio Social Medicina Fisioterapia Terapia Ocupacional Sanitarista (biblioteconomia e biologia) Fonoaudiologia Odontologia Farmcia Direito Adminstrao Educao Escriturria Comunicao 1 EDIO 24 (36,3%) 16 (24,2%) 07 (11%) 06 (9%) 04 (6%) 02 (3%) 02 (3%) 01 (1,5%) 01 (1,5%) 01 (1,5%) 01 (1,5%) 01 (1,5%) 00 00 00 2 EDIO 38 (37%) 23 (22%) 12 (11%) 03 (3%) 02 (2%) 01 (1%) 00 01 (1%) 01 (1%) 02 (2%) 00 01 (1%) 04 (4%) 01 (1%) 04 (4%) TOTAL 62 39 19 09 06 03 02 02 02 03 01 02 04 01 04
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continua...
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continuao...
Nutrio Biologia Sociologia Filosofia TOTAL 00 00 00 00 66 07 (7%) 01 (1%) 01 (1%) 01 (1%) 103
07 01 01 01 169
Quadro 2 Distribuio dos alunos apoiadores do curso de especializao em Humanizao do SUS RS por nvel de ateno:
NVEL DE ATENO ATENO PRIMRIA ATENO SECUNDRIA ATENO TERCIRIA GESTO TOTAL 1. EDIO 20 (30%) 10(15%) 23 (35%) 13 (20%) 66 2. EDIO 39 (38%) 23 (22%) 24(23%) 17 (17%) 103 TOTAL 59 33 47 30 169
Os resultados que este tipo de processo de formao produziu em cada um dos municpios envolvidos, gestores convidados e em cada um dos 169 apoiadores certificados ainda esto em avaliao, mas certamente no so fceis de mensurar. Alguns indicadores, como o baixo nvel de evaso (12% na 1 edio e 9% na 2) ajudam a pensar que a proposta de corresponsabilizao lanada desde o processo seletivo aqui descrito produziu alguns dos efeitos esperados. So efeitos que, por certo, extrapolam a objetividade que o nmero de eventos promovidos, atores sociais envolvidos, trabalhos acadmicos escritos e intervenes disparadas do conta de narrar. Mas algumas expresses lanadas entre as inmeras narrativas que os apoiadores trocaram em suas trajetrias de trabalho-estudos deixam notcia de que ali se produziu alguma interveno. Entre elas, gostamos especialmente da avaliao que um trabalhador fez na solenidade de encerramento deste ps-graduao: Este curso foi bom pr me lembrar por que mesmo decidi, h 15 anos atrs, que queria ser um trabalhador do SUS.
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Referncias BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Humaniza SUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Braslia, 2008. ______. Ministrio da Sade; UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE. Projeto de Cooperao Tcnica: curso de formao de formadores e de apoiadores para a Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. PAULON, S. M.; CARNEIRO, M. L. F. A Educao a distncia como dispositivo de fomento s redes de cuidado em sade. Interface - Comunicao, Sade, Educao, [S.l.], v. 13, p. 747-157, 2009. Suplemento 1. RODRIGUES, H. de B. C. Anlise Institucional francesa e transformao social: o tempo (e contratempo) das intervenes. In: RODRIGUES, H. de B. C.; ALTO, S. SadeLoucura n. 8: Anlise Institucional. So Paulo: Hucitec, 2004. p. 115-164. ROUX, J. Recursos humanos e treinamento. So Paulo: Brasiliense, 1983.
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Interveno
Entrelaando o
Sade do Trabalhador
SUS PNH
,a
ea
Simone Bernardi1
Artigo
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Resumo: Este artigo fruto do Curso de Especializao da Ateno e Gesto do SUS, desenvolvido em uma parceria entre o MS/UFRGS/UNIJU e UFF, cujo objetivo formar apoiadores institucionais visando disparar processos de mudana nos modelos de ateno e gesto. Neste, procuramos entrelaar o SUS, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) e a Sade do Trabalhador como dispositivo da PNH. A humanizao, como Poltica Pblica, visa fortalecer o SUS, para isso prope uma mudana nas relaes. O dispositivo Sade do Trabalhador visa maior compreenso do trabalho atravs da anlise do mesmo, abrindo espao para a construo coletiva. Como apoiadora institucional em formao, procurei dar sentido quilo que a PNH nos propunha, a incluso. Ento, nos reunindo em rodas de conversa com os outros atores do sistema, fui, aos poucos, tentando contribuir com a mudana da paisagem institucional e existencial, abrindo espao para os diversos conhecimentos emergirem.
simo-bernardi@hotmail.com
Psicloga, Especialista em Intervenes Psicossociais - UPF; Especialista em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS - MS/UFRGS/UNIJU/UFF.
Palavras chave: SUS, Poltica Nacional de Humanizao (PNH), Sade do Trabalhador, Sofrimento.
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Introduo
Este artigo foi escrito a partir de minha interveno como apoiadora institucional em formao durante o curso de Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, no ano de 2007. Nele, procuramos entrelaar o SUS, a PNH e a Sade do Trabalhador da Sade, dispositivo da PNH privilegiado nessa interveno. O Sistema nico de Sade foi criado num perodo em que o Pas estava em processo de redemocratizao. Essa poltica pblica vem para garantir o direito ao acesso de todos os cidados aos servios de sade. Mas, mesmo com a consolidao do SUS, ainda persistem problemas que precisam ser superados. Assim, com o intuito de implementar o SUS, criada no pas a Poltica Nacional de Humanizao. A PNH utiliza ferramentas e dispositivos como o intuito de consolidar redes, estabelecer vnculos entre os diversos atores do sistema, visando tambm a corresponsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores da sade. uma poltica pblica que visa fortalecer o SUS e, para isso, procura colocar os trabalhadores em contato, pois se efetua a partir de um modo de se relacionar. Quando a humanizao chegou em nosso municpio, em 2005, parecia vir de um lugar ideal, com a promessa de dar conta de todos os problemas relacionais e outros entre trabalhadores, gestores e usurios do SUS. Quando ingressamos no Curso de Especializao, em 2007, vimos uma outra Humanizao. Pois, a PNH procura trabalhar com a tecnologia do encontro e no v o homem como ideal, mas olha para cada sujeito e procura incluir as diferenas. Assim, atravs da anlise da demanda feita em conjunto com outros trabalhadores, vimos a necessidade de privilegiar a Sade do Trabalhador em nossas intervenes. No encontro com os outros fomos, aos poucos, procurando contribuir com a mudana na paisagem institucional e existencial, abrindo espao para os diversos conhecimentos emergirem.
Entrelaando o SUS, a PNH e a Sade do Trabalhador

Quando verdadeira, quando nasce da necessidade de dizer, a voz humana no encontra quem a detenha. Se lhe negam a boca, ela fala pelas mos, ou pelos olhos, ou pelos poros, ou por onde for. Porque todos, todos temos algo a dizer aos outros, alguma coisa, alguma palavra que merece ser celebrada ou perdoada. (Galeano)
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Na passagem acima, Eduardo Galeano, escritor uruguaio, fala dos tempos da ditadura no seu pas e do movimento dos presos polticos para resistir a essa forma dominadora de poder. Fala da maneira que eles encontravam de se comunicarem, j que o governo da poca impedia ao povo qualquer tipo de resistncia ou comunicao frente ao seu poder. Num pas em que o prprio autor diz, a comunicao era vista como delito. Aqui no Brasil, passamos por um perodo parecido entre as dcadas de 60 e 80. Naquela poca houve, em todo o pas, resistncias a esse modo de governo ditatorial e a represso a essas resistncias marcava o Estado como detentor do poder. Em 1988, construda uma nova Constituio. Esta marca uma diferena, fala dos direitos de todo e qualquer cidado e dos deveres do Estado, rompendo com o modelo de Estado autoritrio. Em 1988, no campo da sade, votada a criao do SUS e com ele, abriam-se novas possibilidades: surgia uma nova concepo de sade, onde se buscava uma melhor qualidade de vida e no s a cura ou ausncia da doena como era at ento. Como salientam Barros e Passos: O SUS resultado de lutas pela redemocratizao do Brasil, que aconteciam em meio a movimentos de resistncia ditadura militar (BARROS; PASSOS, 2005a, p. 563). O Sistema nico de Sade vem, ento, para afirmar a universalidade, a integralidade e a eqidade da ateno sade. Esse foi um avano em termos de ateno sade no Pas, pois todo o cidado brasileiro passou a ter direito ao acesso aos servios de sade com qualidade, o que no havia antes do SUS.
Nesse percurso de construo do SUS, acompanhamos avanos [...], novas questes que demandam outras respostas, mas tambm problemas que persistem sem soluo, impondo a urgncia, seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. (BRASIL, 2006a, p. 1).
Apesar dos avanos, um dos grandes problemas que persistem a dificuldade para lidar com a dimenso subjetiva que toda a prtica de sade supe. Ligado a esse aspecto tambm vemos os modelos de gesto centralizados e verticais desapropriando o trabalhador de seu prprio processo de trabalho (BRASIL, 2006a, p. 1). O Documento Base da PNH aponta que existem questes que no foram superadas e que remetem ao antigo modelo de ateno em sade. Entre elas esto:
[...] a fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais; a fragmentao da rede assistencial dificultando a complementaridade entre a rede bsica e o sistema de referncia ; o
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baixo investimento na qualificao dos trabalhadores, especialmente no que se refere gesto participativa e ao trabalho em equipe; poucos dispositivos de fomento co-gesto e valorizao e incluso dos gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; e tambm, em muitos casos, havia tambm o desrespeito aos direitos dos usurios. (BRASIL, 2006a, p. 2).
Em funo dessas dificuldades, em 2003 criada a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) que visa alterao nos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade. Esta vem como:
Proposta de uma nova relao entre usurios, suas redes sociais e os trabalhadores, estabelecimento de grupalidades e de vnculos solidrios, aposta no trabalho coletivo na direo de um SUS acolhedor e resolutivo, aposta na valorizao e fomento da autonomia e protagonismo dos sujeitos, no aumento da co-responsabilidade e no compromisso com a luta pela melhoria das condies de trabalho. (BARROS, 2006).
Esta poltica utiliza determinadas tecnologias ou modos de fazer que so os seus dispositivos, como refere o Documento Base (BRASIL, 2006a). Entre esses, temos: Acolhimento com Classificao de Risco; Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH); Cogesto; Clnica Ampliada e Sade do Trabalhador. No municpio, algumas questes que percebi nas relaes de trabalho, alm de conversas que tive com trabalhadores e gestores, me levaram a privilegiar a Sade do Trabalhador para desenvolver nosso Plano de Interveno como Apoiadora Institucional em formao. No entanto, cabe salientar que os dispositivos da PNH esto, de certa forma, interligados. Ento, mesmo privilegiando um deles, vamos utilizar outros para colocar em prtica nossas aes, pois eles no funcionam separadamente, mas atravessam uns aos outros dependendo do caminho que queremos percorrer. No trabalho, alguns trabalhadores se queixavam de dores no corpo; outros, de no haver um espao para cuidarem de si. Alm disso, percebamos certa dificuldade nas relaes. Em alguns momentos, as determinaes vindas de cima, numa relao verticalizada, geravam descontentamento. Outras vezes, quando havia abertura para a participao coletiva e os trabalhadores tinham a oportunidade de opinar sobre o seu fazer, havia aqueles que no opinavam. Notamos que por traz disso havia sofrimento para alguns trabalhadores. Tambm havia aqueles que utilizavam medicamentos para tamponar sua dor, aliviar o seu sofrer. Alm disso, em alguns casos, notvamos o contentamento e certo encantamento com o trabalho.
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Vamos os trabalhadores da sade, na maioria das vezes, atarefados, envolvidos na ateno aos usurios do servio de sade. Esses paravam, poucas vezes, para refletir sobre seu trabalho, geralmente em momentos informais. Algumas vezes em que nos reunamos com outros trabalhadores e gestores, conseguamos desencadear aes conjuntas; outras vezes, cada um fazia a sua parte e, desta maneira, o trabalho ficava fragmentado. Observamos que havia dificuldade de comunicao entre os trabalhadores e desses com gestores. Notamos assim, que precisvamos abrir espao para o exerccio das potncias, j que, s vezes, parecia haver falta de reconhecimento do outro. Tambm havia aqueles que no davam vazo a sua prpria potncia ou por medo de crticas, represses ou talvez por no acreditarem que pudessem contribuir com a mudana. Isso nos fez pensar em um passado recente, onde a voz dos trabalhadores no tinha vez. Ao contrrio, somente tinham lugar aquelas vozes que faziam eco ao que j estava determinado, institudo. No entanto, acreditamos que, nos momentos em que os trabalhadores se renem a palavra deve advir. Sabemos que esses tm muitas idias, mas nem sempre falam delas, nem sempre as colocam em prtica. E, como diz Galeano, acreditamos que a palavra deve ser uma: [...] palavra solidria e criativa, aquela que no nem finge ser neutra, a voz humana que no eco nem soa s por soar (GALEANO, 2000, p. 263). Vimos, ento, a necessidade de abrir um espao que possibilitasse e oportunizasse a expresso. Acreditamos que possvel maior integrao na equipe, a formao de vnculos. Dando novo sentido existncia de todos os atores do cenrio local, ressignificando as relaes humanas. Resignificar as relaes humanas, ao nosso entender, dar lugar para a tica entre gestores, profissionais e usurios, uma tica que acolha o imprevisvel, o desconhecido, que seja pautada pela abertura, pelo respeito ao outro como um ser singular (RIO GRANDE do SUL, 2005, p. 6).
2 Rodas de conversa so espaos democrticos de troca onde os trabalhadores e gestores tm a oportunidade de decidirem, em conjunto, sobre questes referentes ao trabalho, dando lugar para a diversidade de olhares e opinies sobre determinada questo.
Procuramos ento, em rodas de conversa2 com os trabalhadores e gestores, intervir em questes referentes ao trabalho. Pensamos em realizar uma interveno que envolvesse o trabalhador da sade, para que esse pudesse se tornar protagonista do processo de produo da sade. A idia era de iniciar as discusses com os trabalhadores, mas envolver tambm gestores e usurios do servio, em rodas de conversa, para que pudssemos melhorar as condies de ateno e gesto do SUS e, dessa forma, promover a sade do trabalhador atravs da palavra. De acordo com Campos (2005, p. 399):
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No h como haver projeto de Humanizao sem que se leve em conta o tema da democratizao das relaes interpessoais e, em decorrncia, da democracia em instituies. No SUS, a Humanizao depende, portanto, do aperfeioamento do sistema de gesto compartilhada [...]
Assim, pensamos que, ao possibilitar a comunicao entre o grupo de trabalhadores e desses com gestores e usurios, estaremos apostando na transversalidade, e abrindo espao para novas relaes de trabalho, construindo novas paisagens e novos territrios, desestabilizando os modos institudos da constituio das relaes de trabalho. O sofrimento no trabalho Observando o cotidiano de trabalho nas Unidades de Sade e na Secretaria Municipal de Sade, vimos que os problemas em tais setores so semelhantes. Os trabalhadores da sade se deparam no dia a dia com situaes complicadas, que dizem do adoecimento e da dor do outro. Sabemos que lidar com a dor no fcil, prazeroso, mas algo que, muitas vezes, angustia e pode sensibilizar aquele que cuida do doente gerando dor em seu prprio corpo ou sofrimento. Sabemos que algumas doenas podem ser influenciadas pela forma de vida das pessoas ou estar relacionadas com suas experincias, valores, estilos de vida, precariedade do trabalho, dificuldade de comunicao... Isso tudo nos faz pensar nesse ser que sofre. Vemos, muitas vezes, o trabalhador da sade se preocupando em resolver situaes que dizem da vida do outro, ajudar o usurio que procura a Unidade de Sade. Mas, nos perguntamos: O que o trabalhador da sade tem feito para aliviar o seu sofrimento? O que o faz sofrer? O que o sistema de sade tem feito? Tem planejado para cuidar dos seus trabalhadores? Em conversa com os trabalhadores da sade de uma das Unidades de Sade do municpio e na Secretaria da Sade, escutamos o que esses tinham a dizer sobre o sofrimento e o adoecimento no trabalho. Esses apontaram a falta de recursos humanos, as dificuldades de comunicao e tambm a falta de reconhecimento por aquilo que fazem como fatores que os fazem sofrer. Outro ponto que relataram como causa de sofrimento so as relaes conturbadas com colegas de trabalho. Lidar com o mau humor dos colegas no algo fcil, disse um trabalhador. Notamos que, em qualquer tipo de relao, inclusive nas relaes de trabalho, existem tenses. O ser humano um ser em relao, mas no sempre dcil, amvel. H tambm momentos em que ele fere o outro, briga, sofre, se magoa... Assim, notamos certa carga
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afetiva envolvida no trabalho: um afeta o outro (trabalhador-trabalhador, usuriotrabalhador, gestores-trabalhadores) com suas alegrias e tambm com suas dores, suas antipatias. O sujeito saudvel vai conseguir lidar com os conflitos, aprendendo a contorn-los. Sobre isso, Pichn Rivire (1988, p. 3), diz:
A sade mental consiste em uma aprendizagem da realidade do confronto, manejo e soluo integradora dos conflitos. Enquanto se cumpre este itinerrio, a rede de comunicaes constantemente reajustada, e s assim possvel elaborar um pensamento capaz de um dilogo com o outro e de enfrentar a mudana.
Como vemos, preciso dilogo para enfrentar a mudana e para isso a PNH prope as rodas de conversa. Durante nossa interveno, percebemos que precisvamos abrir espaos democrticos onde houvesse autonomia com responsabilizao. E percebemos, naquele momento, que no havia muita relao entre os diferentes profissionais, que pareciam estar desconectados, sem possibilidade de fala, de escuta. Tambm notamos que o grande grupo gerava inibio nos pequenos grupos, que pareciam ter uma ligao um pouco maior. Era difcil nos colocarmos em relao com aqueles que no tnhamos muito contato. Notamos que a rede precisava se fortalecer. As diretrizes da PNH tm por princpios a transversalidade, a indissociabilidade entre ateno e gesto em sade e o fortalecimento da autonomia e protagonismo dos sujeitos (BRASIL, 2007, p. 9). Era justamente visando isso que propnhamos as rodas de conversa, para que todos pudessem se comprometer com o processo de produo de sade e que pudesse haver o exerccio do protagonismo e da autonomia dos sujeitos e assim promover o fortalecimento da rede. Nesse contexto, necessrio pontuar o papel do apoiador institucional: o apoiador algum que [...] opera junto com o grupo em um processo de transformao na prpria grupalidade e nos modos de organizar o trabalho e de ofertar aes estratgicas de sade (BRASIL, 2007, p. 8). Dessa maneira, fomos escutando o que os trabalhadores e gestores tinham a dizer. No grupo surgiu a idia de retomarmos as reunies de equipe que fazamos s quartas-feiras. As rodas de conversa com a participao de todos, ou a abertura para que essa participao pudesse se dar, seria uma estratgia para irmos ampliando nossa rede de trabalho e de afetos, colocando os trabalhadores em contato.
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Nesse percurso notamos que, quando entramos em relao com o outro no trabalho,
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carregamos toda uma intensidade de fluxos diversos. Nossas tcnicas, nossa simpatia, nossa antipatia pelo outro e/ou por determinadas tendncias polticas e tambm aquilo que diz do social e das questes subjetivas, que so prprias do sujeito. Dessa maneira, procuramos ouvir os trabalhadores, intervir nas reunies, procurando entender as dificuldades e particularidades dos sujeitos, possibilitando aos trabalhadores a expresso daquilo que os mesmos queriam para si. Apostamos nas rodas de conversa como operadoras de mudana, mas, com o tempo, vimos que os trabalhadores queriam tambm outro tipo de ateno. Esses sugeriram que tivssemos um momento para ginstica laboral nas Unidades de Sade envolvendo os trabalhadores e os usurios do servio, o que vimos como algo positivo, pois tambm envolve a sade. Comeamos assim, a exercitar tambm o corpo. Notamos que a ginstica laboral pode dar maior disposio ao trabalhador para lidar com as dores do corpo e pensvamos que poderia ser um momento de alvio de tenses tambm para o usurio e, dessa forma, contribuir para a reduo de suas queixas. No entanto, entendemos que a ginstica no substitui as rodas de conversa, momentos de comprometimento com o coletivo, com a palavra, em que podemos levar nossas outras dores, tenses, conflitos para serem gerenciadas no grupo. Entre os trabalhadores, tambm h aqueles que consideram a falta de programas psicossociais direcionados ao trabalhador como algo que contribui para o adoecimento. Estes dizem: No temos tempo para ns, mostrando com isso que querem ser olhados, querem um espao para si, almejam ser valorizados. Percebemos que a fala dos trabalhadores, o fato de poderem opinar, decidir sobre o seu fazer, fundamental para que eles possam se sentirem protagonistas nesse processo. Sobre isso um trabalhador diz: Temos falta de autonomia para realizar atividades ou propor mudanas, j que, muitas vezes, no h abertura para que isso se d. Mas, percebemos que, quando h abertura, h aqueles que no propem, no participam. Gasto Campos (1998), fala das marcas deixadas pelo sistema taylorista nas organizaes de sade, onde h relaes marcadas pelo poder da gesto e pela alienao do trabalhador que, muitas vezes, no participa de decises sobre o seu fazer. Segundo esse autor, preciso investir em mudanas que superem esse modelo, com a criao de modelos de gesto onde o trabalhador participe no s da ateno sade mas tambm da produo de sade, para que este possa se sentir inserido nesse processo, visando, assim, a democratizao do servio, apostando na autonomia com responsabilidade do trabalhador. Em se tratando do trabalho, notamos que quanto mais as atividades forem centralizadas e as relaes hierarquizadas, quanto mais no houver lugar para a fala comprometida do
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trabalhador, maior ser o sofrimento deste. Tambm notamos que, longe de ser tranqilo, o trabalho produz movimento, mudana, e pode gerar tensionamentos. Dessa maneira, o gestor, assim como os trabalhadores e tambm usurios do servio de sade, devem estar preparados para isso, ampliando a capacidade de ouvir e expor suas idias, sejam elas crticas ou sugestes. O que nos propomos a partir do HumanizaSUS promover o encontro, levar as dores, as angstias a fala para as rodas de conversa, para que o trabalhador possa construir com o gestor e pensar junto com os outros trabalhadores o seu processo de trabalho. Como diz a Cartilha da PNH Trabalho e Redes de Sade, Fazer circular a palavra, criando espaos para debates coletivos (BRASIL, 2006b, p. 8). Acreditamos que, quando h espao para a fala, as queixas encontram um lugar e h tambm a possibilidade de escutar o outro e haver entendimento, alm da participao, do encontro. Quanto ao trabalho, percebemos que sempre h algo de objetivo no fazer, ao realizar a tarefa, mas tambm existe uma dimenso subjetiva envolvida nesse, que diz da maneira de cada um ser e agir frente a determinadas questes. Assim, para alguns trabalhadores mais simples lidar com os imprevistos e com as situaes difceis que surgem; para outros, tarefa rdua. Acreditamos que valorizar o sujeito na produo de sade dar espao para que ele possa criar, para que possa colocar suas marcas pessoais naquilo que faz. Como diz uma trabalhadora: Tambm o trabalho no pode ser algo pressionado, tem que fluir normalmente, se sentir sob presso ruim. Campos (2005) fala que um dos grandes problemas da lgica dominante [...] o esquecimento das pessoas. A humanizao, para esse autor, depende de mudana das pessoas, da nfase em valores ligados defesa da vida, na possibilidade de ampliao do grau de desalienao e da transformao do trabalho em algo criativo e prazeroso (CAMPOS, 2005, p. 399-400). Mas notamos tambm que difcil romper com os modelos institudos, encontrar novas possibilidades, se dispor a fazer algo novo, alm do que feito, quando os trabalhadores dizem que j fazem muitas coisas e que j assumem muitas responsabilidades, ou: De agora em diante vou fazer s o que de minha funo. Isso mostra um no implicar-se com o coletivo, olhar limitado sobre os processos de trabalho, no havendo a possibilidade de abertura para a mudana, para novas virtualidades e construo de novos territrios de trabalho e existenciais. Pois, dessa maneira, o trabalhador fica preso em seu fazer, isolado em seu pensar.
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Assim, para se colocar em conexo com o outro que no sempre bom nem livre de conflitos, precisamos aprender a gerenciar possveis crises. Mas, para isso, preciso estar aberto ao diferente, conviver com o outro, o que no tarefa simples, muito menos fcil. Guattari, em seu estudo sobre micropolticas, diz que:
O que acontece so blocos de possvel que se substituem enquanto tais: cada nova constelao de universo cria seu novo bloco de possvel [...] Somos sempre tudo ao mesmo tempo: acordados, conscientes, apaixonados, ambivalentes [...] e todas essas constelaes se perfilam simultaneamente. (GUATTARI; ROLNIK, 1986, p. 221).
Assim vemos o quanto complexo o ser humano e tambm a rede de trabalho, com todos os ns que a constituem. Ento, percebemos que, tambm no trabalho, naquilo que fazemos, existem os blocos de possveis. So as inmeras possibilidades que vo se transformando, se metamorfoseando conforme nosso percurso. Barros e Passos nos mostram que a PNH no uma poltica estanque, pois ela gera movimento, possibilita construo conforme os passos dados. Alm disso, essa poltica aposta na subjetividade e no coletivo como dizem os autores:
Afirmar a inseparabilidade entre processo de produo de sade e processo de produo de subjetividade para ns uma direo ticometodolgica que deve sustentar uma poltica de humanizao do SUS [...] Humanizar ganha, ento, este sentido de uma prtica coletiva ou de um caminhando que s coletivamente constri suas metas. (BARROS; PASSOS, 2005b, p. 405).
No trabalho vamos construindo redes, abrindo espao para a participao dos trabalhadores da sade, para que eles decidiam sobre o seu fazer. Construindo alternativas para os atendimentos, visando melhorias para os usurios, para os trabalhadores e gestores da sade. Com isso vamos desmontando certos modelos, apostando em novas maneiras de fazer ateno e gesto em sade. Durante nosso caminhar notamos que alguns trabalhadores percebem o processo de mudana e se do conta do mesmo. Outros, de to acostumados a lidarem com o real, com a ferida, com a dor do outro, no se do conta das mudanas subjetivas que ocorrem, nem mesmo daquelas que so mais visveis e do que isso provoca nas relaes. Tambm h aqueles que no conseguem dar lugar para o novo, se apegando s paisagens antigas, aos velhos quadros fixados nas paredes. O trabalho, para estes, fica ento em torno do burocrtico, de seguir as regras, protocolos, preencher fichas de atendimento e nada
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alm do previsto. Assim, aquilo que se refere s relaes fica esquecido, pois, na maior parte das vezes, s dada importncia para a tcnica. O imprevisto desestabiliza, gera em alguns momentos mal-estar, afinal, seguir o que j est previsto traz mais comodidade e segurana. Desse modo, quando surge um imprevisto, ou quando h alguma mudana nos planos, no h lugar para a criatividade. Quando isso acontece, precisamos encontrar caminhos na rede para pensar na possibilidade de produzir mudanas que possam viabilizar a criao.
Quebra de Modelo: Dando um Novo Sentido Paisagem Viemos de uma tradio taylorista onde, nos locais de trabalho, os organogramas revelam quem manda e quem obedece e assim, se estabelece uma relao verticalizada entre gestores e trabalhadores. Nesse sistema, o trabalhador no tem participao em decises sobre o seu processo de trabalho. Ao contrrio: o trabalho regrado, burocratizado com pouco lugar para a criao de novos modos de fazer e pouca abertura para a opinio dos trabalhadores. J com o SUS e a Humanizao, comea a haver mais abertura para os trabalhadores e usurios decidirem com os gestores sobre o fazer, o gerir a sade, e isso causa certo estranhamento para todas as partes. Dos gestores, por estarem acostumados a mandar, dos trabalhadores, por estarem acostumados a seguir determinaes vindas de cima e dos usurios por acreditarem que, depois da entrada do SUS, podem tudo. No entanto, ouo dos trabalhadores da sade: assim como os usurios tm direitos, tambm tem obrigaes. Sempre houve reclamaes quanto aos modos de gesto verticalizados, mas notamos que, em algumas situaes, quando os gestores delegam poder aos trabalhadores ou lhes do abertura para participar de decises, h aqueles que no sabem, muitas vezes, que direo tomar. E, como diz Kastrup, isso No se trata de mera ignorncia, mas de estranhamento e tenso entre o saber anterior e a experincia presente (KASTRUP, 2001, p. 207). Assim, nossos encontros no se deram sem conflitos, j que toda mudana gera certo malestar. Nestes, alguns trabalhadores falaram, outros no. Sabemos que falar, opinar, significa se comprometer com aquilo que se prope, e nem todos parecem estar dispostos a isso. Outros falaram que querem trabalhar em conjunto mas dizem que precisam de autonomia, liberdade para fazer certas coisas. Vimos que os trabalhadores da sade, por estarem diariamente em contato com o seu fazer, tm muito conhecimento e tem muito a propor, a contribuir com o grupo. No entanto, ainda faltam amarrar alguns ns da rede que parecem estar fragilizados para que possamos caminhar juntos.
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Nesse percurso, nos demos conta de que humanizar estar com, incluir o outro. H ento uma aposta na mudana de modelos de ateno e gesto da sade, onde as decises eram vindas de cima, para um decidir junto. Humanizar incluir a diversidade, o conflito. Assim, nas rodas de conversa que exercitamos, procuramos promover a circulao da palavra para que todos tivessem a possibilidade de falar. Vemos a cada dia e em cada interveno, por menor que ela que seja, a possibilidade de mudana. Alguns no acreditam na PNH, acham que pensamento utpico; outros acreditam, mas no vem espao ou no se do espao, no criam, parecendo no querer se livrar de algumas coisas j institudas. Sabemos que, para que as mudanas ocorram, preciso deixar algo para trs; para isso preciso, tambm, estar disposto a fazer algo diferente. Dejours fala que trabalho tambm criao do novo, do indito. Ajustar a organizao prescrita do trabalho exige a disponibilidade da iniciativa, da inventividade, da criatividade [...] (DEJOURS, 2004, p. 66). Assim, os trabalhadores puderam criar algo para si, em benefcio sua sade e tambm visando ateno ao usurio da rede bsica sade. Num evento de humanizao que aconteceu em nossa regio, nos unimos aos poucos e fomos construindo uma grande roda, que fizemos girar. Nesse momento, vimos o quanto a roda nos ajuda a olhar uns para os outros e percebemos que a mudana s possvel quando nos movimentamos e entramos em contato com o outro, quando conseguimos estabelecer conexes. A roda gera movimento, possibilita a mudana. Mas sabemos que, para a roda funcionar, preciso dar espao para a expresso e para a circulao do poder. Assim, ao enfrentarmos as dificuldades e construirmos alternativas em benefcio dos usurios, trabalhadores e gestores da sade, em conjunto, estaremos pensando no protagonismo dos sujeitos e no fortalecimento do SUS.
Concluso A experincia nos mostra a importncia da continuidade das aes em Humanizao, exercitando o corpo, mas tambm dando lugar para a palavra, ouvindo os outros, o que esses tm a dizer, a propor, pois isso pode possibilitar a mudana, o comprometimento com o coletivo, e acreditamos que a melhor maneira de conseguirmos alguma mudana no local de trabalho entrando em contato com os outros. Pensamos que, ao vermos e sentirmos o trabalho como espao de construo coletiva e de participao em decises, escolhas e, nas prticas, haja o respeito pela defesa
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da vida, olhando para o sujeito em sua integralidade e no como parte, fragmento, ferida... Onde a ateno e a gesto so feitas com qualidade para sujeitos concretos, com suas particularidades, levando em conta seu estilo de vida, sua subjetividade e que os trabalhadores tenham espao para construir e discutir, decidir sobre o seu fazer, estamos abrindo as portas para a humanizao e contribuindo para a sade do trabalhador. Notamos que as mudanas devem ser no servio, mas tambm subjetivas. Assim, podemos desestabilizar os modos institudos de ateno e gesto do SUS e construir outras paisagens institucionais e existenciais. Visamos assim uma melhor integrao com o grupo de trabalhadores-gestores e usurios, apostando em novos caminhos, vendo novas possibilidades para a ateno e gesto do SUS durante nosso caminhar.
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Trabalhador da Sade:
cuidando de
Gente Gente
Fabiana Schneider1 Carolina Santos da Silva2
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Resumo Este trabalho enfoca as vicissitudes que envolvem o trabalho em sade e as demandas que o trabalhador enfrenta na realidade do Sistema nico de sade (SUS), destacando a falta de espaos de cogesto, o pouco reconhecimento por parte dos usurios, a dificuldade para construir um trabalho em equipe e a dificuldade em ampliar a clnica. Utiliza como referencial os tericos que embasam a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) do Ministrio da sade. Relata a experincia do grupo Pensando no Cuidador, vivenciada no municpio de Camargo, RS e a partir da qual reafirma-se nesta escrita a necessidade de investir em espaos de troca, debate e planejamento coletivo, onde os trabalhadores possam expressar sua criatividade, falar sobre as situaes que geram sentimentos de impotncia e causam adoecimento como uma forma de fortalecer os coletivos e ampliar as redes de trabalho. Palavras chave: Sade do trabalhador Espaos de Reflexo Clnica Ampliada
fabischneider19@hotmail.com
Psicloga, Especialista em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, Apoiadora Institucional do Ministrio da Sade.
2 Terapeuta Ocupacional, Mestranda do Programa de Epidemiologia da UFRGS, linha de pesquisa Ateno Primria a Sade, Especialista em Intervenes Psicossociais UPF, Tutora HumanizaSUS - UP Minuano/RS.
carol2s@hotmail.com
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Este enfoque pretende explorar os aspectos que envolvem o trabalho em sade e a sade do trabalhador, destacando ser o trabalhador da sade o principal foco da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Neste contexto, cabe citar Santos quando afirma que a PNH tem como uma de suas prioridades valorizar o trabalho criativo, abrindo o espao para pensar o protagonismo dos trabalhadores da sade e as implicaes da funo de cuidar que exigida dos mesmos (SANTOS-FILHO, 2007a, p. 80). O trabalho caracteriza-se por ser uma das mais expressivas manifestaes do ser humano. Atravs do trabalho, o homem transforma e transformado. O trabalho no neutro em relao ao que provoca nos sujeitos. Nos servios de sade, o trabalho potencialmente produtor de sentido, quando inventivo e participativo; e pode ser tambm produtor de sofrimento e desgaste, quando burocratizado, fragmentado e centralizado (BRASIL, 2006, p. 8). Nesse sentido refere Dejours: Trabalhar no somente produzir; tambm transformar a si mesmo e, no melhor dos casos, uma ocasio oferecida subjetividade para se testar, at mesmo para realizar-se (DEJOURS, 2004, p. 30). Pode-se pensar que o trabalho ocupa um papel organizador na vida das pessoas, pois interfere na auto-estima, nos relacionamentos interpessoais. Ao trabalhar diretamente com o outro, muitos sentimentos so suscitados no trabalhador da sade, que sofre a exigncia de dar respostas imediatas que aliviem a dor e o sofrimento do outro. E, como fica o sentimento do trabalhador ao se encontrar diante de situaes que no pode dar conta? Pode-se pensar na impotncia e na frustrao. Por outro lado, amparar o outro em suas necessidades gera a sensao de potncia e traz satisfao. Sendo assim, parte-se do pressuposto que o trabalho pode ser fonte de sade e doena, que o trabalhador do SUS est constantemente lidando com as fragilidades do ser humano; e que so poucos os espaos para refletir-se sobre as fragilidades deste trabalhador. Portanto, promover sade nos locais de trabalho implica, necessariamente, no fortalecimento da capacidade individual e coletiva para transformar as situaes que agridem e fazem sofrer (BARROS; MORI; BASTOS, 2006, p. 34). Na relao de cuidado existem seres humanos que sentam juntos e se oferecem ao outro, constroem laos afetivos que tornam pessoas e situaes preciosas, investidas de valor. Isto se evidencia no s em relao dade trabalhador da sade e usurio, mas, tambm, entre a equipe profissional. . Schwartz afirma que Ao serem convocados no processo de trabalho, os trabalhadores usam de si e utilizam suas potencialidades de acordo com aquilo que lhes exigido (SCHWARTZ
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apud BARROS; MORI; BASTOS, 2006, p. 37). Ao Analisar esta reflexo, pode-se pensar no lugar de representao materna que os trabalhadores da sade ocupam, medida que se encontram na funo de dar ouvidos e ateno ao sujeito, que procura o servio de sade e que necessita de cuidado. Alm disso, so acionadas no profissional da sade marcas que dizem respeito aos cuidados recebidos no passado, e de que maneira esses cuidados ficaram registrados dentro de cada um. Ocorre que o cuidar e ser cuidado envolve relao de gente com gente (DAMAS; MUNARI; SIQUEIRA, 2004). Alm dessas peculiaridades encontradas no campo da sade, destaca-se a constante presso em no poder errar por estar lidando com o ser humano. O profissional de sade acaba sendo um cuidador sob constante presso, pois seu objeto de trabalho so pessoas atingidas em sua integridade fsica, psquica e social, algum que expressa sofrimento e mobiliza sentimentos no profissional que o cuida, o que exige deste resultados muitas vezes superiores possibilidade humana de alcan-los. O trabalhador da sade encontra-se constantemente envolvido na onipotncia de cuidar o outro e julga-se sabedor de diferentes tcnicas e teorias de como cuidar, no papel de que tudo pode e tudo provm. No entanto, estes profissionais tambm so sujeitos de sofrimentos e medos e, como tal, necessitam de cuidado. Precisam de algum que lhes invista um olhar de ateno, de continncia das angstias e ansiedades despertadas em cada caso, no contato com a dor e o sofrimento dos usurios que atende. No setor pblico, o trabalho atravessado por instabilidades e adversidades de diferentes ordens e pode-se observar uma grande demanda que reflete no adoecimento do trabalhador. possvel destacar: a dificuldade do trabalho em equipe, poucos espaos de cogesto, excesso de atividades, falta de reconhecimento por parte dos usurios, necessidade de capacitao continuada, entraves em ampliar a clnica devido fragmentao dos atendimentos e que os espaos de troca e apoio entre os trabalhadores precisam se efetivar. Essas demandas so observadas na fala de Serafim Barbosa Santos - Filho:
Em dimenses mais amplas, a prpria instabilidade e adversidades habituais no trabalho no setor pblico, relacionadas a diferentes aspectos - infra-estrutura, salrios, vnculos, direitos, burocracia excessiva, subvalorizao pelo governo e populao-, mobilizam (em diferentes rumos e sentidos) e desestabilizam os investimentos e interesses (profissionais, subjetivos e afetivos) dos trabalhadores, incessantemente provocando e desafiando, resultando em diferentes tipos de atitudes: de negao, recuo, resistncia, superao, improvisao, etc. mesclando-se perspectivas e sadas criativas, inventivas, e tambm desgastantes, geradoras de sofrimento. (SANTOS-FILHO, 2007a, p. 75).
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Sendo assim, possvel afirmar que quando existem os lugares de criao, planejamento coletivo, estes refletem em atividades preventivas que envolvem a todos, ficando evidente o fortalecimento das equipes. Por outro lado, os lugares da mesmice, onde do profissional exigido atendimento individual, solitrio e repetitivo, sem possibilidade de trocas, se caracterizando assim um espao que promove o adoecimento. Neste sentido, cabe citar Dejours ao referir que trabalhar no unicamente produzir; tambm, e sempre viver junto (DEJOURS, 2004, p. 30). Viver junto significa a disponibilidade de se abrir para o outro e aprender com as diferenas. Para os trabalhadores da sade, percebe-se a carncia de espaos de dilogo constante que busque o aprendizado e permita aos sujeitos facilitar a experimentao a partir das experincias vividas, bem como proporcionar um ambiente de confiana e respeito s diversidades, com clima propcio para um verdadeiro trabalho de equipe.
Sem dvida preciso avanar na perspectiva de valorizao dos trabalhadores como sujeitos de seu saber, seu fazer, seu trabalho, como insero e atuao que levem ampliao da sua capacidade de anlise e de proposio no mbito coletivo, constituindo-se como equipes (SANTOS, 2007b, p. 149).
Por quanto, notria a necessidade de fortalecer o trabalhador da sade, considera-se essa ao essencial para a construo de um SUS que d certo. Pois no adianta apenas investir em prdios novos, aconchegantes e coloridos com equipamentos modernos de ultrassonografia, eletrocardiograma etc., se a frieza nos contatos marca a impessoalidade dos atendimentos. Na opinio das autoras Barros, Mori e Bastos Promover sade nos locais de trabalho passa a ter uma dimenso que inclui, necessariamente, a instituio de espaos de trocas e debates entre os trabalhadores acerca das relaes entre sade e trabalho (BARROS; MORI; BASTOS, 2006, p. 37). Pois se sabe que o trabalho campo de luta e enfrentamento. Portanto, importante criar rodas - espaos coletivos (CAMPOS, 2006, p. 93), onde o trabalhador possa falar de sentimentos, lidar com os conflitos e aprender com as diferenas. E isso no uma tarefa fcil, pois a tendncia do ser humano projetar as dificuldades no outro e no encarar o problema de frente, o que acarreta em sintomas que se manifestam atravs do clima institucional. Partindo da constatao de que o trabalhador da sade encontra-se constantemente cuidando da dor do outro e demanda um espao para expressar seus sentimentos, sugerese intervenes que consistam em criar espaos para pensar o papel do cuidador, suas decorrncias sociais e emocionais.
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Para elucidar o exposto anteriormente, cita-se a experincia vivenciada no municpio de Camargo - Rio Grande do Sul, durante o curso de Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS promovido pelo Ministrio da Sade em parceria com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Universidade Regional do Noroeste do Rio Grande do Sul, Universidade Federal Fluminense e Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul. No perodo de setembro de 2007 a janeiro de 2008, foi desenvolvido o projeto Pensando no Cuida-dor3, o qual consistiu em criar um espao para pensar o papel do cuidador e suas implicaes, com o objetivo de preservar sua qualidade de vida e proporcionar, por conseqncia, melhores condies de atendimento aos usurios. Outra possibilidade representada nesta atividade visava fortalecer os vnculos entre os colegas, ampliando assim a capacidade de comunicao e enfrentamento de conflitos. Foram realizados encontros mensais com a equipe da Secretaria Municipal de Sade onde o facilitador desenvolveu as atividades propostas atravs de dinmicas de grupo, possibilitando a todos expressarem seus sentimentos, fazendo circular a palavra e os afetos. Aps avaliao da equipe, ficou evidente a necessidade de manter esse espao de cuidado, importante em seu objetivo por ser uma conquista dos trabalhadores. Assim, pode-se inferir que o Pensando no Cuida-dor contribuiu para criar e fortalecer os ns da rede de ateno sade no municpio de Camargo, o que se evidenciou na fala dos trabalhadores quando se referem interveno realizada: No podemos perder este espao e queremos mais, queremos nos encontrar, estudar e planejar em conjunto para trabalhar melhor. Desta forma os encontros tiveram continuidade no decorrer deste ano e a prpria equipe de sade encarregou-se de organiz-los. Ao ofertar um espao para que os trabalhadores possam aprender a se cuidarem enquanto grupo, os sentimentos vividos vo encontrando lugar para serem manifestados; aos poucos, as sensaes de estar s, isolado, desamparado, vo desaparecendo e, ao mesmo tempo, encontrando eco e ressonncia nos outros membros que do acolhimento e apoio. Assim, o profissional reconhecido e se reconhece como algum que tambm precisa de cuidado e encontra apoio e parceiros para o enfrentamento da tarefa que lhe cabe. Para concluir esta escrita, pode-se deduzir que o trabalhador da sade est diariamente exposto dor, doena e morte, sendo estas no mais vivncias abstratas, mas realidades concretas e rotineiras. O trabalho de elaborar sinais e sintomas indicadores de dificuldades desafia os profissionais, justamente por se tratar primordialmente de uma interao de vnculos, isto , fala-se de uma relao prxima que pode abrir ou fechar possibilidades. Porque aqui o cuidar do outro pode ser causador de angstias e atrapalhos, revelando
3 Este nome reflete a necessidade que os trabalhadores tm de falar e cuidar de suas dores.
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inquietaes e preocupaes que estaro atravessadas pelo vnculo e envolvimento afetivo. Portanto, reafirma-se a necessidade de oferecer espaos de reflexo de forma continuada aos trabalhadores da sade, a fim de que a equipe possa ser ouvida em sua demanda e, consequentemente, fortalea seus vnculos com o trabalho encontrando sentido naquilo que faz.
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Referncias BARROS, de B. M. E; MORI, M. E; BASTOS, S. de S. O desafio da Poltica Nacional de Humanizao nos processos de trabalho: o instrumento programa de formao em sade e trabalho. Cadernos Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 31-48, 2006. Trimestral. BRASIL Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao (PNH). HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 3. ed. Braslia, 2006. ______. Ministrio da Sade. Trabalho e redes de sade: valorizao dos trabalhadores da sade. 2. ed. Braslia, 2006. CAMPOS, G. W. S. Efeito Paidia e o campo da sade: reflexes acerca do sujeito e o mundo da vida. In: PASSOS, Eduardo; BENEVIDES, R. (Org.). Formao de Apoiadores para a poltica nacional de humanizao da gesto e da ateno do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 85-94. DAMAS, K. C. A.; MUNARI, D. B.; SIQUEIRA, K. M. Cuidando do cuidador: reflexes sobre o aprendizado dessa habilidade. Revista Eletrnica de Enfermagem, [S.l.], v. 6, n. 2, 2004. Disponvel em: <www.fen.ufg.br>. Acesso em: 4 dez. 2008. DEJOURS, C. Subjetividade, trabalho e ao. Traduo de Eliete Karam e Jlia Abraho. Revista Produo, [Paris], v. 4, n. 13, p. 27-34, set./dez. 2004. SANTOS-FILHO, S. B. Indicadores de valorizao do trabalho da sade: Construindo o conceito de valorizao a partir de uma perspectiva analtica. In: SANTOS-FILHO, S. B.; BARROS, M. E. B. (Org.). Trabalhador da Sade: Muito Prazer!: protagonismo dos trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju: Uniju, 2007a. p. 143-71. ______. Um olhar sobre o trabalho em sade nos marcos terico-poltico da sade do trabalhador e do humanizasus: o contexto do trabalho no cotidiano dos servios de sade. In: SANTOS-F ILHO, Serafim B.; BARROS, Maria Elizabeth Barros. (Org.). Trabalhador da Sade: Muito Prazer!: protagonismo dos trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju: Uniju, 2007b. p. 73-96.
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na prtica de um servio de sade:

a criao de um
gesto participativa
cogesto
da Universidade de Caxias do Sul (CLIFI-UCS)
Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) Clnica de Fisioterapia

na
Andr Fernando Bernardi1 Tnia Maria Nunes Barbosa dos Santos2
Artigo
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Resumo Este estudo narra a interveno realizada na Clnica de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (CLIFI-UCS) que originou um Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH). Inicialmente, foram detectados problemas na CLIFI-UCS, tais como: a fragmentao do processo de trabalho e as dificuldades nas relaes entre os diferentes profissionais, com baixa interao entre a equipe, o despreparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno e a dificuldade da equipe em se adaptar ao trabalho conjunto. A fim de melhorar este quadro, utilizouse como dispositivo de interveno um GTH para fomentar a cogesto e gesto participativa. Dentre os resultados verificados, temos o aumento da confiana do grupo, a melhora da noo de equipe, o aumento da cogesto e a mudana dos processos de trabalho com a incorporao do acolhimento, Projeto Teraputico Singular e reunies de equipe semanais.
andrefbernardi@yahoo.com.br
Fisioterapeuta graduado pela Universidade Federal de Santa Maria. Especialista em Humanizao na Gesto de Ateno do SUS pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Vnculo Institucional: Fisioterapeuta da Universidade de Caxias do Sul (UCS).
2 Fisioterapeuta graduada pela Universidade de So Paulo. Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul. Endereo:
betoetania@terra.com.br
Palavras-chave: Cogesto, Gesto Participativa, PNH e GTH.
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A Constituio Federal de 1988 e as Leis Orgnicas da Sade trazem em seu texto toda a conceituao de sade, isto , os princpios e normas da sade pblica brasileira. Porm, a grande questo a ser resolvida o modo de fazer isso, ou seja, a maneira de fazer dos agentes integrantes do processo (gestores, trabalhadores de sade e usurios) para que tenhamos efetivamente assegurado no nosso cotidiano o SUS que est na Lei. Associado a isso, a alta complexidade da sade atualmente, quando compreende-se que existem mltiplos aspectos envolvidos, tais como biolgicos, psicolgicos, sociais e at espirituais, faz necessria uma equipe de sade composta pelo maior nmero de profissionais possvel para detectar e auxiliar a resolver as necessidades de sade de cada usurio. Porm, a formao geral de cada profissional de sade ainda fortemente pautada pelo individualismo, sendo muito difcil no dia-a-dia o trabalho em equipe, com a diviso de poder e com as tomadas de decises em conjunto. Por isso, faz-se necessrio criar condies para que a transdiciplinaridade realmente acontea nos servios de sade atravs da participao de todos da equipe tambm na gesto do seu posto de trabalho. Este trabalho um processo desencadeado em virtude do primeiro curso de Especializao em Humanizao na Ateno e na Gesto do SUS realizado em 2007 pelo Ministrio da Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Universidade Federal Fluminense e Universidade de Iju e visa narrar um processo de estmulo cogesto e gesto participativa ocorrido na Clnica de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (CLIFI-UCS) com a criao de um Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH).
Caracterizao do Local de Trabalho: a CLIFI-UCS A Universidade de Caxias do Sul (UCS) uma instituio comunitria da regio nordeste do estado do Rio Grande do Sul, com carter pblico na esfera civil, vinculada a um projeto social de desenvolvimento. O curso de fisioterapia da UCS teve incio em 2000 e prev no seu projeto pedaggico que o perfil deste novo profissional contemple uma nova tendncia de formao, ou seja, um profissional generalista com capacidade de intervir nas diferentes condies de sade em todo os ciclos vitais, atuar em todos os servios de sade e outros cenrios no intuito de preservar a funcionalidade do movimento humano propondo meios e recursos para este fim.
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Assim, o curso de fisioterapia da UCS necessita de espaos diferentes para a formao desse novo profissional. Em virtude disso foi criada, em setembro de 2004, a Clnica de Fisioterapia da Universidade de Caxias do Sul (CLIFI-UCS) para propiciar espaos teraputicos, pedaggicos e de pesquisa, vinculando-os aos objetivos de atendimento para os usurios do Sistema nico de Sade. Esta clnica tem como misso prestar assistncia fisioteraputica regional aos usurios referenciados em todos os mbitos de atuao fisioteraputica (atenuao, compensao, reabilitao, recuperao, preveno, manuteno e promoo) e servir de campo de estgio para atividades de ensino e para atividades de pesquisa e extenso. Com vistas a trabalhar mediante uma abordagem de ateno integral, houve a contratao de uma equipe multiprofissional. A capacidade instalada e abordagem de sade integral oportunizou CLIFI-UCS tornar-se referncia de mdia complexidade para a regio serrana do Rio Grande do Sul para servios de reabilitao. Em virtude das mudanas ocorridas no servio realizei, em junho de 2007, um levantamento dos processos de trabalho da CLIFI-UCS no qual foram percebidas algumas dificuldades gerais, tais como: a fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais, precria interao da equipe e despreparo para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno. Essas dimenses podem ser entendidas no contexto geral de especializao excessiva dos profissionais de sade, o que fragmenta o processo, gera dificuldades de relacionamento, competio interna entre profisses de sade - culminando na impossibilidade do trabalho em equipe multidisciplinar ou transdiciplinar - e na impossibilidade de trabalhar o conceito de cuidado integral ao usurio. Essa compartimentalizao das profisses de sade gera dificuldade de comunicao entre a equipe. Como a equipe no se comunica, no consegue articular aes conjuntas e efetivas para avaliar e resolver as necessidades de sade dos usurios. Em sntese, no conseguimos ainda, realmente, propiciar sade aos usurios, pois o nosso processo de trabalho no contempla um olhar do todo do usurio, mas sim olhares fragmentados e tcnicos provenientes de cada profissional de sade.
A criao do GTH da CLIFI-UCS Diante de todas dificuldades encontradas na CLIFI-UCS, comeei a pesquisar solues para esses desafios. Foi ento que me deparei com a Poltica Nacional de Humanizao (PNH).
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Para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b), o HumanizaSUS a aposta para enfrentar o desafio de tomar os princpios do SUS no que eles impem de mudana dos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade. Por humanizao entende-se a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam esta poltica so a autonomia e a protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto. A Humanizao uma mudana das estruturas, da forma de trabalhar e tambm das pessoas. A humanizao da clnica e da sade pblica depende de uma reforma da tradio mdica e epidemiolgica. Uma reforma que consiga combinar a objetivao cientfica do processo sade/doena/interveno com novos modos de operar, decorrentes da incorporao do sujeito e de sua histria desde o momento do diagnstico at o da interveno. O trabalho em sade se humaniza quando busca combinar a defesa de uma vida mais longa com a construo de novos padres de qualidade da vida para sujeitos concretos (CAMPOS, 2005). Nas cartilhas HumanizaSUS de 2004 e 2006 encontramos a diviso metodolgica da PNH em: princpios, mtodos, diretrizes e dispositivos. Os princpios so baseados nos princpios do SUS e so a transversalidade e a indissociabilidade entre a ateno e gesto. O mtodo da PNH, por sua vez, o modo de fazer e tem um sentido de incluso. Para Barros e Passos (2005b), as diretrizes da PNH so as orientaes gerais da poltica que expressam o mtodo de incluso no sentido da clnica ampliada, cogesto, acolhimento, trabalho e trabalhador de sade, direitos dos usurios, ativao das redes sociais e educao permanente. J os dispositivos so os modos concretos de operar ou agenciamentos coletivos concretos para a realizao das diretrizes da PNH, sendo que todo dispositivo tem uma funo de referncia, isto , pe a funcionar determinado processo, aciona um movimento de mudana das prticas de sade e serve como guia . Com todo esse conhecimento terico, decidi realizar um processo de interveno na CLIFIUCS. Entende-se por interveno o conceito que Paulon (2007) nos apresenta de Ardono (1987) onde, intervir (do latim interventio) vir entre, interpor-se. Por esta razo, na linguagem corrente, esta palavra sinnimo de mediao, de interseco, de bons ofcios, de ajuda, de apoio e de cooperao. Assim, decidi utilizar como dispositivo de interveno a construo de um Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) devido ao poder que esse dispositivo apresenta de disparar e difundir os princpios da PNH, pesquisar e levantar os pontos crticos do funcionamento do servio, promover a integrao e o trabalho em equipe e proporcionar um momento para discusso dos processos de trabalho e outros dispositivos da PNH. Alm
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disso, o GTH apresenta-se como um dispositivo democrtico e produtor de mudana, de comportamento, sem confrontar, sem ensinar ou trazer pronta a melhor maneira de realizar o trabalho, mas sim jogando na roda e pensando no coletivo a melhor maneira de realizar os processos de trabalho. O processo inicial do meu projeto de interveno foi realizado nos meses de agosto e setembro de 2007 e tratava-se da sensibilizao da minha equipe de trabalho para a PNH. Neste momento inicial, o objetivo era despertar e mobilizar a equipe para a situao atual do SUS e, principalmente, para a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Este momento considerado por mim como um dos momentos mais delicados do processo de interveno. Primeiro pela prpria caracterstica da interveno utilizada: a de vir entre, mediar, cooperar. Era importante esclarecer equipe que eu no estava impondo algo ou que era o dono do saber absoluto. O resultado da sensibilizao foi extremamente positivo, com o disparo para as questes e discusses dos assuntos gerais da PNH e apoio de toda a equipe. Conseguimos formar um Grupo de Trabalho de Humanizao na CLIFI-UCS e instituir uma parada e um movimento no cotidiano do trabalho para a realizao de um processo de reflexo coletiva sobre o prprio trabalho, dentro de um espao onde todos tenham o mesmo direito de dizer o que pensam, de criticar, de sugerir e propor mudanas no funcionamento dos servios, na ateno aos usurios e nos modos de gesto. Aprendemos, enquanto equipe, a ouvir e dialogar com o outro, respeitando-o em sua individualidade, e a construir o processo de trabalho em equipe. Conseguimos um dos objetivos do GTH j que, para o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a), a construo de um grupo de trabalho aproxima as pessoas, possibilita a transformao dos vnculos j institudos, alm de estabelecer um ambiente favorvel para compartilhar as tenses do cotidiano, as dificuldades do trabalho, acolher e debater as divergncias, os sonhos de mudana e buscar, por meio da anlise e da negociao, potencializar propostas inovadoras. Com o incio do perodo de frias, tivemos dificuldades em continuar com a agenda do GTH. Optamos, na ltima reunio em dezembro de 2007, por reiniciar nossos encontros em maro de 2008, perodo em que toda a equipe j estaria novamente reunida. Os encontros foram marcados para uma vez por semana com todos os profissionais que, voluntariamente, optarem por participar. Atualmente, o GTH abarca todos os profissionais. Muitas mudanas ocorreram no processo de trabalho. A primeira refere-se implantao do acolhimento. Conseguimos reorganizar nosso processo de trabalho de modo que, no primeiro horrio de cada turno, os profissionais estejam livres para realizar o acolhimento. importante ressaltar que todos os profissionais da equipe realizam o acolhimento dos novos
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usurios de forma aleatria, o que oferece olhares e escutas diferentes e complementares s necessidades de sade do usurio. Alm disso, essa escuta qualificada serve de suporte para o estabelecimento do programa de tratamento quele usurio. Discutir o que cada que cada profissional entende por acolhimento, definir formas de realiz-lo e repens-lo constantemente, s foram possveis com o espao democrtico de conversa e discusso criado pelo GTH. Outra mudana adotada pela equipe foi o Projeto Teraputico Singular (PTS) do usurio que, segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a), so projetos voltados para o sujeito, individualmente, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Comportam planos de ao assentados na avaliao das condies biopsicossociais dos usurios. A sua construo deve incluir a corresponsabilidade de usurio, gestor e trabalhador/equipes de sade, e devem ser considerados: a perspectiva de aes intersetoriais, a rede social de que o usurio faz parte, o vnculo usurio-equipe de sade e a avaliao de risco/vulnerabilidade. O PTS representa uma mudana importante no servio, pois trata-se de individualizar o usurio, expor os seus problemas para que toda equipe, junto com o prprio usurio, ajude a encontrar solues para as suas necessidades de sade. Outra mudana do processo de trabalho proporcionada pelo GTH so as reunies de equipe semanais, onde ocorre troca de informaes, os casos so discutidos, reavaliados e as decises consensuais so tomadas, inclusive com readequao do PTS. Ao reavaliar a trajetria do GTH em meu local de trabalho, acredito que a maior virtude do mesmo seja a possibilidade de pensarmos a gesto e ateno de nosso servio. Constituindo-se espao de troca democrtico e no formato de roda, o GTH propicia um encontro dos participantes e um fazer e refazer constantes. Assim, a PNH mostrou que possui dispositivos importantes, de fcil aplicao e com timos resultados para os servios de sade. Cabe ao GTH o monitoramento constante dos resultados do processo de trabalho e nas novas adequaes sempre necessrias para uma melhoria constante do nosso servio.
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humanizao:
tecendo redes para superar
o
Grupo de trabalho
em
sofrimento psquico
Josemari Fagundes Moura1 Judete Ferrari2
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Resumo O presente artigo aborda estratgias de interveno em humanizao da ateno e gesto do SUS em Hospital Geral. Processo que vem sendo construdo a partir da articulao do Grupo de Trabalho em Humanizao da Irmandade da Santa Casa de Caridade e o Sistema de Ateno Integral Sade Mental. Tem base nas leis de polticas da reforma psiquitrica em nvel nacional, estadual e local. Discute a superao de paradigmas presentes no cotidiano hospitalar, construdos no percurso da desinstitucionalizao da loucura e no mtodo da trplice incluso proposto pela Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Relata a formao de uma proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial (ERAM), articulada por trabalhadores inseridos em vrios espaos do sistema de sade local. Ao final, apresenta resultados obtidos, em um primeiro ano, atravs do projeto do Servio de Ateno Integral Sade Mental da Santa Casa (SAIS da Casa).
jofamo@bol.com.br
Psicloga da Irmandade da Santa Casa de Caridade de Alegrete/ RS. Especialista em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS.
2 Psicloga do CAPS II/ SAIS Mental de Alegrete/ RS; Tutora do Curso em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS/MS/ UFRGS/UNIJU/ESP-RS; Apoiadora da PNH na UP Humanizapampa.
Palavras-Chave: Humanizao; Sade Mental Coletiva; Sistema nico de Sade.
judeteferrari@ibest.com.br
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Introduo
A complexidade do processo da reforma psiquitrica no Brasil tem sido capaz de desencadear uma srie de aes que vm dando conta de superar o modelo centrado no hospital psiquitrico e manicomial. Ao mesmo tempo, vemos que neste campo ainda h muito por fazer. O trabalho de cuidado integral em sade mental no hospital geral um destes desafios para a poltica em curso. Trabalhar com projetos teraputicos singulares comprometidos com a integralidade da ateno aos usurios com sofrimento psquico tem nos sugerido iniciativas centradas no conceito de territrio psicossocial coordenado atravs de equipe interdisciplinar. Um novo jeito de fazer sade mental no dispositivo hospitalar. Essa nova formatao tem exigido responsabilidade coletiva em desenvolver aes em equipe construdas atravs de um novo paradigma, o da rede. A Rede como conceito forte capaz de enfrentar a inflao sobre o tema (informao verbal)3, capaz de agregar-se aos conceitos de territrio e de produo de vida para produzir novas formas de cuidar e de gerenciar este cuidado. O modo de fazer que pelo qual nos orientamos tem base na ampliao da clnica, na participao dos familiares na responsabilidade teraputica e na confiana de que outros sujeitos so capazes de brotarem a partir do processo de internao psiquitrica em um hospital geral. Nossa interveno vai alm da tradicional reabilitao biopsicosocial: objetiva a reinsero na comunidade e a autonomia dos sujeitos, consolidando referncia na rede local de sade mental, nos profissionais do hospital e na rede bsica de sade. Promove, entre outros aspectos, o exerccio da responsabilizao compartilhada com a famlia no tocante ao sucesso do tratamento.
3 Informao fornecida por Ricardo Teixeira no II Encontro Macrorregional de Humanizao de Santa Maria/RS, 20 e 21 de novembro de 2008.
O SUS, a Humanizao e a Sade Mental Coletiva O Sistema nico de Sade (SUS) uma conquista do povo brasileiro. Em que pese a mobilizao dos trabalhadores, usurios e familiares na busca de seu direito sade, encontramos um sistema ainda vido por acompanhar as mudanas do prprio cidado. O SUS que temos cotidianamente construdo tem problemas estruturais que exigem mudanas na ateno e gesto. A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) surge da necessidade tica, esttica e poltica de constituir movimento que resgate o SUS que d certo e que coloque os sujeitos do SUS em dilogo permanente com os ditos problemas, superando os velhos conceitos do bom homem e do lugar comum. A PNH vem colocar em questo a humanizao idealizadora afirmando o homem comum (PASSOS; BARROS, 2005).
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Esta poltica articula aes estratgicas em trs eixos centrais que so o direito sade, o trabalho criativo e valorizado e, a produo e disseminao de conhecimentos. Tem como princpios centrais, a inseparabilidade entre a gesto e a ateno em sade e a transversalidade das prticas produtoras de valores como: a autonomia, o protagonismo dos sujeitos, a corresponsabilidade, o estabelecimento de vnculos solidrios, a construo de redes de cooperao e participao coletiva no processo de gesto numa trplice incluso (dos sujeitos, dos coletivos e dos conflitos ou analisadores sociais). A sade Mental Coletiva, entendida como (...)
processo construtor de sujeitos sociais desencadeadores de transformaes nos modos de pensar, sentir e fazer polticas, cincias e gestes no cotidiano das estruturas de mediao da sociedade, extinguindo e substituindo as prticas tradicionais por outras capazes para a criao de projetos de vida. (FAGUNDES, 2006).
tem sido nosso conceito-territrio e tem apontado para a mobilizao. Nos primeiros tempos, pela constituio do SUS. Num segundo momento, para abertura de espaos substitutivos lgica manicomial. E, ultimamente, para superar a realidade do modelo centrado na doena como objetivo central do trabalho em sade mental, no mdico como nico capaz de prestar cuidado e no remdio como sendo necessrio para a interveno exitosa. Por outro, que compreenda sade como resultante das condies de vida, rede de cuidados e trabalho em equipe transdisciplinar e polticas pblicas que construam incluso social e cidadania.
O Percurso da interveno Humanizao da Ateno e Gesto da Sade Mental no Hospital Geral Humanizar a ateno e a gesto da sade mental coletiva requer, antes de tudo, um reposicionamento conceitual e uma diferenciao do que seja humanizao. Nesta trajetria de 20 anos construindo a rede de Sade Mental de Alegrete e - que carinhosamente chamamos de Sistema de Ateno Integral Sade Mental (SAIS Mental) - entendemos que o hospital psiquitrico no faz parte da rede substitutiva ao manicmio. Ele o prprio. Em nossa trajetria, a instituio que temos fortalecido e apontado para internao dos casos agudos ou agudizados do sofrimento psquico o hospital geral. A nossa histria iniciou com o credenciamento de leitos psiquitricos terminologia que foi superada no decorrer do percurso, na medida em que sugere uma prtica institucionalizada e institucionalizante dentro do hospital geral. Ao propor o Servio de Ateno Integral na Sade mental da
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Santa Casa de Caridade de Alegrete (SAIS da Casa), fundamental consider-los como Leitos de Ateno Integral Sade Mental4 que, associados equipe de acompanhantes teraputicos, estruturam uma prxis de escuta, acolhimento do subjetivo (vivncias e afetos do usurio, familiares e suas relaes interpessoais, inclusive com a equipe de cuidados teraputicos presente no hospital), pactuao do projeto teraputico e continuidade da ateno prestada aps a alta hospitalar.
Conceito apresentado pela Coordenao Nacional de Sade Mental/MS.
O Apoio Institucional ao GTH e Rede de Sade Mental A insero no curso de especializao em humanizao da ateno e gesto do SUS foi uma tarefa bastante significativa do ponto de vista das articulaes promovidas5. Nosso compromisso com o desenvolvimento regional e local de intervenes em humanizao partiu tanto da necessidade pessoal quanto da necessidade institucional de qualificar e humanizar o atendimento aos usurios de sade. O trabalho da tutoria do curso foi o de apoiar e fomentar a aprendizagem responsvel com o projeto coletivo desencadeado pelo RS e no Brasil. Tem sido meta de implicao e, mais ainda, de oportunidade, a atitude de compartilhar experincias com pessoas que tecem redes afetivas e de trabalho em sade (informao verbal)6. Com esta demanda, cotidiana na execuo de nosso ofcio, nos ressignificamos enquanto trabalhadores e gestores em sade. A interveno apontada pelo curso, inicialmente, busca capacitar sujeitos envolvidos com o SUS, desde sua insero local. Remetendo-nos a repensar as atividades exercidas em nossos locais de trabalho, desenvolvendo mudanas nestes espaos, levando-nos a uma deciso que requer uma reviso de nossas idias, conceitos, entendimentos sobre as causas dos problemas de sade e os problemas na sade. Participar deste percurso faz rever os paradigmas e o modelo de cuidado prestado em nossas instituies. , como dizem Benevides e Passos, um reposicionamento dos sujeitos e coletivos.
Promover sade nos locais de trabalho implica, necessariamente, fortalecimento da capacidade individual e coletiva para transformar as situaes que agridem e fazem sofrer. O que estamos afirmando que a sade e o adoecer so formas pelas quais a vida se manifesta e correspondem a experincias singulares e subjetivas e, por isso, no podem ser aprisionadas em conceitos que eliminem a dimenso experiencial.[...] O chamado discurso mdico-cientfico no tem contemplado esse sentido mais amplo de sade que considera que os processos de sade e adoecimento no so apenas de responsabilidade dos especialistas, mas dizem respeito tambm e, principalmente, s
Durante os meses do curso fizemos uma imerso na humanizao do estado gacho, o que nos possibilitou conhecer muitas aes em rinces muito distantes da fronteira oeste do RS.
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6 Informao fornecida por Ricardo Teixeira no II Encontro Macrorregional de Humanizao de Santa Maria/RS, 20 e 21 de novembro de 2008.
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populaes que vivem tais processos. , pois, necessrio criar espaos de escuta e valorizao do saber dessas populaes sobre a sua prpria vida (BARROS; MORI; BASTOS, 2006).
Humanizar a ateno e a gesto do cuidado implica em transversalizar aes e instncias gestoras do SUS, fomentando a cogesto; a valorizao e a incluso dos trabalhadores e usurios no processo de produo de sade e trocas solidrias entre os diferentes sujeitos implicados neste processo. O Curso de Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS formaliza uma parceria de cooperao tcnica entre o Ministrio da Sade/SAS/PNH, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS/Instituto de Psicologia), a Secretaria de Sade do Estado do Rio Grande do Sul (SES-RS), atravs da Escola de Sade Pblica (ESP), e a Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, atravs do Departamento de Cincias da Sade (UNIJU), visando ao apoio institucional em servios de sade com o sentido da Humanizao da Ateno e da Gesto.
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A Poltica de Humanizao da Assistncia Sade (PHAS), a partir de 2007, passou a se denominar Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS / Rio Grande do Sul (PNH/RS).
O Curso surge da confluncia das metas e aes da PNH e de acmulos da poltica decorrente do trabalho dos consultores da PNH na regio Sul, aliado ao desenvolvimento da Poltica de Humanizao da Assistncia Sade PHAS7, coordenada pela ESP/SES/RS, e tem como meta a formao de trabalhadores da sade com capacidade de intervir em servios de sade. Visa formar sujeitos dotados de capacidade para disparar, fomentar e consolidar processos de mudanas na gesto e nos modos de ateno sade, em conformidade com as proposies da PNH. A ao destes trabalhadores considerar centralmente a ao de apoio institucional que ser detalhada na proposta que segue. (MOURA, 2008).
A complexidade do trabalho no campo da sade, aliada s exigncias postas pelo sistema de sade brasileiro, impe grandes desafios formao profissional nesta rea. Fortalecer gestores, trabalhadores e usurios com os princpios de Acolhimento com Classificao de Risco; Equipes de Referncia e Apoio Matricial; Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva; projetos de construo coletiva da ambincia; colegiados e contratos de gesto; sistema de escuta qualificada; projeto de acolhimento a familiares; Programas de Formao em Sade e Trabalho e Comunidade Ampliada de Pesquisa; programas de qualidade de vida e sade de para os trabalhadores e o Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH) uma tarefa que se impe, pois requer educar para o SUS. Segundo Campos (2007) o modelo de ateno brasileiro passa por um perodo de transio, em que ainda predominam antigos modos de organizar a ateno, muito semelhantes ao
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modelo norte-americano, centrado em hospitais, especialistas, com uma sade pblica restrita vigilncia epidemiolgica e sanitria. Estas caractersticas so obstculos ao desenvolvimento do SUS, o que refora a necessidade de uma reforma do sistema como um todo, preservando a participao e a trplice incluso, qual seja: dos sujeitos, de seus coletivos e dos conflitos por estes expressos, isto , os analisadores sociais. A funo apoio institucional foi proposta por Campos (1999) como uma ao de sujeitos implicados nos processos de trabalho coletivo e com capacidade de disparar, fomentar e consolidar processos de mudanas na gesto e nos modos de ateno sade. Foi implantada no Grupo de Trabalho em Humanizao (GTH), envolvendo, conjuntamente os trabalhadores de outros setores do Hospital da Santa Casa de Caridade8. Um destes grupos de trabalhadores foi o que trabalha com a sade mental. De acordo com a realidade do cenrio local, acreditou-se que a interveno estratgica para a rea da humanizao na Santa Casa seria reforar e estimular o GTH existente. Propomos a elaborao de prticas que visavam a melhoria do atendimento, a qualificao e estmulo ao funcionrio, alm do fortalecimento de redes de servios com vistas participao e responsabilidade com a resolutividade e atendimento de qualidade. Vale registrar as dificuldades em desenvolver projetos como o trabalho junto aos leitos de ateno integral sade mental, na medida em que estes demandam, alm da participao e ateno da equipe do hospital, o comprometimento de outros rgos e servios. Muitas vezes, convivemos com a realidade de desresponsabilizao das diferentes equipes, na medida em que direcionavam a responsabilidade e o sucesso do tratamento, exclusivamente, equipe do hospital, eximindo-se de sua condio de cogestores do cuidado prestado. Diante deste impacto, trabalhar um novo conceito de rede se viu estratgico e fundamental para a mudana do tratamento com sade mental e sade. O conceito que passamos a adotar buscava a funo e o trabalho em sade, baseado no compromisso do mdico, familiar e dos trabalhadores e gestores dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS II, CAPS I e CAPS AD) e Servio Residencial Teraputico, que formam o sistema SAIS Mental especializado na ateno e na promoo de sade mental. O foco da interveno foi centrado na participao efetiva de redes e o incentivo atuante da instituio junto com sua equipe interdisciplinar. Intervir no para, de forma autoritria, dizer como fazer, mas para construir com estes usurios a superao do sofrimento psquico.
Hospital atende usurios dos municpios de Alegrete, Rosrio do Sul e Manoel Viana, dentre outros.
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O Mtodo da Roda: O Reencantamento do Concreto A escolha em desenvolver o dispositivo do GTH (Grupo de Trabalho em Humanizao) surgiu atravs do reconhecimento da importncia em manter em pleno funcionamento atividades e encontros ligados reflexo, melhorias e aes de desenvolvimento contnuo para a instituio hospitalar e funcionrios. Projetamos desenvolver, reforar e estimular o GTH atravs da elaborao de prticas que visassem melhoria do atendimento e qualificao, alm do fortalecimento de redes de servios locais que visem participao, responsabilidade e resolutividade do atendimento.
Humanizar a sade nos compromete no com regras abstratas, que poderiam conduzir a um fundamentalismo dos princpios do SUS, mas alterao das prticas de sade e dos sujeitos a implicados. (BARROS; PASSOS, 2005).
Criado em 1989 como dispositivo substitutivo ao modelo manicomial. Desde ento, vem articulando-se rede de sade, assistncia social, educao e cultura, ramificando novos arranjos de superao do cuidado em hospital psiquitrico. Atualmente a sigla SAIS Mental serve como denominao do que os tcnicos, usurios e gestores chamam de Sistema de Ateno Integral Sade Mental.
Participando das reunies do GTH, uma das discusses em pauta era o cuidado prestado aos usurios da sade mental - que, muitas vezes, ainda so vistos como usurios psiquitricos por parte da equipe e da gesto hospitalar. O debate sobre o alcance da nossa tcnica, a maneira como nos organizamos para cuidar, acolher, atender o sofrimento psquico, eram vrias das perguntas que os inquietavam. O primeiro passo foi chamar os trabalhadores envolvidos com o tema e coloc-los em roda. E, na roda, fazer rodar as dvidas e os pensamentos que os diferentes sujeitos tinham a partir do tema. Muitas vezes, a roda no conhecia a histria da sade mental no municpio. O Servio de Ateno Integral Sade Mental de Alegrete (SAIS Mental)9, atualmente tambm conhecido como CAPS II, veio revolucionar quanto ao processo de cuidado da loucura em hospital geral. Antigamente, cem por cento das crises de pacientes psicticos eram transferidas para os hospitais psiquitricos da capital do estado, onde estes pacientes ficavam entre 90 a 120 dias at retornarem para casa. Eram muitas ambulncias circulando de Alegrete para Porto Alegre, Rio Grande, Pelotas e Santa Maria.
A partir de 1991 a mdia de encaminhamentos para fora de domiclio caiu drasticamente. O Hospital Geral da Santa Casa de Caridade de Alegrete assumiu a internao psiquitrica de agudos em crise, sem criao de unidade psiquitrica, com mdia de permanncia de 10 dias. (Almeida et al, 2007).
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O segundo passo foi compreender onde o hospital geral se incorporava na rede de ateno. Em que circunstncia esta importante ferramenta de incluso social e mudana do
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paradigma asilar poderia aportar de conhecimentos e inovao no cuidado e na Reforma Psiquitrica. Estava se constituindo como um novo aparato tcnico-cientfico, colocando em xeque a clinica e a poltica que envolvia o modelo de cuidado.
A tendncia de que a rede de leitos de ateno integral, medida de sua expanso, apresente-se como substitutiva internao em hospitais psiquitricos convencionais. Esta tem sido a aposta de transformao do paradigma de isolamento para o de insero subjetiva. Este processo exige um ritmo pactuado entre os gestores do municpio e do estado, hospitais e controle social, tem sido acompanhado em sua grande maioria pelo aumento progressivo dos equipamentos e das aes para a desinstitucionalizao, tais como CAPS, Residncias Teraputicas, aes na Ateno Bsica, Centros de Convivncia e a habilitao dos municpios no Programa de Volta para Casa. (BRASIL, 2007).
O Processo contnuo de busca por atendimento digno, qualificado, diferenciado, efetivo e resolutivo a pacientes em Hospital Geral, inserido no interior do estado, considerado nico em um municpio com cerca de 80.000 habitantes e referncia para uma microrregio, faz com que apresentemos primeiramente ao GTH, depois aos gestores do Hospital e da Secretaria Municipal de Sade, um projeto de reordenao das aes prestadas. Aps as resistncias iniciais em aceitar o ambiente do Hospital Geral como espao de cuidado e interveno ao sofrimento psquico, principalmente no que se refere s diferenas entre as pessoas e sua loucura, tomadas como elementos de incluso para tecer uma poltica mais humana, foram e tm sido algo muito potente. Nossa interveno caracterizou-se por fortalecer o Grupo de Trabalho em Humanizao, porm lhe conferimos um outro carter: o de articulao em rede de afetividade e conversao permanente com os profissionais dos diferentes setores do hospital, bem como da rede de sade e sade mental. A partir do reconhecimento da importncia do GTH na construo de redes de cuidados integrais dentro do hospital, desenvolvemos projetos j implantados e constitumos a Equipe de Apoio e Referncia Matricial, compondo rede de trabalho com o Sistema de Sade Mental (CAPS II, CAPS AD, CAPS I e Residncia Teraputica), formando um grupo de trabalho composto por psiclogas, enfermeiras, nutricionista, mdicos, entre outros. Este grupo passou a realizar reunies semanais com o intuito de construir projetos de sade e teraputicos com acompanhamento permanente aos internos na Santa Casa de Caridade. Partindo da especificidade de internao destes pacientes, buscamos suprir a principal
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necessidade deste pblico, qual seja: a permanncia de acompanhantes que atuem na reabilitao do paciente, o que via de regra no acontecia pelo fato de que estes usurios internavam muitas vezes sem o acompanhamento de familiares e/ou responsveis. Isso, alm de dificultar o tratamento e a recuperao, aumenta o tempo de permanncia no hospital. Institumos o Servio de Ateno Integral Sade Mental para a Santa Casa de Caridade de Alegrete, denominado SAIS da Casa, que compreendia suporte tcnico aos leitos de ateno integral sade mental e aos leitos clnicos para o tratamento do uso abusivo do lcool e outras drogas. Alm disso, viabilizava uma cooperao tcnica entre a Secretaria Municipal de Sade, atravs do sistema SAIS Mental, e a Irmandade da Santa Casa de Caridade prevendo a contratao de seis (6) acompanhantes teraputicos para o apoio dos internados. Desde o perodo de elaborao do projeto, as rodas de conversa continuam sendo realizadas semanalmente pela equipe do GTH, representantes do Sistema de Sade Mental e acompanhantes teraputicos. Os acompanhantes teraputicos esto atuando numa escala semanal de trinta horas e participao peridica em capacitaes ministradas por profissionais desta rede. Promovem suporte ao usurio, familiares e servem de ponte com o sistema SAIS Mental. Muitas vezes, ps-alta hospitalar, ou na fase de encaminhamento aos outros servios, nossos acompanhantes teraputicos funcionam como referncia para articular a continuidade do tratamento. Geralmente, aps a alta hospitalar, o paciente sai do hospital com o encaminhamento aos CAPS ou outros servios especializados, conforme a singularidade do processo.
Resultados Estamos em franco processo de interveno e temos aprendido que o processo de humanizar um processo de construir e incluir pessoas, grupos ou coletivos em uma ao cotidiana de implicao e cidadania num processo de coproduo, portanto, inacabado. Neste processo, tivemos como resultados: A diminuio do tempo mdio de permanncia em internaes de vinte dias para seis dias nos casos dos usurios de lcool e outras drogas e para nove dias nos casos de doena mental;
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A equipe do SAIS da Casa tem realizado reunies peridicas com as equipes dos servios de Sade Mental de outros municpios para, conjuntamente, consolidar
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as redes locais e comunitrias na ateno ao sofrimento psquico; Foram realizados contatos com a rede pblica local e regional de sade. A equipe v como necessrio o aumento dos contatos com os trabalhadores das redes de sade para aumentar o grau de compromisso e responsabilizao de todos na superao do sofrimento psquico e na incluso social dos usurios; Os usurios internados no perodo de um ano vieram de Alegrete, Manoel Viana, Rosrio do Sul e So Francisco de Assis; As altas foram referenciadas para: Servio Residencial Teraputico, CAPS II, CAPS AD, CAPS I, Comunidade Teraputica Conviver, Lares Protegidos, Moradia Transitria, Albergue Municipal; Os procedimentos realizados pela equipe do SAIS da Casa foram: Visitas Domiciliares, Acompanhamentos Teraputicos, Orientaes aos familiares e rede social do usurio, reunies e contatos, palestras, encontros, rodas de discusso e orientaes s equipes de sade e com a rede social dos usurios; O financiamento deste projeto esteve a cargo do Hospital no tocante a: pagamento da psicloga, assistente social, enfermeiros, tcnicos de enfermagem, materiais para oficinas teraputicas e de expresso. A Secretaria de Sade financiou o pagamento dos seis acompanhantes teraputicos e dos apoiadores matriciais do sistema de sade mental. Inicialmente em nmero de trs (um por CAPS) e, nos ltimos seis meses, uma apoiadora pelo sistema SAIS Mental. Antes de comear a desenvolver a interveno, pensvamos que o GTH no conseguiria conectar-se ao grupo de trabalhadores da rede de sade. Hoje, compreendemos que o protagonismo destes espaos passou cena principal nos palcos da promoo e desenvolvimento de melhores condies de vida e da reorganizao do SUS que d certo.
Discusses sobre a sustentabilidade do projeto A sustentabilidade do projeto, a manuteno, o aprimoramento das iniciativas propostas no Plano de Interveno em Humanizao da ateno e gesto da sade mental na Santa Casa de Caridade de Alegrete, bem como o desenvolvimento de novas iniciativas, passa pelo compromisso poltico dos gestores com a poltica implementada. Pensamos que sejam imprescindveis projetos de capacitao e educao permanente em
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sade ligados construo do saber em humanizao e em consonncia com a atividade prtica nos servios locais de sade como um todo e de sade mental em especfico. A participao neste curso de especializao possibilitou espaos nicos de construo coletiva, contatos regionais e descentralizados com profissionais de todas as regies do estado do Rio Grande do Sul. O desenvolvimento das iniciativas apresentadas neste trabalho ser continuamente reavaliado e adequado s demandas e necessidades do usurio, projetando-se a expanso do GTH para diferentes setores que ainda no tm representantes no grupo. A incluso de diferentes instituies que sejam reconhecidas como parceiras dos objetivos do Projeto SAIS da Casa e do GTH ser permanentemente acolhida, fortalecendo nossa rede local e regional. A equipe v como necessria a reorganizao do Comit Municipal de Humanizao, bem como do Comit Regional de Humanizao e aumento da equipe do SAIS da Casa com o ingresso de uma oficineira, coordenadora de oficina de expresso. A equipe tem identificado nos ltimos seis meses a expanso da procura por tratamento do sofrimento psquico pelo uso abusivo do lcool e outras drogas. O uso do crack em Alegrete e na regio tem feito com que pensemos em propor para a Secretaria Municipal de Sade e a gesto do Hospital que nos constituamos como um Servio Hospitalar de Referncia para o tratamento dos usurios com uso abusivo do lcool e outras drogas (SHRad). Alegrete j possui um CAPS ad com referncia microrregional e pensamos que esta proposta possa ser agregada de um SHRad para uma populao de abrangncia de 200 mil habitantes.
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A estruturao da rede EAD
de redes: PNH
Produo da
conectando as unidades de
Mra Lcia Fernandes Carneiro1 Simone Paulon2
Artigo
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RESUMO: O encontro de tecnologias educacionais em rede com as demandas especificas de um processo de formao-interveno o contedo sobre o qual versa este artigo. Seu objetivo descrever brevemente os diferentes desenhos que o ambiente virtual de aprendizagem utilizado no Curso de Especializao da Humanizao da Ateno e Gesto do SUS do Rio Grande do Sul foi assumindo a fim de acompanhar as alteraes metodolgicas que o percurso dos alunos em campo exigia. Ao final, destaca-se a ativa participao que boa parte do grupo passou a ter no blog da Poltica Nacional de Humanizao como um dos efeitos da experincia de conexo em rede disparada no mbito do processo de formao.
mara.carneiro@ufrgs.br
Doutora em Informtica da Educao (UFRGS), Professora Adjunta do Departamento de Psicologia Social e Institucional da UFRGS e vice-coordenadora do Curso de Especializao em Humanizao do SUS-RS.
2 Doutora em Psicologia Clinica (PUCSP), Professora e Pesquisadora do PPG de Psicologia Social e Institucional da UFRGS, consultora da PNH e Coordenadora do Curso de Especializao em Humanizao do SUS-RS.
Palavras chave: Formao em sade, humanizao, ensino distncia
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A estruturao de um Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA) que pudesse dar o adequado suporte s demandas especficas que um processo de formao-interveno traria ao ambiente acadmico era um dos desafios que se imps desde a elaborao do projeto do Curso de Especializao em Humanizao da Ateno e Gesto do SUS do Rio Grande do Sul. Partindo do pressuposto de que a inseparabilidade entre formao e interveno no se realizaria caso os espaos de trocas e estudos ficassem restritos aos encontros presenciais menos de 50% da carga horria do curso a utilizao da comunicao em rede desde o primeiro momento mostrou-se imprescindvel. Esta definio, entretanto, por um lado, resolvia algumas questes: como acompanhar a construo das intervenes espalhadas pelo Estado; como colocar trs grupos diferentes (coordenao, formadores e apoiadores) trabalhando em municpios diferentes (39 cidades da 1 edio e 59 da 2 edio), todos com exigentes cargas de trabalho em contato. Por outro lado, as especificidades deste curso - pouco ortodoxo do ponto de vista das estruturas acadmicas montadas para uma aprendizagem muito mais verticalizada e conteudista do que um curso-interveno com trabalhadores em ao - trariam exigncias diferenciadas que precisavam ser, desde sua concepo, consideradas. A disposio de tomar este desafio como ponto de partida para construir uma ferramenta virtual que funcionasse efetivamente como uma rede de trocas potencializadora dos encontros que o Curso viria a produzir foi o ingrediente principal para orientar um modo de utilizao do ambiente virtual de aprendizagem escolhido, o TelEduc3, no curso de Especializao aqui apresentado. O princpio de que os mesmos processos, que estimulamos nossos alunos a estudarem e promoverem em seus locais de trabalho, estariam produzindo subjetividades E sade operou, obviamente, tambm na construo do projeto pedaggico do curso. A estruturao de suporte implementao dos processos envolvendo a Educao a Distncia (EAD) no poderia partir de princpios diferentes desses, o que justificou que, desde a elaborao do projeto, a coordenao de EAD fosse includa nos espaos de coordenao ampliada frum de gesto compartilhada do Curso que acompanharia todo o processo de formao e faria, em muitos momentos, desvios de percurso e alteraes metodolgicas que incluam mudanas no uso dos recursos virtuais ou na proposio de atividades a distncia. Um pouco dos efeitos desta aliana da tecnologia virtual com a proposta de um cursointerveno o que este artigo objetiva socializar.
3 Ambiente virtual de aprendizagem gratuito e livro, criado pelo Ncleo de Informtica na Educao (NIED) da Universidade de Campinas (UNICAMP). Maiores informaes podem ser obtidas em
http://www.teleduc.org.br/
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Criando clima para constituio do curso Os ambientes virtuais de aprendizagem so espaos integradores de recursos para publicao de materiais didticos, organizao de cursos e espaos de interao e comunicao entre os participantes. Sua utilizao parte da necessidade de apropriao e explorao desses recursos pelos proponentes de um curso, de forma que eles se tornem ferramentas potencializadoras da comunicao e integrao dos participantes, rompendo as barreiras geogrficas e propiciando um verdadeiro estar junto virtual4. A falta de apropriao no uso e, principalmente, na potencialidade dos recursos disponveis em um AVA, pode gerar constrangimentos aos participantes se no forem bem compreendidas. Um exemplo interessante a anlise dos resultados do recurso Relatrios. Na maioria dos AVA atuais possvel observar os acessos dos alunos e seu percurso no ambiente. No entanto, se este recurso utilizado como instrumento de controle, pode tornar-se um panptico virtual, indicando somente acessos e cliques, enquanto um formador com outra perspectiva de formao, e mais apropriado das potencialidades desse recurso, poderia identificar aqueles alunos que estavam com dificuldades e buscar contato e aproximao para superar as barreiras iniciais. Outra preocupao volta-se para a maneira como so construdos os materiais didticos e orientaes aos alunos e a forma como so disponibilizados. Um AVA pode ser utilizado como espao de comunicao unidirecional (professor, que sabe aluno, que no sabe), sem propiciar espaos de interao e construo do conhecimento, demonstrando uma viso tradicional dos processos de ensino e de aprendizagem. Alm disso, como afirmam Moore e Kearsley, a distncia em cursos como o nosso um fenmeno pedaggico e no simplesmente uma questo de distncia geogrfica. Complementando, eles lembram que a interao a distncia o hiato de compreenso e comunicao entre os professores e alunos causado pela distncia geogrfica que precisa ser suplantada por meio de procedimentos diferenciadores na elaborao da instruo e na facilidade da interao (MOORE; KEARSLEY, 2007, p. 238-239). Moore buscou teorizar sobre como essa distncia entre os participantes de um curso poderia ser reduzida ou ampliada, a partir da observao de um conjunto de variveis, que ele reuniu em duas categorias: dilogo e estrutura (MOORE, 1993). Dilogo, segundo Moore, envolve a interao ou srie de interaes que tem uma finalidade construtiva e valoriza a participao ativa dos envolvidos. Peters (2001, p. 72) esclarece que esse dilogo envolve a interao lingstica direta ou indireta entre docentes e discentes, ou seja, aquilo que acontece de fato entre os participantes. Por esse motivo que Moore destaca ser fundamental considerar a perspectiva pedaggica do professor e alguns fatores ambientais, como a linguagem e os meios de comunicao adotados.
4 Valente apresenta o conceito do estar junto virtual como um processo que envolve uma formao fundamentada na reflexo sobre a prpria experincia dos participantes de um curso (que o autor denomina aprendiz) no ambiente virtual (VALENTE, 2009, p. 45).
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A experincia em vrios cursos a distncia nos indicou a importncia do uso de uma linguagem dialogada e menos formal na estruturao das atividades e orientaes aos alunos, buscando reduzir as barreiras da comunicao. Da mesma forma, a disponibilizao de diferentes ferramentas de comunicao torna-se essencial para romper as distncias. Assim, alm do correio (para troca de mensagens mais direcionadas), o curso foi planejado de forma que os participantes utilizassem os fruns de discusso, como recurso de comunicao grupal e assncrono. J o bate-papo (chat) funcionava como elemento integrador e constituinte grupal, pois sendo um espao de conversa em tempo real, oferece uma sensao de maior proximidade entre os participantes, que normalmente utilizam-se aqui de uma linguagem menos formal. O segundo elemento, denominado Estrutura, envolve a organizao do curso, atravs de elementos como objetivos de aprendizado, temas abordados, foram de apresentao das informaes, ilustraes, atividades, projetos e testes. Assim, a qualidade do curso depender da forma como esses elementos so organizados e do cuidado com que so estruturados. Diretamente influenciada pela concepo pedaggica do curso, a estrutura pode expressar a rigidez ou flexibilidade dos objetivos educacionais do curso, estratgias de ensino e mtodos de avaliao (MOORE; KEARSLEY, 2007, p. 243). Retomando os princpios da poltica de Humanizao da Sade, Pasche destaca que a partir da aposta na autonomia e protagonismo dos sujeitos, que eles se tornam capazes de acionar vontade e desejo de mudana, construindo redes de corresponsabilizao (PASCHE, 2009, p. 704). Os princpios da Poltica de Formao da PNH, amplamente discutido nesses cadernos, destacam a inseparabilidade entre formar e intervir, o foco no Aprender-fazendo, a descentralizao e corresponsabilizao locais e a avaliao. Uma das estratgias utilizadas para perseguir tais propsitos no Curso foi utilizar os recursos do ambiente virtual como espaos de exerccios do aprender-fazendo, atravs da estruturao de atividades que visavam, no s refletir sobre as leituras de referncia, mas pesquisar e experienciar simultaneamente a utilidade e importncia dos conhecimentos para o cenrio especfico da unidade de sade daquele trabalhador e possibilidade de compor a caixa de ferramentas conceituais de seu plano de interveno. Outra expresso da dessintonia muitas vezes existente entre ferramentas pedaggicas tradicionais e as demandas tecnolgicas de um curso-interveno apareceu na denominao de formadores (adotada nas formaes da PNH) e de tutores (usual no EAD) para designar aqueles apoiadores que acompanham as atividades dos agora alunos do curso. O termo tutor, pela rpida associao tutela, sugerindo verticalizao de poder, causava desconforto no mbito de um debate que enfatizava o acompanhamento entre protagonistas que esto num processo justamente para criticar e prescindir desta
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forma de relao. No entanto, o fato de ser um ps-graduao acarreta uma srie de exigncias legais e institucionais. Neste contexto, no utilizar o termo tutor de EAD, consagrado no meio acadmico, acarretaria outra ordem de entraves institucionais (como, por exemplo, esclarecer as responsabilidades dos processos de avaliao, justificar o baixo nmero de horas-aula dedicadas a aulas com professores titulados, concorrer a bolsas de monitoria em EAD, etc.). Sensvel a tais exigncias, mas atenta aos aportes da PNH e especificidades do curso em questo, a coordenao do EAD passou a trabalhar com o grupo uma reverso do sentido de tutorear que rompesse o senso comum ligado a limitar, restringir ou controlar, e se construsse mais no sentido de acompanhar, mediar, tecer junto experimentao da funo apoio tambm no espao de aprendizagem. Uma perspectiva pedaggica vigotskiana deu suporte a esta argumentao, pois para este autor a autonomia pode ser alcanada tambm pela troca de significados e desenvolvimento de uma compreenso compartilhada, denominada de zona de desenvolvimento proximal (VYGOTSKY, 1984). Moore e Kearsley destacam como possvel, atravs do oferecimento de construo de comunidades de idias (atravs do uso de fruns de discusso, de batepapos, da construo coletiva de textos, por ex.), que os alunos assumam progressivamente a responsabilidade por seu prprio aprendizado (MOORE; KEARSLEY, 2007, p. 242). Assim, fomos desmistificando entre todos (coordenao, professores, tutores, apoiadores e apoio pedaggico) uma funo tutoria atrelada a controle e ressignificamos o conceito de forma a aproxim-lo dos princpios norteadores do curso. Integrar nomenclaturas e ampliar significados que acompanham determinados conceitos, s vezes carregados de preconceitos, foi um dos aprendizados coletivos que fomos construindo no percurso. Aqui tambm importante refletir sobre essa ao dos tutores no curso, atravs da vivncia inicial como alunos de um curso a distncia e nas aes da professora (a coordenao de EAD, inicialmente), de forma a orient-los no uso dos recursos de um AVA como espao de trocas, acompanhamento mtuo e corresponsabilizaes. Tambm consideramos fundamental questionar e acionar mecanismos que os auxiliassem em suas aes no curso como co-produtores de seus processos de formao, assim como eles estavam fazendo com seus parceiros de equipes no trabalho e com seus parceiros de UP nas regies. O desafio era fazermos do EAD um instrumento da co-gesto do prprio curso. Como fazer isto na contramo da histria de uma instituio to cristalizada quanto a academia? Subjetivados ao longo da vida escolar em processos de formao tradicional, todos tendemos a atuar como alunos passivos em qualquer curso. A instituio-aluno rapidamente se impe e, com ela, a queixa do desempenho individual de cada professor, a competio entre alunos por uma posio hierarquicamente superior na lgica meritocrtica, e outros dos inmeros mecanismos em que o modo de subjetivao indivduo opera para desresponsabilizar o aluno dos efeitos de sua alienao. Superar essa posio passiva to arraigada em nossas formaes exigia uma constante anlise de nossas implicaes com
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a instituio pedaggica, no s por parte dos alunos-apoiadores, mas sempre, tambm, junto equipe de formadores e coordenao. Para dar suporte a esse processo, foi inicialmente criado um espao especfico (ou curso, usando a denominao do AVA TelEduc), onde conviviam a coordenao do curso, assessoria pedaggica e tutores (Figura 1). Este curso foi denominado Espao de coordenao.
Figura 1 - Espaos de interao - coordenao, tutores e assessoria pedaggica
O Espao de interao da equipe coordenadora foi inicialmente utilizado para a qualificao dos participantes (coordenao, apoio pedaggico e tutores) no uso dos recursos do ambiente virtual e, posteriormente, utilizado intensamente ao longo de todo o curso, para as trocas e combinaes especficas entre coordenao, apoio pedaggico e tutores, para divulgao de notcias, acompanhamento das particularidades de cada regio e na organizao do prprio curso. As trocas de experincias, dificuldades e apoio mtuo entre tutores rapidamente comearam a se intensificar tambm neste espao. Por isso, desde os primeiros momentos do curso passamos a designar este como o Espao de coordenao ampliada, j que efetivamente era nele que os redirecionamentos (que no eram poucos!) do projeto inicial do curso iam sendo elaborados.
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Figura 2 - Criando os espaos de tutoria (UPs) Para centrar o trabalho nas Unidades de Produo (UP), foram criados espaos especficos para cada UP, denominados Espaos de tutoria (Figura 2). A partir do incio do curso, foram criados novos espaos (cursos, na perspectiva do TelEduc): um especfico para o curso de especializao (aqui denominado Curso de Especializao), onde foram inscritos todos os alunos, onde eram publicadas as orientaes gerais, cronograma, atividades e materiais de apoio e ao qual tinham acesso todos os tutores e equipe coordenadora (Figura 3).
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Figura 3 - Estruturando o curso e a rede
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Na primeira etapa do curso, os alunos utilizavam o espao Curso de Especializao somente para acesso aos materiais, enquanto a discusso e produo de conhecimento ocorriam no espao de Tutoria de sua UP. A proposta aqui era justamente estimular a discusso na prpria regio de atuao, comporem conjuntamente as anlises de cenrio locais, estudarem os movimentos e histria do SUS na regio, identificarem os impasses e perspectivas para implementao da Poltica de Humanizao, foco do curso. Inicialmente vivenciado pelos alunos como espaos de publicao e comunicao tutor-aluno, a figura 3 mostra essa estrutura aparentemente rgida. No entanto, na medida em que os tutores e apoio pedaggico propunham atividades que instigavam os alunos a refletirem sobre suas aes, as interaes comearam a se intensificar e a figura 4 mostra a complexificao da rede.
Figura 4 - A rede se constituindo Na segunda etapa do curso, todos os alunos, j mais apropriados dos aportes da PNH e seus dispositivos, optavam por aqueles que pretendiam implementar. A partir das anlises de cenrios locais, desenvolvidas no primeiro bimestre do curso, as UPs debatiam as estratgias mais adequadas a cada realidade e, a partir dessas anlises, propunham algum(uns) dispositivo(s) para focar, aprofundar estudos e dar incio ao plano de interveno. A partir da surgiu a demanda das UPs se comunicarem entre si, pois nos encontros presenciais as rodas de conversa e atividades comuns indicavam que algumas dificuldades e estratgias de superao encontradas por um apoiador em sua unidade de sade poderia oferecer muitos subsdios a outros.
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Ao mesmo tempo, os tutores conviviam em vrios espaos simultaneamente, centrando suas discusses comuns no Espao de coordenao ampliada. Era nesse espao que eles encontravam a assessoria pedaggica para trocar orientaes e experincias, que se concretizavam nos espaos de tutoria e nos prprios processos de interveno por eles acompanhados. Assim, ao longo do tempo e buscando incentivar a autonomia e singularidade de todos os envolvidos, as trocas comearam a se intensificar, os encontros passaram a demandar cada vez mais e novos encontros, o grupo passou a se en-redar (tornar-se rede) e potencializar o AVA como espao de construo de conhecimento e reflexo sobre os temas do curso.
Figura 5 - Constituio de redes entre os alunos de diferentes UPs Interessante observar que os alunos, em determinado momento do curso, passaram a questionar os espaos ainda restritos s UPs, que aparentemente reproduziam as salas de aula presenciais, separadas, vinculadas a um tema especfico, impedindo, atravs de suas paredes a integrao de todos. Por reivindicao dos alunos, ento, neste momento foram criados grupos de trabalho tematicos (Figura 5), vinculados a cada um dos dispositivos, dentro do espao Curso de Especializao, atravs de ferramenta especfica disponibilizada pelo ambiente TelEduc. Novas redes passaram a se formar, agora entre alunos de diferentes UPs, pois o ambiente virtual cria automaticamente Portflios de Grupo, um espao de autoria compartilhado, onde todos os participantes podem publicar e comentar as participaes dos colegas. Esta foi uma passagem muito significativa para que o ambiente virtual assumisse mais a forma de uma rede de apoio as intervenes em curso. As salinhas cursos do Teleduc que reuniam cada UP ou segmento da
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coordenao j no davam conta dos movimentos que as intervenes propostas pelos trabalhadores em suas unidades de servio dispararam. Alm dos grupos de trabalho por dispositivos, foram criados tambm Fruns de Discusso especficos, como mais um espao de compartilhamento dos entraves e conquistas de cada interveno, de ampliao dos estudos suscitados pelas atividades do Curso e, principalmente, de socializao dos avanos que a PNH vinha fazendo no territrio estadual (como sintetizado na imagem dos mapas que acompanham a apresentao desta seo dos Cadernos).
Figura 6 - Constituindo a rede do curso A intensificao das necessidades de encontros entre os apoiadores em formao nos diversos espaos do AVA indicam a complexificao da rede ao longo do curso, como mostra a Figura 6. Ela aponta, ainda, para uma outra passagem fundamental que se deu pelo movimento que as intervenes em andamento foram implementando e que emergiu ao final do curso. Na medida em que as pactuaes para implementao dos planos de trabalho dos apoiadores iam avanando, os vrios espaos virtuais eram progressivamente ocupados por afinidades diversas: apoiadores que enfrentavam dificuldades comuns, outros que pediam ajuda daqueles que j tinham superado aquelas dificuldades, por necessidade de se instrumentalizarem para a continuidade das intervenes, de se ajudarem na elaborao dos trabalhos de concluso do curso, etc, etc. Paralelamente, os receios
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e tristezas pela iminente perda dos espaos ofertados pelo vinculo com a Universidade compareciam progressivamente entre as mensagens e debates do Curso. Entendemos esta como uma demanda legitima de um coletivo que se constituiu num processo intensivo de experimentaes, cujos desdobramentos, para alem do meterico perodo de 10 meses de curso, constitua um de seus objetivos. Em funo disso, o ultimo eixo tematizado na formao era a Formao de Redes e a Sustentabilidade da PNH nas regies e uma das ultimas atividades foi o convite para que os alunos passassem a participar de uma nova rede: a Rede HumanizaSUS (http://redehumanizasus.net/). A Figura 7 mapeia precariamente pois se trata de apresentar virtualidades muito mais complexas do que ali representadas - este novo momento da rede comunicativa desencadeada a partir do curso e que hoje denominamos coletivo ampliado da PNH no Rio Grande do Sul.
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Figura 7 - Ampliando a rede A intensa adeso que, muito rapidamente, os apoiadores formados no RS tiveram a este novo espao de encontros, amplificou as experincias comunicativas ensaiadas ao longo do curso, tanto em termos geogrficos incluindo coletivos de todo pas - quanto em termos de desdobramentos do processo de formao. Os inmeros posts que os apoiadores passaram a enviar para o blog que rene o coletivo nacional da PNH, contando os efeitos
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de suas intervenes locais e compartilhando tantas outras aes em implementao pelo Brasil, apontam para uma ampliao da estratgia de formao-interveno e ajuda a refletir sobre a importncia que um ambiente virtual de aprendizagem como suporte a um curso a distncia pode ter no fomento as redes de produo de sade. Apontam tambm a pertinncia da idia defendida por Pierre Lvy (1993, p. 144), quando diz que as coletividades cognitivas se auto-organizam, se mantm e se transformam atravs do envolvimento permanente dos indivduos que as compem. A tecnologia, nesta perspectiva, passa a fazer parte de uma ecologia cognitiva, na qual a inteligncia o resultado de redes complexas que pem em conexo um grande nmero de atores humanos, biolgicos e tcnicos, ampliando espaos, ressignificando o conceito de distncia e propiciando, em ultima instncia, a constituio de redes de redes.
Referncias LVY, P. As tecnologias da inteligncia: o futuro do pensamento na era da informtica. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1993. 208 p. MOORE, M. Theory of transactional distance. In: KEEGAN, D. Theoretical Principles of Distance Education. Oxon: Routledge, 1993. p. 23-38. MOORE, M.; KEARSLEY, G. Educao a distncia: uma viso integrada. So Paulo: Thomson Learning, 2007. PASCHE, Drio Frederico. Poltica Nacional de Humanizao como aposta na produo coletiva de mudanas nos modos de gerir e cuidar. Interface, Botucatu, v. 13, p. 701-708, 2009. Suplemento 1. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/icse/v13s1/ a21v13s1.pdf>. Acesso em: 12 set. 2009. PAULON, S. M.; CARNEIRO, M. L. F. A educao a distncia como dispositivo de fomento s redes de cuidado em sade. Interface, Botucatu, v. 13, 2009. Suplemento 1. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/icse/v13s1/a26v13s1.pdf>. Acesso em: 24 set. 2009. PETERS, O. Didtica do ensino a distncia: experincias e estgio da discusso numa viso internacional. So Leopoldo: Unisinos, 2001. VALENTE, J. A.; BUSTAMANTE, S. B. V. Educao a Distncia: prtica e formao do profissional reflexivo. So Paulo: Avercamp, 2009. 264 p. VYGOTSKY, L. S. A formao social da mente: o desenvolvimento dos processos psicolgicos superiores. So Paulo: Martins Fontes, 1984.
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A formao-interveno uma das principais frentes de atuao da Poltica Nacional de Humanizao na busca pela implementao de seus princpios, diretrizes e dispositivos. Mas o que significa formao para o HumanizaSUS? De que forma esta formao feita? Qual a sua histria? Para tentar responder a essas e outras perguntas, a equipe dos Cadernos HumanizaSUS ouviu trs importantes personagens que ajudaram a criar e colaboram para a sustentao da poltica de formao do HumanizaSUS: o professor doutor Eduardo Passos, do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), que foi consultor da Poltica Nacional de Humanizao de 2003 a 2008 e coordenador do Ncleo de Formao e Pesquisa do HumanizaSUS entre 2007 a 2008; a professora Ana Heckert, do Departamento de Psicologia e do Programa de Psgraduao em Psicologia Institucional da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), que foi consultora e em parceria com Eduardo Passos coordenadora do Eixo 3 da Poltica Nacional de Humanizao (responsvel pelos processos de formao, difuso e produo de materiais do HumanizaSUS) entre 2008 e 2009; e a psicanalista e analista institucional Cleusa Pavan, formadora do primeiro Curso Nacional de Formao de Apoiadores da Poltica Nacional de Humanizao, realizado em 2006, consultora da PNH desde 2007 e coordenadora da Cmara Tcnica de Formao do HumanizaSUS desde fevereiro de 2008. Confira a conversa a seguir.
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O que representa a formao para a Poltica Nacional de Humanizao? Ana Heckert: A formao na PNH constituiu-se como ao estratgica para ampliao do coletivo desta poltica, bem como para disparar processos de mudana nos modelos de ateno-gesto do SUS. Mas para a Poltica Nacional de Humanizao, as aes de formao no se circunscrevem apenas modalidade cursos ou a processos de formao de apoiadores/formadores institucionais. Entendemos que as aes de apoio institucional nos servios de sade tambm so aes de formao. Eduardo Passos: A Poltica Nacional de Humanizao alarga o sentido do conceito de formao quando aposta na sua inseparabilidade da interveno. Apostar neste hbrido formao-interveno fora os limites do que tradicionalmente se toma como processo de ensino-aprendizagem. Para a PNH, o conceito de formao se aproxima daquele de produo nesta outra inseparabilidade, agora entre produo de sade e produo de subjetividade. Entendemos que o SUS que d certo s se cumpre a partir da mudana de modos de fazer os modelos de ateno e de gesto em sade. Tais mudanas nas prticas em sade so indissociveis de mudanas na sensibilidade, na ao e no pensamento dos sujeitos implicados nestas prticas. Neste sentido, para a PNH, formar pressupe criar condies para a expresso de sujeitos protagonistas, autnomos e corresponsveis pelas mudanas nas prticas de produo de sade. Formar participar do processo de produo de outras formas de sentir, agir e pensar. , portanto, intervir, porque formar produzir realidade de si e de mundo, mudar as paisagens subjetiva e objetiva nos servios de sade.
Desde quando existe a poltica de formao do HumanizaSUS? Ana Heckert: Desde sua criao, em 2003, a Poltica Nacional de Humanizao vem formando profissionais de sade nas oficinas que coordenou, nos dispositivos que foram implementados. Contudo, estas aes de formao que se efetuavam no apoio institucional no operavam de acordo com uma sistematizao requerida por aes formais de formao - como, por exemplo, os cursos. No caminhando da PNH, avaliou-se que era necessrio investir nos processos de formao de modo sistematizado, como estratgia de sustentabilidade desta poltica e de ampliao de seus graus de capilarizao.
O que norteia essa poltica de formao? Ana Heckert: Quando a PNH formulou a proposio de ofertar aes de formao na modalidade cursos e voltadas multiplicao de apoiadores institucionais, esta proposta foi efetuada de acordo com alguns princpios. Dentre eles, a inseparabilidade entre formao
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Entrevista
e interveno. Tal proposio visava interferir nos modos de formao ainda institudos no campo da sade, marcados pela fragmentao e por um iderio aplicacionista do conhecimento (primeiro conhecer para depois intervir) que acentuava um suposto divrcio entre teoria e prtica, como tambm uma distncia entre o cotidiano dos servios (o processo de trabalho) e as aes de formao. Foi assim que, em 2006, foi ofertado um curso nacional, em parceria que envolveu a PNH, a Fiocruz e a Universidade Federal Fluminense (UFF), tendo Regina Benevides e Eduardo Passos como coordenadores e como apoiadores pedaggicos eu, Cludia Abbs, Drio Pasche e Beth Mori. O curso abrangeu todos os estados da federao, organizando-se por meio de Unidades de Produo criadas nos estados, que foram acompanhadas por um formador.
Ento a partir do primeiro curso nacional que a descentralizao vira uma marca da poltica de formao da PNH? Eduardo Passos: Sim. Em 2006, a PNH fez uma aposta radical no processo de formao de apoiadores institucionais. Este primeiro grande investimento foi feito na forma de um curso nacional. Nos investimentos subseqentes, prevaleceu o princpio da descentralizao, ficando os projetos e coordenao dos processos de formao a cargo das coordenaes regionais em parcerias locorregionais. Em cada um destes cursos de formao de apoiadores (com diferentes terminalidades: especializao, aperfeioamento, extenso), as equipes envolvidas se organizam como coletivos corresponsveis: coordenao; apoio pedaggico (responsveis por dois ou mais formadores); formadores (responsveis por uma ou mais Unidades de Produo); apoiadores institucionais (integrantes de uma UP que tem em mdia 10 apoiadores e no alunos). Ana Heckert: A experincia do primeiro curso nacional realizado em 2006 apontou para a PNH a importncia de descentralizar as aes de formao como forma de garantir um processo de cogesto com os atores locais (Secretarias Estaduais/Municipais de Sade, movimentos sociais, universidades, escolas de sade, etc.); efetuar aes de formao conectadas com demandas e necessidades locais; ampliar o coletivo da PNH com formao de multiplicadores que teriam como foco de ao a interferncia nos modos de ateno e de gesto do SUS. Em abril de 2007, pactuou-se na PNH a descentralizao dos processos de formao e um dos critrios definidos para a proposio dos cursos e seu apoio/ acompanhamento pela PNH foi o enfrentamento das iniqidades existentes na sade, capilarizando a PNH em regies prioritrias; a conexo entre a ao de formao proposta e o plano de ao do coletivo regional da PNH; articulao com instituies de ensino, movimentos sociais e Secretarias de Sade visando efetuar processo de corresponsabilizao locorregional.
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Que estratgias a PNH adotou para dar conta dessa opo pela descentralizao? Ana Heckert: Tendo como preocupao o risco de que a descentralizao acarretasse em fragmentao dos processos de formao, elaborou-se um documento norteador da Poltica de Formao da PNH, pactuado em seu coletivo de consultores, que apresentava princpios e diretrizes gerais a pautar as aes de formao disparadas nas diversas regionais. Alm deste documento norteador, foi criado o Ncleo de Formao e Pesquisa (NUFOPE), que ficou sob a coordenao de Raquel Turci e Simone Paulon at janeiro de 2008 e, posteriormente, sob coordenao de Raquel Turci com meu acompanhamento mais direto. Naquele momento eu coordenava o Eixo 3 com Eduardo Passos (coordenao em dupla que se efetuou no perodo de abril de 2007 a julho de 2008). O NUFOPE tinha como atribuio acompanhar os processos de formao em andamento, apoiar tais aes no que diz respeito a questes administrativo-financeiras do mbito do Ministrio da Sade, apoiar quando necessrio a elaborao dos projetos das aes de formao.
A criao da Cmara Tcnica de Formao tambm se insere entre essas estratgias? Ana Heckert: Sim. Ainda tendo como foco a descentralizao sem fragmentao e isolamento, e aliado necessidade de materializar o Planejamento, Monitoramento e Avaliao como eixo transversal nas aes de formao, foi proposta a criao de uma Cmara Tcnica dos Processos de Formao (CTH-F) em abril de 2007, que reuniu representantes das coordenaes dos cursos em andamento no ano de 2007-2008. O embrio da CTH Formao foram as oficinas temticas de avaliao, realizadas sob a coordenao de Serafim Santos Filho em 2007, e que tiveram como pblico-alvo os coordenadores dos cursos em andamento e coordenadores regionais da PNH. A CTH-F tinha como propsito compartilhar as experincias de formao em andamento nas diferentes regies, avaliando coletivamente os processos disparados; pactuar diretrizes de planejamento e avaliao das aes de formao; pactuar arranjo de acompanhamento avaliativo dos cursos em andamento; constituir-se como dispositivo de cogesto das aes de formao na PNH. O desafio que se colocava para a poltica de formao da PNH, e que levou proposio da CTH-F, foi o de resguardar a singularizao das aes de formao no territrio e produzir um plano comum desta formao. Na constituio da CTH-F, nos debates que definiram seu foco, destacava-se a potncia formativa desta cmara por meio do compartilhamento das experincias vivenciadas nos territrios, a capacidade da CTH em estabelecer redes entre-experincias, entre-atores nos territrios, a potncia em produzir agenciamentos entre pares. Esta CTH foi coordenada por mim e por Serafim no perodo de abril a agosto
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Entrevista
de 2008. A partir desta data, assumiram sua coordenao as consultoras Cleusa Pavan e Laura Gonalves.
Que aes podem ser citadas como marcos desta poltica de formao criada pelo HumanizaSUS? Ana Heckert: Eu destaco como um marco histrico a construo de um plano de formao na regio Norte, proposto pela coordenao do Eixo 3 e o NUFOPE e pactuado com a coordenao regional do Norte em janeiro de 2007. Dele desdobraram-se aes de formao diferenciadas em todos os estados da regio Norte. Avalio que nesta regio a formao da PNH efetuou-se como ao estratgica na capilarizao da PNH, possibilitando ampliao do Coletivo Norte. Na histria da construo da poltica de formao da PNH, teve-se a preocupao de que os cursos no tivessem desenho, estrutura e metas homogneas. Como a matria-prima da formao so os processos de formao, chamava-se ateno para que o desenho dos cursos deveria estar conectado s demandas e necessidades diversas de cada territrio. Menos que repetir desenho/estrutura de curso, o desafio o de criar desenhos de curso que de fato operem potencializando processos de mudana nas prticas em sade.
Onde os processos de formao tm sido desenvolvidos? Cleusa Pavan: De 2007 at o momento, estivemos organizando e implementando, com arranjos diferenciados e em diferentes regies do pas, 23 processos de formao. Destes, onze esto concludos e aconteceram nos estados do Rio Grande do Sul (2), So Paulo (1), Rio de Janeiro (3), Mato Grosso (1), Rio Grande do Norte (2), Par (1), Bahia (1), Acre (1). Oito esto em andamento, contemplando os estados de Santa Catarina, Esprito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Sergipe, Tocantins, Amazonas, Distrito Federal; e trs encontram-se em fase de negociao no Piau, Amap e Rondnia. Todos os processos so construdos a partir de planejamentos que envolvem os coletivos regionais de consultores da PNH e os parceiros que respondero conjuntamente pela gesto do curso. A atividade inicial de planejamento tem como objetivos a elaborao de anlises situacionais, mapeamentos de prioridades para a regio, objetivos a serem alcanados, perspectivas, etc. Tal atividade se mantm durante todo o percurso, propiciada pelo acompanhamento avaliativo. Temos tomado o planejamento e a avaliao como dimenses estruturantes e transversais aos processos de formao. O acompanhamento avaliativo um mtodo/estratgia elaborado com a finalidade de se realizar avaliao sistemtica e contnua do/no processo de formao. A partir da experincia, so construdas
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variveis para o acompanhamento e regulao do processo pedaggico e da formao/ aprendizagem dos apoiadores. Nesse sentido, o processo colocado em anlise coletivamente, possibilitando uma reflexo sobre os efeitos e repercusses durante e depois do processo concludo. Enfatiza-se o carter efetivamente participativo e emancipatrio da avaliao, sendo o acompanhamento avaliativo construdo de forma compartilhada.
Qual o perfil dos apoiadores formados? Eduardo Passos: No creio que se possa dizer haver um perfil especfico para os apoiadores formados pela PNH. Os processos de formao-interveno esto diretamente atrelados aos servios de sade em que os apoiadores atuam/intervm. A formao o acompanhamento do processo de constituio de um trabalhador que assume seu protagonismo orientado pelos princpios, mtodo e diretrizes da PNH. Embora a PNH oferea um iderio e uma caixa de ferramentas para seus apoiadores, a prpria condio de obra aberta do SUS obriga seus integrantes a estarem constantemente abertos mudana. neste sentido que a PNH no aposta propriamente na formao de um apoiador com um perfil determinado, mas sim na qualificao de um trabalhador do SUS com condies de acionar processos de mudana em si, no seu ambiente de trabalho e, consequentemente, na prpria conduo da poltica. Ana Heckert: Concordo com Eduardo: no possvel estabelecer um perfil dos apoiadores formados, uma vez que at mesmo as ferramentas conceituais-metodolgicas variaram entre os cursos realizados em funo da especificidade das situaes de sade em cada territrio. No se trata de estabelecer um perfil de apoiador, o que engessaria o processo de formao, ampliaria o risco de produzirmos mais um especialismo (risco alis sempre presente), como tambm circunscreveria o apoio aos processos de mudana das prticas de ateno e gesto a um trabalhador especfico. Cleusa Pavan: Alm de tudo isso, temos o fato de que cada apoiador tem uma trajetria singular de vida e de percurso no SUS, encontrando-se em condies diferenciadas de exercer a funo apoio. Em todos os processos, lidamos com resultados que vo desde a produo de apoiadores institucionais (sujeitos com condies de apoiar grupalidades em seus locais de insero, oferecendo suporte e ferramentas capazes de operar mudanas nas prticas) at a de apoiadores da PNH (sujeitos mobilizados pela poltica, capazes de aes aglutinadoras, fomento a grupalidades, mas com menor possibilidade de interferncia nos processos de trabalho em que esto inseridos). Estas so apenas duas das possibilidades sobre as quais no recaem juzos de valor de nossa parte, pois levamos em conta no apenas as singularidades dos territrios em questo, com seus condicionantes mais ou menos favorveis a um ou outro desdobramento, mas tambm as condies de produo e sustentao dos
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Entrevista
prprios processos de formao. Pequenas conquistas em condies relativamente difceis so to valiosas quanto grandes conquistas em condies mais favorveis.
Que parcerias institucionais tm sido construdas durante esses processos? Eduardo Passos: A PNH, enquanto projeto de consolidao do SUS como poltica pblica para alm de sua existncia como poltica do Estado e poltica de governo s se realiza efetivamente a partir da caplarizao de seus princpios, mtodo e diretrizes. Tal capilarizao pressupe, por sua vez, um horizonte de dissolvncia da PNH como poltica de governo para sua efetiva corporificao nas prticas concretas do SUS que d certo. Neste sentido, atravs da ampliao das parcerias que a PNH cumpre sua misso. Os processos de formao tm se mostrado como estratgias eficazes para a construo e consolidao de parcerias interinstitucionais ampliando o coletivo que encarna o HumanizaSUS. O Coletivo Nacional Ampliado da PNH tem sido potencializado a partir de parcerias da PNH com Instituies de Ensino Superior (IES), Escolas Tcnicas, Escolas de Sade Pblica, Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, etc. Qual tem sido o percentual de concluso e evaso desses cursos? Ana Heckert: O curso de 2006 teve um percentual de evaso mnimo, que foi motivo de destaque inclusive pelos profissionais da Fiocruz que nos acompanharam naquela ao de formao. Os cursos de 2007 e 2008 tambm expressaram percentuais pequenos de evaso. Quando a evaso ocorre, muitas vezes est relacionada ao no-apoio daqueles que esto nos lugares de gesto, pequena permeabilidade do servio de sade em que este profissional se vincula aos processos de mudana, ou ainda repetio de uma velha tradio de encaminhar aos processos de formao profissionais que muitas vezes esto distantes do cotidiano dos servios. Contudo, h no percentual de evaso um indicador importante que deve servir para colocar em anlise o processo do prprio curso e as ofertas que a PNH est disponibilizando. O acompanhamento das aes de formao nos territrios tem tentado tomar as evases como analisadoras do processo e, com isso, permitindo pensar estratgias que faam o curso desviar de seus propsitos para incluir o cotidiano do processo de trabalho. Cleusa Pavan: Tomando as evases como analisadoras dos processos de formao, temos podido fazer regulaes importantes durante e depois dos percursos concludos, revendo estratgias de divulgao e seleo, experimentando outras estratgias pedaggicas, de acompanhamento, etc. Por exemplo uma das variveis que exerce influncia sobre a evaso, a seleo dos candidatos, mereceu rearranjos propiciadores de experimentaes inusitadas e ricas em termos de divulgao. Dispositivos tais como apresentaes pblicas
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do projeto do curso e/ou processo a ser disparado e de planos de ao de edies anteriores, com abertura de rodas de conversa e realizao de inscries no final, tm nos possibilitado qualificar a composio dos grupos evitando evases daqueles que no se identificam com a proposta antes mesmo da inscrio. Neste mesmo diapaso, a partir da tomada da evaso como um analisador, outros momentos dos processos demandam trabalho de elaborao e construo de novos modos de fazer e viver a formao.
Falando um pouco sobre o mbito da interveno: quais so as diretrizes e dispositivos tomados como objeto de pesquisa-interveno pelo HumanizaSUS? Eduardo Passos: A formao do apoiador institucional decorre da construo e execuo de um projeto de trabalho que envolve tanto um plano de estudo quanto um plano de interveno. a partir de um diagnstico institucional, ou seja, da capacidade de anlise institucional que revela os pontos crticos e os desafios institucionais, que se constri um per-curso de formao. Tal per-curso orientado pelos princpios, mtodo e diretrizes da PNH, usando os dispositivos como manobras concretas para acionar processos de mudana. A escolha da diretriz e do dispositivo sempre estratgica e contextual, sempre sabendo que o que ser definido como prioritrio no plano de interveno , na verdade, apenas um gatilho para o incio de um processo de mudana que, na prtica concreta, pressupe a concorrncia de diferentes diretrizes e dispositivos. Por exemplo: se inicia um plano de interveno com a diretriz da Clnica Ampliada e o dispositivo do Acolhimento com Classificao de Risco sabendo-se que o andamento do processo envolver necessariamente a Cogesto, os Direitos dos Usurios, a Ambincia e outros dispositivos. Cleusa Pavan: No conjunto, at o momento, quase todas as diretrizes e dispositivos tm sido experimentados, mas podemos afirmar que em termos de gatilho h uma predominncia de algumas diretrizes: Acolhimento, Cogesto, Redes, Valorizao do Trabalho e do Trabalhador, Clnica Ampliada; e de alguns dispositivos: Classificao de Risco, Equipes de Referncia, GTHs [Grupos de Trabalho de Humanizao] locais, GTHs municipais, Fruns regionais, etc). O que tem sido absolutamente comum a todos os planos de ao a incorporao das rodas de conversa sobretudo para difuso da PNH, a incluso de sujeitos com os quais as aes so discutidas e planejadas, ainda que tal incluso seja predominantemente de trabalhadores e de trabalhadores inseridos em algum nvel de gesto. A incluso de usurios tem acontecido em menor escala, salvo excees e singularidades regionais.
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Entrevista
Que relao tem se estabelecido entre o objeto dos planos de interveno e as regies de realizao dos processos de formao? Ana Heckert: Um dos princpios dos processos de formao o da corresponsabilizao locorregional e a descentralizao. A proposio era de que o foco dos planos de interveno estivesse conectado s demandas e necessidades das regies, a partir de uma anlise situacional empreendida pelos prprios participantes dos cursos, em conjunto com sua equipe de coordenao e os coletivos regionais da PNH. por considerar que estas demandas variam tanto em sua produo quanto em sua forma de expresso que defendemos a importncia de no tomar um desenho/estrutura de curso como modelo a ser seguido ou repetido. Por exemplo, os cursos de Cuiab (MT) e de Cidade de Deus (RJ) no foram estruturados do mesmo modo como outros cursos em andamento, exatamente em decorrncia das demandas que expressavam. Cleusa Pavan: Neste momento, tem sido possvel falarmos um pouco mais apropriadamente da relao entre o objeto dos planos de interveno e os servios em que eles esto inseridos. Conforme explicitao da Ana, os planos de interveno so construdos pelo apoiador/aluno com seu grupo local de trabalho, estando em sintonia fina com os desafios sinalizados durante a atividade coletiva de anlise e explicitao do campo problemtico a ser enfrentado. Na maioria dos casos, os apoiadores se deparam com o isolamento em que se encontram e com a necessidade de se articularem com outros servios, inicialmente os da sade, porm no s. comum e surpreendente para eles mesmos o experimento da necessidade e do desejo de articulao com outras polticas sociais no territrio e fora dele. Os processos de formao, alm de propiciarem o experimento da vida em redes - portanto, o experimento das redes como produtoras de desejo, potncia, vida - enfatizam a articulao das aes no territrio e o funcionamento efetivo do SUS enquanto rede. Mais especificamente, sobre a relao entre o objeto dos planos de interveno e as regies de realizao dos processos de formao, a experincia tem nos mostrado muitas articulaes de apoiadores em formao e/ou j formados com os Colegiados Gestores Regionais do SUS, implementados a partir do Pacto de Gesto. Neste mbito, tem se dado a formulao de planos de interveno alinhavados em sintonia com as necessidades e demandas de determinadas regies. A experincia da formao no Pontal do Paranapanema, por exemplo, nos deixa entrever a relao estreita entre um plano de interveno de uma UP e as necessidades e demandas dos usurios (no caso, trabalhadores rurais sem terra) de quatro municpios daquela regio. Importante assinalar que o movimento desigual e que, no campo de batalha por um SUS mais operante e digno, estamos s voltas com dificuldades primrias - por exemplo, as de articulao de um servio/equipamento com outro que se encontra no mesmo territrio, s vezes no mesmo quarteiro, o que nos leva a pensar que a relao dos planos com as regies de sade sero conquistas mais demoradas, apesar de presentes pontualmente desde j.
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Que percentual dos planos de interveno referente a aes na ponta? E em nvel central? Cleusa Pavan: A concluso, com respectiva organizao de dados, de 3 processos de formao de maior envergadura (dois no RS e um em SP) nos mostra uma concentrao de aes na ponta dos servios. Aproximadamente 80% das intervenes esto a localizadas.
Qual o percentual dos planos de interveno em cada nvel de complexidade da ateno? Cleusa Pavan: A porcentagem de aes no nvel da ateno primria varia de 43 a 48%, na ateno secundria fica em torno de 24% e na terciria de aproximadamente 35%.
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MINISTRIO DA SADE

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Poltica Nacional de Humanizao

Volume 1 Formao e interveno

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Cadernos HumanizaSUS 2010 Ministrio da Sade.

Equipe Editorial: Normalizao: Vanessa Leito

Apresentao Cadernos Temticos PNH: formao em humanizao ............................................................................... 5

ENTREVISTA Eduardo Passos, Ana Heckert e Cleusa Pavan ........................................................................................ 232

Drio Frederico Pasche1 Eduardo Passos2

Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS- PNH/MS.

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Ana Lucia C. Heckert2 Cludia Abbs Baeta Neves3

2 Professora associada da Universidade Federal do Esprito Santo. Foi consultora da PNH.

3 Professora adjunta da Universidade Federal Fluminense. Foi consultora da PNH.

Processos de formao: equivocando o sentido da formao-consumo

A experincia do curso de apoiadores da PNH7: um modo de fazer

do processo de formao no Estado do Par

2 Psicloga, consultora da PNH e co-coordenadora da Cmara Tcnica de Formao da PNH at 2009.

3 Psiclogo e terapeuta familiar, coordenador estadual de humanizao (SESPA).

Memria como cartografia

Professora adjunta da Universidade Federal Fluminense. Foi consultora da PNH.

2 Doutoranda do departamento de Medicina Preventiva da Unicamp e consultora da PNH desde 2007.

4 Professor da PUC-MG e pesquisador da UFMG. Consultor da PNH desde 2004.

Drio Frederico Pasche2

Coordenador da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUSPNH/MS.

3 Pronunciamento na abertura da 11 Conferncia Nacional de Sade. Braslia, 2000.

Poltica 1 Formao PNH

2 Psicanalista e analista institucional, consultora da PNH desde 2007.

3 Doutoranda do Departamento de Medicina Preventiva da Unicamp e consultora da PNH desde 2007.

4 Psicloga e consultora da PNH desde 2007.

A operacionalizao do acompanhamento avaliativo se d, entre outros, atravs do registro

Cadernos HumanizaSUS Articulao de eixos metodolgicos

formao de apoiadores institucionais

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Professor da PUC-MG e pesquisador da UFMG. Consultor da PNH desde 2004.

F No vrtice da Formao, considerar:

T - Trabalho F - Formao A - Avaliao

No vrtice do Trabalho (e processo de trabalho), considerar:

No vrtice da Avaliao, considerar:

REFERENCIAIS COM OS QUAIS A PNH OPERA2

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Caso seja possvel (dependendo da articulao de agendas), prever a participao

Nortear as problematizaes e o delineamento de propostas/aes (intervenes,

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Fatos no contexto Analisadores

INSTRUMENTO I Diretrizes/roteiro para caracterizao da rede que se deseja formar a partir da UP

INSTRUMENTO II Diretrizes para diagnsticos situacionais (anlise de territrio/ realidades locais)

- Eixo de interveno: _________________________

Para anlise de viabilidade da implementao de aes:

Matriz para acompanhamento avaliativo das aes e produtos desenvolvidos:

(*) Concluda, Em andamento, No iniciada

poltica nacional de humanizao

2 Psicanalista e analista institucional, consultora da PNH desde 2007.

3 Encontra-se em elaborao o documento avaliativo de todo este processo de formao em SP.

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Rio Grande do Sul

Simone Paulon1 Cleci Maraschin2

Partindo do mesmo objetivo principal de

2 Dra. em Educao e Professora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Nmero de atividades 66 49 69 62 04 149 72 114 67 493

2903 3365 17528

Dados a serem complementados com o perodo de finalizao do curso e meses subsequentes