EJEMPLO DE CASO CLINICO Diciembre 2, 1998

I.

HISTORIA DEL CASO [Conteo de palabras: 774] ( # sugerido de palabras: 750)

A.

Datos Generales:

Ana es una mujer de 44 aos de edad, divorciada dos veces,

caucsica, sin hijos, que vive sola y ha estado trabajando tiempo complete como maestro de espaol en los ltimos 22 aos.

B.

Motivo de consulta: Ana busc tratamiento debido a un aumento en su depresin que inici en el mes de Octubre de 1996. Reportaba que tambin estaba teniendo atracones y usaba laxantes por lo menos una vez a la semana, aunque ella estaba ms preocupada por el problema depresivo que el trastorno alimentario.

C.

Historia de la enfermedad actual: En el mes de octubre de 1996, Ana se divorci de su Segundo esposo y comenz a desarrollar sntomas depresivos (tristeza, llanto, aislamiento social, autocrtica severa). La depresin empeor hasta alcanzar su nivel ms grave en Marzo del 1997. En la cita inicial (Mayo 1997), los sntomas incluan: emocionales: Tristeza, ansiedad y prdida de inters en sus actividades. cognitivos: dificultad en la concentracin, pensamientos de desvalorizacin y desamor.

Sntomas conductuales: Llanto y aislamiento social. Sntomas fisiolgicos: Insomnio y cansancio. Desarroll sntomas subclnicos de bulimia nerviosa en Abril de 1997. En la primera cita, report que haba tenido atracones, que se senta que no los controlaba y abus de laxantes una vez por semana, tambin se preocupaba de manera intermitente con la percepcin de que es gorda y es muy autocrtica. Los mayores estresores en la vida de Ana eran los sociales. Desde su divorcio, se haba aislado de amigos, familia y compaeros de trabajo. Haba tenido varias citas desde su ltimo divorcio, pero cada una significaba tener relaciones sexuales por una sola noche, lo que le dejaba la sensacin de rechazo y sentirse defectuosa. Buscaba encontrar satisfaccin en las relaciones, pero se haba aislado en el presente y se senta triste, solitaria y rechazada por los dems. Aunque ella encontraba que era ms difcil realizar su trabajo, ste no constitua un estresor importante. Ana volvi a tomar Prozac hace dos semanas (prescrito por su medico familiar), pero hasta el momento no ha observado cambio en sus sntomas depresivos.

D.

Historia Psiquitrica: El primer episodio depresivo ocurri en 1997 cuando su primer esposo se divorci de ella. Fue hospitalizada por tres semanas y se le prescribi Elavil. Descontinu el medicamento (en contra de la opinin mdica) al momento de su egreso, pero inici tratamiento psicolgico (terapia cognitiva)

por primera vez en su vida. La depresin alcanz remisin despus de 4 meses de tratamiento de psicoterapia y continu en forma bisemanal por otro ao ms, para tratar aspectos del eje II (Personalidad). En 1989, Ana y su segundo esposo recibieron seis sesiones de terapia de pareja (de orientacin psicodinmica), la cual ella describi como levemente til. En Octubre de 1996, el mdico familiar de Ana le prescribi Prozac, que le ayud inicialmente para reducir sus sntomas depresivos. La depresin empeor en Diciembre de 1997, y ella decidi descontinuar el medicamento por su propia decisin.

E.

Historia personal y social: Es la segunda hija de tres. Sus padres eran inmigrantes italianos y su madre no hablaba ingls. Se consideraba a s misma como el patito feo de la familia. Su hermana mayor era vista como delgada y bonita, mientras Ana como regordeta y de nariz grande. Se senta como una carga extra a la familia, ya que ellos queran un hijo varn cuando ella naci. Su hermano menor naci 18 meses despus y recibi prcticamente toda la atencin familiar. Describe a su padre como alguien estricto, controlador, demandante y que le importaba mucho la opinin de los dems acerca de l. Su madre la ve como tranquila, infeliz, poco cariosa y chapada a la antigua. Ana se senta no amada e incapaz de compararse con sus hermanos. Asisti a una escuela catlica donde report haber sido entrenada para ser la soldado perfecta. Se cas por primera vez cuando tena 18 aos de edad. Reportaba haber sido abusada y controlada por su primer esposo, quin fue

violento en ocasiones. Ella crea que mereca el maltrato y asumi una actitud sumisa. Cuando finalmente tuvo el coraje para separarse, no obtuvo la aprobacin de su familia y ella resiente esto hasta el da de hoy. Se cas nuevamente en 1989. Su segundo esposo pasaba una gran cantidad de tiempo con hombres jvenes y ella sospechaba de que fuera bisexual. El dej de tener cualquier tipo de relacin conyugal con ella, despus de tres aos de matrimonio. Aunque trataron de tener algunas sesiones de terapia de pareja, su esposo no estaba dispuesto a modificar la situacin y se divorciaron en Octubre de 1996. F. Historia mdica: No tena ningn problema mdico que tuviera influencia en su funcionamiento psicolgico o en el proceso de tratamiento.

G.

Examen del estado mental: Se encontraba orientada, con un nimo depresivo.

H.

DSM IV Diagnstico: I: Episodio depresivo mayor, recurrente, severo Descartar Bulimia nerviosa II: Trastorno de personalidad evitativo. III: Ninguno IV: Divorcio, fracaso en relaciones de pareja. V: GAF Actual68. Mejor en el ao pasado80.

II.

FORMULACION DE CASO: [Conteo actual de palabras: 403] ( # sugerido de palabras: 500)

A.

Precipitantes: El segundo divorcio de Ana probablemente fue un predisponerte para la recurrencia de depresin. Aunque fue ella la que inici el proceso de divorcio, se sinti rechazada, pensando que si fuera digna de ser querida, su esposo hubiera peleado ms por salvar la relacin. Teniendo el sentimiento de no ser amada en general, ella se aisl. No obtena atencin positiva de parte de sus amigos, familiares y compaeros de trabajo, debido a la falta de contacto con ellos; de la misma manera que su divorcio, este hecho lo perciba como rechazo, en lugar de advertir que era por su alejamiento. Su tristeza y soledad se incrementaron y otros sntomas depresivos empezaron a aparecer.

B.

Anlisis transversal de los pensamientos y conductas actuales: Una situacin problemtica actual comn es que Ana tuvo relaciones sexuales en la primera cita con un muchacho. Cuando estaba en la cama con l ella tena los siguientes pensamientos automticos, Yo soy tan fea, no se que me mira, l nunca me llamar, me debera levantar e irme en este momento. Emocionalmente se senta triste y su conducta era irse de manera abrupta (dando probablemente la imagen de poco amistosa para su cita, en el mejor de los casos). Una segunda situacin es la siguiente, ella se encuentra reflexionando sobre el hecho de que un muchacho no la ha llamado despus de una cita. Sus pensamientos automticos son Soy tan gorda. Nadie me quiere. Luego se senta triste, tena atracones y usaba laxantes. Una tercera es asistir a una cena familiar, donde percibe a su padre como crtico hacia ella y su madre como poco cariosa. Ella piensa, A nadie le importo; debe de haber algo malo conmigo, no

soy valiosa Se senta triste y dejaba de participar en la conversacin, respondiendo solo s o no; cuando se le hablaba.

C.

Visin longitudinal de las conductas y cogniciones: Ana creci en una familia de inmigrantes italianos que no hablaban ingls: Un padre que era demandante y crtico y una madre que era emocionalmente distante. De manera temprana, desarroll las creencias de que era defectuosa y no querida, las cuales fueron reforzadas por el hecho de la atencin que se le daba a su hermano, el aumento de las expectativas de su rendimiento acadmico por su padre, las crticas de sus profesores y sus propias comparaciones con su hermana mayor, quin era ms atractiva que ella. Ella desarroll las siguientes presunciones clave: Si soy perfecta, no causo problemas y siempre trato de complacer a los dems, entonces me aceptarn.; Si no lo soy, entonces no me querrn. Sus estrategias conductuales compensatorias incluan ser muy sumisa, obediente, perfecta y evitar cualquier clase de conflictos.

D.

Fortalezas Ana haba tenido mucho xito en su vida profesional. En su rol como profesora, era muy apreciada por sus estudiantes y alabada por sus colegas.

E.

Hiptesis de trabajo (Resumen de la conceptualizacin) Podemos entender que Ana se ve a s misma como no querida o defectuosa por las circunstancias de su infancia. Siendo la hija de padres europeos muy exigentes y crticos, su educacin conservadora y sus parejas abusadoras, establecieron las

bases y reforzaron la visin negativa de s misma. Esta visin negativa se activa en situaciones de relacin interpersonal donde ella perciba rechazo. Ella estableci reglas rgidas de su funcionamiento en el mundo: Tengo que ser perfecta o las personas me rechazarn, Tengo que complacer a los dems o no ser aceptada. Para ejecutar estas reglas, se han desarrollado las siguientes estrategias conductuales compensatorias: sumisin, evitacin, y subyugacin. III. PLAN DE TRATAMIENTO: [conteo actual de palabras: 195] (nmero sugerido de palabras: 250) A. Lista de problemas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. B. Desvalorizacin de Ana. (Sentirse desagradable y no querida) Depresin; especialmente soledad, tristeza y llanto. Aislamiento y evitacin: Queriendo ser amada pero temiendo el rechazo. Ansiedad: Temiendo consecuencias serias de una depresin crnica. Atracones y abuso de laxantes. Resentimiento hacia los padres por la falta de afecto y amor.

Metas del tratamiento: 1. Reducir las conductas disfuncionales: Desvalorizarse verbalmente. Atracones y conductas purgativas. Aislamiento. 2. 3. Reducir los pensamientos negativos. Incrementar la autoestima, autovalorizacin y la autoimagen. (Modificar los esquemas de no ser querida o sentirse defectuosa).

4. 5.

Encontrar maneras ms sanas de divertirse. Ganar confianza en estar sola y tomar riesgos adecuados en relaciones interpersonales.

6.

Reducir la subyugacin y ensear habilidades de asertividad.

C.

Planificacin del tratamiento: El plan de tratamiento era reducir la depresin de Ana a traves de ayudarla a responder a su pensamientos automticos (especialmente aquellos conectados con el esquema de no ser querida) y la agenda de actividades (especialmente para aumentar la socializacin). Se trabaj tambin en conductas alternas a los atracones cuando ella estaba molesta. Posterioremente, se puso a prueba sus reglas acerca de ser rechazada si no complaca a las personas y se trabajaron habilidades de asertividad. Actualmente se est trabajando al nivel de creencias nucleares, modificando su visin de defectuosa y no querida.

IV.

CURSO DEL TRATAMIENTO [conteo actual de palabras: 300] (# sugerido de palabras: 500)

A.

Alianza teraputica: Se facilit el tratamiento por la tendencia de Ana a complacer (Si complazco a los dems, me aceptarn) pero la contraparte a esa regla (Si no estoy de acuerdo con os dems, no les agradar) interfiri levemente. Ana estaba muy pendiente de complacer en la terapia; rpidamente aceptaba las sugerencias, algunas veces sin realmente reflexionar en las hiptesis o alternativas que se le presentaban. Usando una creencia como disparador (Si le

digo a alguien que no estoy de acuerdo, entonces lo tomarn como una crtica), se le ayud a poner a prueba esas creencias en el terapeuta, corregir su pensamiento y luego fue ms capaz de decir cuando no haba comprendido plenamente o estaba de acuerdo con lo que se le haba dicho.

B.

Intervenciones/Procedimientos: 1. Ensear al paciente herramientas cognitivas tpicas de examinar y responder a los pensamientos automticos (lo cual permiti a la paciente a descubrir las distorsiones en la lgica y redujo de manera significativa sus sntomas depresivos y ansiosos.) 2. Que Ana condujera experimentos conductuales para poner a prueba sus reglas (por ejemplo, s yo no accedo a tener relaciones sexuales en la primera cita con un hombre, l se enojar y no me volver a llamar). Esto result en una reduccin de la evitacin y aument su asertividad. Que recopilara pruebas de que es una persona digna de ser amada, lo cual ayudaba a modifica su creencia nuclear.

C.

Obstculos: Cuando Ana tena una mala semana, se volva perda esperanza en la terapia. Se reestructuraba , explicando el incidente desafortunado de una cita, como una reactivacin de sus esquemas y se aprovechaba la oportunidad para practicar la respuestas alternativas a los pensamientos automticos y el desarrollo de una creencia nueva y ms sana.

D.

Curso: La depresin de Ana gradualmente se redujo durante un perodo de 4 meses luego de iniciada la terapia, hasta alcanzar la remisin total. Actualmente permanece en terapia para tratar los problemas de relaciones con el sexo masculino y su auto imagen.

(Traduccin al espaol por Dr. See King Quinto).

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