ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los tumores que aparecen en los niños son:

 Leucemias: 23%
 Linfomas: 15%
 SNC: 17%
 SNS (neuroblastomas): 11%
 Renales: 7.4%
 Óseos: 7%
 Sarcomas de partes blandas: 8%
 Tumores germinales: 3%
 Retinoblastoma: 2.7%
Se trata de procesos malignos que afectan a los niños y que presentan algunas características
diferentes a los de los adultos, entre otras el alto índice de curación, que se sitúa en torno al
70%, llegando hasta el 90% en el caso de la leucemia
Tienen unas bases genéticas que pueden influir en el desarrollo de las enfermedades malignas,
así encontramos:
 Oncogenes: regulan la proliferación celular
 Genes supresores: su función principal es la de frenar la proliferación celular
Genes interruptores: necesarios para desconectar o interrumpir la señal mitogénica
 Genes reparadores: contribuyen a reparar las mutaciones celulares.
“La aparición de una célula tumoral es el resultado de la alteración combinada de estos cuatro
tipos básicos de genes del cáncer”
Vamos a estudiar dos tipos de tumores que son los más frecuentes en la infancia: el tumor de
Wilms y los tumores de la cresta neural.

TUMOR DE WILMS
También nefroblastoma, es la neoplasia renal más frecuente en la infancia, y casi el único
tumor maligno, Es de origen embrionario, muy sensible a quimioterapia y radioterapia, con un
alto índice de curación, aunque es capaz de metastatizar.
Fue descrito por Max Wilms en 1899, y representa un ejemplo claro de tratamiento
multidisciplinar. Tiene una incidencia de 1 caso por cada 10.000 nacimientos
Representa el 7% de todos los tumores infantiles, su momento de aparición tiene lugar entre
los 2 y 3 años de edad, en el momento del diagnóstico un 15% son menores de 1 año y un 70%
menores de cuatro, es raro en los niños mayores de 5 años y excepcional después de la
pubertad. No hay diferencias en la distribución por sexos ni en la lateralidad (puede afectar
tanto al riñón izquierdo como al derecho).
Existen dos genes relacionados con este tumor, el WT1 localizado en el cromosoma 11p13,
presente en todas las células tumorales y con menos frecuencia en todas las células del
organismo, y el WT2 en el cromosoma 11p15.
 1. Síndromes asociados (pregunta examen)
Es tumor más frecuente en los niños que presentan los siguientes síndromes:
- Sd. de Wiedemann-Beckwith: cursa con macroglosia, visceromegalia y gigantismo. El
10% de estos enfermos presentan el tumor
- Sd. Warg: aparece Wilms, aniridia, retraso mental y malformaciones genitales. El 30%
desarrollan cáncer.
- Aniridia: Ausencia del iris. El 50% presentará el tumor
- Sd. Denys-Drash: Psuedohermafroditismo masculino y neuropatía congénita.
- Sd. Perlman: Hipercrecimiento y hamartoma renal
- Sd. de Sotos: Gigantismo cerebral, retraso mental e hipotonía
- Sd. de Klippel-Trenauny: Aneurisma arteriovenoso, retraso mental e hipertrofia
- Sd. de Bloom: fragilidad cromosómica con retraso de crecimiento

Hemipertrofia (mayor desarrollo armónico Doble sistema (2 uréteres)

de la mitad del cuerpo), hipertrofia y con dos tumores.
gigantismo

2. Histología
Se trata de un tumor sólido, encapsulado, con zonas de hemorragia y necrosis. Es maligno y
deriva del blastema metanéfrico, presentando los tres tejidos embrionarios: blastematoso,
epitelial y mesenquimal.
En un 5% de los casos puede ser una anaplasia, un sarcoma de células claras o un tumor
rabdoide, presentando una histología desfavorable y por tanto peor pronóstico.

3. Clínica
Masa abdominal asintomática en el 75% de los casos, bien delimitada, redondeada, y que no
suele sobrepasar la línea media. Puede acompañarse de dolor abdominal debido al tamaño del
tumor, en forma de dolor sordo. Raramente aparece hematuria o hipertensión como primer
signo.
La masa aparece en uno de los flancos, con mayor predilección por el lado izquierdo, presenta
ligera movilidad a la palpación; no se debe abusar de la palpación de la masa tumoral puesto
que puede causar ruptura.
 4. Extensión
Presenta tres tipos de extensión:
- Local: se extiende hacia la cápsula renal y la vena renal. Influye en el pronóstico
- Regional: hacia los ganglios del hilio renal
- Vía hematógena: es la más frecuente, produce metástasis pulmonares (con patrón en
suelta de globos)
(Pregunta examen: donde aparecen normalmente las metástasis del Wilms: en el pulmón)
Los tumores de histología desfavorable también pueden producir metástasis en otros órganos.

5. Estadios (pregunta examen)

El estadio es fundamental para establecer el pronóstico y el tratamiento.
o I: Limitado al riñón. Se puede realizar una extirpación completa
o II: Fuera del riñón (cápsula, pelvis renal, uréter). Se puede realizar una extirpación
completa
o III: Extirpación incompleta (el tumor se rompe)
o IV: Metástasis, fundamentalmente en el pulmón
o V: Tumor bilateral (aparece en los dos riñones)

6. Exploraciones complementarias
No existe ninguna prueba de laboratorio que ayude para el diagnóstico, puesto que suelen ser
normales.
En primer lugar hay que solicitar una ecografía abdominal, si confirma la presencia de un
proceso tumoral se efectuará un TAC con contraste, en ambas exploraciones se observará una
imagen intrarrenal, que provoca una distorsión de los cálices y de la pelvis renal de tipo
intrínseco. Siempre debe de estudiarse el riñón contralateral para descubrir su posible
afectación.
Otras exploraciones son: el eco doppler para estudiar la vena renal; la urografía intravenosa,
que se usaba para valorar el otro riñón, pero que ya no se hace; la radiografía simple de tórax
para valorar la presencia de metástasis; TAC de tórax y abdomen para ver los límites de la
tumoración.
En el caso de que sean de histología desfavorable se realizará también una gammagrafía ósea
y un TAC de cráneo.

Masa de densidad agua en hemiabdomen Urografía intravenosa, gran masa

derecho intrarrenal en riñón derecho.

TAC con contraste, riñón izdo desplazado que “abraza” el tumor

Que presenta zonas de necrosis (porque crece muy rápido)
Se puede realizar una punción pero con aguja fina, ya que sino hay riesgo de romper el tumor
(antes estaba contraindicada por esto, pero se vio que se rompía si se usaba trocar pero no
con aguja fina)

7. Tratamiento
 Cirugía: tiene tres objetivos: confirmación del diagnóstico, estadiaje quirúrgico de la
enfermedad y eliminación del tejido tumoral maligno. Se realiza por vía abdominal
(no lumbar), se valoran los ganglios (si hay duda se coge una para analizarlo) y se
hace una extirpación en bloque, intentando conservar la glándula suprarrenal. Por
último revisaremos el otro riñón.

 Quimioterapia: se realizará quimioterapia preoperatoria para disminuir el tamaño

del tumor, excepto en los menores de 6 meses (porque a veces tiene una variedad
que es benigna), siguiendo el protocolo SIOPS (sociedad internacional de
oncología pediátrica), que se basa en usar como quimioterápicos vincristina y
actinomicina D.
 Imagen de un tumor antes (izda) y después (dcha) de la QT.
Sin QMT preoperatorio se producen un 30% de roturas, con QT sólo un 4%
La QMT preoperatoria puede producir necrosis total sin células viables para el
estudio, por eso la NWTS no la utiliza (ya que creen que debido a esto puede
pasar algún foco de histología desfavorable desapercibido).
La QMT postoperatoria se utiliza en estadios localizados, donde usamos
vincristina, actinomicina D y epi-ADR; en estadios avanzados o de histología
desfavorable se utilaza IFM, carboPT, ETP y epi.-ADR.

8. Resumen tratamiento
- Estadio I bajo riesgo: no más tratamiento
- Estadio I con histología desfavorable: VCR y ACT-D durante 4 semanas
- Estadio II bajo riesgo: VCR, ACT-D y Epi-A durante 6 meses
- Estadio II con histología desfavorable y estadio III: QMT (igual que el anterior) y
radioterapia
- Estadio III con histología desfavorable: ETP, CarboPT, IFM y radioterapia
- Estadio IV: primero QMT para destruir todas las metástasis pulmonares, si después
todavía quedan algunas cirugía para resecarlas
Si el tumor es bilateral se hará QMT para reducir el tamaño y después se valorará. Si nace en
un polo nefrectomía parcial, si ocupa todo el riñón nefrectomía total más transplante.
El tratamiento es siempre individualizado, no es posible generalizar.

TUMORES CRESTA NEURAL

Deriva de las células de la cresta neural: simpaticogonias, que forman los ganglios simpáticos
y la médula adrenal.
Diferenciamos dos tipos:
- Benignos: feocromocitoma y ganglioneuroma
- Malignos: neuroblastoma y ganglioneuroblastoma
Este tumor puede espontáneamente o inducido por QMT, madurar y hacerse benigno

1) Epidemiología
Representa el 8-10% de los tumores pediátricos, un 36% aparecen antes del primer año de
vida, se producen por una alteración en el cromosoma 1, suelen ser diploides, pueden aparecer
en cualquier sitio del cuerpo pero son más frecuentes en los ganglios paravertebrales o en la
glándula suprarrenal, y el oncogen N-MYC está amplificado en todas las células del tumor
(pregunta examen)

2) Anatomía patológica
Se trata de un tumor de células redondeadas, pequeñas, con gran núcleo y poco citoplasma.
Para valorar el pronóstico utilizamos la clasificación de Shimada: si son ricos en estroma
presentarán un buen pronóstico y son pobres en estroma tendrán mal pronóstico; y la
clasificación de Joshi: los que presentan calcificaciones y bajo índice mitótico tienen buen
pronóstico.

3) Clínica
Depende del origen, la situación del tumor y la extensión. El 65% se localizan en el abdomen, y
el 70% de los mayores de 1 año y el 25% de los lactantes presentan enfermedad metastásica.
Diferenciamos 3 grupos de clínica:
- Clínica general inespecífica: Puede preceder en meses a otra sintomatología más específica.
Se trata de un síndrome paraneoplásico, una encefalopatía mioclónica o Sd. de Kingsbourne
(movimientos multidireccionales rápidos del ojo, mioclonías y ataxia del tronco) y diarrea
secretora (debida a que pueden segregar vasointestinal activo).
- Clínica metastásica: frecuente en el momento del diagnóstico inicial, apareciendo en ganglios
linfáticos, médula ósea, hueso, hígado y tejido subcutáneo.
- Clínica tumoral: depende de la localización del tumor:
 Abdominal 65%, en glándula suprarrenal o en ganglio abdominal paraespinal,
presenta dolor, distensión o permanece asintomático. Tiene un crecimiento
rápido y sobrepasa la línea media. A la palpación presenta una consistencia
dura. Un 5% puede presentar molestias urinarias y estreñimiento
 Torácico 20%, en el compartimento mediastínico posterior, puede ser
asintomático o producir insuficiencia respiratoria y tos crónica.
 Cervicales y torácicos altos, producen un Sd. de Horner (ptosis, miosis,
enoftalmos y anhidrosis) o heterocromía del iris.
 Paravertebrales, puede expandirse a través del agujero de conjunción y
producir una compresión medular, en este caso se les denomina tumores en
reloj de arena.

4) Metástasis
Las más frecuentes aparecen en los huesos (pregunta examen), produciendo clínica de dolor
óseo, a la palpación o espontáneamente, e irritabilidad. En las radiografías los huesos largos
presentan disminución de la densidad.
También pueden ser retroorbitarias, con proptosis y equimosis; en la médula ósea produciendo
anemia, trombocitopenia y neutropenia; en piel, ganglios, hígado y cerebro.
.
5) Tipos clínicos (pregunta examen)
Según el tipo de afectación metastásica encontramos:
- Neuroblastoma tipo Hutchinson: con afectación cerebral
- Síndrome de Pepper: Hepatomegalia masiva por infiltración hepática. Tiene un
magnífico pronóstico, a veces se mueren por insuficiencia respiratoria, en vez de por le tumor,
ya que al crecer el hígado no deja respirar bien.
- Neuroblastoma tipo Smith: aparición de múltiples nódulos subcutáneos por infiltración
de la piel.

Sd. Hutchinson Sd. de Pepper Neuroblastoma tipo Smith

6) Criterios de diagnóstico
Se trata de realizar un diagnóstico anatomopatológico del tumo y un aspirado de la médula
ósea y aumento de las catecolaminas urinarias (marcador tumoral más específico). Otro
marcador tumoral aunque menos específico que el anterior es la enolasa nuclear, que se
encuentra elevada en el neuroblastoma.

7) Estudios de extensión
Realizaremos TAC o RMN, aspirado y biopsia medular, gammagrafía con 123-MIGB (isótopo
que se fija en el neuroblastoma), radiografía de tórax y exploración física de las posibles
adenopatías.

Gammagrafía, Medula ósea, rosetas por los TAC, nueroblastoma mediastínico

aumento del neuroblastos posterior
isótopo en cadera
por metástasis
 Rx, imagen de densidad agua TAC, neuroblastoma calcificado
que sobrepasa la línea media

8) Estadiaje
La clasificación más utilizada es la de Evans:
 1. Localizado (en órgano de origen) y permite extirpación, ganglios negativos
 2A. Localizado, resección incompleta, ganglios negativos
 2B. Localizado, resecado o no, ganglios negativos
 3. Sobrepasa la línea media o es localizado pero con adenopatías contralaterales
positivas
 4. Metástasis en hueso

 4-S (especial). Tumor primario localizado, metástasis en piel, médula ósea, hígado pero
NO EN HUESO. Pronóstico muy bueno
A veces el estadiaje no se puede hacer hasta después de la cirugía.

9) Factores pronósticos
Se dividen en tres tipos:
- Clínicos: Edad, estadio y localización
- Bioquímicos: Niveles de LDH, índice HVA (ácido homovalínico) / VMA (ácido vanilmandélico)
>1.5, ferritina >250ng/ml y enolasa >100ng/ml. Todos estos son factores de mal pronóstico
- Genéticos: MYCN amplificado, delección 1p y ploidia (índice ADN). También son factores de
mal pronóstico.

10) Clasificación genética

1. Tumores hiperdiploides: no presentan amplificación del MYCN, ni delección 1p. Muy
buen pronóstico.
2. Tumores casi diploides: No presentan amplificación del MYCN, pero si delección 1p.
Pronóstico intermedio.
3. Amplificación MYCN, casi diploide y delección 1p. Mal pronóstico.

11) Tratamiento quirúrgico

Realizaremos cirugía terapéutica si el tumor esta localizado, mientras que si ha diseminado o
es irresecable realizaremos cirugía diagnóstica. “Sólo debe intentarse la resección si es posible
extraerlo sin atravesarlo ni romperlo”.
En caso de que no sea posible su extracción realizaremos una simple biopsia y un second look:
QMT para disminuir el tamaño del tumor y después si es posible cirugía, es lo que se conoce
como cirugía agresiva

12) Resumen terapéutico

- Enfermedad de bajo riesgo: lactantes y niños con estadios 1 y 2A, lactantes con estadios 2B,
3 y 4S
Cirugía tumor primario, QMT suave y cirugía. La SLE a 3 años es del 85-90%
- Enfermedad riesgo intermedio: estadios 2B y 3 mayores de un año y lactantes estadio 4
QMT preoperatorio, cirugía a las 8-12 semanas y QMT postoperatoria. La SLE a los 3
años es del 60%
- Enfermedad de alto riesgo: mayores de un año con estadio 4
QMT agresiva y TAMO (autotransplante de médula), Cirugía de los restos tumorales y
MIGB (a dosis terapéuticas, no diagnósticas, para irradiar el neuroblastoma y que así
desaparezcan los restos tumorales). La SLE a los 3 años es del 30%
(Ésta transparencia dijo que no la preguntaría en el examen y que tampoco aparece en el MIR)

13) Respuesta al tratamiento

RC: no tumor, no metástasis, catecolaminas normales.
VGPR: <90-99%, no metástasis, catecolaminas normales, lesiones residuales, óseas con MIGB
PR: disminución >50%
MR: disminución <25%
NR: no nuevas lesiones
PD: aumento >25% lesiones, lesiones nuevas

14) Nuevas terapias

- QMT: estudios en fase II con nuevas drogas o nuevas combinaciones
- RDT: MIGB con I-131 i.v.
- Enfermedad residual mínima: empleo del anticuerpo anti GD2
- Estimular la diferenciación regresión: tratamiento con ácido 13 cis-retinoico
- Apoptosis. Angiogénesis
- Inmunoterapia.