CONTINUACIÓN DE LAS LESIONES ELEMENTALES I

PÁPULAS

La segunda lesión elemental corresponde a la pápula, cuyo mecanismo de

producción es similar al de la mácula, diferenciándose en que la mácula no

hace relieve en comparación con la piel adyacente. Así, tanto la pápula

como el nódulo harán relieve en la piel, siendo lesiones más complicadas.

Las pápulas, son pequeñas elevaciones de la piel de unos 4-10 mm pero

que no forman cúpula. Si tienen un tamaño mayor, se deberá a la

confluencia de varias de ellas.

La clasificación etiológica de las pápulas es muy difícil, por ello desde el

punto de vista práctico las clasificaremos según el nivel de la piel en el que

ocurra el engrosamiento. Así distinguiremos entre pápulas:

- Epidérmicas

- Dérmicas

- Mixtas, que son las más frecuentes.

- Folicular, que aparecen cuando la pápula afecta predominantemente

al folículo pilosebáceo.

1. P. EPIDÉRMICA

Un ejemplo de este tipo de pápula son las verrugas. Son lesiones

aplanadas a simple vista. Al m.o se ve el crecimiento de la epidermis por

la acción del papilomavirus. Los queratinocitos están infiltrados por el

virus. (comisión de hace dos años).

Nos muestra ahora el profesor una fotografía de un chico joven con un

exantema papular. Nos llama la atención la acantosis (engrosamiento de la

epidermis), la cual puede estar debida a:

- una hiperplasia (sobre todo de la capa córnea) producida por la

irritación continuada sobre una zona concreta (en este caso, la cara

por el roce).

- aunque también puede ser debida a neoplasias; es el caso de esta

fotografía en la que vemos verrugas planas, causadas principalmente

por el papilomavirus 1, 2 y 3, que es un virus ADN que se une al ADN

del queratinocito creando una mutación y reproduciéndose las células

hijas dando lugar al engrosamiento del epitelio.

- O por un proceso reactivo- inflamatorio. Es ésta una dermatitis clínica

inespecífica que consiste en un engrosamiento de la epidermis,

producido por un estímulo continuado sobre la zona. Por ello, el

estadio final de muchos procesos inflamatorios es la formación de

una pápula.
2. DÉRMICA

Es el caso de la urticaria. La lesión clínica es el habón, que consiste en un

trastorno vascular con edema excesivo pero sin cúpula en la superficie.

También puede deberse al depósito de sustancias de manera homogénea en

la dermis, como por ejemplo en la amiloidosis en la que se produce el

depósito de sustancia amieloide en los vasos. A la palpación la epidermis

está suelta, no se ve afectada. (comisión de hace dos años).

Vemos una imagen microscópica, en la que aparece un fragmento de piel

distinguiendo la dermis papilar, que se encuentra inmediatamente bajo la

dermis reticular. Seguidamente vemos unos granos negros que son

linfocitos que aparecen por un cuadro inflamatorio. Hay plasma extravasado

entre la dermis papilar y la reticular, constituyendo una inflamación

principalmente acuosa, que dará lugar a unas pápulas rosáceas

fundamentalmente líquidas. Corresponde a un cuadro de urticaria, con la

correspondiente vasculitis por inmunocomplejos que dará lugar a la

extravasación plasmática. El borde macroscópico de la lesión es rojizo, lo

que nos indica que es un proceso activo.

Vemos otra imagen en la que aparecen múltiples pápulas, en las que

apreciamos una epidermis aplanada; la dermis papilar tiene abundante

sustancia extracelular, no líquida, homogénea, hialina y eosinófila, que

corresponde a una amiloidosis cutánea, que aunque es un cuadro raro,

debemos prestarle atención ya que es difícil de diagnosticar.

 3. P. MIXTAS

Es el caso del liquen plano.

La pápula se fija tanto la dermis como la epidermis ya que el infiltrado

dérmico se extiende también a la epidermis.

También aparecen este tipo de pápulas en la sífilis. Son múltiples y se

corresponden a la infiltración de células plasmáticas por el treponema.

Las pápulas mixtas son las más frecuentes en la clínica. Son debidas a un

trastorno que afecta primeramente a la dermis y posteriormente a la

epidermis. Aparecen en el liquen plano, que se parece mucho a un proceso

autoinmune. Se admite desde hace años, que el liquen plano ocurre

después de un proceso viral; aunque otras veces, lo hace tras la

administración de un medicamento, tras un proceso inflamatorio o sin causa

aparente. Por ello, es junto a la psoriasis una de las denominadas

enfermedades misteriosas (palabras del prof).

Este tipo de pápulas, son debidas a una respuesta mediada por linfocitos T

citotóxicos que dañan a los queratinocitos de la hilera basal, ya que ha sido

modificada la estructura antigénica de dichos queratinocitos por el proceso

viral.

Esta respuesta inmune da lugar a la apoptosis de dichos queratinocitos, que

junto a la inflamación producida, engrosarán no solo la dermis, sino k

también afectará a la epidermis porque los queratinocitos adyacentes a la

lesión se estimulan y comienzan a dividirse, dando lugar a dicho

engrosamiento.
Vemos ahora una foto con grandes placas de pápulas mixtas debidas al

rascado y consiguiente inflamación aguda de la zona.

Otra foto de un caso de sifílide, que son lesiones de sífilis secundaria con

infiltración de linfocitos y células plasmáticas, que puede aparecer en zonas

raras y no sospechosas en un principio.

4. P.FOLICULARES

Aparecen típicamente en cuadros de acné, aunque puede faltar el pus. Es

una inflamación aguda que engruesa la epidermis y la dermis, localizada

principalmente en el complejo pilosebáceo.

NÓDULO

Es una lesión muy parecida a la pápula, aunque de mayor tamaño y mayor

engrosamiento, lo cual origina una cúpula o abombamiento en la piel.

Aparece ante distintos procesos:

1. Alteraciones metabólicas: amiloidosis, gota, depóstitos de

pirofosfato…

2. Procesos inflamatorios: aparecerán ante inflamaciones crónicas

que no se resuelven fácilmente porque la causa es difícil de eliminar;

un ejemplo es la presencia de un cuerpo extraño, el cual crea

granulomas.

3. Tumores, cualquier neoplasia formará un bulto o abombamiento.

- Nos muestra una fotografía de un nódulo cuculiforme de naturaleza

inflamatoria, bastante profundo, localizado en el tejido adiposo, lo cual

hace que se sobreleve la superficie cutánea; es una lesión firme, ya que

el tejido celular subcutáneo es sustituido por linfocitos, células

plasmáticas y células gigantes multinucleadas de Langerhans, lo cual es

algo típico de la tuberculosis cutánea o lupus vulgar por diseminación de

la tuberculosis o por un caso de tuberculosis órgano aislado.

El término de lupus vulgar se le daba antiguamente por el aspecto de

lobo que ocasionaban estas lesiones cuando afectaban a la cara. Se

caracteriza por manchas rojo parduscas compuestas por nódulos de

color de jalea de manzana, que muestra tendencia a curar lentamente

en una zona mientras progresa en otra.

- En otra foto vemos un nódulo negro de gran tamaño en la frente.

Ante una lesión melanocítica, es preferible sobrecargar las consultas de

dermatología, ya que el melanoma es un tumor muy importante con

gran mortalidad y el 99% de los canceres de piel que no sean melanoma

terminarán curando. En este tipo de lesiones nunca daremos el alta, ya

que puede metastatizar incluso después de 30 ó 40 años tras su

diagnóstico.

No obstante, éste caso se trataba de una queratosis seborreica

pigmentada. Es un nódulo preferiblemente epidérmico, especialmente

localizado en la capa córnea.

HABÓN

Es una lesión líquida, lo cual nos indica que hay un trastorno de tipo

inflamatorio subyacente. Normalmente es debido a vasculitis por

hipersensibilización.
LESIONES ELEMENTALES II

LESIÓNES ELEMENTALES LÍQUIDAS

Son debidas a procesos inflamatorios agudos con salida de plasma hacia

los epitelios. Distinguimos:

1. Vesículas

2. Ampolla; estas dos primeras constituyen la misma lesión, debida a

la extravasación de plasma hacia la piel, diferenciándose únicamente

en su tamaño. Si el acumulo de líquido es menor de 5 mm será una

vesícula; si es mayor de 5mm será ampolla.

3. Pústula: es una inflamación purulenta que forma un magma

amarillento.

- Vemos una erupción localizada exantematosa con pequeñas vesículas en

la cara y región submandibular causadas por un herpes simple;

corresponden a las denominadas “calenturas”. El virus parasita el

queratinocito, lo necrosa y el espacio que deja es rellenado con líquido. En

algunos casos las vesículas confluyen y se transforman en ampollas. Vemos

que estas ampollas están sobreinfectadas por el rascado.

Para hacer un correcto diagnóstico diferencial de estas lesiones vesículo-

ampollosas, es importante el lugar en el que ocurren: subcutáneas,

intraepidérmicas, dermoepidérmicas…

- En otra foto vemos vesículas subcórneas en un paciente con psoriais. En la

psoriasis se observan a nivel de la epidermis polimorfonucleares neutrófilos,

sin saber todavía porqué.

- Vemos también un exantema eritemato-vesículo-ampolloso.

- También otra lesión aguda eccematosa, que da lugar a una inflamación

dérmica con salida de líquido, el cual forma vesículas que confluyen

formando las denominadas ampollas.

- Pústulas en bebé en un caso de impétigo.

- Psoriasis pustulosa con pústulas subcórneas.

QUERATOSIS

Se define queratosis como un engrosamiento epidérmico, generalmente

acompañado de engrosamiento del estrato córneo, aunque puede también

no aparecer. Pueden ser congénitas, mecánicas, tóxicas o queratodermias.

Distinguimos:

- Escama

- Costra

Ambas lesiones son debidas a un engrosamiento del estrato córneo; se

distinguen en que la costra es un engrosamiento del estrato córneo con

aumento del líquido intercelular, lo que le da un aspecto húmedo.

Este tipo de lesiones aparecen en distintos cuadros. El profesor nos

muestra:

• escamas en un caso de ictiosis1; de los distintos tipos de ictiosis

que existen, destaca por su mayor gravedad la ictiosis en armadura o

“colodian” (no sé si se escribe así…).

Microscópicamente vemos el engrosamiento de la epidermis y del propio

estrato córneo, caracterizándose éste por la incapacidad para disolver los

desmosomas de los queratinocitos muertos.

Ictiosis1: enfermedad de la piel caracterizada por la sequedad y formación de masas epidérmicas

semejantes a escamas. Es una queratosis de tipo congénito.

 • Sarna, en la que se produce el engrosamiento del estrato córneo en

inmunodeprimidos que se manifiestan como lesiones escamosas,

originadas por el parásito sarcoptes scabiei que tiene afinidad por el

sebo y origina escamas en la capa córnea.

Foto: tiña con escamas húmedas

Foto: dermatitis seborreica

Foto: eccema de contacto por la aplicación de una sustancia alergénica, que

también ocurre con joyas y perfumes que contienen extracto de limón, el

cual es muy alergénico.

PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL/ SOLUCIONES DE

CONTINUIDAD

Desde el punto de vista anatomopatológico se clasifican en:

1. Erosión, si no sobrepasa la lámina basal del epitelio (epidermis).

2. Ulceración, si sobrepasa la lámina basal.

Biológicamente no constituyen la misma lesión, ya que la erosión cura

espontáneamente, mientras que la ulceración no cura por primera

intención, siendo incluso necesario un injerto para su resolución.

El límite entre una lesión y otra, se encuentra en la membrana basal del

epitelio, es decir, si ésta no está afectada estaremos ante una erosión. Si

por el contrario la membrana basal está dañada, se tratará de una

ulceración.

Si el epitelio se pierde, pero la membrana se mantiene, la solución de

continuidad se resolverá por el propio avance de las células adyacentes; si

se rompe dicha membrana la curación será mal difícil (excepto si la lesión

es puntiforme).
Las ulceraciones de tercer grado son las que afectarán al pelo.

- Observamos en una fotografía una erosión de patomimia o dermatitis

artefacta, que consiste en la producción intencionada por parte del sujeto

de síntomas y signos físicos o psíquicos que emulan una determinada

patología. Son lesiones autoprovocadas. Para poder diagnosticarlas

deberemos tener en cuenta que:

- No siguen un patrón lógico.

- Aparecen en zonas situadas al alcance de las manos y los ojos.

- Lesiones simétricas y bilaterales.

- Suelen tener la misma morfología.

- Vemos una úlcera postradiación en una mujer con cáncer de mama que

ha recibido radioterapia en su tratamiento.

- Úlcera por quemadura.

- Úlcera de un jardinero por un hongo que tiene afinidad por las zonas

húmedas y con piel más fina.

- Úlcera tumoral de un carcionoma vasocelular.

- Patomimias realizadas con la punta de una tijera.

- Radiodermitis
- Necrosis por congelación

- Isquemia en un pie diabético de origen neural, denominado mal perforante

plantar.

LESIONES ELEMENTALES MICROSCÓPICAS (sólo las nombró)

Estrato mucoso o de Malpigio:

- Acantosis

- Papilomatosis

- Espongiosis

- Balonización / tumefacción
Estrato córneo/granuloso:

- Hiperqueratosis: hipertrofia de la capa córnea de la piel.

- Hipergranulosis

- Agranulosis

- Ortoqueratosis

- Paraqueratosis, formación anormal de células córneas de la epidermis

causada por la persistencia de los núcleos, la formación de queratina y la

humedad y tumefacción de las células córneas.

En una diapositiva de la presentación del profesor aparecen otras lesiones

microscópicas:

- Acantolisis, desprendimiento de las células del cuerpo mucoso o de

Malpigio.

- Disqueratosis, queratinización anormal o prematura de las células

epiteliales.

- exocitosis

- microabscesos

QUISTES (esto no lo explicó en clase, pero aparece en la presentación. Son sólo

imágenes. Ver ap en snips)

He comparado la clase con la de la comisión del año pasado, y no se parecen mucho. He hecho todo lo

que he podido por que saliese bien…pero el profesor puso muchas fotos y ejemplos…imposible de

organizar mejor. En snips pondré las dos presentaciones que nos puso el profesor, con todas las fotos

que he comentado en esta clase y algunas otras. Nieves