Nombre y Cargo de quin(es) participan en la Investigacin del Incidente: rea / Departamento Fecha/Hora: Cdigo: FRESI-001 Revisin: 00 Fecha de emisin:

07-04-2011

INVESTIGACIN DE INCIDENTES (ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO).

1
Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s): Edad (aos): Estado Civil: Escolaridad: Puesto de Trabajo: Antigedad en el puesto: Antigedad en actividad:
5

Sexo (M F): Nmero de hijos:

Fecha de incidente: Hora de incidente: Lugar de incidente: Horario de la jornada: Da de descanso previo: Total das de incapacidad: Salario diario (MXP): Tiempo extra: Trabajaba slo/Testigos:

3 Descripcin detallada sobre la forma, lugar y mecanismo del accidente.

(En caso de enfermedad, describir los agentes contaminantes y el tiempo de exposicin).

5 Circunstancias en que ocurri el accidente:

En la empresa: En instalacin del cliente: En una comisin: En trayecto a su trabajo: En trayecto a su domicilio: Trabajando tiempo extra:

6 Segn categora profesional:

A B C D E F G H I Administrativo Especialista en mantenimiento Laboratorista Especialista en produccin Supervisin Jefatura Sanidad industrial Ayudante general Otros S S S S S S S S S NO NO NO NO NO NO NO NO NO

1. Mtodo de trabajo OK: Acto Seguro/Saludable. 2. EPP/EPI en buenas condiciones: Sin defecto: 3. Uso del EPP (EPI) al momento del incidente. 4. Utilizacin del EPP (EPI) adecuado a la tarea: 5. Uso de Maq./Eq./Hta.Trab. OK: Funcional. 6. SIN NINGN Exceso de Confianza: 7. Con Capacitacin Especializada previa al trabajo: 8. Ambiente Laboral con Condiciones Seguras/Saludables. 9. Materiales y Refacciones OK: 10. Management: Supervisin/Permiso de Trabajo. 11. Curso Bsico de Seguridad y Salud en Trabajo.

S S S S S S S S S S S

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

6 Segn zona del cuerpo lesionada:

A B C D E F G H I J K L M Crneo. Cara (excepto ojos). Ojos. Cuello. Torax, Espalda, Costados. Regin lumbar y abdomen. Genitales. Manos (Dorso y/o Dedos de la). Miembros superiores (Excepto manos). Pies (Empeine y/o Dedos del). Miembros inferiores (Excepto pies). Lesiones mltiples. Orgnos internos. S S S S S S S S S S S S S NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

7 Tipo de lesiones:
NO NO A B C D E F G H I J K L
M N O P Q R S

4 Forma en que se produjo el incidente:

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Y Z Cadas de persona a distinto nivel. Cadas de personas al mismo nivel. Derrumbamiento. Cadas de objetos en manipulacin. Cadas por objetos desprendidos. Pisadas sobre objetos. Choques contra objetos inmviles. Choques contra objetos mviles. Golpes por objetos o herramientas. Proyeccin de fragmentos o partculas (partes, refacciones, etc.). Atrapamientos por o entre objetos (Dedos, Manos, etc.). Atrapamientos por mquinas o vehculos. Sobreesfuerzos. Posturas forzadas. Contactos trmicos (Gases). Exposicin a contactos elctricos (Descargas elctricas). Exposicin a sustancias nocivas. Contactos con sustancias custicas y/o corrosivas. Exposicin a radiaciones. Explosiones (Flamazos). Incendios. Accidentes causados por seres vivos. Atropellos o golpes con vehculos. Accidentes de Trayecto. Otros. S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Fracturas/Fisuras. Luxaciones. Torceduras, esguinces, y distensiones. Lumbalgias. Hernias discales / Inguinales. Conmociones / traumatismos internos. Amputaciones / perdida del globo ocular. Lesiones musculo-tendinosas. Traumatismos superficiales. Contusiones,aplastamientos,heridas (Cortaduras) inciso cont. Cuerpos extraos en ojos. Conjuntivitis. Quemaduras. Envenenamientos e intoxicaciones. Exposicin al medio ambiente. Efectos de la electricidad. Efectos de radiaciones. Lesiones mltiples. Infartos, derrames cerebrales y otros.

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

8 Leccin aprendida:
1
3 4

9 El incidente se cataloga como:

Accidente en Trayecto Riesgo de Trabajo Enfermedad General S S S NO NO NO

9 La integracin del Costo del Incidente:

Costo Directo: Costo Indirecto:
Costo Total (MXP):

Observaciones:

Elabor: Sonia Anglica Roa Alanis

Fecha de elaboracin: 07-04-2011

Investigacin Incidentes