Fiche bibliographique n2 : la sant des personnes sans domicile1

Rsum : Dune manire gnrale, ce qui apparat dans toutes les tudes propos de la sant des sans-domicile est une dgradation de celle-ci avec un taux de mortalit accru, une surmorbidit globale. Les sans-domicile souffrent plus souvent de certaines pathologies somatiques et transmissibles et ont une sant dentaire dgrade. On note galement une surconsommation de substances psycho-actives et une vulnrabilit nutritionnelle. La question de limportance et des formes de troubles psychiatriques chez les personnes sans domicile mriterait de nouvelles tudes, la dernire effectue en France ( Paris) datant de 1996. Enfin, malgr des modalits nouvelles mises en uvre depuis 1998, les problmes daccs aux soins, de retard au diagnostic et de difficult de suivi restent importants. Si de nombreux travaux ont explor depuis les annes 1980 linfluence des ingalits sociales sur la sant - notamment lincidence globale de la prcarit sur la sant et ses consquences sur les politiques publiques2-, les recherches sur les problmes de sant qui affectent les personnes sans domicile ou en rupture de logement sont moins abondantes. Ces dernires sont toutefois riches denseignements.

La mortalit des personnes sans domicile ou vivant la rue est accrue

Plusieurs travaux montrent des dcs prcoces chez les personnes sans domicile. Lactuel haut commissaire aux solidarits actives contre la pauvret avanait, dans un rcent ditorial du Bulletin pidmiologique Hebdomadaire, une esprance de vie denviron 45 ans3. Plusieurs tudes aux tats-Unis, sans mentionner la notion desprance de vie, confirment une mortalit prmature, avec un ge moyen lors du dcs de 41 ans San Francisco, 44 ans Atlanta, 47 ans Boston4. A Londres, lorganisation St Mungos, qui dispose denviron 1 500 lits dhbergement durgence, cite une moyenne dge des personnes dcdant dans leurs dispositifs de 37 ans5. Des tudes faites Toronto montrent des taux de mortalit sensiblement plus levs chez les personnes dans des hbergements pour sans abri que dans la population gnrale6. Une
Fiche issue trs largement de : Chambaud L., La coordination de lobservation statistique des personnes sans abri, rapport IGAS, 2007. 2 Elbaum M., Ingalits sociales de sant et sant publique : des recherches aux politiques , Revue dpidmiologie et de sant publique, 55, 2007, pp. 47-54. 3 Hirsch M., La rduction des ingalits de sant est au cur de la cohsion sociale , Bulletin pidmiologique Hebdomadaire, 2-3, 2007, p. 9. 4 Plumb J D., Homelessness: Care, prevention, and public policy , Annals of Internal Medicine, 126 (12), 1997, pp. 973-975. 5 Cockersell P., Drogues, maladies, folie et mort , Sans abri en Europe, le magazine de la Feantsa, 2006, pp. 15-16. 6 Frankish C. J., Hwang S. W., Quantz D., Homelessness and health in Canada . Canadian Journal of Public Health, 96 (2), 2005, pp. 23-29. 1
1

tude Montral auprs des jeunes la rue montre des taux de mortalit 9 fois plus levs chez les hommes et 31 fois chez les femmes compars la mme tranche dge dans la population gnrale 7.

La morbidit ressentie par les personnes sans abri est importante

Lors de lenqute de lINSEE effectue en 2001, 16% des sans-domicile usagers des services daide sestimaient en mauvaise sant, contre 3% de la population ayant un logement personnel. Par ailleurs, la proportion jugeant sa sant mauvaise est aussi forte parmi les jeunes que chez les plus gs, alors quhabituellement la perception de ltat de sant se dgrade avec lge8. Une enqute comparative mene Madrid en 1997 montre des donnes similaires, indiquant de surcrot que la perception de leur sant par les personnes sans-domicile est significativement moins bonne que celle de personnes domicilies utilisant des services daide9. Les personnes sans domicile qui entretiennent des contacts frquents avec leurs proches se jugent plus souvent en bonne ou en trs bonne sant que ceux qui sont plus isols10. Les problmes de sant ressentis chez les jeunes sans domicile ont fait lobjet dune enqute de lINED en 199811. Les rsultats montrent que plus dun jeune sur deux se plaint dau moins un problme de sant et que le pourcentage de jeunes dclarant des problmes psychiques, dermatologiques ou respiratoires est nettement plus important que pour une population de rfrence en Ile-de-France.

Certaines pathologies somatiques sont plus frquentes dans cette population

Dans une revue des donnes disponibles en Allemagne, les auteurs identifient cinq grands domaines de vulnrabilit chez les sans-abri : les maladies respiratoires, celles du systme digestif, celles du systme cardiovasculaire, les maladies de la peau et les maladies affectant le systme musculo-squelettique12. Ces donnes taient dj retrouves dans la morbidit dclare lors dune tude ralise en 1995 auprs des sans-domicile Paris. Il y est fait mention dune prvalence dclare cinq fois plus importante quune population tmoin pour des troubles locomoteurs, 1,5 fois pour des troubles psychiques, 1,3 fois pour les maladies respiratoires13.

Roy E., Boivin J.F., Haley N., Lemire N., Mortality among street youth , The Lancet, 352 (9121), 1998, p. 32. 8 De la Rochre B., La sant des sans-domicile usagers des services daide , Insee premire, 893, avril 2003. 9 Muoz M., Vzquez C. et Vzquez J., A comparison between homeless, domiciled and vulnerable populations in Madrid , Population, 59, Janvier 2004, pp. 129-142. 10 Peretti-Watel P., Lien social et sant en situation de prcarit. Etat de sant, recours aux soins, abus dalcool et rseau relationnel parmi les usagers des services daide , Economie et statistique, 391-392, 2006, pp. 115130. 11 Amoss T., Doussin A., Firdion J.M. et al. : Vie et sant des jeunes sans domicile ou en situation prcaire. , Questions dconomie de la sant, 40, CREDES, Septembre 2001. 12 Trabert G., Health and Medical Care of Single Homeless People in Germany , Internet Journal of Public Health Education, 1, 1999, pp. 74-89. 13 Firdion J.M., Marpsat M., Lecomte T. et al., Vie et sant des personnes sans domicile Paris in Prcarisation, risque et sant. Questions en sant publique, Inserm, 2001, pp. 167-85. 2

Tableau 1 : Prvalence des principaux problmes de sant physique des sans-domicile (en %) 14

Une tude particulire a t conduite Paris sur lpilepsie auprs des personnes se prsentant aux consultations mdicales des centres dhbergement ou accueil de jour du Samu social de Paris, en 2003. Cette tude aboutit une prvalence de 14,5% pour lpilepsie (au moins une crise au cours de leur vie), et de 8,1% pour lpilepsie non lie au sevrage alcoolique15. En comparaison, la prvalence de cette maladie en population gnrale dans les pays industrialiss se situe entre 5 et 8 pour 1000 habitants. Les problmes cutans sont souvent cits. Dans un tude cas-tmoins ralise Marseille dans des structures daccueil durgence en 2002 et 2003 (498 personnes sans domicile et 200 sujets contrles), les auteurs trouvent une diffrence hautement significative de pathologies dermatologiques : 38% versus 0.5%. Ces pathologies rsultent dinfections dues aux poux, la gale ou des surinfections bactriennes de la peau16.

Une prvalence accrue de pathologies transmissibles

La littrature cite rgulirement lincidence particulirement importante de la tuberculose parmi la population de personnes sans domicile. En France, le taux de dclaration de tuberculose est prs de 30 fois plus lev dans cette population (214 cas pour 100.000 personnes) quen population gnrale (8,9/100.000). Parmi ces cas, 15% avaient dj t traits pour une tuberculose17.

14 15

Loison M., Un nouveau regard sur les sans-abri , Report on homelessness in France, Feantsa, 2006 Laporte A., Rouvel-Tallec A., Grosdidier E et al., Epilepsy among the homeless : prevalence and characteristics , European Journal of Public Health, 16 (5), 2007, pp. 484-486. 16 Badiaga S., Menard A., Tissot Dupont H., Prevalence of skin infections in sheltered homeless , European Journal of Dermatology, 15 (5), Septembre-Octobre 2005, pp. 382-386. 17 Antoine D., Les cas de tuberculose dclars en France en 2005 , Bulletin pidmiologique Hebdomadaire, 11, 2007, pp. 85-90. 3

Plusieurs tudes, la plupart remontant plus dune dizaine dannes, montrent des taux de prvalence importants pour ce qui concerne le VIH chez les sans-domicile, principalement aux tats-Unis et au Canada18. Par ailleurs, dans une tude effectue aux tats-Unis auprs des anciens combattants devenus sans domicile, a t retrouve une prvalence de 40% pour le virus de lhpatite C19.

Une traumatologie particulire, aggrave par des violences physiques et sexuelles

Les blessures par traumatismes font partie des quatre conditions retrouves les plus frquemment parmi les soins prodigus aux personnes sans domicile aux Etats-Unis20. Un problme majeur chez les personnes la rue est constitu par la violence manifeste par des agressions ou des viols. Au Canada, il a t estim que prs de 40% des personnes sansdomicile sont agresss chaque anne. Le risque dagression sexuelle chez les femmes est estim 20% chaque anne21. En France, une tude qualitative faite par lobservatoire du Samu social de Paris auprs de 30 femmes souligne la multiplicit des violences auxquelles les femmes sans domicile sont exposes et la diversit des acteurs lorigine de ces violences, et la manire dont les pratiques quotidiennes sont mises en uvre pour tenter dy chapper 22.

Une surconsommation de substances psycho-actives

Le rapport 2005 de Mdecins du Monde fait apparatre clairement une surconsommation de substances psycho-actives chez les personnes sans-domicile en comparaison avec les autres consultants. Cette surconsommation affecte lalcool, le tabac, les mdicaments, le cannabis ou dautres produits stupfiants (cocane, LSD, ectasy)23. Un systme denregistrement des personnes frquentant des centres daccueil pour sansdomicile en Belgique, dans la communaut flamande, a montr quen 2005 42% des personnes taient enregistres comme prsentant leur arrive des troubles lis une dpendance. Pour les trois quarts (75,5%), il sagissait dhommes. Prs dun tiers (32,2%) ont entre 18 et 25 ans24.

Voir par exemple : Rotheram-Borus M.J., Koopman C., Ehrhardt A.A., Homeless youths and HIV infection. , American Psychologist, 46, 1991, pp. 1188-1197 ; Zolopa A.R., Hahn J.A., Gorter R. et al., HIV and tuberculosis infection in San Francisco's homeless adults : prevalence and risk factors in a representative sample , Journal of the American Medical Association, 272, 1994, pp. 455-461 ; Manzon L., Rosario M., Rekart M.L., HIV seroprevalence among street involved Canadians in Vancouver , AIDS Education and Prevention, Fall(suppl), 1992, pp. 86-89. 19 Cheung R.C., Hanson A.K., Maganti K. et al., Viral hepatitis and other infectious diseases in a homeless population , Journal of Clinical Gastroenterology, 34, 2002, pp. 476-480. 20 Wright J. D., Rubin B. A. and Devine J. A., Beside The Golden Door: Essays on Policy, Politics and the Homeless , Hawthorne, New York, Aldine de Gruyter Publishing Company. 21 Homelessness Causes and Effects. The relationship between Homelessness and the Health, Social Services and Criminal Justice Systems : a Review of the Literature , British Columbia, February 2001. 22 Brunet L., Carpentier S., Laporte A. et al., Fminit, accs aux soins, maternit et risques vcus par les femmes en grande prcarit. Une contribution lamlioration de leur sant gyncologique. , Rapport la direction gnrale de la sant, Juin 2005, 106 p. 23 Rapport 2005 de lobservatoire de laccs aux soins de la mission France de Mdecins du monde, Aot 2006, pp. 126-127. 24 Blow H., De Wacker A., Louckx F. et al., Profils de sant des personnes sans domicile en Belgique , Sans abri en Europe, le magazine de la Feantsa, 2006, pp. 3-5. 4

18

Une alcoolisation nuancer

Il existe une diversit de comportements lgard de lalcool au sein de la population des sans-domicile. Ils varient selon le type dhbergement et de ressources, mais aussi suivant lge, le sexe et la nationalit des individus25. Lalcool nest pas toujours aussi prsent dans les parcours des personnes sans domicile que dans limaginaire collectif. En revanche, les risques dun usage nocif et dune dpendance lalcool sont beaucoup plus forts que dans lensemble de la population, notamment parmi les individus aux situations de prcarit les plus marques. Ainsi, les recherches menes par lObservatoire du Samu social de Paris ont mis en vidence une alcoolisation excessive de la frange la plus prcarise des individus sans domicile : lenqute a t ralis auprs de 275 personnes vivant dans la rue, et les trois-quarts avaient une consommation quotidienne importante26. Les tudes rcentes sur lalcoolisation des sans-abri mettent laccent sur la quasiimpossibilit de larrt de lalcool ou mme de lide de son arrt27 chez ces derniers.

Une sant dentaire dgrade

Ltat de sant bucco-dentaire est souvent dgrad chez les personnes sans domicile. Ainsi, dans une enqute ralise auprs des consultants de 80 centres de soins gratuits, le nombre dclar de dents manquantes non remplaces des personnes en situation prcaire passe de 1,8 chez les patients gs de moins de 25 ans, 10 chez les plus de 50 ans alors quil varie de 0,5 2,3 pour les mmes classes d'ge en population gnrale. Ce constat est aggrav par lexamen mdical. En effet les personnes de plus de 50 ans ont, non pas 10, mais 12,3 dents absentes (13 dents en moyenne pour les hommes contre 9,5 pour les femmes)28. Selon lenqute INSEE de 2001, 45,4% de lchantillon des personnes sans domicile consultent un dentiste une fois par an, alors que la proportion est de 6 sur 10 en population gnrale. Cette proportion est dautant plus faible que le rseau relationnel est faible29. Ces informations rejoignent les donnes de la littrature. Ainsi, aux tats-Unis, en rfrence la population gnrale, les personnes sans-domicile ont au moins deux fois plus de chances davoir des pathologies dentaires srieuses, mais sont deux fois moins avoir reu des soins dentaires dans les derniers 12 mois. De mme, dans les abris de Boston, plus de 90% des personnes sans-domicile avaient des caries dentaires non traites30. Les mmes observations ont t conduites Stockholm31 ou Hong-Kong32, montrant ainsi que ce phnomne nest pas dpendant du type dorganisation des soins dentaires.
Beck F., Legleye S., Spilka S., Lalcoolisation des personnes sans domicile: remise en cause dun strotype , conomie et statistique, 391-392, 2006, pp. 131-149. 26 Observatoire du Samu social de Paris, Conduites addictives, substitutions et grande exclusion, enqute sur 275 personnes, Paris, 1998 (la mme enqute a t reconduite en 1999). 27 Johnson T. P., Substance Abuse and Homelessness : Social Selection or Social Adaptation ? , Addiction, 92 (4), 1997, pp. 437- 445. 28 Beynet A., Menahem G., Problmes dentaires et prcarit , Questions dconomie de la sant ; 48, Fvrier 2002. 29 Peretti-Watel P., Lien social et sant en situation de prcarit. tat de sant, recours aux soins, abus dalcool et rseau relationnel parmi les usagers des services daide , conomie et statistique, 391-392, 2006, p. 123. 30 Filling the Gaps in Dental Care , Healing heads, 7 (3), Juin 2003. 31 De Palma P., Frithiof L., Persson L. et al., Oral health of homeless adults in Stockholm, Sweden , Acta Odontologica Scandinavia, 63 (1), Fvrier 2005, pp. 50-55. 32 Luo Y., McGrath C., Oral health status of homeless people in Hong Kong , Special Care in Dentistry, 26 (4), 2006, pp. 150-154. 5
25

Les analyses de la relation entre sant et lien social mettent en vidence linfluence de lisolement relationnel dans le non recours aux soins dentaires33.

Une vulnrabilit nutritionnelle

Les problmes nutritionnels ont fait lobjet dun dveloppement spcifique dans le cadre des travaux de lOnpes (Observatoire National de la Pauvret et de lExclusion Sociale). Il en ressort le constat de dsquilibres nutritionnels et dun dficit de consommation quilibre, avec une carence en fruits et lgumes dans les populations dfavorises34. Une tude sur la surveillance nutritionnelle des populations dfavorises a t conduite en 2004-2005 dans quatre zones urbaines en France (Paris, Marseille, Dijon et Seine Saint Denis), auprs de structures daide alimentaire. Si la proportion de personnes sans-domicile fixe (y compris celles hberges en htel et en centre dhbergement) varie considrablement dun site lautre (13,5% en Seine-Saint-Denis, 17,6% Dijon, 39,4% Marseille et 57,2% Paris.), les rsultats montrent que laide alimentaire constitue une source dapprovisionnement sur le long terme et bien souvent unique pour la plupart des produits35. Une tude mene Toronto auprs de 261 jeunes sans domicile (149 garons, 112 filles) confirme cette vulnrabilit nutritionnelle. Plus encore, la question de la recherche de nourriture, 10% des garons et 6% des filles dclarent voler la nourriture ou aller la chercher dans les poubelles36.

Des troubles psychiatriques mal connus

Les questions lies la maladie mentale des personnes sans-domicile restent largement inexplores en France37 contrairement la recherche amricaine38. Pourtant, la question de la prvalence des troubles psychiatriques parmi les personnes la rue est une source dinterrogations rptes, notamment parmi les professionnels ou bnvoles intervenant auprs de ces populations. Les tudes orientent vers une distinction entre troubles psychotiques et troubles de lhumeur ou affectifs. Le rapport de Mdecins du monde insiste la fois sur la frquence des troubles psychiatriques (17,5% des consultants sans domicile versus 9,0% des autres patients) et des signes vocateurs de souffrance psychique (30,8% vs 22,0%). En France, lenqute de rfrence est celle conduite Paris durant lhiver 1996. Cette enqute montre une prvalence des troubles psychotiques confirms (sans tenir compte des cas douteux) de 16% sur la vie et 6% sur 6 mois. Elle confirme une frquence plus importante des

Peretti-Watel P., op. cit. Deux articles sont consacrs lalimentation des populations dfavorises, analyses la fois sur le plan de la consommation des mnages, et sous langle sociologique et nutritionnel. Les travaux de lObservatoire national de la pauvret et de lexclusion sociale , La documentation franaise, 2006, pp. 247-78 et pp. 279-322. 35 Surveillance nutritionnelle des populations dfavorises : premiers rsultats de ltude Abena , Bulletin pidmiologique Hebdomadaire, 11-12, 2006. 36 Tarasuk V., Dachner N., Li J., Homeless youth in Toronto are nutritionally vulnerable , the Journal of Nutrition., 135 (8), 2005, pp. 1926-1933. 37 Pichon P., Premiers travaux sociologiques et ethnographiques franais propos des sans domicile fixe , in Firdion J-M., Marpsat M., La rue et le foyer, Paris, PUF, 2000, pp. 107-126. 38 Lovell A. M., The city is my mother. Narratives of schizophrenia and homelessness , American Anthropologist, 99 (2), 1997.
34

33

troubles de lhumeur (41% sur toute la vie et 24% sur 6 mois)39. Cette enqute na pas t rpte. Le maintien de contacts avec les proches semble jouer le rle de facteur protecteur contre le risque de dpression dune personne sans domicile atteinte dune maladie chronique ou grave. Cest labsence relative de relations avec les proches plutt que labsence de proches qui est le plus prjudiciable pour un sans-abri malade40. [..] Sil nest pas tabli que les difficults sociales produisent systmatiquement des problmes de sant mentale, il est largement dmontr cependant que leur prsence rend la gurison beaucoup plus improbable, une fois que ces problmes sont constitus. Enfin la prsence dun trouble psychiatrique grave et durable peut entraver considrablement lintgration sociale dun individu, mme si une prise en charge adquate, mdicale et sociale, permet parfois den viter la marginalisation. 41 La question du rapport entre ltat psychique des personnes en situation dexclusion et de prcarit et lexclusion et la prcarit se pose indubitablement. Le lien de causalit est vident, mais la nature et la combinatoire des processus luvre dans la survenue des troubles mentaux chez les exclus et les prcaires est dune grande complexit. 42 Lanalyse sociologique des troubles psychiques de la personne sans domicile conduit un paradoxe : dans la rue, la prservation de soi passe souvent par le rve et limaginaire, ce qui laisse transparatre un processus de dgradation mentale 43. Pour Corinne Lanzarini, la vie la rue favorise un onirisme social et la mobilisation didentits de substitution chez ceux qui tentent de rsister leur situation de sans-domicile44.

Les problmes de laccs au systme de soins, du retard au diagnostic et de lobservance au traitement

De nombreuses tudes ont analys les modalits de laccs aux soins des personnes sansdomicile. Aux tats-Unis, les tudes concluent une frquence dhospitalisation plus importante que la population gnrale et des dures de sjour plus longues45. En France, des tudes effectues au milieu des annes 90 arrivaient aux mmes constats, savoir des hospitalisations plus nombreuses et plus longues et des soins orients principalement vers la premire urgence46. Toutefois, le contexte franais dexercice des droits sest trouv modifi depuis 1998 : avec llaboration des Programmes rgionaux daccs la prvention et aux soins (PRAPS), les permanences daccs aux soins de sant (PASS) dans les hpitaux, la mise en place de la couverture maladie universelle, les mesures spcifiques finances dans le cadre du plan sant mentale et le dveloppement des lits halte soins sant (LHSS). Le Comit interministriel de lutte contre les exclusions (CILE) du 6 juillet 2004 a ainsi dcid de dvelopper les possibilits de dispenser des soins aux personnes sans domicile
39

Kovess V., Mangin-Lazarus C., La sant mentale des sans abri Paris : Rsultats dune enqute pidmiologique , La revue franaise de Psychiatrie et de Psychologie Mdicale, 9, Juin 1997, pp. 17-24. 40 Peretti-Watel P., op. cit. 41 Clery-Melin P., Kovess V., Pascal J-C., Plan dactions pour le dveloppement de la psychiatrie et la promotion de la sant mentale, rapport remis M. M. Mattei, Ministre de la Sant, septembre 2003. 42 Parquet P-J., Souffrance psychique et exclusion sociale, rapport remis Mme Versini, Secrtaire dEtat la lutte contre la prcarit et lexclusion, septembre 2003. 43 Giuliani F., Vidal-Naquet P., Les personnes sans domicile fixe. Modes de vie et trajectoires , Les Travaux de lOnpes 2001-2002, pp. 359-393, p. 384. 44 Lanzarini C., Survivre dans un monde sous-proltaire, Paris, PUF, 2000. 45 Frankish et al., op. cit. 46 Marpsat M., Les personnes sans domicile Paris ; les rsultats du programme de recherche de lINED , European Population Papers Series No.3, Council of Europe, March 2002. 7

fixe . Dans ce cadre ont t crs, fin 2005, les LHSS, structures d'hbergement temporaire qui s'adressent aux personnes sans domicile fixe, sans distinction de pathologie, quelle que soit leur situation administrative, et dont l'tat de sant ncessite une prise en charge sanitaire (hors soins ncessitant une hospitalisation) et un accompagnement social. La dure de sjour prvisionnelle est fixe moins de deux mois en accord avec l'avis mdical. Les personnes sont prises en charge par une quipe pluridisciplinaire qui assure les soins en continu. En 2006, 100 nouveaux lits ont t crs (plus le rattrapage des 170 lits du SAMU). En 2007, 200 nouveaux lits ont t crs. Il est prvu de crer 200 nouveaux lits chaque anne pendant les trois prochaines annes. Pour examiner si les obstacles sont effectivement levs compte tenu du contexte nouveau de laccessibilit aux droits, des tudes additionnelles sont ncessaires. Ainsi, au Canada, qui possde un systme universel dassurance maladie, de nombreuses personnes sans-domicile ne peuvent fournir de preuves de couverture sociale, car leur carte a t perdue ou vole. Dans cette tude sur trois sites Toronto, les mdecins ont au final t rtribus pour 54% des consultations47. Par ailleurs, dautres obstacles peuvent intervenir, qui tiennent aux priorits accordes par la personne dans un combat quotidien pour les fondamentaux de la vie 48. Dans un rcent rapport de la Feantsa, les auteurs distinguent dans les pays europens deux types dobstacles entravant laccs aux soins de sant : - dune part des obstacles structurels et institutionnels, qui renvoient au mode de financement du systme de sant, aux modes de liaison entre les diffrents niveaux du systme (soins de sant primaires et soins spcialiss) et aux modes dorganisation (inscription obligatoire ou non chez un gnraliste, procdures dorientations) ; - dautre part des obstacles individuels, qui renvoient au lien entre la personne sans domicile et le professionnel ou lquipe rencontre49. Enfin, une tude auprs de 350 personnes arrivant dans des hbergements durgence et suivies pendant 18 mois New York rapporte que prs de 80% des personnes devenues rcemment sans-domicile ont cherch des traitements mdicaux lanne avant de devenir sans domicile. Plus dun tiers ont t vus dans un service durgence50. Deux types dexplication sont avancs pour comprendre la faible demande de soins des sans-abri. Premirement, loffre peut tre dfaillante, et par consquent, la solution consiste faciliter laccs aux soins, en particulier grce de nouvelles mesures comme la CMU. Deuximement, le sans-abri lui-mme, par oubli de soi , proccup avant tout par sa survie au jour le jour, a tendance ngliger son corps. Dans ce deuxime cas, une tude51 a montr que lmergence des formules daccueil des sans-abri ont contribu faire merger une demande de soin par lintermdiaire de passeurs non professionnels dont le travail d approche ou d accroche des personnes sans abri instaure la confiance ncessaire. En effet, la sociologie de la sant insiste sur le fait que la demande de soins ne peut tre rduite un face--face entre un malade et un systme de sant. Selon cette tude, cest parce que [ces initiatives] offrent les opportunits de participer inflchir les biographies
47

Hwang S.W., Windrim P.M., Svoboda T.J. et al., Physician payment for the care of homeless people , Canadian Medical Association Journal, 163 (2), 2000, pp. 170-171. 48 Hwang S.W., op. cit., p. 232. 49 Anderson I., Baptista I. Wolf J. et al., Face au sans-abrisme en Europe. Lvolution du rle des services : Les obstacles qui entravent laccs des personnes sans domicile aux services de sant , Observatoire europen sur le sans-abrisme, novembre 2006, 34 p. 50 Schanzer B., Dominguez B., Schrout P.E. et al., Homelessness, Health Status, and Health Care Use , American Journal of Public Health, 97, 2007, pp. 464-469. 51 Clment S., Mantovani J., Les personnes SDF et la question de la sant , in Ballet D. (dir.), Les SDF. Visibles, proches, citoyens, 2005, pp. 315-323. 8

individuelles dans un sens de moindre marginalisation des personnes quun travail sur le corps parat possible 52. Dans ce contexte, les actions de prvention sont souvent moins dveloppes. Mdecins du monde constate une couverture vaccinale systmatiquement plus faible chez les patients sans domicile, ceci pour tous les antignes et en particulier le ROR et la coqueluche chez les jeunes de 15 ans ou moins (couverture 4 5 fois plus faible) 53. Une tude effectue Los Angeles montre que les personnes sans domicile bnficient moins des programmes de dpistage du cancer alors quelles sont souvent plus risque. Les personnes interroges lors de lenqute citent non seulement les problmes dargent, mais galement daccessibilit et dinconfort54. Une difficult additionnelle consiste pouvoir grer de manire approprie sa maladie, notamment lorsquil sagit dun tat chronique. Dans une enqute concernant des personnes diabtiques (type 2) hberges dans des abris Toronto, les auteurs retrouvent un contrle de la glycmie inadquat selon les normes de lassociation canadienne du diabte dans 44% des cas55. Ces difficults, qui doivent tre prises en compte galement pour les problmes psychiatriques, mritent dtre particulirement tudies, car dans certains cas des stratgies ou modalits adaptes de suivis de traitements peuvent tre proposes. Ainsi des rsultats probants sont dcrits pour la tuberculose56, ou pour les maladies sexuellement transmissibles57. De mme, dans ltude cite sur la prvalence de lpilepsie auprs des sansdomicile Paris une proportion inattendue de patients pileptiques avaient un traitement et le prenaient avec une bonne observance, constat ayant motiv lorganisation dune runion de consensus de faon adapter la prise en charge58.

52 53

Ibid., p. 323. Op. cit., p. 126. 54 Chau S., Chin M., Chang J. et al., Cancer Risk Behaviors and Screening Rates Among Homeless Adults in Los Angeles County, Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention, 11, May 2002, pp. 431- 438. 55 Hwang S.W., Bugeja A.L., Barriers to appropriate diabetes management among homeless people in Toronto, Canadian Medical Association Journal, 163 (2), 2000, pp. 161-165. 56 Lardoux C., Kern T., Laporte A. et al., Tuberculose : impact de la stratgie DOT chez les SDF , Journe scientifique de lobservatoire du samu social de Paris, Dcembre 2005. 57 Grimley D.M., Annang L., Lewis I. et al., Sexually transmitted infections among urban shelter clients , Sexually Transmitted Disease, 33 (11), Novembre 2006, pp. 666-669. 58 Laporte A., Laruelle C., Epilepsie : de la prvalence au consensus , Journe scientifique de lobservatoire du samu social de Paris, 13 dcembre 2005. 9