MONITORAO NEUROLGICA MULTIMODAL INTRODUO O avano progressivo dos conhecimentos adquiridos na abordagem e no acompanhamento de pacientes neurolgicos graves nos

fez compreender que apenas parte do insulto ao sistema nervoso central ocorre no instante do ictus ou do trauma, chamado de LESO PRIMRIA. A evoluo natural do evento primrio complicado ou no por fatores previsveis e evitveis (hipotenso arterial, hipxia, distrbios metablicos e hipertermia entre outros), possibilita a ocorrncia de alteraes morfolgicas e estruturais no parnquima cerebral na evoluo natural (horas ou dias seguintes) do episdio inicial, colaborando para o agravamento da leso enceflica, caracterizando aquilo que chamamos de LESES SECUNDRIAS. Independente de se tratar de leses primrias ou secundrias, a via final comum nestes pacientes o aumento da presso intracraniana (PIC) e suas seqelas deletrias perfuso cerebral e conseqente isquemia. Desta maneira, importante compreender que o trauma uma patologia dinmica, que evolui progressivamente ao longo do tempo. Aps divulgaes sucessivas das recomendaes da Brain Trauma Foundation (BTF), no que tange s leses traumticas, e de inmeras publicaes em referncia ao doente neurolgico criticamente grave, ficou evidente o importante papel dos protocolos de abordagem inicial e monitorao do paciente neurolgico grave, politraumatizado ou no. As afirmaes com diferentes nveis de evidncia demonstram reduo da morbi-mortalidade de pacientes vitimas de insultos ao SNC. Estes protocolos enfatizam a necessidade de pronta reanimao cardiorrespiratria, com vistas manuteno da homeostase, seguida da investigao diagnstica e tratamento especfico de leses intracranianas e posterior cuidado com devida monitorao geral e especializada do paciente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O principal objetivo da monitorao neurolgica, alm de vigiar e avaliar nossas atitudes a cada momento ser prevenir, aps o diagnstico precoce, os eventos que possam desencadear as ditas leses cerebrais secundrias ou agravar as leses do SNC j existentes. Nos diversos mtodos utilizados, encontramos caractersticas limitadas em cada procedimento ou sensor, o que nos obriga a monitorar simultaneamente diversas variveis, obedecendo a critrios baseados na

evoluo e refratariedade do quadro neurolgico. A esse conjunto de variveis protocoladas para melhor monitorar o paciente neurolgico grave, denominamos MONITORAO MULTIMODAL. INDICAO DA MONITORAO DA PIC E DA PPC Conforme observamos no Tabela 1, a proposta realizar a adequada avaliao seqencial e global das seguintes variveis: Tabela 1. Possibilidades de monitorao multimodal

Exame Clnico e Neurolgico Neuro-check Temperatura Central e Osmolaridade Plasmtica Monitorao Cardaca Contnua e ECG Hemodinmica PAM, PVC e PCP (Swan-Ganz) Oximetria + Capnometria e Gasometrias Seriadas Neuro Imagem Seqencial PIC e PPC SjO2 e ECO2 Temperatura Cerebral Doppler Transcraniano (FSC) EEG, Potenciais Evocados e BIS Tecidual Micro dilise e Neurotrend Oxigenao transcutnea

Abordadas no captulo anterior de monitorao bsica, as variveis referentes homeostase, hemodinmica, ventilao, temperatura corporal e dados neurolgicos, que avaliam possvel degenerao rostro caudal so fundamentais para todos os pacientes neurolgicos em UTI. Com freqncia vamos observar que o evento isqumico ocorre pela ineficcia da presso de perfuso tecidual (PPT), que o resultado do gradiente de presso entre a presso mdia da raiz da aorta (PAM) e da presso central da veia cava (PVC). PPT = PAM PVC

No paciente neurolgico, sabemos que a via final do insulto cerebral sempre uma reao montona do crebro, que incha quando v sua homeostase alterada, alm dos processos expansivos intracranianos, com conseqente aumento da presso intracraniana (PIC) e suas seqelas deletrias perfuso cerebral e conseqente isquemia. A PIC na verdade uma resultante da resistncia venosa cerebral, que igual PVC em condies normais e diretamente proporcional nas situaes em que h aumento isolado da presso intracraniana. A presso de perfuso tecidual cerebral ou PPC seria ento o gradiente entre a PAM e a resistncia venosa cerebral em condies normais. Em situaes de hipertenso intracraniana, a PPC o resultado do gradiente entre a PAM e a PIC. PPC = PAM PIC Em publicao, considerada clssica, no American Journal of Surgery, no ano de 1935, os autores Browder e Meyer afirmavam que Analisados isoladamente ou em combinao, a presso arterial, a freqncia cardaca, o padro respiratrio e o nvel de conscincia jamais poderiam indicar os nveis da presso intracraniana, se alta ou baixa, se aumentando ou diminuindo ou em plat. Segundo relato cientfico do Dr. Antohny Marmarou A morfologia, a fisiologia, a presso intracraniana e a condio clnica do paciente neurolgico grave mudam constantemente. O que devemos fazer?. Essas afirmaes clssicas fortalecem nossa indicao para monitorao da PIC e da PPC, beira do leito. Alm de sua importncia como fator preditivo, definimos que a PIC uma varivel da monitorao neurolgica intensiva especializada a ser observada no paciente neurolgico grave sempre que ele tenha: Risco de elevao da PIC Suspeita de elevao da PIC Diagnstico de HIC

Conforme orientao proposta no captulo de hipertenso intracraniana, vamos considerar HIC quando houver: Uma medida de PIC > 20 mmHg por intervalo > que 10

Ou repetidas medidas > que 20 mmHg em qualquer intervalo de tempo

O maior estudo com dados prospectivos (1030 pacientes), concluiu que o limite de 20 mmHg teve a melhor correlao com o prognstico favorvel. (Marmarou A, et al. : J Neurosurg 75: S159-166, 1991) A PIC normal em adultos varia de 0 a 10 mmHg. Em crianas de 05 a 10 mmHg. Breves elevaes fisiolgicas ocorrem com a tosse, espirro, esforo ou na posio de Trendelenburg. Admite-se que PIC maior que 20 mmHg deva ser tratada. A HIC considerada moderada at 40 mmHg e considerada severa a partir de 41 mmHg. Alguns autores relataram que os resultados foram mais benficos com a PIC mantida em nveis de 15 mmHg quando comparados com os resultados obtidos com PIC entre 20 a 25 mmHg. Os limites adequados para manuteno da PIC devem ser determinados pela anlise de diferentes condies, como: causa e localizao da leso neurolgica, idade, doenas associadas, tempo de evoluo, condio clnica, etc. Recentes publicaes sobre mortalidade em pacientes com TCE grave, com a TC cerebral mostrando presena de processo expansivo, definiram como importantes fatores preditivos a idade e a avaliao inicial da escala de coma de Glasgow (ECGl). Nos pacientes com TC sem evidncia de processo expansivo, a PIC foi fator preditivo bastante evidente (maior que 60%). A indicao deve ser precisa. A monitorao da PIC requer um procedimento invasivo, que no isento de riscos e complicaes. utilizada, principalmente, em pacientes com TCE grave, edema cerebral ps-operatrio, AVE isqumico ou hemorrgico e, ainda, em encefalites, hidrocefalias, sndrome de Reye e ps-parada cardio-respiratria prolongada. Qualquer acometimento enceflico que possa resultar em hipertenso intracraniana com ou sem alterao da conscincia deve ter a PIC monitorada. A monitorao est formalmente indicada nos pacientes com leso cerebral focal ou difusa, em fase aguda, sem indicao de cirurgia imediata e que preencham um dos trs critrios abaixo:

Escala de Coma de Glasgow (ECGl) 8, aps manobras de ressuscitao Queda de 02 pontos no intervalo de 3 horas nos exames seriados da ECGl Necessidade de sedao e analgesia por outro problema clnico que impossibilite o acompanhamento do nvel de conscincia

Na anlise de pacientes traumatizados de crnio, com risco de elevao da PIC, vamos considerar os dados publicados nas recomendaes da BTF, onde pacientes com ECGl < 9 tem maior risco de elevar a PIC: Se TC cerebral Normal - HIC em 25 % Se TC Anormal - HIC em > 75 % Assim, salvo contra indicaes formais, a monitorao da PIC est indicada em TCE grave com TC anormal, pelo alto ndice de elevao da PIC. A monitorao da PIC estar indicada em pacientes com TCE grave com TC normal, com necessidade de sedao e analgesia relevante ou pela presena de pelo menos dois dos quatro seguintes fatores: 1 - Idade > 40 anos 2 - PAS < 90 mmHg 3 - Postura Patolgica 4 - Piora de 2 pontos na ECGl Entretanto, nos casos de pacientes com TCE leve e moderado com ECGl > 9, a presena de HIC menos freqente. O risco de HIC ocorre em menos de 3% quando a avaliao da ECGl mostra valores de 13 a 15, e em torno de 20% quando a ECGl mostra valores entre 9 e 12. Sendo baixa a probabilidade de se evoluir para o coma com elevao da PIC, sua monitorao no indicada de rotina nos pacientes com TCE leve ou moderado. Existe a opo de monitorar a PIC quando h leso traumtica evidente na TC cerebral, alm de ser indicada tambm em pacientes com necessidade de sedao e analgesia, pela perda de possibilidade de avaliao seqencial do nvel de conscincia. Outra situao de indicao precisa para monitorar a PIC seria quando houvesse suspeita de HIC em pacientes com injria cerebral aguda sem indicao imediata de cirurgia, sendo consideradas as seguintes situaes: Hipertenso com bradicardia Avaliao da TC cerebral com apagamento de sulcos, cisternas e cisuras e/ou desvio da linha mdia Disjuno das suturas observada em Rx simples do crnio em crianas

Alterao da conscincia sem distrbio metablico e/ou hemodinmico Alteraes do fundo de olho Alteraes da movimentao ocular extrnseca Sinais clnicos de hrnia cerebral (posturas patolgicas, anisocorias)

Mtodos de Monitorao da PIC No incio do sculo XX, Quincke, Queckenstedt, Ayala e Ayer, determinaram as bases fisiolgicas relacionadas com a PIC atravs de punes lombares. Os resultados confirmaram as proposies de Monro, Kellie e Burroughs. Em 1930, Browder e Meyers sugeriram que a monitorao da PIC deveria ser utilizada para tratamento do trauma de crnio. Somente a partir dos trabalhos de Guillaume e Janny (1951) e Lundberg (1960) foi estabelecida a viabilidade e utilidade da monitorao contnua da PIC para o diagnstico e tratamento de vrias desordens intracranianas. O mtodo para monitorao contnua da PIC foi aplicado por Lundberg a partir de 1960. Ele relatou os resultados da monitorao direta da PIC atravs de ventriculostomia em 143 pacientes. Lundberg descreveu a fisiopatologia e o significado clnico das trs formas de onda (A, B e C) encontradas durante a monitorao da PIC. A monitorao contnua da PIC foi adotada de forma disseminada e diferentes mtodos foram propostos (Tabela 2). Todos requerem uma trepanao no crnio para passagem de um cateter ou fibra que transmita a PIC a um equipamento ou sensor externo. Tabela 2. Mtodos de monitorao da PIC CATETER

Intraventricular e Subaracnideo Subdural e Epidural

PARAFUSOS OU CPSULAS Richmond, Philadelphia, Leeds, Phillips Subdural

SENSORES de FIBRA TICA e ELETRNICOS

Camino, Ventura, Codman e Spigelberg Ventricular, intraparenquimatoso, cisternal, subaracnideo

As diferenas entre os mtodos consistem basicamente nos seguintes pontos: Local de posicionamento da ponta distal do cateter ou fibra - ventrculo lateral, parnquima cerebral, espao subdural e subaracnideo. Atualmente tem-se estudado a monitorao da PIC por cateter lombar, o que possibilitaria a monitorao pelo intensivista at a anlise do caso pelo neurocirurgio e posterior escolha do mtodo ideal. Tipo de sensor Mecnico hidrosttico para sensor externo de membrana (domus), ou eletrnico (chip) ou fibra tica. Meio de transmisso (material contido no cateter ou fibra) - gua, fibra ptica, fibra metlica. Leitor externo - equipamento especfico ou monitor de presso invasiva com sensor de membrana associado coluna de gua. As caractersticas, vantagens e desvantagens de cada mtodo so comparadas nas tabelas 3 e 4 abaixo: Tabela 3. Locais para a monitorao da PIC

Local

Vantagens
Possibilita monitorao, mesmo com ventrculos

Desvantagens
Invade o tecido cerebral Impossibilidade da drenagem Risco de sangramento

Intraparenquimatoso pequenos Uso da fibra ptica ou sensor eletrnico Ventrculo lateral Mtodo mais acurado Permite drenagem de LCR

de LCR

Dificuldades para canular o Risco de Ventriculite

para controle da PIC e diagnstico de infeco No invade o encfalo ou Menor taxa de infeco Ps craniotomia

ventrculo (ventrculo pequeno)

Espao subdural

ventrculo

Menor acurcia Possibilidade de obstruo

 Espao subaracnideo

No invade o encfalo ou Baixo ndice de infeco Possibilidade de cateter

Menor acurcia Risco de obstruo

ventrculo

lombar

A escolha pela monitorao com cateter intraparenquimatoso, subdural, subaracnideo ou intraventricular estar na dependncia das condies clnicas do paciente, tamanho do ventrculo lateral e etiologia da doena neurolgica. Contudo, deve-se sempre ponderar, como primeira opo, a instalao do cateter ventricular, pois tem a vantagem da drenagem de LCR, facilitando o controle da PIC e maior acurcia das medidas. Tabela 4. Sistemas de monitorao da PIC Modo de Transmisso Vantagens Coluna Lquida Uso subaracnideo ou Permite verificar a

Desvantagens Coluna pode ser obstruda Presena de artefatos Precisa-se nivelar o

por bolhas de ar ou debris pela movimentao do tubo transdutor aps mudar a posio da cabea

intraventricular calibrao aps a insero

Mnimo desvio e artefato Alta resoluo da forma No precisa reposicionar Quebra da fibra Incapacidade para

da onda Fibra ptica o transdutor aps alteraes na posio da cabea

verificar a calibrao aps a insero Custo operacional

Uso subaracnideo,

Fibra metlica ou eletrnica

intraventricular e IP Boa acurcia Passagem do cateter Monitorao lombar, por contra abertura

Necessidade de conexo

com outro aparelho para registro grfico e anlise morfolgica das ondas, em

fossa posterior e fossa temporal Manuseio por mdico clnico tempo contnuo Custo operacional

Quando utilizamos mtodos de monitorao cujo resultado expresso em cm de gua (cm H2O), necessrio realizar a converso para mmHg: 1 mmHg = 1,36 cm H2O Falhas na Monitorao da PIC As falhas na monitorao da PIC esto relacionadas ao mtodo empregado e ao tempo de monitorao. A sensibilidade do mtodo perante de fibra ptica tem boa acurcia por cinco dias, em mdia. Aps este tempo o que mais se observa uma perda na qualidade morfolgica das ondas, com variaes constantes, sendo difcil estabelecer o valor correto da PIC, perda da calibrao inicial e quebra da fibra ptica. Nas monitoraes ventriculares, devido evoluo patolgica e compresso sobre os ventrculos laterais, h parada da drenagem liqrica externa e diminuio significativa da sensibilidade do mtodo. Outro fator a obstruo do cateter, que interrompe a transmisso da presso, inviabilizando a monitorao. Nos sistemas que usam sensores externos como o domus (sensor de membrana), as falhas podem estar associadas aos fatores anteriormente citados, bem como mudana de decbito sem o reposicionamento do sensor, ou ainda, presena de ar dentro do sistema, o que gera erros de interpretao. Anlise qualitativa da PIC Ondas de presso A anlise da morfologia das ondas to importante quanto a monitorao do valor da PIC. Variaes de forma podem indicar falncia nos mecanismos de compensao e antecipar informaes de elevaes na PIC. As formas das ondas so avaliadas de duas formas distintas: 1. Anlise do registro gravado de forma contnua em papel. 2. Anlise de cada pulso arterial demonstrado na tela do aparelho. Atravs da anlise do registro grfico e contnuo da PIC a uma velocidade de 50 mm/h, Lundberg descreveu as caractersticas de trs ondas:

Onda A (ou onda de plat) = representada por um aumento progressivo da PIC at alcanar nveis de 50 a 100 mmHg que mantm um plat por 2 - 15 minutos, seguida de uma queda abrupta para nveis ligeiramente maiores que a PIC inicial. Com o tempo ocorre aumento na freqncia, durao e amplitude das ondas. Indicam diminuio da complacncia e esto associadas a um prognstico ruim. So distinguveis quatro fases, a saber:
-

Fase de tendncia: ocorre reduo na PPC para nveis de 70 Fase de plat: caracterizada pelo aumento do fluxo sangneo

mmHg, causando vasodilatao e aumento da PIC.

-

cerebral ainda em conseqncia da vasodilatao que mantm os elevados nveis da PIC.

-

Fase de resposta isqumica: a PIC elevada reduz a PPC. Ocorre

queda do fluxo sangneo cerebral, que atinge nveis de isquemia, com conseqente resposta adrenrgica (Cushing) e aumento significativo da PAM.
-

Fase de resoluo: estabelecido o retorno dos nveis da PPC e

conseqente vasoconstrio, h diminuio do fluxo sangneo cerebral com reduo nos valores da PIC. Onda B = representada por aumentos abruptos da PIC at 50 mmHg, com freqncia de 1 a 2 por minuto. So as ondas mais freqentemente observadas e podem variar com a respirao. Tambm indicam diminuio da complacncia. Experimentos mostram que estas ondas esto relacionadas diretamente ao fluxo sangneo cerebral e ao dimetro dos vasos. No esto associadas presso arterial e com a concentrao de dixido de carbono. Por isso, so consideradas de questionvel significncia clnica. Onda C = reflexo da onda arterial de Traube-Hering, sendo tambm conhecida como onda de Mayer e pode ser considerada normal. Contudo, pode tambm ser causada por aumento da transmisso do pulso arterial intracraniano, por diminuio da complacncia, sendo observada, mesmo com o valor absoluto da PIC, dentro dos limites da normalidade. Na busca de melhores condies e resultados para a monitorao da PIC e luz de novos conhecimentos tcnicos, surgiram aparelhos que permitem uma

monitorao mais fidedigna, com curvas grficas mais precisas. Isto possibilitou o estudo do formato das ondas a uma velocidade de 25 mm/s. Foram descritas trs ondas principais em um ciclo de pulso, conhecidas como P1, P2 e P3. Assim como uma pedra atirada na superfcie de um lago, a passagem de pulsos de sangue atravs da circulao cria ondas secundrias que se difundem e reverberam. A onda P1 ou onda de pulso representa a transmisso e dissipao da onda de pulso para o interior do crnio e tem maior amplitude em relao s outras, em condies normais de complacncia. As ondas P2 (tidal wave) e P3 (dicrotic wave) representam a propagao e reverberao da onda de pulso e esto relacionadas elastncia cerebral, tm amplitude menor que a primeira, sendo vistas graficamente uma subseqente outra, como ilustra a figura 1. Podem ser observadas ondas de menor amplitude aps P3, que se admite representarem a transmisso da circulao sangnea nas veias. Outrossim, em condies de menor complacncia cerebral, onde, na verdade, h um aumento na densidade cerebral, as ondas se propagam mais rapidamente, aproximando-se da amplitude da onda de pulso, o que graficamente se traduz pela equivalncia ou superioridade do tamanho da onda P2 em relao a P1. Isto de grande valia na interpretao da monitorao contnua da PIC, uma vez que o diagnstico da falncia dos mecanismos tampo do controle da PIC est prximo, mesmo quando os valores absolutos estiverem dentro dos limites da normalidade. Fato este que vem corroborar com observaes na literatura que tm mostrado que a curva de Langfitt pode ter deslocamento no sentido horizontal. Figura 1. Morfologia de uma onda PIC normal e anormal.

PIC normal - Complacncia normal P1 P2 PIC elevada - Complacncia reduzida P1 P3 P2 P3

Complicaes Infeces e sangramentos so as complicaes mais freqentes. A taxa de incidncia e a gravidade variam conforme o mtodo de monitorao usado. O mtodo intraventricular apresenta maior incidncia de complicaes que o subdural, subaracnideo ou o intraparenquimatoso. As infeces podem ser superficiais (na pele ao redor do cateter ou parafuso de fixao) ou profundas (ventriculite ou abscesso). A taxa de ventriculite associada ventriculostomia para colocao do cateter varia de 1 a 10% e parece aumentar com o tempo de permanncia do cateter. Estudos (Narayan e cols) demonstraram que a taxa de infeco desprezvel em pacientes monitorados com cateter intraventricular por at 03 dias, porm as taxas aumentam aps o quinto dia de insero. Cuidados rigorosos de assepsia e antissepsia durante a realizao da ventriculostomia e no manuseio dirio do paciente e seus curativos, contra-abertura com a tunelizao do cateter de 3 a 5 cm, o uso de antibitico profiltico no pr e per operatrio, a troca do cateter e stio de insero a cada 5 dias, com monitorao laboratorial diria do lqor tendem a reduzir a incidncia de ventriculite. Na atualidade, sendo respeitadas todas as recomendaes de preveno da infeco, no se aceita ndice de infeco maior que 1%. O risco de sangramento importante varia de 1 a 2%. Eventualmente ser necessrio indicar cirurgia descompressiva para evacuao de um hematoma subdural, intraparenquimatoso ou mais raramente extradural. Novamente, o mtodo intraventricular apresenta maior probabilidade de sangramento, principalmente em pacientes com coagulopatias. As alteraes do estado de coagulao constituem a nica contra-indicao relativa do mtodo. Cabe ao cirurgio julgar a relao risco x benefcio nesses casos. A ocorrncia de fstula liqrica mais freqente nos casos de permanncia prolongada do cateter no mesmo local e em pacientes que evoluem com nveis muito elevados de PIC, pela formao de falsos trajetos pelo pulso hidrosttico liqrico. Situaes especiais na interpretao da monitorao da PIC

Algumas situaes podem levar a erros de interpretao, bem como dificuldades na avaliao dos dados de monitorao da PIC e do hemometabolismo enceflico. As principais consideraes e circunstncias em que isso ocorre podem ser colocadas da seguinte forma:

Leses da Fossa Mdia:

Tendo em vista a proximidade do uncus do lobo temporal com o mesencfalo, as herniaes uncais devido ao aumento no gradiente de presso, nesta localizao, podem no traduzir um aumento efetivo na PIC. Assim, patologias agudas como contuses temporais, hematomas, congesto vascular e edemas nesta regio, podem ter evoluo desfavorvel, mesmo com a monitorao ventricular da PIC, revelando valores absolutos considerados normais.

A monitorao compartimental, na fossa mdia, poderia ser expressiva naqueles casos de aumento ultra-rpido do gradiente de presso. A expressividade clnica destas circunstncias, na sua grande maioria cirrgicas, tornaria a monitorao obsoleta em relao conduta.

Ateno especial deve ser dada nos casos de evoluo insidiosa, como nos edemas, em que a observao constante da morfologia das ondas pode revelar o momento da falncia dos mecanismos compensatrios e da alterao na complacncia (P2 > P1), fato este que precede a herniao. Isto possibilita o diagnstico e tratamento precoce, melhorando o prognstico.

Leses da Fossa Posterior:

A fossa posterior comporta-se como um compartimento fechado dentro do crnio e aloja de forma compacta o cerebelo, tronco enceflico, IV ventrculo e aqueduto cerebral, sendo limitada superiormente pela tenda do cerebelo. Assim, torna-se quase que intuitivo que pequenas leses neste compartimento podem levar a herniaes fatais, mesmo com valores da PIC dentro da normalidade, semelhante ao que ocorre na fossa mdia.

Contudo, algumas leses (hematomas, isquemia, trauma, tumores) podem primeiramente obstruir o trajeto do LCR (aqueduto cerebral e/ou IV ventrculo) promovendo hidrocefalia supratentorial e elevao da PIC.

O valor da monitorao da presso na fossa posterior tem sido motivo de vrios ensaios cientficos e, embora seu benefcio ainda no esteja claro, a monitorao compartimental na fossa posterior pode se revelar importante nas leses cerebelares localizadas, mas deve ser realizada sempre em concomitncia com a monitorao supratentorial.

Hemorragia subaracnidea:

O aumento da PIC pode estar relacionado a:

processo inflamatrio levando a edema; hidrocefalia devido diminuio na reabsoro de lqor ou a obstruo do fluxo liqrico por hematomas; edema devido a isquemia pelo vasoespasmo, patologia comumente observada nas hemorragias subaracnideas, ps ruptura de aneurismas saculares intracranianos, devido a reatividade vascular aos produtos de degradao da hemoglobina.

Durante monitorao no vasoespasmo, a presso intracraniana normal no garante que a perfuso tecidual esteja adequada para a necessidade metablica causando isquemia mesmo, com presso de perfuso dentro dos limites da normalidade. uma grande falha da monitorao da PIC a ocorrncia de queda dos nveis pressricos da mesma, na fase inicial do vaso espasmo, simulando uma falsa melhora dos nveis pressricos num paciente que ter sua evoluo agravada.

Fim da Monitorao A deciso pela suspenso da monitorizao envolve a anlise dos seguintes fatores:

Doena de base (histria natural, evoluo, fase crtica, etc.) Condio clnica geral do paciente Hemodinmica cerebral Metabolismo cerebral

A PIC e a complacncia cerebral devem permanecer normais e estveis por pelo menos 24 horas. Devemos procurar por sinais de retorno da auto-regulao e reatividade normal ao CO2. A sedao deve ser retirada de forma gradual, ainda sob controle da monitorizao da PIC.

Tabela 5. Quando retirar e/ou trocar o cateter da PIC

Melhora do quadro clnico com superficializao da conscincia abertura ocular espontnea e/ou obedecer a estmulo Resoluo do quadro de HIC (normal por perodo maior que 24 h) Sinais evidentes de infeco A cada cinco dias se a retirada final no est definida

O retorno do controle da hemodinmica cerebral pode ser determinado pelo sinal da inverso da tendncia hemometablica do paciente, tambm chamado de ALARME OU ALERTA HEMOMETABLICO. Por exemplo, em um paciente com hiperemia cerebral mantido em hiperventilao otimizada, o aumento da ECO2, sem alterao no padro ventilatrio ou nos parmetros monitorados, indica um retorno do controle hemodinmico. A hiperventilao passa a apresentar efeitos deletrios por aumento da vasoconstrio e tendncia hipxia oligumica. Concluso Respeitadas as indicaes acima descritas, a monitorao da PIC fundamental para o bom xito na evoluo das patologias neurolgicas, no importando o mtodo utilizado. Os parmetros obtidos com esta monitorao, aliados dedicao na observao constante do paciente e a interpretao correta destes dados, junto a outras variveis, resultam em diagnstico precoce e por conseqncia, tratamento efetivo institudo em tempo hbil. Trata-se assim de monitorao primordial e de fcil acesso, justificando plenamente o seu uso na maioria das unidades de terapia intensiva que lidam com este perfil de paciente. A monitorao da PIC procedimento fcil de realizar, com baixo custo operacional e grande benefcio teraputico, mas sua anlise individual pode trazer erros na estratgia teraputica sendo uma de suas limitaes a dependncia da anlise de outras variveis. A otimizao da teraputica de paciente com HIC monitorada deve ser realizada com a anlise conjunta de outras variveis como a saturao do bulbo da jugular (SjO2) ou uso do Doppler transcraniano que fornecem boas informaes do hemometabolismo cerebral.

SATURAO DO OXIGNIO NO SANGUE DO BULBO DA JUGULAR (SjO2) A oximetria jugular uma das ferramentas da monitorao multimodal na conduo dos pacientes com hipertenso intracraniana. Pela anlise da extrao cerebral de oxignio (ECO2), podemos avaliar a relao entre o fluxo sanguneo cerebral (FSC) e o consumo cerebral de oxignio (CMRO2). A saturao de oxignio no sangue venoso que drena do hemisfrio cerebral permite inferir a atividade metablica cerebral em relao ao seu suprimento ou taxa de CMRO2. A determinao simultnea da diferena arteriovenosa desta saturao permite calcular a extrao cerebral de oxignio e inferir o provvel fluxo sangneo cerebral. Vrios modelos j foram propostos para uma melhor compreenso dessa relao do hemometabolismo cerebral, mas sofrem interferncia de outras variveis, no sendo de grande aplicabilidade clnica (DAVO2). A vantagem de utilizar a ECO2 em vez de DAVO 2 est na possibilidade de ocorrncia de pacientes anmicos, ou com baixas taxas de hemoglobina (Hb), onde o clculo da DAVO2 pode sugerir, em virtude de seus valores reduzidos, o falso diagnstico de hiperfluxo relativo (hiperemia cerebral). Nessas situaes, em verdade o FSC pode estar normal. Nas situaes em que se mantm a autoregulao cerebral, o FSC no aumenta para compensar a reduo das taxas de Hb. Por outro lado, a ECO2 nestes casos, aumenta, exatamente pela falta de incremento esperado do FSC, verificando-se a dessaturao venosa jugular. O fluxo sangneo cerebral calculado em aproximadamente 700 ml/min, correspondendo a 15% do dbito cardaco. Pesando de 1200 a 1400 g no adulto, o crebro consome 40 ml de O2 por minuto, ou 15% a 20% do oxignio liberado pelos pulmes. Em condies normais, 30% a 35% do O2 circulante na rede vascular arterial cerebral extrado, levando a uma saturao venosa de aproximadamente 65% no bulbo jugular. Para manter o suprimento adequado de glicose e oxignio, um fluxo sanguneo constante, apesar de amplas variaes na PPC, conseguido atravs da capacidade de auto-regulao esttica e dinmica cerebral. Sendo o fluxo sanguneo cerebral (FSC) 50 ml/100 g/min, o contedo de O2 no sangue arterial 14 ml/dl e o oxignio do sangue venoso do bulbo jugular 7,7 ml/dl, temos uma diferena arteriovenosa (cartido-jugular) de oxignio (DAVO2) de 6,3 ml/dl. Ou seja, o crebro extrai 6,3 ml de O2 por cada decilitro de sangue.

Conhecendo-se o FSC e a DAVO2, podemos calcular a taxa de consumo de O2 pelo crebro (CMRO2). CMRO2 = FSC x DAVO2

A DAVO2 pode ser calculada pela frmula: DAVO2 = [(SaO2 SjO2) x Hb x 1,36] / 100 DAVO2 = diferena arteriovenosa (jugular) de oxignio; SaO2 = saturao arterial de oxignio; SjO2 = saturao venosa jugular de oxignio; 1,36 = taxa de carregamento de O2 pela hemoglobina; Hb = hemoglobina em g / 100 ml de sangue. A saturao venosa jugular de oxignio (SjO2) pode ser verificada de forma contnua, atravs de sistema de fibra ptica, ou de modo intermitente, atravs da coleta de amostras de sangue venoso pelo cateter posicionado no lmem da veia, estando sua extremidade na regio do bulbo da jugular. A SjO2 permite, atravs do diagnstico precoce de eventos hipxicos ou hipxico/isqumicos transitrios ou persistentes, uma correta abordagem teraputica, prevenindo a leso secundria ou procurando minimizar ou reverter as conseqncias decorrentes do tempo que o paciente experimentou nveis de PIC elevada. Permitindo tambm definir ou identificar nvel adequado da presso de perfuso cerebral (PPC) e otimizao ventilatria (PCO2) para cada caso. A ECO2 medida global que no permite deteco correta de alteraes regionais do hemometabolismo cerebral, no entanto nas situaes clnicas em que acontecer modificao predominantemente global (no exclusivamente), fornece informaes fidedignas sobre o balano/acoplamento entre consumo cerebral de O2 e o Fluxo Sanguneo Cerebral. Segundo Cruz et al a ECO2 tem como valor normal mdio encontrado 31,6%. Para melhor compreender essa relao, interessante lembrar que, em condies normais, cerca de 60% da energia total consumida pelo

crebro gasta em funes sinpticas e o restante utilizado em funes metablicas basais. Na fisiologia normal, o metabolismo aerbico cerebral consome glicose e O2 levando produo de CO2, que atravessa facilmente a barreira hemato-enceflica. Nessas condies, o CMRO2 equivale a 3,5 ml/100g/min. Considerando-se que a SaO2 est dentro dos limites da normalidade (> 94%) e que o neurnio extrai cerca de 32% do oxignio ligado hemoglobina arterial, restam 62% do lado venoso jugular. ECO2 = SaO2 SjO2 = 24 a 42% Dentro de uma situao fluxo-metabolismo cerebral acoplados, diante de saturao de O2 arterial e concentrao de hemoglobina normais e constantes, alteraes na SjO2 refletem mudanas do FSC. Contudo, em pacientes com TCE, outros fatores como pH e concentrao de hemoglobina podem quebrar esta interrelao ou acoplamento. Em condies de alcalose induzida pela hiperventilao, a curva de dissociao da oxi-hemoglobina pode ser desviada para a esquerda, fazendo com que o tecido cerebral passe a ter menor capacidade para extrair O2 arterial completamente (ECO2 rebaixada), traduzindo uma oxigenao venocapilar global comprometida. Este fenmeno denomina-se de efeito Bohr. Todo o ambiente metablico do paciente deve estar o mais equilibrado possvel, conforme enfatizado pelas medidas gerais j explanadas, para que outras variveis como hipoxemia, hipercarbia, hipertermia, convulses, anemia, etc, no interfiram na anlise dos resultados obtidos, gerando condutas teraputicas inapropriadas. Alguns cuidados devem ser seguidos para insero do cateter no bulbo jugular. A drenagem venosa cerebral realizada pelas veias jugulares internas. A certificao do lado dominante pode ser feita por alguns mtodos: compresso de cada veia jugular (maior aumento da presso intracraniana); avaliao da tomografia computadorizada de encfalo (pelo maior forame jugular passa a veia jugular de maior calibre);

ultrasom vascular (comparao do calibre das duas veias); se no h diferena entre as duas veias jugulares veia ipsilateral leso cerebral mais importante;

A metodologia de insero do cateter pela puno da veia jugular interna via retrgrada e insero do cateter, comum ou de fibra ptica, at o teto do bulbo jugular (discreta resisistncia a 15-17 cm). Exterioriza-se 0,5-1,0 cm do cateter para melhor posicionamento que confirmado pelo RX de crnio em perfil (o bulbo jugular medial ao mastide e curva-se medialmente ao nvel da base do mastide; a extremidade do cateter situa-se acima da segunda vrtebra cervical). Deve-se ter o cuidado de manter o lmen do cateter com soluo salina a 0,9%, no administrar drogas e utilizar o catter apenas para monitorao e coleta de amostras de sangue. A oximetria jugular tem a vantagem de ser um procedimento de fcil realizao beira leito, fornecendo informaes, intermitentes ou contnuas, sobre o consumo cerebral de oxignio de forma global.

A monitorao da saturao do bulbo da

jugular estar indicada nas situaes a seguir: Quando houver monitorao da PIC instalada e houver necessidade de hiperventilao otimizada; Necessidade da avaliao do acoplamento entre consumo cerebral de O2 e fluxo sanguneo cerebral; Necessidade de otimizar teraputica da HIC monitorada. A principal indicao de monitorao do bulbo jugular o paciente com hipertenso intracraniana, que no apresenta melhora apesar de realizadas todas as medidas de primeira linha para controle da HIC. A monitorao concomitante da presso intracraniana (PIC) e da SjO2 vai permitir que a hiperventilao otimizada (PCO2 at 30 mmHg) seja realizada como medida teraputica com segurana. As contra-indicaes colocao do cateter so TRM cervical, trauma local, coagulopatias e traqueostomia (maior risco de infeco). As complicaes so infrequentes, sendo a puno inadvertida da artria cartida a mais comum delas, seguidas de leso do bulbo (transfixao) e trombose venosa. As principais situaes clnicas que encontramos no paciente com HIC monitorado com oximetria jugular so as descritas a seguir:

ECO2 normal

Ocorre nas situaes de hipometabolismo cerebral ou estados de coma em que o consumo reduzido de oxignio leva a vasoconstrio e conseqente reduo do FSC. Se a PIC normal, nenhuma interveno a ser realizada.

Se a PIC est aumentada, a manipulao da PaCO2 ou o uso de manitol em bolus so teis no controle da HIC, com o cuidado de manter a ECO2 dentro dos limites da nomalidade. Afastar a possibilidade de sedao inadequada e hipotenso que poderiam estar levando a um aumento da PIC.

ECO2 reduzida

H um aumento do fluxo sanguneo cerebral para um consumo de oxignio j reduzido, levando ao quadro de hiperperfuso cerebral relativa. Se a PIC normal, afastar situaes que levem a hiperemia secundariamente, como hipxia hipxica, hipxia isqumica (hipovolemia, hipotenso, leso vascular), hiperfluxo por hipervolemia ou sepse (cascata inflamatria nos vasos cerebrais). Se a PIC est aumentada, a hiperventilao otimizada bem indicada, desde que o paciente esteja bem sedado. Lembrar que outros fatores podem estar contribuindo para a leitura errnea, como deslocamento do cateter, aspirao rpida da amostra de sangue, hipercarbia e shunt AV. Esse grupo de pacientes deve ser prontamente tratado; pois apresenta maior taxa de mortalidade quando comparado ao grupo com ECO2 aumentada.

ECO2 aumentada

Ocorre uma vasoconstrio excessiva, levando reduo do FSC para um consumo cerebral de oxignio j reduzido. Reflete o quadro de hipoperfuso cerebral relativa (hipxia oligumica cerebral). Se a PIC normal, imperativo afastar outros fatores como hipoxemia, hipertermia, anemia, hipocarbia, hipotenso, hipovolemia, desidratao, convulso e vasoespasmo. Se a PIC est aumentada, est indicado o uso de solues hiperosmolares, como o manitol em bolus ou soluo hipertnica de sdio, para devido controle da PIC e ECO2. Esses pacientes evoluem com maior sobrevida (menor morbimortalidade), devido melhor viabilidade cerebral global. CONCLUSO

A avaliao da oximetria do bulbo jugular til no diagnstico diferencial entre diversas situaes neurolgicas ajudando na orientao da conduta a ser tomada. A monitorao da ECO2, associada a PIC e PPC, permite otimizao do tratamento intensivo destes pacientes. Na atualidade, visando um melhor controle dos malefcios que possam causar leso secundria no paciente neurolgico, vrios parmetros e metodologias tm sido firmadas como importantes mtodos de monitorao desses pacientes. Variveis e metodologias como temperatura cerebral, velocidade de fluxo em artrias cerebrais (Doppler Transcraniano), EEG, Potenciais Evocados, BIS, concentraes teciduais de O2, CO2 , valor do pH, glicose e glutamato atravs da Micro dilise ou de neurotrends ticos ou eletrnicos e ainda uso de sensores que determinam a oxigenao transcutnea esto com implantao nas diversas UTIs de referncia para o paciente neurocrtico, cada vez mais freqentes. No apndice dessa apostila, textos informativos sobre tais metodologias podem ser consultados.