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Hipertenso Pulmonar e Teraputica com xido Ntrico

Graa Gonalves, lvaro Birne, Fernando Chaves

CIRCULAO FETAL A circulao fetal caracterizada essencialmente pela existncia de uma resistncia vascular sistmica baixa (condicionada pela circulao placentria, onde assegurada a oxigenao sangunea e que recebe 40 a 45% do uxo sanguneo total) e por uma resistncia vascular pulmonar elevada (8 a 10% do uxo sanguneo total no feto de termo, apenas o necessrio para o seu metabolismo), e ainda pela presena de comunicaes ou shunts. Desta forma como se apenas existisse uma circulao, a sistmica, sustentada por 2 ventrculos trabalhando em paralelo. As 2 artrias umbilicais levam sangue fetal placenta. Aps as trocas o sangue regressa enriquecido em O2 pela veia umbilical. O ductus venosus liga directamente a veia umbilical veia cava inferior ou aurcula direita. O sangue proveniente da veia cava inferior que entra na aurcula direita orientado preferencialmente para a aurcula esquerda passando pelo foramen ovale. Da segue para o ventrculo esquerdo e aorta ascendente. distribudo s artrias coronrias e aos ramos da crossa da aorta, ou seja este sangue relativamente oxigenado vai constituir a maioria do uxo ejectado pelo ventrculo esquerdo, que vai irrigar os rgos vitais da metade superior do corpo, nomeadamente o corao e o crebro. A maioria do sangue ejectado pelo ventrculo direito (85 a 90%) desviada dos pulmes para a aorta descendente atravs do canal arterial (ductus arteriosus). As presses so relativamente semelhantes na aorta e na artria pulmonar, ou ligeiramente superiores nesta ltima, sendo o shunt ao nvel do canal arterial condicionado pela existncia de uma resistncia vascular pulmonar elevada e de uma resistncia sistmica baixa. Existem 2 causas principais para a resistncia pulmonar elevada siolgica do feto: a existncia de uma camada muscular espessa nas arterolas pulmonares fetais (adquirida principalmente durante o ltimo trimestre da gestao), e uma vasoconstrio vascular pulmonar sobretudo induzida pela insaturao de O2 (a presso parcial de O2 no sangue venoso umbilical de aproximadamente 30 mmHg) e a dominncia do tnus vascular vasoconstritor por substncias como prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, endotelina, etc.)

ADAPTAO NEONATAL DA CIRCULAO Com o nascimento e o incio dos esforos respiratrios d-se a expanso pulmonar. O ar entra nos alvolos e o leito vascular pulmonar mantido aberto. Isto causa uma imediata e signicativa diminuio da resistncia vascular pulmonar. O aumento na tenso de oxignio, a reduo na tenso de dixido de carbono e as concentraes elevadas de vasodilatadores humorais (xido ntrico, prostaciclina, prostaglandina D2 e bradiquinina) dentro da circulao pulmonar promovem tambm a vasodilatao vascular pulmonar e o aumento do uxo sanguneo pulmonar. A perda do retorno venoso umbilical da placenta e o encerramento do ductus venosus provoca uma diminuio da presso na aurcula direita. Esta perda da circulao placentar de baixa resistncia e o aumento do retorno venoso pulmonar ao corao esquerdo elevam as resistncias vasculares sistmicas. O aumento nas resistncias vasculares sistmicas e da presso na aurcula esquerda aliado diminuio das resistncias vasculares pulmonares reverte o shunt direito esquerdo atravs do ductus arteriosus e foramen ovale. A tenso de oxignio e as modicaes de presso associadas com a reverso do shunt promovem o encerramento do ductus arteriosus, foramen ovale e ductus venosus. Quando estas estruturas encerram, a transio da circulao fetal para a ps-natal est completa, com o tnus vascular pulmonar agora dominado por factores vasodilatadores (Quadro 1). HIPERTENSO PULMONAR DO RECM-NASCIDO (HPPRN) Denio: Resistncia vascular pulmonar aumentada e shunt direito-esquerdo atravs do foramen ovale e/ou canal arterial patente, causando hipoxia arterial mesmo com FiO2 de 100%. Mecanismo: Dizemos que existe hipertenso pulmonar ou que a circulao do RN de tipo fetal quando persiste o curtocircuito direito-esquerdo atravs do foramen ovale, do ductus arteriosus ou de ambos, como consequncia de

Consensos em Neonat ogi ol a

Acont m ent eci o Ventilao alveolar

Consequnci si gi a ol ca
Diminuio da resistncia vascular pulmonar (aumento PO2, prostaciclina, xido ntrico) Aumento uxo sanguneo pulmonar Aumento retorno venoso pulmonar Diminuio retorno na veia cava inferior Encerramento do ductus venosus

Ef t no si em a car ovascul eio st di ar


Aumento presso aurcula esquerda

Separao placenta

Diminuio presso aurcula direita Aumento resistncias vasculares sistmicas

Diminuio presso AD Aumento presso AE


Diminuio da resistncia vascular pulmonar e Aumento da resistncia vascular sistmica
Reverso do uxo nos ductus Aumento da PO2 no ductus

Encerramento do foramen ovale

Encerramento do ductus arteriosus

Quadr 1:Transio da Circulao Fetal para a Circulao Neonatal o

resistncias pulmonares muito elevadas. O curto-circuito direito-esquerdo intra cardiovascular produz hipoxia e cianose, com frequncia agravadas por defeitos na ventilao pulmonar e por curto-circuito direito-esquerdo intra pulmonar (alteraes da ventilao-perfuso). A hipertenso pulmonar resulta do desequilbrio entre os factores mecnicos, humorais, neurais e fsicos que so normalmente responsveis pela diminuio do tnus vascular pulmonar aps o parto. A hipoxmia e a acidose so potentes iniciadoras do aumento das resistncias vasculares pulmonares. Para qualquer valor de presso parcial de O2 arterial (PaO2), a acidose acentua a vasoconstrio pulmonar induzida pela hipoxmia. Portanto, doenas respiratrias e cardacas neonatais que ocasionem hipoxmia ou acidose (respiratria ou metablica) podem precipitar um vasoespasmo pulmonar, diminuio do uxo de sangue pulmonar, aumento do trabalho do corao direito e shunt direito-esquerdo atravs do ductus, do foramen ovale, e/ou intraparenquimatoso. Esta mistura de sangue relativamente mal oxigenado na circulao sistmica resulta numa oxigenao sistmica baixa, que se no compensada pelo aumento do dbito cardaco, pode reduzir a entrega de oxignio aos rgos. A hipotenso devida vasodilatao da circulao sistmica pode ainda exacerbar o shunt direito-esquerdo. Os factores celulares e bioqumicos responsveis pela vasoconstrio hipxica do leito vascular pulmonar neonatal so complexos e provavelmente devidos disrupo no balano entre substncias vasodilatadoras e vasoconstritoras. A diminuio da concentrao ou a diminuio da resposta aos vasodilatadores pulmonares (O2, xido ntrico, prostaciclina, prostaglandina D2, endotelina, ou activao dos receptores beta2) pode ser precipitada pela hipoxmia ou acidose ou pela doena de base. Ao inverso, concentraes aumentadas ou aumento da resposta aos vasoconstritores (leucotrienos C4 e D4, tromboxano, endotelina ou activao de alfa receptores) pode ser precipitada por factores semelhantes. 90

Por outro lado estas anomalias funcionais podem adicionar-se a modicaes anatmicas (distribuio anormal ou hipertroa do msculo liso vascular pulmonar) que podem ser encontradas numa grande variedade de doenas pulmonares ou cardacas que causam hipertenso pulmonar persistente do RN. Frequncia: 2 a 6/ 1000 nados vivos. Mortalidade: 20 a 25% (com o uso de todas as tecnologias actualmente ao dispor). Incidncia de leses sobreviventes: 15 a 20%. neurolgicas major nos

- Sindromas de aspirao - mecnio, sangue, liquido amnitico - Spsis / pneumonia - Doena de membranas hialinas (DMH) -T aquipneia transitria do RN - Hipertenso pulmonar persistente idioptica do RN (remodelao anormal da musculatura vascular pulmonar, talvez secundria a stress crnico in tero). Pulmo preto - Air leaK - pneumotrax, pneumomediastino, ensema intersticial pulmonar - Hipoplasia pulmonar/ leses intratorcicas ocupando espao - hrnia diafragmtica congnita, oligohidrmnios, malformao adenomatide qustica - Asxia perinatal - Encerramento precoce do canal arterial (anti-inamatrios no esterides maternos) - Doena cardaca congnita - retorno venoso pulmonar anmalo total, transposio dos grandes vasos, ps-operatrio de cirurgia cardiovascular

Quadr 2:Doenas Associadas Com Hipertenso Pulmonar o Persistente Do Rn (Hpprn)

Hi t perenso Pul onare Ter m aputca com xi Nti i do rco

- Idade gestacional pr-termo limiar, termo ou ps-termo - Incio dos sintomas geralmente 12 horas aps o parto (+ grave) ou ps-operatrio - Labilidade na oxigenao - Cianose persistente (+ grave) ou intermitente e palidez - Sopro cardaco (insucincia tricspide) - 2tom cardaco batido -T aquipneia, tiragem, gemido - Imagem radiogrca varivel (consoante a doena) Quadr 3 - Dados Clnicos Da Hipertenso Pulmonar Persistente Do o RN (HPPRN)

A hipoxmia e a labilidade na oxigenao so as caractersticas clnicas mais importantes da hipertenso pulmonar do RN. Esta ltima, pode ser exacerbada mesmo com estmulos mnimos (ex: aspirao do tubo endotraqueal, reposicionamento, etc.). No entanto, doentes com doena pulmonar parenquimatosa grave podem tambm, mostrar uma marcada labilidade na oxigenao, pelo que este critrio por si s no suciente para denir hipertenso pulmonar.
Mecani o sm Alterao da relao ventilao/perfuso (V/P) V/P elevada = aumento do espao morto V/P baixa = m ventilao alveolar Shunt intrapulmonar direito esquerdo (V/P = 0, o sangue passa em segmentos no ventilados do pulmo) Shunt extrapulmonar direito-esquerdo

A cianose e a palidez podem ser generalizadas (se o shunt direito-esquerdo ocorre a nvel do foramen ovale, da aurcula ou no pulmo) ou seguir um padro de distribuio ps-ductal (se o shunt direito-esquerdo for a nvel do ductus arteriosus). Nestes casos a medio das saturaes pr e ps ductais, podem indicar a presena de hipertenso pulmonar. Mas, estas diferenas nas medies de O2 pr e ps ductal podem estar relacionadas tambm, com outra patologia, como a coartaco da aorta. O exame ecocardiogrco um componente essencial da avaliao inicial e durante o tratamento do RN com insucincia respiratria hipoxmica. Permite descartar doena cardaca estrutural e sobretudo diagnosticar leses cardacas para as quais a teraputica vasodilatadora pulmonar pode estar contra-indicada (situaes de circulao sistmica ductus-dependente estenose artica crtica, interrupo do arco artico e corao esquerdo hipoplsico). Assim, na prtica clnica a denio de hipertenso pulmonar baseia-se nos dados ecocardiogrcos.
Respost a 100% O2 a

Condi es Associ adas

SAM, reteno de udo alveolar, ensema intersticial pulmonar Atlectasia, enchimento alveolar (mecnio, sangue, etc), circulao colateral bronquica Hipertenso pulmonar neonatal (shunt direito-esquerdo atravs do foramen ovale e do ductus arteriosus, doena cardaca ciantica

PaO2

Pouca variao na PaO2

Pouca variao na PaO2

Quadr 4 - Mecanismos da Hipoxmia no RN com Insucincia Respiratria o

- Ecocar ogr (melhor meio de diagnstico;considerado imprescindvel na di aa


avaliao de uma insucincia respiratria hipoxmica) Shunt direito-esquerdo ou bidireccional atravs do foramen ovale ou do ductus Presso elevada na artria pulmonar ( > 75 % da presso sistmica) Septo auricular abaulado para a aurcula esquerda Insucincia tricspide Dilatao do ventrculo direito com desvio do septo Aumento do ratio fase de preejeco ventricular direita/ ejeco ventricular direita - Quando a Ecocardiograa no est disponvel (testes falveis e/ou com potenciais efeitos adversos) Medio simultnea da saturao de O2 pr ductal (mo direita) e ps ductal (qualquer dos ps) T este da hiperxia (colocar o RN com O2 inalado a 100% - 5 a 10 min) PaO2 < 50 mmHg sugere doena cardaca ciantica PaO2 > 100 mmHg sugere hipertenso pulmonar/ doena pulmonar primria (alteraes da ventilao/ perfuso) Manobra de hiperxia com hiperventilao Quando o teste anterior no foi conclusivo Hiperventilar para atingir PaCO2 30 a 35 mmHg e pH 7,45 a 7,55 PaO2 > 100 mmHg sugere hipertenso pulmonar Se forem necessrios parmetros agressivos cancelar o teste

- Radiograa de trax - Avaliao laboratorial: Hemograma com plaquetas Glicemia Calcemia e Magnesiemia - pH e gases do sangue (ateno ao local de colheita da amostra PaO2 mais elevada em amostras prductais) - Monitorizao Saturao de O2 pr e ps ductal ( > 10%) - Ecocardiograma (ver quadro 5) Quadr 5 - Avaliao Diagnstica da HPPRN o

Quadr 6 - Diagnstico Diferencial Entre HPPRN E Doena Cardaca o Congnita Ciantica

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Consensos em Neonat ogi ol a


- Cori rf or est ul par hi t rgi act es/ m os a perenso pul onar vasoconsti m / ro Hipotermia Policitemia Anemia Hipotenso Acidose Hipoglicemia Hipocalcemia Hipomagnesiemia - Tr ara doena de base at Antibiticos Surfactante (Aprovado para uso na DMH. Usado pontualmente na aspirao de mecnio, spsis ou pneumonia e na hipertenso pulmonar primria) Curosurf 2,5 ml / Kg;Survanta 4 ml / Kg - Providenciar um am bi e cal o e evitar manipulaes e manobras invasivas ent m - Colocar cat er centai CAU (para permitir a monitorizao fcil de gases arteriais e tenso arterial);CVU (para permitir a et es r s administrao de solues hipertnicas e agentes inotrpicos) - Administrar oxi gni ou se necessrio ventl o iao m ecni (VM) ca Na maioria das situaes necessria a VM. Ajustar os parmetros ventilatrios para uma normal expanso evitar a hiperdistenso que compromete o retorno venoso e diminui o dbito cardaco. A ventilao de alta-frequncia pode permitir uma distenso pulmonar ptima, com reduo do barotrauma, sobretudo nos RN com doena pulmonar parenquimatosa. As estratgias de ventilao suave, que tm por nalidade manter a PaO2 entre 50 e 70 e Pa CO2 < 60 parecem ter excelentes resultados e baixa incidncia de consequncias a longo prazo. - Administrar anal gsi cos, sedatvos e se necessrio cur iant i arz es O uso de agentes paralisantes deve ser reservado para a criana que no possa ser tratada apenas com sedativos. Morna 0,01 a 0,1 mg/ Kg/ hora ou Fentany 1 g at 4 g/ Kg/ hora l Midazolan blus de 0,2 mg/ Kg seguido de perfuso 0,02 a 0,06 mg/ Kg/ hora Vecurnio blus 0,03 a 0,15 mg/ Kg de 1/1 ou 2/2 horas perfuso - 0,8 a 1,2 g/ Kg/ min; - El evara pr esso areralsi m i (para diminuir o shunt direito-esq.) t i st ca necessrio manter um volume de sangue circulante adequado para permitir o enchimento do ventrculo direito e um normal dbito cardaco (com entrega de oxignio aos tecidos), devendo, no entanto evitar-se a sua administrao em excesso. O ecocardiograma pode ser um precioso auxiliar. Expansores de volume: Soro siolgico (10 a 20 ml/ Kg em 30 min) Albumina (se hipoalbuminmia concomitante) Concentrado de eritrcitos (manter hematcrito > 35%) Aminas vasopressoras (tambm teis na isqumia miocrdica e na regurgitao tricspide, comuns na asxia) Dopamina (5 a 10 g/ Kg/ min ou mais elevada se necessrio) Dobutamina (5 a 10 g/ Kg/ min) menos ecaz no RN e tem efeitos vasodilatadores no ultrapassar as doses recomendadas.

- Al i z o pl calniar asm a para induzir vasodilatao pulmonar. A alcalose forada atravs das 2 estratgias abaixo citadas, foi uma teraputica muito popular. No entanto, pela forte associao com decits tardio acidoses metablica e respiratria, mantendo um pH normal ou ligeiramente alcalino. Hiperventilar (evitar barotrauma e volutrauma;a hipocpnia reduz o uxo de sangue cerebral) Bicarbonato de sdio a 4,2% (1 ml= 0,5 mEq), diludo com gua destilada (administrar apenas aps assegurar uma boa ventilao, porque pode agravar a hipercapnia e induzir acidose intracelular, ocasionando diminuio da presso de perfuso coronria, isqumia miocrdica difusa e diminuio do dbito cardaco;monitorizar os nveis de sdio)

- Administrar agent vasodiat es l ador pul onar (s quando tenso arterial estabilizada e inotrpicos em curso) es m es Selectivos xido ntrico inalado (NOi) No selectivos sulfato de magnsio, nitroprussiato e nitroglicerina (dadores de NO) prostaglandinas Sulfato de Mg impregnao : 300 g/ Kg em 4 horas Perfuso: 20 50 g/ Kg/ hora Nas unidades que no disponham de NO.

- ECMO (extracorporeal membrane oxigenation). No disponvel em Portugal. Quadr 7 - Tratamento da HPPRN o

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Hi t perenso Pul onare Ter m aputca com xi Nti i do rco VIGILNCIA DOS RN COM HPPRN Aps a alta: - Avaliao neurolgica e do desenvolvimento at aos 6 anos - Avaliao da audio pelo menos at aos 2 anos (esto descritos casos de decit auditivo neurosensorial tardio) - Tipicamente a recuperao pulmonar completa (os sobreviventes no tm doena residual pulmonar) XIDO NTRICO INALADO
- Deni o: O NO endgeno produzido pelas clulas endoteliais a partir da L-arginina, pela sintetase do NO. um potente vasodilatador do msculo liso.

- Mecani o de aco: sm Difunde-se rapidamente do alvolo ao msculo liso dos vasos. Estimula a guanilatociclase que aumenta a concentrao de GMP ciclco, que causa vasodilatao. Porque um gs, pode ser administrado por via inalatria atravs do circuito do ventilador, misturado com a quantidade apropriada de O2, tornando-se um vasodilatador pulmonar selectivo. rapidamente inactivado, formando metahemoglobina (tem uma anidade para a hemoglobina muito elevada, combinando-se com ela 5 a 20 vezes mais depressa que o O2), pelo que no causa hipotenso sistmica. O seu produto de oxidao (NO2) txico.

- Crt i de i uso: iros ncl No h consenso em relao ao uso clnico do NO. , sem dvida, uma teraputica ecaz em termos de melhoria na oxigenao e de reduo na necessidade de ECMO, mas no est denido se deve ser usada apenas em doenas pulmonares severas ou com um uso mais lato. De difcil denio tambm quando introduzir esta teraputica numa insucincia respiratria hipoxmica. Admitem-se como critrios os seguintes: Diagnstico de hipertenso pulmonar (conrmada ecocardiogracamente) IG 34 semanas MAP > 12 - 15 cm H2O em VAF (ventilao optimizada para permitir adequado recrutamento alveolar) Optimizao cardio-vascular PaO2 ps-ductal 60 mmHg com FiO2 a 100% IO ( ndice de oxigenao) 25 (nos gases ps-ductais) IO = FiO2 (%) x MAP (cm H2O) / PaO2 (T orr) (O IO reecte o suporte ventilatrio a ser usado para atingir uma dada PaO2)

- Crt i de excl iros uso/Conta-Indi r caes: Cardiopatia congnita (excepto PCA, CIV, CIA) Circulao sistmica ductus dependente Cromossomopatia letal Hrnia diafragmtica congnita

- Moniorz t iao e com plcaes: i NO e NO2 monitor no sistema de entrega do gs NO2 Muito txico (> 3ppm) Aumento raro com NO < 40 ppm Manter < 0,5 ppm (normal < 2% do nvel de NO) Metahemoglobinemia: Determinar valor basal e 4 horas aps incio de NO Determinar de 24 em 24 h ou intervalos menores se tendncia para Manter < 2%. Valores superiores muito raros com NO < 40 ppm Tratamento: Reduzir NO FiO2 100% Azul de Metileno 1 a 2 mg/ Kg/ dose ev;repetir 1 h aps se necessrio (quando > 5%) Exsanguneo-transfuso

QUADRO 8 - T eraputica com xido Ntrico

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Consensos em Neonat ogi ol a

PROTOCOLO DE ACTUAO
Ini ar ci N O 2 0 ppm 1 hora

Sem melhoria
( IO < 10 % PaO2 < 6 0 m m H g ou
PaO2 < 20%

M elhoria
( IO > 4 0 % PaO2 > 6 0 m m H g ou
PaO2 2 0 a 2 5% )

Aumenta NO 5 ppm
De cada vez at 4 0 ppm

R eduz F iO2
90 80 70%

Sem melhoria
PaO2 < 6 0 m m H g

M elhoria
PaO2 > 6 0 m m H g

PaO2 > 6 0 m m H g

R eduz NO 5/5 ppm


cada hora at 10 ppm

R eduz NO 10
ppm 10 /10 m i n at N O 0 ppm

(segue esquem a)

PaO2 > 6 0 m m H g

R eduz F iO2
6 0 50 4 0 %

Agravamento
Estaci onar desci tentando da parar 2 4 /2 4 h M xi o 16 8 h m

PaO2 > 6 0 m m H g

R eduz NO at 5 ppm
Depoi s 4 -3 -2 -1 ppm a cada hora ou + l ento

PaO2 > 6 0 m m H g

NO 0 ppm
(S e Pa O2 < 6 0 m m H g vol tar ao val ant. N O ou F i por or O2 6 a 12 h)

NOTAS FINAIS
Nunca interromper o uxo de NO. A resposta surge em cerca de 30 minutos, sempre at s 4, 5 horas Manter a concentrao de NO ajustada para a dose mais baixa ecaz 25 a 40% dos RN so no respondedores ou respondedores transitrios Os que no respondem a 20 ppm, raramente respondero a 80 ppm S se aceitam doses elevadas enquanto se revm as opes/ estratgias (alterao da ventilao ou tentar transferncia para ECMO) Para evitar hipoxmia e fenmenos de rebound da hipertenso pulmonar necessrio diminuir muito gradualmente o NO (1 ppm ou menos de cada vez), sobretudo a partir das 5 ppm A durao da teraputica varivel consoante a etiologia da hipertenso pulmonar, mas geralmente inferior a 5 dias A d p n n i p oo g d d NO e t g rl ne e e d ca r ln a a e s eame t a s ca aaa o l sp l n rss ba e tsc mo so id n mai umo ae u jc ne o a ahp pa i p l n r uads lsaav oo a i r io lsa umo a o ipa i le lc pl a Ap s r d NO s r u ea o e ma trp t a e c z p r a ea ui c a aa hp re s p l n r ee d v s r c n iea o ietn o umo a, l e e e o sd rd a e a c mo p re d u pns o at e ma e taga cnc go a srt i l ia lb l q e vs o taa no d d e a p l n r e a u ia rtme t a o n umo a o t z od d s mp n oc r iv s ua pi a mi o e e e h ado a c lr u g ne i lme tod sse 15 e itiuo r e t a mpe na e itma d dsrb i s d NO n sa un isd ta s o t d RN e a mb l ca e rn p re e

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Hi t perenso Pul onare Ter m aputca com xi Nti i do rco Bi i aa blogr


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