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II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin U.N.

DEPARTAMENTO QUIRURGICO

PRACTICO N 1

Dr. ENRIQUE MUIZ

Departamento quirrgico

Ciruga es la rama de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio de intervenciones manuales. Toma su nombre de las palabras griegas JEIR que significa mano y ERION que significa trabajo. Anteriormente al siglo pasado el cirujano era solo un realizador de tareas manuales, sin jerarqua cientfica. Con el progreso de la asepsia y la anestesia, los mdicos se arriesgaron a realizar nuevas intervenciones quirrgicas. Basados en su propio discernimiento y en el mejor conocimiento de la fisiologa y la patologa, los cirujanos llevaron la jerarqua de su rango, al mismo nivel que los clnicos.

DEPARTAMENTO QUIRURGICO

Consta de una serie de dependencias donde se van a preparar los elementos necesarios para la realizacin de las operaciones y salas accesorias de recuperacin postoperatoria, adems del centro mismo del Departamento que lo forma el QUIROFANO propiamente dicho.el grupo de dependencias que constituyen esta unidad esta formado por: 1.- hall de entrada de acceso a las camillas que transportan los enfermos. 2.- sala de esterilizacin de materiales quirrgicos. 3.- deposito de materiales de uso anestsico. 4.- deposito de materiales quirrgicos y ropera donde se guardan los elementos que deben emplearse durante las operaciones, incluida la ropa del equipo humano que participa en las mismas. 5.- vestuario para cambio de ropa del personal actuante. 6.- deposito de material de desecho o que ser enviado a lavadero y esterilizacin. 7.- zona de lavatorios, para el cirujano y su equipo. 8.- zona para tareas suplementarias como radiologa y anatoma patolgica. 9.- sala de operaciones. SALA DE OPERACION: Un ambiente amplio que permita adems de los elementos necesarios, el desplazamiento de las camillas que deben transportar los pacientes. Debe estar hermticamente aislado del ambiente exterior para evitar la contaminacin. las paredes deben estar recubiertas de azulejos desde el piso al techo y este deber ser de un material que evite el desprendimiento de residuos hacia abajo; el piso de mosaico, debe permitir un lavado perfecto evitando juntas o espacios donde pueda acumularse detritos, verdaderos nidos de grmenes. El sistema de acondicionamiento interior con equipos individuales o centrales, deben mantener una temperatura ambiente agradable en verano y en invierno; se evitar el exceso de refrigeracin o de calefaccin que es perjudicial para la regulacin trmica fisiolgica normal. En las paredes se deben colocar negatoscopios para interpretar los estudios radiolgicos intraoperatorios.

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Los elementos indispensable son: 1) Camilla operatoria: hay de distintos tipos; desde una simple que permite nicamente la realizacin de actos quirrgicos mnimos, hasta la mas sofisticada con articulaciones complicadas adaptables para todo tipo de cirugas. En general es necesario una camilla que permita adoptar las siguientes posiciones: a.- Posicin de Trendelemburg: cabeza abajo, miembros elevados, o la invertida con cabeza arriba y piernas abajo (Fouler). b.- Lateralizacin a derecha o izquierda. c.- Posicin ginecolgica: con pierneras adecuadas para flexionar las piernas sobre los muslos y estos sobre el abdomen y separar ambas. d.- Posicin semisentado, con inflexin de la parte ceflica sobre la parte podal. e.- Ascenso y descenso en el plano vertical. f.- Contar con soportes adecuados, para inmovilizar parcial o totalmente el cuerpo del operado en la posicin correcta (lateral, para ciruga de trax). g.- Bandeja portachasis para realizar colangiografas 2) Mesa de la instrumentadora: amplia, desplazable mediante ruedas, articulables con distintos sectores, que permita un ordenamiento cmodo del instrumental. 3) Mesa accesoria para anestesia: Cmoda para disponer los elementos necesarios para el acto anestsico, instrumental y drogas. 4) Baldes o palanganas: preferentemente de material plstico, para deshechos. 5) Sistema de iluminacin: consta de lmparas con las siguientes caractersticas: potentes, fras, no dar sombras. puede ser fija como las cialticas o mviles como los frontoluz que usa el cirujano en su gorro. 6) Sistema de aspiracin: mediante equipos centrales o individuales, que permitan aspirar en forma potente y sostenida las secreciones o derrames que se encuentran en el acto operatorio. 7) Equipo de oxigenoterapia: la administracin de oxigeno es fundamental en toda anestesia general. Puede ser de origen central o con tubos individuales porttiles, con su correspondiente manmetro. 8) Bancos, taburetes, tarimas, escalerillas, etc.: Son elementos complementarios para que el equipo quirrgico pueda en determinados momentos cambiar de posicin adecandose a las necesidades del tiempo operatorio. 9) Sin ser imprescindible puede contarse con un equipo de circuito cerrado de televisin para la docencia. 10) Equipo de radiologa porttil para los estudios intraoperatorios.

LOS TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA OPERACION QUIRURGICA

DIERISIS Es la incisin de los tejidos. De acuerdo como se efecta hay distintos tipos. En la diresis a cielo abierto, se incide directamente sobre la superficie con el bistur o la tijera; se la realiza en zonas carentes de vecinos peligrosos que puedan en esta forma ser heridos. Tal cometido por ejemplo, se cumple al incidir la piel el tejido celular o los planos msculo-aponeurticos. Este tipo de diresis se llama tambin magistral. Cuando debajo del tejido a seccionar se encuentran estructuras vitales que no deben ser alcanzadas por la incisin, se los protege y se hace por encima de se elemento protector

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la seccin; se llama entonces a ste proceder diresis protegida. A tal efecto se puede interponer por encima del elemento a proteger un instrumento (sonda acanalada, separador maleable, tijera cerrada, etc.) simplemente los dedos del cirujano. En sta forma se procede por ejemplo cuando se incide la aponeurosis del oblicuo mayor del abdomen para exponer el saco herniario (con posible contenido visceral) dentro del trayecto inguinal; igualmente cuando se debe abrir la aponeurosis de envoltura de un miembro para localizar una arteria trombosada o con un embolo en su interior, antes de practicar la arteriotoma. Estos tipos de diresis se cumplen en consecuencia con instrumentos cortantes que efectan una seccin neta aguda. Cuando al contrario se procede por separacin de los tejidos aprovechando la direccin de sus fibras sin seccionarlos, se est efectuando una divulsin. Es el caso de la penetracin de la pared abdominal para efectuar una apendicectoma con la incisin de Mc Burney. Aun que censurable por algunos, la divulsin se puede efectuar en algunos casos especiales con el dedo del cirujano, permitiendo por el tacto proteger algunos elementos nobles. Otras veces se prefiere hacer la diseccin con una pequea bola de gasa montado en una pinza (hisopo). La diresis debe hacerse plano por plano, progresando paulatinamente segn la sucesin anatmica de los distintos tejidos. Se comienza con la piel y se sigue con el celular subcutneo, las cubiertas aponeurtico y los msculos. En el caso del abdomen sigue el peritoneo antes de penetrar en la cavidad abdominal, en el trax es la pleura, y en otras zonas sern los elementos seos que se interponen antes de llegar a la zona de tratamiento. En circunstancias especiales donde las urgencia del caso exige proceder con rapidez se pueden cortar todos los tejidos en un solo trazo; tal ocurre en la ahora poco frecuente amputacin a la turca, con que se efecta la extirpacin de un miembro. Otra forma de efectuar diresis es con el bistur elctrico que corta coagulando y modernamente por medio de los rayos lser. HEMOSTASIA Producida la seccin tisular, la respuesta inmediata es la sangra de los vasos capilares, venosos y arteriales comprometidos. La detencin de la misma constituye la hemostasia. Hay varias formas de conseguir este cometido. El inmediato es la simple compresin digital o con compresas del tejido seccionado; prolongando esa compresin unos pocos minutos, se consigue detener por vasoespasmo y formacin de cogulo la hemorragia. Esto es efectivo cuando el vaso seccionado es de pequeo calibre. Cuando los pedculos son mas importantes, se debe recurrir a una hemostasia provisoria pinzando la boca sangrante con las pinzas de forcipresin (tipo Kocher-Halsted, Bertola, etc.) luego se pasa a la hemostasia definitiva ligando el pedculo presionado y retirando la pinza. Tambin puede usarse la electrocoagulacin con el electrobistur. La hemostasia puede y debe ser a veces preventiva; antes de seccionar un vaso importante que sea necesario hacerlo por la extirpacin del segmento que nutre, puede realizarse mediante el pinzado o pasando una ligadura y anudarla antes del corte. La detencin de una hemorragia importante en un miembro o su prevencin en el caso de efectuar una amputacin, puede lograrse por compresiones en la raz del mismo (muslo o brazo) con ligaduras de goma o manguitos neumticos especiales. As se consigue operar en blanco sin sangra; luego se descomprimir la ligadura y al comenzar a sangrar los pedculos se proceder a efectuar la hemostasia aislada de los mismos por pinzas y ligaduras.

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SEPARACION Tiempo importante que permite apartar los tejidos interpuestos en el camino a recorrer hasta llegar a la zona donde se debe actuar. A tal fin con los instrumentos adecuados (separadores, valvas, pinzas especiales, etc.) se van desplazando estructuras y permitiendo la penetracin en profundidad. Esa separacin se hace en los planos superficiales de las paredes abdominal y torcica antes de abrir cavidades y en los miembros para el abordaje de pedculos vasculares o estructuras seas. ya en cavidades la separacin supone el apartamiento de los tejidos que rodean a la vscera que se va a tratar. Por ejemplo en la colecistectoma es necesario mantener el campo quirrgico con la exposicin correcta de la zona manteniendo separados el estomago, colon, intestino delgado, epipln mayor, etc.; ello se consigue con las manos del ayudante, valvas especiales y compresas. PREHENSION Y EXPOSICION Como complemento del tiempo anterior se presenta la exposicin de la vscera o el elemento a tratar. Para ello es necesario apresarlo a veces con instrumentos delicados que permitan su manejo en distintas orientaciones, tracciones o incurvaciones, necesarias para exponer mejor desde distintos ngulos los pedculos y/o adherencias normales o patolgicas que lo fijan a estructuras vecinas. En el caso de la histerectoma, se aprehende el tero en su fondo con un instrumento especial, el histerolabo. OPERACION PROPIAMENTE DICHA Esta formado por el conjunto de maniobras de diseccin, diresis, hemostasia, sutura, etc. conque se va a tratar la patologa causal, pudiendo variar desde simples procedimientos operatorios, drenajes de colecciones, extirpacin de tejidos o vsceras, fijaciones, transposiciones, suturas, etc.. SINTESIS Es el conjunto de maniobras con que se proceden a reparar las brechas dejadas por los tiempos anteriores, afrontando tejidas para que cicatricen en condiciones normales; es la conocida sutura. Hay distintas formas de efectuar este tiempo y para l se necesitan agujas e hilos especiales que podrn ser manejados directamente por las manos (caso de las agujas rectas) o indirectamente por medio de porta-agujas especiales. Las suturas se clasifican segn distintos criterios: 1.- por su ubicacin: superficiales y profundas. 2.- por la forma de aproximar los tejidos: en masa, por planos, mixta. 3.- por la disposicin que tiene el hilo: continuas o de puntos separados. 4.- por el material utilizado: absorbibles y no absorbibles. 5.- por los puntos que se emplean: comunes y especiales. 6.- por la permanencia de los hilos: transitorios o definitivos. Dentro de los materiales de sutura, los llamados reabsorbibles, tienen la ventaja de permanecer solo un periodo de tiempo determinado siendo luego disgregados y reabsorbidos por los tejidos. Esta particularidad le da la ventaja de no quedar como cuerpo extrao en el organismo indefinidamente. El ejemplo mas comn de este material lo constituye el Catgut, fabricado con materiales orgnicos, fibras musculares del intestino de carnero. Tiene un promedio de permanencia de 5 a 7 das; Se prolonga su permanencia a 15 das dando al catgut un tratamiento especial con sustancias cromadas y protargolados. Actualmente existen hilos de reabsorcin ultra lenta, hasta de 6 meses, por ejemplo las

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fibras sintticas del cido propilengliclico en sus distintos tipos como el Vicryl o el Dexon que gozan de ptima tolerancia y resistencia. Los clsicos materiales irreabsorbibles, permanecen indefinidamente en el seno de los tejidos, que los enquistan y constituyen en su torno los granulomas de cicatrizacin con un perfil antomo patolgico definido. As se comportan los hilos de algodn, lino, seda, alambres etc.. Pueden ser causa de intolerancia que se exterioriza por supuraciones prolongadas y fstulas que obligan a su posterior extraccin para la curacin. Entre sus ventajas se anotan la de permanecer el tiempo suficiente para asegurar la coaptacin de los tejidos durante el proceso de cicatrizacin. Entre los requisitos que se anotan para lograr una buena sutura son: 1) afrontar estructuras similares: piel con piel, msculo con msculo, etc.. 2) evitar la tensin divergente de los bordes que conspira con la buena coaptacin de los mismos. 3) evitar el ajuste excesivo de los nudos que aprisionan los tejidos y son causa de izquemia, necrosis, gangrena y/o infeccin. 4) correcta hemostasia, para evitar dejar colecciones hemtica interpuestas (hematomas) que por un lado son causa de aumento de la presin dentro de los tejidos en forma divergente y por otro son caldo de cultivo para futuras infecciones. 5) suturar heridas limpias, no infectadas. 6) suturar tejidos que tengan irrigacin y vitalidad conservada. TERMINOLOGIA QUIRURGICA MANIOBRA Puncin Incisin Sutura Abocamiento de un rgano al exterior Extirpacin Unin de dos rganos separados normalmente Operaciones plsticas Visualizacin de rganos internos Fijacin de un rgano en pos. determinada Inmovilizacin de un rgano Detencin de lquidos o mat. orgnicos Liberar adherencias SUFIJO Centesis Toma Rafia Ostoma Ectoma Anastomosis Plastia Oscopa Pexia Desis EJEMPLO Toracocentesis Toracotoma Neurorafia Gastrostoma Gastrectoma Gastro-entero Anastomosis Rinoplastia Esofagoscopa Nefropexia Artrodesis

Stasia Lisis

Hemostasia Enterolisis

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ASEPSIA, ANTISEPSIA, ESTERILIZACION La accin del cirujano en forma cruenta a travs de los tejidos necesita la destruccin de los grmenes que normalmente existen en la piel y/o mucosas y la destruccin de los grmenes que se pueden encontrar en los instrumentos y el material que se emplear en el acto quirrgico. Tal accin destructora puede ser realizada de distintas maneras y con objetivos claros: ANTISEPSIA: se denomina as, todos los procedimientos fsicos o qumicos destinados a disminuir el nmero de bacteria en los tejidos y se realiza mediante el uso de antispticos: Iodo (Alcohol yodado, Iodopovidona) alcohol; Mertiholate; etc. Es el procedimiento que realiza el cirujano al lavarse las manos con agua y jabn y colocarse un antisptico. Tambin cuando pincela el campo operatorio con soluciones antispticas. ASEPSIA: Se denomina as todos los procedimientos fsicos o qumicos que producen la destruccin de los grmenes. Por lo tanto es sinnimo de ausencia de grmenes. Durante el acto quirrgico es fundamental que el campo operatorio y los instrumentos permanezcan libres de contaminacin y se logra en el cirujano cuando ste se viste con camisolines estriles y se coloca guantes estriles y adems cuando cubre al enfermo con compresas esterilizadas. Hay operaciones que por su naturaleza no pueden estar libres de grmenes (abscesos, gangrenas etc.) y por ello se llaman operaciones spticas, en tanto que otras en las que se puede alcanzar la preservacin de contaminacin bacteriana, se llaman por esto operaciones aspticas. El conjunto de procedimientos que se utilizan para destruir los grmenes en todos los elementos que utilizara el cirujano, a saber: ropa, guantes, instrumental, material de sutura etc., se denomina ESTERILIZACION. A su vez la neutralizacin de los grmenes en las paredes, pisos, techos, etc., constituye la DESINFECCION del ambiente quirrgico. La Esterilizacin es el procedimiento mayor en consecuencia imprescindible de aplicar en todos los elementos que manipularn durante la intervencin quirrgica y con el que se fortalecen los conceptos de ciruga asptica que a toda costa se debe propender. Los procedimientos de esterilizacin pueden aplicarse por: 1.- Calor: hmedo, seco, a presin. 2.- Mtodos qumicos, sustancias bactericidas. 3.- Gas 4.- Radiaciones No todos los procedimientos se pueden aplicar indiscriminadamente a los distintos materiales, ya que algunos de ellos se destruirn por la accin deletrea de algunos procedimientos sobre sus estructuras; por ejemplo las altas temperaturas en el material plstico de uso corriente o la accin corrosiva de lquidos sobre sondas metlicas o de goma. El calor en su forma ms elemental y accesible, es por accin directa de la llama sobre la superficie contaminada. Es factible de aplicar a algn tipo de instrumental metlico como pinzas o tijeras en forma rpida y efectiva. No es conveniente hacerlo en hojas de bistur que se destemplan y pierden sus virtudes. De cualquier manera es solo un procedimiento poco frecuente y utilizable como efectivo ante la emergencia, habida cuenta que su repeticin en el mismo material termina deteriorndolo. Mediante la ebullicin de agua, durante 10 minutos, se esterilizaron durante aos jeringas y agujas de inyeccin como as tambin algn instrumental metlico. Hoy ha sido descartado como procedimiento seguro, en tanto no acta eficazmente contra los

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grmenes esporulados y fundamentalmente es totalmente ineficaz contra el virus de la hepatitis y del S.I.D.A.. El calor hmedo y a presin tiene su origen en el clsico autoclave de CHAMBERLAIN en el que se combinan al calor y la presin; a 120 grados de temperatura y a una atmsfera de presin se considera que es suficiente para destruir los microbios y sus esporas manteniendo esta situacin por 30 minutos. Los modernos equipos de esterilizacin instalados en los quirfanos tienen su basamento en el principio del viejo autoclave, permitiendo alojar en grandes receptculos los tambores conteniendo ropa, instrumental, jeringas, etc.. A ellos llega por un sistema de caeras el vapor de agua a presin regulable, originado en un sistema de serpentina. Por estos sistemas modernos se puede actualmente esterilizar con un alto grado de eficiencia casi todo el material quirrgico. El procedimiento por el calor seco exclusivo en estufas apropiadas, no rene los requisitos de seguridad apuntados anteriormente, por lo que actualmente han cado en desuso. Hay otros procedimientos que tienen limitada indicacin como la esterilizacin por vapores de formaldehido, la clsica pastilla de formalina, que se coloca dentro de un recipiente serrado con el instrumental (sondas de goma preferentemente) elegido y se deja as por 48 hs.; este tiempo se considera lo mnimo para esterilizar los materiales; esto es aceptable para el empleo de instrumental que se destina a cavidades mucosas (endoscopa) o para efectuar exmenes enguantados en tacto rectal o vaginal, pero no ofrece seguridad para el manipuleo de heridas o superficies cruentas en general. Existen finalmente lquidos que tienen accin bactericida como por ejemplo el D.G.6 en los que sumergiendo instrumental metlico o hilos en casos de emergencia s se puede conseguir a los 5 minutos la esterilizacin necesaria. Actualmente tambin se ha empleado para la esterilizacin de materiales especiales (plsticos) el gas de Oxido de etileno con excelentes resultados

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