7.

INFEC II ALE SISTEMULUI NERVOS

7.1. INFEC II CU ENTEROVIRUSURI
Conf.dr. Madelena I. Drgan ETIOLOGIE Enterovirusurile (E.V.) fac parte din familia PICORNAVIRIDAE (pico = foarte mic, RNA = tipul de acid nucleic), con in ARN, sunt icosahedrale, de aproximativ 30 nm diametru i nu au anvelop. Clasificarea enterovirusurilor n mai multe subgrupe se bazeaz pe diferen e de patogenitate i gadze, iar divizarea n serotipuri se face prin seroneutralizare: Virusurile poliomielitice - (V.P.) cu serotipurile 1-3 (tipul 1- Brunhilde; tipul 2 - Lansing; tipul 3 - Leon) cultiv n culturi celulare de primate. Tipul 2 Lansing a fost adaptat la roztoare. Provoac leziuni histopatologice caracteristice prin inoculare direct n SNC la primate. Virusurile coxsackie sunt divizate n 2 grupuri: coxsackie grup A - produc la oricelul inoculat miozita generalizat, cu paralizie flasc i cuprind serotipurile 1-24 (n prezent 23 serotipuri); coxsackie grup B - produc miozita focal, cu infec ie generalizat n miocard, pancreas, SNC cu paralizie spastic i cuprind serotipurile 1-6; virusurile ECHO produc efecte citopatice n culturi celulare de primate i cuprind 31 serotipuri recunoscute. Ini ial au fost 34 serotipuri, n urma studiilor virusologice s-au restrns la 31. Enterovirusuri nou descoperite au fost numerotate 68-72, cu excluderea virusului hepatitic A (enterovirus 72). Susceptibilitatea gazdelor ine de prezen a receptorilor de membran specifici, iar n cazul virusului poliomielitic ar fi codificat pe cromosomul uman 19. PATOGENIE Patogenia este similar pentru EV, dup modelul poliomielitei foarte bine studiat la primate i n infec ia uman, cu diferen e ale organelor int atacate dup viremie. 1) Stadiul intestinal. Infec ia se produce prin ingestia de materiale contaminate cu fecale, EV replicndu-se n faringe i intestinul sub ire distal (celule mucoase M), iar la 1-3 zile replicarea este detectabil n esutul limfatic ileal. Durata maxim a excre iei virale din faringe este de 3-4 sptmni, iar din fecale este 5-6 sau mai multe sptmni. 2) Stadiul de viremie. EV trec n ganglionii limfatici regionali, cervicali i mezenterici i produc o "viremie minor" tranzitorie. Diseminarea hematogen n SRE ( esut reticulo-endotelial) cuprinde ficatul, splina, mduva spinrii i ganglionii limfatici profunzi. n infec iile subclinice care sunt majoritare, replicarea viral se oprete sau este stopat de mecanismele de aprare ale gazdei.

295

La o minoritate de cazuri, replicarea continu n SRE i produce: "viremia major", coincident cu "boala minor" din poliomielit (nu apare la tulpinile vaccinului Sabin cu excep ia tipului 2). 3) Stadiul de invazie SNC Diseminarea n organele int cuprinde meningele, cordul i pielea, unde apar leziuni inflamatorii i necrotice n func ie de titrul infec ios viral. V.P. produce necroza neuronilor n substan a cenuie din creier i mduva spinrii. V.P. trece din muchi n SNC via fibrele nervoase, mai mult dect direct din torentul sanguin. Imunitatea la EV este specific de tip, iar anticorpii opereaz att n tubul digestiv prevenind implantarea viral, ct i n snge prevenind diseminarea la organele int. Imunoglobulinele administrate naintea expunerii la EV previn boala, dar nu modific evolu ia infec iei paralitice. Anticorpii IgA apar n secre iile nazale la 2-4 sptmni dup administrarea vaccinului oral cu virus poliomielitic viu atenuat (VPO), persist cel pu in 15 ani i stopeaz replicarea viral n orofaringe i intestin. Anticorpii materni dobndi i pasiv transplacentar sau prin lapte previn infec ia EV sau determin evolu ia ei subclinic. Anticorpii IgM i IgG apar la 1-3 zile dupa infec ie, IgM cu nivel maxim n prima lun i dispar la 2-3 luni dup imunizare, iar IgG sunt de subtipul IgG1 i IgG3. IgA n ser au titru jos, 2-6 sptmni i pot lipsi. IgG neutralizan i persist n ser pentru toat via a. Func ia macrofagelor este critic n rspunsul imun. EPIDEMIOLOGIE Prevalen a EV n zona temerat se nregistreaz vara i toamna (n emisfera nordic din iunie pn n octombrie), n rest evolu ia este endemic de-a lungul unui an. OMS raporteaz la copiii sub 15 ani vrst 3/4 dintre infec iile cu EV. Infec iile cu EV nonpoliomielice au inciden a maxim la sugari, aprnd la 12% dintre nounscu i. Nivelul socio-economic, n condi ii de aglomera ie i condi ii igienice deficitare favorizeaz rspndirea infec iei, cu mai multe EV asociate (2-4). Cile de transmitere Calea fecal-oral predomin n transmiterea infec iei cu EV, dar nu exclude i transmiterea aerogen. Excep ie face virusul coxsackie A 21, care produce infec ii respiratorii superioare, fiind rspndite prin secre ii respiratorii i EV 70, agentul conjunctivitei acute hemoragice, care este rspndit prin mini i instrumente oftalmologice contaminate cu secre ii conjunctivale. Contactul intrafamilial strns este important n diseminarea infec iei, iar reinfec iile nu sunt urmate de boal. Inciden a infec iei i bolii Majoritatea infec iilor produse de VP slbatic sunt complet asimptomatice (95%) i cel pu in 50-80% dintre celelalte EV. Infec iile simptomatice produc n mod obinuit o boal febril nediferen iat, frecvent asociat cu simptome de infec ie respiratorie superioar. Meningita aseptic apare majoritar la sugarii mici, pe cnd pleurodinia i miopericardita apar predominant la adolescen i i adulti tineri.

296

Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii pn la pubertate, dupa care raportul se inverseaz. Graviditatea crete severitatea infec iei EV, poliomielita paralitic avnd inciden a x2 sau x3 mai mare, ca i efortul fizic intens. Diagnostic de laborator izolarea EV n culturi de celule; teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic; confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, esuturi sau snge; izolarea EV din secre iile faringiene i din scaun = rezultat n 2-5 zile din linii de culturi celulare: rinichi de maimu i fibroblati embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate prin inocularea oricelului nou-nscut; identificarea EV se face cu antiseruri specifice; detectarea antigenelor prin contraimunelectroforez (CIE), teste imunoenzimatice i metode de hibridizare a acizilor nucleici; metodele PCR sunt sensibile i specifice pentru detectarea i identificarea EV n specimenele clinice; testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP; IgM - pentru EV 70. TRATAMENT I PROFILAXIE - La imunocompromii cu infec ie EV persistent s-au administrat cu succes imunoglobuline; - Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice; - Vaccinarea antipoliomielitic sistematic n mas va duce la eradicarea poliomielitei n anul 2000; - Msurile igienice simple, ca splatul minilor i dezinfec ia ca i autoclavarea obiectelor contaminate cu fecale i secre ii de la pacien ii infecta i cu EV sunt obligatori n spitale, ca i n prevenirea epidemiilor; - Gravidele, mai ales aproape de termen vor evita contactul cu pacien ii suspec i de infec ie EV. 7.1.1. POLIOMIELITA DEFINI IE Poliomielita este o infec ie sistemic produs de virusurile poliomielitice, cu diferite grade de severitate, care afecteaz predominant SNC i uneori este complicat cu paralizie. Denumirea bolii deriv din afectarea coarnelor anterioare ale mduvii spinrii, leziunile implicnd neuronii substan ei cenuii (polios = cenuiu; myelos = mduva spinrii). ETIOLOGIE Virusurile poliomielitice (VP) sunt membre ale genului ENTEROVIRUS, familia PICORNAVIRIDAE, cu 3 serotipuri diferen iate prin teste de neutralizare: 1, 2, 3, infec ia este urmat de imunitate specific de tip, pe via . naintea erei vaccinrii majoritatea bolii paralitice era produs de VP tip 1. Omul este unica gazd natural i rezervor de VP.

297

PATOGENIE Modelul patogenic al VP a fost descris la infec iile cu EV. Anatomie Patologic VP afecteaz n principal neuronii motori i vegetativi. Distrugerea neuronilor este asociat cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, limfocite i macrofage, cu o distribu ie absolut caracteristic n substan a cenuie a coarnelor anterioare ale mduvei spinrii, ca i n nucleii motori din punte i bulb. Semnele clinice depind de severitatea leziunilor. VP atinge un maximum cantitativ n primele zile dup debutul paraliziei i este nedetectabil dup o sptmn, dar leziunile inflamatorii persist luni de zile. EPIDEMIOLOGIE Poliomielita a produs epidemii sporadice la c iva ani, dar introducerea vaccinului inactivat (VPI) n 1955 i a celui viu atenuat oral (VPO) n 1962 au produs reducerea dramatic a inciden ei poliomielitei paralitice, cu excluderea din circula ie a virusului slbatic, n zonele cu vaccinare sistematic. Apari ia unor cazuri sporadice este legat de VP din VPO, poliomielita aprnd la recipien ii de vaccin i la contac ii lor. Cazurile la recipien i apar la copiii sub 4 ani vrst, din care 15% au deficite imunitare, ca dezordinile celulelor B i se produc la 7-21 zile dup administrarea oral a VPO. Boala la contac i apare la adul i tineri, cu debut la 20-29 zile dup VPO. n ambele cazuri, 80% dintre pacien i contracteaz boala dup prima doz de VPO, VP3 i 2 fiind incrimina i. Riscul este calculat la 1 caz/2,6 milioane doze de vaccin. TABLOU CLINIC I. Incuba ia este de 9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile). - VP este eliminat n fecale cu 19 zile naintea apari iei paraliziei. Poliomielita prezint "fenomenul iceberg", cu o propor ie de 60 cazuri inaparente clinic, la un caz de boal clinic, sau de 1000/1, 95% dintre infec ii sunt asimptomatice (VP izolat din fecale sau orofaringe sau creterea titrului anticorpilor). - Poliomielita abortiv - 4-8% dintre infec ii: febr, cefalee, disfagie, agitatie anorexie, vrsturi i dureri abdominale; durata: cteva ore; 2-3 zile. - Poliomielita neparalitic prezint n plus meningit aseptic, iar simptomatologia este mai accentuat. - Poliomielita paralitic reprezint 0.1% dintre infec iile cu VP. La copii boala evolueaz bifazic: II. Perioada prodromal: boala minor - coincide cu viremia, are aceiai simptomatologie ca poliomielita abortiv i dureaz 1-3 zile. III. Perioada de laten - asimptomatic 2-4 zile. IV. Perioada de boal major - cu debut brusc, trece prin 2 stadii:

298

a) stadiul preparalitic - durata 1-2 zile, evolueaz cu semne clinice de meningit: cefalee, febr, stare general modificat, vrsturi, redoarea cefei i pleiocitoz n LCR. Febra urc nc la 37-39C, cu frisoane, n ansamblu curba termic, de la debut i cu ascensiunea din aceast perioad, realiznd un aspect bifazic. Durerea este caracteristic, la nivelul muchilor, mai ales lombar, sau cervical, dar poate cuprinde flancurile, abdomenul i membrele. Se poate asocia cu: hiperestezie, parestezie, spasm muscular involuntar sau fascicula ie muscular. b) stadiul paralitic se instaleaz cu grade diferite de afectare paralitic, de la slbiciune muscular parcelar, la quadriplagie. Caracterele paraliziei: flasc; cu refleze osteotendinoase absente cu distribu ie asimetric (cea mai caracteristic); cu afectarea predominant a muchilor proximali ai membrelor; mai frecvent la membrele inferioare; orice combina ie de paralizii la membre, mai frecvent un membru inferior, un bra , sau ambele membre inferioare sau ambele bra e; paraliziile se extind n 2-3 zile; uneori n cteva ore se instaleaz quadriplegia i afectarea bulbar; afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei paraliziilor; paralizia vezicii urinare se asociaz cu cea a membrelor inferioare; V. Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore; bilan ul se face la 1 lun de la debut; durata cuprinde cteva sptmni, mai multe luni, 1 an sau chiar 2 ani; instalarea sechelelor; primele paralizii care retrocedeaz sunt cele aprute tardiv, ini ial la extremit i, apoi la rdcinile membrelor; propor ia recuperrilor n func ie de severitatea paraliziilor: minime - 100% moderate - 70% severe -27-28% gradul recuperrii n func ie de durata n timp a paraliziei: maxim - n primele 3 luni - 50% medie - n primul an pn la 75% minim - n al doilea i al treilea an pn la 25% VI. Perioada de sechele instalarea definitiv a paraliziilor cu atrofie muscular, deforma ii i tulburri trofice - 1015% dintre bolnavi; deforma ii frecvente: picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatum, picior balant, deforma iile coloanei vertebrale;

299

 tulburri de cretere - scurtarea membrelor paralizate; membrele paralizate prezint tegumentul sub ire, atrofic, palid, rece, acoperit de secre ie sudoral. Sindromul postpoliomielitic La mai mul i ani dup boala acut 20-30% dintre bolnavii complet vindeca i de paralizia poliomielitic prezint: slbiciune muscular, durere, atrofie i oboseal, la aceleai grupe musculare afectate anterior, cu 25-35 ani n urm, de cauz necunoscut. Forme clinice: 1. Forme neparalitice a) infec ia inaparent (asimptomatic); b) forma abortiv; c) forma meningian; 2) Forme paralitice: a) forma spinal; b) forma bulbar; c) forma encefalitic; d) forme mixte: spino-bulbare, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice; e) forme atipice: tetraplegie spastic, mielit transvers, ataxie cerebeloas; 3) Forme clinice dup vrst: a) la sugar; b) la adul i. 4) Poliomielita cu virus vaccinal (VPO) Poliomielita paralitic bulbar paralizia grupelor musculare inervate de nervii cranieni, ai palatului moale i faringelui, rar ai laringelui; simptome: disfagie, vorbire nazonat, uneori dispnee; cu prognostic grav la implicarea centrilor bulbari circulator i respirator; frecven a: 5-35% dintre cazurile paralitice; poliomielita bulbar pur - 10% dintre formele paralitice; poliomielita bulbo-spinal - mai frecvent; nervii cranieni frecvent afecta i - perechile a IX -a i a X-a; paralizia faringian este un semn clinic evident; acumularea secre iilor, cu imposibilitatea nghi irii lor i dispnee; insuficien a respiratorie prin aspirarea secre iilor este dominant i "amenin toare pentru via "; leziunile centrului respirator se traduc prin respira ii neregulate ca ritm i amploare, fr alt cauz, puls rapid, creterea TA, asociat cu hipoxie. Progresiv apare respira ie Cheyne-Stokes, cu confuzie, delir, com i moarte; afectarea centrului vasomotor se manifest prin colaps circulator sever, uneori ca o manifestare unic. Apar aritmii cu tahicardie sinusal, bradicardie, prelungirea intervalului Q-T. Manifestri vegetative: roa a fe ei, vasoconstric ia cutanat, hipertensiunea sever.

300

Encefalita poliomielitic apare la sugari, cu confuzie i tulburri de contien i este rar; cu convulsii frecvent; cu paralizii, care pot fi spastice (sindrom de neuron motor central). COMPLICA II Insuficien a respiratorie - este cea mai important complica ie prin: paralizia muchilor respiratori (diafragm i intercostali); obstruc ia respiratorie produs de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile centrului respirator. Bolnavii prezint tahipnee, anxietate, toracele imobil, respir cu muchii respiratori accesori; au tusea ineficient, cu respira ie necat n secre ii. pneumonie de aspira ie; edem pulmonar asociat cu poliomielita bulbar; embolie pulmonar prin staza venoas a membrelor paralizate. Miocardita - diagnostic necroptic, rar diagnosticat clinic: modificri ECG comune; insuficien a cardiac greu de deosebit de poliomielita bulbar. Gastrointestinale: hemoragie, ileus paralitic i dilata ie gastric. Infec ii urinare de cateter i calculi ureterali prin imobilitate prelungit. Factorii de risc ai producerii paraliziei: la bie i nainte de pubertate; graviditatea; cu imunodeficien izolat a celulelor B sau cu sindrom de imunodeficien sever combinat - mai frecvent cu VPO tip 2, de 2000 x mai mult dect la normali. Incuba ia este lung, de la 30 la 120 zile, cu paralizii care apar mai multe sptmni, meningit cronic, ca i excre ie fecal cronic de virus. Tratamentul cu IG - IV poate ncetini sau ajuta la retrocedarea paraliziilor, dar prognosticul este sever. exerci iul fizic intens; injec ii sau traume cu 2-4 sptmni nainte de debutul infec iei; amigdalectomie (crete riscul de 8 ori); factori genetici - gen pe cromosomul uman 19 i antigene de histocompatibilitate. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv date epidemiologice: contact infectant intrafamilial sau n colectivit i nchise; epidemie; campanie de vaccinare (VPO); date clinice: examen clinic minu ios pentru decelarea sindromului meningian i a semnelor neurologice discrete asigur diagnosticul precoce; date de laborator.

301

Diagnostic de laborator leucograma normal sau cu leucocitoz moderat; examenul LCR cu modificri de meningit viral; izolarea VP din secre iile faringiene n prima sptmn de boal i din fecale mai multe sptmni; mai rar din LCR ; la cazuri letale - VP izolat din LCR, creier sau mduva spinrii. testele de diferen iere a VP izolat - de tip slbatic sau cu markeri de virus din vaccin; diagnostic serologic: RFC i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acut i convalescent, cu antigene ale celor 3 serotipuri - testul de neutralizare este specific de tip. Diagnostic diferen ial poliomielita abortiv ca i meningita aseptic preteaz la diagnostic diferen ial larg cu multe afec iuni virale; poliomielita paralitic trebuie diferen ia n primul rnd de sindromul GUILLAINBARRE; Poliomielita febr sindrom meningian prezent boal acut paralizie asimetric extinderea paraliziilor n 3-4 zile LCR - pleiocitoz 20-500 mmc - proteinorahie pu in crescut Sindrom Guillain-Barre paralizie simetric i ascendent tulburri de sensibilitate la 80% dintre cazuri diplegie facial (50%) extinderea paraliziilor n 2 sptmni parestezii LCR cu disociere albumino-citologic - proteinorahie crescut - 10 elemente /mmc

mielita transvers: deficite motorii i de sensibilitate, cu paralizie spastic; tulburri sfincteriene; paralizii produse de virusuri nonpoliomielitice; isterie; neuropatii din difterie i botulism; pseudoparalizii la copii cu artrit sau osteomielit; encefalite cu paralizii. PROGNOSTIC Mortalitatea n era poliomielitei epidemice s-a situat la nivelul de 5-10% pentru toate formele paralitice i 20-60% pentru formele bulbare. Sechele frecvente apar la 2/3 dintre poliomielitele paralitice ca slbiciune permanent, iar formele severe au sechele variate. Formele "amenin toare pentru via " ca poliomielita bulbar n prima sptmn, nu las dect rar sechele. Paralizia faringian se vindec n 10 zile, eventual complet. Paralizia muscular progreseaz n 1-3 zile, ocazional pn la o sptmn. Retrocedarea se produce ntr-o lun de zile, foarte pu in n 9 luni, dar pacien ii beneficiaz de reeducarea muchilor intac i pentru eforturi adi ionale. TRATAMENT

302

 nu exist agen i antivirali specifici; tratamentul este suportiv i simptomatic; spitalizare obligatorie n perioada acut a paraliziilor; repausul la pat este esen ial pentru prevenirea amplificrii i extinderii paraliziilor; suport pentru plasarea piciorului paralizat n unghi drept, pentru prevenirea deforma iilor; mpachetri calde musculare pentru ameliorarea durerii i spasmului la ncetarea progresiei paraliziilor; pentru paralizia muchilor respiratori este necesar ventila ia mecanic, naintea apari iei hipoxiei, la scderea capacit ii vitale sub 50%; tanc respirator (depit); ventilator cu presiune pozitiv; drenajul postural i aspira ia secre iilor stagnante n poliomielita bulbar, sau intuba ia traheal; cateter vezical (paralizie); recuperare neuro-motorie pentru sechele. PROFILAXIE Vaccinuri 1955 - VPI - Salk - cu virus inactivat 1962 - VPO - Sabin - cu virus viu atenuat prin pasaj multiplu al VP n culturi de celule renale de maimu i selectarea mutantelor cu virulen redus pentru primate: avantaje: imunogenicitatea superioar; cost mai redus; uurin a administrrii orale; rspndirea virusului vaccinal la neimuniza i; induc ia imunit ii gastrointestinale. Ambele au dus la limitarea i chiar eradicarea n anumite ri a poliomielitei naturale. Produc ia VPI actual a crescut poten ialul su imunogen, cu o eficacitate de 99%. Se recomand 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 12-18 luni, att la VPI, ct i la VPO. VPI este preferat pentru imunodeficien i i adul i nevaccina i. Doze de rapel se administreaz la vrsta de 4-6 ani. Exist op iunea administrrii VPI urmat de VPO, pentru reducerea riscului poliomielitei paralitice asociate VPO. Poliomielita a fost eradicat n emisfera de Vest n 1991, dar mai apar epidemii i cazuri endemice n ri subdezvoltate, mai ales n Asia i Africa Subsaharian. - OMS a propus eradicarea poliomielitei pn n anul 2000. Campanii suplimentare de vaccinare au cuprins 300 milioane copii sub 5 ani n 51 ri, n 1995. Vaccinarea sistematic este completat cu zilele na ionale de vaccinare, pe tot globul. 7.1.2. INFEC II CU VIRUSURI COXSACKIE, ECHO I ENTEROVIRUSURI NOI Majoritatea infec iilor produse de EV nonpoliomielitice (> 90%) sunt asimptomatice sau boli febrile nediferen iate.

303

Spectrul clinic al acestor infec ii este vast, iar gruparea lor se bazeaz att pe caracterele lor clinice, ct i pe cele etiologice (Tabel 7.1) TABEL 7.1 Spectrul clinic al infec iilor cu virusuri Coxsackie i ECHO (J. F. MODLIN, 1995) V. COXSACKIE V. COXSACKIE V. ECHO grup A grup B Boli Infec ie asimptomatic Infec ie asimptomatica Infec ie asimptomatic asociate cu Boal febril simptome Boal febril Boal febril simptome multe EV respiratorii simptome respiratorii respiratorii Meningit aseptic 1-11, Meningit aseptic 1-6 Meningit aseptic toate n 14, 16, 18, 22, 24 Encefalit 1-3, 5, 6 afar de 24, 26, 29, 32 Encefalit 2, 5, 6, 7, 9 Paralizii 1-6 Encefalit 2-4, 6, 7, 9, 11, Paralizii 4, 6, 7, 9, 11, 14, 14.17-19, 25 21 Paralizii 1-4, 6, 7, 9, 11, 14, 16, 18, 19, 30 Boli mai Herpangina 2-6, 8, 10, 22 Exantem 1, 3, 4, 5 Exantem, n special 9, 16 i caracteristi Sindromul gurii, minilor Pleurodinie 1-5 1-8, 11, 14, 18, 19, 25, 30, ce unor i picioarelor 5, 7, 9, 10, Pericardit 1-5 32, 33 grupe 16 Miocardit 1-5 Boal generalizat a nouparticulare Faringita limfonodular 10 Boal generalizat a nscutului 4, 6, 7, 9, 11, 12, sau Exantem 2, 4, 5, 9, 16 nou-nscutului 1-5 14, 19, 21, 51 serotipuri Conjunctivit epidemic Diaree neonatal 11, 14, 18 24 Meningoencefalit cronic la agammaglobulinemici 2, 3, 5, 9, 11, 19, 24, 25, 30,33 Rol Diaree Diaree Diaree etiologic Sindrom hemolitic Miozit 2, 6 Sindrom hemolitic - uremic Diabet zaharat 22 nedefinit uremic 4 Sindrom hemolitic Sindrom Reye sau incert Miozit 9 Sindrom Guillain-Barre 2, uremic 2, 4 Miozit 9,11 5, 9 Sindrom Sindrom Guillain-Barre 6, Sindrom Reye mononucleozic 5 22 Sindrom mononucleozic Sindrom Reye Limfocitoz infec ioas 25 Limfocitoz infec ioas I. Boli produse de multe serotipuri de EV meningita acut aseptic - peste 90% sunt produse de virusuri coxsackie grupa B i ECHO, n special B2, B5 i ECHO serotipurile 4, 6, 9, 11, 16, i 30; apare frecvent la sugari; caracterele LCR - clar, uor hipertensiv cu pleiocitoz 10-500/mmc (1000), ini ial PMN, dar rapid vireaz la limfocite, n general cu biochimie LCR normal; izolarea EV din LCR - ECH09 i 18 asociat cu cea din secre iile faringiene i fecale; encefalita meningit = 11-12% dintre encefalitele virale; EV izolate din creier sau LCR, sau secre ii faringiene i fecale; serologice pentru EV; apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut;

304

 paralizii i alte complica ii neurologice: izolare EV din fecale; serologie pentru EV; apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut; paralizii i alte cmplica ii neurologice: izolare EV din fecale; serologie pentru EV; sindrom Guillain-Barre; mielit transvers; sindrom Reye. exanteme: maculos, peteial, rubeoliform, rujeoliform, roseoliform, veziculos; exantem rubeoliform - ECHO9; erup ie veziculoas distinctiv cu stomatit veziculoas produs de virusul Coxsackie A16: "boala gurii-minilor i picioarelor" (hand-foot and mouth disease = HFM); copii sub vrsta de 10 ani; disfagie, febr 38-39C; veziculele bucale formeaz bule, care se ulcereaz frecvent, la polul oral anterior, pe fa a intern a buzelor i limb; vezicule diseminate la extremit i (75%); incluzii nucleare eozinofilice i particule intracitoplasmatice de EV; alte virusuri coxsackie: A5, A7, A9, A10, B2, B5; EV 71; transmitere intrafamilial; la copiii cu eczem atopic = "eczema coxsackium"; vezicule localizate subepidermic, acompaniate de inflama ie cu PMN i limfocite, ca i de acantoliz epidermic; boli acute respiratorii: "gripa de var" cu aspect de IACRS; "guturai" - coxsackie A21 i A24; traheobronite, laringite, pneumonii, broniolote, bronhopneumonii; II. Boli caracteristice unor grupuri i serotipuri de EV herpangina erup ie veziculoas a palatului moale i amigdalelor (enantem); febr, disfagie, vrsturi, mialgii, cefalee; la copiii de 3-10 ani vrst; transmitere intrafamilial; virusuri coxsackie grup A - tipuri 1 - 10, 16, 22; variant: faringita limfonodular acut (virusuri coxsackie A10) cu noduli limfocitari; boal a cavit ii orale posterioare; izolarea EV din faringe sau fecale;

305

 pleurodinia epidemic virusuri coxsackie grupa B; boala muscular; febr 38-39C, disfagie, cefalee; durere muscular la nivelul toracelui inferior i abdomenului superior, spasmodic i paroxistic; izolare EV din faringe i fecale, serologie pentru EV; miopericardit virusuri coxsackie grupa B tip 2-5 i alte EV; replicarea EV n fibrele musculare cu necroz, infiltra ie cu PMN, limfocite, plasmocite i macrofage; adolescen i i adul i tineri; febr, dispnee, dureri toracice; frecturi pericardice, lichid pericardic, dilata ie cardiac, ritm de galop, modificri ECG multiple; letalitate 0-4%; infec ia neonatal boal fulminant fatal; virusuri coxsackie grupa B serotipuri 2-5 i ECHO 11; infec ii materne i nosocomiale; miocardit, hepatit fulminant, encefalit, insuficien organic multipl; mortalitate 50-80-90%; izolare EV din snge, secre ii multiple, LCR, fecale, esuturi i serologie pentru EV; IG-IV n doze mari, plasm proaspt congelat, vitaminaK,I.V. concentrat eritrocitar i trombocitar; meningoencefalita cronic la imunocompromii; disfunc ia limfocitelor B, copii cu X-linked agammaglobulinemie, transplante medulare; virusuri ECHO; EV n LCR (PCR) i organe; infec ie persistent, cu mers letal; IG-IV profilactic; III.Conjunctivita hemoragic acut EV70, virusuri coxsackie A24; epidemie cu sute de mii de cazuri, pandemie asemntoare gripei din 1969, mai ales n Asia i Africa; transmitere prin mini contaminate cu secre ii lacrimale; izolare EV din conjunctive; aglomera ie, condi ii sanitare deficitare; infec ii nasocomiale oftalmologice; dureri oculare, fotofobie, edema ierea pleoapelor i secre ii apoase cu PMN; hemoragie subconjunctival profuz;

306

 keratit, suprainfec ii bacteriene; uneori paralizii asemntoare poliomielitei; izolare EV din secre iile conjunctivale i serologie pentru EV; infec ii produse de EV71 SUA, Bulgaria i Ungaria - boli asemntoare poliomielitei, cu multe cazuri letale; IV. Boli cu etiologie EV incert sau nedefinit gastroenteritele - virusuri ECHO 11, 14, 18; sindromul hemolitic - uremic - virusuri coxsackie A4, B2, B4; hepatit, pancreatit, orhit, artrit; diabet zaharat - virusuri coxsackie; sindrom mononucleozic, limfocitoza infec ioas. 7.2. TETANOSUL Conf. dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Tetanosul este o boal acut infec ioas determinat de bacilul tetanic (Clostridium tetani) care se caracterizeaz prin prezen a unei infectii la poarta de intrare, de unde toxina tetanic difuzeaz n organism. Clinic, tetanosul se manifest prin contractura tonic a musculaturii i crize de contracturi paroxistice, cu evolu ie grav i letalitate mare (30-40%). ETIOLOGIE Agentul etiologic este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili peritrichi, avnd la un capt un spor, cu aspect general de "ac cu gmlie" sau de "rachet". Rezisten a n mediu a sporilor este crescut: la lumin o lun, iar la ntuneric ani de zile. De asemenea au rezisten 2 luni n alcool de 90 i la antiseptice. Sunt omor prin cldur n 15 minute la 100C i prin autoclavare la 120C n 15 minute. Multiplicarea are loc n anaerobioz . Secret o toxin extrem de puternic, doza letal pentru om fiind de 0,1-0,25 mg (1mg de toxin purificat con ine 75 milioane de doze minime letale pentru cobai). Sporii de bacili tetanici sunt extrem de rspndi i n sol fiind un germen teluric. Bacilul tetanic face parte din flora natural a intestinului bovinelor, cailor i oilor. Germenul este sensibil la penicilin , tetraciclin, cloramfenicol, eritromicin, cefoxitin i rezistent la aminoglicozide. EPIDEMIOLOGIE Bacilul tetanic este rspndit pe ntregul glob iar morbiditatea maxim se ntlnete la tropice. Curba sezonier arat inciden a maxim n lunile calde, din mai pn n septembrie. Receptivitatea la boal este general. Rezervorul de infec ie este constituit din animale i oameni, care contamineaz solul prin excre ii. Transmiterea se face prin contact direct cu solul contaminat att cu bacili tetanici ct i cu spori, ca i cu obiecte contaminate la nivelul plgilor tegumentare sau ale mucoaselor. O mare varietate de plgi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, n epturi, plaga ombilical la nou nscut sau ulcere varicoase.

307

Imunitatea dup boal este slab sau absent, sunt posibile rembolnviri, care pot fi prevenite numai prin imunizare activ , cu anatoxin tetanic n schem complet, ceea ce asigur imunitatea pentru 10 ani. PATOGENIE Plgile cu risc tetanigen au urmtoarele caracteristici: plgi murdrite cu pmnt, mai ales contuze, profunde, anfractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi strini. De asemenea plgile prin n epturi profunde cu spini i achii, cele cu condi ii de anaerobioz favorabile multiplicrii germenului, ca i cele cu esuturi necrozate, plgile de rzboi, produse n accidente de circula ie, postoperatorii (interven ii pe tubul digestiv, praf contaminat n slile de opera ii i catgut contaminat) sunt plgi cu risc crescut tetanigen. A fost descris reactivarea sporilor tetanici din plgile vechi de rzboi prin reinterven ii chirurgicale. O alt varietate de plgi tetanigene este reprezentat de plgile uterine postpartum i postabortum, plaga ombilical la nou nscut, ulcerele varicoase, extrac iile dentare , arsuri, degerturi, fracturi deschise, injec ii septice (chinin i fenilbutazon cu efect antiinflamator i antifagocitar). In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare rmne necunoscut, fiind o eroziune mucoas sau o plag prin n eptur nesesizabil. Multiplicarea germenului are loc la locul inoculrii iar infec ia este cantonat la poarta de intrare. Exotoxina tetanic, care este o neurotoxin extrem de puternic difuzeaz n organism. Toxina ajunge n sistemul nervos pe calea nervilor periferici i secundar pe cale sanguin sau limfatic, unde se fixeaz datorit afinit ii foarte mari. Ac iunea la nivelul centrilor motori i confer denumirea de "tetano spasmin:" Bacilul tetanic secret "hemolizina" cu ac iune necrotic i cardiotoxic. Mecanismul de ac iune al exotoxinei este de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazic). Toxina reduce sau blocheaz inhibi ia fiziologic de la nivelul sinapselor , neuronilor, mduvei spinrii, determinnd excitabilitate neuromotorie crescut, crize paroxistice de contractur, care se produc la cea mai mic excita ie (auditiv, vizual, tactil). Starea de contractur muscular permanent i crizele paroxistice de contractur determin un catabolism excesiv, febr, acidoz i dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale bolnavilor sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fa de normal, ceea ce oblig la un aport proteic zilnic crescut i un numr de calorii de 2000-5000 /zi. Aspectul anatomopatologic nu este specific: macroscopic se constat hiperemie a creierului i mduvei spinrii cu hemoragii punctiforme. TABLOU CLINIC Incuba ia este de 3-30 zile n func ie de intensitatea infec iei tetanigene (cu ct incuba i este mai scurt, cu att boala este mai sever). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmtoarele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senza ia de arsur la nivelul plgii tresriri musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie i trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muchilor maseteri).

308

Perioada de stare se caracterizeaz prin contractura tonic a ntregii musculaturi scheletice. Contractura musculaturii fe ei mbrac un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea ncre it, pleoapele pe jumtate nchise i col urile gurii trase n jos). Bolnavul prezint unele pozi ii caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor) emprostotonus (contractura flexorilor) ortotonus sau tetanos rigid (contractura egal a flexorilor i extensorilor). Pe fondul contracturii tonice orice excita ie determin apari ia de crize de contracturi musculare paroxistice foarte dureroase cu: spasm glotic, spasmul muchilor respiratori, ceea ce duce la asfixie, cianoz i aspirarea secre iilor nazo-faringiene. Contracturile musculare pot determina rupturi ale muchilor, deplasri i fracturi osoase. Orice excita ie declaneaz crizele de contractur: o mic atingere, zgomotul, lumina sau curen ii de aer. Bolnavul este contient, iar tulburrile de contien sunt consecin a dereglrilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice de gravitate sunt: febra, tahicardia i insuficien a respiratorie. Bolnavii mai prezint artropatii, reten ie azotat, oligurie i varia ii ale TA. FORME CLINICE 1. Tetanosul generalizat se caracterizeaz prin contractura ntregii musculaturi i cu ct generalizarea este mai rapid, cu att forma este mai grav. De men ionat c generalizarea contracturilor n mai pu in de 48 ore anun o evolu ie fatal. Forme supraacute cu incuba ie de 3-4 zile; Forme acute - forma comun descris ; Forme uoare; Forme cronice cu evolu ie de 2-3 sptmni, dar care pot duce la exitus. 2. Tetanosul frust apare la persoane par ial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus i reflexe osteotendinoase exagerate. 3. Tetanosul splanhnic este o form sever, care apare posttraumatic, postoperator, n interven ii pe tubul digestiv sau postpartum. 4. Tetanosul neonatorum care apare la nou nscu i, cu poarta de intrare plaga ombilical infectat prin tratament septic ( natere empiric) i are incuba ia de 3-15 zile. Semnele clinice sunt: trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav i mortalitate de 50-90% dintre cazuri. 5. Tetanosul localizat care este limitat la locul plgii: cefalic prezentnd contracturi musculare la fa i paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se poate generaliza. la nivelul membrelor unde este localizat plaga tetanigen. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se face pe date anamnestice, semne clinice i date de laborator. Izolarea bacilului tetanic se face dup culturi din plag pe medii anaerobe. In faza ini ial diagnosticul diferen ial cu unele afec iuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiogramei. Diagnosticul diferen ial al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibul, artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian adenita supurat, sibmandibular i parotidita

309

supurat. In perioada de stare diagnosticul diferen ial include: meningita acut, tetania, rabia, intoxica iile cu stricnin i reac iile adverse la fenotiazin. EVOLU IE Tetanosul netratat se soldeaz cu deces, iar cazurile tratate evolueaz n func ie de forma clinic, mortalitatea maxim nregistrndu-se la nou-nscu i i la vrstnici. Cauzele decesului rezid n ac iunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra cordului, n dezechilibrele hidroelectrolitice, starea de acidoz, hipoxie, suprainfec ii bacteriene cu pneumonie de aspira ie i asfixie mecanic. COMPLICA II n tetanos apar tulburri circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. La nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspira ie, iar la nivel gastrointestinal: dilata ie gastric acut i ileus paralitic. La nivelul sistemului osteoarticular apar osteoporoz deforma ii ale coloanei vertebrale, tasri, scolioze i fracturi. PROGNOSTICUL Este sever n tetanosul cu incuba ie scurt i generalizare foarte rapid. TRATAMENT Tetanosul este o boal cu spitalizare obligatorie n centre specializate de terapie intensiv. 1. Tratamentul etiologic se adreseaz neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic (antitoxina tetanic) n doz unic de 20.000 UI la adult i de 3000-20.000 UI la copil. Va fi administrat 1/3 IV i 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibilizrii la serul heterolog antitetanic. Se poate administra intrarahidian imunoglobulin specific antitetanic n doz de 500 UI. De cte ori va fi posibil serul heterolog se nlocuiete cu imunoglobuline umane specifice antitetanice n doz de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu ac ioneaz asupra toxinei fixate n sistemul nervos. Administrarea de ser antitetanic se asociaz cu anatoxina tetanic administrat ntr-o regiune anatomic diferit. Antibioticoterapia const din administrarea de penicilina G n doz de 2-4 milioane UI/zi IV sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitin). 2. Tratament chirurgical Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plgii, excizia pr ilor devitalizate i eliminarea corpilor strini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic i antibioticoterapie. 3. Tratamentul de sedare i control al contracturilor este imperios necesar i se face cu: diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, n doze de 60-100 mg/zi (forme uoare), 100240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral; fenobarbital asociat n doz 0,4-0,8 g/zi; petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM; clorpromazin 0,5 mg/kg/zi: petidina i clorpromazina prezint riscul deprimrii respira iei. Curarizarea i respira ia asistat sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru curarizare se folosete galamina (flaxedil n doz de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, dtubocurarina. Traheostomia este necesar pentru aspirarea secre iilor traheobronice.

310

4. Tratamentul de sus inere a func iilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitic, aport caloric i de aminoacizi. 5. Alimenta ie pe sond nazogastric. PROFILAXIE Msurile preventive permenente includ imunizarea activ cu anatoxin tetanic, care garanteaz imunitatea solid i de lung durat, n cadrul programului de vaccinri cu DTP. Nivelul minim protector de antitoxin este de 0,01 UA/ml de ser. n ara noastr vaccinarea antitetanic se realizeaz astfel: primovaccinarea cu DTP de la vrsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni interval; revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM); revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare (0,5 ml IM); revaccinarea III - 6-7 ani vrst cu bivaccin (DT 0,5 ml IM); La copiii peste 14 ani i la adul i, primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA (anatoxin tetanic purificat i adsorbit) de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni interval. Urmeaz revaccinarea II la 5 ani de la priomovaccinare cu ATPA 0,5 ml IM i rapelul periodic la interval de cte 10 ani, la fel. De asemenea se practic rapelul naintea interven iilor pe tubul digestiv. 2. Profilaxia tetanosului neotarorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se practic primovaccinarea din luna a VI-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcin, din luna a VI-a, iar dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaciinare se procedeaz la administrarea de ATPA 0,5 ml IM. Durata protectiei dupa vaccinare este de 3-5 ani. Reac iile adverse la ATPA sunt: reac ii alergice locale: roa , tumefac ie, fenomen Arthus granulom; reac ii generale: eruptie, prurit; complica ii neurologice: nevrite, afazie, convulsii; reac ii anafilactice. 3. Profilaxia tetanosului n cazul unei plgi cu risc tetanigen: Persoanele imunizate activ antitetanic n ultimii 5 ani vor face rapel cu ATPA 0,5 ml IM, toaleta chirurgical a plgii, splare cu ap oxigenat, antibioticoterapie (penicilin, tetraciclin) timp de 7-10 zile. La rni ii grav, n stare de oc, cu plgi multiple, hemoragii masive, infec ie HIV, se administreaz ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate de vaccinarea antitetanic. Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic n doz de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de imunizare activ cu ATPA n 3 doze de 0,5 ml IM la interval de cte 14 zile.

311

7.3. BOTULISMUL Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Botulismul este o toxiinfec ie cu caracter de intoxica ie sever, produs de tipurile de exotoxine botulinice A, B, D, E, poten ial grav, n care bolnavul prezint caracteristic paralizii nervoase de tip periferic. ETIOLOGIE Agentul etiologic al botulismului este Clostidium botulinum, bacil Gram pozitiv, anaerob strict, teluric. Dei au fost identificate 7 tulpini ( A,B,C,D,E, F,G ), numai tipurile A, B, D,E i toxinele lor sunt implicate n patologia uman. Este un germen ciliat, productor de spori foarte rezisten i (autoclavare 1200 C). EPIDEMIOLOGIE Frecven a Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brba i, cu vrsta medie de 31 ani. Au fost descrise apari ii epidemice la sugari. Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate. Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri: 1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar. Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal. Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner). Tipul de aliment con ine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% din cazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Fran a. 2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. ( 16/ 354 n SUA). La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin. Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secre ia in situ a toxinei. PATOGENIE Simptomatologia se datoreaz neurotoxinei proteice, termolabile, secretat n timpul creterii bacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transform in vivo n toxin activ, printr-o ac iune enzimatic. Toxina botulinic este substan a biologic cea mai toxic cunoscut (1 mg com ine 20 de milioane de doze letale pentru oarece). Locul ei de ac iune este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom (parasimpatic) i jonc iunea neuromuscular. Toxina blocheaz n mod specific i ireversibil transmisiunea neuromuscular, mpiedicnd eliberarea acetilcolinei i interfernd cu micrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera hematocerebral, de unde lipsa afectrii SNC. ANATOMIE PATOLOGIC

312

Toxina provoac leziuni de degenerescen n ficat, rinichi, nervi, leziuni n neuronii motori: cromatoliz, vacuolizare, liza granula iilor Nissl. TABLOU CLINIC Incuba ia este de 5 ore-5 zile (excep ional mai mult, depinde de tipul i cantitatea toxinei ingerate). Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: gre uri, vrsturi, dureri abdominale, diaree. Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbi ie acut, prin paralizia acomodrii, midriaz, diplopie, hiposecre ie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal i disfagie prin hiposecre ie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspira ie, infec ii endobucale, semne urinare: disurie sau reten ie de urin, semne digestive: constipa ie. Formele severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic, afectarea respiratorie paralitic. Sunt absente: febra, s. meningian i afecterea SNC. Botulismul sugarilor apare n primele 6 luni de via cu: constipa ie, paralizii de nervi cranieni (ptoz palpebral, oftalmoplegie, paralizia degluti iei). Ulterior apar paralizii la muchii trunchiului (hipotonie muscular, flacciditate), letargie i insuficien respiratorie acut. Reprezint 5-15% dintre cazurile de moarte subit la sugari. Mortalitatea la cei trata i scade la 3%. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv - date epidemiologice: ingestia aceluiai aliment de ctre mai multe persoane, cu acelai tablou clinic. - date de laborator: 1.Toxinemie pozitiv la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult. Toxinotipia prin seroneutralizare specific a toxinei la animale (oarece), din produse patologice variate: ser, plag, fecale, aliment contaminat. 2. Eviden ierea germenului n fecale i n aliment este lung, laborioas i tardiv. Este pozitiv n 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe i anaerobe. 3. Electromiografia este de interes diagnostic i prognostic, demonstrnd blocul neuromuscular presinaptic i intensitatea lui. Diagnosticul diferen ial este strns, cu numeroase boli neurologice: sindrom Guillain Barr, paralizii difterice, poliomielit, myastenia gravis, accident hemoragic cerebral, scleroz lateral amiotrofic, scleroz n plci, tumori cerebrale, encefalit. Trebuie eliminate intoxica ii acute cu atropin, alcool metilic, ciuperci, oxid de carbon. PROGNOSTIC Mortalitaea global este de 11% n SUA, iar n Fran a, de 1/126 ( 20-30-50%). TRATAMENT Tratamentul curativ cuprinde: - spltur gastric, clism, purgativ,

313

- spitalizare obligatorie, - repaus absolut, - simptomatic: suportiv, supraveghere strict, - nutri ie parenteral, - sond gastric, - terapie intensiv, - ventila ie asistat, - nu se dau antibiotice. Tratamentul etiologic const n seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog. Antitoxina botulinic - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dup identificarea toxinei). De elec ie se administreaz guanidin care se opune toxinei la nivelul jonc iunii neuromusculare. Se utilizeaz sirop de clorhidrat de guanidin 30 mg/kg/zi, n 3 prize, oral. PROFILAXIE Msurile de profilaxie constau n - declarare obligatorie nominal, - reguli simple de igien n prepararea conservelor familiale, - orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute. 7.4. MENINGITE ACUTE Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Meningitele acute sunt inflama ii acute ale meningelor, produse de agen i infec ioi, caracterizate prin prezen a de leucocite n lichidul cefalorahidian (LCR) i manifestate clinic prin instalarea semnelor de irita ie meningean ntr-un interval de la cteva ore la cteva zile. Meningita cronic se instaleaz n intervale de sptmni luni (se admite n general o perioad de 4 sptmni). Orice afectare inflamatorie a meningelui se nso ete de o afectare a encefalului orice meningit are encefalita sa i invers. n encefalit predomin manifestrile de alterare a contien ei (de la stupor la com). Meningismul se manifest prin prezen a sindromului meningean, fr modificri de LCR. nso ete unele afec iuni infec ioase (pneumonii, grip, scarlatin) i se datoreaz unui mecanism toxic. Reac ia meningean este un sindrom meningian clinic manifest, nso it de o modificare minim de LCR, ce apare n cursul unor boli infec ioase (tifos exantematic, febr tifoid). CLASIFICARE A. Dup aspectul macroscopic al LCR: a) Meningite cu lichid clar: virale (cele mai frecvente), tuberculoase, meningita din: leptospiroz, bruceloz, spirochete, fungi, bacteriene fr reac ie celular (forme fulminante);

314

b) Meningite purulente: bacteriene (cele mai frecvente) c) Meningite hemoragice: antrax, listeria. B. Dup agentul etiologic: I. Infec ios: a) Viral: enterovirusuri nonpolio (v. echo, coxsackie), urlian, arbovirusuri (n func ie de regiunea geografic Romnia West Nile, USA v.St.Louis, v. encefalitei equine de Venezuela, v. febrei de Colorado), herpes virusuri (VHS tip 2, tip 1, VVZ, CMV, VEB, herpesvirus tip6), virusul corimeningitei limfocitare, HIV, adenovirusuri, virusurile poliomielitice. b) Rickettsii : Rickettsia rickettsii febra ptat a Mun ilor Stncoi, R. conorii, R. prowazekii, R. typhi, R. tsutsugamushi, Ehrlichia. c) bacterii: Haemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Strepcoccus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Propionibacterium acnes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonelle spp., Nocardia spp., Mycobacterium tuberculosis. d) spirochete: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp. e) protozoare: Naegleria fowleri, Acanthamoebe f) helmin i : Angiostrongylus cantonensis, Strongyloides stercoralis. g) alte sindroame infec ioase-focare perimeningiene: abces cerebral, sinuzite, otite, mastoidite, abces subdural, tromboflebit de sinus cavernos, abces pituitar, osteomielit cranian. II. Noninfec ios i necunoscut a) umori i chiste cerebrale: craniofaringiom, chist dermoid, teratoame. b) edicamentoase: antibiotice (cotrimoxazol, ciprofloxacin, penicilin, izoniazid), antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, sulindac, naproxem, tolmetin), azatioprin, citozinarabinozide, carbamazepin (la cei cu boli de colagen), imunoglobuline. c) boli sistemice: lupus eritematos diseminat, sindromul Voyt Kayanegi Hareda. d) dup manevre medicale: interven ii neurochirurgicale, injec ii intratecale, rahianestezie, injec ii cu chimopapain. e) altele: convulsii, migren sau sindroame migrenoide, meningita Mollaret. 7.4.1. MENINGITE VIRALE Virusurile reprezint cea mai frecvent etiologie a meningitelor acute aseptice. ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE 1. Enterovirusurile reprezint 80 85% din totalul cazurilor de meningit viral cu etiologie precizat. Enterovirusurile sunt rspndite pe tot globul. n zonele temperate infec iile cu enterovirusuri apar mai ales n perioadele calde ale anului. Principalele enterovirusuri implicate n etiologia meningitelor sunt: v. echo 11, v. echo 9, v. coxsackie B5, v. echo 30. Etiologia enteroviral este mai frecvent la copii mici care au imunitate sczut.

315

Factorii predispozan i incrimina i n meningitele enterovirale sunt imunodeficien ele i eforturile fizice mari. 2. Arbovirusurile sunt caracterizate de o anumit reparti ie geografic: n Romnia, v. West Nile a determinat o epidemie de meningit n august septembrie 1996, n SUA, sunt prezente: v. encefalitei de St. Louis, care este un flavivirus, v. encefalitei californiene, care este un bunyavirus i v. febrei de cpu de Colorado care este un orbivirus. 3.Virusul urlian determin 10 15% din cazurile de meningit simptomatic. 40 50% din meningitele urliene nu se asociaz cu parotidit. Meningita este benign i autolimitat. Este mai fecvent de 2 5 ori la bie i fa de fete. Inciden a maxim este la vrsta de 5 9 ani. 4. Virusul coriomeningitei limfocitare se transmite prin contact cu roztoare sau excrementele lor (oareci, hamsteri, obolani). Risc crescut au personalul de laborator i cei care triesc n condi ii neigienice de via . Se poate transmite i prin consum de alimente contaminate cu urin sau contactul excrementelor cu rni deschise. 5. Virusurile herpetice: VHS 2, VHS 1, VVZ, CMV, v. Epstein-Barr, herpesvirusul uman tip 6 i tip 7. Primoinfec ia cu virusul VHS tip2 asociaz meningita aseptic autolimitat. VVZ poate produce meningit fr leziuni cutanate (zoster sine herpes). Meningita recurent Mollaret este asociat cu infec ia cu VHS tip 1 sau cu VEB. Virusul herpetic uman tip 6 produce meningita aseptic i roseola infantum ( a 5-a boal eruptiv a copilului). CMV i VEB produc la imunodeprima i meningit aseptic asociat cu sindrom mononucleozic. 6. Virusul imunodeficien ei umane infecteaz precoce meningele i poate persista n LCR. Meningita poate apare n 5- 10% din cazurile de primoinfec ie i este asociat cu sindrom mononucleozic. PATOGENIE Ini ierea infec iei are loc prin colonizarea mucoaselor i depirea mecanismelor de aprare ale gazdei care sunt specifice fiecrui aparat: aparatul respirator (mucusul de la suprafa a epiteliului, aparatul mucociliar, macrofagele alveolare), tubul digestiv (pH acid gastric, enzimele biliodigestive). Un rol imprtant au imunoglobulinele A de suprafa rezultate din imunizri anterioare. Viremia i invazia SNC se realizeaz prin diseminare hematogen. Majoritatea virusurilor neurotrope se multiplic ini ial n alte situsuri dect cel nervos, fie la poarta de intrare ( esuturile limfatice peritonsilare, plcile Payer, lamina propria intestinal, celule endoteliale) sau n alte esuturi (ficat, splin, muchi). Mecanismele de aprare implicate n acest stadiu sunt clearence-ul realizat de sistemul reticulo-endotelial. Eficien a acestui mecanism depinde de mrimea particulelor virale: virusurile

316

mari sunt eliminate mai uor, pe cnd cele mici, ca enterovirusurile, se pot multiplica n celulele reticulo-endoteliale. Virusurile se pot asocia cu anumite celule pentru a eluda mecanismele de aprare ale gazdei. De exemplu, v. urlian, v. rujeolic i v. herpetice se multiplic n leucocite fiind astfel ferite de fagocitoz, de neutralizare prin anticorpi circulan i sau de ac iunea inhibitorilor virali nespecifici din ser. Invazia SNC are loc prin mai multe mecanisme: Traversarea de ctre virusuri a celulelor endoteliale din structura barierei hematoencefalice (BHE). Infec ia, nti, a celulelor endoteliale ale BHE i apoi transmiterea infec iei la celulele gliale i neuronale. Infectarea mai nti a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos. Traversarea BHE prin intermediul leucocitelor infectate. Traversarea BHE la nivelul celulelor epiteliale a plexurilor coroide (v. urlian). Pe calea nervilor olfactivi (v. herpetice care determin infec ia lobului frontal i temporal sau togavirusurile). Pe calea nervilor periferici i a ganglionilor nervoi (v. rabic, v. polimielitice). Extinderea viral n SNC are loc astfel: virusurile ptrund prin plexurile coroide n spa iul subarahnoidian de unde trec n LCR i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale. Infectarea LCR este urmat de acumularea de celule inflamatorii. Primele apar limfocitele stimulate imunologic de prezen a virusului. Rspunsul leucocitar depinde de vrst i mai pu in de tipul virusului. Leucocitele stimulate elibereaz citokine care amplific rspunsul inflamator: interleukina 6, interferon , factorul de necroz al tumorilor (TNF), interleukina 1 . Rspunsul inflamator imun determin creterea permeabilit ii BHE care este traversat de proteine serice (inclusiv imunoglobuline), precum i de ctre limfocite. Limfocitele B din LCRdetermin producerea de imunoglobuline locale. Rolul major n clearance-ul viral l are imunitatea mediat celular. Deficitele imunitare celulare determin apari ia formelor trenante de meningit produse de VVZ, CMV, adenovirusuri, v. rujeolic. TABLOU CLINIC Enterovirusurile produc tablouri clinice diferite n func ie de vrsta i de statusul imun al gazdei. 1. La nou-nscu i i sugari sub 2 luni simptomatologia cuprinde: febr, vrsturi, anorexie, rash, rinoree, tuse seac (tablou de infec ie de ci aeriene superioare), semne neurologice de focar (foarte rar), redoare de ceaf, bombarea fontanelei anterioare. Prognosticul este sever la nou-nscu ii de o zi, la care infec ia s-a realizat transplacentar. Mortalitatea este de 10%. Lipsa imunoglobulinelor transmise transplacentar agraveaz prognosticul. Complica iile care pot apare sunt: necroz hepatic, miocardit, enterocolit necrozant. 2. La sugarii peste 2 luni, copii i adul i boala este mai pu in sever i se manifest prin: febr difazic (faza a 2-a coincide cu apari ia semnelor meningiene), redoare de ceaf (la 50% din

317

cazuri), cefalee frontal (la adul i), fotofobie, vrsturi, anorexie, rash, diaree, simptome de infec ie de ci aeriene superioare cu faringit. Simptomele sugestive pentru infec ia cu enterovirusuri sunt: mialgii, exanteme, miopericardit, conjunctivit, pleurodinie, herpangin, boala mn-piciorgur. Simptomele dureaz mai pu in de o sptmn, i se amelioreaz rapid, chiar dup punc ia lombar care scade presiunea intracranian. La persoanele cu agamaglobulinemie evolu ia este cronic, decesul are loc n decurs de un an. Caracteristic, la aceti bolnavi, meningitei i se asociaz sindroame reumatologice (dermatomiozit). Meningita urlian nso ete parotidita care precede semnele meningiene cu 5 zile. Clinic se manifest cu febr nalt timp de 72 96 ore, vrsturi, cefalee, letargie, somnolen , dureri abdominale. Evolu ia este de 7 10 zile i este rareori grevat de: encefalit, convulsii, polinevrit, poliradiculonevrit, mielit, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. n general evolu ia este autolimitat. Virusul coriomeningitei limfocitare determin meningit cu simptomatologie nespecific la debut: cefalee intens, mialgii lombare, fotofobie, faringit, rareori apare orhit, artrit, miopericardit, alopecie. Virusurile herpetice determin urmtoarele simptome: redoare de ceaf, febr, cefalee, complica ii neurologice (27% din cazuri): reten ie de urin, parestezii, paraparez, tulburri auditive, dificult i de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscular. Caracteristic n meningita cu VEB apar: faringit, adenopatii, splenomegalie. n infec ia cu VVZ poate s apar un rash difuz vezicular. Virusul imunodeficien ei umane determin dou forme de afectare meningian: forma de meningit aseptic asociat primoinfec iei (sindrom mononucleozic) sau form de meningit aseptic atipic cronic sau recuren ial asociat cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII). DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice, datele epidemiologice i examenul de laborator, mai ales examenul LCR. Examenul LCR 1. Enterovirusuri: examenul microscopic eviden iaz pleiocitoz 100 1000 celule nucleate/mm3, dintre care la nceput predomin neutrofilele, care ulterior n 6 48 ore sunt nlocuite de limfocite. Examenul biochimic arat albuminorahie moderat crescut i glucorahie moderat sczut. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR (anse mai mici) sau din scaun. Testele serologice n dinamic, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun. 2. V. urlian : examenul microscopic al LCR eviden iaz pleiocitoz sub 500 celule nucleate/ mm3 ntre care predomin mononuclearele i care poate persista cteva sptmni. Albuminorahia este cel mai frecvent normal. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI. Virusul poate fi eviden iat prin culturi. Nu exist metode rapide de diagnostic.

318

3. V. coriomeningitei limfocitare: n LCR exist de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 n mare majoritate limfocite. Glicorahia este uor sczut. Virusul poate fi izolat n culturi din urin, uneori i mai trziu sau din LCR. 4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este normal. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR. 5. HIV: LCR cuprinde 20 300 limfocite/mm3, albuminorahia uor crescut, iar glicorahia uor sczut. COMPLICATII Vindecarea se produce rapid i complet. Rar pot apare consecin e ndeprtate ca: cefalee persistent, hipertensiune intracranian, tulburri psihice. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferen ial trebuie fcut cu meningite cu lichid clar de alte etiologii: meningite bacteriene, mai ales cea tuberculoas, fungice, iritative, alergice sau cu alte afec iuni neurologice: tumori cerebrale, abcese cerebrale, leucemii sau reticuloze maligne cu determinri meningiene. PROGNOSTICUL Prognosticul este n general favorabil. Prognostic sever au meningitele virale la imunodeprima i i cele herpetice. Formele severe pot fi urmate de tulburri neuropsihice evidente clinic i electroencefalografic. Rareori poate apare hidrocefalie. TRATAMENT Tratamentul specific nu exist pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril), arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 cnd nso ete primoinfec ia genital, se utilizeaz acyclovir. n cazul infec iei HIV se face tratament specific cnd CD4 sunt sczute sub 500 celule/mm3. Tratamentul adjuvant const n administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu agamaglobulinemie cu forme cronice de meningit enteroviral. La nou-nscut s-a ncercat folosirea gamaglobulinelor, transfuziilor i administrarea de plasm matern cu rezultate incerte. n infec ia cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn apari ia orhitei i corticosteroizii. Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii sunt contraindica i n general, deoarece mpiedic clearence-ul viral). Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic. PROFILAXIE Profilaxia specific este eficient n cazul infec iei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul MMR (urlian, rubeolic, rujeolic). Vaccinarea se face dup vrsta de un an, dar exist riscul de a face meningit postvaccinal, care apare la 11 60 de zile dup administrarea vaccinului. Profilaxia nespecific const n msuri de igien individual, alimentar etc. 7.4.2. MENINGITELE BACTERIENE ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

319

80% din meningitele bacteriene sunt determinate de trei agen i patogeni: Haemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae. n studiul Massachusetts (1962 1988) 40% din meningitele nosocomiale au fost determinate de bacterii. Mortalitatea a fost foarte ridicat (35%). n rile cu probleme sanitare meningitele sunt determinate de enterobacteriaceae (Salmonella spp.) care sunt de obicei grave. Inciden a agen ilor etiologici care determin meningitele bacteriene variaz n func ie de vrst i statusul imun al gazdei. Haemophillus influenzae determin 45 48% din cazurile de meningit purulent n SUA. Mortalitatea este de 3 6%. Cel mai frecvent implicat (90%) este H. influenzae tip b capsulat Cei mai afecta i sunt copiii sub 6 ani (vrful inciden ei fiind la 6 12 luni).. La adul i meningitele cu H. influenzae sunt asociate cu: sinuzit, otit medie, epiglotit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolism, splenectomie, traumatism cerebral, deficit imun (agamaglobuilinemie). Neisseria meningitidis determin meningite mai ales la copii i adul ii tineri. Meningococul determin 14 20% din meningitele bacteriene. Mortalitatea este de 10 13 %. 51% din meningitele cu meningococ sunt serogrup B i apar n cazuri sporadice. Meningococul serogrup A i C determin epidemii de meningit. Meningita cu meningococ serogrup Y se asociaz cu pneumonii. Meningitele cu menigococ sunt mai frecvente la cei cu deficit de complement, frac iunea terminal (C5, C6, C7, C8, C9). Bolnavii cu disfunc ie familial de properdin fac septicemie cu meningococ. Streptococcus pneumoniae determin 13 17% din totalul meningitelor. Mortalitatea este 19 26%. Etiologia streptococic este mai frecvent ntlnit la adul i. Exist 83 de serotipuri de pneumococ dintre care 18 produc bacteriemii i pneumonii i afecteaz meningele secundar. Meningit secundar cu pneumococ poate s apar n pneumonie, otit medie, mastoidit, sinuzit, endocardit. Pneumococul determin infec ii severe la: splenectomiza i sau cu asplenie, mielom multiplu, hipogamaglobulinemie, alcoolism, malnutri ie, boal cronic de ficat, insuficien renal, diabet insulinodependent. Pneumococul reprezint etiologia cea mai frecvent n cazul meningitelor posttraumatice cu fractur de craniu i pierderi de LCR. Listeria monocytogenes determin 2 3% din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 22 29%. 90% din cazuri sunt determinate de serotipurile Ia, Ib, IVb. Listeriile determin meningite la nou-nscu i, btrni, alcoolici, neoplazici, imunodeprima i (transplant renal), diabet insulinodependent, boal cronic de ficat, boal renal cronic, colagenoze, hemosideroz.

320

Germenii din genul Listeria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, determinnd infec ia nou-nscutului. Forme clinice: infec ia precoce cu Listeria produce granulomatoza infantisepticum, iar infec ia tardiv determin meningit n a doua treia sptmn de via . Listeria monocytogenes poate determina meningite i la bolnavii cu infec ie HIV, dar mai rar dect ar fi de ateptat. De asemenea poate produce meningit i la adul ii sntoi dup consum de alimente contaminate n condi ii de anaciditate gastric. Streptococcus agalactiae determin meningite la nou-nscut. Ele reprezint 3 6 % din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 12 27%. S. agalactiae poate fi izolat din tractul genital la 15 40% din femeile gravide, cronic, intermitent sau tranzitor. Riscul de transmitere la nou-nscut depinde de mrimea inoculului i de numrul de sedii materne din care poate fi izolat. Nou-nscutul poate fi infectat i de ctre personalul medical contaminat. n majoritatea cazurilor meningitele sunt determinate de S. agalactiae serotip III. Meningita poate apare din prima sptmn de via . La adul i, este favorizat de: vrsta peste 60 ani, diabet insulinodependent, graviditate, boli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii, alcoolism, insuficien hepatic, insuficien renal, corticoterapie. Bacilii aerobi gramnegativi care pot produce meningite sunt: Kebsiella spp., Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp. Meningitele cu bacili gramnegativi sunt favorizate de: traumatisme craniene, neurochirurgie, vrsta extrem (nou-nscu i, vrstnici), imunodeficien i, septicemii cu gramnegativi, strongiloidoz sistemic (larvele care migreaz transport agen ii enterici). Tulpinile de E. coli care posed antigen K1 sunt cele care determin meningit. Aceste tulpini colonizeaz rectul la 50% din gravide. Stafilococi Stafilococcus aureus produce 35% din meningitele care apar dup traumatisme craniene i interven ii neurochirurgicale. De asemenea, pot determina meningit la bolnavii cu: shunt ventriculoperitoneal, sinuzit, osteomielit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolici, insuficien renal cronic, hemodializa i, neoplazici, toxicomani (droguri administrate i.v.). Mortalitatea este 14 77%. S. epidermidis determin meningit la bolnavii cu shunt ventriculoperitoneal. Nocardia determin meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeutic, neoplazici, dup traumatisme cerebrale i interven ii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice (sarcoidoz). Germenii anaerobi care determin menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene, abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului i gtului, interven ii chirurgicale la nivelul capului i gtului, infec ii ale plgilor, posttraumatic, dup interven ii neurochirurgicale. De obicei, sunt asocia i mai mul i germeni. Propionibacterium acnes determin infec ii ale shunturilor ventriculoperitoneale.

321

Treponema pallidum poate fi izolat din LCR n sifilisul primar, chiar seronegativ (3% din cazuri). Infec ia sistemului nervos cu Treponema pallidum se numete neurosifilis i are 4 forme de manifestare: 1. meningita sifilitic care este mai frecvent n primii 2 ani de la infec ie; 2. sifilisul meningovascular care apare la cteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infec ie; 3. sifilisul parenchimatos care se manifest prin paralizie general progresiv sau tabes dorsal i care apare la 10 20 de ani de la infec ie; 4. goma sifilitic este rar i poate s apar n orice stadiu. Frecvent, neurosifilisul se asociaz cu infec ia HIV sau cu boala SIDA. Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos n 10 15% din cazuri. De obicei, invazia SNC are loc rapid. Etiologia maningitelor bacteriene n func ie de vrst: la nou nscut predomin, n ordine descrescnd: Klebsiella,pneumococ, H. influenzae, streptococi din grupurile B i C.

E.

coli,

Salmonella,

la sugar i copil predomin , n ordine descrescnd: meningococ, pneumococ, H. influenzae, enterobacterii, stafilococ, streptococ. La adult predomin: pneumococ, meningococ, stafilococ, streptococ. PATOGENIE Agen ii microbieni determin ini ial colonizarea mucoaselor cu multiplicarea germenilor la poarta de intrare, apoi are loc trecerea lor n snge (bacteriemia) i apoi nsmn area meningelor. Bacteriile patogene au anumite caractere de virulen care le permit s nving mecanismele de aprare ale gazdei la fiecare nivel: mucoase, snge, meninge. Colonizarea mucoaselor de ctre germeni este dependent de factorii de virulen ai acestora i de factorii de aprare ai gazdei. Factorii de virulen ai germenilor sunt: fimbrile (pili) sunt prezente la meningococ precum i la H.influenzae. Fimbrile realizeaz aderen a la epiteliul nasofaringian. H. influenzae are dou tipuri de fimbrii a i b. Tipul b favorizeaz aderen a de epiteliul faringelui posterior, mai ales dup infec ii virale cu v. gripal A sau v. sinci ial respirator. capsula microbian este prezent la H. influenzae tipul b i la 18 serotipuri de pneumococ. Proteaze care lizeaz Ig A de la nivelul mucoaselor. Factorii de aprare ai gazdei sunt: Integritatea epiteliului mucoaselor. Ig A secretorii. Uneori i cantit ile mari de Ig A serice pot bloca bacteriile, dar n cazul meningococului Ig A serice pot mpiedica activitatea Ig G i Ig M serice. Bacteriemia din meningitele bacteriene este favorizat, de asemenea, de o serie de factori de virulen ai germenilor, din care un rol important are capsula microbian. Aceasta inhib activitatea fagocitar a neutrofilelor i mpiedic activarea complementului pe calea clasic. Unele sue de E. coli care prezint antigenul de suprafa K1 sunt foarte rezistente la fagocitoz. Aceste tulpini produc 84% din meningitele neonatale cu E. coli.

322

Mecanismul de aprare care intervine n aceast etap este activarea complementului pe calea altern. Modalitatea prin care bacteriile invadeaz meningele nu este bine cunoscut. Au fost emise mai multe ipoteze: Existen a unei bacteriemii intense, Existen a unor receptori specifici pentru bacteriile cu tropism meningian. Aceti receptori au fost eviden ia i la nivelul plexurilor coroide i la nivelul capilarelor cerebrale. Prin intermediul monocitelor circulante. Creterea permeabilit ii barierei hematoencefalice este caracteristic meningitelor. Mecanismele prin care se produce sunt incomplet elucidate. Studii experimentale au eviden iat c inocularea unor bacterii cu tropism meningian determin creterea activit ii pinocitare la nivelul endoteliului vascular i lrgirea jonc iunilor strnse dintre celulele endoteliale. Dup administrarea experimental de lipopolizaharide din structura germenilor s-a observat creterea nivelului interleukinei 1i a TNF care cresc permeabilitatea BHE. Dup traversarea BHE, bacteriile trec n spa iul subarahnoidian unde capacitatea de aprare a macroorganismului este sczut deoarece n acest spa iu activitatea complementului este mic i exist pu ine imunoglobuline. Creterea permeabilit ii pentru leucocite are un rol nefast n evolu ia meningitei. n prezent se fac studii experimentale cu anticorpi monoclonali IB4 care se fixeaz pe receptorii leucocitari CD18 i mpiedic migrarea leucocitelor n spa iul subarahnoidian. Inflama ia spa iului subarahnoidian care este leziunea specific meningitei se datoreaz ac iunii bacteriene precum i rspunsului imun al gazdei. Rolul principal n ini ierea procesului inflamator la nivelul spa iului subarahnoidian din aceast etap l au componentele peretelui bacterian. Prin distrugerea pneumococului de ctre antibiotice se elimin pr i ale peretelui bacterian care accentueaz fenomenul inflamator. n cazul H. influenzae rolul principal l joac lipopolizaharidele din structura sa. Att componentele peretelui bacterian ct i lipopolizaharidele ac ioneaz prin intermediul unor mediatori: interleukina 1, TNF, unele prostaglandine (PGE2, prostaciclin). Factorii patogenici implica i din partea gazdei sunt prostaglandinele (PGE2, prostaciclina) interleukinele 1, 6, 8, TNF, factorul activator plachetar, proteinele 1 i 2 inhibitoare ale macrofagelor, integrina leucocitar (CD18), molecula 1 de adeziune leucocitar endotelial. Simptomatologia meningitelor acute este determinat de creterea presiunii intracraniene care se face n principal prin apari ia edemului cerebral. Mecanismele prin care apare edemul cerebral sunt: Mecanismul vasogenic creterea permeabilit ii BHE Mecanismul citotoxic realizat prin transvazarea celulelor mai ales a leucocitelor Mecanismul intersti ial realizat prin obstruc ia fluxului LCR urmat de hidrocefalie. Studiile experimentale au artat c edemul cerebral este accentuat de endotoxinele germenilor gramnegativi, peptidoglicanii din peretele bacterian i radicalii liberi de oxigen care ac ioneaz prin mecanism citotoxic. Administrarea de superoxidismutaz, desferoxamin, catalaz, care sunt enzime antioxidante, reduce edemul cerebral.

323

Edemul cerebral i procesul inflamator subarahnoidian determin alterarea fluxului sangvin cerebral prin ngustarea sau trombozarea vaselor cerebrale. Aceasta este urmat de ischemie i infarct. Studiile experimentale au eviden iat necesitatea men inerii unui debit vascular crescut n timpul tratamentului. TABLOU CLINIC Tabloul clinic la adul i i copiii mari Debutul este, de obicei, brusc cu cefalee intens, frisoane, alterarea strii generale, vrsturi, febr 39 40C, sindrom meningean: redoare de ceaf, semenle Kernig i Brudzinski. Rar, debutul se manifest prin convulsii, tulburri psihice sau com. Perioada de stare se instaleaz n a 2 a sau a treia zi de boal cu cefalee intens, difuz sau localizat (frontal, occipital), curbatur, artralgii, hiperestezie cutanat. Sindromul meningean este marcat: redoare de ceaf intens, flexiunea capului pe trunchi fiind imposibil, semnele Kernig 1 (flexia trunchiului pe bazin nu este posibil cu membrele inferioare ntinse ci numai prin flexia gambelor pe coapse) i Kernig 2 (bolnavul n decubit dorsal nu poate ridica membrele inferioare la 90 fa de bazin dect prin flectarea gambelor pe coapse) sunt prezente. Semnele Brudzinski 1 (bolnavul n decubit dorsal la flectarea capului pe torace, flecteaz i gambele pe coapse i coapsele pe bazin) i Brudzinski 2 (flectarea uneia din coapse pe bazin produce i flectarea celuilalt membru la bolnavul n decubit dorsal)sunt, de asemenea, prezente. Pot apare semne de disfunc ie cerebral: confuzie, delir, alterarea strii de contien de la letargie pn la com. n 85% din cazuri sunt prezente: febra, cefaleea, sindromul meningean i semnele de disfunc ie cerebral. Sindromul meningean marcat este prezent numai la 50% din cazuri. Absen a semnelor Kernig i Brudzinski nu infirm diagnosticul de meningit acut. Alte semne neurologice prezente n meningit sunt: paraliziile nervilor cranieni: III, IV, VI, VII (care se datoreaz edemului cerebral i a exudatului inflamator subarahnoidian), semne de focar, convulsii (care se datoreaz ischemiei corticale i trombozelor vasculare), hemipareze. Rareori, poate s apar edem papilar ceea ce oblig la diagnostic diferen ial cu alte afec iuni neurologice. Semnele de creterea presiunii intracraniene sunt: com, hipertensiune arterial, bradicardie, paralizaia nervilor cranieni III. Semne etiologice specifice care orienteaz diagnosticul pot fi: Rash eritematos sau macular, ulterior peteial i apoi purpuric, mai ales la nivelul extremit ilor apare n meningococemie, septicemie cu H. influenzae sau pneumococ la splenectomiza i. Pierdere cronic de LCR prin fracturi de baz de craniu sugereaz etiologia pneumococic. Prezen a convulsiilor, a semnelor de focar rapid evolutive, ataxie, paralizie de n. cranieni, nistagmus sugereaz ca etiologie Listeria monocytogenes. Tabloul clinic la nou-nscut i sugar

324

Nou nscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningit sunt: instabilitate termic, letargie, ipt encefalitic, iritabilitate, icter, vom, diaree, tulburri respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare n faza avansat de boal), convulsii ( la 40% din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea strii afective i absen a reac iilor la stimuli externi. Tabloul clinic la btrni Debutul este insidios mai ales la tara i ( diabetici, boli cronice pulmonare i cardiace), cu letargie, obnubilare, fr febr, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori n antecedentele recente se eviden iaz: bronit, pneumonie, sinuzit. La neutropenici inflama ia meningian este mult diminuat. n meningitele posttraumatice se asociaz semnele meningiene cu cele traumatice. La aceste ultime categorii: nou-nscu i, btrni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme craniene, la orice modificare a strii de contien trebuie suspectat meningita bacterian. COMPLICATII Complica iile perioadei acute 1.Persisten a sau reluarea infec iei meningiene Meningita se poate prelungi sau pot surveni reute cnd tratamentul este inadecvat sau cnd se produce o suprainfec ie cu ocazia efecturii punc iei lombare. Aceasta se rezolv prin instituirea unui tratament corespunztor. Meningitele recidivante survin n mai multe reprize i sunt legate de o alterare anatomic a meningelor i se rezolv numai chirurgical. 2.Complica iile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datorit formrii unor depozite de fibrin care blocheaz comunicarea ntre diferitele pr i ale spa iului subarahnoidian), supura iile intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilar. Complica iile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburri ale auzului, ale vederii, atrofie optic, hidrocefalie, tulburri psihice i de comportament. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, n meningitele acute bacteriene are urmtoarele caracteristici: Presiune crescut datorat edemului cerebral. Presiunea LCR poate crete i cnd exist focare supurative intracraniene sau n caz de hidrocefalie. Pleiocitoz 1000 5000 leucocite/mm3 cu predominan a neutrofilelor. Rareori pot predomina limfocitele n meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nscu i sau n meningitele cu listeria (n 30% din cazuri). Intr-o meningit bacterian numrul sczut de leucocite indic un rspuns inflamator redus, deci un prognostic sever. Glicorahia este sczut sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este sczut sub 0,3.

325

Proteinorahia este crescut, avnd valori de 100 500 mg/dl. Rareori la nou nscut, la debutul bolii sau la imunodeprima i proteinorahia este normal. Lactatul n LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dac bolnavul nu a primit antibiotice. Frotiul sedimentului (care este ob inut prin centrifugarea LCR extras prin punc ia lombar) se coloreaz Gram pentru eviden ierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologic rapid n 60-90% din cazuri. ansa de a eviden ia germenele variaz: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H. influenzae i meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De asemenea ansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% n cazul unor tratamente antibiotice prealabile. Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine n 70- 85% din cazuri. Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este util n meningitele cu meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare: coaglutinare stafilococic i latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E. coli K1, streptococi din grupul B. Contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele de aglutinare au specificitate de aproape 100%. Testul Lymulus polyphemus este util pentru eviden ierea endotoxinei germenilor gramnegativi. PCR (Polymerase chain reaction) este util pentru eviden ierea acizilor nucleici ai meningococului i listeriei. Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferen ial al meningitei cu procese cerebrale nlocuitoare de spa iu i pentru eviden ierea eventualelor complica ii dup meningit, mai ales la nou-nscu i cu meningit cu gramnegativi. Radiografie de craniu vizualizeaz eventualelor fracturi de baz de craniu. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferen ial se face cu: meningitele de alt etiologie (virale, tuberculoase), reac iile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febr tifoid), reac ii de vecintate (n abcesele i tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatin, dizenterie, mononucleoza infec ioas), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos, spondilite. PROGNOSTIC Prognosticul actual n meningitele bacteriene este mult mbunt it. Mortalitatea a sczut de la 50-100% la 20-30%. Factorii de prognostic sever sunt: vrsta (sugari, nou nscu i,btrni), bolile subiacente (hepatopatii cronice, insuficien renal, imunodepresie, splenectomiza i), tipul germenilor (bacilii gramnegativi), prezen a unui focar infec ios sau a unei complica ii, ntrzierea diagnosticului i a tratamentului. TRATAMENT Tratamentul etiologic const in antibioterapie. Principii de tratament:

326

Antibioticele alese trebuie s traverseze BHE i s ptrund n LCR. Betalactaminele trec greu BHE integr, dar trec foarte uor prin BHE inflamat. Ele trverseaz BHE prin vezicule de pinocitoz i prin jonc iunile intercelulare lrgite. Factorii care favorizeaz trecerea BHE sunt: liposolubilitatea crescut, greutatea molecular sczut, legare sczut de proteinele serice, grad mic de ionizare. Activitatea antibacterian trebuie s fie pu in influen at de procesul inflamator. De exemplu, acumularea lactatului datorat metabolismului bacterian scade activitatea aminoglicozidelor. Proteinorahia crescut scade activitate antibioticelor care se leag n propor ii crescute de proteine. Plexurile coroide pot transporta medicamentele printr-un proces activ sau le pot neutraliza, transformndu-l n metabolit inactiv. Efectul bactericid se ob ine cnd n LCR concentra ia antibioticului este de 10 ori mai mare dect concentra ia minim bactericid (CMB), deoarece ntotdeauna n meningite exist o stare de imunodepresie. Antibioticele utilizate trebuie s fie active pe germenul implicat sau presupus implicat. 25% din suele de H. influenzae sunt rezistente la betalactamine prin producerea de betalactamaz. De asemenea, 50% din suele de Haemophylus sunt rezistente la cloamfenicol. De aceea tratamentul de elec ie este cu cefalosporine de genera ia a III-a: ceftriaxon, ceftazidim, ceftizoxim. Deoarece H. influenzae este principalul germen implicat n meningitele purulente la copil, tratamentul empiric al acestora se face cu cefalosporine de genera ia a III-a. Meningococul este n marea majoritate a cazurilor sensibil la penicilin G i ampicilin. Tratamentul ideal rmn i n acest caz, cefalosporinele de genera ia a III-a (ceftriaxon). Pneumococul are numeroase tulpini rezistente la penicilin, de aceea tratamentul indicat este o cefalosporin de genera ia a II-a sau a III-a. Au aprut tulpini rezistente i la cefalosporine, astfel c este necesar testarea sensibilit ii tulpinii izolate (antibiograma). n cazul rezisten ei se utilizeaz vancomicin asociat eventual cu rifampicin sau meropenem. n cazul Listeriei monocytogenes exist o discordan ntre sensibilitatea la antibiotice in vivo i in vitro. De exemplu, in vitro listeria este foarte sensibil la cefalosporine de genera ia a IIIa. vancomicin, cloramfenicol, dar n vivo nu este sensibil. Este indicat tratamentul cu ampicilin i gentamicin, iar n cazul celor alergici la betalactamine se poate folosi cotrimoxazolul. Antibioticul de rezerv rmne meropenemul. n menigitele cu S. agalactiae este indicat tratamentul cu ampicilin i gentamicin sau cefalosporine de genera ia a III-a sau vancomicin (la cei alergici la ampicilin). n cazul meningitelor cu bacili gramnegativi aerobi, este indicat tratamentul cu cefotaxim, mai ales la nou-nscut, pentru c nu se excret n bil i nu are efect asupra florei intestinale i se leag pu in de proteinele plasmatice. Pentru Pseudomonas se utilizeaz ceftazidima asociat eventual cu un aminoglicozid. Se mai pot utiliza aztreonamul, meropenemul, fluorochinolonele. Flurochinolonele nu trebuie utilizate ca antibiotice de prim inten ie datorit activit ii sczute pe Listeria.

327

Antibioticele indicate n meningita cu stafilococ auriu sunt: oxacilin sau nafcilin asociate eventual cu rifampicin. Vancomicina este antibiotic de rezerv. n meningitele cu stafilococi coagulazo-negativi, care apar de obicei la bolnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesar schimbarea shuntului i se administreaz vancomicin asociat, eventual, cu rifampicin. Infec ia shunturilor ventriculare necesit efectuarea de culturi din rezervor sau prin ventriculostom. Antibioticoterapia se face n func ie de rezultatele culturii, iar administrarea se face direct n shunt. Se utilizeaz, de obicei, vancomicin sau gentamicin n ventriculostom asociate cu betalactamine parenteral. De rezerv, rmne teicoplanina. Concomitent vor fi schimbate toate componentele shuntului i va fi creat o ventriculostom pentru analize, drenaj i tratament. Durata tratamentului antibiotic trebuie individualizat. n meningitele cu menigococ se administreaz penicilin 7 zile. n meningitele cu pneumococ tratamentul dureaz 14 zile, n cele cu Listeria sau streptococi din grupul B, 14 21 zile, iar n cazul germenilor gramnegativi, pn la 3 sptmni. Tratamentul nespecific const n tratament antiinflamator i de scdere a tensiunii intracraniene. Tratamentul antiinflamator are drept scop reducerea inflama iei n spa iul subarahnoidian, care chiar n cazul unui tratament antibiotic corect, poate duce la deces. Se administreaz nainte sau concomitent cu antibioticele pentru a contracara rspunsul inflamator secundar degradrii bacteriene (produi ai peretelui bacterian). Se folosete dexametazon 0,15 mg/Kg la 6 ore timp de 4 zile. Reac iile adverse posibile ale dexametazonei sunt hemoragiile digestive. De asemenea se administreaz pentoxifilin care scade secre ia de TNF indus de endotoxine i lipopolizaharide, scade activitatea proinflamatorie a interleukinei 1 i TNF. S-a ncercat administrarea de anticorpi monoclonali IB4 care blocheaz receptorii leucocitari CD18, scznd astfel amplitudinea procesului inflamator. Scderea tensiunii intracraniene este obligatorie cnd presiunea crete peste 20 mmHg (msurat cu un dispozitiv intracranian special). Aceasta se poate ob ine prin ridicarea capului la 30 sau prin hiperventila ie, care men ine PaCO2 sub 30 mmHg, ceea ce duce la vasoconstric ie i scderea volumului cerebral. Exist, ns, riscul de ischemie cerebral. De obicei se utilizeaz agen ii hiperosmolari (manitol 20%), corticosteroizii, iar n cazul eecului tratamentului men ionat anterior se administreaz doze mari de barbiturice, care ns sunt cardiotoxice. n cazul intubrii traheale cu aspira ie exist un reflex vasomotor de cretere a presiunii intracraniene care poate fi blocat cu lidocain i.v. PROFILAXIE Chimioprofilaxia este indicat n urmtoarele situa ii: Contac ii bolnavilor cu meningit cu H. influenzae rifampicin 20mg/Kg, 4 zile, Contac ii bolnavilor cu meningit cu menigococ rifampicin 600mg la 12 ore, 2 zile, pentru adul i i 10mg/Kgcorp, 2 zile la copii, sau ciprofloxacin 500 750 mg n doz unic sau ceftriaxon la gravide,

328

Contac ii bolnavilor cu meningit cu pneumococ rifampicin 10mg/Kg corp la 12 ore, 2 zile, La gravidele colonizate cu S. agalactiae sau cu ruptur de membrane, febr intrapartum, nateri multiple, se administreaz ampicilin 2g ini ial, apoi 1 -2 g la 4 6 ore sau penicilin 5 000 000 u la 6 ore sau n caz de alergie la betalactamine clindamicin i.v. sau eritromicin. Imunoprofilaxia este posibil pentru: H. influenzae b cu vaccin capsular polizaharidic care asigur o protec ie de 90%. Se face la copiii ntre 18 i 71 luni (nu este eficient la copiii mari). Exist produse comerciale care asociaz vaccinul antihaemophillus cu cel antidifteric i antimeningococic. Peste vrsta de 5 ani sunt vaccina i numai copiii cu risc crescut: asplenie, siclemie, neoplazii. Meningococ se utilizeaz vaccin capsular polizaharidic poliantigenic (pentru serogrup A, C, Y i W135). Este indicat la copiii peste 2 ani. Protec ia este par ial pentru serogrupul B. Este indicat n cazul deficitului de complement, frac iunea terminal, defictului de properdin, asplenie, cltorie n zon endemic sau la recru i. Pneumococ se folosete vaccin cu 23 de valen e. Este indicat peste vrsta de 2 ani la grupele de risc: vrsta peste 65 ani, diabet, insuficien cardiac, hepatopatii cronice, insuficien renal, asplenie, mielom multiplu, sindrom Wiskott Aldrich, fistul LCR, infec ie HIV, cltorie n zone endemice. 7.4.3. MENINGITE CRONICE DEFINITIE Meningitele cronice sunt meningitele n care persist peste 4 sptmni semnele clinice: febr, cefalee, letargie, confuzie, grea , vrsturi, redoare de ceaf, precum i LCR modificat: proteinorahie crescut, pleiocitoz, de obicei, cu predominen limfocitar i uneori glicorahie sczut. n practic, pacien ii sunt n general trata i n intervalul de 4 spttmni, astfel c evolu ia este favorabil i nu sunt ndeplinite criteriile de definire. ETIOLOGIE a. Infec ioas Meningite cu: Acanthamoeba, Angilostrongylus cantonensis, Bruceloz, candidoz, coccidioidomicoz, criptococoz, histoplasmoz, b. Lyme, sporotricoz, sifilis, tuberculoz. Leziuni de focar cu meningite secundare: actinomicoz, blastomicoz, coemurosis, cisticercoz, aspergiloz, nocardioz, schistostomiaz, toxoplasmoz. Encefalite cu meningite secundare: tripanosomiaz, citomegalovirus, enterovirus la hipogamaglobulinemici, rujeol, rabie, encefalite virale. b. Noninfec ioas: b. Behet, meningita limfocitar cronic benign, angeit granulomatoas, neoplasme, sarcoidoz, uveomeningoencefalit, de etiologie necunoscut Anamneza este important n eviden ierea afec iunilor anterioare care se pot complica cu meningit.

329

Meningita cronic trebuie diferen iat de meningitele acute recurente. Acestea din urm au perioade de sntate. TABLOU CLINIC Examenul obiectiv eviden iaz: Leziuni cutanate sugestive pentru diagnostic: noduli subcutana i, abcese care apar n: criptococoz, sarcoidoz, acanthamoeba, blastomicoz, sifilis, metastaze neoplazice. Leziuni oculare: tuberculi coroidieni (n tuberculoz), granuloame sarcoidotice, uveit, edem papilar. Hepatomegalie- eviden iaz leziuni hepatice care pot fi identificate prin punc ie-biopsie hepatic. Examenul neurologic este uneori sugestiv: afectarea mai multor nivele ale nevraxului orienteaz ctre metastaze neoplazice, semne de hidrocefalie apar n meningita tuberculoas, sarcoidoz, tumori coroidiene, prezen a de neuropatii periferice orienteaz ctre b. Lyme sau sarcoidoz. 7.4.3.1. MENINGITA TUBERCULOAS Meningita TBC la tineri se asociaz cu tuberculoz activ, sistemic progresiv. Afectarea SNC se face pe cale hematogen. Semnele clinice sugereaz afec iunea tuberculoas. Radiografia pulmonar eviden iaz semne de granulie. IDR la PPD este ini ial negativ, ulterior devine pozitiv. Diagnosticul se bazeaz pe eviden ierea bacilului Koch din biopsii sau culturi extraneuronale (biopsie hepatic) sau prin culturi din LCR. La adul i, afectarea SNC se realizeaz prin ruptura unui focar tuberculos parnchimatos n spa iul subarahnoidian, n cadrul unei tuberculoze cronice. De obicei, examenul clinic, radiologic i culturile extraneurale sunt negative. IDR la PPD este pozitiv doar la 40% din cazuri. Diagnosticul se bazeaz pe culturile din LCR. Semnele neurologice care orienteaz ctre etiologia tuberculoas sunt parezele de nervi cranieni, prezente la 30 70% din bolnavi. Semnele clinice se instaleaz insidios, iar bolnavul se prezint la medic dup 2 sptmni de evolu ie. Examenul LCR eviden iaz pleiocitoz limfocitar: 100 500 celule/mm3, proteinorahie intens crescut, glicorahie sczut. Pe frotiul efectuat din sedimentul de LCR se pot eviden ia celule monocitoide activate i rareori celule Langhans. La debutul bolii, pot predomina neutrofilele. Datorit cantit ii mari de fibrin care exist n LCR se formeaz, n eprubeta n care este recoltat lichidul, o pelicul la suprafa unde se concentraz germenii, denumit vlul miresei. Culturile din LCR sunt pozitive n 35 85% din cazuri, iar culturile din sput sunt pozitive n 10 50% din cazuri. Creterea adenozindesaminazei n LCR este sugestiv pentru etiologia tuberculoas (mai poate fi prezent n sarcoidoz i limfomatoz). Se mai pot face cromatografie n gel pentru eviden ierea acidului tuberculostearic din structura micobacteriilor sau PCR pentru eviden ierea ADN-ului bacilului Koch.

330

Tratamentul este obligatoriu cu 4 tuberculostatice: hidrazid + rifampicin + pirazinamid + etambutol, timp de 6 luni. Dup 2 luni, trebuie fcut antibiogram. Se asociaz obligatoriu vitaminoterapie (vitamina B6) pentru profilaxia reac iilor adverse ale tratamentului. 7.4.3.2. MENINGITA CU CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS Este cea mai frevent form de meningoencefalit subacut sau cronic. Ea apare pe fondul unei imunodepresii celulare marcate: SIDA, limfom Hodgkin, limfosarcom, corticoterapie prelungit. Debutul este asementor cu al unei tumori cerebrale, cu semne de hipertensiune intracranian, asociat cu febr. Examenul LCR eviden iaz pleiocitoz limfocitar: 40 400 celule/mm3, glicorahie sczut n 55% din cazuri. Parazitul se eviden iaz pe frotiul din sediment prin colorare cu tu de China. n 85% din cazuri se poate eviden ia antigenul capsular att n LCR ct i n ser. Cultura este obligatorie pentru diagnostic i este pozitiv n 3/4 din cazuri. Testele serologice negative nu exclud aceast etiologie. Pentru sus inerea diagnosticului se pot face culturi din LCR, urin, sput, scaun, snge. 7.4.3.3. BOALA LYME Boala Lyme este determinat de Borellia burgdorferi. n fazele ini iale ale bolii exist un rash cutanat caracteristic- eritem cronic migratoriu (vezi i Boala Lyme). Boala neurologic apare la 4 sptmni dup infec ie i se manifest prin cefalee, paralizii de nervi cranieni (mai ales nervul facial), neuropatii periferice. Examenul LCR eviden iaz pleiocitoz limfocitar precum i prezen a anticorpilor specifici. n zonele endemice, toat popula ia are anticorpi specifici n ser. 7.4.4. OPORTUNITATEA PUNCTIEI LOMBARE IN MONITORIZAREA TRATAMENTULUI MENINGITELOR Conf. Dr. Madelena Drgan Diagnosticul precoce i instituirea tratamentului adecvat sunt esen iale n evolu ia meningitei acute. Diagnosticul de meningit bacterian este confirmat prin examenul LCR i identificarea agentului etiologic prin culturi sau detectare antigenic. Evaluarea ini ial include obligatoriu hemocultura i hemoleucograma, deoarece 70 85% dintre pacien ii cu meningit bacterian vor prezenta o hemocultur pozitiv. Punc ia lombar trebuie efectuat ori de cte ori se suspecteaz meningita bacterian. Contraindica iile imediate ale punc iei lombare includ: 1. prezen a semnelor de hipertensiune intracranian, altele dect bombarea fontanelei, de exemplu, paralizia perechilor III sau VI de nervi cranieni cu o diminuare a nivelului contien ei sau, hipertensiune i brahicardie cu modificri ale func iei respiratorii;

331

2. compromiterea sever a func iei cardiopulmonare necesitnd manevre promte de resuscitare sau la pacien ii la care aezarea n pozi ie de efectuare a punc iei lombare poate compromite ulterior func ia cardiopulmonar; 3. infec ii cutanate la nivelul locului de punc ie lombar. Trombocitopenia este o contraindica ie relativ pentru punc ia lombar imediat. Punc ia lombar este indicat la un pacient cu semne de coagulare intravascular diseminat sau peteii, dar poate fi ntrziat la pacien ii imunocompromii cu trombocitopenie cronic i efectuat dup transfuzia de mas trombocitar. Dac punc ia lombar este ntrziat din una din cauzele de mai sus, hemocultura coroborat cu testele de detectare antigenic se vor efectua de urgen , iar terapia empiric trebuie imediat nceput pentru supozi ia de meningit cu acoperirea agen ilor etiologici ntlni i mai frecvent la vrsta pacientului i n func ie de starea de imunitate a organismului, pn la efectuarea unei punc ii lombare n condi ii de siguran . Punc ia lombar va putea fi efectuat dup scderea presiunii intracraniene i dup excluderea cu ajutorul tomografiei computerizate a unui abces cerebral. Abordarea terapeutic a pacientului cu suspiciune de meningit bacterian depinde de evaluarea semnelor de hipertensiune intracranian. 1. n meningita cu debut sub 24 ore i evolu ie rapid progresiv: a) n absen a semnelor de hipertensiune intracranian se efectueaz punc ia lombar i se instituie antibioticoterapia n primele 30 60 minute de la prezentare, pe baza examenului LCR. b) n prezen a semnelor de hipertensiune intracranian sau a semnelor neurologice focale, se administreaz antibiotice, fr efectuarea punc iei lombare i naintea tomografiei computerizate, cu tratamentul simultan al hipertensiunii intracraniene, n primele 30 60 minte de la prezentare. 1. n meningita cu evolu ie subacut prelungit, cu debut n urm cu 1 7 zile: a) n prezen a cefaleei unilaterale, edemului papilar, altor semne de hipertensiune intracranian care sugereaz o leziune focal ca: abces cerebral sau epidural, empiem subdural, antibioticoterapia va fi nceput naintea efecturii punc iei lombare i tomografiei computerizate, n primele 2 ore de la prezentare; b) n absen a semnelor de hipertensiune intracranian, se efectueaz punc ia lombar i se instituie antibioticoterapia n primele 2 ore de la prezentare, pe baza examenului LCR; c) la pacien ii semicomatoi sau comatoi, se instituie antibioticoterapia naintea ob inerii rezultatelor examenului LCR, n primele 2 ore de la prezentare. TABEL 7.1. Caracteristicile LCR la nou-nscut n meningite de diferite etiologii Forma de Presiune Leucocite /mm3 Proteine (mg/dl) glucoz meningit Meningit Obinuit crescut 100 60 000, de 100 - 500 Sczut fa de acut obicei cteva mii, glucoza sangvin, bacterian cu predominen a de obicei < 40 PMN mg/dl

332

Meningit bacterian par ial tratat

Normal sau crescut

Meningit tuberculoas Sifilis (acut) i leptospiroz Meningit viral sau meningoencefalit

Meningit fungic

Amoebiaz Abces cerebral

1 10 000, de obicei predomin PMN, dar pot predomina mononuclearele dac durata tratamentului anterior a fost mare De obicei 10 500, ini ial crescut, dar domin PMN, dar poate fi i sczut ulterior predomin limfocitele Obinuit crescut 200 500, predomin limfocitele Normal sau uor Rareori peste 1000, crescut cu excep ia encefalomielitei Easternequine n care ating valori de 20 000, ini ial i tranzitor sunt crescute PMN, apoi se nregistreaz predominen a mononuclearelor Obinuit crescut 25 500, predomin mononuclearele, dup creterea ini ial tranzitorie a PMN Crescut 500 20 000, predomin PMN Obinuit crescut 10 200; rareori LCR acelular; predominen limfocitar; dac abcesul se rupe n ventricul domin PMN i numrul leucocitelor poate depi 100 000

100

Sczut sau normal

100 - 500

50 - 200 50 - 200

< 50 mg/dl, cu hipoglicorahie n absen a instituirii tratamentului n general normal n general normal, dar poate fi i sczut la < 40 mg/dl n unele boli virale i n special n oreion (la 15 20% din cazuri)

25 - 500

< 50 mg/dl, cu accentuarea hipoglicorahiei n absen a terapiei Normal sau uor sczut Normal, dac abcesul nu se rupe n sistemul ventricular

50 - 100 75 - 500

Caractzeristicile LCR normal la nou-nscut sunt diferite fa de alte grupe de vrst: 1) nivelul proteinorahiei este ridicat: nou-nscut la termen: 90 mg/dl (20 170) nou-nscut prematur: 115 mg/dl (65 150) 2) nivelul glicorahiei este sczut: nou-nscut la termen: 52 mg/dl (34 119)

333

nou-nscut prematur: 50 mg/dl (24 63) 3) raportul glicorahie/glicemie este sczut: nou-nscut la termen: 51% nou-nscut prematur: 75% 4) numrul mare al leucocitelor n LCR: nou-nscut la termen: 7 l (0 32) nou-nscut prematur: 8 l (0 29) 5) propor ia mare de polinucleare: neutrofile 57 61%. De asemenea, prematurii cu hemoragie intraventricular dezvolt proteinorahie ridicat, nivele crescute de leucocite n LCR i hipoglicorahie. n majoritatea cazurilor, n meningita neonatal bacterian, LCR eviden iaz: glicorahie < 30 mg/dl, glucoz n LCR/glucoz n snge < 0,2 0,3, proteinorahie > 200 mg/dl, numrul leucocitelor > 1000/mm3, cu predominen a neutrofilelor (75 95%), colora ie gram pozitiv n 80 90% din cazuri. Datele de laborator din LCR la nou-nscut trebuie interpretate cu mult grij. Uneori, putem gsi valori ale proteinorahiei de peste 150 mg/dl la nou-nscu i sntoi, dar i invers, putem avea valori normale sau modificate nesemnificativ ale proteinelor, glucozei i leucocitelor n LCR n prezen a unei meningite severe. Aproximativ 20% din pacien ii cu meningit bacterian acut au un numr relativ sczut de leucocite n LCR (< 250/mm3); absen a pleiocitozei poate fi observat n cazurile de meningit sever i este un semn de prognostic nefavorabil. Pleiocitoza cu predominen limfocitar poate aprea n meningita bacterian acut n stadiul precoce al bolii; invers, pleiocitoza cu neutrofilie poate fi ntlnit la 20 40% din cazurile de meningit acut viral n stadiul precoce. Virajul spre predominen limfocitar monocitar n meningita viral poate ntrzia 12 24 ore. Numrul leucocitelor n LCR variaz de la sub 100/mm3 n cazul meningitelor cu streptococ grup B, la peste 1000/mm3, cu mare frecven n cazul celor cu bacilii gramnegativi, cu predominen a neutrofilelor (peste 70 90%). Colora ia gram a sedimentului LCR este pozitiv la 85% din meningitele cu streptococ grup B i la 78% din cele cu germeni gramnegativi. Culturile ca i colora ia gram la toate probele LCR sunt obligatorii, deoarece n special la meningitele cu streptococ grup B, ele pot fi pozitive n prezen a unei citologii normale (< 25/mm3) i a unei proteinorahii normale ( < 200 mg/dl). Colora ia gram este pozitiv la 70 90% din cazurile de meningit, n func ie de mrimea inoculului bacterian. Colora ia gram este pozitiv doar la 25% din pacien ii care au sub 103 unit i formatoare de colonii (CFU) bacteriene / ml, dar este pozitiv la 60% din cei cu 103 105 CFU/ml i la 95% din cei cu peste 105 CFU/ml. Cnd colora ia gram este negativ, o colora ie acridin orange care eviden iaz ADN-ul bacterian, poate arta morfologia bacterian. n ciuda identificrii cocilor grampozitivi sau gramnegativ sau a cocobacililor pleiomorfi, tratamentul nu va fi modificat pe baza rezultatelor colora iei, ci va rmne empiric pn cnd

334

microorganismul este identificat prin cultur. Meningitele cu culturi negative sugereaz pretratamentul antibiotic, infec iile cu M. hominis, U. urealyticum, Bacteroides fragilis, abcesul cerebral sau infec ia cu enterovirusuri sau cu virus herpes simplex. Meningita bacterian par ial tratat Colora ia gram i culturile din LCR sunt frecvent negative la pacien ii ce au urmat un pretratament antibiotic, putnd conduce la stabilirea eronat a diagnosticului de meningit viral. Colora ia gram a sedimentului LCR este pozitiv i la mai pu in de 60% din meningitele par ial tratate, iar capacitatea de cretere a microorganismelor este asczut, n special cea a meningococului. Nu sunt modificate semnificativ glicorahia, proteinorahia i numrul neutrofilelor n LCR i nici nu este afectat rezultatul metodelor de detectare antigenic din LCR. La un pacient care a urmat un pretratament antibiotic i la care colora ia gram i culturile din LCR sunt negative, cu proteinorahie crescut, glicorahie sczut i pleiocitoz cu neutrofilie, diagnosticul diferen ial al acestui profil LCR trebuie s includ: un focar supurativ de infec ie parameningean epidural, subdural sau abces cerebral sinuzit, mastoidit, tromboflebit, osteomielit cranian, endocardit i infec ii de tract de sinus dernal. Contraimunoelectroforeza (CIE) i aglutinarea particulelor de latex (mai sensibil dect CIE) pot decela antigenele de streptococ grup B, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis n LCR cnd colora ia gram i culturile au devenit negative datorit pretratamentului antibiotic. Nici aceste teste nu sunt ns suficient de sensibile, astfel c un rezultat negativ nu poate exclude etiologia bacterian. n aceast situa ie, pentru precizarea etiologiei bacteriene sunt utile testul cu lizat de limulus i concentra ia acidului lactic n LCR. O cretere a nivelului lactatului peste 35 mg/dl este evocatoate de meningit bacterian. Testul pozitiv cu lizat de limulus indic infec ia cu germeni gramnegativi. Ecografia cranian sau tomografia computerizat cu substan de contrast pot fi utile n diagnosticul ventriculitei i abcesului cerebral. Tomografia computerizat este indicat n urmtoarele situa ii: semne de hipertensiune intracranian, deficite neurologice focale, febr prelungit n timpul antibioticoterapiei, creterea circumferin ei craniene, n leziuni parenchimatoase sau parameningiene supurative. Antibioticoterapia ini ial Tratamentul meningitelor neonatale va include terapia de sus inere general i terapia specific cu antibiotice eficace att mpotriva germenilor grampozitivi, ct i a celor gramnegativi, pn la identificarea agentului etiologic. Tratamentul va fi continuat minimum 3 sptmni, pn la normalizarea complet a LCR i negativarea culturilor. Suspiciunea clinic de meningit bacterian neonatal trebuie s fie asociat cu supozi ia etiologiei frecvent ntlnite streptococ grup B, Listeria monocytogenes, enterococ, bacili gramnegativi, iar terapia empiric trebuie s includ ampicilina asociat cu un aminoglicozid sau cu cefalosporine de genera ia a III-a. Terapia ini ial a meningitelor neonatale cu ampicilin asociat cu cefalosporine de genera ia a III-a nu s-a dovedit a fi mai eficace dect terapia cu ampicilin asociat cu aminoglicozid.

335

Cefalosporinele de genera ia a III-a nu trebuie utilizate ca agent unic n terapia ini ial a meningitelor neonatale, datorit activit ii lor reduse pe enterococi i Listeria monocytogenes. n cazul n care colora ia gram a sedimentului LCR i cultura confirm agentul cauzal ca fiind streptococul grupB, penicilina G n doz de 70 000 U/Kg, i.v., la fiecare 8 ore este optimal. Dozele recomandate pentru nou-nscut n prima sptmn de via sunt de 200 000 250 000 U/Kg/zi i.v. eventual i.m., divizate n 3 prize la 8 ore interval, iar pentru nou-nscutul peste vrsta de 1 sptmn, 250 000 U(Kg/zi, divizate n 6 prize la 4 ore interval. Rspunsul la tratament apare de obicei n primele 24 48 ore, iar durata minim a tratamentului este de 14 zile, mai prudent prelungit la 21 ztile. Examenul LCR trebuie efectuat n decurs de 48 ore de la nceperea tratamentului, deoarece peste 90% din culturi sunt sterile n primele 36 ore. Infec ia persistent este datorat inoculului masiv sau toleran ei streptococului grup B. n aceste cazuri se recomand asocierea cu gentamicin, pe o durat de 2 3 sptmni. Nesterilizarea LCR n primele 48 ore mai poate semnifica empiem subdural, abces cerebral, ventriculit, tromboz supurativ de sinus dural sau doz insuficient de antibiotic bactericid. n meningita neonatal cu Listeria monocytogenes, colora ia gram a frotiului din LCR este adeseori negativ, dar culturile sunt pozitive. Listeriile pot fi confundate cu streptococii grup B sau cu difteroizii i considerate contaminare de pe piele. Extrem de sugestiv este hemoliza beta clar pe snge-agar i motilitatea. Terapia de elec ie este ampicilina administrat i.v. n doz de 100 300 mg/Kg/zi, divizat n 3 4 prize, la 6 8 ore interval, asociat n cazurile severe cu gentamicin i.v., n doz de 7,5 mg/Kg/zi, divizat n 3 prize la 8 ore interval. Combina ia de ampicilin cu cotrimoxazol poate fi la fel de eficient sau chiar mai eficace dect ampicilina cu aminoglicozid. La pacien ii alergici la penicilin se poate administra cu succes ca tratament alternativ, cotrimoxazolul, care este bactericid i realizeaz nivele nalte n LCR. Durata minim a tratamentului este de 2 sptmni, mai prudent 3 6 sptmni. Mortaliatea la nou-nscut este de 33 100%, dar se nregistrez supravie uiri la 100% din cazurile cu glicorahie normal. n meningitele cu bacili gramnegativi, colora ia gram ini ial poate fi negativ la 50% din bolnavi i la acetia este util determinarea acidului lactic n LCR i efectuarea testului cu lizat de limulus. Dac n LCR se eviden iaz bacili gramnegativi, este indicat asocierea unei cefalosporine de genera ia a III-a cu un aminoglicozid. Enterobacteriaceaele au devenit din ce n ce mai rezistente la ampicilin, iar noile cefalosporine au aici o foarte bun indica ie. Cefotaxima i ceftazidima sunt antibiotice de elec ie pentru majoritatea bacililor gramnegativi, nregistrndu-se rspuns favorabil la 80% din meningitele cu E. coli, Klebsiella i Serratia. Rspunsuri mai reduse se constat pentru Enterobacter i Salmonella, ceea ce oblig la antibiogram, deoarece apare rezisten a sub tratamentul cu cefalosporine de genera ia a III-a. Se administreaz cefotaxim n doz de 50 mg/Kg, i.v. la fiecare 6 ore. Cefotaxima realizeaz fecvent n LCR nivele care depesc CMI (concentra ia minim inhibitorie) pentru germenii implica i de 100 1000 ori (cu excep ia Ps. Aeruginosa).

336

Rezultate favorabile s-au ob inut i cu ceftriaxon, administrat fie 100 mg/Kg/24 ore, fie 50 mg/Kg/priz la fiecare 12 ore, innd seama de nivelul bactericid foarte nalt n LCR, cu CMI adeseori de peste 1000 ori mai mare dect cea necesar eradicrii germenilor. Administrarea intravenoas a antibioticelor este necesar din cauza bacteriemiei concomitente la peste 70% din meningitele cu bacili gramnegativi. Culturile din LCR se pot men ine pozitive timp de 72 96 ore de la nceperea tratamentului, n ciuda antibioticoterapiei corespunztoare. Terapia continu timp de 21 zile sau cel pu in 14 zile dup sterilizarea LCR, uneori mai mult. Eficien a tratamentului se testeaz prin culturi seriate la 2 3 zile i este atestat de scderea progresiv a numrului de germeni. Cnd punc ia lombar eviden iaz persisten a culturilor pozitive n LCR dup 48 72 ore de terapie i.v. presupus adecvat, trebuie suspectat ventriculita. Confirmarea ventriculitei prin examenul LCR ob inut dintr-un ventricul, ia n discu ie administrarea intraventricular de aminoglicozid. Terapia intraventricular const n injectarea a 5 7 mg/zi de gentamicin sau tobramicin sau netilmicin (sau 15 20 mg amikacin), timp de 3 zile sau pn se ob in culturi negative timp de 48 72 ore. Concentra ia util n LCR a aminoglicozidului trebuie s asigure 2 10 g/ml. Dac se suspecteaz piocianicul, ceftazidima va fi preferat cefotaximei sau ceftriaxonei. Ceftazidima este eficient n 80% din meningitele cu Ps. aeruginosa. Doz zilnic la nou-nscut este de 25 60 mg/Kg, divizat n 2 prize. Tratamentul cu ceftazidim este necesar timp de 3 sptmni sau cel pu in 2 sptmni dup steriliazrea LCR, care poate surveni dup 2 10 zile de tratament. ntruct germenul poate deveni rezistent la ceftazidim n timpul tratamentului, pentru prevenirea rezisten ei se asociaz un aminoglicozid cel pu in 7 zile. Unii autori prefer terapia intraventricular (1 2 mg o dat pe zi) i sistemic cu aminoglicozid n conjun ie cu administrarea sistemic a ticarcilinei sau piperacilinei, pn la sterilizarea LCR. 7.5. ENCEFALITE SI MIELITE Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Encefalitele i mielitele reprezint inflama ii ale encefalului i respectiv, mduvei spinrii. Ele sunt de obicei nso ite de inflama ie meningean, rezultnd meningoencefalit sau meningoencefalomielit. Nevrita reprezint inflama ia nervilor periferici, iar radiculita reprezint inflama ia rdcinilor motorii sau senzitive ale nervilor spinali. ETIOLOGIE Encefalitele i mielitele pot fi : a. virale: directe ( encefalomielite primitive): Togaviridae - alfavirusuri (Est equine, Vest equine, Venezuelean equine), Flaviviridae (St. Louis, West Nile, Murray-Valley, Japanise, Denga),

337

Bunyaviridae (La Crosse, Rift Valley, Toscana), Paramyxoviridae (v. urlian, v. rujeolos), Arenaviridae (v. coriomenigitei limfocitare, Machupa, Lassa, Junin), Picornaviridae enterovirusuri (v. poliomielitice, v. coxsackie, v. Echo, v. hepatitic A), Reovirusuri (febra de cpu de Colorado), Rhabdoviridae (Lyssavirus, v. rabic), Filoviridae (Ebola, Marburg), Retroviridae (Lentivirusuri i HIV), Herpetoviridae (VHS 1, 2, VVZ, VEB, CMV, herpes virus 6), Adenoviridae. Secundare (encefalomielite secundare): Togaviridae (v. rubeolic), Orthomyxoviridae (v. gripal), Paramyxoviridae (v. urlian i v. rujeolos), Poxviridae (v. vaccinei), Herpetoviridae (VHS, VVZ, VEB). b. Nonvirale Bacteriene: Brucella, Mycoplasma, Pasteurella multocida, Listeria, din endocarditele bacteriene subacute. Spirochete: b. Lyme, leptospiroz, sifilis. Ricketsii: tifos, febra ptat a Mun ilor Stncoi, febra Q, Ehrlichia, febra recurent. Mycobacterii: tuberculoza. Amoebe: Naegleria, Acanthameoba. Fungi: Nocardia, Actinomices, Cryptococcus. Parazi i: toxoplasma, tripanosomiaza, Plasmodium falciparum. Noninfec ioi: boala Behet, vasculite, carcinomatoz, reac ie medicamentoas. PATOGENIE Invazia SNC se face pe mai multe ci: Sanghin: pentru virusuri (cu unele excep ii), ricketsii, bacterii, fungi. Poarta de intrare este: mucoasa respiratorie ( v. urlian, v. rujeolic, VVZ, v. gripal, M. tuberculosis, cryptococcus neoformans), mucoasa gastrointestinal (v. poliomielitice, v. coxsackie, v. echo), esutul subcutanat (arbovirusuri, Rickettsia rickettsiia, R. tiphy, Tripanosoma). Nervii periferici: anterograd i retrograd (de-a lungul axonilor nervilor senzitivi i motori) v. rabic, v. poliomielitic, VHS, VVZ. Nervii olfactivi: amoebe. Leziunile SNC sunt: la nivelul neuronilor, ceea ce deternin apari ia convulsiilor focale sau generalizate, la nivelul oligodendrogliei, ceea ce produce demielinizarea, la nivelul cortexului, ceea ce produce afectarea strii de contien , la nivelul trunchiului cerebral, determinnd com i insuficien cardirespiratorie, la nivelul microgliilor i macrofagelor, ceea ce produce disfunc ii neurologice prin afectarea indirect a neuronilor. Anatomopatologic la cazurile letale s-a observat: reac ii inflamatorii mai ales la nivelul meningelui, dispuse perivascular, cu predominen a mononuclearelor. Neuronii sunt degenera i i fagocita i de ctre macrofage i celulele microgliale (neuronofagie). n infec ia HIV apar celule multinucleate ce con in antigenul viral i demielinizri asociate cu mielopatie vacuolar. De asemenea, apar incluzii neuronale caracteristice n infec iile herpetice, adenovirale, rujeolice. n infec ia cu CMV apar incluzii caracteristice n ochi de bufni . n rabie, apar incluzii tipice corpusculii Babe-Negri.

338

Rickettsiile au tropism pentru endoteliul vascular i determin vasculite capilare i arteriolare inclusiv la nivelul retinei. Agen ii infec ioi pot produce clinic semne de encefalit sau mielit fr a afecta de la debut masa cerebral. n menigitele cronice (TBC, sifilis, infec ii fungice, meningite bacteriene incomplet tratate) apare obstruc ia canalelor comunicante prin care circul LCR n spa iul subarahnoidian determinnd hidrocefalie, parez de nervi cranieni, glioz n cortexul adiacent bazal. De asemenea, datorit afectrii vasculare, apar infarctizri cerebrale cu deficite neurologice de focar (TBC, sifilis, coccidioidomicoz, herpes zoster, aspergiloz). Mecanismul patogenic al encefalitelor secundare virale care produc exantem sau infec ii respiratorii sau gastrointestinale este probabil un mecanism alergic de sensibilizare la mielin. Un mecanism asemntor au complica iile neurologice care apar dup vaccinarea antirabic cu vaccin preparat pe esut nervos. Aspectul morfopatologic al encefalitelor postinfec ioase i postvaccinale se caracterizeaz prin infiltrare perivascular cu mononucleare i demielinizare perivenoas. Leucoencefalita acut hemoragic se caracterizeaz prin necroz fibrinoid a arteriolelor urmat de hemoragii i demielinizare perivenular. Aceasta este forma cea mai sever de encefalomielit postinfec ioas. Sindromul Reye este o encefalopatie de cauz necunoscut, secundar infec iilor virale. Ea apare la copii i se caracterizeaz prin degenerescen gras a ficatului i edem cerebral noninflamator. Se coreleaz cu infec iile cu: VVZ, gripa A i B i, cu administrarea de salicila i n timpul infec iilor virale. Encefalitele toxice sunt secundare infec iilor tubului digestiv sau tractului respirator produse de microorganisme care secret toxine (de exemplu, n schigeloz i melioidoz). TABLOU CLINIC Encefalitele virale se manifest prin: semne de irita ie meningean (cefalee, febr, redoare de ceaf), alterarea strii de contien (letargie, confuzie, stupor, com), semne neurologice de focar, convulsii, slbiciune muscular, exacerbarea reflexelor osteotendinoase, reflex plantar cutanat n extensie (semnul Babinski), micri anormale, tremor Parkinsonian, afectarea ariei hipotalamohipofizare (hipertermie, poikilotermie, diabet insipid, secre ie inadecvat de ADH), semne de hipertensiune intracranian (edem papilar), paralizii de nervi cranieni (III, IV). n encefalita herpetic apar comportament bizar, halucina ii, afazie (localizarea temporal este tipic). n rabie apar la debut parestezii locale la locul mucturii. n herpesul zoster oftalmic poate s apar hemiparez controlateral secundar infarctizrii lobului frontal datorat afectrii arteriolelor (angeit). Borelioza se caracterizeaz prin afectarea att a SNC ct i a nervilor periferici i se manifest ca meningoencefalit sever asociat cu paralizii izolate de nervi cranieni. Mielita se caracterizeaz prin paralizie flasc a membrelor, depresia reflexelor tendinoase, incontinen sfincterian, reten ie de urin.

339

Mielita transvers se manifest clinic asemntor sec iunii medulare: slbiciunea membrelor, scderea sensibilit ii, incontinen sfincterian. Mielita ascendent se caracterizeaz prin paralizie flasc, deficit senzorial extins i incontinen sfincterian precoce. Poliomielita se caracterizeaz prin afectarea neuronilor motori: paralizii flasce, dureri musculare, nu exist tulburri de sensibilitate i sfincteriene. Encefalomielita postinfec ioas (secundar) apare la 2 12 zile de la debutul bolii declanatoare. Semnele clinice se instaleaz brutal cu afectarea strii de contien i convulsii. Erup iile care nso esc semnele neurologice pot orienta spre o anumit etiologie: Rash cutanat boala Lyme, febra ptat a Mun ilor Stncoi, tifos exantematic, varicel, herpes simplex, herpes zoster. Exantem mycoplasme, v. coxsakie, v. echo, v. West Nile. Encefalitele bacteriene au, de obicei, un debut acut, rareori debutul este insidios i evolu ia este cronic: neurosifilis, boala Lyme, abces cerebral, tripanosomiaz, boala Whipple. Boala Whipple se caracterizeaz prin: demen , oftalmoplegie, mioclonii, pareze spastice, ataxie, edem papilar. Aceste semne pot apare i n absen a sindromului de malabsorb ie care este caracteristic acestei boli. Encefalitele virale au un debut, de obicei, acut, rareori subacut sau cronic. Virusurile Echo i adenovirusurile determin o infec ie cu debut acut la imunocompeten i i cu debut i evolu ie cronic la imunodeprima i. Evolu ia cronic caracterizeaz urmtoarele boli: Creutzfeld Jacob, panencefalita sclerozant subacut (postrujeolic), panencefalita rubeolic, encefalopatia i mielopatia HIV, parapareza spastic tropical, leucoencefalita multifocal progresiv din SIDA. COMPLICATII Mortalitatea este de 10-20% n formele hiperpiretice. Sechelele neuropsihice care pot rmne sunt: ntrziere mintal, tulburri de comportament, instabilitate emo ional, paralizii spatice, atrofii musculare, rigiditate,tremor. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator cuprinde: Hemograma leucocitoz moderat sau leucopenie. Exist unele modificri caracteristice, sugestive pentru o anumit etiologie: limfocite atipice (virocite) n infec ia cu VEB, prezen a de gametoci i n malarie, prezen a de morule n infec iile cu Ehrlichia, eviden ierea boreliilor sau a tripanosomei pe frotiul sanguin. Radiografia pulmonar arat infiltra ii pulmonare caracteristice n infec iile cu: mycoplasme, v. coriomeningitei limfocitare, tifos exantematic. Examenul LCR eviden iaz pleiocitoz mononuclear 10 2 000 celule/mm3 n encefalitele virale (la debut pot s predomine neutrofilele sau s nu existe creteri ale celulelor n LCR). Numeroase hematii pot fi prezente n LCR n encefalita herpetic, leucoencefalita focal necrozant i encefalita cu Naegleria. n encefalitele micotice cronice i n cele bacteriene poate exista o moderat pleiocitoz mononuclear. Uneori, pot predomina neutrofilele, n infec iile cu

340

Naegleria, Nocardia, Actynomices, Candida, Aspergillus. Albuminorahia este crescut. n formele cronice cresc foarte mult imunoglobulinele G. Eviden ierea IgG specifice n LCR st la baza diagnosticului pozitiv n: sifilis, boala Lyme, parapareza spastic tropical, panencefalita rubeolic. Glicorahia este normal n infec iile virale i cu Rickettsii i scade n tuberculoz, infec ii fungice, bacteriene, amoebiene. Frotiul colorat gram eviden iaz mycobacteriile, cel colorat Giemsa eviden iaz tripanosomele, cel colorat cu tu de China eviden iaz criptococul, iar examenul direct eviden iaz amoebele. De asemenea, se pot face culturi pe medii specifice. Teste serologice pe seruri perechi la 3 sptmni interval, eviden iaz creterea anticorpilor de tip IgM de cel pu in 4 ori. Electroencefalograma poate fi modificat, artnd semne de focar n encefalita herpetic. Tomografia computerizat cerebral arat prezen a leziunilor de focar . RMN este util n leziunile de la nivelul mduvei i pentru eviden ierea zonelor de demielinizare i a edemului cerebral. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferen ial se face cu meningitele de diverse etiologii, mai ales cea tuberculoas, abcesul cerebral, tumorile, coma malaric, toxoplasmoza. PROGNOSTIC Prognosticul encefalomielitelor este rezervat, n ciuda tratamentului intensiv i complex actual. n encefalitele primitive virale mortalitatea variaz ntre 5 i 40%. 15 30% din bolnavi rmn cu sechele psihice i neuromotorii importante. n encefalitele secundare letalitatea este asemntoare cu cele primare, dar sechelele sunt mai pu in severe. TRATAMENT Tratamentul etiologic este posibil numai n anumite cazuri: infec iile cu VHS i VVZ acyclovir, CMV gancyclovir i foscarnet, HIV zidovudina. Acesta trebuie instituit ct mai rapid posibil. Imunoglobulinele umane specifice actuale: antirujeolic, antiurlian, antiherpetic, antivariceloas, antipertusis, pot fi considerate tratament etiologic specific n encefalitele secundare corespunztoare. Tratamentul patogenic este primordial i const n antiinflamatoare i depletive: corticoterapie, manitol, glucoz hipetron, diuretice. Tratamentul suportiv const n reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic, respira ie asistat, oxigenoterapie. Tratamentul adjuvant const n administrarea de trofice vasculare (tarosin, vitamina C), trofice neuronale (vitamine din grupul B). Tratamentul simptomatic: antitermic, antialgic, anticonvulsivant etc. Tratamentul igieno-dietetic: hidratare i alimentare parenteral i pe sond nazogastric, igiena tegumentelor, lenjeriei, aspirarea secre iilor traheobronice, schimbarea pozi iei pentru evitarea escarelor. PROFILAXIA

341

Profilaxia nespecific cuprinde msuri de combatere a surselor de infec ie i a vectorilor ( cpue, n ari). Profilaxia specific se face prin vaccinarea persoanelor expuse cu vaccinuri cu virus inactivat cu formol pentru unele arbovirusuri, precum i prin vaccinare antipoliomielitic n mas. De asemenea se pot utiliza gamaglobulinele hiperimune specifice. 7.6. RABIA (TURBAREA) Dr. Doina Ranga, Dr Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan DEFINI IE Rabia este o boal infec ioas acut foarte grav, determinat de virusul rabic, care se transmite la om prin muctura unui animal domestic sau slbatic bolanv. Este o zoonoz n care tabloul clinic este de encefalomielit rapid i ireversibil mortal, n propor ie de 100% cazuri n boala declarat. ETIOLOGIE Etiologia rabiei este reprezentat de virusul rabic, care face parte din familia Rhabdoviridae (mpreun cu v. stomatitei veziculoase bovine i alte virusuri animale). El face parte din genul Lyssavirus. V. rabic este un virus ARN, deoarece materialul genetic este format din acid ribonucleic. El are un aspect particular de cilinndru alungit cu vrful ascu it (profil de glon ). Rezisten a n mediu a v. rabic este mare la temperaturi joase i la uscciune i sczut la lumin, UV, alcool, solu ii cuaternare de amoniu, acizi tari, alcaline. Prin treceri repetate intracerebrale la iepure a virusului rabic slbatic se ob ine un virus rabic fix, care produce rabia n interval de 4 6 zile, fa de 12 25 zile, durata incuba iei la virusul de strad. Acest virus fix, prin treceri repetate pe ou embrionat, devine ATENUAT. Tulpinile atenuate de virus, care nu mai produc turbarea la animalele injectate extraneural determin formarea de anticorpi. Astfel a fost ob inut un vaccin cu virus viu atenuat pentru imunizarea animalelor. EPIDEMIOLOGIE Boala este endemic pe tot globul i absent n rile insulare: Anglia, Australia, Noua Zeeland, Antarctica. Anual mor 15 20 mii de oameni pe glob cu rabie. La noi este n curs de eradicare (exist n medie 10 cazuri de rabie pe an). n Bucureti nu a mai fost depistat de 35 ani nici un caz de rabie Sursele de infec ie sunt reprezentate de: animale slbatice (care sunt rezervorul natural): vulpi, lupi, nevstuici, dihori, bursuci, vidre, iepuri, oareci, obolani, lilieci vampiri i de animale domestice: cini, pisici, rar porci, cai, bovine. Rabia este produs la animale de virusul slbatic sau de strad. Boala la animale are dou tablouri clinice: forma furioas i forma paralitic. Incuba ia este de 12 25 de zile, timp n care are loc invazia SNC i a glandelor salivare. Examenul histopatologic eviden iaz la nivelul neuronilor i a epiteliului salivar, incluzii citoplasmatice caracteristice.

342

Transmiterea bolii se face prin muctura animalelor bolnave, care elimin virusul prin saliv nc din perioada de incuba ie. Mai rar rabia se poate transmite prin aerosoli n laboratoarele de virusologie sau prin transplant de organe (au fost descrise 5 cazuri de rabie dup transplant de cornee). Receptivitaea la boal este general. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Poarta de intrare este reprezentat de plaga tegumentar contaminat de saliva animalului bolnav. De la nivelul por ii de intrare, virusul migreaz, cu viteza de 3mm/h, prin nervii periferici printr-un proces de septinevrit n SNC, unde determin apari ia encefalitei rabice. Intervalul, de la muctur pn la apari ia bolii, este cuprins ntre 2 zile i un an, n medie, 1 2 luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului n esutul periferic i n muchii stria i, nainte de a ajunge n SNC. n aceast perioad virusul poate fi eliminat prin mecanisme de aprare imunologice, i deci n aceast perioad este indicat vaccinarea. Infec ia local nu duce ntotdeauna la infectarea SNC, fiind influen at de: cantitatea de virus inoculat, numrul de mucturi, profunzimea lor i localizarea lor (cele mai rabigene sunt cele localizate la cap i gt). n cadrul encefalitei rabice este afectat i trunchiul cerebral ceea ce duce la insuficien respiratorie i insuficien circulatorie letal. Encefalita rabic are i un mecanism alergic, rspunsul imun al organismului distruge att virusul ct i neuronii care l con in (mecanism autoimun). Examenul histopatologic eviden iaz modificri specifice i nespecifice. Aspectele specifice sunt reprezentate de prezen a corpusculilor Negri care sunt incluzii intracitoplasmatice eozinofile formate din nucleoproteine virale. Acest aspect poate fi eviden iat n regiunile bazale ale creierului: ganglionii bazali, cornul lui Amon, hipocamp. Modificrile nespecifice sunt reprezentate de infiltrate perivasculare de mononucleare nso ite de rspuns inflamator microglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia viral este intens (eviden ierea antigenului viral prin metode imunohistochimice). TABLOU CLINIC Incuba ia este de 20 60 zile (medie) cu extreme 8 zile 2 ani. Excep ional maximum 20 ani (din cicatrici excizate). Faza prodromal se caracterizeaz prin: modificri de comportament, cefalee, indispozi ie, depresie psihic alternativ cu excita ie psihomotorie, arsuri i dureri n plag, parestezii, sensibilitate la lumin i zgomot. Faza de excita ie (apare doar n forma furioas de turbare) se manifest prin: hidrofobie (spasm faringian la ncercrile de nghi ire), aerofobie (spasm faringian la curen ii de aer), excitabilitate extrem, hiperacuzie, halucina ii, fotofobie, insomnie, febr 38 -390C, tahicardie alternnd cu bradicardie. Boala este ntotdeauna mortal, moartea survine n 2 3 zile; maxim 7 zile prin colaps i stop respirator.

343

Rabia paralitic este la fel de grav, dar mai rar ntlnit. Semnele clinice care apar sunt: parestezii, slbiciune muscular la nivelul membrului mucat care se extinde la toate extremit ile i la fa . Bolnavii nu au hidrofobie. Ini ial sunt contien i, ulterior, somnolen i, n final se instaleaz coma. Uneori exist paralizii ascendente de tip poliomielitic cu sindrom Landry i aspect de encefalit comatoas. Moartea survine n 8 10 zile. Protezarea respiratorie prelungete via a bolnavului (uneori luni de zile), dar decesul este inevitabil. n aceast perioad pot apate fluctua ii termice, aritmii, diabet insipid. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Diagnosticul de laborator este obligatoriu i const din: - izolarea virusului rabic din saliv i inocularea intracerebral la oarece; - izolarea virusului rabic din creier postmortem (n 2 3 sptmni); - foarte rapid: din creierul animalului examen prin imunofluorescen rezultate n 24 ore; - la oameni imunofluorescen a prin biopsie de piele din regiunea cefei 24 ore. Hemograma eviden iaz leucocitoz. Examenul lichidului cefalorahidian eviden iaz prezen a a zeci de celule, 90% fiind mononucleare. DIAGNOSTIC DIFEREN IAL Diagnosticul diferen ial al rabiei se face cu alte afec iuni neurologice: encefalit acut, sindrom Guillain-Barr, poliomielit, neuropatii, mielopatii, encefalopatii toxice, tetanos, encefalomielit postvaccinal (vaccinul antirabic este preparat pe esut nervos animal), rabiofobia. PROGNOSTIC Prognosticul este extrem de grav. Toate cazurile de rabie declarat evolund ctre deces. TRATAMENT Toate tratamentele au euat, inclusiv injectarea intrarahidian de Ig specifice antirabice. Se face tratament simptomatic cu calmante: morfin, scopolamin, fenotiazine, cloralhidrat, barbiturice, uneori imobilizarea bolnavului. Este o boal de grupa A cu declarare i izolare obligatorie n spital. Se face dezinfec ie cu sterilizare continu i terminal. PROFILAXIE Profilaxia rabiei se face prin msuri care se iau n cazul plgilor rabigene i prin imunizare preexpunere. n cazul plgilor produse prin mucturi de animale trebuie s tim situa ia epizootologic din zon (dac exist sau nu exist rabie). Profilaxia se face n func ie de gravitatea plgii care depinde de: locul plgii (la fa , cap, gt, la mini sau picioare - mai ales vrfurile degetelor, la organele genitale sunt mai grave), profunzimea plgii (cele profunde i multiple sunt mai grave dect cele zgriate). Plgile mucate pe suprafe e descoperite sunt mai grave dect cele prin haine. De asemenea, trebuie cunoscut situa ia animalului muctor: animal de apartament, care nu a avut contact cu animale slbatice, cunoscut de minimum 3 luni nu este necesar profilaxia specific, dac este un animal slbatic, care i-a modificat comportamentul (vulpea se las prins de om) profilaxia se face integral.

344

Msurile nespecifice n cazul plgilor mucate sunt: - splarea plgii cu ap i spun, obligatorie; - dezinfec ie cu solu ii oxidante ap oxigenat, hipermanganat de potasiu, sruri de amoniu cuaternar; - suturarea plgii dup 3 zile. - Internare pentru 24 48 ore, adminstrarea de ser heterolog urmat de administrarea a 14 injec ii de vaccin antirabic 2ml/zi cu rapeluri. - Placa nu se sutureaz i se face infiltrarea n jur cu ser antirabic 1/3 din doza prescris; Profilaxia specific se face cu ser antirabic sau imunoglobuline specifice antirabice i vaccinare. Serul antirabic con ine anticorpi antirabici preforma i. Este produs din serul cailor hiperimuniza i, purificat i concentrat. O fiol con ine 500 UI sau 1500 UI de anticorpi neutralizan i. Indica iile administrrii serului antirabic: - mucturi la cap, gt, organe genitale, de ctre animale bolnave de turbare sau suspecte; - mucturi, oriunde localizate, produse de animale slbatice turbate sau suspecte. Este urmat obligatoriu de vaccinare antirabic. Contraindica ii nu exist. Administrarea serului se face dup testul de sensibilizare i dup desensibilizare prin metoda Besredka. Doza indicat este de 40 UI/Kg corp, doza maxim 10 ml. Se administreaz intramuscular. Cnd dozele indicate sunt mari, se administreaz n mai multe locuri i n jurul plgilor dac acestea sunt grave (1/3 din doz). Suturarea plgilor se face n a treia zi de la muctur. ntreaga cantitate de ser se administreaz odat. Serul antirabic poate fi nlocuit de imunoglobuline umane specifice antirabice, caz n care se administreaz 20 UI/Kg corp i nu este necesar testarea sensibilizrii i nici desensibilizarea. Vaccinul antirabic con ine virus viu inactivat. Vaccinul produs de Institutul Cantacuzino este o suspensie 2% de creier de oarece nou nscut infectat cu virus rabic fix i inactivat cu betapropiolacton 1/5000 ( este un vaccin cu virus viu inactivat) i tamponat cu Enders. Indica iile vaccinrii: persoane mucate de animale bolnave sau suspecte sau necunoscute. Se ntrerupe dac animalul muctor triete a 5-a zi de la muctur sau este infirmat rabia prin examen virusologic. Se adminstreaz subcutanat n regiunea abdominal periombilical timp de 7 zile, 2 ml zilnic (1 ml la copii sub 10 ani). n a 10 i a 14 zi se administreaz intradermic 0,25 ml pe fa a anterioar a antebra ului. Se fac rapeluri la 30 zile i la 90 zile de la nceputul vaccinrii. Rapelurile se administreaz intradermic. Dup serotarapie vaccinarea se face prin 14 inoculri s.c. a 2 ml vaccin zilnic la adul i i 1 ml vaccin la copii sub 10 ani; rapelurile se fac intradermic n zilele 24, 34, 50 de la nceputul vaccinrii.

345

Vaccinare preventiv se face la cei expui profesional n 3 doze la 3 sptmni interval, cu rapel anual. Reac iile adverse sunt: reac ii alergice locale, complica ii neurologice grave: encefalit, mielit, polinevrit, nevrit periferic (foarte rare). Frecven a complica ilor post vaccinale crete cu numrul injec iilor. De obicei apar ntre a 8a i a 21-a zi. Patogenia lor este alergic, prin sensibilizare la substan a nervoas din vaccin. Tratamentul acestora se face cu glucocorticoizi. VERORAB este produs de Institutul Pasteur. Este un vaccin cu virus viu inactivat, preparat pe celule VERO i inactivat cu propiolacton. Are aceleai indica ii ca i vaccinul I.Cantacuzino. Imunizarea preexpunere (la cei cu risc profesional) const n administrarea a dou doze de cte 0,5 ml s.c. sau i.m. la 1 lun interval, cu rapel la 1 an. Imunizarea post expunere la cei nevaccina i anterior, se face cu 5 doze a 0,5 ml s.c./i.m. n zilele 0371430. Rapel la 90 zile, iar pentru cei vaccina i anterior sub 1 an0,5 ml sc/i.m. ziua 0 i dup 1 an, 3 doze 0,5 ml s.c./i.m ziua 037. Reac iile adverse sunt mult mai rare fa de vaccinul produs pe creier de oarece. TRATAMENTUL DUP EXPUNERE SUSPECT (Comitetul de exper i O.M.S. ESSEM 1988) Natura expunerii Categoria I Atingerea mncrii animalelor, lingerea de ctre cine a tegumentului indemn fr solu ie de continuitate i lipsa unui contact cunoscut al salivei cinelui cu mucoasa. Categoria II Ciupirea tegumentului neacoperit, escoria ie superficial care nu produce solu ie de continuitate, lingerea tegumentului cu solu ie de continuitate sau a rnilor n curs de vindecare i situa ia din categoria I dar fr un istoric sigur. Categoria III Mucturi sau zgrieturi, singure sau multiple transdermale care penetreaz tegumentul, indiferent de localizare, sau lingerea mucoaselor. Tratament

Fr tratament

Vaccinare imediat

Vaccinare imediat + imunoglobuline

Doza ini ial de vaccin va fi dublat dac pacien ii au primit anterior vaccinrii, imunoglobuline specifice. Este recomandat s se dubleze doza ini ial cnd sunt trata i pacien i la care rspunsul imun poate fi redus, de exemplu: btrni, subnutri i, bolnavi cu suferin e cronice, malarii,

346

imunodeficien a congenital imunodepresive.

sau dobndit, pacien i sub corticoterapie, antimalarie sau

Schema vaccinrii (ESSEM Protocol): - 5 injec ii : zilele 0, 3, 7, 14 i 30. Rapel op ional n ziua 90. - Vaccinare preventiv complet n urm cu: - Aproximativ 1 an 1 injec ie 0,5 ml; - Aproximativ 1 3 ani 3 injec ii : zi 0, 3, 7; - Aproximativ peste 3 ani schema complet. - La imunodeprima i vaccinare complet.

347