PSICOLOGA C L N I C A

MODELOS COGNITIVOS EN PSICOLOGA CLNICA

Prof. Janeth Molina*

La psicologa clnica c o m o uno de los campos de aplicacin de la psicologa se nutre de los aportes tericos y metodolgicos de la disciplina psicolgica, para dar respuesta a las necesidades sociales. En este sentido, el saber cientfico de la disciplina, el saber del campo profesional y la vida cotidiana junto con ias necesidades sociales son los diferentes mbitos que entran a dialogar e interactuar de diversas maneras. Las demandas de individuos, grupos y comunidades han constituido el m o t o r para el desarrollo de la psicologa clnica. D e la misma manera, los avances conceptuales y de la ciencia bsica han fundamentado y alimentado el ejercicio profesional. Si se quiere lograr conocimiento cientfico de relevancia social, debe existir una constante retroalimentacin entre lo que se concibe c o m o ciencia bsica, ciencia aplicada y vida cotidiana. En la historia de la psicologa clnica se encuentran momentos de tensin y ruptura entre los psiclogos clnicos y los psiclogos cientficos: conceptualizaciones extremas del psiclogo clnico ya sea como "artesano" o como "cientfico" y adhesiones excluyentes a los enfoques nomotticos o idiogrficos que remiten a discusiones epistemolgicas; que si bien trascienden las pretensiones de este ensayo, resulta interesante dejar enunciadas dado que constituyen un marco antecedente bsico sobre el que se plantea el tema central a desarrollar en las siguientes pginas como es, el de los modelos cognitivos en la psicologa clnica. Una pregunta que subyace al tema planteado es: Cul ha sido ei papel de la cognicin en la psicologa clnica? Para contestar esta pregunta se tienen mltiples direcciones y alternativas, por lo que es necesario hacer algunas precisiones que permitan delimitar en forma ms clara el lugar desde donde se adelantar la presente reflexin.
' Psicloga, profesora de psicologa clinica del Departamento de Psicologa. Universidad Nacional de Colombia.

Una primera precisin est relacionada con el campo de la psicologa clnica en donde, reconociendo que existen diferentes perspectivas y tendencias: la psicoanaltica, las humanistas, la conductual, entre otras, cada una con compromisos epistemolgicos, supuestos, concepciones de psicologa y hombre, rol profesional y tcnicas distintos, se optar por la cognoscitivo conductual, como referente para el anlisis. Igualmente se reconocen las criticas que desde otros lugares (conductismo radical y el constructivismo) se hacen, en trminos de su legitimidad y legalidad, a la fundamentacin epistemolgica de esta perspectiva. Una segunda precisin est relacionada con el concepto de modelo el cual puede tener connotaciones y niveles de exigencia distintos. En este caso, los modelos se asumirn en forma amplia como herramientas conceptuales y metodolgicas. Una tercera precisin se orienta al concepto de cognicin. Esta palabra viene del latn "cognare" que significa"conocer"; no obstante, es un trmino polismico que ha adquirido sentidos y significados diferentes dependiendo del momento histrico, el contexto, y la teora desde donde se ubique. Es as que cuando se habla de procesos cognoscitivos se puede estar haciendo referencia a la conciencia, la percepcin, la memoria, las creencias, los esquemas, los pensamientos automticos etc. Esta polisemia, pluralidad, diversidad o falta de unificacin y consenso sigue presente an si se circunscribe a la forma como se ha concebido y abordado la cognicin en la perspectiva cognoscitivo-conductual, por lo que se asumir con la misma amplitud y laxitud. Una ltima precisin se dirige a aclarar lo que se entender como modelo cognoscitivo, las elaboraciones conceptuales o metodolgicas en las que los procesos o factores cognoscitivos jueguen un papel relevante. Hechas estas consideraciones, se puede dar inicio a esta reflexin con una mirada histrica que si se abordar de manera ampla tal vez se tendra que remontar a las races del pensamiento filosfico en donde lo cognoscitivo o el conocer fueron temas de reflexin. Otra opcin sera la de remitirse, ya en el campo psicolgico, al momento en el que nace el conductismo con su correspondiente divisin en conductismo radical y conductismo metodolgico, ste ltimo dando cabida a las propuestas cognoscitivas posteriores.Tambin se podra_remontar a la dcada de los 50 en la que aparece la terapia de la conducta y en la que algunos autores optan por diferenciarla de la modificacin de la
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conducta, cobijando con la primera aproximaciones cognoscitivas y dando cabida a las variables intervinientes o a los constructos hipotticos. O t r a alternativa es la propuesta por Dobson (1988), quien plantea que el surgimiento de la terapia cognoscitivo conductual tuvo lugar dados los siguientes factores: 1. La insatisfaccin con el modelo psicoanaltico por ser elitista, largo, costoso y con poco o ningn respaldo emprico. 2. La insatisfaccin con los modelos no-mediacionales del comportamiento que se adscriban a una concepcin estricta en trminos de Estmulo-Respuesta. 3. La existencia de algunos problemas clnicos que por su propia naturaleza requeran de intervenciones cognoscitivas. 4. La p r o l i f e r a c i n de i n v e s t i g a c i o n e s s o b r e cognoscitivos del funcionamiento humano. 5. La conformacin de un grupo de tericos y terapeutas que se autodenominaron cognoscitivo-comportamentales. 6. El aumento de investigaciones que respaldaban la eficacia de las tcnicas cognoscitivo-comportamentales. Se podra de esta forma lanzar, con los riesgos que ello implica, la afirmacin de que las terapias c o g n o s c i t i v o - c o n d u c t u a l e s surgen, no de la r e f l e x i n epistemolgica, conceptual y terica, sino de una c o y u n t u r a histrica dada por la insatisfaccin con las perspectivas imperantes y de las exigencias y demandas de la prctica profesional. Ello podra dar cuenta de la"pluralidad" de terapias que se encuentran cobijadas bajo el rtulo de terapias cognoscitivoconductuales. El mismo D o b s o n , ya en un esfuerzo ms conceptual, intenta dar un o r d e n y sentido a estas terapias organizndolas sobre 3 premisas fundamentales: La actividad cognoscitiva afecta la conducta La actividad cognoscitiva puede ser monitoreada y alterada El cambio de conducta deseado puede ser alcanzado a travs del cambio cognoscitivo. Queda de esta forma constituido el modelo mediacional que tiene implicaciones tanto para las teoras sobre los t r a s t o r n o s psicolgicos, c o m o para su intervencin.
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aspectos

Continuando con la mirada histrica, ms de carcter conceptual, Mahoney (1997) considera que desde la revolucin cognoscitiva que se tuvo lugar desde 1970 hasta finales del siglo X X se han dado 4 progresos conceptuales en la ciencia cognitiva: El primero es el relacionado con el movimiento del procesamiento de la informacin, tambin llamado ciberntico por su introduccin del circuito de feedback teleolgico. En sus inicios, la ciencia cognitiva estuvo ms preocupada por la informacin (almacenaje, recuperacin y procesamiento) que por los procesos, gracias a los cuales se otorga sentido y significado a la experiencia.( 1950-1970). El segundo, que se refiere al conexionismo moderno (distinto al deThorndike), se caracteriza por su confianza en el procesamiento de la distribucin paralela, sus intentos de simular redes neuronales y su concesin de que algunos aspectos del procesamiento de la informacin pueden ser subsimblicos. Las crticas al conexionismo han recado sobre el modelo de conocimiento basado en las computadoras, por quedarse estancado y por perpetuar los modelos de representaciones mentales (aos 70s y 80s). El tercero, que surge prcticamente al mismo tiempo que el conexionismo, es el constructivismo o metateora constructivista. Propone una actividad intrnseca que se organiza por s misma como explicacin para entender los procesos de conocimiento.Aqu se hace nfasis en el funcionamiento de los procesos de ordenamiento tcitos (inconscientes), la complejidad de la experiencia humana y se entiende el conocimiento humano como un proceso en constante evolucin. El cuarto es la hermenutica, la cual, a raz de la lingstica, la semitica y la crtica literaria como filosfica, se ha secularizado como forma de comprensin de cmo todas las interacciones entre textos y lectores estn limitadas y construidas a partir de influencias histricas, socioculturales e individuales, nicas y particulares. Mahoney (1997) llama la atencin sobre un debate importante que se viene dando, dentro de la llamada ciencia cognitiva y del mbito de la psicoterapia, entre racionalistas y constructivistas. El pensamiento racionalista se caracteriza por los siguientes supuestos: b. La irracionalidad constituye la principal fuente de la psicopatologa neurtica. 240 Dilogos N 3

c. El razonamiento lgico y la explicitacin de las creencias pueden adquirir poder con facilidad y guiar las emociones y las conductas motoras. d. El proceso central en psicoterapia consiste en la sustitucin de los patrones de pensamiento irracionales por unos racionales. El pensamiento constructivista se basa en las siguientes premisas: a. La cognicin y el organismo tienen una funcin y papel ms proactivos. b. Se debe hacer ms nfasis en la esencia tcita (inconsciente) de los procesos de ordenacin y clasificacin. c. Promueve un complejo modelo de sistemas en el que el pensamiento, el s e n t i m i e n t o y la c o n d u c t a son e x p r e s i o n e s nterdependientes de las interacciones resultantes a lo largo de la vida entre el "self" y los sistemas sociales. En estas elaboraciones se recogen y organizan aportes claves, tanto para la psicopatologa c o m o para la prctica misma de la psicoterapia y la clnica en general; no obstante, no se retoma la propuesta de Bandura, cuyos planteamientos resultan claves y han tenido un impacto considerable en el campo clnico. C o m o lo expresa Ramrez (1995), laTeora Social Cognoscitiva de A l b e r t Bandura constituye un modelo conceptual que abri los paradigmas vigentes respecto a la explicacin y comprensin de la conducta humana. En esta perspectiva el ser humano es concebido como persona, lo que significa que es un actor dentro de la escena de la cotidianidad, capaz de responder por sus propias acciones. Esta posibilidad se fundamenta en la presencia de un componente cognoscitivo, el cual, en interaccin con el medio ambiente, puede dar cuenta de la conducta humana. En esta aproximacin, los procesos simblicos, vicarios y autorreguladores tienen un papel esencial en lo que constituye la naturaleza humana. El dominio cognoscitivo o mediacional se retoma aqu, a partir del planteamiento de una serie de caractersticas que definen al ser humano: la capacidad de simbolizacin, la capacidad anticipatoria, la capacidad vicaria, la capacidad autorregulatoria y la capacidad de autorreflexin. D e n t r o de los presupuestos de esta teora se recupera el concepto de "self" y se postula el concepto de determinismo recproco, el cual considera que el c o m p o r t a m i e n t o est determinado por la interaccin de 3 elementos: la persona, el ambiente y la conducta.
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La conducta, para Bandura, es autogenerada, lo que se relaciona con los conceptos de autorregulacin y autoeficacia. Este ltimo concepto, segn Ramrez (1995), ha impreso un sello especial en la teora social cognoscitiva, no slo por su valor conceptual, sino por las caractersticas que ha tomado en el campo aplicado, en especial en lo que se refiere a los problemas que le competen a la psicologa clnica; es un trmino que permite predecir, en cierta forma, ia conducta de la persona en un momento particular y permite hacer anlisis sobre su capacidad de ajuste, as como tambin facilita la aplicacin de procedimientos psicolgicos orientados a lograr el bienestar del individuo. Aunque obviamente no se han retomado todas las teoras y modelos que a lo largo de la historia han contribuido al desarrollo y configuracin de la perspectivas cognoscitivo-comportamentales es importante darle un espacio a la teora del vnculo, que si bien se ubica dentro de las posiciones constructivistas, aporta componentes relevantes en lo que se relaciona con la construccin de autoesquemas a partir del concepto de "self". Guidano (1997) concibe la teora del vnculo como un paradigma integrador del desarrollo humano. El desarrrollo del"self",y por lo tanto del autoconocimiento, es un proceso de aprendizaje activo derivado de un conjunto de fuerzas evolutivas que implica el proceso bsico a travs del cual el ser humano aprende a reconocerse a s mismo, unifica de una forma progresiva el conocimiento acerca de s mismo en una identidad definitiva y relativamente estable, y sita su identidad en el centro de la realidad, es decir, en el centro de todo su conocimiento. En esta teora los mbitos interpersonal y relacional desempean un papel crucial en el desarrollo del autoconocimiento. La teora del vnculo de Bowlby originalmente concebida dentro de un enfoque ms psicoanaltico, empieza a ser ms compatible con perspectivas cognoscitivo-conductuales, constituyndose en palabras de Guidano (1997) "en un marco heurstico explicativo para organizar nuestra comprensin actual de la evolucin del autoconocimiento humano". Algunos elementos que posibilitan el acercamiento entre la teora de Bowlby y las perspectivas cognoscitivo-conductuales, son: el respaldo emprico (experimentos con primates) que ha recibido dicha teora, el manejo de conceptos afines como el de autoesquema y self, y el reconocimiento del papel del aprendizaje en el proceso de autoconocimiento. El abordaje histrico-conceptual realizado, aun siendo bastante limitado y parcial, nos permite apreciar que la afirmacin sobre el origen coyuntura! y prag242 Dilogos N 3

mtico de las perspectivas cognoscitivo-conductuales, no se ajusta al panorama descrito, dado que se observan esfuerzos y elaboraciones conceptuales. Se puede afirmar en cambio que los referentes conceptuales son diversos, que los modelos y teoras ponen nfasis en aspectos cognoscitivos distintos, que a propsito de la cognicin se han configurado hbridos, aproximaciones entre mbitos que anteriormente se consideraban incompatibles, lo que deja un sabor de incertidumbre terica, pues no se puede estar seguro si el horizonte es de pluralismo, de integracin o de eclecticismo. Es claro que estas aproximacciones conceptuales han tenido un impacto profundo en el campo de la psicologa clnica . El impacto se evidencia en la contribucin de los modelos cognoscitivos a la comprensin de los trastornos psicolgicos; por nombrar algunos: depresin, ansiedad (fobias, trastorno obsesivo compulsivo, ansiedad social, estrs postraumtico, agorafobia, entre otros), anorexia, violencia intrafamiliaradicciones, conflictos de pareja. Para ilustrar este punto se tomar como ejemplo la depresin. D e n t r o de las teoras psicolgicas cognoscitivas de los trastornos del estado del nimo se encuentran (Belloch, 1997): a. Las teoras del procesamiento de informacin: La teora de Beck. Concibe los trastornos depresivos a partir de un modelo de ditesis-estrs, en donde factores cognoscitvos c o m o los esquemas, los e r r o r e s cognoscitivos y la triada cognoscitiva juegan un papel relevante. Beck considera que la depresin es producto de muchos factores, ya sean genticos, evolutivos, hormonales, fsicos y psicolgicos. N o obstante, cualquiera que sea la etiologa, el procesamiento distorsionado o sesgado de la informacin, es una parte intrnseca del sndrome depresivo y funciona como un factor prximo y de mantenimiento. Los esquemas actuaran como factores de predisposicin. La hiptesis de activacin diferencial deTeasdale. Es un modelo de vulnerabilidad-estrs que postula la existencia de nodos depresivos que se activan tras la ocurrencia de un suceso estresante. Dicha activacin se propaga a ios nodos o constructos cognitivos asociados, generndose as un mecanismo de retroalimentacin (los bucles cognoscitivos) por medio dei cual el estado inicial de depresin inicial se intensifica o se mantiene en el tiempo. Los nodos cognoscitivos constituyen los factores de vulnerabilidad junto con un estilo atribucional particular.
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b. Las teoras cognitivo-sociales: La teora de la indefensin aprendida de Seligman. El principio cognoscitvo fundamental para la explicacin de la reacccin depresiva es la expectativa de incontrolabilidad.es decir, el aprendizaje por parte del sujeto de que existe independencia entre sus respuestas y las consecuencias ambientales. La teora reformulada de la indefensin aprendida deAbramson, Seligman y Teasdale. Para resolver las deficiencias de la anterior teora se incluy un anlisis atribucional en trminos de 3 dimensiones: internalidad-externalidad, globalidad-especificidad y estabilidad-inestabilidad. Se postula entonces, como un factor de vulnerabilidad importante, el estilo atribucional. La teora de la desesperanza de Abramson, Metalsky y Alloy. Incluye las diferencias individuales en relacin con los estilos atribucionales y la ocurrencia de eventos vitales negativos, en donde la causa suficiente y prxima para que aparezca la depresin por desesperanza es la expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como muy importante, unida a un sentimiento de indefensin. c. Teoras conductuales-cognitivas: La teora del autocontrol de Rehm. Est basada en el modelo de autocontrol de Kanfer, el cual describe el control de la propia conducta a travs de 3 fases, la autoobservacin, la autoevaluacin y el autorreforzamiento, los cuales conforman un bucle de retroalimentacin. El planteamiento central es que la interaccin de un dficit en los repertorios de autocontrol con la prdida de reforzadores puede desencadenar el episodio depresivo. La Teora de la autofocalizacin de Lewinsohn.A pesar de haber sido un firme representante de las teoras conductuales, Lewinsohn incorpora a su planteamiento conductual una variable mediadora: el aumento de autoconciencia (la cantidad de atencin que una persona dirige hacia s mismo en lugar de hacerlo hacia el ambiente), con lo cual complementa su aproximacin terica sobre la depresin. Por otra parte, Riso (1992), desde la perspectiva del procesamiento de informacin basado en los planteamientos de Bowlby y en un intento por encontrar una explicacin ontogentica-evolutiva del esquema depresivo, nos ilustra la
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importancia de los vnculos primarios para la configuracin de los autoesquemas y los esquemas, entendidos los primeros, como las teoras sobre s mismo y los segundos, como las teoras sobre los otros y el mundo. En esta aproximacin hay dos conceptos que adquieren relevancia: el"Attachment" y el "Detachment". EI'Attachment" se define como "una estructura cognitiva que es constituida durante el curso del desarrollo, desde las disposiciones innatas, y enriquecidas por los datos de la experiencia, dirigida por la bsqueda del nio de la proximidad y el contacto fsico". Con la estructuracin delAT el nio es cada vez ms capaz de tolerar perodos lejos de la madre y entender los obstculos y limitaciones para acceder a la figura materna. Estos modelos representacionales se vuelven ms articulados y complejos a medida que el nio aprende ms de s mismo y del mundo. Su desarrollo posterior muy probablemente generar los autoesquemas principales que determinarn la propia identidad. El AT adems de constituirse en el principal vnculo emocional-afectivo para el nio, tambin cumple una funcin de seguridad. Alrededor de los 2 aos la necesidad de proteccin cede paso a una nueva intencin biolgica de la especie: la necesidad de exploracin. Gracias al desarrollo del lenguaje y a la estabilidad de las representaciones, los nios liberan a sus padres y se arriesgan a explorar el medio. La traduccin del trmino "Detachment" como desapego no alcanza a mostrar sus implicaciones psicolgicas. Comienza quizs el primer gran conflicto (atraccin-atraccin) de la historia del hombre: seguridad vs. autonoma. El dilema podra expresarse de este modo:" si me alejo pierdo mi seales de seguridad, si me quedo debo sacrificar mi sano impulso a explorar, descubrir y crecer como persona". EIAT y el DT no son procesos opuestos o contradictorios, son complementarios. La calidad emocional delAT es determinante para una buena estructuracin del autoesquema. Si el lio se percibe a s mismo como capaz de mantener la proteccin y el amor de sus padres, ver al mundo y a las personas como confiables, adquirir un tono afectivo positivo y su autopercepcin se organizar sobre la idea central de "soy digno de amor" o "soy amable, soy querible". Sin embargo, un AT patolgico puede generarse si los padres no establecen vnculos afectivos lo suficientemente slidos.As, padres lejanos,fros, no responsivos, ambiguos e impredecibles en sus manifestaciones de amor, que sancionan permanentemente a los nios con retirada de afecto, muy probablemente construirn una deficiente relacin emocional, que se manifestar en un malAT.

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En la depresin existe un claro aislamiento y separacin de la figura de AT. La carencia de contacto afectivo y el alejamiento (un DT prematuro) se constituye en uno de los principales factores etiolgicos que definir posteriormente la visin negativa de s mismo y de los dems. El tema central del esquema depresivo es el desamor y la soledad. Consistente con esta conceptualizacin, Riso ha desarrollado un propuesta de formulacin clnica de carcter eminentemente cognoscitvo, lo que permite recoger y organizar la informacin en torno a categoras cognoscitivas. Como podemos observarlos conceptos de esquema, autoesquema, atribucin, distorsin, expectativa, nodo y red han constituido elementos centrales para comprender la depresin, e igualmente, para entender otro tipo de trastornos psicolgicos. Los factores cognoscitivos han ido ganndose un lugar legtimo en las actividades de evaluacin y formulacin. Dentro de las estrategias de evaluacin se puede citar el aumento de instrumentos, pruebas, inventarios, listas de chequeo y autoinformes, cuyo aspecto a medir es de orden cognoscitivo. El contemplar dentro de un anlisis molar los factores cognoscitivos como factores predisponentes o de mantenimiento y dentro del anlisis funcional molecular, con todo lo polmico que ello pueda ser desde una perspectiva conductual radical, ubicar las repuestas de tipo cognoscitivo como parte de los antecedentes, la conducta y los consecuentes, ofrece la posibilidad de una conceptualizacin ms completa de los casos y problemticas y, por ende, del diseo de los planes de intervencin y de la seleccin de las tcnicas. A nivel de intervencin existen diferentes propuestas teraputicas y tcnicas de orden cognoscitivo que Dobson (1988) organiza bsicamente en 3 categoras: reestructuracin cognoscitiva, estrategias o habilidades de afrontamiento y terapias de solucin de problemas. Dentro de estas categoras incluye: La terapia Racional Emotiva (Ellis), La Terapia Cognitiva (Beck), El Entrenamiento Autoinstruccional y El Entrenamiento en Inoculacin del Estrs (Meichenbaun), La Reestructuracin Sistemtica (Goldfried), La terapia de Solucin de Problemas (D'Zurilla), La terapia de Autocontrol (Rehm), La Psicoterapia Estructural (Guidano y Liotti) y La Ciencia Personal ( Mahoney). Estas terapias cognitivo conductuales se caracterizan por: Ser cortas. Concebir al consultante como arquitecto de sus trastornos y como un ser capaz de tener control sobre sus pensamientos y acciones.
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 Ser de naturaleza educativa. Estar orientadas a la accin. Concebir la relacin terapeuta-consultante en trminos de un empirismo colaborativo. Buscar respaldo investigativo. Dentro de la amplia gama de tcnicas se pueden mencionar: la comprensin del significado idiosincrtico, el cuestionar las pruebas, la reatribucin, la descatastrofizacin, el fantasear consecuencias, el proceso de convertir la adversidad en ventaja, la clasificacin de las distorsiones, el descubrimiento guiado de la asociacin, la exageracin o paradoja, el ensayo cognitivo, las autoinstrucciones, el bloqueo de pensamientos etc. Estas tcnicas se combinan con otras de carcter emocional y conductual. En la literatura psicolgica se encuentran publicaciones que evidencian el inters en las aplicaciones de la terapia cognitiva y de las terapias cognoscitivoconductualesAqucito algunos ttulos sugestivos: Clinical Aplications of Cognitive Therapy (Freeman, 1990), Manual para elTratamiento Cognitivo-Conductual de losTrastornos Psicolgicos (Caballo, 1997),Terapia Cognitiva Aplicada a la Conducta Suicida ( Freeman, 1995),Terapia Cognitiva con Parejas ( Dattilio, 1995), Cognitive-Behavioral Strategies in Crisis Intervention (1994). Como se puede observar, se ha desarrollado, a partir de los modelos cognitivos, todo un arsenal de propuestas, estrategias y tcnicas de intervencin para aplicar a diferentes problemticas y a diferentes tipos de poblacin. En cuanto a la investigacin, en cada captulo que se dedica a un tipo de trastorno y su manejo teraputico se hace referencia a estudios que demuestran la efectividad de las intervenciones cognitivo conductuales, en comparacin con alternativas farmacolgicas o excusivamente conductuales. Es cierto que lo revisado hasta ahora permite apreciar el impacto que han tenido los modelos cognoscitivos tanto en lo conceptual como en las actividades centrales del psiclogo clnico como son la evaluacin, la intervencin y la investigacin, y que la mayora de consideraciones se pueden extender al trabajo con grupos; sin embargo, en la actualidad, la psicologa clnica no se limita a trabajar en un consultorio, ni a trabajar solamente con un formato individual, as como tampoco se circunscribe a la patologa. Las necesidades sociales han exigido que la psicologa trabaje tambin con comunidades y en los niveles de promocin de la salud y de prevencin primaria, es decir, con poblaciones vulneDisccsiones en la Psicologa Contempornea 247

rabies y teniendo en cuenta los factores de riesgo, buscando mejorar la calidad de vida de individuos, grupos y comunidades. En este horizonte, la psicologa clnica parece aproximarse y, algunos autores diran,fundirse con el campo de psicologa de la salud. Haciendo caso omiso, por ahora, de la polmica que existe en cuanto a la relacin entre estos 2 campos, se abordar brevemente cul es el papel de los modelos cognitivos en el campo de la psicologa de la salud. En los tiempos modernos se han producido profundos y drsticos cambios en lo que al perfil epidemiolgico se refiere. Las enfermedades crnicas han desplazado a las enfermedades agudas en trminos de incidencia, prevalencia y mortalidad. Estos cambios convierten a los estilos y la calidad de vida en focos de inters y preocupacin para los expertos en salud, dado que se constituyen en los principales factores de riesgo o protectores y promotores de salud. En todo este panorama, el comportamiento aparece como el protagonista central de los procesos de salud-enfermedad y la psicologa, como una de las disciplinas que ms puede aportar a su comprensin y manejo, dado que el comportamiento es su objeto de estudio. Los modelos psicolgicos en salud constituyen una de las principales contribuciones en el campo de la promocin y mantenimiento de la salud y en el de la prevencin de la enfermedad, puesto que intentan dar cuenta de los diferentes componentes y factores que intervienen y explican el porqu una persona asume o no, una medida preventiva o un comportamiento saludable. En el proceso de adoptar una medida preventiva operan variables de tipo biolgico, psicolgico, social y cultural, las cuales interactan y hacen muy complejo dicho proceso, por lo que la interpretacin de cmo funcionan y qu peso tienen dichas variables no se desliga de posturas tericas e incluso de marcos epistemolgicos que comprometen una determinada visin del hombre y su comportamiento. En las ltimas dcadas se han generado una gran cantidad de modelos que se diferencian entre s por el nfasis e importancia que le asignan a determinados componentes; algunos se centran en los factores cognoscitivos, otros se centran en aspectos ms culturales y sociales. La mayora de los modelos en salud le dan importancia a los factores cognoscitvos y algunos de ellos son totalmente cognoscitivos.A continuacin, para sustentar este punto, se mencionarn y describirn brevemente algunos de ellos.

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El Modelo de Creencias en Salud, c o m o su n o m b r e lo indica, se centra en una serie de creencias que determinan la intencin de asumir conductas preventivas. En l se plantea que una persona no asumir una conducta preventiva a menos que crea que existe una amenaza y esto a su vez depende de que crea que la enfermedad es grave y que ella es vulnerable. Igualmente su decisin depende del balance de los costos y beneficios que conlleva el abandonar la conducta de riesgo y asumir la conducta preventiva. La teora de la Accin Razonada considera que un proceso de razonamiento es el que subyace a la t o m a de decisin de asumir una conducta saludable. En esta teora las creencias y las actitudes determinan la intencin de asumir la conducta preventiva. Las creencias pueden ser de tipo personal o de tipo normativo (creencias acerca de lo que pueden pensar figuras significativas, padres o c o m paeros o amigos, sobre la conducta preventiva y sobre si debe o no ser asumida por el sujeto). El Modelo de A d o p c i n de Precauciones concibe que el proceso que lleva a la adopcin de una precaucin es un proceso dinmico que se puede describir por etapas cada una de ellas definida p o r la presencia de una creencia. Estas creencias son: a. El creer que existe una amenaza o un riesgo b. El creer que otros son vulnerables c. El creer en la vulnerabilidad propia d. El creer que la amenaza es grave e. El creer que existe una medida preventiva, que es eficaz y que es eficaz personalmente. Estas creencias sumadas a otros factores, entre ellos los emocionales, configuran algunas ecuaciones que representan la interaccin de los mismos y que llevan a la t o m a de decisin y a la ltima etapa que es la adopcin de la medida preventiva. Estos modelos han sido aplicados para fundamentar acciones de promocin y prevencin en el mbito sanitario y tienen un respaldo investigativo importante. En esta medida, los modelos se convierten en una herramienta conceptual de primer orden y constituyen el eje articulador y la fundamentacin de las diferentes acciones que se emprendan en el marco de la salud.
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Por otra parte, los modelos pueden ser considerados como una herramienta metodolgica, dado que orientan a los profesionales del campo en lo que se refiere al diseo de los programas y estrategias de promocin y prevencin en salud. La pregunta central que se intentara contestar es: Cmo lograr que una persona asuma una medida preventiva? Muchos programas y campaas, con altos costos econmicos y sociales, han fracasado precisamente por los grados de improvisacin y por la falta de una gua, respaldada emprica y tericamente, que sustente el porqu se eligen determinadas estrategias y el porqu ellas podran ser efectivas para la consecucin del un objetivo particular a nivel de salud. Igualmente en el mbito de la evaluacin de programas, los modelos cognoscitivos pueden ser muy tiles, en la medida que proporcionan criterios para su realizacin. La evaluacin de la efectividad y el impacto de los programas de salud constituyen una tarea de primer orden, ya que en la medida en que se tenga claro cules son los factores y las estrategias, dentro de ellos los cognoscitivos, que permiten dar cuenta de la modificacin de los comportamientos de riesgo y de la instalacin de hbitos y estilos de vida ms saludables, se podrn controlar las enfermedades crnicas o, por lo menos, reducir los niveles de incidencia, prevalencia y mortalidad. O t r o espacio en el que los modelos, particularmente los cognoscitivos (al llamar la atencin sobre la importancia de las creencias, actitudes, valores, expectativas etc), cobran relevancia, y en el que los psiclogos, y en especial los psiclogos de la salud, no han tenido participacin alguna, es el de la formulacin de polticas en salud.Aqu la contribucin se ubicara a nivel de la argumentacin, proporcionando los elementos conceptuales, tericos y metodolgicos que sustentaran, validaran y orientaran dichas polticas. Si bien es cierto que la presente exposicin se queda corta para mostrar el verdadero impacto que han tenido los modelos cognoscitivos y en el fondo cul ha sido el papel de la cognicin en los campos de la psicologa clnica y de la psicologa de la salud, se logr sealar, en alguna medida, la importancia que tienen, tanto en el campo terico como en el aplicado, demostrando como se dijo al principio, la relacin dialctica entre teora y prctica, entre ciencia bsica y ciencia aplicada, entre realidad (necesidades sociales), vida cotidiana y conocimiento cientfico.

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Referencias
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