NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

NUTRICION EN EL CICLO DE VIDA 2011

CONTENIDO Nutricin durante el embarazo y la lactancia A. Perodo de embarazo 1. Aspectos fisiolgicos del embarazo condicionantes de factores nutricionales . 3 2. Aumento de peso en el embarazo 6 3. Requerimientos nutricionales....9 4. Dietas saludables 12 B. Perodo de Lactancia 1. Beneficios de la lactancia materna..20 2. Aspectos fisiolgicos de la lactancia materna condicionantes de factores nutricionales 24 3. Composicin de la leche materna ..26 4. Dieta materna durante la lactancia.31

BIBLIOGRAFA..35

A. Perodo de embarazo Introduccin Los nueve meses de embarazo representan el perodo ms intenso de crecimiento y desarrollo humanos. modificar(a). La forma en la que se presentan estos procesos depende de muchos factores, la mayor parte de ellos que es posible Son varios los factores que determinan el resultado final del embarazo, incluyendo el estado nutricional de la madre incluso antes de quedar embarazada. Algunos factores nutricionales pueden afectar el peso de nacimiento del infante, riesgo de defectos en el tubo neural, sndrome alcohlico fetal, entre otros. El peso de nacimiento se correlaciona con la morbilidad y mortalidad infantil: los infantes que nacen pequeos en relacin a la edad gestacional tienen mayor predisposicin de efectos de salud a largo plazo como hipertensin, obesidad, intolerancia a la glucosa y enfermedades cardiovasculares.(b)

ASPECTOS FISIOLGIOS DEL EMBARAZO CONDICIONANTES DE FACTORES NUTRICIONALES Aspectos fisiolgicos del embarazo La concepcin desencadena miles de cambios biolgicos complejos y secuenciales que transforman dos clulas unidas en un miembro de la siguiente generacin de seres humanos. La rapidez con la que las estructuras y funciones se desarrollan en la madre y el feto, y la naturaleza de tiempo critico de las necesidades energticas y de nutrientes hace que el estado nutricional materno sea un elemento clave de la reproduccin exitosa. El embarazo comienza en la concepcin, que ocurre alrededor de 14 das antes del prximo periodo menstrual programado de la mujer. A partir de la concepcin, el embarazo dura en promedio 38 semanas, o 266 das. Sin embargo, con mayor frecuencia la duracin del embarazo se determina en 40

semanas (280 das) porque se mide a partir del primer da de la fecha de la ultimamenstruacin (FUM). Como resultado, el mtodo usual para medir la duracin del embarazo incluye dos semanas de no embarazo al principio. La fecha anticipada de parto se denota por la terminologa antigua de fecha estimada de parto o FEP. A la valoracin de la duracin del embarazo en semanas a partir de la concepcin se la denomina de manera adecuada la edad menstrual. Resulta muy importante aclarar estos trminos durante el desarrollo fetal temprano, momento en que un error de dos semanas en la duracin del embarazo tal vez implique un mal clculo de la sincrona de los acontecimientos relacionados con los nutrientes que se presentan durante la gestacin (a) Caractersticas Fisiolgicas maternas Los cambios en el funcionamiento fisiolgico de la madre durante el embarazo son tan profundos que en el pasado se consideraba que eran anormales y se requera corregirlos. De manera rutinaria, los mdicos aconsejan a la embarazada seguir dietas bajas en sodio para reducir la retencin de lquidos. Adems, disminuye el aumento de peso, y la ingesta diettica para evitar complicaciones en el parto, y prescriben cifras excesivas de hierro y otros suplementos para normalizar los niveles sanguneos de nutrientes. En la actualidad se conoce que el estado fisiolgico normal en las mujeres no es el mismo que el de las embarazadas. Por fortuna, ahora se ha determinado que los intentos por regresar a los cambios fisiolgicos maternos a los niveles antes del embarazo tal vez causen ms dao que beneficio durante la gestacin. Los cambios es la composicin y las funciones corporales maternas se presentan en una secuencia especifica durante el embarazo. El orden de la secuencias es absoluto porque la terminacin exitosa de cada cambio depende del que lo precede. Debido a que los cambios fisiolgicos maternos determinan el estado del crecimiento y desarrollo fetales, comienzan de manera formal en la semana posterior a la concepcin.

Para proveer al feto con suficiente energa, nutrientes y oxgeno para el crecimiento, la madre debe primero aumentar el volumen de plasma circulante. Despus, se acumulan los depsitos maternos de nutrientes. Estos se establecen antes para el momento en que se les necesite para soportar aumentos importantes en el peso fetal. De manera similar, el ndice mximo de crecimiento placentario est programado para preceder al de ganancia de peso fetal. Esta secuencia de fenmenos asegura que la placenta est preparada por completo para el elevado nivel de funcionamiento que se requerir a medida que el peso fetal aumenta con mayor rapidez. El feto depende del funcionamiento de varios sistemas, establecido antes de alcanzar sus ndices mximos de crecimiento y desarrollo. Las anormalidades en el desarrollo de cualquiera de estos sistemas fisiolgicos modifican el crecimiento y desarrollo fetal. Secuencia de desarrollo tisular y semana de gestacin aproximada
Secuencia de desarrollo 1 Semana de gestacin de mximo ndice de crecimiento 20

Tejido Volmenplasmtico Materno Despsitomaterno de Nutrients Peso de la Placenta Flujosanguneo Placentario Peso fetal

20

20

20

20
(a)

AUMENTO DE PESO EN EL EMBARAZO

El aumento de peso durante el embarazo constituye un factor importante porque el peso del recin nacido y el estado de salud tiende a mejorar a medida que aumenta la ganancia de peso. Por ejemplo, los pesos al nacer de nios de mujeres que suben 7 kg alcanzan en promedio los 3100 g. este peso es cerca de 500 g menor que el peso promedio al nacer de 3600 g en mujeres que aumentan 13,6kg. Los ndices de bajo peso al nacer son mayores en mujeres que suben muy poco peso durante el embarazo. Este aumento representa un indicador de la expansin del volumen plasmtico y el equilibrio calrico positivo. Adems, proporciona una medida cercana en cuanto a la pertinencia de la dieta
(a).

En varios estudios se observa un amplio acuerdo

sobre las cantidades de aumento de peso que se relacionan con el nacimiento de nios con pesos que los colocan en la categora de menor riesgo de muerte o problemas de salud. A principios de siglo pasado, cuando los incrementos se restringan de manera rutinaria a 7 o 9kg, se pensaba que el aumento de peso en el embarazo era causa de hipertensin durante la gestacin, partos difciles y obesidad en las mujeres. A las embarazadas se les someta a dietas bajas en caloras y se les administraban diurticos y anfetaminas, adems de que se les recomendaba el uso de sacarina para limitar su aumento de peso. Aunque no est demostrada ninguna de estas nociones, el tema del aumento de peso en el embarazo sigue siendo debatido. El aumento de peso y el peso corporal no constituyen solo un aspecto de salud, sino que guardan una relacin estrecha con algunos puntos de vista de la gente sobre lo que es aceptable en el mbito social. Los sesgos psicolgicos y sociolgicos relacionados con el peso y la forma corporal en las mujeres representan una razn importante para aplicar recomendaciones de aumento de peso en el embarazo con base en estudios y consenso cientficos. (a)

Recomendaciones de aumento de peso en el embarazo

Las

recomendaciones

actuales

se

basan

sobre

todo

en

aumentos

relacionados con el nacimiento de nios con peso saludable (3500 a 4500 gramos). Sin embargo, el peso antes del embarazo influye en la relacin entre aumento de peso y el peso al nacer. Cuanto ms elevado sea el peso antes del embarazo, menor ser el aumento necesario para producir nios de talla saludable.

Peso antes del embarazo

Ganancia de peso Total lbs. Kg 12.5-18 11.5-16 7-11.5 min 6.8

Ganancia 1 Trimestre lbs. 5 3.5 2 kg. 2.3 1.6 0.9

Gananciasemanal 1 y 2 trimestre lbs. 1.07 0.97 0.67

kg. 0.49 0.44 0.3

Bajo peso (IMC< 19.8) Peso normal (IMC 19.8-26) Sobrepeso (IMC 26 a 29) Obesidad (IMC >29)

28-40 25-35 15-25 min. 15

(b)

Debido a que las mujeres con bajo peso tienden a retener una proporcin del peso ganado en el embarazo para sus propias necesidades, necesitan aumentar ms de peso durante el embarazo que otras. Por otro lado, aquellas con sobre peso y obesas tienen la posibilidad de usar una porcin de sus depsitos de energa para apoyar el crecimiento fetal, de modo que necesitan un aumento menor. A las mujeres que esperan gemelos se les recomienda un mayor incremento de peso durante el periodo de gestacin. A las adolescentes jvenes y las mujeres que estn en el extremo ms bajo de rangos de peso antes del embarazo se les indica un aumento cerca del extremo ms elevado de su rango de aumento de peso, y las mujeres de baja

estatura y aquellas que se encuentran en el rango ms alto de peso antes del embarazo deben incrementarlo cerca del rango ms bajo. Debido a que factores como la duracin de la gestacin, el tabaquismo, el estado de salud materna, la gravidez y la paridad tambin influyen en el peso al nacimiento, el aumento de una cantidad determinada durante el embarazo no garantica que los recin nacidos sean de tamao saludable. Sin embargo, mejora las posibilidades de que esto suceda. No se aconseja la restriccin de aumento de peso en el embarazo a niveles menores a los recomendados. Esto no disminuye el riesgo de hipertensin relacionada con el embarazo y est relacionado con aumento de muertes infantiles y bajo peso al nacer, adems de crecimiento y desarrollo deficientes. Ms an, el aumento insuficiente de peso en el embarazo tal vez eleve el riesgo de que los nios desarrollen enfermedad cardiaca, diabetes tipo 2, hipertensin y otros tipos de enfermedades crnicas en el futuro. (a)

Composicin del aumento de peso en el embarazo Una pregunta que a menudo hacen las mujeres embarazadas es A dnde se va el aumento del peso?. En realidad el feto solo utiliza cerca de una tercera parte del peso total ganado durante el embarazo en mujeres que comienzan con peso normal o bajo. La mayor parte del resto se justifica por el mayor peso de los tejidos maternos.

Componente del aumento de peso durante el embarazo de mujeres sanas de peso normal que tienen un producto de 3500 g a trmino

(a)

Cambios en la grasa corporal En condiciones normales, las mujeres embarazadas almacenan una cantidad importante de grasa corporal para cubrir las necesidades energticas propias y las del feto, y un poco para prepararse para los requerimientos energticos de la lactancia. Los depsitos de grasa corporal aumentan en su mayor proporcin entre las semanas 10 y 20 del embarazo, o antes de que las necesidades del feto sean mayores. Los niveles de grasa acumulada tienden a disminuir antes del final de la gestacin. Solo 0,5 de los casi 3,5kg de grasa almacenada durante el embarazo se depositan den el feto (a)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES El embarazo y crecimiento fetal demanda nutrientes adicionales,

requerimientos que constan en las recomendaciones de RDI establecidas.

Energa Las necesidades de energa aumentan durante el embarazo, sobre todo para apoyar las demandas metablicas del embarazo y el crecimiento fetal. El metabolismo se incrementa en un 15% durante ste perodo. Los valores de RDI para las mujeres durante el primer trimestre se mantienen, pero se incrementan en 340 a 360 kcal adicionales diarias durante el segundo trimestre de gestacin y otras 112 kcal diarias adicionales durante el tercer trimestre. (b) La elevacin de los requerimientos de energa durante el embarazo promedia 300 caloras por da, o un total de 80.000 caloras. Las RDI de energa para el embarazo es de +340kcal por da para el segundo trimestre y de +452kcal por da para el tercer trimestre. Las recomendaciones de ingesta calrica representan un estimado aproximado que de ninguna manera se aplica a todas las mujeres. Alrededor de una tercera parte del aumento en el requerimiento de energa durante el embarazo se relaciona con mayor trabajo en el corazn, y otra tercera parte con el aumento de las necesidades energticas para respiracin y acumulacin de tejido mamario, msculos uterinos y placenta. El feto representa casi una tercera parte del aumento en las necesidades energticas del embarazo.(a) Carbohidratos Alrededor de 50 a 65% de la ingesta calrica durante el embarazo debe provenir de los carbohidratos. Es necesario que las mujeres consuman un mnimo de 175g de carbohidratos para cubrir los requerimientos fetales de glucosa del cerebro. Por lo general los alimentos altos en fibra proporcionan varios fotoqumicos favorables y constituyen una slida medida de proteccin contra el estreimiento. En cuanto a los edulcorantes artificiales, no existe evidencia de que el consumo de aspartame o acesulfame K sea daino en el embarazo. Sin

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embargo, las bebidas de dieta y otras bebidas y alimentos endulzados de manera artificial a menudo son fuentes pobre de nutrientes, y tal vez desplacen a otros alimentos ms densos en estos en la dieta. (a) Protenas Las mujeres embarazadas tienen requerimientos adicionales de protenas para apoyar la sntesis de tejidos maternos y fetales. mujeres que no estn embarazadas. tercer trimestre. Actualmente el RDA de protenas es de 71 gramos diarios o 25 gramos adicionales que aquellas Los requerimientos de protenas aumentan a medida que avanza la gestacin y tienen su pico durante el Deficiencias protenas durante el embarazo pueden traer consecuencias adversas a la salud del infante (b) Grasas No se han determinado valores de RDI para la ingesta total de grasas durante el embarazo, la cantidad de grasas en la dieta depender de los requerimientos energticos para una adecuada ganancia de peso. Los cidos grasos cido linoleico (omega 6) y cido alfa linolnico (omega 3) son de gran importancia durante el perodo de gestacin.(b) Es posible que la ingesta materna inadecuada de stos cidos grasos y sus derivados altere el crecimiento y desarrollo fetales. Investigaciones recientes se centran en la importancia de stos cidos grasos y sus derivados en el correcto desarrollo del feto. El cido alfa linolnico y su derivado cido docosahexaenoico(DHA) apoyan el desarrollo de la visin fetal y aptitud de aprendizaje; la ingesta adecuada de DHA proveniente de los alimentos se resalta debido a que al parecer no se producen suficientes cantidades de DHA en el cuerpo a partir del cido alfa linolnico para cubrir las necesidades fetales. Vitaminas Ciertas vitaminas tienen particular importancia durante el perodo de gestacin. En algunas ocasiones las necesidades pueden satisfacerse a travs

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de la dieta, y en otras hay la necesidades de suplementarlas.

La

suplementacin adecuada puede reducir el riesgo de defectos cardacos en los infantes en un 43%; esta disminucin de riesgo no dio resultados cuando la suplementacin por multivitamnicos empez en el segundo trimestre de gestacin o despus.
(b)Dentro

de las vitaminas resalta la suplementacin

adecuada de cido flico o folato, para evitar malformaciones del tubo neural que pueden resultar en falla en el cierre de la mdula espinal resultando en espina bfida. (b) Minerales Al igual que las vitaminas, hay ciertos minerales de gran importancia en el perodo de gestacin entre los cuales resaltan el calcio, hierro, fsforo, zinc, yodo, flor, sodio, entre otros. La adecuada ingesta de minerales apoyar a la adecuada salud del infante y la madre por lo que generalmente se recomienda la suplementacin de ciertos minerales como complemento de la dieta materna. Agua Por lo general, el importante aumento de las necesidades de agua durante el embarazo se cubre al elevarse los niveles de sed. En promedio, las mujeres consumen cerca de 9 tazas de lquidos en el da durante el embarazo. Las mujeres que realizan actividad fsica en climas clidos y hmedos deben tomar suficiente para mantener la orina clara y en volumen normal. El agua, los jugos de fruta diluidos, el t helado y otras bebidas no endulzadas resultan buena eleccin para mantenerse hidratada. (a)

DIETAS SALUDABLES PARA EL EMBARAZO Durante el embarazo, las dietas saludables se describen en trminos de ingesta de caloras y nutrientes, as como por las elecciones de alimentos. Estas dietas tienen varias caractersticas en comn.

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Componentes bsicos de una buena dieta en el embarazo normal1

1. Proveen suficientes caloras para respaldar ndices apropiados de aumento de peso 2. Siguen las recomendaciones de los grupos de alimentos que se indican en la pirmide gua nutricional 3. Proporcionan todos los nutrientes esenciales en las cantidades recomendadas de ingesta provenientes de la dieta (con la posible excepcin del hierro) 4. Incluyen 400 ug de cido flico al da 5. Incluyen sal al gusto 6. Excluyen alcohol y limitan la ingesta de caf a < 4 tazas al da 7. Son satisfactorias y se disfrutan

Por lo general, la pertinencia de la ingesta de caloras durante el embarazo se basa en el ndice de aumento de peso, pero en cuanto a nutrientes se determina de acuerdo con la RDI. La ingesta de nutrientes durante el embarazo debe aproximarse a la que se proporciona en los cuadro del RDI, y la ingesta de alimentos debe corresponde a los tipos y cantidad recomendados en la pirmide de gua nutricional.

http://healthfinder.gov/prevention/ViewTool.aspx?toolId=48

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Ingesta Diettica de Referencia (RDI) para mujeres embarazadas y no embarazadas de 19 a 30 aos de edad(a)

Valoracin de la ingesta diettica durante el embarazo Se recomienda la valoracin rutinaria de las prcticas dietticas en todas las embarazadas para determinar la necesidad de una mejora dieta o suplementos de vitaminas y minerales. La valoracin diettica en el embarazo debe cubrir la ingesta habitual, el uso de suplementos nutricionales y el

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progreso del aumento de peso. Para obtener los mejores resultados, es necesario varios das de registro minucioso de la ingesta usual. La pirmide de gua nutricional representa una buena manera de valorar la calidad global de la ingesta diettica. En el cuadro que se mostrara mas adelante, se muestra un ejemplo de un formulario de registro que sirve para valorar la calidad diettica con base en la pirmide gua nutricional. El conocimiento detallado de la ingesta diettica es til sobre todo en mujeres con riesgo de exceso o deficiencia de nutrientes, y en aquellas con trastornos como diabetes gestacional, intolerancias alimenticias, fetos mltiples y otras necesidades dietticas especiales. La evaluacin del uso de suplementos dietticos incluye un examen de los tipos y las cantidades de los productos consumidos. Es necesario identificar los niveles de ingesta que exceden los lmites superiores (NS) para el embarazo, as como el uso de suplementos dietticos y de herbolaria en los que se desconoce la seguridad de su empleo. Formulario de registro y evaluacin de la ingesta diettica en el embarazo a travs del uso de las recomendaciones de la pirmide de gua nutricional(a)
Grupo de alimento Panes, cereales, arroz y pasta Vegetales 4a5 Frutas 3a4 Leche, yogurt, Queso Carnes, aves, pescado legumbres, huevos, nueces Grasas, aceites y dulces 3 o ms 6 a 11 RacionesRecomendadas Racionesconsumidasreales Diferencia

2a3

Consumo de alcohol, tabaco y cafena

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La exposicin prenatal al alcohol es una causa principal prevenible de defectos del nacimiento, retraso mental y trastornos del desarrollo. El alcohol consumido atraviesa con facilidad la placenta hacia el feto y permanece en la circulacin fetal. Es posible que la exposicin al alcohol durante los perodos crticos de crecimiento y desarrollo altere de manera permanente la formacin de rganos y tejidos, el crecimiento, la salud y desarrollo fetal.
(a)

As, el

consumo de alcohol durante la gestacin puede ocasionar abortos espontneos, partos prematuros, defectos de placenta, bajo peso de nacimiento.(c) El fumar cigarrillos y tabaco ejerce efectos dainos y durante el embarazo estos efectos se magnifican dramticamente. Fumar restringe el suministro de sangre al feto en crecimiento y por lo tanto se limita la llegada de oxgeno y nutrientes al feto. Adicionalmente, mujeres fumadoras tienden a alimentarse de una forma menos nutritiva durante el perodo de embarazo que aquellas que no lo hacen, lo que deteriora el desarrollo fetal. Una madre que fuma tiene mayores probabilidades de tener un parto complicado o un infante con bajo peso de nacimiento o incluso provocar la muerte del feto o neonato. El fumar durante el embarazo puede incluso afectar el desarrollo intelectual y del comportamiento en los aos posteriores de vida del nio.(d) El efecto de la cafena durante el embarazo an es controversial. Investigaciones con animales han demostrado que cantidades excesivas de cafena incrementa la incidencia de malformaciones congnitas. Los efectos de consumir cantidades menores no han sido satisfactoriamente estudiadas. Sin embargo, por sentido comn se debe aconsejar a las mujeres embarazadas limitar la ingesta de cafena en el caso de que escojan hacerlo.(c)

Consumo de pescados y mariscos

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Pescados y mariscos son una parte importante de una dieta saludable, contienen protenas de alta calidad y otros nutrientes esenciales, bajos en grasas saturadas y contienen cidos grasos omega 3. Una dieta bien equilibrada que incluya pescados y mariscos variados puede contribuir a la salud cardaca, al crecimiento y desarrollo adecuado de los nios. Por tanto, las mujeres y los nios pequeos en particular deben incluir pescados o mariscos en sus dietas debido a sus muchos beneficios nutricionales. Sin embargo, casi todos los pescados y mariscos contienen rastros de mercurio. Para muchas personas, el riesgo de mercurio proveniente del pescado y mariscos no es una preocupacin de salud. No obstante, algunos pescados y mariscos contienen altos niveles de mercurio que pueden perjudicar a los fetos o el sistema nervioso en vas de desarrollo de un nio pequeo. Los riesgos del mercurio en el pescado y el marisco dependen de la cantidad que se consuma y de los niveles de mercurio que contengan. Por lo tanto la Administracin de alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en ingls) y la Agencia de Proteccin Ambiental (EPA, por sus siglas en ingls) aconsejan a las mujeres en edad frtil, embarazadas, lactantes y nios pequeos que eviten comer algunos tipos de pescado, y que coman pescados y mariscos bajos en mercurio. Al seguir estas tres recomendaciones al seleccionar y comer pescado o mariscos, las mujeres y nios recibirn sus beneficios y podrn confiar en que habrn reducido su exposicin a los efectos dainos del mercurio: 1. No coma carne de tiburn, pez espada, caballa (King Meckerel) o lofoltilo (Tilefish) porque contienen altos niveles de mercurio 2. Puede comer hasta 12 onzas (dos comidas promedio) a la semana de diferentes pescados o mariscos que sean bajos en mercurio
o

Algunos de los que se comen con mayor frecuencia y son bajos en mercurio son el camarn, atn enlatado light, el salmn. Otro pescado que se come comnmente es el atn albacora (blanco) que tiene ms mercurio que el atn enlatado light. Por

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lo tanto, cuando escoja sus dos alimentos semanales, puede comer hasta seis onzas de atn albacora por semana2

Suplementos de vitaminas y minerales durante el embarazo El nico suplemento recomendado de manera rutinaria a las embarazadas es el hierro. Los suplementos de vitaminas y minerales tal vez estn indicados para casos especficos. Se recomienda uno apropiado de vitaminas o minerales cuando las valoraciones dietticas y clnicas lo determinan que la mujer tiene deficiencias de algn nutriente en particular. Adems se recomienda que a ciertos grupos de mujeres con riesgo elevado de ingesta diettica deficiente o con aumento de requerimientos nutricionales se les administre un multivitaminico y suplemento mineral en lugar del complemento del hierro.

Entre las mujeres que se encuentran en stos grupos se incluyen aquellas que:
Tienen una dieta de mala calidad que no es posible cambiar Tiene embarazo con fetos mltiples Son vegetarianas Fuman Tienen anemia por deficiencia de hierro Usan drogas ilcitas o abusan del alcohol
(a)

http://www.fda.gov/Food/ResourcesForYou/Consumers/ucm182159.htm

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El multivitamnico y complemento mineral recomendado para su uso durante el embarazo tiene la siguiente composicin:(a) VITAMINAS
Vitamina B6,2 mg Folato 200ug Vitamina C 50mg Vitamina D 5ug

MINERALES
Hierro 30mg Cinc 15mg Cobre 2mg Calcio 250mg

Ejercicio en el embarazo No existe evidencia de que el ejercicio moderado o vigoroso llevado a cabo por mujeres sanas que consumen dietas de alta calidad y aumentan cantidades de peso adecuadas sea daino para la madre o el feto. La mayor parte de la evidencia indica que el ejercicio durante el embarazo beneficia tanto a la madre como al feto. Las mujeres que se ejercitan con regularidad durante el periodo de gestacin se sienten ms sanas y tienen mayor sensacin de bienestar. Adems, al parecer sus trabajos de parto son un poco ms breves que en el caso de las mujeres que no se ejercitan. Las mujeres que se ejercitan de manera regular durante el embarazo reducen el riesgo de desarrollar diabetes gestacional, hipertensin inducida por el embarazo, dolor de espalda baja, aumento excesivo de peso y cogulos sanguneos. (a)

Recomendaciones de ejercicio durante el embarazo Son similares a las que se proporcionan para otras mujeres sanas. Las embarazadas deben ejercitarse tres a cinco veces por semana durante 30 minutos a una frecuencia cardiaca que alcance 60 a 70% de la VO2mxima. El ejercicio debe comenzar con 5 a 15 min de estiramientos de calentamiento y movimientos, y finalizar con la misma duracin de actividades de enfriamiento. Los tipos de ejercicio recomendados incluyen caminata, ciclismo, natacin, trote y baile. Las actividades que es mejor abandonar hasta despus del

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embarazo son esqu en agua o nieve, surf, alpinismo, buceo y monta a caballo, entre otras. Se recomienda cambiar a un ejercicio donde no se levante peso hacia la etapa final del embarazo.

B. PERODO DE LACTANCIA BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA La lactancia materna exclusiva en sin duda el mtodo de preferencia para la alimentacin del infante. La Asociacin Diettica Americana (ADA) y la Academia Americana de Pediatra (AAP) han emitido enunciados oficiales en los cuales apoyan la prctica de la lactancia materna. Se recomienda que la lactancia materna sea exclusiva por lo menos hasta los 4 pero preferiblemente hasta los 6 meses de edad; la lactancia materna debe ser continuada junto a la adicin de alimentos complementarios por lo menos hasta los 12 meses de vida o despus. La recomendacin de alimentacin con leche materna para los infantes a trmino y prematuros surge por el conocimiento de sus beneficios en la nutricin infantil, funcin gastrointestinal, fortalecimiento del sistema inmune, beneficios potenciales en el neurodesarrollo y proteccin de enfermedades crnicas de la niez.(c) Beneficios de la Lactancia Materna (b)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Leche materna es nutricionalmente superior a cualquier otra alternativa Leche materna es segura bacteriolgicamente y siempre fresca Leche materna contiene varios factores anti infecciosos y clulas inmunolgicas Leche materna es la menos alergnica Infantes alimentados con leche materna tienen menor tendencia a ser sobrealimentados Lactancia materna promueve un adecuado desarrollo dental y mandibular Leche materna no tiene costo Lactancia materna promueve el contacto madre-hijo Lactancia materna es un proceso ms conveniente de alimentacin

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Beneficios para la madre: Durante la lactancia, las mujeres experimentan beneficios hormonales, fsicos y psicolgicos. Cuando sucede inmediatamente despus del parto, aumentan las concentraciones de la oxitocina, lo que estimula las contracciones del tero, reduce en gran medida el sangrado posparto de la madre y ayuda a que el tero regrese al tamao que tena antes del embarazo. Despus del nacimiento, el retorno de la fertilidad (a travs de la ovulacin mensual) se retrasa en la mayora de las mujeres durante la lactancia, en particular con la que es exclusiva. Este retraso en la ovulacin produce mayores intervalos entre los embarazos. Sin embargo, la lactancia por s sola no es efectiva como otros mtodos disponibles de control de natalidad. Muchas mujeres encuentran beneficios psicolgicos como el aumento de la confianza en s mismas y la formacin de lazos de unin con sus hijos. Adems de estos beneficios a corto plazo, las mujeres que lactan tienen menor riesgo de cncer de mama y ovario. Beneficios para la madre
Se desarrolla fuerte lazo afectivo con el infante Mayor gasto de energa, retorno al peso pre-embarazo con ms rapidez Retorno ms rpido al tamao normal del tero Reduccin en sangrado post-parto y demora el ciclo menstrual Disminucin de riesgo de enfermedades crnicas como diabetes tipo 2, cncer de seno y ovario. Mejora densidad sea y disminuye riesgo de fracturas Disminuye el riesgo de depresin post-parto Mejora autoestima del rol maternal Ahorro de tiempo y dinero que requiere el uso de frmulas infantiles

Position of the American Dietetic Association.Promoting and Supporting Breastfeeding. www.eatright.com

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Beneficio para el infante De acuerdo a la Academia Americana de Pediatra (AAP), los infantes alimentados al seno materno son la referencia contra la cual se debe comparar a todas las alternativas de alimentacin con respecto al crecimiento, salud, desarrollo, entre otros. La leche materna tiene muchos efectos benficos en la salud del infante, incluso en infantes prematuros y de bajo peso de nacimiento. Estos beneficios son claramente mayores cuando la lactancia se la practicade forma exclusiva hasta los 6 meses de edad.2 Beneficios Nutricionales La leche materna proporciona la nutricin ptima para el lactante, su equilibrio de nutrientes satisface en gran parte los requerimientos de crecimiento y desarrollo del lactante. Su contenido relativamente bajo de protena (en comparacin con la leche de vaca) satisface sus requerimientos sin sobrecargar los riones inmaduros; adicionalmente contiene protena de suero que es de ms fcil digestin. Aporta con sus requerimientos de agua, cantidades generosas de lpidos y cidos grasos esenciales, entre ellos cido docosahexaenoico (DHA) que promueve el desarrollo ptimo del sistema nervioso central. Los minerales que contiene son de alta disponibilidad, con lo que hay mnima demanda de reservas maternas.(a) Beneficios Inmunolgicos La leche materna contiene muchos activos contra infecciones. Las cifras de clulas inmunolgicas son elevadas sobre todo en el calostro, pero tambin se encuentran presentes en menores concentraciones durante meses en la leche materna madura. Por ejemplo, la inmunoglobulina A, predominante en la leche materna, ayuda a proteger el tracto gastrointestinal del lactante. En la leche materna, estas protenas se unen al hierro y a la vitamina B12 lo que hace que los nutrientes no estn disponibles para el crecimiento de los

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patgenos en el tracto gastrointestinal en el nio. Adems estos factores son responsables de los diferentes tipos de flora gastrointestinal encontrados a los nios alimentados con el seno materno. La leche materna adems de proteger contra los patgenos virales y bacterianos, mejora la respuesta inmunitaria a las vacunas, como las de polio, el ttanos, la difteria y la influenza. (a) Beneficios Cognitivos En varios informes se relaciona a la lactancia materna, y en especial su duracin, con beneficios cognitivos, valorados por el IQ. El reconocimiento de que la composicin de cidos grasos de la leche juega un papel importante en el desarrollo neuropsicolgico refuerza la credibilidad de los beneficios psicolgicos y cognitivos de la lactancia materna. Las diferencias en la funcin cognitiva son mayores en nios prematuros alimentados con leche materna que en lactantes a trmino. El desarrollo cognitivo aumenta con la duracin de lactancia. (a) Beneficios para el infante
Nutricin ptima Fuerte lazo afectivo con madre Leche fresca y segura Refuerza sistema inmunolgico Reduccin de riesgo de otitis, gastroenteritis, infecciones respiratorias, asma Proteccin contra alergias e intolerancias Desarrollo correcto de mandbula y dientes Se asocia con coeficientes intelectuales mayores Reduccin de riesgo de enfermedades crnicas: diabetes, obesidad, patologas cardacas, hipertensin, leucemia Riesgo reducido de muerte sbita Riesgo reducido de morbilidad y mortalidad infantil
2

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ASPECTOS FISIOLGICOS DE LA LACTANCIA MATERNA Unidades funcionales de la glndula mamaria Durante la pubertad los ovarios maduran, con lo que aumenta la liberacin de estrgenos y progesterona. La liberacin cclica de estas dos hormonas determina el desarrollo de la mama en este periodo. La gandula mamaria desarrolla su estructura lobular bajo la produccin cclica de progesterona y, por lo general, se completa en los primeros 12 a 18 meses despus de la menarquia. Las unidades funcionales de la glndula mamaria son los alveolos. Cada alveolo se compone de un racimo de clulas que tienen la funcin de secretar leche (clulas secretoras) por un conducto que se encuentra en el centro. Los conductos estn distribuidos como las ramas de un rbol, can cada conducto ms pequeo que lleva a uno ms grande. Estos conductos parecidos a ramas terminan en el pezn. Las clulas a mioepiteliales las Las clulas clulas a

rodean secretoras.

mioepiteliales

llegan

contraerse bajo la influencia de la oxitocina y hacen que la leche se expulse hacia los conductos. Las dilataciones de los senos galactforos que se encuentran detrs del pezn permiten el almacenamiento de leche. (a)

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El crecimiento de las glndulas mamarias antes y durante el embarazo prepara al cuerpo para la lactancia. Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo incrementan de manera importante el tamao de los senos, areola, pezones, ductos y alveolos mamarios. En las etapas posteriores del embarazo, los lbulos del sistema de alveolos se desarrollan al mximo y pequeas cantidades de calostro pueden ser liberadas algunas semanas antes del parto. Despus del parto, la madre experimenta un rpido descenso en los niveles circulantes de estrgeno y progesterona y un rpido aumento de prolactina, lo que inicia el proceso de lactancia. El estmulo para la produccin y secrecin de leche es la succin. A travs de la succin, la prolactina y la oxitocinason estimuladas a travs del sistema nervioso para la produccin y conduccin y expulsin de la leche materna (b) Lactognesis La produccin de leche materna, o lactognesis, se presenta en tres etapas: la primera comienza durante el ltimo trimestre del embarazo y las dos ltimas ocurre despus del parto. En la primera etapase comienza a formar la leche, esta etapa se extiende hasta los primeros das posparto, momento en que no es necesaria la succin para comenzar la produccin de leche. La segunda etapa comienza entre dos y cinco das despus del parto y se caracteriza por aumento del flujo sanguneo a la glndula mamaria. Desde el punto de vista clnico, se le considera el comienzo de la secrecin copiosa de leche, o cuando llega la leche. En los primeros 10 das de vida del bebe ocurren cambios importantes tanto en la composicin como en la cantidad de leche que es posible producir. La tercera etapa comienza alrededor de 10 das despus del nacimiento y constituye el momento en que la composicin de la leche se vuelve estable. Aunque el proceso de produccin de leche es complejo, resulta importante conocer los mecanismos bsicos de su secrecin para comprender la manera

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en que factores como el estado nutricional, los suplementos alimenticios, los medicamentos y las enfermedades afectan la lactancia materna o la composicin de la leche. Algunos componentes como la lactosa, se crean en las clulas secretoras y se liberan hacia los conductos. El agua, sodio, potasio y cloro atraviesan las membranas celulares alveolares en cualquier direccin. Otros componentes se procesan dentro de las clulas de las glndulas mamarias. La grasa de la leche proviene de los triglicridos que se encuentran en la sangre de la madre y de los nuevos cidos grasos producidos por la mama. Las grasas se vuelven solubles en la leche materna al agregar un portador de protena para formar glbulos de grasa de la leche. Despus, estos se secretan hacia los conductos. La inmunoglobulina A y otras protenas del plasma son captadas por la sangre materna y llevadas hacia las clulas alveolares. Estas protenas luego se secretan hacia los conductos de leche. El reflejo de descenso estimula la liberacin de leche de las mama. Por lo general, el lactante, al succionar el pezn, hace que se presente el reflejo. Los estmulos de la succin pasan de los nervios al hipotlamo, que responde mediante la liberacin de la oxitocina de la parte posterior de la hipfisis. La oxitocina causa contraccin de las clulas mioepiteliales que rodena a las clulas secretoras. Como resultado, la leche se libera a travs de los conductos a los senos galactforos, lo que hace que quede disponible para el nio. Existen otros estmulos, como el llanto del bebe, la excitacin sexual y el pensamiento sobre el amamantamiento, que tambin producen el descenso y la saludad de leche de los senos. (a)

COMPOSICIN DE LA LECHE MATERNA La leche materna es un recurso natural diseado de manera armoniosa. Es el nico alimento necesario para la mayora de lactantes sanos durante alrededor de 6 meses. La leche materna est diseada no solo para nutrir, sino tambin para proteger contra las enfermedades. Su composicin es variable

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durante una toma, durante un da y de acuerdo con la edad del nio o la gestacin al momento del parto, con la presencia de infeccin en la mama, con la menstruacin y con el estado nutricional de la madre. Se han identificado cientos de componentes de la leche materna, y an se estn investigando sus funciones nutritivas y no nutritivas. Composicin de la leche materna (por litro)

(a)

Calostro La primera leche, es un lquido espeso a menudo amarillo que se produce durante la segunda etapa de lactognesis. Los lactantes ingieren 2 a 10ml (1/2 a 2 cucharadas) de calostro por toma en los primeros dos a tres das. Este lquido proporciona alrededor de 58 a 70cal/100 ml y cuenta con una mayor

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cantidad de protenas, y menor de carbohidratos y grasa, en comparacin con la leche madura. La inmunoglobulina A secretora y la lactoferrina son las principales protenas del calostro, pero no estn presentes otras que se encuentran en la leche madura. La concentracin de clulas mononucleares de la madre, que proveen proteccin inmunitaria, es mayor en el calostro. Adems contiene mayores concentraciones de sodio, potasio y cloro que las que se encuentran en la leche madura. (a) Agua

La leche materna es isotnica con elplasma de la madre. Este diseo biolgico hace que los nios no necesiten agua ni otros lquidos para mantenerse hidratados, incluso en climas clidos. Puesto que se trata del componente principal de la leche humana, el agua permite la suspensin de azucares, protenas, inmunoglobulina A, sodio, potasio, citrato, magnesio, calcio, cloro, y vitaminas solubles en agua de la leche.(a) Energa

La leche humana provee alrededor de 0,65 cal/ml, aunque los valores de contenido de energa varan de acuerdo con la composicin de grasas. Los nios alimentados con seno materno consumen menos caloras que aquellos alimentados con sustitutos de leche materna (SLM). Los nios alimentados al seno son ms delgados para su peso a los 8 a 11 meses que aquellos alimentados con SLM, pero estas diferencias desaparecen a los 12 a 23 meses de edad. (a) Lpidos

Constituyen el segundo componente ms importante de la leche materna por su concentracin. Los lpidos proveen la mitad de la energa de la leche materna. La grasa de sta es baja al comienzo de la toma, y se eleva al terminar de amamantar. (a)

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Protena

El contenido proteico de la lecha materna madura es relativamente bajo en comparacin con otras leches de origen animal. La concentracin de protenas sintetizadas en la mama se ve ms afectada por la edad del lactante(tiempo a partir del nacimiento)que por la ingesta de protenas y las concentraciones sricas de protena de la madre. Las protenas sintetizadas por la mama son variables porque las hormonas que regulan la expresin gentica y guan la sntesis de protenas cambian con el tiempo. Las protenas de la leche materna tienen un valor nutritivo y no nutritivo importante. Las protenas poseen varios efectos antivirales y antimicrobianos. (a) Casena: constituye el principal tipo de protena en la leche madura de las mujeres que tienen un producto a trmino o pre-trmino. La casena, el fosfato de calcio, y otros iones, como el magnesio y el citrato, aparecen como un agregado y representan la fuente del aspecto blanco de la leche. Protenas del suero: permanecen solubles en agua despus de que la casena es precipitada de la leche por cido o enzimas. Entre las protenas del suero de la leche se incluyen protenas sricas, enzimas e inmunoglobilinas, por mencionar algunas. La lactoferrina transporta el hierro en una forma que es fcil de absorber y tiene actividad bacteriosttica. Las enzimas presentes en las protenas del suero de la leche ayudan a la digestin y protegen contra las bacterias(a) Carbohidratos

La lactosa es el carbohidrato predominante en la leche humana. Tambin se encuentran presentes otros carbohidratos, incluyendo monosacridos como la glucosa, los polisacridos y los carbohidratos unidos a las protenas. La lactosa mejora la absorcin de calcio. Puesto que se trata del segundo componente ms abundante de los carbohidratos, los polisacridos contribuyen a las

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caloras, estimulan el crecimiento de las bacterias bifidus en el interior del intestino e inhiben el crecimiento de E, Coli y otras bacterias que pudieran ser dainas. (a) Vitaminas

Entre las principales se encuentran la Vitamina A, Vitamina D, Vitamina E, Vitamina K, como aquellas solubles en grasa; y aquellas solubles en agua como Vitamina B12 y el cido flico. Minerales

El contenido de minerales de diferentes tipos de leche de origen animal est relacionado con el ndice de crecimiento del producto. Puesto que los lactantes humanos crecen a una velocidad relativamente lenta, el contenido de minerales de la leche materna es menor que el de las leches de otros animales con cras que crecen ms rpido. Con la excepcin del magnesio, la concentracin de minerales disminuye durante los cuatro primeros meses. Este descenso durante el periodo de crecimiento rpido no es lo que se esperara, pero el crecimiento infantil est bien respaldado. La menor concentracin de minerales en la leche materna es ms fcil de asimilar en los riones y se le considera un beneficio importante de la leche de los seres humanos. Una caracterstica importante del magnesio, calcio, hierro y zinc de la leche materna es su empacado, que hacen que estn disponibles en gran medida para la absorcin (o biodisponibles) del nio. Adems, el empacado de los minerales para que el nio los utilice de manera eficiente reduce la carga sobre la madre porque se necesita una menor proporcin de los minerales de la leche. Por ejemplo, el hierro tiene una biodisponibilidad de 49% en laleche materna, pero solo 10% del hierro de la leche de la vaca y de los SLM, fabricados a base de leche de vaca se encuentra biodisponible. Los nios alimentados al seno materno de manera exclusiva presentan poco riesgo de anemia por deficiencia de hierro, a pesar de la aparente baja concentracin de hierro en la leche humana. En un estudio se sugiere que los nios

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alimentados al seno materno de manera exclusiva durante 6 meses son menos susceptibles de padecer anemia que los alimentados de manera exclusiva durante 5 meses.

DIETA MATERNA DURANTE LA LACTANCIA La lactancia es nutricionalmente demandante, especialmente para aquellas madres que dan de lactar a su infante de forma exclusiva por varios meses. La produccin de leche depende de la frecuencia de succin y el volumen depende de la hidratacin de la madre. Sin embargo, la composicin de la leche humana vara de acuerdo a la dieta materna. Por ejemplo, la composicin en cuanto a cidos grasos, de algunas vitaminas y minerales vara de acuerdo a la dieta, mientras que otros nutrientes estn presentes en la leche en cantidades relativamente constantes, sin tener en cuenta la dieta materna. Sin embargo, estudios sugieren que las protenas antimicrobianas en la leche materna pueden ser secretadas en cantidades menores si la madre se encuentra malnutrida. (b) Tanto la pirmide de gua nutricional como los lineamientos dietticos para los estadounidenses, constituyen directrices apropiadas para las mujeres que estn lactando. Estas deben seguir las recomendaciones que aparecen en la pirmide de gua nutricional al elegir sus alimentos. Cuatro raciones de productos lcteos fortificados con vitamina A y D cada da ayudan a lograr una ingesta adecuada de caloras, protenas, vitamina D y calcio. Aunque existe la creencia de que los componentes de la dieta materna estn relacionados con los clicos infantiles, en pocos estudios bien diseados se ha examinado dicha relacin. En un estudio retrospectivo de referencia cruzada de las dietas de las mujeres que lactan, se sugiere que la leche de vaca, las cebollas, los vegetales crucferos y el chocolate estn relacionados con un aumento en el riesgo de clico en lactantes. Sin embargo es posible que los

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resultados hayan sido sesgados por la creencia de las mujeres participantes de que estos alimentos se relacionaban con el clico de sus nios. Por lo tanto la madre tanto durante su embarazo como durante la lactancia debe alimentarse de acuerdo a las recomendaciones de la pirmide gua nutricional, teniendo una dieta rica en vitaminas y minerales, una dieta balanceada cubriendo las porciones necesarias para mantener su cuerpo sano para ella y para el bebe. (a) Energa La produccin de leche materna es eficiente en un 80%, es decir la produccin de 100 ml de leche (aprox. 67 kcal) requiere un gasto de 85 kcal. Durante los primeros 6 meses de lactancia, el promedio de produccin de leche es de 750 ml por da, con un rango de 550 a ms de 1200 ml diarios. Recuerde que la produccin de leche depende de la frecuencia de succin, por lo que infantes que se alimentan ms de forma ms frecuente, estimulan un mayor volumen de produccin de leche.
(b)

En el RDI para las mujeres en lactancia con peso normal se asume que el gasto de energa para la produccin de leche es de 500 caloras por da en los primeros seis meses y 400 caloras en adelante. La RDI para 2002 fue de 330 caloras adicionales con 0,8kg por prdida de peso mensual (170 caloras por da) por da para los primeros seis meses y 400 caloras por da ms adelante. Es importante comprende que las polticas de salud publica apoyan al calculo de necesidades energticas y de nutrientes de las mujeres en lactancia de manera conservadora para asegurar una nutricin adecuada para las mujeres y sus hijos. Es posible que se obtenga una sobrestimacin de las necesidades a travs de este mtodo. (a) Protenas El RDA para mujeres lactantes sugiere adicionar 25 g de protena al da. El promedio de requerimientos se estima a partir de la composicin de la leche

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materna y el promedio de volumen diario producido de 750 ml, asumiendo una eficiencia del 70% en la conversin de la protena de la dieta a la protena de la leche.(b)

Carbohidratos El RDI de carbohidratos durante la lactancia es de 160 g por da, con un UL (nivel mximo) de 210 g diarios. Esta cantidad provee suficientes caloras en la dieta para mantener niveles apropiados de glucosa sangunea durante ste perodo. Grasas La cantidad y el tipo de grasas ingeridas en la dieta reflejan directamente lo contenido en la leche materna. No existe un RDI especfico para la ingesta de grasas ya que depende de la cantidad de energa requerida para mantener la produccin de leche, pero se recomienda que sea del 20% a 35% del total de caloras. La inclusin de cidos grasos esenciales en la dieta materna es esencial para el adecuado desarrollo cerebral y visual del infante, a travs del consumo de cidos grasos omega 3 y omega 6 por parte de la madre. (b) Vitaminas y Minerales Se ha informado ingesta de vitaminas y minerales que no cubre las cifras recomendadas en mujeres en lactancia, Se observa, tambin, la ingesta inadecuada de folato, tiamina, vitamina A, calcio, hierro y cinc. El 10% de las mujeres en lactancia tienen ingesta de tiamina por debajo de las cifras recomendadas, en tanto que menos de 5% de las mujeres que no estn lactando tienen ingesta por debajo de la RDI de 1998. Sin embargo, estos informes de ingesta inadecuada no estn respaldados por informes de deficiencias en el estado nutricional del binomio madre-hijo. Las
(b)

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preocupaciones respecto a la ingesta diettica materna inadecuada deben valorarse de manera cuidadosa respecto a la posibilidad de que las mujeres se desanimen de llevar a cabo la lactancia porque crean que sus dietas no son ptimas. En la actualidad se conoce que las mujeres emplean varios mecanismos para cubrir los requerimientos de la lactancia. Es necesario equilibrar los ajustes de la ingesta y el gasto de energa para satisfacer estas necesidades. Para concluir, una sola recomendacin para las mujeres en lactancia nunca abarcara todas las formas individuales en las que cubren sus necesidades energticas. La valoracin de la pertinencia de la ingesta energtica de las mujeres en lactancia se realizara dentro del contexto del estado nutricional general de la madre, las variaciones de peso y el desarrollo adecuado del crecimiento infantil. (a) Prdida de peso durante la lactancia En el diseo del RDI actual se toma en cuenta unaprdida de peso de 0,8kg/mes. Adems, los mecanismos que favorecen el uso de los depsitos maternos de grasa y la liberacin de nutrientes a la mama al parecer se presentan durante la lactancia. A pesar de estos mecanismos que, en promedio, deberan favorecer la prdida de peso durante la lactancia, la perdida a los 12 meses despus del parto es menor a la cantidad necesaria para regresar al peso antes del embarazo. La imposibilidad para regresar al peso anterior al embarazo tal vez se deba a cambios en la ingesta de energa, el gasto energtico y la movilizacin de grasa que satisface con facilidad las necesidades energticas.(a) Ejercicio durante la lactancia La madre lactante debe ser fomentada a hacer ejercicio algunas semanas despus del parte y despus de que la lactancia est bien establecida. Los ejercicios aerbicos no tienen afectos adversos en la lactancia: los infantes

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ganan de peso al mismo ritmo y la salud cardiovascular de la madre mejora. Sin embargo, ejercicio extenuante que resulta en produccin de cido lctico no es recomendable. En algunas mujeres, los niveles de cido lctico se incrementa en la leche materna y se mantienen altos por 90 minutos despus del ejercicio extenuante, dando a la leche un sabor agrio que puede desagradar al infante. Las madres que deseen realizar ejercicios anaerbicos deben dar de lactar antes de que se ejerciten y esperar por lo menos 90 minutos despus del ejercicio para dar de lactar de nuevo. (b)

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BIBLIOGRAFIA a. Judith E. Brown. Nutricin en las diferentes etapas de la vida.Mc.Graw-Hill Interamericana,2ed, Mxico, 2006. b. L. Kathleen Mahan; Sylvia Escott-Stump. Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy. Ed. Saunders, 11thed, USA, 2004. c. Pediatric Nutrition Handbook, American Academy of Pediatrics;USA, 2009. d. Noss, Eleanor y Sharon Rady. Wadsworth Group. 9thed, USA 2002. Enlaces de inters: Para informacin sobre lactancia materna visite: http://www.llli.org/langespanol.html American DieteticAssociation (ADA). Asociacin Diettica Americana:http://www.eatright.org Datos sobre la lactancia materna: http://www.who.int/features/factfiles/breastfeeding/es/ Alimentacin saludable durante el embarazo: http://healthfinder.gov/prevention/ViewTool.aspx?toolId=48 http://www.fda.gov/Food/ResourcesForYou/Consumers/ucm182159.htm Understanding Nutrition.Ed.

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