PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA Y A DISTANCIA EN UROLOGIA

Mdulo 4 - Fascculo 4 - 2001

Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis alta. Prof. Dr. Luis Garca Guido Dr. Fernando Osorio Pazo
s s s

Urosepsis Urosepsis altas Tratamiento

Director Dr. Jorge H. Schiappapietra Secretario Dr. Carlos A. Acosta Gemes Asesor Dr. Elas J. Fayad

INFECCIONES GRAVES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR. UROSEPSIS ALTA.

Prof. Dr. Luis Garca Guido, Dr. Fernando Osorio Pazo
Clnica de Urologa, Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela, Montevideo - Uruguay Profesor Titular del Servicio de Urologa. Asistente grado II Titular del Servicio de Urologa.

INTRODUCCIN La infeccin urinaria (IU) es la patologa infecciosa ms frecuente y la mayor causa de bacteriemia, siendo responsable en los Estados Unidos de 7:000.000 de consultas anuales, 1:000.000 de ingresos hospitalarios, y del 25% del tiempo de ocupacin del urlogo(1 ). En Uruguay, se ha desarrollado un significativo incremento en los ingresos a CTI por infecciones graves, en aproximadamente el 12-17%. Presentan una elevada incidencia de infecciones graves en paciente hospitalizados, con una alta morbilidad funcional de 15-25% de insuficiencia renal terminal, y un 30%(2 ) de mortalidad en urosepsis severas. Las infecciones graves del tracto urinario superior representan un conjunto de de entidades nosolgicas infecciosas que tienen un potencial grave comn:
" En lo vital: POTENCIAL LETAL a travs de la sepsis " En lo funcional: PERDIDA DEL RION

focos no evidentes del punto de vista clnico, o ser totalmente ocultos. Su accin es distante y sin vinculacin bacteriana directa al sistema en falla, por un mecanismo diferente al de la colonizacin bacteriana. Los mecanismos por los cuales el foco sptico determina repercusin a distancia sobre los sistemas en falla, son variados, complementarios, y algunos poco conocidos: factores hormonales, dismetablicos, hipoxia tisular y actualmente se da gran importancia, al mecanismo humoral a travs de diversas citoquinas de la respuesta inflamatoria del hospedero: factor de necrosis tumoral (TNF), factor de crecimiento insulino-simil (IGF), interleuquinas 1, 6 y 8 (IL), y otros(2 y 3 ). Las bacterias, a nivel del foco sptico, producen endotoxinas con alto poder antignico, poniendo en accin la respuesta inflamatoria tisular y humoral. La liberacin de las citoquinas liberadas promueven trastornos metablicos y hemodinmicos con:
" " " " "

UROSEPSIS Son infecciones graves y generalizadas que asocian un foco infeccioso a nivel del aparato urinario, un sndrome infeccioso general y lo ms caracterstico, un sndrome de afectacin multisistmico; con afectacin mantenida en el tiempo, de uno o ms sistemas fisiolgicos mayores: Sistema Renal, Metabolismo, Sistema Trmico, Sistema Hematolgico. Sistema Hemodinmica, Sistema Respiratorio, Sistema Nervioso, Crasis Sangunea, Aparato Digestivo e Hgado En este trabajo analizaremos conceptos sobre urosepsis con foco infeccioso (foco sptico) en el rin o peri-rin (urosepsis altas). All radica la proliferacin bacteriana, con elementos inflamatorios, habitualmente bien manifiestos. Pero se debe saber, que si bien el foco sptico es evidente clnicamente en la mayora de los casos, pueden existir

Trastornos de la microcirculacin Aumento de la permeabilidad capilar Hipoxia perifrica Disfuncin mitocondrial Apoptosis?

Esta cascada de procesos en cadena, conlleva a las alteraciones funcionales de los parnquimas vitales en falla. En toda sepsis hay un tiempo til y variable, donde las alteraciones funcionales pueden ser reversibles y donde las fallas sistmicas funcionan como satlites del foco(4 , 5 ). Pero pasado ese tiempo, cuya duracin es impredecible, las agravaciones parenquimatosas se hacen independientes del foco e irreversibles. Las urosepsis son procesos dinmicos de gravedad progresiva, sin sntomas precoces, cuyo diagnostico es fundamentalmente clnico. En ocasiones tienen una instalacin fulminante o rpidamente evolutiva que llevan a la muerte del paciente en horas. Se presentan por eventos vitales que rpidamente evolucionan a una falla en cascada multiorgnica, tomando curso propio e independizndose del foco de origen La sepsis no espera, las acciones diagnsticas y teraputicas deben ser rpidas, oportunas y precisas sobre los sistemas en falla y el foco sptico. Las demoras y esperas injustificadas conducen a:
" Agravamiento de los sistemas vitales " Hacerlas independientes del foco e irreversibles

Fig. 1 Distribucin de las IU por edad y sexo

UROSEPSIS ALTAS Presentan un peor pronstico que las urosepsis bajas, con el agravante que se dan a edades ms tempranas. Mayoritariamente son monobacterianas, destacndose por su rpida evolutividad y alta incidencia de shock sptico(6 ). Dentro de las entidades nosolgicas particulares, se destaca la pielonefrtis obstructiva aguda, la cual presenta caractersticas particulares que le confieren conductas teraputicas especficas. Presentan una incidencia de hasta el 60%(7 )(98% litisicas y 2% neoplsicas) y en ocasiones son el resultado de una obstruccin condicionante asintomtica que evoluciona en forma explosiva al agravamiento; en este sentido destaMdulo: Infecciones en urologa (especficas y no especficas)

camos que mayoritariamente esta situacin se da en un rin previamente sano, el cual se ve sometido a un rgimen hipertensivo canalicular, facilitando el flujo retrgrado de orina infectada, con la consiguiente bacteriemia. La obstruccin puede cursar sin dilatacin demostrable a la imagenologa en sus primeras horas o das, y presentar urocultivos estriles. Los conceptos que aqu se vierten surgen del anlisis retrospectivo de 5 trabajos nacionales (Tabla 1), los cuales agrupan una casustica de 182 urosepsis altas. El urlogo debe tener un rol preponderante en la lucha para disminuir la elevada mortalidad que mantienen estos cuadros graves, para lo cual debemos cumplir los siguientes objetivos:
" " " "

Tabla 2 Factores de riesgo

Factores Generales: Diabetes: 20 - 98% Insuficiencias parenquimatosas Inmunodebilitados Inmunodeprimidos Hospitalizacin prolongada Factores Locales:

Diagnstico preciso y precoz de sepsis Diagnstico del foco (manifiesto, sugerido u oculto) Oportunidad y estrategia teraputica sobre el foco sptico Profilaxis

Antecedentes Infeccin va urinaria 56% Obstruccin: Litiasis 60% Malformaciones Enfermedad prosttica Neoplasmas vesicales Disfunciones vesicales Instrumentacin

RESULTADOS De las 5 series analizadas, se seleccionaron 176 infecciones graves del tracto urinario superior, distribuyndose las entidades etiolgicas nosolgicas en: 111 (63,07%) pielonefritis (52/111 obstructivas, 50/ 111 no obstructivas, 7/111 enfisematosas y 2/111 necrosis papilares), 32 (18,18%) pionefrosis, 12 (6,82%) abscesos-flemn perinefrtico, 11 abscesos renales (6,25%), 4 hidronefrosis infectadas (2,27%), 3 urinomas infectados (1,70%), 2 abscesos del psoas (1,14%) y 1 rin poliqustico (0,57%). En cuanto a la frecuencia de las fallas multisistmicas, las ms frecuentemente halladas fueron: sistema renal (95%), alteracin metablica (94%), sistema trmico (85%), sistema hematolgico (70%), repercusin hemodinmica (63%), y sistema respiratorio (52%). En el 86% de los pacientes, existieron factores de riesgo o predisponentes(Tabla 2), destacndose los antecedentes de diabetes (2098%) e infecciones urinarias previas (56%).

DISCUSIN Foco sptico El foco sptico confiere particularidades clnicas a las sepsis, por lo cual permite su orientacin etiolgica. Su repercusin sistmica es independiente de su volumen y de las caractersticas imagenolgicas, pudiendo presentarse un paciente con una sepsis severa, y con un foco mnimo o no pesquisable. El diagnstico del foco pasa a tener una alta significacin, dado que el mismo tiene gran importancia pronstica, y exige conductas teraputicas especficas y tomadas oportunamente, con el objetivo de evitar que el cuadro sptico se independice del mismo y se torne en irreversible. Diagnstico El diagnstico del foco sptico alto, este es fundamentalmente clnico, pudiendo presentarse con dolor lumbar, tumoracin de fosa lumbar y flanco, infiltracin parietal, psoitis, o un sndrome peritoneal e ileo. Estos hallazgos clnicos, orientadores y en algunos casos diagnsticos, nos guiar en cuanto a la paraclnica a solicitar, fundamentalmente la imagenologa, como ser la RX simple de aparato urinario, la ecografa y la tomografa axial computarizada, que es hoy el estudio imagenolgico de eleccin frente a una urosepsis(8 y 9 ), el cual con sus avances tecnolgicos actuales (por ej. capacidad helicoidal), se ha transformado en un principal aporte y piedra angular en las diferentes etapas del diagnstico y seguimiento de un paciente sptico. Pero debemos recordar, que gestos mnimos, como es la RX simple de aparato urinario puede en situaciones puntuales (por ej. pielonefritis enfisematosa), ser un elemento de gran valor en el diagnstico, y orientarnos tratamientos especficos. No podemos olvidarnos, del relevamiento bacteriolgico, dado que luego de un tratamiento emprico inicial, puede definirnos un tratamiento especfico. La urospsis grave, puede presentarse con variadas condiciones clnicas, como cuadro infeccioso severo con o sin repercusin sobre los sistemas vitales y con foco conocido, o bien con foco sugerido por antecedentes de malformaciones, infeccin urinaria, bacteriuria, manipulaciones instrumentales, etc. Tambin nos podemos enfrentar a pacientes con foco oculto, o con mltiples focos infecciosos potencialmente spticos. En estos cuadros de foco oculto o incierto, es donde mas cobra valor los estudios imagenolgicos, pudiendo ofrecernos un hallazgo incidental de una dilatacin de la va urinaria. Otro elemento diagnstico importante, sobre Mdulo: Infecciones en urologa (especficas y no especficas)

Tabla 1 Series nacionales - 182 urosepsis

Sepsis de origen urolgico. Diagnstico precoz y tratamiento 6/11 Drs. Juan Jubin y col. Revista del Hospital Maciel (8):11-14, 1979 "Etiopatogenia. Sepsis en urologa" 24/90 sepsis altas Dr. Luis Garca Guido XI Congreso Confederacin Argentina de Urologa XIX Congreso Sociedad Argentina de Urologa - Rosario 1982 "Sepsis origen urinario en medicina intensiva" 23/39 Dres.: Homero Bagnulo, Juan A. Jubin 3era. Jornadas Rioplatenses de Medicina Intensiva Montevideo 1989 "Sepsis de origen urinaria" 34/49 Dres.: Carlos Umpierrez, Walter Silva Seminario Clnica Urolgica - Hospital de Clnicas - Montevideo 2000 "Sepsis urinarias altas severas" 20 casos Dres.: Fernando Osorio, Raul Cepellini(h) Luis Garca Guido Clnica Urolgica Hospital de Clnicas - Montevideo abril 2001

Tabla 3 Clnica del Sindrome de Repercusin Multisistmica

Sistema Renal (95%) I.R.A.: Oligoanrica Diuresis conservada Polirica Metabolismo (94%): Acidosis metablica Sistema Trmico (85%): Fiebre Normotermia Hipotermia: <35,5 C Sistema Hematolgico (70%): Anemia Leucocitosis Leucopenia Plaquetopenia Sistema Hemodinmico (63%): Hieperdinamia Taquicardia Hipotensin Perfusin perifrica Livideces Sistema Respiratorio (52%): Polipnea Hipoxemia Edema pulmonar Hgado (43%): Ictericia Hepatomegalia Hepatalgia Funcional heptico
" " " " " "

Sistema Nervioso (37%): Manifestaciones neuropsiquicas Obnubilacin Excitacin Convulsiones Crasis Sangunea (32%): Hipocoagulacin Hipertrombicidad Hemolisis Aparato Digestivo: Sangrados Gastritis erosivas Coma

shock

todo en los casos de pacientes con mltiples focos potenciales, es la puncin de cavidades, que en el caso de obtener orinas lmpidas, nos estara excluyendo ese foco; y de obtenerse orinas piricas, podra ser un primer gesto teraputicode gran valor. Dentro de las entidades nosolgicas, la pielonefritis obstructiva aguda presenta caractersticas particulares que le confieren una altsima significacin diagnstica, pronstica y teraputica. En primer lugar destaca la alta incidencia de un 60% en nuestra serie, siendo la inmensa mayora de origen litisico (98%). Pueden presentarse con una evolucin explosiva al agravamiento, destacando dos hechos relevantes:
" La obstruccin condicionante puede ser asintomtica. " La obstruccin puede cursar sin dilatacin demostrable a la

3 o ms sistemas afectados Hipotermia: < 35,5C Leucopenia persistente Insuficiencia Renal progresiva Hipoxemia refractaria Mal terreno, estado de comorvilidad

imagenologa en sus primeras horas o das.

" Tienen implicancias teraputicas especificas

En los ltimos aos, hemos presenciado un mejoramiento en el pronstico de las urosepsis, basado fundamentalmente en un mayor conocimiento de la etiopatognia y la fisiopatologa de estos cuadros clnicos, sumado a una mejor imagenologa diagnstica y mejores antibiticos. Esto sin lugar a dudas, debe ir acompaado de estrategias quirrgicoinstrumentales ms oportunas y agresivas. De todos modos, no se han podido bajar las cifras histricas de mortalidad del 30% en urosepsis severas(2). TRATAMIENTO Conceptualmente, son emergencias medico- quirrgicas, cuanto ms grave es la sepsis, la conducta debe ser ms agresiva, ms intervecionista y ms resolutiva. Se deben manejar con un equipo multidisciplinarlo dirigido por urlogo, intensivista e imagenlogo, pero teniendo en cuenta que el urlogo debe participar activamente tanto en las medidas primarias de reanimacin, as como en el control del foco sptico y las eventualidades quirrgicas que surjan en el devenir evolutivo del paciente(13 ). Es por ello que hoy consideramos que la evolucin del shock sptico va a depender de la familiarizacin que tenga el especialista en el mismo, su pesquisa precoz, la continua vigilancia del paciente y el foco urolgico, as como su capacidad para la solucin del mismo. Se deber considerar:
" Entidad antomo-clnica " Gravedad inicial de la sepsis " Respuesta a la terpia intensiva primaria

En la tabla 3, podemos ver un resumen de los aspectos clnicos de la repercusin multisistmica. Bacteriologa Mayoritariamente son infecciones monobacterianas (65% en nuestra serie), encontrandose en el relevamiento bacteriano hasta 2 grmenes en el 20%, y el mismo fue negativo en el 15%. Otro elemento a destacar, es la escasa o nula participacin de los grmenes anaerobios, incluso en aquellos cuadros asociados a produccin de gas(10 ). La Escherichia Coli es el germen mas frecuente, aislandose en nuestra serie en el 45,8%. Lo siguen en frecuencia la Klebsiella (16,7%), y luego una miscelnea de grmenes intrahospitalarios, transformandose en un problema terapetico por la alta incidencia de multiresistencia. En el caso de aislarse dos germenes, la combinacin ms frecuente hallada fue E. Coli + Klebsiella. Pronstico El pronstico es fundamentalmente clnico, y una correcta evaluacin del mismo es la que nos permitir tomar las medidas adecuadas y en el momento oportuno. Queremos destacar la gravedad que le confiere la presencia de shock, multiplicando por dos el riesgo de muerte(11 y 12 ). Otros factores de mal pronstico son: Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis alta.

Dentro de los objetivos del tratamiento, la prioridad fisiopatolgica es 3

tratar sistemas vitales en falla y comenzar una antibioticoterapia orientada especifica. Simultneamente se encarara el tratamiento del foco sptico, y se intentara prevenir complicaciones evolutivas y secuelas. Soporte vital Una vez diagnosticada la urosepsis, y hecho el balance lesional de los sistemas en falla, se comenzara el tratamiento de aquellas alteraciones que pongan en riesgo la vida del paciente en forma inminente: va area permeable, soporte ventilatorio, apoyo hemodinmica y correccin de las alteracines metablicas. Es este uno de los aspectos que ha mejorado el pronstico de los pacientes con urosepsis, dado que el mejor conocimiento de la fisiopatologa y etiopatogenia del shock, a sido la base para el desarrollo de nuevas drogas inotrpicas as como de avances tecnolgicos en el instrumental diagnstico y teraputico (catter de Swan-Ganz, sistemas de ventilacin y monitores de ltima generacin, etc.) Antibioticoterapia Dado que la antibioticoterapia suele ser de inicio emprica, en su eleccin se deben seguir algunos principios bsicos:
" Se deben seleccionar antibiticos bactericidas " Es preferible la monoterpia (excepcin el Enterococo

EVOLUCION DINAMICA DE LAS UROSEPSIS BAJO TERAPIA INTENSIVA

AGRAVACION Drenaje y/o remocin del foco sptico sin demora Estudio completo Drenaje no invasivo Tratamiento integral del obstculo Persistencia foco sptico

MEJORIA FRANCA

ESTABILIZACION

multiresistente)
" Administracin intravenosa " Se debe evitar la nefrotoxicidad

ma poco dilatado, o la demora en tratamientos ms radicales frente a una falsa impresin de mejora satisfactoria (Tabla 4). As mismo, el drenaje puede tener un mal funcionamiento con mal drenaje del foco, secundario a tabicamientos, obstrucciones pilicas completas o mal posicionamiento. Una posibilidad intermedia entre la puncin y la remocin quirrgica del foco, es el drenaje quirrgica del mismo. Nefrectoma La indicacin de la nefrectoma depende de la gravedad de la urosepsis y no, de la entidad nosolgica renal. Incluso de tratarse de un monorreno, este hecho no nos cambia la conducta urolgica, dado que ms vale un paciente vivo anfrico que uno muerto. La constatacin de un rin normal o poco alterado en la exploracin quirrgica, no invalida la indicacin de nefrectoma. Cundo debemos indicar una nefrectoma? Siempre que nos enfrentemos a alguna de las siguientes situaciones:
" " " " " "

En el caso de contar con la bacteriologa, el tratamiento ser especfico, y de no contar con la misma, debemos guiarnos por criterios de frecuencia, tomando en cuenta los antecedentes del paciente (por ejemplo inmunodeprimido), de la clnica, si sospechamos germenes intrahospitalarios (por ejemplo si mediaron instrumentaciones del aparato urinario). Nosotros en la sospecha de germenes extrahospitalarios, nos inclinamos por el uso de Quinolonas de 4 generacin o de Cefalosporinas de 3; y en el caso de intrahospitalarios, tambin por Cefalosporinas de 3 o Carbapenems (por ej. Imipenem). Una situacin frecuentemente observada en la prctica diaria, es el uso de Metronidazol en estos pacientes, sobretodo en aquellos portadores de infecciones formadoras de gas; esto es un error conceptual, dado que es excepcional la participacin de grmenes anaerobios, siendo el germen ms frecuentemente hallado incluso en estos casos, es la E. Coli. Hay grmenes que frente a su sospecha o confirmacin bacteriolgica, exigen antibiticos especficos, como es el caso de:
" Piocinico

Sepsis de extrema gravedad inicial, con riesgo inminente de muerte No respuesta a las medidas iniciales de reanimacin intensivas Shock refractario a los inotrpicos Agravacin luego de mejora inicial Agravacin luego de un drenaje urinario o de una coleccin Rin inviable

Imipenen, Ceftazidime o Amikacina Estafilococo Vancomicina " Enterococo Ampicilina + bloqueadores penicilinasas Ciprofloxacina Tratamiento del foco No hay posibilidad de mejorar el shock sptico, pese a que se tomen medidas de soporte vital adecuadas, si no existe erradicacin del foco sptico. Frente a un paciente que no mejora rapidamente, habra que replantearse la conducta quirurgica del foco. Debemos recordar que una de las principales causas de muerte en estos pacientes, es omitir o demorar en definir la conducta quirrgica, cuando esta indicada. Existen dos posibilidades en el tratamiento del foco: el drenaje percutaneo, ya sea de cavidades renales infectadas o de abscesos, o la remocin quirrgica del foco. Si bien el drenaje percutneo (como la pielonefrostoma percutnea) puede ser una maniobra inicial de gran valor, la misma nos puede enfrentar a algunos problemas, como ser un siste4

La oportunidad intervencionista no debe prolongarse ms de 4 horas de una reanimacin insatisfactoria. En una de las series revisadas por nosotros(7), 4 de los 6 pacientes fallecidos, se debi a una demora o no indicacin de nefrectoma (Tabla 5).

Tabla 4 Problemas de las nefrostomas

Escasa dilatacin Dificultades en posicionamiento del paciente Alteraciones de la crasis y congestin renal Riesgo hemorrgico Mal funcionamiento: Tabicamientos Obstrucciones pielicas completas

Malposicionamiento

Mdulo: Infecciones en urologa (especficas y no especficas)

Tabla 5 20 Pacientes con urosepsis altas Severas (mnimo 3 sistemas afectados)

6 fallecieron: 30% 3/6 P.N. no obstructivas 2/6 P.N. obstructivas litisicas 1/6 P.N. enfisematosa 2/6 Sepsis severas a la presentacin clnica 4/6 Evolucionaron bajo asistencia a la severidad 6/6 Tratamiento ambulatorio con ATB 6/6 Shock sptico 4/6 Fallecieron por conduccin errnea y/o demora de los mdicos tratantes

CONCLUSIONES " Las urosepsis altas presentan un peor pronstico que las bajas, con el agravante que se dan a edades ms tempranas " El diagnstico es clnico e imagenolgico " El pronstico es fundamentalmente clnico, destacandose la presencia de shock y la afectacin de mltiples sistemas como elementos de mal pronstico " Estrategias quirrgicas e instrumentales ms oportunas y agresivas son la clave para disminuir la aun alta mortalidad de las urosepsis " Toda urosepsis con shock, con foco extirpable, debe operarse en no ms de 4 - 5 horas. " No hay ninguna disfuncin orgnica que limite la nefrectoma. " Si el paciente fallece, seguramente nos est indicando que fue una nefrectoma tarda. " La nefrectoma no asegura la curacin de la urosepsis.

BIBLIOGRAFA 1 Krieger J, Weidner W The Treatment of Complcated and Uncomplicated Urinary Tract infections, 2001 AUA Annual Meeting 2 Lazaron V., Barke RA; Sepsis por bacterias gram negativas y sndrome sptico Urol Clin N Amer 1999(4); 729-742 3 Karima R, Matsumoto S, Higashi H, Matsushima K. The molecular pathogenesis of endotoxic shock and organ failure Mol Med Today 1999 Mar;5(3):123-132 4 Correa H. Sepsis (2)301:435; en Medicina Intensiva 2 ed. 1988, Edilmed SRL 5 Bishop A, Lobel B, Weidner W; Urinary Tract Ifections Summary of Diagnostic and Treatment Options Eur Urol 2001;39/1 6 Umpierrez C, Silva C; Sepsis de origen urinaria Seminario Clnica Urolgica - Hospital de Clnicas - Montevideo 2000 7 Osorio F, Cepellini R, Garca Guido L; Sepsis urinarias altas severas Clnica Urolgica Hospital de Clnicas - Montevideo abril 2001 8 Dalla Palma L; Pozzi-Mucelli F; Ene V Medical treatment of renal and perirenal abscesses: CT evaluation; Clin Radiol 1999 Dec;54(12):792-7 9 Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, et al. Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain. Urology 1998;52:982-987 10 Best CD; Terris MK; Tacker JR; Reese JH Clinical and radiological findings in patients with gas forming renal abscess treated conservatively J Urol 1999 Oct;162(4):1273-6 11 Bagnulo H; Jubin J Sepsis origen urinario en medicina intensiva 3era. Jornadas Rioplatenses de Medicina Intensiva - Montevideo 1989 12 Balk RA. Severe sepsis and septic shock. Definitions, epidemiology, and clinical manifestations Crit Care Clin 2000 Apr;16(2):179-192 13 Garca Guido L y col Sepsis en urologa XI Congreso Confederacin Argentina de Urologa y XIX Congreso Sociedad Argentina de Urologa - Rosario 1982

Infecciones graves del tracto urinario superior. Urosepsis alta.

Preguntas de Evaluacin El siguiente cuestionario de preguntas corresponde al Fascculo: INFECCIONES GRAVES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR. UROSEPSIS ALTA del Mdulo 4: INFECCIONES EN UROLOGIA (ESPECIFICAS Y NO ESPECIFICAS). El mdico deber registrar en l las respuestas elegidas y remitir la hoja por correo o fax al Comit de Educacin Mdica Continua, Sociedad Argentina de Urologa, Pasaje de la Crcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax : 4963-8521/4336/4337. El requisito para aprobar el mdulo consistir en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del mdulo, para ello tendr un mximo de 60 das a partir del momento en que recibi el fascculo. Luego de ese lapso en uno de los prximos fascculos figurarn las respuestas correctas, de esta manera el mdico podr realizar su autoevaluacin e ir comprobando los resultados de su aprendizaje. Cualquier consulta y/o aclaracin en relacin con las preguntas, dirigirse a la direccin indicada previamente.

1.- La etiologa ms comn de la urosepsis alta es: a) ........ Monobacteriana b) ........ Polibacteriana c) ......... Virsica d) ........ Todas son correctas 2.- El diagnstico del foco sptico alto es fundamentalmente a) ........ Clnico b) ........ Radiolgico c) ......... De laboratorio d) ........ Ecogrfico

Apellido y Nombre: .................................................................................. N. inscripto: ................................. Direccin: ................................................................................................ Cdigo: ........................................ Ciudad: .............................................................. Provincia: .......................................................................... Tel. fax: ............................................................ E-mail: ..............................................................................