Sunteți pe pagina 1din 4

Model de prezentare oral a unui caz clinic (anexa 2; surs: cursuri pediatrie Cluj)

I., n vrst de ani, s-a internat n data de , pt:

II.motivele internrii: simptomele ce au adus copilul n spital 1.ex. respiraie laborioas, convulsii III.din antecedentele copilului reinem: 1.totul: provenit din sarcin fiziologic etc. 2.doar ceea ce este semnificativ: sarcin cu disgravidie precoce IV.aspecte negative corelate cu diagnosticul: 1.ex. pt. convulsii repetitive: A.nu a fost traumatizat la natere B.nu a avut boli ce pot interfera cu dezvoltarea neuropsihic: meningit, TCC C.dezvoltare normal V.din istoricul bolii reinem: 1.debutul bolii: cu zile nainte de internare, cu zile nainte de momentul prezent 2.simptome de debut cu descriere 3.simptome asociate n evoluie 4.cum au evoluat aceste simptome la domiciliu/pe perioada de spitalizare 5.tratament aplicat ambulatoriu 6.stare la internare 7.morfograma: stare de nutriie, talie, greutate raportate la valorile corespunztoare vrstei

VI.examen clinic: 1.prezentare pe sindroame: A.sdr. diareic acut manifestat prin B.simptomatologie de insuficien respiratorie manifestat prin 2.simptome negative: convulsii dar totui examenul neurologic este normal VII.diagnostic clinic VIII.investigaii paraclinice grupate 1.ex. pt. o afeciune hepatic: A.sdr. inflamator manifestat prin B.sdr. de citoliz manifestat prin C.sdr. de insuficien hepato-celular manifestat prin IX.diagnostic pozitiv: 1.diagnostic de boal: semne i simptome specifice A.Ex: bronhopneumonie: raluri crepitante/subcrepitante n focar a.Rx: opaciti diseminate n ambii plmni 2.diagnostic etiologic A.bronhopneumonie: pe criterii de probabilitate statistic a.hemoleucogram, VSH b.hemocultur: stafilococ 3.diagnostic funcional A.fr insuficien respiratorie deoarece nu exist cianoz central, SaO2 > 90% 4.diagnostic evolutiv: RAA ntre pusee, n puseu 5.diagnosticul complicaiilor A.bronhopneumonia se nsoete de cord pulmonar acut deoarece exist: a.hepatomegalie de staz

b.tahicardie c.cardiomegalie 6.asociaii morbide A.boala evolueaz la un sugar cu distrofie grav/criptorhidie/hernie ombilical/carii dentare X.diagnostic diferenial 1.cu alte boli ce au mai multe simptome n comun: bronhopneumonie/broniolit 2.n cadrul aceleiai boli cu diferite forme de boal: boal diareic acut pretoxic/simpl

XI.tratament aplicat: 1.igieno-dietetic 2.etiologic: nu administrez atb. deoarece rinofaringita este de etiologie virusal 3.patogenetic: tratamentul deshidratrii 4.simptomatic 5.motivaie: dau penicilin deoarece angina streptococic este influenat favorabil de penicilin i nu s-au nregistrat pn acum cazuri rezistente la penicilin 6.doz, cale de administrare, ritm de administrare, durata previzibil a terapiei, cnd vom schimba tratamentul, reacii adverse posibile XII.evoluia cazului n spital 1.s-a meninut acelai numr de scaune /24 h 2.simptomele de la internare povestite XIII.ce se intenioneaz s se fac n continuare: explorri paraclinice XIV.modificarea conduitei terapeutice n funcie de rezultate XV.epicriza la externare: 1.sinteza anamnezei 2.examenul obiectiv la internare: se subliniaz datele semnificative pt. diagnostic

3.se consemneaz rezultatele de laborator i interpretarea 4.diagnostic i probleme de diagnostic 5.ex. sdr. artralgic poate fi debutul unei artrite reumatoide 6.diagnostic diferenial 7.tratament aplicat 8.evoluie n timpul spitalizrii 9.stare la externare 10.recomandri la externare asupra dietei i regimului de via 11.dac este necesar tratament medicamentos: meniuni asupra medicamentului, dozei, modalitii de administrare 12.prezentare la control: ritm, investigaii necesare la control