Questionrio Casos suspeitos de influenza humana por novo subtipo H1N1 1- N do pronturio: 2- Nome do paciente : 3- Endereo: UF: Municpio

de Residncia: Logradouro: Cep: Telefone: Zona: 1-Urbana 2- Rural 3-Periurbana 4-Ignorado

Bairro: n:

4- Data de nascimento: / / Idade:_________ 1-0-9 2-10-19 3-20-29 4-30-39 5-40-19 6-50-59 7- 60 5- Sexo: 1- Masculino 2- Feminino 3- Indeterminado 6- Gestante: 1-1 Trimestre 2-2 Trimestre 3-3Trimestre 4-Idade Gestacional ignorada 5-No 6-No se aplica 7- Ignorado . Semanas de Gestao _________ Complicaes na gestao: 1-Sim 2-No 3-Ignorado 7- Raa/cor: 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indgena 6- Ignorado 8-Ocupao: Dados do caso Antecedentes epidemiolgicos 9- Vacina contra gripe: 1-Sim 2-No 3-Ignorado Data da ltima dose: / / 10- Recebeu vacina antipneumoccica: 1-Sim 2-No 3-Ignorado Data da ltima dose: / / 11- Contato com caso suspeito ou confirmado de influenza humana por novo subtipo (at 10 dias antes do incio dos sinais e sintomas): 1- Domiclio 2-vizinhana 3Trabalho 4- creche/escola 5-Posto de sade/Hospital 6-Outro estado/Municpio 7- sem histria de contato 8- outro pas 9- Ignorado 10-meio de transporte ___________11outro ____________ 12- Local provvel de fonte de infeco: Autoctone do municpio de residncia: 1-Sim 2-No 3- Indeterminado

UF:

Pas:

Municpio:

Bairro:

13- Doena relacionada ao trabalho: 1-Sim 2- No 3-Ignorado 14- Evoluo do caso: 1-Cura 2-bito por influenza 3-bito por outras causas 4Ignorado 15- Data do bito: / / Tempo do incio dos sintomas ao bito: Dados clnicos 16-Data dos primeiros sintomas: / /

17- Sinais e sintomas 1- Febre/Temperatura38C 2-Tosse 3-Calafrios 4-Artralgia 5-Mialgia 6-Conjuntivite 7-Coriza 8-Diarria 9-Dor de garganta 10-Dispnia 11-Doena respiratria rapidamente progressiva 12-taquicardia 13-taquipnia 14-queda de saturao de O2 15-hipotenso 16-cianose 17-IRA 18-MDO 19-desidratao 20-Rinorria 21-expectorao 22-fadiga 23-cefalia 24-vmitos 25-miocardite 26-IVAS 27-Necessidade de Ventilao Mecnica Outros:________________________________________________________________ 18- Se houve necessidade de ventilao mecnica: Data da intubao: ___/___/_____ Data da extubao:___/___/_____ Quantos dias: ________ 19- Comorbidade 1-Cardiopatia Crnica 2-Pneumopatia Crnica 3-Renal Crnico 4-Hemoglobinopatia 5Imunodeprimido 6-Tabagismo 7-Doena metablica crnica 8-Asma 9-Doenas autoimunes 10-Terapia Imunossupressora 11-Doena Neurolgica Outros ______________________________________________________________________ 20- Hospitalizao: 1-Sim 2- No 3-Ignorado Unidade de internao: 1-UTI Adulto 2-UTI Peditrica 3-Enfermaria 4-Pediatria Data da Internao: / / Data da alta: / / Tempo do incio dos sintomas ao incio da terapia antiviral/hospitalizao: __________ Uso de antibiticos: 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 21- Dados laboratoriais 1- PCR Data da coleta: / / Tipo de amostra: 1-Secreo de nasofaringe 2- lavado broncoalveolar 3- fezes 4- Tecido ps-mortem 5- soro 6-outro: 7-Ignorado Resultado: 1-Positivo 2- Negativo 3- no-realizado

Diagnstico etiolgico 1-Influenza por novo subtipo viral (pandmico) 2- Influenza A Sazonal 3- Influenza B sazonal 4-Influenza aviria 5-Outro agente infeccioso Tipo: H____N____ 2- Cultura: Data da coleta: ____/____/_____ Tipo de amostra: 1-Secreo de nasofaringe 2- lavado broncoalveolar 3- fezes 4- Tecido ps-mortem 5- soro 6-outro: 7-Ignorado Resultado: 1-Positivo 2- Negativo 3- no-realizado 3- Inibio da hemaglutinao Data da coleta: / / Resultado: 1-Positivo 2- Negativo 3-Inconclusivo 4-No realizado Diagnstico etiolgico 1-Influenza por novo subtipo viral (pandmico) 2- Influenza A Sazonal 3- Influenza B sazonal 4-Influenza aviria 5-Outro agente infeccioso Tipo: H____N____ 4- Raio X de trax: Data da realizao: ____/____/______ Resultado: 1-Normal 2- Infiltrado 3Consolidao 4- Misto 5- Outros ____________________ Classificao final 1-Influenza por novo subtipo viral 2- Outro agente infeccioso____________________ 3- Descartado Critrio de confirmao: 1- laboratorial 2-Clnico-epidemiolgico 5- Exames laboratoriais: 1-leucocitose 2-leucopenia 3-linfopenia 4-aminotransferases elevadas 5-DHL elevada 6creatinina elevada 7-rabdomilise 8- mioglobinria