Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Denumirea instituţiei: Documentaţie medicală

SCR Timofei Moșneaga
Formular nr. 13/e
Aprobat de MS al RM nr. 828 din 31.10. 2011

Protocol de investigaţie anatomopatologică nr.

13 11 2019
ziua luna anul

Adresa (municipiul, oraşul, raionul) Spitalul Secţia

Chişinău IMSP SCMSMPS Geriatrie 1

1.Numele, prenumele decedatului. Nr. de identificare. Fişa medicală a bolnavului nr.

Sarî Maria 0 9 9 2 0 0 8 1 9 7 4 6 5 1909907

2.Sex. 3.Data naşterii. UTA Găgăuzia, or. Comrat, str. Biruinței 247
f 05 08 1957 4.Domiciliu

ziua luna anul

5.Profesia (pînă la pensie)
-

6.Adus la spital peste (ore) după debutul bolii. 7. Data internării (h/z/l/a). 8.Spitalizat (zile-
pat).
22 1 2 4 0 1 1 1 1 2 0 1 9 2

9. Asigurat: dа nu . Seria şi numărul poliţei de 1 1 1 0 6 5 7 2 1

asigurare:

10.Data decesului. 11. Data necropsiei. 12. Medic curant.

13 11 2019 13 11 2019 A.Zlatovcena
ziua luna anul ziua luna anul
13.Au participat la necropsie.

14.Diagnosticul de trimitere.
Alte boli cerebrovasculare specificate

15.Diagnosticul la internare.
BCV Encefalopatie discirculatorie mixtă (M.Ionița)
16.Diagnosticul clinic din staţionar şi data constatării.
Infarct miocardic acut fără alte precizare. Cardiopatie ischemică acută. Infarct miocardic acut pe fondal de
leziuni aterosclerotice tricoronariene. Stenoză severă pe RCA, moderat severă pe Acx, moderat pe LAD cu
implantare de stent farmacologic activ (sirolimus) (24.10.2018).Extrasistolie ventriculară. Hipertensiune
arterială gr. III, malignă, risc adițional foarte înalt, evoluție în pusee. Cord hipertensiv subcompensat. Diabet
zaharat tip 2 NID subcompensat. Polineuropatie diabetică perferică. BCV Encefalopatie discirculatorie
origine mixtă (aterosclerotică, hipertensivă, dismetabolică). Sindrom astwenoneurotic și vestibuloatactic
moderat. Ateroscleroză obliterantă a membrelor inferioare. Stenoze severe pe artera femurală superficială
dreaptă, moderat severă pe a. Femurală superficială stângă. Ocluzie cronică inferopoplitee pe dreapta și pe
aa. Tibiale interioară și posterioară pe stînga. Gușî difuză toxică gr. II cu tireotoxicoză subcompensată.
Adenom al glandei suprarenale pe stânga. Neo al glandei suprarenale pe stânga.
17.Diagnosticul definitiv (boala principală, complicaţii, boli concomitente) şi data constatării.

1
18.Diagnosticul anatomopatologic (boala principală, complicaţii, boli concomitente):

19. Greşelile diagnosticării clinice:

I. Divergenţa în stabilirea diagnosticului:
a) Privind boala principală
b) Privind complicaţii
c) Privind boli
concomitente
II. Diagnosticul întîrziat:
a) Al bolii principale
b) a complicaţiilor letale

20. Cauza de deces (în certificatul medical constatator al decesului nr ____ s-a făcut următoarea înscriere):
I. a.
b.
c.
II.

21. Epicriza clinico-anatomopatologică:

Numele, prenumele medicului anatomopatolog:

semnătura

Şeful secţiei:

semnătura

2
Textul protocolului:

EXAMENUL EXTERIOR.
Cadavru de sex masculin, feminin.
Tipul constituţional astenic, normostenic, hiperstenic.
Starea de nutriţie satisfăcătoare, scăzută (caşexie), crescută.
Dezvoltarea normală, precoce, întârziată, (ne) proporţională.
Conformaţia corpului obişnuită, robustă, slabă.
Pielea şi mucoasele vizibile livide, vinete, gălbui, icterice, bronzate, curate, exanteme, erupţii,
sufuziuni subcutanate, cicatrice, edem, escare.
Incizii (plăgi) [dimensiunile, forma, localizarea], drenuri, catetere, urme de injecţii.

SEMNELE MORŢII.
Petele cadaverice livide, vinete, roz, palide, închise; (nu) dispar la presiunea digitală, localizate pe
părţile posterioare ale trunchiului şi membrelor.
Rigiditatea cadaverică (foarte) intensă, moderată, minimă; pronunţată (ne) uniform în toate
grupurile de muşchi, rezolvată.

Organele interne sunt situate normal.

Membranele seroase: peritoneul, pleura, pericardul - netede, rugoase, mate, lucioase, umede,
uscate, curate.
Cavităţile seroase: pleurale, abdominală, pericardică - libere, conţin lichid (ne) transparent,
tulbure, exsudat seros, purulent, hemoragic, depozite fibrinoase; obliterate complet, parţial, aderenţe
tari, slabe, solitare, multiple, se desfac uşor, dificil.
Ansele intestinale (ne) balonate.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR.
Inima situată liber în cavitatea pericardică, cu depozite subepicardice adipoase (slab) pronunţate,
moderate;
dimensiunile cm;
configuraţia obişnuită, modificată.
Endocardul parietal neted, lucios, opac, îngroşat, de culoare cenuşie-roz, depuneri, mase trombotice
(ne) aderente, se desprind uşor, dificil.
Valvulele cardiace: semilunare ale aortei şi arterei pulmonare, mitrale şi tricuspide subţiri,
semitransparente, mobile (labile), elastice, lucioase, opace, cu suprafaţa netedă, rugoasă, depuneri
verucoase aderente, se desprind uşor sau cu greu, de consistenţă dură; deformate, scurtate, îngroşate
difuz, pe marginea liberă, concrescute; ulceraţii solitare, multiple, perforaţii.
Cavităţile ventriculelor (ne) dilatate moderat, considerabil; fără conţinut, conţine sânge lichid,
cheaguri de sânge, trombi parietali, de consistenţă densă, flască, culoarea roşie-închisă, albicioasă,
pestriţă, care (nu) aderă la perete, (nu) se detaşează de endocard uşor, dificil.
Muşchiul cardiac: consistenţa obişnuită, crescută, micşorată, flască, (ne) uniform, pe secţiune de
culoare cenuşie, roşietică, omogenă, brună, gălbuie; opac, lucios, palid, cu aspect pestriţ, tigrat, cu
travee subţiri, groase de ţesut fibroconjunctiv, cicatriceal, de culoare albicioasă, unice, multiple;
focare de culoare galbenă, albicioasă, roşie, de formă neregulată, consistenţa, dimensiunile, localizate
sub endocard (epicard), intramural în regiunea......
Grosimea peretelui ventriculului stâng cm, drept - cm.
Arterele coronariene: descendentă anterioară, circumflexă stângă, dreaptă, lumenul obişnuit,
stenozat cu 25%, 50%, 75%, obliterat, pereţii subţiri, îngroşaţi pe tot traiectul, circumscris, uniform,
neuniform, intima netedă, lucioasă, cu pete şi striuri de culoare galbenă, rugoasă, cu plăci fibroase,
calcificate, cu ulceraţii acoperite cu mase ateromatoase, mase trombotice parietale, obliterante, dense,
friabile, de culoare roşie-închisă, cenuşie, roşie, pestriţă, lungimea....., localizate în artera........
3
Aorta: lumenul obişnuit, dilatat, stenozat în porţiunea....., intima cu aspect de fildeş, netedă, cu
plăci aterosclerotice unice, multiple, de culoare galben-albicioasă, proeminente, cu calcinoză, ulceraţii,
în porţiunea ascendentă, arcul aortic, descendentă (toracală), abdominală, trombi parietali.....
Artera pulmonară, trunchiul comun şi ramificaţiile intrapulmonare: lumenul liber, conţine sânge
lichid, cheaguri de sânge, lumenul obliterat total, parţial; intima netedă, curată, lucioasă, mase
trombotice de culoare........., (ne) aderente de perete, se desprind uşor, dificil.

SISTEMUL RESPIRATOR.
Mucoasa laringelui, traheii, bronhiilor principale: culoarea roz-pal, netedă, lucioasă, hemoragii,
ulceraţii, depozite fibrinoase, tumori.
Lumenul bronhiilor obişnuit, îngustat, dilatat, pereţii subţiri, îngroşaţi, difuz, pe tot traiectul sau
local, segmentar.
Plămânii: situaţi liber în cavităţile pleurale, volumul normal, redus, mărit; gradul de aeraţie
obişnuit, crescut, (ne) uniform, lobii (ne) concrescuţi difuz sau pe porţiuni limitate, consistenţa
crescută, scăzută, elasticitatea păstrată, scăzută; friabilitatea crescută, emfizem difuz, localizat;
induraţie difuză, în focare, localizată în regiunea..........
Parenchimul pulmonar: pe secţiune de culoare cenuşie, roşietică, hiperemiat, uscat, umed, edemaţiat,
cavităţi, focare de induraţie, tumori; ţesutul pulmonar se rupe uşor, dificil, induraţie difuză sau
locală, în focar; la presiune de pe suprafaţa de secţiune se scurge lichid spumos, roz, cu multiple bule
de aer, în cantitate neînsemnată, moderată, abundentă.

SISTEMUL DIGESTIV.
Mucoasa cavităţii bucale curată, de culoare roz-pal, lucioasă, cu exulceraţii, depozite fibrinoase,
erupţii. Limba: mucoasa netedă, rugoasă, subţiată, îngroşată, edemaţiată, exulceraţii, erupţii,
depozite.
Esofagul: diametrul obişnuit, îngustat, dilatat; mucoasa cenuşie-roz, lucioasă, exulceraţii, cu pliuri
longitudinale, varicozităţi venoase nodulare în porţiunea......., venele dilatate, hiperemiate.
Stomacul de formă şi dimensiuni obişnuite, dilatat, micşorat, deformat; mucoasa cu pliurile
dezvoltate (ne) uniform, atrofiate, îngroşate; hemoragii, eroziuni, ulceraţii; ulcer de formă rotundă,
ovală, localizat în regiunea....., cu marginile de consistenţă dură, flască, pliurile (ne) convergente spre
defectul ulceros, bine pronunţate, atrofiate; tumori (forma, consistenţa, suprafaţa, culoarea,
localizarea, dimensiunile). Cardia şi pilorul de diametru obişnuit, stenozate.
Conţinutul stomacului obişnuit, sânge lichid, cheaguri sanguine, în cantitate de.....ml.
Ansele intestinale: conţinutul şi mucoasa corespund porţiunilor anatomice respective, cu pliurile
dezvoltate uniform, eroziuni, ulceraţii, hemoragii, depozite fibrinoase, tumori.
Mezenterul şi mezocolonul fără modificări macroscopice.

Căile biliare intra- şi extrahepatice sunt (ne) permeabile, mucoasa îmbibată cu bilă, cu depozite
fibrinoase, hemoragii, ulceraţii, lumenul obişnuit, stenozat, dilatat, obturat la nivelul........
Vezica biliară: dimensiunile şi forma obişnuite, mărite, micşorate, deformată, mucoasa catifelată,
îmbibată cu bilă, cu ulceraţii, hemoragii, depozite; conţinutul: bilă de culoare măslinie, consistenţa
apoasă, vâscoasă, mucus, exsudat, calculi unici, multipli, forma şi dimensiunile....., suprafaţa,
culoarea.
Ficatul: dimensiunile cm; capsula netedă, acoperită cu depozite, aderenţe, suprafaţa netedă,
granulară, macro-micronodulară, consistenţa obişnuită, crescută, scăzută, flască; parenchimul pe
secţiune de culoare roşie-închisă, roşie-cărămizie, cafenie, galbenă, cenuşie; desenul lobular şters,
accentuat, de nucă de muscad, stază, focare de necroză, aspect pestriţ, tumori, cavităţi.
Lumenul venei porte şi a arterei hepatice: liber, conţine sânge lichid, cheaguri sanguine, obturat
de trombi, îngustat, comprimat de pachete de limfoganglioni, aderenţe fibroase.

Pancreasul: consistenţa obişnuită, densă, flască; forma păstrată, deformat, cu structură lobulară,
micro (macro) nodulară, infiltrat cu ţesut adipos, parenchimul pe secţiune lucios, opac, de culoare
gălbuie-roz, cenuşie, albicioasă, hiperemiat, focare de steatonecroză, zone cu desenul lobular şters
(estompat), zone de induraţie, tumori.

4
SISTEMUL UROGENITAL.
Rinichii: dimensiunile cm; capsula adipoasă cu hemoragii, focare de necroză, de induraţie; capsula
fibroasă se desprinde uşor, dificil, nu se desface, destinsă; suprafaţa netedă, lobulată, nodulară,
granulară; consistenţa obişnuită, fermă; chisturi, cicatrcice retractile; se taie uşor, cu greu;
parenchimul lucios, opac, desenul păstrat, şters, estompat; straturile se diferenţiază clar, limita dintre
straturi nu se evidenţiază clar, culoarea roşu-închisă, cianotică, gălbuie, albicioasă, pestriţă, chisturi,
infarcte, abcese, travee de ţesut fibros, cicatriceal, tumori; stratul medular de culoare roşie, stratul
cortical mai palid, cenuşiu, albicios, hiperemiat.
Bazinetele: (ne) dilatate, (cu) fără conţinut, conţin lichid transparent, puroi, sânge, mase cazeoase,
nisip, calculi; mucoasa lucioasă, opacă, netedă, curată, cu depuneri, hemoragii, exulceraţii, de culoare
albicioasă.
Ureterele: lumenul obişnuit, dilatat, îngustat (ne) uniform, în partea superioară, mijlocie, inferioară,
din dreapta, stânga; conţin puroi, calculi mobili, încarceraţi.
Arterele renale: lumenul normal, liber, îngustat cu 25%, 50%, 75% şi mai mult, umplut cu mase
ateromatoase, trrombi parietali, obliteranţi.
Vezica urinară: (nu) conţine urină.......ml, puroi, sânge, nisip, calculi; mucoasa cenuşie, albicioasă,
cutată (plicaturată); curată, cu depuneri, lucioasă, opacă, hemoragii, tumori.

Prostata: forma de castană, dimensiunile.........cm, suprafaţa netedă, rugoasă, nodulară, consistenţa

fermă, flască; pe secţiune structura lobulară, noduli, consistenţa fermă, flască, hemoragii, abcese,
mase cazeoase.

Vaginul: mucoasa netedă, rugoasă, exulceraţii, depuneri, tumori.

Uterul: colul uterin rotund, oval; orificiul extern oval, în formă de fantă; mucoasa palidă, rozată,
roşietică, netedă, rugoasă, depuneri, tumori. Miometrul: grosimea pe secţiune....cm, culoarea
omogenă cenuşie-roz, noduli tumorali, abcese.
Trompele uterine: lungimea, grosimea, forma obişnuite, conţinutul, mucoasa.
Ovarele: suprafaţa netedă, mamelonată, culoarea pe secţiune cenuşie-roz, albicioasă, corpi galbeni,
atrezici, chisturi.

SISTEMUL HEMATOPOIETIC.
Splina: dimensiunile cm; consistenţa flască, densă; capsula netedă, zbârcită, îngroşată, subţire;
pulpa lucioasă, mată; culoarea roşietică, vişinie-închisă, gălbuie, cenuşie, pestriţă; friabilitatea
crescută, scăzută; suprafaţa secţiunii se rade cu cuţitul uşor, dificil, se obţine un raclat abundent,
sărac; infarcte, metastaze.
Ganglionii limfatici: periferici şi cavitari (nu-s) măriţi, de dimensiuni normale, independenţi,
confluenţi; pe secţiune lucioşi, opaci, desenul omogen, nodular, culoarea roz, albicioasă.
Timusul: dimensiunile, consistenţa, culoarea, consistenţa, tumori.

GLANDELE ENDOCRINE.
Suprarenalele: dimensiunile normale, mărite, atrofiate; forma triunghiulară, pe secţiune desenul
păstrat, şters; corticala subţiată, de culoare galbenă, albicioasă, pestriţă; medulara de culoare
brună, roşu-închisă, albă-roz, cafenie, cu autoliză cadaverică.
Tiroida: dimensiunile normale, mărite, micşorate, consistenţa obişnuită, fermă, flască; desenul
pe secţiune omogen, culoarea cafenie, gălbuie, roşie-închisă; noduli, travee de ţesut conjunctiv,
hemoragii.

SISTEMUL NERVOS CENTRAL.

Ţesuturile moi ale capului şi oasele craniene fără modificări macroscopice.

Oasele craniene nealterate, fracturi, fisuri ale boltei, bazei craniului, hemoragii; grosimea oaselor
obişnuită, crescută, micşorată.
Dura mater lucioasă, de culoare cenuşie, netedă, destinsă, hiperemiată, aderenţe, exsudat.
Sinusurile durei mater libere, conţin sânge lichid, trombi, puroi.

5
Meningele moi transparente, fine, îngroşate, edemaţiate, opace (puţin, puternic), îmbibate cu exsudat
seros, fibrinos, purulent, hemoragic, generalizat, difuz, localizat, limitat.
Sinusurile paranazale (frontale, maxilare, orbitare) libere, conţin puroi, sânge. Sinusurile auditive.
Cantitatea de lichid cefalorahidian în spaţiile subdural şi subarahnoidan obişnuită, mărită; lichidul
transparent, tulbure.
Emisferele creierului mare şi ale cerebelului simetrice, şanţurile de adâncime obişnuită.
Circumvoluţiile normale, îngroşate, lăţite, turtite, subţiate, pe secţiune limita dintre cortex şi
substanţa albă clară, ştearsă, grosimea substanţei cenuşii obişnuită, diminuată; substanţa encefalică
lucioasă, hiperemiată moderat, considerabil, consistenţa obişnuită, flască, focare de ramolire de
culoare cenuşie-albă, roşie-închisă, forma, dimensiunile, localizarea, limitele precise, imprecise,
hemoragii, noduli tumorali; gradul de hidratare obişnuit, mărit, micşorat; desenul substanţei
cerebrale pe secţiune bine pronunţat, simetric în ambele emisfere.
Arterele bazei creierului cu pereţi subţiri îngroşaţi, (ne) uniform, segmentar; plăci aterosclerotice
albicioase, exulcerate, cu depozite de calciu; lumenul larg, îngustat, (ne) uniform, cu 25%, 50%, 75%
şi mai mult, liber, umplut cu sânge lichid, trombi parietali, obliteranţi.
Ventriculele laterale (ne) dilatate, ependimul lucios, opac, îngroşat; conţinutul: lichid clar, tulbure,
puroi, sânge; cantitatea neînsemnată, mare; plexurile coroide lucioase, hiperemiate, infiltrate cu
exsudat, depuneri fibrinoase, tumori.

În caz de edem cerebral - Se constată volum crescut al creierului, circumvoluţiile aplatizate, şanţurile
micşorate sau obliterate, vasele meningeale dilatate, scoarţa subţire, palidă, mai puţin net demarcată
de substanţa albă, aspect umed şi lucios; are loc angajarea amigdalelor cerebeloase în marea gaură
occipitală (interpoziţia, inclavarea, începuirea); lichefacţie cerebrală.

Date suplimentare -

Rezumatul modificărilor macroscopice –

Rezultatele investigaţiei histopatologice:

Data discutării la conferinţă:

6
Numele, prenumele anatomopatologului:

semnătura

Numele, prenumele şefului secţiei:

semnătura