Fracturas faciales

Introduccin En los accidentes automovilsticos, la cara y el crneo son las estructuras que con ms frecuencia se afectan, debido a impactos de alta energa que producen machacamiento y avulsin de los tejidos blandos con grandes laceraciones y prdida de los mismos. Los tejidos que logran sobrevivir lo hacen con una precaria circulacin, que al asociarse a la contaminacin de las heridas, favorece las infecciones. Las esquirlas seas de los huesos que sufren de conminucin pueden daar severamente a los rganos contenidos en sus cavidades, como los globos oculares y el encfalo. Por su proximidad con los senos nasales y la avulsin de tejidos blandos, este tipo de fracturas se consideran como expuestas, complejas y contaminadas. Las lesiones intracraneanas son severas, dado que se acompaan con hemorragia parenquimatosa, hematoma subdural, desgarro de la duramadre y/o laceracin enceflica. El tratamiento temprano de pacientes con fracturas faciales severas utilizando los principios de la reconstruccin craneofacial y la reduccin anatmica y precisa con fijacin de los fragmentos con miniplacas y tornillos de titanio, permite obtener buenos resultados y recuperar o preservar la funcin y esttica. Los pacientes que no pueden ser operados en forma oportuna, evolucionan con movilizacin de los fragmentos fracturados, que predispone a la necrosis, reabsorcin sea e infeccin. Al consolidar, lo hacen en posicin viciosa, deforman y alteran la funcin; adems, existe acortamiento y contractura de los tejidos blandos, lo que ocasiona secuelas irreversibles e incrementa la dificultad para su reconstruccin. El factor que ms limita la calidad del resultado, es el dao que sufren los tejidos blandos. El resultado que se obtiene, con frecuencia no es del agrado del cirujano y no cumple con las expectativas del paciente y sus familiares. La incidencia de sta patologa es muy alta. En Colombia ms de 700.000 pacientes acuden cada ao a los servicios de urgencias por trauma maxilofacial primario o secundario, derivado principalmente de accidentes vehiculares y de violencia y asaltos. Etiologa y fisiopatogenia Los accidentes vehiculares y los asaltos callejeros son las causas ms frecuentes. Otras causas son los accidentes caseros, los accidentes deportivos y recreacionales, los accidentes industriales y la violencia intrafamiliar. Durante los asaltos, la mandbula y el huesomalar son las estructuras seas ms susceptibles de fracturas, a diferencia del tercio medio fascial, que es la regin que recibe el impacto principal del trauma en los accidentes de trnsito. Se han definido los conceptos de fuerza de alto y de bajo impacto. Se consideran fuerzas mayores, o de alto impacto, las de 50 veces la fuerza de la gravedad, y menores, o de bajo impacto, las de menos de 50 veces la fuerza de la gravedad. En las estructuras faciales existen diferencias regionales en lo referente a la cantidad de fuerza necesaria para crear una injuria. El hueso frontal, la snfisis y el ngulo mandibular, as como los rebordes supraorbitarios, requieren una fuerza de alto impacto para fracturarse.

Clasificacin Las fracturas faciales han sido objeto de multitud de clasificaciones en la literatura mundial atendiendo no slo al hueso o los huesos afectos, sino tambin segn el nmero de fragmentos, localizacin y disposicin del trazo, existencia o no de dientes a ambos lados del foco de fractura (fracturas mandibulares), estado de la oclusin, afectacin concomitante de los tejidos blandos, y presencia de lesiones asociadas. Aunque al categorizarlas se facilita su comprensin y conocimiento, las fracturas no son tan sencillas como las clasificaciones las hacen parecer. La complejidad de cualquier fractura individual es raramente expresada por la simple inclusin en uno de los grupos. Atendiendo al hueso o huesos afectos podremos clasificar las fracturas faciales de la siguiente manera

Fracturas mandibulares
Constituyen junto con las fracturas nasales las lesiones seas ms frecuentes del territorio facial. Estadsticamente, y si no consideramos las fracturas de los huesos propios, podemos establecer que las fracturas de mandbula representan el 60% y las del tercio medio el 40% del total de fracturas de la cara. La mayora cursan con una alteracin de la oclusin (relaciones interdentarias fuera de lo normal), debiendo investigarse la posible existencia de una anestesia labial (lesin del nervio alveolo-dentario inferior). Las fracturas mandibulares ms frecuentes afectan a los cndilos, el ngulo y el cuerpo de misma. Aproximadamente un 40% de las fracturas mandibulares tienen ms de un trazo. Segn su ubicacin podremos distinguir entre:

Fracturas dentoalveolares: Fractura parcial englobando uno o varios dientes junto con el hueso que
forma el alveolo dentario. Representan el 3% de las fracturas mandibulares. Las avulsiones o subluxaciones de los dientes requieren un tratamiento precoz (por debajo de las dos horas) para mejorar su resultado. El pronstico tambin se ve favorecido por el medio de transporte utilizado (suero fisiolgico, en la propia boca del enfermo, leche). Las fracturas dentarias que slo afectan al esmalte y a la dentina pueden no requerir un tratamiento endodntico primario, la afectacin de la pulpa obliga a la remisin del enfermo a un especialista.

Fracturas sinfisarias y parasinfisarias: Se ubican en la lnea media mandibular y en la regin

comprendida entre dos lneas verticales tangentes a las caras distales de los caninos inferiores, respectivamente. No son fracturas frecuentes (15%), pero cuando son bilaterales pueden acompaarse de una cada de la lengua hacia atrs provocadora de asfixia.

Fracturas del cuerpo y ngulo mandibular: Las fracturas del cuerpo representan el 21% de las
fracturas mandibulares y se localizan entre el lmite distal del canino inferior y una lnea imaginaria que pase a nivel del borde anterior del msculo masetero. Las del ngulo (20% del total) se localizan entre el borde anterior del msculo masetero y el tercer molar inferior.

Fracturas de la rama ascendente: Son muy infrecuentes (3%), localizndose entre la escotadura
sigmoidea y el lmite superior de las fracturas del ngulo.

Fracturas del cndilo: Representan la localizacin ms frecuente de las fracturas mandibulares en la

mayora de las series (36%), provocando cuando se trata de una fractura bicondlea la denominada mordida abierta anterior.

Fracturas de la apfisis coronoides: Muy poco frecuentes (2%) se sitan por encima del lmite
anterosuperior de la regin de la rama ascendente. No suelen requerir tratamiento.

Fracturas del maxilar superior

Las fracturas del tercio medio facial se clasifican en fracturas oclusofaciales (tipo LeFort, y/o sagitales), fracturas laterofaciales (cigomticas), y fracturas centrofaciales (naso-etmoido-fronto-orbitarias). Por orden de frecuencia las fracturas cigomticas (49% de todas las fracturas del tercio medio) seran las de mayor frecuencia de presentacin, seguidas por las fracturas oclusofaciales (36%) y centrofaciales (15%, descontando las fracturas nasales aisladas). Aunque las fracturas tipo Lefort no afectan exclusivamente al maxilar superior, con fines didcticos podemos hacer esta consideracin ya que con ella se justifica la comn maloclusin que las acompaa. Las fracturas de Lefort se pueden dividir en fracturas infracigomticas (Lefort I y II) y supracigomticas (Lefort III). La ms frecuente de los tres tipos es el Lefort II, seguido por el LeFort I. Fractura tipo LeFort I o de Gurin. Es una fractura longitudinal del maxilar a nivel del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los pices dentarios. La lnea de fractura se extiende

posteriormente a travs de las paredes lateral y medial del seno maxilar hasta las apfisis pterigoides del hueso esfenoidal produciendo un paladar flotante.

Fractura tipo LeFort II o piramidal. En superficie, el trazo fracturario puede afectar a los huesos propios (Fractura de Wassmund II), o pasar por debajo de los mismos (Fractura de Wassmund I). Los trazos derecho e izquierdo discurren inferior y lateralmente a travs del maxilar atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la rbita, fisura esfeno-maxilar y fisura cigomtico-maxilar hasta llegar posteriormente al tercio medio de las apfisis pterigoides.Una fractura tipo LeFort II completa, disocia los maxilares de la cara y puede entenderse como un maxilar flotante.

Fracturas tipo LeFort III o disfuncin craneofacial. Superficialmente el trazo afecta a los huesos propios (Fractura de Wassmund IV) o no (Fractura de Wassmund III), contina por la pared interna de la rbita (unguis, lmina papircea del etmoides), pasa por detrs del agujero ptico (habitualmente indemne), y termina en el extremo posterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo las apfisis pterigoides en su raz. Lateralmente afecta a la articulacin frontomalar as como al arco cigomtico, por detrs de la articulacin tmporomalar. Una fractura completa disocia la cara del crneo, provocando un desplazamiento de la misma hacia atrs y hacia abajo.Aunque las fracturas tipo LeFort se describieron inicialmente como bilaterales, pueden existir de forma parcial y unilateral.

Fracturas sagitales o verticales. El trazo de fractura adopta una disposicin vertical, separando ambos maxilares en su lnea media o ms frecuentemente de forma paramediana (Fractura de Lannelongue: disyuncin intermaxilar). Tambin es posible reconocer la existencia de fracturas en las que se combinan trazos horizontales (tipo Lefort) con disyunciones intermaxilares (Fracturas de Richet, Walther).

Fracturas cigomtico-malares (laterofaciales)

Se pueden incluir en este grupo las fracturas del suelo de la rbita, desplazndose los fragmentos seos hacia el seno maxilar (fracturas Blow-out) o hacia el interior de la cavidad orbitaria (fracturas Blow-in).

Fracturas rbito-naso-etmoidales (centrofaciale)

Fracturas aisladas o combinadas de los huesos nasales, apfisis ascendente del maxilar, etmoides y apfisis nasal del frontal.

Fracturas frontales
Incluyen marcos supraorbitarios y senos frontales, en sus paredes anterior y/o posterior con o sin afectacin del conducto nasofrontal

Diagnostico

Evaluacin Clnica
Si bien hoy en da disponemos de una gran batera de pruebas radiogrficas que culminan con la tomografa computarizada (TC), el diagnstico fundamental de las fracturas faciales se realiza mediante la exploracin clnica del paciente. El examen se inicia con la observacin y despus se procede a la palpacin. Debemos explorar concienzudamente y de forma sistemtica cada uno de los tres tercios faciales, en busca de sntomas y signos clnicos que nos hagan sospechar la existencia de alguna fractura. La confirmacin de la misma se realizar mediante tcnicas de imagen, que servirn a su vez como documento legal.

Fracturas de mandbula El examen clnico comienza con la inspeccin de piel, mucosa, dientes y hueso. Debemos observar la existencia de heridas, equimosis o hematomas intra o extraorales. El paciente puede presentar impotencia mandibular, alteracin de la oclusin dentaria o anestesia en el territorio de distribucin del nervio alveolo-dentario inferior.Los dedos pulgares e ndices se usan de forma bilateral para intentar la movilizacin de los extremos fracturarios, observando la existencia de movilidad o crepitacin. Se palpa el borde inferior mandibular en busca de escalones o irregularidades. Los cndilos pueden ser palpados endoauralmente instando al enfermo a la apertura mandibular. Con la ayuda de un otoscopio podremos identificar la presencia de un hemotmpano o laceraciones en el conducto auditivo externo.

Fracturas maxilares La tpica cara de plato suele ser reflejo de la existencia de una fractura tipo Lefort trazo alto. Observaremos una cara edematosa, redonda con presencia de hematomas periorbitarios, equimosis subconjuntival y maloclusin dentaria. El desplazamiento hacia atrs y hacia abajo del tercio medio facial puede generar una obstruccin de la va area sobremanera si se combina con un hematoma. La inspeccin intraoral puede revelar la existencia de una equimosis en herradura en los fondos vestibulares del maxilar superior, reflejo de la existencia de una fractura de Lefort de trazo bajo. La exploracin contina mediante la palpacin de resaltes, movilidad de los fragmentos o crepitacin que puede indicar la existencia de aire en el tejido subcutneo, proveniente de los senos paranasales. Una fractura tipo LeFort I se comprueba asiendo los incisivos centrales y el hueso alveolar adyacente, con los dedos ndice y pulgar de la mano dominante. Se observa si existe movilidad, mientras se palpa con la otra mano ambos arbotantes cigomtico-maxilares y la apertura piriforme. Para identificar un nivel de fractura tipo LeFort II se procede de la misma manera, palpando con la mano no dominante la nariz y la sutura nasofrontal. Finalmente, en la fractura tipo Lefort III la mano menos dominante palpar la sutura frontocigomtica de forma bilateral. La nariz debe ser inspeccionada valorando la existencia de asimetras, epistaxis y posible rinorrea de lquido cefaloraqudeo (LCR). Si se sospecha una fstula de LCR debe recogerse una muestra para estudiar la concentracin de glucosa y de cloro. Una concentracin de glucosa mayor que la del suero (120 mg/100 ml) y una concentracin de cloro menor que la del suero (95 mEq/litro) confirman la fstula de LCR. Mediante un espculo observamos la existencia de hematomas, laceraciones o desviaciones en el tabique nasal. Deben palparse los rebordes orbitarios en busca de escalones y resaltes, con especial atencin en las suturas frontocigomticas, cigomtico-maxilares y la apfisis frontal del maxilar. Si estn afectados los rebordes internos puede existir un telecanto que se puede confirmar midiendo la distancia entre las comisuras internas palpebrales. El examen oftalmolgico incluye la observacin de la presencia de hematomas subconjuntivales o intraoculares, laceraciones o heridas penetrantes y se comprueba el estado de la agudeza visual, la motilidad ocular, la existencia de diplopia, la forma, tamao y reactividad pupilar, adems de realizar un examen del fondo de ojo.

Fracturas del hueso cigomtico malar Se repiten muchos de los sntomas de las fracturas maxilares. Puede existir equimosis o hematoma periorbitario y subconjuntival, tumefaccin de la mejilla, enoftalmos o exoftalmos y alteracin en la hendidura palpebral siendo tpico el descenso del canto lateral (hendidura antimongoloide). El paciente puede presentar diplopia, anestesia en el territorio de distribucin del nervio infraorbitario, o limitacin de la apertura oral al interponerse la porcin deprimida del arco cigomtico entre el cndilo y la escotadura sigmoidea. La diplopia puede ser debida a una fractura del suelo de la rbita con atrapamiento muscular, o consecuencia del edema postraumtico. Deben palparse los rebordes orbitarios lateral e inferior poniendo especial nfasis en las suturas frontocigomtica, cigomtico-maxilar, y cigomtico-temporal. El hundimiento del arco cigomtico se acompaa de una deformidad esttica caracterstica (signo del hachazo), adems de la ya descrita limitacin en la apertura de la boca. Fracturas naso-rbito-etmoidales Pueden variar desde una simple fractura nasal hasta una fractura nasoetmoidal conminuta, impactada dentro de la fosa craneal media. Los huesos nasales son los ms frecuentemente fracturados del esqueleto facial. Su presencia se acompaa de epistaxis y una piramide nasal mvil o una deformidad o escaln en los huesos propios. No deben pasar desapercibidas las fracturas del esqueleto cartilaginoso de la nariz. La dislocacin del septum nasal del surco vomerino, o la luxacin de los cartlagos laterales debajo de la pirmide sea, pueden producir una distorsin nasal sin ninguna evidencia radiogrfica de fractura. Un examen interno de la nariz, demostrando una hemorragia submucosa en el suelo nasal a los lados del tabique, o equimosis en la vlvula nasal interna, indican la existencia de una lesin cartilaginosa. Una fractura nasoetmoidal conminuta puede producir epistaxis, edema y hundimiento del puente nasal, hematoma periorbitario y subconjuntival, telecanto, anosmia y fstula de LCR. Si los ligamentos cantales internos estn desinsertados pueden ocasionar diplopia. Mediante la palpacin se apreciar tumefaccin, crepitacin, deformidad en los contornos y fragmentacin sea. Fracturas del reborde supraorbitario y de los senos frontales La equimosis periorbitaria es la norma debido a la extravasacin de sangre a travs del periostio. Debemos observar la presencia de heridas, hundimiento y alteracin del contorno de la frente, que pueden estar enmascarados por el edema de los tejidos blandos. Existir exoftalmos si el hueso frontal se desplaza dentro de la rbita, disminuyendo el volumen orbitario. Si el paciente est consciente puede describir la existencia de anestesia en la regin frontal por lesin de los nervios supraorbitarios o supratrocleares. Tambin deber descartarse la presencia de una fstula de LCR. La obstruccin del conducto nasofrontal en los pacientes que no fueron tratados, terminar generando, a la largo plazo, mucoceles o mucopioceles frontales, con graves consecuencias oftamolgicas o cerebrales

Evaluacin radiogrfica
Proyeccin anterior o posteroanterior de crneo. Se objetivan porciones de todos los senos paranasales, la cavidad nasal y las relaciones de estas estructuras con las rbitas y los huesos faciales. Si se hace con la boca abierta es posible identificar la existencia de fracturas mandibulares y analizar su grado de desplazamiento. Proyeccin de Cadwell. Permite una correcta visualizacin de las celdillas etmoidales anteriores, los senos frontales, la cavidad nasal, las porciones superiores de los senos maxilares, la apfisis frontal del malar, los techos orbitarios y la fisura orbitaria superior.

Proyeccin de Waters. Muy til para estudiar el suelo de la rbita, reborde orbitario inferior, hueso malar y senos maxilares. Es casi obligada para el estudio de las fracturas del suelo de la rbita, maxilares, malar y arco cigomtico. Tambin documenta el estado de los huesos nasales, la apfisis ascendente de maxilar y el marco supraorbitario. La proyeccin de Waters invertida se utiliza cuando el paciente no puede permanecer en decbito prono. Proyeccion submentooccipital (Hirz). Particularmente til para reconocer la integridad de los arcos cigomticos. Tambin se aprecia la cavidad nasal y los senos etmoidales y frontales. Proyeccin lateral de crneo. Se aprecia la silla turca, los senos esfenoidal, frontal y maxilar. Se ven claramente el paladar duro y el proceso alveolar del maxilar. Desenfilando el haz radiolgico, permite descubrir la existencia de fracturas de mandbula y valorar su grado de desplazamiento (Desenfilada de mandbula). Visin lateral de los huesos nasales. Se pueden observar fracturas de los huesos propios de la nariz, de la espina nasal anterior y de la apfisis frontal del maxilar superior. Ortopantomografa. Es la proyeccin radiogrfica ms sensible para el diagnstico de las fracturas mandibulares. Proporciona una visin panormica de toda la morfologa mandibular, los dientes y tambin permite el estudio parcial de los huesos maxilares, arco cigomtico, tabique nasal, cornetes inferiores y senos maxilares. La tomografa axial computarizada (TAC.) se utiliza para el diagnstico minucioso de las fracturas del tercio medio facial (fracturas de Lefort II y III, nasoetmoidales, frontales, orbitarias, y cigomticas complejas), as como para el anlisis de las fracturas con desplazamiento del cndilo mandibular. La posibilidad de realizar reconstrucciones tridimensionales ha permitido obtener una visin ms real de la relacin entre los fragmentos seos, siendo especialmente tiles para el diagnstico y tratamiento de las secuelas postramaticas.

Tratamiento

El traumatizado facial puede presentar otro tipo de lesiones sincrnicas. La espectacularidad de los traumatismos faciales pueden hacer incurrir en un error lamentable: asignar al paciente, con rapidez, a un servicio concreto, descuidando la exploracin completa y los cuidados bsicos de todo paciente politraumatizado.

Tratamiento de urgencia primario

Mantenimiento y control de la va area Constituye el primer objetivo a conseguir. La boca y la orofarnge deben ser limpiadas de sangre, dientes rotos, prtesis dentales y otros cuerpos extraos. En pacientes comatosos, y en especial en las fracturas de mandbula bilaterales, el fragmento seo intermedio y con l la lengua, tienden a desplazarse hacia atrs por la accin de la gravedad y los msculos suprahioideos, obstruyendo la faringe. Debe colocarse la mandbula en protrusin y traccionar hacia delante la lengua mediante pinzas, suturas o simplemente con las manos. En las fracturas del tercio medio facial puede existir impactacin de los fragmentos seos, tumefaccin de los tejidos blandos o hemorragias graves que impidan respirar al paciente. Si una vez retirados los cuerpos extraos la va area no se mantiene permeable, es necesaria la intubacin inmediata. En los traumas maxilofaciales severos la intubacin orotraqueal puede ser difcil y la nasotraqueal imposible, por lo que muchas veces es necesario realizar una coniotoma (cricotirotoma) o una traqueostoma de urgencia. La coniotoma se realiza con una aguja o mediante una incisin quirrgica. La cricotirotoma mediante aguja proporciona un rpido acceso a la va area, pero el pequeo dimetro de la aguja limita el volumen de aire intercambiado y es difcil mantener una ventilacin adecuada. La cricotirotoma quirrgica conlleva ms tiempo pero permite la colocacin de un tubo de mayor dimetro. Tras la coniotoma realizaremos la traqueostoma de forma reglada, entre el 2 y el 3 anillo traqueal. Una vez abierta la va area hay que comprobar la adecuada ventilacin de los pulmones. Si los ruidos respiratorios estn disminuidos o ausentes, debemos descartar la presencia de un neumotrax, hemotrax o alguna fractura de la parrilla costal. Control de la hemorragia La hemorragia en el traumatizado facial puede ser masiva y si no se trata adecuadamente puede llevar al shock. El 20 % del volumen cardaco se destina a la regin de la cabeza y el cuello, y esta cifra debe mantenerse, an en periodos de shock, para preservar la circulacin central. Debemos recordar siempre que todos los sangrados se controlan mediante presin y que debemos ser sistemticos en el tratamiento de las hemorragias.Las hemorragias en las heridas del cuero cabelludo (scalp) se controlan mediante la sutura en un plano cogiendo todo su espesor. La ligadura de los grandes vasos tributarios slo est indicada en caso de que los vasos sean identificados en un plano subgaleal. La hemorragia proveniente de la parte externa de la cara, incluyendo orejas, prpados, nariz y labios pueden ser controladas mediante presin directa. No se debe ligar sin observacin directa del sitio de sangrado. Las ligaduras intempestivas en las regiones temporal, malar o bucal pueden generar lesiones irreversibles en las ramas del nervio facial.Ante una hemorragia oral o nasal debemos usar, en principio, mtodos conservadores de tratamiento. En las fracturas de mandbula las arterias ms frecuentemente daadas son la facial, la lingual y la alveolar inferior. La compresin y posterior ligadura lograrn el control de las dos primeras, mientras la reduccin correcta de los fragmentos seos lo har con la tercera. En el caso de una fractura del tercio medio facial las arterias implicadas suelen ser la maxilar interna o alguna de sus ramas. El control se debe realizar mediante taponamiento nasal, anterior o antero-posterior, o mediante ligadura arterial, selectiva de la maxilar interna a travs de un abordaje transantral o de la cartida externa a nivel cervical, ya que es el tronco de origen de la mayora de las arterias de la cara.

Debe evitarse el empleo de sondas de Brighton para realizar el taponamiento posterior, en las fracturas del tercio medio, pues producen distraccin de los fragmentos seos fracturados perpetuando la hemorragia. Cuando no se controla la hemorragia con los mtodos conservadores y su carcter lo permite, se puede procurar su control mediante tcnicas de embolizacin endovascular. Si la hemorragia amenaza la vida del paciente no debe considerarse la angiografa, sino que debe ligarse directamente la cartida externa del lado afecto. Los pacientes estables hemodinmicamente pueden tratarse mediante la embolizacin endovascular, mientras que los inestables son mejor tratados mediante la ligadura de la cartida externa.Despus de controlar las hemorragias debe evitarse el shock manteniendo al paciente caliente y en reposo, eliminando el dolor y restaurando el volumen sanguneo

Tratamiento de urgencia secundario

Consiste en un exhaustivo estudio de la vctima desde la cabeza a los pies, intentando localizar otras lesiones que nos hayan podido pasar desapercibidas. Debe valorarse la integridad de la piel, las deformidades que puedan indicar la existencia de una fractura sea o articular, decoloracin, falta de aporte vascular y alteraciones neurolgicas. Es el momento de evaluar la existencia de daos oculares, y cervicales. No debe obviarse el hecho de que aproximadamente el 10% de los traumatismos faciales se acompaan de lesiones en la mdula cervical, siendo las que se localizan a nivel de C1/C2 y C6/C7 difciles de reconocer.

Tratamiento temprano de las lesiones faciales

Incluimos en este apartado el tratamiento de las lesiones que se pueden realizar en la sala de urgencias bajo anestesia local, aunque a veces se prefiera o est indicado diferirlas. Las heridas de los tejidos blandos son, de lejos, las formas ms frecuentes de trauma facial. El primer acto consistir en informarnos del estado de vacunacin antitetnica del paciente y si es necesario realizar la profilaxis oportuna. Las abrasiones de la superficie de la piel, con la dermis intacta, requieren un tratamiento como una herida superficial. La herida se limpia y se aplican antibiticos tpicos para prevenir la contaminacin bacteriana y curas hmedas para evitar la desecacin. Debemos evitar dejar cuerpos extraos o tatuajes traumticos en la dermis. Si las heridas se encuentran en el territorio de distribucin de las ramas del nervio facial, deben ser cuidadosamente exploradas mediante magnificacin, tras la evaluacin de la funcin del nervio facial. En las heridas de la mejilla que crucen una lnea imaginaria que va desde el trago a la comisura labial, puede existir lesin del conducto de Stenon el cual desemboca en la mucosa oral a la altura del primer molar superior, drenando la saliva parotdea. Si existe lesin del mismo debe ser canalizado y suturado, de lo contrario se producirn fstulas salivales de laborioso manejo. En las heridas palpebrales deber descartarse una posible lesin de las vas lacrimales. La mayora de las fracturas de los huesos nasales pueden ser reducidas en la sala de urgencias usando anestesia regional y frceps de reduccin. Sin embargo, la idoneidad de esta reduccin y el satisfactorio resultado final, estn frecuentemente limitados por el grado de conminucin de los huesos faciales. Obviando esta limitacin, la preservacin del volumen del pasaje nasal mediante reduccin apropiada de tabique nasal y el taponamiento nasal son las primeras medidas en la sala de emergencia. Los hematomas septales, debajo del mucopericondrio, deben ser tratados mediante drenaje colocado inferiormente. Tambin la mayora de las fracturas dento-alveolares pueden ser tratadas bajo anestesia local mediante alambres y frulas, posicionando los fragmentos seos en su posicin original.

Tratamiento diferido o tardo de las fracturas faciales

Aunque la mayora de los autores recomiendan un tratamiento precoz de las fracturas faciales, existen ocasiones en las que la prudencia obliga a mantener una conducta expectante. A lo largo de las dos ltimas dcadas el advenimiento de los modernos sistemas de osteosntesis ha revolucionado el rea de la traumatologa facial. Sin embargo, los mtodos conservadores (bloqueos intermaxilares y osteosntesis almbrica), lejos de haber desaparecido siguen siendo empleados con mucha frecuencia teniendo sus indicaciones especficas. El tratamiento tradicional ms utilizado en las fracturas mandibulares consiste en realizar un bloqueo intermaxilar mediante frulas, fijadas a los dientes de la arcada superior e inferior con alambres. Se consigue la inmovilidad de los fragmentos seos manteniendo la oclusin correcta. Las osteosntesis mediante alambres, que muchas veces acompaaban al bloqueo intermaxilar, se han visto sustituidas por la doctrina actualmente imperante, la cual preconiza la exposicin amplia del foco de fractura, por va extraoral o intraoral, alineando los fragmentos y mantenindolos estables mediante la aplicacin de placas y tornillos de titanio. En el tratamiento clsico de las fracturas del tercio medio se realizaba la reduccin de las fracturas, de manera abierta o cerrada, y se inmovilizaban mediante bloqueo intermaxilar, suspensiones y osteosntesis almbricas. En la actualidad se preconiza la exposicin amplia del foco de fractura, reduccin y estabilizacin mediante sistemas de miniplacas y microplacas con tornillos. Estos sistemas permiten la reconstruccin anatmica perfecta con mnimas secuelas. En fracturas complejas y conminutadas la reconstruccin de la arquitectura sea facial se consigue mediante injertos seos (autlogos o heterlogos) fijados con las mentadas mini o microplacas.

Los injertos seos en traumatologa facial

Las fracturas de alta energa del macizo facial suelen presentar con frecuencia focos de conminucin y, en ocasiones, prdidas de sustancia sea. Esta circunstancia las convierte en fracturas inestables, incluso a pesar del empleo de las modernas tcnicas de osteosntesis rgida. En estos casos, los injertos seos proporcionan el soporte adecuado para una reconstruccin slid y estable. Su empleo debe hacerse de forma primaria, en el momento agudo de las lesiones, ya que cualquier correccin llevada a cabo en la fase de secuela tendr que luchar contra las fracturas consolidadas en mala posicin y el colapso y la fibrosis de los tejidos blandos.

Funciones
Restaurar las prdidas de sustancia sea Proporcionar estabilidad en fracturas conminutas Restaurar o mejorar la proyeccin de los relieves faciales (nasal, malar...) Relleno de cavidades (seno frontal)

Zonas donantes
El hueso craneal, la costilla y la cresta iliaca son las zonas donantes ms comnmente usadas. Ocasionalmente, se puede emplear la cresta tibial para la toma de hueso esponjoso en jvenes. El hueso craneal y el costal son de origen membranoso. La cresta iliaca y la tibia son de procedencia endocondral. Hueso craneal La calota resulta muy adecuada para la reparacin del esqueleto craneofacial en razn de su morfologa curva, que coincide frecuentemente con la de la zona receptora. El hueso craneal prende con facilidad y tiene una buena supervivencia a largo plazo. . Por estas razones, es el ms habitualmente empleado. La va de abordaje coronal nos permite acceder a la escama del hueso parietal, de la que obtendremos injertos monocorticales con la ayuda de un oseotomo y un mazo. En caso de precisar injertos en mayor cantidad y dimensiones, la colaboracin del neurocirujano nos proporciona un fragmento bicortical que posteriormente desdoblamos sobre la mesa. Posteriormente, la tabla interna se repone en la zona donante y la externa se emplea, entera o dividida en varias piezas. Otras ventajas son: la ausencia de dolor postoperatorio y la cicatriz de la zona donante, escondida entre el cabello.Como contrapartida, es preciso un entrenamiento adecuado en su extraccin para evitar complicaciones mayores. Costilla Resulta muy til en las grandes prdidas seas, por su tamao y disponibilidad. Puede emplearse en su espesor total o bien dividido en dos capas. El injerto de espesor parcial es maleable, lo que le permite adaptarse a zonas de contornos difciles, como es el caso de la regin orbitaria inferointerna.. A esto se aade la posibilidad de tomar un injerto mixto, osteocartilaginoso, muy til para la reconstruccin nasal. Las desventajas son: la cicatriz adicional y las molestias postoperatorias en la zona donante. Cresta ilaca Nos proporciona distintos tipos de injerto: bicorticales gruesos, monocorticales y de esponjosa, para relleno de cavidades. Clnicamente se ha observado una mayor reabsorcin con respecto al hueso costal y craneal. Los injertos se extraen, en realidad, de la pala ilaca. Se debe preservar la integridad de cresta ilaca anterior y la espina ilaca, ya que su extraccin producira un defecto esttico muy acusado. La zona donante resulta dolorosa durante varias semanas, a la deambulacin y la cicatriz, ms visible que las anteriores, se encuentra en un lugar de roce. Debe evitarse, asimismo, la lesin del nervio cutneo femoral lateral (femorocutneo), causante de neuralgias y disestesias muy molestas. Pared anterior del seno maxilar Esta fina cortical puede ser empleada para la reparacin de pequeas fracturas del suelo orbitario. Nos permite ahorrar el tiempo de la extraccin cuando aprovechamos para ello los fragmentos fracturarios del seno. Tibia Los huesos largos pueden servir ocasionalmente como donantes de hueso esponjoso en pequeas cantidades. La cresta tibial anterior es de fcil acceso. A a travs de una incisin en el periostio se levanta un colgajo corticoperistico a modo de tapa, que se repondr en su sitio tras haber procedido a la extraccin con una cucharilla.

Factores que influyen en la viabilidad del injerto

se tendrn en cuenta los siguientes puntos:

El contacto estrecho de las superficies seas es imprescindible, sin mediacin de periostio ni tejidos blandos. De lo contrario, el injerto se reabsorber. El refrescamiento (fresado) de las superficies corticales en contacto, en el caso de los injertos de aposicin (on lay), facilita la penetracin inicial de las yemas vasculares y mediadores tisulares. La estabilidad: una fijacin estricta favorece el proceso de integracin del injerto con el hueso receptor. Lo ms adecuado es el empleo de tornillos de compresin, ya que mejoran el contacto entre el injerto y su lecho receptor, pero requieren un hueso subyacente compacto donde hacer presa. En su defecto, utilizaremos placas de osteosntesis y, ocasionalmente, alambre. La cobertura por tejidos blandos bien vascularizados es decisiva. Esto puede plantear problemas prcticos en algunas zonas: en la mandbula, el injerto deber quedar totalmente aislado del medio exterior pues, de lo contrario, el riesgo de infeccin y reabsorcin es muy elevado. Si dicha cobertura no se puede garantizar con los tejidos circundantes, estar indicada una reconstruccin microquirrgica. En los senos paranasales, por el contrario, el injerto seo prender satisfactoriamente con slo una cara cubierta por tejidos blandos, pudiendo quedar la otra cara expuesta a la cavidad sinusal. En tal caso, se proceder a colocar un drenaje del seno. La mucosa se regenerar cubriendo la superficie sea desnuda. Una vez extrado el injerto, es preciso colocarlo con las mximas garantas de supervivencia, par lo cual,

Reconstruccin por zonas

Regin frontal La fuente ms fcilmente disponible para injertos inmediatos es el hueso craneal. Las pequeas prdidas de sustancia se reponen con injertos monocorticales. Fracturas conminutas y prdidas de sustancia de tamao moderado precisarn injertos de mayor tamao y con la conformacin apropiada para restituir a la frente su curvatura natural. En estos casos, lo ideal es la obtencin del injerto por desdoblamiento del hueso parietal. Podemos elegir la zona de extraccin ms conveniente segn su curvatura . El neurocirujano extraer un injerto bicortical con ayuda de un craneotomo. Seguidamente, el fragmento de calota es desdoblado sobre la mesa, separando ambas corticales. La plantilla del defecto se traslada y recorta sobre la tabla externa y por ltimo la tabla interna se repone en la zona donante. Los injertos se fijan con alambre y microplacas. En prdidas seas muy extensas, habremos de recurrir a los injertos costales fijados con miniplacas. En las fracturas del seno frontal con afectacin del drenaje frontonasal, la exclusin del seno frontal se efecta mediante relleno con virutas y polvo de hueso craneal, o bien con esponjosa ilaca.. Cuando exista una fractura de la pared posterior del seno, es conveniente asociar un colgajo de galea o de pericrneo para garantizar el aislamiento del espacio intracraneal.

Regin naso-orbitaria El rea centrofacial es la regin que ms frecuentemente precisa de injertos seo inmediatos. Los injertos parietales monocorticales son generalmente suficientes para restablecer los contornos y elementos de sostn en esta rea. Las paredes orbitarias pueden ser reparadas mediante injertos de cartlago auricular o fragmentos de la pared anterior del seno maxilar cuando el defecto es pequeo. Previamente es imprescindible despegar y exponer adecuadamente todos los bordes del defecto para que el injerto quede apoyado en los mismos. Para prdidas de mediano tamao, emplearemos hueso craneal. Los injertos costales resultan muy tiles en las prdidas conjuntas de varias paredes (generalmente suelo y pared orbitaria interna), por su tamao y maleabilidad. Si no basta con un solo injerto, emplearemos varios sucesivos, comenzando por el reborde orbitario y apoyando cada uno de ellos en el reborde del anterior para garantizar su estabilidad, con cuidado de no presionar el saco lagrimal ni el nervio ptico.

Reconstruccin nasal

Las fracturas nasomaxilares graves ocasionan tpicamente una prdida de proyeccin nasalque se hace muy evidente en fases tardas, a pesar de haber recibido un tratamiento aparentemente correcto en el momento agudo. Las deformidades tardas y el colapso son el resultado de la destruccin sea y cartilaginosa que tiene lugar de forma progresiva, por reabsorcin secundaria de las estructuras de soporte desvitalizadas y de las fracturas etmoidales y vomerianas desapercibidas. Esto ocurre tpicamente cuando hay una grave conminucin del tabique y del reborde piriforme. Clnicamente observaremos que la presin sobre la punta nasal provoca un telescopaje de la pirmide nasal hacia el interior del orificio piriforme. En estas circunstancias, debemos prever la evolucin natural y prevenir el colapso mediante el empleo de injertos seos primarios. De esta forma se restaura la altura del dorso de la nariz, se previenen las gibas y se evita el acortamiento nasal. El material ideal para el sostn nasal es el injerto de costilla osteocondral. La porcin cartilaginosa se obtiene con una configuracin elptica para simular el contorno normal del dorso nasal. La flexibilidad de la porcin cartilaginosa sirve de ayuda para reproducir la suavidad y plasticidad de la punta nasal. Alternativamente, se puede tambin usar hueso craneal. El injerto se fija a la raz nasal mediante placas y tornillos. Distalmente, el extremo puede introducirse en la columela, entre los cartlagos alares,para integrarlo de forma ms armoniosa en la punta nasal, sobre todo si el injerto es seo en su totalidad. Muchas veces es posible el acceso a travs de las heridas cutneas o por la incisin coronal. Pueden utilizarse, como alternativa, el abordaje a cielo abierto en H en la regin intercantal, con cuidado de zigzaguear los trazos verticales para evitar crear un epicanto. O bien, las incisiones intranasales o columelares.

Regin maxilo-cigomtica Los injertos de calota pueden ser necesarios para la estabilizacin de los arbotantes, proporcionando soporte para mantener lasdimensiones del tercio medio facial. Lesiones por arma de fuego El destrozo provocado por este mecanismo puede ocasionar fcilmente la desaparicin del armazn seo de una porcin importante de la cara. En estos casos se hace necesario fabricar un nueva estructura que proporcione sostn a los tejidos blandos y rganos faciales. Para el tercio medio nos valemos de injertos de costilla largos, de espesor total que, anclados en ambos malares, atraviesan transversalmente el macizo facial.Otros injertos de menor tamao, tomados de costilla o de calota, se emplazarn verticalmente para mantener la altura facial, anclados en la glabela por arriba y en el maxilar remanente por abajo, y conectando en el medio con el injerto costal transverso. Servirn como base a una futura reconstruccin de la pirmide nasal con colgajo frontal. Estamos obligados a proporcionar a estos injertos una cobertura adecuadamente vascularizada que nos garantice la viabilida de los mismos. Esto quiere decir que, en el mismo acto quirrgico, puede ser necesario incluir una transferencia libre de tejidos blandos. Reconstruccin mandibular

En las fracturas mandibulares con prdida sea se recomiendan los injertos seos inmediatos, siempre y cuando el estado y vitalidad de las partes blandas permita una cobertura inmediata segura. En caso contrario, una placa de reconstruccin o un fijador externo servirn para mantener el espacio entre los fragmentos hasta dar una solucin definitiva. En defectos de hasta 3 4 cm, un injerto seo libre de esponjosa o de cresta ilaca bicortical puede emplearse con buen resultado. Si el defecto es mayor, ser preferible proceder a un injerto vascularizado. En las mandbulas edntulas y atrficas, se pueden usar injertos de costilla para reforzar y estabilizar el foco fracturario

COMPLICACIONES Hemorragia. El sangrado disminuye cuando se realiza una adecuada reduccin de los fragmentos. Se debe prever la necesidad de transfusion peroperatoria. La hemorragia intraorbitaria a tensin debe ser drenada urgentemente para evitar la lesin del nervio ptico y de la retina. Obstruccin respiratoria por edema. Infeccin. La incidencia es relativamente baja gracias a la excelente vascularizacin de l cara. Est favorecida por la atricin de partes blandas, presencia de cuerpos extraos, fractura nasofrontal, obstruccin lacrimal, secuestro seo. La tasa de infeccin del material de osteosntesis tiende a cero si la cobertura cutnea es estable. Extrusin las placas de osteosntesis. Pseudoartrosis o retardo en la consolidacin. Molestias sobre la placa o placa palpable: El nmero de complicaciones de este tipo es mnimo, por lo que la extraccin del material es slo necesaria en un pequeo porcentaje de los casos. Cuando sucede, debemos retirarlas no antes de 6 meses para que consolide bien la fractura y realizar un fresado de la zona para que quede regular la superficie sobre la que se encontraba la fractura. Es frecuente la aparicin de hematoma en la incisin coronal debido al gran despegamiento efectuado. Exposicin sea: cuando es pequea se puede seguir una conducta espectante con tratamiento antibitico. Si es grande o si no cierra por segunda intencin se deben realizar colgajos locales. En el caso de que est expuesta la dura, sta se puede aislar medianto un colgajo locoregional (scalp, galea, pericrneo, msculo temporal).