Exames de Pr-Natal A) Exames Laboratoriais de Rotina 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tipagem sangunea Hemograma completo Urina tipo I e Urocultura com antibiograma Sorologia Parasitolgico de fezes Teste de rastreamento de diabetes Cultura para Estreptococcus agalactie

B) Exames de Ultra-sonografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ultra-sonografia no incio da gravidez Translucncia Nucal e Osso Nasal Ultra-sonografia Morfolgica Ultra-sonografia Tridimensional Perfil Biofsico Fetal Cardiotocografia computadorizada Dopplerfluxometria Avaliao do colo uterino

C) Exames de Gentica 1. Bipsia de Vilo Corial 2. Amniocentese 3. Cordocentese D) Novidades (Biologia Molecular) 1. Sexagem Fetal 2. Rastreamento bioqumico de cromossomopatias no primeiro trimestre: PAPP-A e beta-HCG 3. Genotipagem do Rh fetal pela amostra de sangue materno 4. PCR em tempo real quantitativo 5. FISH para diagnstico rpido de cromossomopatias

A) Exames de Rotina 1. Tipagem sanguinea O aspecto importante da tipagem sanguinea quanto ao sistema Rh. Sabe-se que este sistema positivo na maioria das mulheres, cerca de 90%. Assim, em 10% das mulheres com tipagem rh negativa. Se o marido for tambm Rh negativo, o bebe ser com certeza Rh negativo e no haveria uma incompatibilidade entre a me e feto ou seja a

possibilidade de doena hemoltica no Recm-nascido ser nula. No entanto, quando o marido for Rh positivo, existe uma chance de 50% do feto ser Rh positivo, da existir a possibilidade de sensibilizao da me pelas clulas fetais rh positiva. Quando ocorre a sensibilizao, a me comea a produzir anticorpos que atravessam a placenta e causam anemia fetal porque estes anticorpos se ligam as hemcias Rh positivas do feto causando a sua destruio. A sensibilizao ocorre mais no momento da dequitao, isto separao da placenta logo aps o parto. Assim, a primeira gestao de mulher rh negativa raramente traz prejuzos ao feto. No entanto, na segunda gestao, as complicaes podem ser graves. Da a importncia de profilaxia de sensibilizao contra clulas rh positivas atravs de vacinas anti-rh, que impedem que a me seja sensibilizada logo aps o parto. O ideal que a vacina seja administrada logo aps o parto. Uma outra indicao da vacina anti-rh em casos de hemorragias durante a gestao, aps procedimentos invasivos como a biopsia de vilo corial, amniocentese e outros procedimentos que podem ocasionar a hemorragia feto-materna assim como deve-se vacinar aps abortos, gestao molar e gravidez ectpica. 1. Hemograma Completo O hemograma tem objetivo de avaliar o nvel de hemoglobina, que deve estar acima de 10 g/dl , a quantidade total de leuccitos que deve ficar abaixo de 15.000 e as plaquetas acima de 100.000. Pacientes com nvel de hemoglobina abaixo de 10 g/dl devem ser tratadas assim como nveis baixos de plaquetas requerem investigao imediata, pois as plaquetopenias podem ter origem imunolgica e podem comprometer o feto, causando fenmenos hemorrgicos. O limite superior de numero de leuccitos maior que estado no gravdico, em vez de 10.000 a 11.000 , aumenta para 15.000. mais importante a anlise de formas jovens de leuccitos para se suspeitar de infeces. 1. Urina Tipo I e Urocultura A urina tipo I faz uma anlise qualitativa quanto ao numero de leuccitos, hemcias e bactrias. Normalmente o numero de leuccitos na urina deve ser menor que 3.000/ml e o numero de hemcias menor que 1.000/ml. No entanto, nem sempre aumento no numero de leuccitos significa uma infeco urinria. Existem outras situaes, como corrimento vaginal, que pode levar ao aumento de leuccitos. Quanto ao aumento de hemcias, pode estar associado a infeco urinaria porem pode tambm ocorrer em casos de calculose ou hemorragias genitais. A infeco urinria suspeitada pelo aumento de leuccitos na urina e o diagnstico de certeza feito pela cultura das urinas que demora cerca de 48 a 72 horas. A cultura considerada positiva frente ao achado de mais de 100.000 colonias de bactrias por ml. O microorganismo mais frequentemente encontrado (70%) a Eschericha Coli. 1. Sorologia A sorologia para as principais infeces congnitas obrigatria, uma vez que nas gestantes susceptveis possvel instituir medidas preventivas. Deve-se solicitar

sorologia para toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, sfilis, AIDES e hepatite (A, B e C). As gestantes imunes apresentam as imunoglobulinas do tipo IgG, enquanto que a presena das imunoglobulinas do tipo IgM nem sempre significa infeco aguda, isto aquela que ocorreu durante a gravidez. Na maioria dos casos de IgM positiva trata-se cicatriz sorolgica , que pode persistir por um perodo de ate 12 a 18 meses aps a fase gua. Para diferenciar o IgM positiva indicativa de fase aguda da cicatriz sorolgica, deve-se solicitar o Teste de Avidez, que quando menor que 30% significa infeco aguda e quando maior que 60% significa infeco crnica. As sorologias devem ser solicitadas ainda no primeiro trimestre o quanto mais precoce possvel. 1. Parasitolgico de Fezes O exame de parasitolgico de fezes faz-se necessria frente ao habito muito comum de comer fora de casa, onde nem sempre temos acesso as condies sanitrias do estabelecimento. Muitos dos agentes presentes nas fezes podem ser tratadas ainda na gravidez, especialmente aqueles organismos que podem determinar distrbios de absoro e anemia materna. 1. Rastreamento de Diabetes Diabetes gestacional a intercorrncias clinica mais freqente da gestao , comprometendo tanto a me como o feto. Sendo uma patologia totalmente controlvel que permite evitar as complicaes fetais, o seu rastreamento obrigatrio durante a gestao. A forma mais aceita de rastreamento o Teste de Tolerncia Simplificada de Glicose, onde a grvida, entre 24 a 28 semanas de gestao, toma 50 gramas de frutose e colhese a glicemia 1 hora aps. O Teste considerado positivo quando maior ou igual a 140 mg/dl. importante frisar que o teste positivo no significa Diabetes Gestacional pois requer um outro teste confirmatrio, chamada GTT de 3 horas onde colhe se a glicemia de jejum, toma-se 100 gramas de glicose e colhe-se mais 3 amostras 1, 2 e 3 hs aps a ingesto. Portanto, o teste vai mostrar 4 valores de glicemia, onde tendo 2 ou mais valores acima do limite considerado diabetes gestacional. 1. Estreptococcus Agalactie A cultura de estreptococcus agalactie ao redor da 35 a semanas de gestao tem por objetivo identificar as grvidas portadoras desta bactria no trato genital para que possam instituir medidas preventivas de septicemia neonatal. Durante o trabalho de parto ou antes da cesrea so administradas por via endovenosa doses elevadas de penicilinas. A infeco neonatal por estreptococcus extremamente grave, colocando o RN a um risco desnecessrio, pois totalmente evitvel. As amostras devem ser coletadas da vagina e do orifcio anal. Exame tranqilo e no causa complicaes para a gestao.

B) Exames de Ultra-sonografia

1. Ultra-sonografia obsttrica inicial O primeiro exame de ultra-sonografia deve ser solicitado entre 6 a 8 semanas, pois atravs deste exame possvel identificar a presena de saco gestacional na cavidade uterina, excluindo-se assim a prenhez ectpica, permite identificar o numero de embries, a visualizao dos batimentos cardacos e a medio do embrio, particularmente a medida crnio-nadega, que permite datar a gestao com grande preciso. 1. Translucncia Nucal O exame de translucncia nucal associada a medida do osso nasal representa a forma mais eficiente de identificar as gestantes de risco para a sndrome de down. Em fetos com sndrome de down, a medida da TN superior a 2,5 mm em 80% das vezes e o osso nasal encontra-se ausente ou muito pequeno ( < 1.3 mm) em 73% das vezes. No entanto, o achado de TN aumentada no significa necessariamente que o feto seja portador de sndrome de down, significa a necessidade de investigao de diagnstico atravs de mtodos invasivos como a biopsia de vilo corial ou amniocentese, quando a amostra fetal utilizada para obteno do caritipo fetal. Por outro lado, a normalidade da TN no significa que no haja risco de sndrome de down, significa apenas que a possibilidade de sua ocorrncia muito baixa. A melhor forma de avaliar o risco de Sndrome de Down atravs de software da Fetal Medicine Foundation de Londres que faz uma analise comparativa dos dados obtidos com o banco de dado j existente. Este tipo de abordagem a recomendada mais do que simples realizao da medida. Para poder realizar o calculo do risco necessrio que o exame obedea aos critrios de incluso, assim , o exame deve ser realizado com a gestao de 11 semanas e 4 dias ate 13 semanas e 6 dias. 1. Morfolgico Fetal A ultra-sonografia morfolgica tem como objetivo a identificao de anomalias estruturais nos fetos. Deve ser solicitada entre 20 e 24 semanas idealmente. Em mos experimentadas, o exame permite identificar cerca de 95% de anomalias. No possvel a identificao de todas as anomalias, como seria ideal, pois as alteraes muitas vezes surgem aps a realizao do exame. 1. Ultra-sonografia Tridimensional Os modernos equipamentos disponveis atualmente, permitem obter as imagens do feto em 3D onde realmente possvel visualizar o feto mais prximo da realidade, em vez das imagens preto e branco, pouco compreensveis aos leigos. As imagens 3D podem tambm auxiliar no diagnstico de algumas anomalias fetais, principalmente as anomalias faciais e de extremidade, onde a sua visualizao inclusive ajuda os pais a ter uma idia real e no uma imagem fantasiada de um feto malformado, que na maioria das vezes muito pior que a imagem real. 1. Perfil Biofsico Fetal O perfil biofsico fetal um instrumento til para averiguar a sade fetal, particularmente til na identificao de fetos que estejam tendo prejuzo de oxigenao.

So avaliados 5 parmetros: a) atividade cardaca b) liquido amnitico c) movimentos corpreos d) tnus e) movimentos respiratrios. Cada parmetro pode receber nota 2 ou 0, Nota 2 quando normal e Nota 0 quando alterado. Assim, o teste tem pontuao de vai de 0 , 2 , 4 , 6 , 8 e 10. Notas 8 e 10 significam fetos hgidos, enquanto que notas 4, 2 e 0 significam fetos com problemas de oxigenao e a nota 6 uma situao suspeita que requer vigilncia e repetio do exame. Cardiotocografia Computadorizada

A cardiotocografia avalia a vitalidade fetal atravs do comportamento da freqncia cardaca. So analisados os seguintes parmetros: a) freqncia basal b) variabilidade c) acelerao transitria d) desacelerao e) variabilidade instantnea e f) episdios de grande variabilidade. Os fetos normais, os bem oxigenados, apresentam uma freqncia basal entre 120 e 160 bpm, uma variabilidade de 10 a 25 bpm, presena de pelo menos 2 aceleraes transitrias, que consiste na asceno de 15 batimentos com durao mnima de 15 segundos, e ausncia de desaceleraes. O feto normal, na verso computadorizada do mtodo, apresenta uma variabilidade instantnea maior que 4 milisegundos. Em fetos com prejuzo de oxigenao, apresentam uma freqncia basal aumentada ( > 160 bpm), uma variabilidade reduzida ( < 10 bpm), no apresentam aceleraes transitrias e sim as desaceleraes. 1. Dopplerfluxometria Fetal Uma outra forma de avaliar a vitalidade fetal atravs do padro de distribuio do fluxo sanguineo. Em fetos com problemas de oxigenao, instala-se um padro denominado de Centralizao, onde ocorre uma vasodilatao cerebral em detrimento de vasoconstrio perifrica e visceral. Os vasos avaliados so artria cerebral media e artria umbilical. Em casos de centralizao existe uma queda da resistncia cerebral e um aumento da resistncia umbilical, por outro lado, em situaes de normalidade, ocorre um aumento da resistncia cerebral e reduo da resistncia umbilical. O Doppler do ducto venoso importante pois avalia a capacidade contrtil do corao. Em fetos com distrbios de oxigenao , o prognostico ainda pior quando houver uma falncia cardaca, e nesta situao o Doppler do ducto venoso apresenta uma Onda A reversa. Por outro lado, em casos de funo cardaca normal, a onda A positiva. O tero irrigado por duas artrias uterinas, que tem principal objetivo a irrigao do territrio placentrio. Assim, possvel averiguar o grau de transferncia de alimentos e de gazes atravs da avaliao da resistncias das artrias uterinas. Em casos onde o feto pequeno ou a me portadora de hipertenso , a resistncia das artrias uterinas apresenta-se elevada. 1. Avaliao do Colo Uterino Um dos grandes desafios da obstetrcia moderna a prematuridade. Apesar dos avanos, as medidas para conter a prematuridade ainda ineficaz. Mais recentemente, no sentido de permitir um tratamento precoce, tem sido preconizado a medida do colo uterino, preferencialmente entre 20 e 24 semanas de gestao. O colo normal aquele que mede mais que 2.5 mm enquanto que colos pequenos, os que medem menos que 2

mm, devem receber ateno redobrada, seja a realizao de circlagem, que consiste em fechar o colo atravs de pontos, ou pela utilizao de medicamentos seja progesterona seja os beta-mimticos. C) Exames Gentica O estudo gentico, particularmente o caritipo fetal, que consistem contar os cromossomos e avaliar as estruturas macroscopicamente, tem sido o exame mais utilizado para diagnostico de anomalias cromossmicas, especialmente a sndrome de down. As clulas humanas normais apresentam 23 pares de cromossomos, totalizando 46. Na sndrome de down, existe um cromossomo a mais, existe uma trinca de cromossomo 21, totalizando 47 cromossomos. Figuras 9 caritipo normal e caritipo anormal) Classicamente, as gestantes com mais de 35 anos so consideradas de risco para a sndrome de down. O risco de sndrome de down conforme a idade esta na tabela 1. Os principais mtodos para obteno do material fetal para a obteno do caritipo fetal so a biopsia de vilo corial, que consiste na retirada de pequena amostra da placenta atravs de agulha e um outro mtodo seria amniocentese, que consiste em retirar amostra de liquido amnitico. Os mtodos invasivos apresentam um risco mdio de 1% de induzir abortamento, da a sua indicao em apenas casos considerados de alto risco. 1. Biopsia de Vilo Corial O exame de bipsia de vilo corial consiste em retirar uma pequena amostra da placenta atravs de uma agulha que introduzida pelo abdome materno, sob orientao ultrasonografica. Utiliza-se anestesia local , no necessrio preparo especial, a durao do exame de 1 a 5 minutos em mos experientes. A melhor poca para a sua realizao entre 11 e 14 semanas de gestao. Requer 1 dia de repouso aps o procedimento. Algumas pacientes podem sentir clicas uterinas e at sangramento genital. O resultado fidedigno , sendo necessria repetio do exame em cerca de 3% dos casos ( 2% por mosaicismo e 1% por falha de cultura). Em pacientes com tipagem Rh negativa, necessria fazer a profilaxia contra a sensibilizao ao fator Rh atravs de vacina anti-D, que pode ser ministrada at 1 semana aps o procedimento. A vacina s dispensada quando a grvida e o esposo forem ambos Rh negativos. O resultado de caritipo costuma demorar de 7 a 14 dias, sendo em mdia 10 dias. O resultado considerado normal quando obtivermos 46 cromossomos, expressos da seguinte forma: feto do sexo masculino e normal ( 46, XY) ou feto do sexo feminino e normal ( 46, XX). Nos casos de sndrome de Down, h um cromossomo a mais no par 21, assim, a notao feita da seguinte forma: a) feto com sndrome de down e do sexo masculino: 47, XY, +21 b) feto com sndrome de Down e do sexo feminino: 47, XX, + 21 1. Amniocentese A amniocentese consiste em retirar uma amostra de liquido amnitico atravs de uma agulha que introduzida pelo abdome materno, sob orientao ultra-sonografica. Geralmente realizado sem o uso de anestsico local. Cerca de 20 ml de liquido amnitico so retirados atravs de seringa. No h necessidade de preparo especial, sendo orientado par ter repouso de 1 dias aps o procedimento. Algumas gestantes

podem apresentar clicas ou sangramento aps o procedimento, no entanto, so ocorrncias muito raras. Em alguns casos , podem ocorrer perda de liquido amnitico aps a puno, que na maioria das vezes acabam por resolver espontaneamente em prazo de 2 a 6 semanas. O resultado do caritipo um pouco mais demorado, cerca de 15 dias. O ndice de repetio menor , cerca de 1,2% ( 0,2% de mosaicismo e 1% de falha de cultura). Os mesmo cuidados devem ser tomados em relao ao fator Rh, j discutidos na biopsia de vilo corial. 1. Cordocentese A cordocentese consiste em puncionar o vaso do cordo umbilical, de preferncia a veia umbilical, com intuito de retirar uma amostra de sangue fetal para fins de obteno do caritipo fetal em curto prazo de tempo, cerca de 3 a 5 dias. Esta indicado quando existe uma certa urgncia em obter o caritipo para fins de tomada de conduta. O procedimento possvel de ser executado com segurana a partir de 18 semanas de gestao.O risco de complicaes na cordocentese 2% em mos experientes, portanto, maior que a bipsia de vilo corial e amniocentese. Uma das principais indicaes da cordocentese a cariotipagem rpida frente ao achado de malformaes fetias na segunda metade da gestao. D) Novidades 1. Sexagem Fetal 2. Rastreamento bioqumico de cromossompatias no primeiro trimestre atravs da dosagem no sangue materno de PAPP-A e frao livre de beta-HCG 3. Genotipagem Rh 4. FISH 5. PCR em Tempo Real RDO Diagnsticos Mdicos A RDO conta com a mais alta tecnologia em equipamentos de ltima gerao, aliada a uma capacitada equipe mdica multidisciplinar especializada, abrangendo as reas de Medicina Diagnstica da Imagem, Medicina Fetal e Medicina Gentica, alm da Medicina Laboratorial e Imunologia. Um ambiente agradvel, que nos diferencia desde o primeiro contato at o encaminhamento ao profissional solicitante. Todos os aspectos da concepo da RDO foram minuciosamente pensados e projetados para a convenincia de todos, proporcionando um clima de descontrao e segurana, com a certeza do melhor diagnstico e atendimento.

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