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ACTUALIZACIN

Alteraciones del nivel de conciencia

M.V. Martnez Daz y L. Sez Mndez
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Albacete. Albacete.

PUNTOS CLAVE Concepto. Entendemos por conciencia el estado en el cual el individuo se da cuenta de s mismo y del ambiente que le rodea La conciencia tiene dos componentes, el nivel y el contenido Las alteraciones en el nivel de conciencia constituyen un continuo en el que se remarcan 3 estados con fines descriptivos: somnolencia, estupor y coma. La confusin se refiere a la alteracin de los contenidos de la conciencia La clasificacin del paciente conlleva un alto nivel de subjetividad por parte del mdico Con frecuencia coexisten estado confusional y disminucin del nivel de conciencia. Etiopatogenia. Las alteraciones del nivel de conciencia son debidas a una disfuncin de las estructuras cerebrales responsables de generar y mantener la reaccin de alerta (localizadas en la sustancia reticular ascendente del tronco cerebral) de sus vas de conexin hemisfricas o de la propia corteza cerebral. Diagnstico diferencial. En la prdida del nivel de conciencia el diagnstico diferencial se establece entre sncope y crisis comicial La mayora de las casos de estados confusionales y alteracin del nivel de alerta provienen de encefalopatas difusas, ya sean txicas, metablicas, infecciosas o por dficit (isqumica) La lesin estructural del sistema nervioso central (SNC) sera la segunda causa, generalmente de una alteracin de curso subagudo. Pruebas complementarias. Siempre incluirn analtica bsica, electrocardiograma y anlisis toxicolgico El estudio de neuroimagen est indicado en los casos de focalidad neurolgica y ante alteracin de causa no filiada El electroencefalograma (EEG) es til para diagnosticar la etiologa comicial y otras encefalopatas difusas.

Introduccin
Las alteraciones de conciencia figuran entre los problemas ms frecuentes de la medicina general. En el siguiente captulo hablaremos de la prdida de conciencia transitoria y realizaremos una introduccin de la alteracin del nivel de conciencia, cuyo grado ms intenso, el coma, ser tratado en otro artculo.

Concepto
Podemos definir la conciencia como el estado en el que una persona se da cuenta de s misma y del entorno que le rodea1. Esto supone que el sujeto est alerta, es decir, despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a los estmulos internos y externos, para procesar la informacin. La conducta consciente tiene 2 componentes: contenido y nivel de consciencia. Las prdidas transitorias del nivel de conciencia constituyen un motivo de consulta muy frecuente (hasta un 3% de las consultas en Urgencias y el 1% de los ingresos hospitalarios). Las alteraciones en el nivel de conciencia son debidas a una disfuncin de las estructuras cerebrales responsables de generar y mantener la reaccin de despertar (sustancia reticular ascendente del tronco cerebral, de sus vas de conexin o de la propia corteza). El deterioro del nivel de consciencia (coma, estupor y somnolencia) y las alteraciones en su contenido (sndrome confusional), se manifiestan como la incapacidad para pensar de forma coherente, es decir, con la claridad y la rapidez acostumbradas. La valoracin del nivel de conciencia puede ser2:

Cualitativa
Se valora el nivel de conciencia en funcin de los dos componentes de la misma (la alerta y el contenido). Se definen diferentes estados:

Somnolencia Tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y complejas, as como a estmulos dolorosos. Estado mental y conductual caracterizado por la disminucin de la comprensin, la coherencia y la capacidad de razonar. La falta de atencin y la desorientacin son los signos externos que se manifiestan en este estado. Fcil despertar y perodos de alerta durante breves perodos.
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URGENCIAS (I)

Un estadio de mayor arreactividad sera la confusin, estado psquico y conductual en el que hay una reduccin de la percepcin, el pensamiento, la expresin por medio del lenguaje y las acciones y todas las formas de actividad intelectual que dependen de una integracin continua de los procesos mentales. Estupor Existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales, pero presenta una reaccin adecuada a los estmulos dolorosos, acompaada de comportamientos motores que buscan encontrar los estmulos incmodos y molestos. Coma profundo Ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de forma correcta. La somnolencia y el estupor se acompaan normalmente de un cierto grado de confusin. Esta valoracin tiene un componente importante de subjetividad.

TABLA 1

Escala de Glasgow
Apertura ocular Espontnea A la llamada Al dolor Ausente Respuesta verbal Orientado Desorientado Ininteligible Sin respuesta Respuesta motora Obedece rdenes Localiza el dolor Retira la extremidad Flexin anormal Extensin anormal No respuesta Protege el dolor con la mano Retira la extremidad con defensa imprecisa 6 5 4 Desorientacin temporoespacial Sonidos incomprensibles, gemidos Sin emisin de sonidos Habla desordenada o inapropiada Mezcla palabras, sin relacin entre s 5 4 3 2 1 Ojos abiertos mantenidos Ojos abiertos a la llamada Ojos abiertos al dolor Ausencia de respuesta 4 3 2 1

Flexin anormal de la extremidad afecta sola o acompaada de otra: decorticacin 3 Extensin patolgica: descerebracin Ausencia de respuesta motora 2 1

El paciente est en coma si la puntuacin es igual o menor de 8

Cuantitativa
Con una escala del nivel de respuesta a diversos estmulos. De esta manera se obtiene una medida reproducible en posteriores comprobaciones. La ms conocida es la escala de Glasgow (tabla 1). Tambin nos permite reconocer asimetras corporales en las respuestas y sospechar por tanto focalidad neurolgica, lo que traduce dao estructural. A medida que el estado de confusin empeora, sobrevienen otras alteraciones mentales globales, entre ellas un deterioro de la memoria, la percepcin, la comprensin, la resolucin de problemas, el lenguaje, la praxis, la funcin visuoespacial y diversos aspectos de la conducta emocional que son atribuibles a regiones concretas del encfalo. En otros casos un aparente estado de confusin mental puede originarse de un dficit aislado de funcin mental, como una alteracin del lenguaje, una prdida de memoria o la falta de apreciacin de las relaciones espaciales de uno mismo y del entorno (agnosia). La confusin tambin es una caracterstica de la demencia en cuyo caso es crnica. El estado de confusin que se acompaa de agitacin, alucinaciones, temblor e ilusiones se denomina delirium. En crculos psiquitricos el trmino delirium se utiliza a menudo para referirse, aunque de forma imprecisa, a todos los estados agudos de confusin con enturbiamiento de la consciencia e incoherencia de pensamiento. La confusin y el delirium indican que existe un trastorno del sistema nervioso. Pueden constituir la primera manifestacin de una lesin craneoenceflica; una crisis convulsiva; toxicidad farmacolgica; un trastorno metablico debido a insuficiencia heptica, renal, pulmonar o cardaca. Una infeccin generalizada, meningitis o encefalitis, o una enfermedad demenciante crnica. Aunque tambin pueden aparecer en procesos psicticos y acompaando a emociones intensas en trastornos neurticos. La presentacin clnica de la alteracin del nivel de conciencia puede ser: aguda, subaguda o crnica. El sndrome confusional agudo (SCA) es un cuadro clnico de instau5586
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TABLA 2

Criterios diagnsticos del sistema de clasificacin de las enfermedades mentales (DSM-IV) del sndrome confusional agudo
Alteracin de la conciencia Disminucin de la capacidad de atencin al entorno Disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin Alteracin cognitiva Dficit de memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje o alteracin de la percepcin no explicada por demencia previa De horas a das, con fluctuacin a lo largo del da Demostracin en historia, exploracin o pruebas de laboratorio de ser un efecto directo de: Una enfermedad mdica o Intoxicacin por una sustancia, habindose presentado la alteracin de la conciencia y cognitiva durante sus efectos, o como consecuencia de su retirada (abstinencia)
Existe una categora de sndrome confusional de etiologa no filiada cuando no hay evidencia suficiente para los supuestos etiolgicos anteriores, por ejemplo, sospecha de alta clnica sin suficiente evidencia de patologa mdica o txica.

Evolucin aguda Etiologa orgnica

racin rpida y potencialmente reversible caracterizado por alteracin en las funciones cognitivas (nivel de conciencia, atencin, lenguaje, memoria, percepcin), comportamiento psicomotor, emocin y ciclo vigilia-sueo. Puede tener un curso fluctuante. Se considera sinnimo de delirium al estado evolutivo con mayor alteracin del nivel de conciencia o bien cuando se asocia a hiperactividad simptica (tabla 2). Causas comunes del SCA son las enfermedades sistmicas que afectan al cerebro, enfermedades neurolgicas, drogas o frmacos, por abstinencia o abuso (tabla 3).

Fisiopatologa
Estas capacidades son controladas por ciertas estructuras o reas del sistema nervioso central (SNC)3. Los ritmos de sue-

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ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA

TABLA 3 TABLA 4

Causas de alteracin del nivel de conciencia segn frecuencia:

Ms frecuentes Fiebre Traumatismo craneoenceflico Accidente cerebrovascular Crisis convulsiva Hipoglucemia Intoxicaciones por alcohol y opiceos Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar no cetsico Sncope vasovagal Arritmia transitoria Hipotensin ortosttica Acidosis lctica Menos frecuentes Hemorragia subaracnoidea Meningoencefalitis Encefalopata de Wernicke Encefalopata hipertensiva Neoplasia cerebral Encefalopata urmica

Causas de prdida de conciencia transitoria

Disminucin global de la perfusin cerebral Sncopes: 1. Trastornos del tono vascular: sncope neurocardiognico, hipotensin postural, hipersensibilidad del seno carotdeo, situacional 2. Trastornos cardiovasculares: arritmias cardacas (bradiarritmias, taquiarritmias), embolia pulmonar, hipertensin pulmonar, mixoma auricular, infarto masivo, miocardiopatas, taponamiento pericrdico, estenosis artica 3. Enfermedad cerebrovascular Descarga neuronal excesiva Crisis epilptica Patologa vascular cerebral Accidente isqumico transitorio de territorio vertebrobasilar Hemorragia subaracnoidea Alteraciones metablicas Hipoglucemia Hipoxemia Anemia

o y vigilia, por tanto la capacidad de despertar, la controla la formacin reticular activadora ascendente (FRAA), que se localiza en la porcin superior del tronco cerebral. Tiene esta formacin conexiones aferentes y eferentes con todo el SNC. Las vas sensitivas y especialmente las del dolor, en su trayecto ascendente, hacen amplios relevos en la FRAA; es gracias a estas conexiones que cuando estamos dormidos y nos estimulan desde el exterior sea activada la FRAA y ella a su vez active y despierte a todo el cerebro. Que las vas de la sensibilidad dolorosa sean las que ms conexiones tienen explica que sea el dolor, entre todas las formas de sensibilidad, el que mayor capacidad activadora tenga sobre la FRAA y por tanto de despertar al dormido, lo que es muy lgico por otra parte. Resumiendo, la FRAA es el despertador o mando on/off del cerebro. La presencia de conciencia depende del buen funcionamiento global de ambos hemisferios, sobre todo en su corteza.

Hipercapnia Incrementos sbitos de la presin intracraneal Hidrocefalia aguda intermitente Traumatismo craneoenceflico Otras causas Crisis conversiva Trastornos del sueo

Diagnstico diferencial
Prdida de conciencia transitoria
En la prdida de conciencia transitoria el diagnstico suele ser muy difcil4. Ante un paciente que ha sufrido una prdida transitoria del nivel de conciencia, el diferencial que nos plantearemos con mayor frecuencia ser entre sncope, con sus mltiples causas, y crisis epilptica; incluiremos como menos frecuentes la patologa vascular cerebral (hemorragia subaracnoidea), trastornos del sueo, psicgenos, alteraciones metablicas o incremento sbito de la presin intracraneal (traumatismo, hidrocefalia intermitente). Sncope Es una prdida transitoria de conciencia causada por una disminucin sbita del flujo cerebral, debido a 3 mecanismos patognicos bsicos5: Trastornos del tono vascular. Sncope neurocardiognico (vasovagal y vasodepresor). Se produce por vasodilatacin en el caso del vasodepresor y bradicardia y vasodilatacin en el sncope vasovagal. Explican en promedio el 50% de todos

los casos de sncope. Se sospechar en aquel sncope desencadenado por condiciones de calor ambiental, consumo de alcohol, dolor intenso, hambre, bipedestacin prolongada y gran tensin emocional. Normalmente, aunque no siempre, son precedidos de prdromo (visin borrosa, acufenos, sudoracin y sntomas gastrointestinales), que dura segundos o minutos. El paciente suele estar de pie, siendo muy improbable su aparicin en sedestacin o decbito. En la exploracin fsica se suele encontrar palidez, sudor fro, hipotensin, bradicardia o normocardia e hipotona muscular, aunque en ocasiones se pueden observar espasmos clnicos de breve duracin o hipertona. Si bien la relajacin de esfnteres es ms tpica de la epilepsia, puede ocurrir con frecuencia en el sncope neurocardiognico. La recuperacin de la consciencia es precoz y completa, sin perodo postcrtico, aunque la crisis puede recidivar si la persona pasa a posicin de bipedestacin con demasiada rapidez. A pesar de que en ocasiones se produce asistolia e hipotensin prolongadas, el sncope neurocardiognico suele ser benigno, y slo precisa una valoracin clnica bsica que incluya una analtica y un electrocardiograma (ECG). Hipotensin postural (ortosttica). Afecta a pacientes con trastorno crnico de los reflejos vasomotores. Sus causas son mltiples (tabla 4) El carcter de la crisis difiere poco del sncope vasovagal. Se considera la causa del sncope en el 30% de los pacientes ancianos. Hipersensibilidad del seno carotdeo. Afecta predominantemente a varones mayores de 50 aos. Sncopes de situacin. Diversas actividades conllevan un episodio sincopal en sujetos predispuestos, como el sncope tusgeno en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o el sncope miccional en ancianos con hiMedicine. 2007;9(87):5585-5591

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URGENCIAS (I)

pertrofia prosttica y obstruccin del cuello vesical. El sncope por deglucin aparece en los trastornos esofgicos, en especial el espasmo esofgico. Causas cardiovasculares. En el sncope cardiovascular el mecanismo que produce el sncope es la cada del gasto cardaco por una arritmia (lo ms frecuente), una obstruccin al flujo sanguneo (estenosis valvular artica, miocardiopata hipertrfica) o algn otro proceso que limite la capacidad de llenado (taponamiento cardaco, miocardiopata restrictiva) o de vaciado del ventrculo (disfuncin sistlica, infarto agudo de miocardio). El sncope cardiognico se produce repentinamente, aunque puede ir precedido de palpitaciones o aturdimiento. Se suele acompaar de otros sntomas, como dolor retroesternal y disnea. Enfermedad cerebrovascular. La prdida de conciencia como nico signo en la enfermedad cerebrovascular es excepcional. Los accidentes isqumicos transitorios en territorio vertebrobasilar pueden cursar con prdida de conciencia transitoria, pero siempre con dficit neurolgicos residuales tras la recuperacin del nivel de alerta. La estenosis carotdea bilateral grave tambin puede cursar con sncopes recurrentes. En la migraa basilar puede haber prdida de conciencia asociada a cefalea, siendo un trastorno infrecuente que se presenta en adolescentes. Crisis epilptica Es la manifestacin de una actividad cortical excesiva, tanto motora, como sensorial o psquica, acompaada o no de prdida de consciencia. Se clasifican en generalizadas y focales; la prdida de la conciencia define a la crisis parcial compleja y a la generalizada. Suele ser sbita, precedida por el aura, en el que son frecuentes los automatismos como masticacin a deglucin, seguida de actividad motora tnica o clnica, perodo de inconsciencia ms prolongado, y con recuperacin lenta de la conciencia, quedando el paciente en un perodo postcrtico, de minutos a das de duracin, caracterizado por la existencia de sndrome confusional, diferencia fundamental con la prdida de conciencia sincopal. Otras diferencias consisten en que las crisis epilpticas ocurren de forma independiente a la posicin del paciente, son diurnas y nocturnas, en decbito, aparece contraccin muscular tnica con supraversin ocular de forma inicial, no hay palidez sino enrojecimiento y cianosis facial, y a menudo mordedura del borde lateral de la lengua. Alteraciones metablicas Muchas anormalidades metablicas originan disminucin del nivel de conciencia al interrumpir el aporte de sustratos energticos (hipoxia, anemia, hipoglucemia, hipoapnia) o alterar la excitabilidad neuronal (medicamentos, drogas y alcohol). Las crisis de ansiedad acompaadas de hiperventilacin pueden cursar con prdida de conciencia por hipocapnia, alcalosis, aumento de la resistencia cerebrovascular y disminucin del flujo sanguneo cerebral. Otras causas El desvanecimiento histrico, que cursa con frecuencia cardaca, tensin arterial y coloracin normales suele distin5588
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guirse bien del sncope vasodepresor. En los trastornos del sueo como la narcolepsia aparece somnolencia incontrolable en forma de crisis durante el da.

Criterios clnicos de valoracin

En un episodio transitorio deberemos obtener la certeza de que ha existido prdida de conciencia y discriminar entre cuadro benigno y aquel que puede ser debido a patologa potencialmente grave y que necesitar pruebas complementarias o que incluso constituye una urgencia teraputica. La anamnesis del paciente y testigos incluir los antecedentes personales (cardiopata, enfermedad neurolgica) y la toma de medicamentos; las circunstancias: dnde y cundo, en qu postura y durante qu actividad; la patocronia: instauracin sbita o gradual, existencia de sntomas prodrmicos como angor o disnea, recuperacin inmediata o por el contrario existencia de sndrome postcrtico; signos y sntomas concomitantes en la medida de lo posible: movimientos anormales, hipo o hipertona muscular, sudoracin o cambios en la coloracin y tipo de respiracin. As mismo si ha sido el primer episodio y si no, la frecuencia de stos y sus caractersticas. La exploracin fsica incluye la medicin de la frecuencia cardaca, y de la tensin arterial en decbito supino, con el paciente sentado y en bipedestacin, inmediatamente despus de ponerse de pie y tras haber transcurrido 5 minutos. Igualmente esencial es realizar la exploracin neurolgica completa del paciente en busca de dficit residual correspondiente a la topografa vertebrobasilar (diplopa, vrtigo, ataxia o disartria) Hay que explorar soplos cardacos y carotdeos. En algunas ocasiones, cuando no se llega al diagnstico, y ante episodios recurrentes estara indicado reproducir las circunstancias en las que se produjo la prdida de conciencia: por ejemplo, la hiperventilacin en las crisis de ansiedad o pedir al paciente que realice la maniobra de Valsalva, que puede reproducir el sntoma en pacientes que sufrieron isquemia cerebral transitoria o un sncope tusgeno. No est indicado, salvo en casos seleccionados, el masaje del seno carotdeo, ya que es un procedimiento arriesgado que puede causar un accidente isqumico transitorio o incluso un accidente cerebrovascular (ACV) en sujetos predispuestos6,7.

Pruebas complementarias
Se debe guiar por la anamnesis, intentando delimitar el mecanismo etiopatognico. Se debe de realizar un ECG a todos los pacientes. El hallazgo de bloqueos AV, de rama, bradicardia, Q-T prolongado o signos de isquemia miocrdica orientarn hacia un sncope cardaco, pero un ECG normal no lo excluye. La monitorizacin electrocardiogrfica continua ha demostrado ser til en el diagnstico del 15% de los pacientes. Se realizar una analtica bsica en busca de alteraciones como hiponatremia, hipocalcemia o hipoglucemia y nivel de hemoglobina. Tambin se medirn enzimas cardacas si hay sospecha de isquemia y gasometra arterial y dmero D

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ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA

si hay sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). La estimulacin programada en busca de arritmias es ms til en pacientes que han sufrido un infarto. La prueba de la mesa basculante est indicada en el sncope recurrente, o aquel que puede poner en peligro la vida del paciente. La sensibilidad no ha sido establecida con certeza en ningn estudio, estimndose entre el 30 y el 80%. Las pruebas de imagen incluyen ecocardiografa, angio-tomografa axial computarizada (angioTAC) (TEP, diseccin artica). La TAC craneal y el EEG estarn indicados cuando se sospeche una crisis convulsiva.

aguda se establece una relacin, por lo general constante, entre el grado de desplazamiento horizontal de las estructuras de la lnea media y el nivel de conciencia. Accidentes cerebrovasculares. Infarto o hemorragia de hemisferios (tlamo y ganglios basales), tallo enceflico, cerebelo y protuberancia, hemorragia epidural y subdural. El ACV de gran tamao que se produce en el territorio de la cerebral media conlleva un efecto masa por edema en los das siguientes que cursa con sndrome confusional. Sin signos neurolgicos focales. Encefalopatas metablicas11. Las mismas anormalidades metablicas que originan el coma pueden, en formas ms leves, producir un estado confusional agudo. Trastornos como la hipoglucemia, hipoxia, la hiponatremia, la hipercapnia, hipercalcemia, hipotiroidismo, dficit de vitamina B12, tiamina, hipotermia, insuficiencia renal o heptica se acompaan de alteraciones diversas del nivel cognitivo. Los mecanismos seran bien por dficit continuado de aporte energtico, por interferencia con el metabolismo enceflico como en el caso de la hiperamoniemia de la insuficiencia heptica, o alteracin en los neurotransmisores. En todas las encefalopatas metablicas la intensidad de la alteracin neurolgica depende de la rapidez con la que se instaur la anomala. Es el grupo etiolgico ms frecuente junto con las encefalopatas por txicos. Coma epilptico. La confusin del estado postcrtico es autolimitada, de horas a das, y se propugna como causa el agotamiento de reservas o bien la liberacin de molculas txicas durante la crisis. El estatus epilptico se define como una crisis epilptica que dura ms de 30 minutos o dos o ms crisis sin recuperacin de la conciencia entre ellas. El ms grave y ms frecuente es el estatus convulsivo generalizado pero el no convulsivo puede plantear dudas diagnsticas con otras causas de inconsciencia. El estatus no convulsivo de crisis parciales complejas suele cursar como un sndrome confusional de larga evolucin. El no convulsivo generalizado (ausencias tpicas) es excepcional en el adulto, pero se ha descrito en pacientes mayores de 60 aos, presentndose como un sndrome confusional con disminucin del nivel de conciencia y en ocasiones con mioclonas y automatismos. Txicos y frmacos (y su abstinencia). Alcohol, sedantes, opiceos, frmacos con actividad anticolinrgica. Suelen producir dao reversible, y son causa de alteracin repentina del nivel de conciencia. Infecciones sistmicas graves (encefalopata sptica). Una enfermedad crtica asociada a una respuesta sistmica inflamatoria puede provocar una insuficiencia multiorgnica, liberando txicos metablicos a la sangre que ocasionarn encefalopata. Es frecuente y sobreviene en la mayora de los pacientes con sepsis. Tambin ocurre en ancianos con infecciones febriles de las vas urinarias, pulmonares, hepticas y peritoneales. Pueden verse hiperreflexia y signos de liberacin frontal. El xito en el tratamiento de la enfermedad subyacente supone la recuperacin sin secuelas en la mayora de los casos. Otras. Encefalopata hipertensiva, incremento agudo de la presin intracraneal, hidrocefalia aguda, traumatismo craneoenceflico.
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Alteracin del nivel de conciencia

Prcticamente todos los casos de disminucin del estado de alerta provienen de anormalidades en los hemisferios cerebrales (vas de conexin o la propia corteza) o de una menor actividad del sistema de activacin reticular. Las alteraciones del nivel de conciencia constituyen un espectro continuo, habindose definido clsicamente 3 estados puntuales segn la intensidad de la arreactividad: somnolencia u obnubilacin, estupor y coma. El trmino confusin hace referencia a la alteracin global en los contenidos de la conciencia, de instauracin aguda (horas a semanas). Por el contrario, ante un curso evolutivo de aos hablaremos de demencia, en la que el nivel de conciencia suele estar preservado hasta estadios finales. La confusin se define como el estado psquico y conductual en el que se ven afectadas compresin, orientacin, percepcin de estmulos sensoriales y lenguaje con aparicin de dficit de atencin. As mismo se altera el ciclo sueo-vigilia. A menudo coexisten sndrome confusional y disminucin del nivel de conciencia. En ocasiones, un dficit aislado de uno de los contenidos de la conciencia (afasia, agnosia, apraxia, amnesia) puede simular un aparente sndrome confusional8,9. El estado de confusin que se acompaa de agitacin, alucinaciones, temblores y percepciones errneas de imgenes, sonidos y estmulos tctiles se denomina delirium. El delirio es una causa frecuente de morbi-mortalidad en ancianos10 e indica una enfermedad grave en pacientes jvenes. Caractersticamente en el delirium tremens por abstencin de alcohol o drogas se produce un estado de hiperalerta en el que el paciente atiende a todos los estmulos externos sin discriminacin. La mayora de los estudios informan de una prevalencia de sndrome confusional en pacientes hospitalizados entre el 10% y el 20%, con un porcentaje que asciende hasta incluso el 50%, segn autores, en pacientes mayores de 60 aos (particularmente alta en pacientes quirrgicos, sometidos a ciruga cardiotorcica u ortopdica, o en Unidades de Cuidados Intensivos [UCI]). Causas de las alteraciones del nivel de conciencia y estados confusionales Con signos cerebrales de lateralizacin o del tallo enceflico. Masas y hernias enceflicas. Somnolencia y estupor surgen normalmente con los desplazamientos horizontales moderados al nivel de diencfalo (tlamo) antes de que se manifiesten las hernias. En los casos de masas de aparicin

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URGENCIAS (I)

Demencia crnica. En el anciano con demencia muy frecuentemente aparece un estado confusional agudo superpuesto cuando ste se ve afectado por algn trastorno mdico agudo o intolerancia a algn frmaco. La prdida de memoria de la demencia afecta a la orientacin, y a los recuerdos y lenguaje. Sin embargo, suelen estar conservadas la alerta y la coherencia, hasta las etapas ms avanzadas. Sndrome confusional que cursa con irritacin menngea. Meningitis bacterianas agudas y encefalitis vricas, hemorragia subaracnoidea (HSA), meningitis carcinomatosas, embolia grasa y por colesterol.

TABLA 5

Clasificacin etiopatognica del sndrome confusional agudo

Enfermedades mdico quirrgicas Infecciosas: sepsis, fiebre tifoidea, neumonas, infecciones urinarias en el anciano Alteraciones endocrinolgicas: hipo e hipertiroidismo, alteraciones suprarrenales, hipo e hiperglucemia Alteraciones metablicas: alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base Encefalopata heptica, uremia Insuficiencia cardaca congestiva Shock y otros cuadros hipovolmicos Hipoxia e hipercapnia Afectacin neurolgica: Hematoma subdural y epidural Tumores y abscesos ACVA Encefalitis, meningitis Epilepsia Hemorragia subaracnoidea Traumatismo craneoenceflico Txicos/frmacos Abstinencia alcohlica Intoxicacin por monxido de carbono Drogas de abuso: cocana, herona, etc. Frmacos: ansiolticos, teofilinas, etc. Factores predisponentes Deterioro cognitivo previo Edad avanzada Antecedentes de sndrome confusional agudo Dao cerebral previo Enfermedad mdico quirrgica grave Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol) Factores psicosociales: depresin, desadaptacin social

Valoracin del paciente con bajo nivel de conciencia

La evaluacin incluye anamnesis, intentando averiguar el estado cognitivo previo del paciente. As mismo se deben identificar las circunstancias y rapidez de instauracin, manifestaciones previas, enfermedades crnicas y tratamientos actuales. Se debe explorar el grado de atencin y la orientacin, preguntando al paciente la fecha y el lugar exacto donde se encuentra. Tambin es til preguntarle si recuerda sus apellidos y su domicilio. La atencin se valora en la rapidez y claridad de las respuestas. Los signos de somnolencia nos mostrarn el nivel de alerta, si el paciente no se despierta con la llamada verbal, se utilizarn estmulos cada vez ms intensos. Los exmenes han de ser seriados. La exploracin fsica general incluye pulso, respiracin, tensin arterial, temperatura, piel seca (insolacin) o exantemas petequiales. Se realizar una exploracin neurolgica en busca de indicios de dao cerebral focal (hemiplejas, hemianopsia, afasia), as como de movimientos anormales: asterixis, temblor arrtmico en manos caracterstico de las encefalopatas metablicas (hipercpnica, intoxicaciones, encefalopata heptica pudiendo deberse a insuficiencia heptica crnica o a aguda fulminante); mioclonas en las encefalopatas urmicas o por exposicin a antipsicticos (litio y haloperidol). Las convulsiones acompaan con frecuencia a las grandes alteraciones del sodio y trastornos hidroelectrolticos (cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, hiponatremia severa). Hay que evaluar la presencia de rigidez de nuca, tamao y reactividad pupilar y realizar una exploracin de fondo de ojo, donde se puede identificar la hemorragia subaracnoidea, la encefalopata hipertensiva y la hipertensin intracraneal (tabla 5).

Pruebas complementarias
La analtica general deber completarse con la determinacin de txicos: lo ms til ser la medicin de glucosa, electrolitos, el calcio, pH, osmolaridad y funcin renal y heptica. En los casos en que se sospeche enfermedad pulmonar se realizar medicin de CO2 en sangre. El anlisis toxicolgico incluye frmacos, drogas de abuso y alcohol. En pacientes con fiebre hay que extraer hemocultivos y urocultivos. Otras
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pruebas incluyen hormonas. Los estudios de imagen, resonancia magntica nuclear (RMN) y/o TAC son indispensables ante la focalidad neurolgica y en los casos de coma de causa desconocida. Pueden diagnosticar de forma rpida hemorragia craneal, tumores o hidrocefalia, pero una prueba de imagen normal no descarta una causa anatmica del problema (como por ejemplo, infarto reciente extenso, lesiones pequeas del tallo). La RMN es ms til en los ictus agudos, si se realizan imgenes ponderadas por difusin, o en la trombosis de seno venoso central si se realiza venografa por resonancia magntica, y en la encefalitis herptica. Sin embargo, como hemos comentado antes, la mayora de los casos de estados confusionales provienen de trastornos sistmicos, ya sean txicos o metablicos, que tambin cursarn con pruebas de imagen normales. El EEG es til en estos casos12, pudiendo confirmar un estatus epilptico, una encefalitis herptica, una insuficiencia heptica (ondas delta o trifsicas) o intoxicacin por benzodiacepinas (actividad rpida generalizada u ondas beta). La lesin protuberancial tambin muestra un patrn tpico (coma alfa). El grado de enlentecimiento del fondo del trazado refleja la intensidad de las encefalopatas difusas. Es indispensable estudiar el lquido cefalorraqudeo (LCR) ante un caso de disminucin del nivel de conciencia, midiendo tambin la presin de apertura, aumentada en la trombosis de senos venosos. Analizaremos en l clulas, glucosa y protenas, estudios microbiolgicos y ci-

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ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA

tologa. Lo ideal sera realizar una prueba de imagen a todo paciente antes de la puncin lumbar, y evitar sta si hay lesiones intracraneales.

2.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Ropper A. Estados confusionales agudos y coma. Cap. 257. Principios de Medicina Interna. Harrison. Madrid: McGraw-Hill,
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