Periodoncia

Fases del tratamiento Periodontal

Se realiza en base al diagnstico. Examen periodontal: caractersticas y posicin de la enca, sondeo (surco, sacos prdida de insercin). Exmenes radiogrficos: Periapical: permite ver la altura del tejido seo, estado de las corticales. Ortopantomografa: no entrega estado de las corticales. Otros: exmenes microbiolgicos, sondas DNA, exmenes enzimticos, bioqumicos. Permiten determinar que microorganismos estn presentes. Se usan menos por el costo. Esto permite llegar a un diagnstico periodontal, luego a un pronstico para establecer un plan de tratamiento. Tratamientos periodontales: Tratamiento de las patologas gingivales: todo lo que afecte al periodonto de proteccin. Tratamiento periodontitis: lo que afecte al periodonto de insercin. Tratamiento periodontal de enfermedades sistmicas. Patologas traumticas del periodonto. Alteraciones mucogingivales y morfolgicas. Objetivos generales: Devolver y mantener la salud de los tejidos periodontales. Devolver la salud a lo enfermo y mejorar lo sano. Devolver y/o mantener la esttica: morfologa lo ms fisiolgica posible, ausencia de inflamacin. Devolver y/o mantener la funcin. Objetivos especficos Eliminacin de la inflamacin gingival. Eliminacin o reduccin de sacos gingivales o periodontales. Detener o prevenir la prdida de insercin. Prevencin de reinfeccin o recidivas. Regeneracin de insercin o ganancia de nueva insercin. Mejorar el contorno gingival. Fijacin de dientes mviles o disminucin de movilidad. Profilaxis. Es un concepto preventivo, no se aplica frente a una patologa. Implica el conocimiento de factores que producen la enfermedad y que el paciente tenga los medios para defenderse de esos factores. El objetivo de esta accin es la prevencin de la aparicin de enfermedad periodontal. Por ello se aplica en pacientes que presentan salud periodontal. Fases del tratamiento Fase de higienizacin. Fase de reevaluacin. Fase restauradora. Fase quirrgica. Fase de mantencin.
Esteban Arriagada

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No necesariamente se aplican en un paciente las 5 fases. Lo mnimo son la de higienizacin, reevaluacin y mantencin. Existe una subfase de urgencia o preliminar, que se puede aplicar en cualquier momento del tratamiento periodontal, incluso antes. Su objetivo es eliminar el dolor, la smolestias y evitar la diseminacin de infeccin o dao. Tratamiento de urgencia Exodoncias Drenaje de abscesos Hay que definir el origen, si es periodontal, etc. Cuando se est formando hay dolor, al drenarlo el dolor desaparece. Es un foco infeccioso activo. Definicin: coleccin de material purulento que se aloja en la pared blanda de un saco periodontal. Clasificacin: - Absceso periodontal agudo: no tiene va de drenaje, dolor intenso, pulstil, irradiado, adenopata, sistmico. - Absceso periodontal crnico: al drenarse. Estos 2 se encuentran en relacin a un saco periodontal por infeccin periodontal. - Absceso gingival: generalmente se produce por cuerpos extraos. Diagnstico: por historia clnica, examen periodontal. Puede haber un saco serpenteante. Diagnstico diferencial con: - Absceso periapical: no necesariamente se ubica en la punta del pice, puede ser en la furca; son de origen pulpar. En este caso con la endodoncia desaparece. - Absceso endo periodontal: enfoque periodontal y endodntico. - Absceso de furca o pararadicular por perforaciones. - Absceso en relacin a fracturas verticales. Tratamiento: Drenaje - A travs del saco con o sin anestesia. - A travs de una incisin externa. - Antibioterapia. Tratamiento medicamentoso: antibiticos, quimioteraputicos. Absceso periodontal Metronidazol 250 mg 250 mg c/8 hrs por 7 das + (En casos graves) Amoxicilina 500 mg 500 mg c/8 hrs por 7 das GUNA No siempre Colutorios clorhexidina con/sin cido clavulnico

Metronidazol 250 mg 250 mg c/8 hrs por 7 das

+ (siempre)

Colutorios clorhexidina

El paciente no debe presentar lceras, problemas hepticos y que el paciente no ingiera alcohol.
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Fase de higienizacin El objetivo es eliminar el agente causal y de todos los factores que puedan favorecer el acmulo de ellos. Consecuencia o resultado: lograr disminucin e idealmente eliminacin de la inflamacin gingival, logrando que esos efectos sean duraderos en el tiempo. En algunos casos con esta fase se elimina la patologa. Etapas 1. Motivacin del paciente Entregar informacin al paciente sobre cul es su enfermedad, entendiendo que el tratamiento se realiza entre ambos, que el xito depende en gran medida del paciente. - Es un factor crtico, porque si no se logra motivar, se fracasa el tratamiento. - De difcil xito a largo plazo. Factores claves para alcanzar xito Receptividad. Cambios de hbitos, complicado sobre todo en personas mayores. Cambios conductuales. Factores que influyen Posicin social, tericamente debera ser ms fcil en un paciente con buena posicin. Inteligencia Personalidad Nivel de educacin Disposicin frente a salud y cuerpo. Objetivos Lograr un rol activo del paciente. La prevencin, recuperacin y mantencin de la salud periodontal, solo son alcanzables solo por la accin conjunta del profesional/paciente. Educar al paciente. Lograr que el paciente entienda de qu se trata la enfermedad, explicndolo en boca, apoyado con modelos, espejos y folletos. Es una enfermedad infecciosa (pero el solo contacto no asegura que la otra persona se enferme), crnica, indolora, dao acumulativo, de gran prevalencia, con posibilidad de recidiva. Revelar placa bacteriana. Explicar y mostrar la causa de la enfermedad periodontal. Cuantificar la placa bacteriana a travs del ndice de OLeary. O Leary: ndice de porcentaje de placa bacteriana supragingival acumulada en el tercio cervical de las piezas dentarias con ms de 24 horas de formacin. Se debe remover con la sonda un poco de depsito. Considera todos los dientes con raz y periodonto. IO = No caras teidas / No total de caras (4) x 100 debe ser menor a un 20% Eliminar placa bacteriana. Mostrar al paciente que es susceptible de ser removida ya sea con instrumental de mano o rotatorio.

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2. Control de placa bacteriana Permite resolucin de la enfermedad periodontal (gingivitis) como la prevencin de la inflamacin gingival en nios y adultos, retarda la formacin de clculos. El cese de las medidas para controlar placa deriva en la recurrencia de la inflamacin. Se puede hacer de 2 formas 2.1. Control mecnico. Se puede hacer por el paciente o por el profesional. Objetivo: desorganizar la placa bacteriana supragingival de las caras V, P, L, O, proximal y subgingival. Control mecnico por parte del paciente. Es el mtodo ms utilizado por parte del paciente. El xito depender de: Motivacin. Aqu podemos intervenir. Destreza manual. Hay que seleccionar una tcnica adecuada. Conocimiento de las tcnicas de higiene oral. Conocimiento de la enfermedad periodontal. Utensilios de higiene oral: cepillo dental, cepillo elctrico, cepillo unipenacho, cepillo interdentario, seda o cintas, palillos dentarios, irrigadores orales. a) Cepillo dental Es el mtodo ms utilizado y el ms efectivo para la desorganizacin de placa bacteriana supragingival. Caractersticas ideales: pero lo que ms importa es que el pacienta sepa manejar el cepillo; - Mango recto: el movimiento que se realiza en el mango es el mismo que se realiza en la cabeza. - Nylon suave: dada por el dimetro del nylon (directamente proporcional al cuadrado del dimetro e inversamente proporcional a la longitud de la fibra). El dimetro va de 0,2 a 0,4 mm. - Nylon de puntas redondeadas: lo que las hace menos abrasivas. El nylon retiene menos humedad y es ms resistente a la fractura que las cerdas. Las cerdas adems no eran del mismo dimetro. - Corte recto. - No de penachos: 40 penachos en hileras de 4. - Cabeza pequea: segn la ADA 25,4 a 31,8 de largo y de ancho 7,8 a 8,5 mm. En la clnica recetamos Super 8, I 35 o I 40, bitis medio o suave. Los Oral B son ms baratos. Nylon duro o suave? El nylon blando permite penetrar en el surco, en espacios interproximales y no produce desgaste de la pieza dentaria y recesiones gingivales. El nylon duro se asociaba a desgaste de las piezas dentarias y recesin. Pero se ha descubierto que el nylon duro no produce desgaste (si lo hacen las pastas), tampoco debera producir recesiones si se usa la presin adecuada. Pero es preferible indicar cepillos con nylon blando, porque si la presin es mucha no se hace dao el paciente, sino que se estropea el cepillo.
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Tcnicas de cepillado Se clasifican segn el movimiento - Vibratorias - Rotatorias - Circulares - Verticales - horizontales Primero se deben ensear en un macromodelo, luego uno se cepilla frente al paciente, luego el paciente se cepilla con intervencin activa por parte del profesional. Tcnica de Bass (vibratoria): - Tcnica: el cepillo se coloca paralelo al plano oclusal y el nylon del cepillo debe formar un ngulo de 45 con el eje mayor del diente. Se apoya a nivel de la enca marginal (surgo gingival), se presiona contra la enca y se realiza una vibracin anteroposterior. - Objetivo: remover placa bacteriana supragingival y subgingival y lograr un estmulo del epitelio del surco. Requiere ms de 40 posiciones en boca y en cada posicin 10 o 20 vibraciones. - Indicacin: pacientes muy motivados, con habilidad, pacientes sanos en su morfologa gingival o con secuelas (recesin). - Ventajas: eficiente en remocin y movimiento no muy complejo. Tcnica de Charters (vibratoria) - Tcnica: cepillo paralelo a la oclusal, 45, puntas del nylon miran a oclusal. - Objetivo: remover placa supragingival, penetrar en nichos interdentarios. - Indicacin: en personas con nichos expuestos. Tcnica de Stillman modificada (rotatoria) se realiza en la Facultad - Tcnica: paralela, 45 , nylon hacia cervical, apoyo sobre enca marginal, se realiza una pequea presin y un movimiento de barrido. - Objetivo: masaje enca y remover placa supragingival. - Indicacin: con o sin secuelas en relacin al margen gingival. - Ventajas: sencilla y efectiva. Ojo con la angulacin: si es un ngulo demasiado agudo y cerdas duras, se produce recesin. En todas las tcnicas se debe realizar un cepillado de distal de canino hacia los posteriores y de mesial del canino hacia los incisivos, para respetar la eminencia canina y porque no pudiera haber hueso, etc. En todas las tcnicas hay un cepillado oclusal que es igual: anteroposterior. Tcnica de Fones: circular.

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Factores a considerar en tcnica de cepillado Presin adecuada: una presin excesiva destruye un cepillo blando rpidamente, adems no se produce un adosamiento adecuado a los dientes y se daa la enca y el diente. Se debe controlar en el paciente. Angulacin. Eminencia canina: enca y hueso ms delgado; si se coloca en el centro del canino, toda la presin se acumula all. Tiempo adecuado: 3 minutos, ms tiempo no es malo, siempre que el paciente se cepille bien. Es aburrido cepillarse en el bao, se puede hacer viendo TV o paseando, pero con la boca cerrada. Tipo de cepillo. Localizacin. Piezas vestibulizadas: pasa lo mismo que con los caninos. Frecuencia: 1 cepillado cada 24 horas bien hecho debera bastar, pero se le pide al paciente 2 o 3 cepillados diarios, generalmente despus de las comidas. El ms importante es el de la noche. En grupos 2 y 5 por lingual se puede indicar colocar el cepillo de punta, y que el taln del cepillo (zona ms cercana al mango) se apoye en el limite gigivodentario y luego se arrastre hasta afuera. b) Cepillo elctrico. Indicacin Pacientes con alteraciones motrices, porque los movimientos con cepillo elctrico son muy simples. Pacientes poco diestros. Como forma de hacer ms novedoso el control de placa bacteriana: se puede hacer como motivacin. Pacientes con tratamiento ortodncicos: la cabeza del cepillo es muy chica. Pacientes aseados por terceros. Existen distintos tipos de cepillos con distintos movimientos. Movimientos de giro de ida y vuelta. Es efectivo si es bien utilizado. Lo que no significa que sea ms efectivo que el cepillado manual. Se discute si facilita la aparicin de recesiones, la direccin del nylon es ms agresiva, pero la idea es que el nylon no llegue a la enca y la presin es suave, de nylon blando. Algunos llevan un timer que avisa los 2 minutos de cepillado. Se ocupa con poca pasta dental (como debera ser todo cepillado) c) Cepillo interdentario: - Dimetro debe ser igual o mayor al espacio a higienizar. - Su uso no debe ser forzado. - Movimientos en todos los sentidos dentro del nicho. - Complementar con seda dental. En las piezas con concavidades, lo que no elimina la seda lo hace el cepillo interproximal. Hay algunos con mangos largos y puntas intercambiables. Hay variedades cilndricas y cnicas. Otros son desechables. No debiera durar ms de un mes. Hay que desecharlo cuando el nylon se empieza a colapsar y no queda perpendicular.

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d) Cepillo unipenacho Indicacin Piezas aisladas. Al paciente no hay que llenarlo de cosas al principio, primero se indica cepillo y seda y posteriormente se puede indicar este. Portadores de aparatologa ortodncica: entre el braquet y la enca. Recesiones localizadas, para esa pieza. Tcnica: movimiento en lo posible de barrido. e) Seda/cinta dental Indicacin: - Est indicada en todos los pacientes que tengan habilidad para usarla. Controla placa supra y subgingival en espacio interproximal. Una seda mal usada puede resultar peor que el dao por la placa. - Prtesis fija. - Se complementa con cepillo interproximal de haber exposicin del nicho. La forma de uso es variable. Importa que la zona activa sea corta para permitir mayor manejo y tensin adecuada. Esto se puede lograr enrollndola en los dedos o haciendo un crculo. Se debe ir rotando la zona que se usa para no traspasar microorganismos de un lado a otro. La seda se debe adosar a la pieza dentaria y el movimiento es corono apical y vestibulo lingual, frotando. Para vencer el punto de contacto, se apoya contra una pieza, luego se trabaja una pieza y luego la otra. El uso debe ser totalmente indoloro. Hay sedas especiales, que se indican para prtesis fija plural. Tiene un extremo ms rgido, una zona como esponja y otra normal. Hay sedas de monofilamentos (no se desilachan). Con las de muchos filamentos se pueden detectar rebase proximal y caries. Lo importante es que el paciente entienda que lo que se quiere sacar no es la comida, sino placa que no se ve. f) Palillos interdentarios Est orientado ms bien a remover comida, ya que la dieta moderna implica un incremento en los alimentos adhesivos. Parcialmente remueve placa bacteriana. Requiere destreza y palillos adecuados (moldadientes y palos de fsforo no sirven porque dejan astillas que pueden producir inflamacin). Se introducen en el nicho y se mueven en todos los planos del espacio. Ms indicados en nichos expuestos. g) Irrigadores orales. Debe ser un paciente motivado. til para pacientes portadores de aparatos ortodncicos y prtesis fija. Remueve poca placa, ms bien alimentos y materia alba. Si hay inflamacin, comenzar por potencia ms baja, de lo contrario sangra mucho. Estimula la queratinizacin de la enca. Es solo un coadyuvante.

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Control mecnico por parte del profesional Se realiza la remocin de placa bacteriana supra y sungingival. Se utilizan tasas de goma blandas. Se presiona contra el diente suavemente, se deforma e introduce un poco en la zona subgingival. Como se genera calor, se hace en forma intermitente. Tambin se puede usar escobillas (salpican mucho y solo para placa supragingival). Existen contraangulos de higiene, protege el contraangulo comn porque la combinacin de pasta y saliva lo seca. Pastas abrasivas Aero pulido: dispara agua y bicarbonato: elimina placa bacteriana y tinciones supragingival, pero daa cemento y enca si se apunta all. Limpiadores linguales Elimina placa bacteriana que se deposita sobre la lengua, que es muy irregular y acumula mucha placa. Tambin se puede hacer con el cepillo, pero produce arcadas y da cosquillas. 2.2 Control qumico de placa bacteriana Bases para justificar el control qumico La gingivitis y la periodontitis son enfermedades frecuentes y dependen de un factor bacteriano. La higiene oral depende sustancialmente del paciente. El concepto de control qumico de placa bacteriana puede ser justificado como medio de superar las insuficiencias de la higiene oral mecnica. Lo que no significa que se debe indicar en todos los pacientes con deficiente eliminacin mecnica. La terapia periodontal es eminentemente mecnica. Es efectiva. Por el origen bacteriano respalda el uso de agentes como complemento a algunas patologas o casos especficos. El control qumico es un concepto preventivo, como coadyuvante del control de placa y en algunos casos puede reemplazar el control mecnico, como en GUNA. Los colutorios: hay que tener cuidado porque los estudios que justifican la eficacia contra un agente son in vitro. Tipos de control qumico Efecto antiadhesivo. Efecto removedor: cepillado qumico. Efecto antimicrobiano: todo el control qumico est orientado a este efecto. Caractersticas ideales de un agente antimicrobiano Amplia actividad sobre los patgenos involucrados. Que tenga sustantividad: que se absolva a las superficies bucales, permaneciendo un tiempo despus del enjuagatorio manteniendo su efecto y que la desabsolcin se haga lentamente. Que no produzca efectos adversos sobre los dientes y la mucosa oral. Estabilidad qumica en el tiempo. Que no produzca resistencia bacteriana. Los enjuagatorios bucales se clasifican segn su duracin en el tiempo en la cavidad bucal en con y sin sustantividad:
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Colutorios con sustantividad: Clorhexidina Tiene sustantividad por s sola. Junto con el flor, son los elementos ms estudiados, en odontologa se comenz a estudiar en endodoncia. Es una bisbisguanidina en forma de gluconato de clorhexidina en soluciones de 0,1 0,12%; hay otras bisbisguanidinas, pero con efectos adversos. Mecanismo de accin: es el antimicrobiano ms efectivo en boca. La sustantividad se basa en que se une a la mucosa oral y es liberada en forma lenta; se une a travs de los grupos carboxilos de la mucina de la mucosa oral, luego el calcio de la boca comienza a pelear por esta unin y se libera la clorhexidina. Mecanismo de accin: Se basa en que la carga positiva, lo que permite unirse a las paredes de los microorganismos, produciendo una alteracin de la permeabilidad de la membrana. Tambin se ha postulado una accin de bloqueo de grupo de cidos libres: la clorhexidina se une a las protenas salivales, impidiendo la unin al esmalte, reduciendo la formacin de pelcula adquirida. La clorhexidina se unira a las bacterias y las cargara positivamente, por lo que no se podran unir a la pelcula adquirida; esto se da en concentraciones bajas, subletales. Cuando hay placa organizada, la unin de los microorganismos es a travs de Ca++, la clorhexidina intervendra en esa zona separando las bacterias. Espectro de accin amplio: Gram (+) y (-), aerobios y anaerobios facultativos, hongos. No crea resistencia. Farmacocintica: debera tener un efecto por 8 horas, por lo que en un da debera ser aplicada 3 veces o como mnimo cada 12 horas. Al tragarla no es txica, porque no se absorbe en el tracto gastrointestinal (por sus propiedades catinicas). Presentaciones - Enjuagatorios: 0,1 0,12 0,2%. Enjuagatorios de 30 seg por no ms de 15 das, cuando comienzan a aparecer efectos adversos. - Gel: mismas concentraciones, se puede indicar reemplazando la pasta dental en el cepillado (3 veces al da), irrigacin subgingival con jeringa, aplicacin con cubetas 1 vez al da por 5 minutos por 2 semanas; esto est orientado al streptococo mutans (disminucin por 3 meses). - Spray: 0,12%, aplicacin muy localizada. - Comprimidos: no orientado a problemas periodontales, sino ms bien faringeos. - Barnices: altas concentraciones (10%), una aplicacin funciona por 9 meses, se aplica mucho en ortodoncia, tambin orientado al streptococo mutans. - Seda: discutible, porque no est determinada la cantidad de clorhexidina que queda actuando. - Dentrficos: en el mercado no hay ninguna, porque lo que prima es el flor y con el monofluorfosfato se inactiva la clorhexidina, con fluoruro de sodio no; el lauril fosfato de sodio tambin inactiva la clorhexidina. Marcas: Perio-Aid, Oralgene, Peroxidin. Indicaciones - Como auxiliar de la higiene oral: lo que no significa que siempre se deba dar clorhexidina. - Postquirrgica. - Fijacin de la mandbula y que no se pueden cepillar. - Discapacitados fsicos o mentales. - Pacientes mdicamente comprometidos predispuestos a infecciones bucales - Pacientes con alto riesgo de caries.
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- lcera bucal recurrente. - Pacientes portadores de aparatos ortodncicos (barnices). - Tratamiento de estomatitis subprtesis: orientado ms que nada a lavar la prtesis. - Enjuagatorios preoperatorios: para bajar la carga bacteriana Reacciones adversas - Toxicidad: no es txica aunque se trague. - Pigmentaciones: generalmente aparecen en todos los pacientes, pero en unos ms que en otros. Produce una tincin similar a la nicotina, La que se explica por precipitacin de cromgenos de las comidas. Esto se disminuye cepillndose inmediatamente despus de comer y luego hacerse los colutorios. - Mayor apsito de trtaro, porque hay ms bacterias muertas, las que sirven de centro de crecimiento a la hidroxiapatita, sobre todo grupo en el grupo 5, por gravedad. - Alteracin del sabor, principalmente en relacin al sabor salado. Nunca ocupar el colutorio antes de comer. - Sabor amargo: se enmascara con excipientes. - Reacciones de hipersensibilidad. - Ocurren con mayor frecuencia en tratamientos prolongados. Pueden perder esttica los composites

Triclosan + gantrez Triclosan es un compuesto fenlico, acta sobre Gram (+) y (-). Accin: altera la permeabilidad de la membrana plasmtica; en concentraciones bacteriostticas impide la captacin de aminocidos esenciales por parte de los microorganismos. Tambin se asocia a citrato de zinc (mezcla sin sustantividad), potencindose y aumentando su actividad antibacteriana. Marcas: gingilaser, triclosan. Colutorios sin sustantividad: Amonios cuaternarios: el ms utilizado es el cloruro de cetilpiridinio. Marcas: Oral B y Oral fresh. Amplio espectro, Pequeo grado de sustantividad y muy parcial. Pocos estudios clnicos serios. Para aumentar su efectividad hay que aumentar la frecuencia. Se usa en medicamentos para las aftas. Ejemplo: enjuagatorio Halita: para problemas de halitosis; contiene lactato de zinc, clorhexidina, cloruro de cetilpiridinio. Compuestos fenlicos: amplio espectro, no produce tinciones, no produce resistencia, sin sustantividad, sabor desagradable. Marca: Listerin. Produce lesiones en las mucosas, por eso a veces se usa diluido. Hay otras presentaciones ms diluidas. Hexitidina: pirimidina. Pocos estudios avalan su eficiencia. Marca: Duranil. Accin antiplaca limitada. Sanguinarina: no est en el mercado, alcaloide de origen vegetal. Muy pocos estudios avalan su eficiencia. Sales metlicas: cobre, estao, plomo, zinc; tiene accin antibacteriana. Solo el citrato de zinc no produce tinciones ni mal sabor; el fluoruro estaoso (pasta sensibilidad) no produce mal sabor, pero si tinciones. Triclosan ms citrato de zinc se usa en pastas dentales. Enzimas: en estudio. Agentes oxigenantes: agua oxigenada, cierto efecto antibacteriano. Existen pastas dentales con accin antimicrobiana. Todas tienen flor, estando orientadas al control de caries. Se les han agregado otros elementos. En lo que es accin antimicrobiana: solo aquellas con triclosan + copolimero y citrato de zinc han demostrado actividad antimicrobiana a largo plazo sin efectos secundarios. Una alternativa es Colgate total.
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Conclusin Clorhexidina es lo mejor en control qumica, pero uso restringido Para uso diario: triclosan con copolmero. Un enjuagatorio no es la base del control. Lo principal es cepillado y seda. 3. Detartraje supra y sungingival. Se realiza con: Instrumental de mano: jacquettes 30 33; 31 32. Mangos morses: 00, 0 y 1. Tienen filos por ambos lados. Se engancha del trtaro lo ms cervical posible y adosndose al diente, con movimientos controlados, con apoyo anular, protegiendo al paciente con gasa o con los dedos. Instrumental utrasnico y subsnico: Subsnico: Titan (scaler): equipo neumtico accionado por aire, produce vibracioones de 200 a 6.300 ciclos por segundos. Produce rugosidades abundantes al ser usado de mala forma; produce calor, debe ser refrigerado, no usar de punta. Se debe cubrir con su protector, hay distintas formas de punta. Ultrasnicos: Suprasson, cavitron 300 y SPS. Vibraciones entre 25000 a 42000. Usar refrigeracin, mayor riesgo de rugosidades, no usar de punta (puede producir fracturas de esmalte o rayar el cemento). No existe segn estudios, mayor efectividad de uno u otro. La diferencia es que el equipo ultrasonido es menos cansador. Se sugiere hacer una mezcla de ambos. La ventaja es que el detartraje manual deja superficies ms lisas (incluso no es necesario el pulido si estaba indicado). Al comprar un equipo ultrasnico hay que considerar la potencia, variedad de puntas, comodidad al paciente, asepsia, espacio, costo de las puntas, nivel de ruido, mantencin.

Instrumentos rotatorios: fresas rotoplast (sin filo) y rotosonic. Instrumental reciprocantes: tambin son ultrasonido, pero el movimiento de la punta no es vibrar, sino percutir: Profin.

Al eliminar el trtaro se desinflaman los tejidos y aparece el subgingival y se vuelve a hacer detartraje, etc.

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4. Eliminacin de placa bacteriana Eliminacin mecnica de placa supragingival y subgingival. Idealmente sesin a sesin. Obligacin despus de un indice de Oleary.

5. Eliminacin de factores de retencin de placa bacteriana. Exodoncias de restos radiculares. Luego de la extraccin empeora un poco la higiene. Caries Iatrogenia: coronas mal adaptadas estn asociadas a una altura disminuida de hueso marginal, lo mismo ocurre con amalgamas desbordantes. El efecto no es producido por el efecto irritante sino por el acmulo de placa bacteriana. (Desde el punto de vista periodontal los bordes de coronas deberan quedar supragingival). Si hay desbordes o excesos, se deben eliminar, para facilitar la remocin de trtaro y placa y establecer una anatoma adecuada. Cuando los problemas son de ajuste lo ms recomendable es eliminar la restauracin y colocar un provisorio ajustado. Un hombro de amalgama se detecta con seda multifilamento, no con la mono. 6. Desgastes selectivos Piezas con interferencias, extrusin, sobrecarga, obturaciones altas. Objetivo: estabilizar oclusin. 7. Ferulizaciones Se indica cuando las piezas han perdida gran cantidad de insercin, no cuando haya movilidad. Objetivo: estabilizacin de la oclusin. 8. Movimientos ortodncicos menores Objetivo: Mantener la salud periodontal. Reestablecer la oclusin. Mejorar la esttica. Comodidad masticacin. Mejorar control placa bacteriana (por ejemplo, cerrando diastemas). Son pacientes con muy buen control de placa, con lo que se hacen merecedores de estos tratamientos. Tambin hay movimientos de extrusin de piezas. 9. Eliminacin piezas con mal pronstico. Porque impiden correcto control de placa bacteriana, adems evitan la extensin del dao periodontal. 10. Pulidos radiculares Se indican cuando hay periodontitis. Hay pulidos radiculares que tambin estn dentro de una ciruga, pero un pulido radicular puro corresponde a fase de higienizacin. Objetivo: eliminar el clculo residual y el cemento enfermo. Como resultado de su aplicacin: cicatrizacin del saco periodontal.
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Fase restauradora Objetivo: Devolver funcin y esttica. No es especfica del tratamiento periodontal, pero es muy importante para l. Las primeras acciones se realizan en paralelo con la fase de higienizacin. Concluir cuando la inflamacin del periodonto este controlada. Su no aplicacin o mal ejecucin permite la recidiva de la enfermedad periodontal. Fase quirrgica Objetivos: - Permitir el acceso a la superficie radicular u sea. Ej: sacos intraseos muy profundos que impiden un pulido adecuado. - Correccin de alteraciones mucogingivales. Ej: inserciones coronarias de frenillos, enca insertada insuficiente. - Crear o devolver una anatoma ptima de los tejidos blandos para una funcin fisiolgica. - Crear o devolver una morfologa sea adecuada. En un remodelado seo el colgajo cicatriza casi por primera intencin, una gingivectoma, por segunda. Se pueden cubrir recesiones, hay injertos de tejido conectivo, injertos gingivales. Fase de mantencin En el tiempo, evita que la enfermedad vuelva a aparecer y que los resultados obtenidos se mantengan. Su frecuencia depende de cada paciente. Cada 3 meses en el peor de los casos o 1 vez al ao. Se puede realizar: - Nuevo examen clnico. - Evaluacin del nivel de higiene. - Detartraje, eliminacin de placa bacteriana. - Retratamiento de las piezas que lo requieran. Fase de reevaluacin Objetivo: evaluar clnicamente los cambios producidos en los tejidos periodontales durante la terapia periodontal. Se realiza un nuevo examen clnico. Es establece un nuevo diagnstico. Seleccin de las nuevas medidas teraputicas a aplicar. Es aplicada durante todo el tratamiento periodontal, sesin a sesin. Ejemplo casos clnicos. A un paciente con periodontitis marginal y prdida de soporte posterior. Fase higienizacin: motivacin, control de placa bacteriana, cepillo, seda, detartraje supra y subgingival, pulidos radiculares. Fase de reevaluacin. Si se logra salud, es vital hacer fase restauradora antes de dar de alta porque el paciente no tiene soporte posterior. S es necesario una fase quirrgica. Paciente con gingivitis crnica marginal (mltiples caries y restauraciones en mal estado). Fase de higienizacin. Fase de reevaluacin: no se da de alta, fase restauradora, remotivacin, fase quirrgica.
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A todos estos pacientes hay que colocarles fase de mantencin.

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