Sunteți pe pagina 1din 5

Obstetric-ginecologie curs 3 Naterea trebuie provocat n unele cazuri , datorit unor condiii prezent : cauze obstetricale : preeclamsia ( insuficien

cien placentar ; patologie a ultimei perioade de sarcin ; cu HTA, afeciune renal, afeciune fetal ) ; eclamsia : apar convulsii care impun scoaterea rapid a ftului ; dezlipirea de placent : nsoit de oc, tulburri de coagulare ; ntrzierea n creterea fetal : exist o suferin fetal , hipotrofie fetal) ; izoimunizri Rh : copil cu Rh (+) , mama Rh (-) , apar anticorpi mpotriva globulelor roii fetale ; malformaii fetale ; moartea fetal in utero ; boli medicale generale : HTA cr., lupus eritematos, diabet zaharat ; Contraindicaiile inducerii naterii premature : dac sunt mai mult de 2 cezariene n antecedente , exist pericolul rupturii uterine ; dac este o prezentaie cefalico-pelvic; dac exist tumori care ocup care ocup pelvisul ( sau blocheaz colul) ; colul nu este copt , e lung i nu se poate dilata ; Metode de inducere a naterii : amniotomia : ruperea membranelor ( 80% din femei intr n travaliu n urmtoarele 24 ore); se introduce un deget pe col ; se palpeaz membranele, care sunt agate cu un instrument i se rup; se elimin astfel lichidul amniotic ( n cantiti mici la nceput) ; riscurile : prolabarea cordonului ( care dac nu se poate reintroduce n vagin , se acoper cu comprese sterile ) ; sindrom de hipotensiune ( care se asociaz cu bradicardie fetal, apare cnd femeia este ntins pe spate i uterul apas pe vasele mari de la nivelul coloanei vertebrale ; se schimb poziia pe lateral / ezut ) ; sngerri ( placent jos inserat ) ; embolie ( cu lichid amniotic ), gravide cu dispnee, EP masiv ; infecii ( dac naterea nu se produce n urmtoarele 18 ore de la ruperea membranei ; se administreaz preventiv antibiotice ); oxitocina : hormon secretat la nivel hipofizar ; se administreaz n perfuzii controlate ( pt. c dac adm prea mult hipertonie uterin ) ; n mod normal se adm. 10 ui / 500 ml de glucoz 5% sau ser fiziologic , cte 8-10 picturi / minut ; contraciile uterine trebuie s fie 3-4 n 10 minute , s nu dureze 1 contracie mai mult de 1 minut prostaglandine : F2 i E2 ; se administreaz sub forma unui gel introdus n vagin n jurul colului uterin ; determin n fundul de sac posterior n urmtoarele 4-6 ore inducerea travaliului ( contracii cu o anumit frecven, intensitate ) ; Naterea prematur : la o vrst de sarcin < 37 spt. mplinite ; reprezint 7-10% din totalul de nateri ; < 28 spt. = avort ; cu ct vrsta sarcinii gravidei este mai < cu att riscul este mai > reprezint 30% din cazurile de moarte a ftului ; ; cauze : sarcin multipl ; hidroamnios ( exces de lichid amniotic ) ; febra gravidei ( pielonefrite, pneumonii) ; hemoragii ( produse n dezlipirea de

placent ) ; traumatisme abdominale ; operaii n timpul sarcinii ( ex. apendicitectomie ); preeclamsia; pplacenta praevia prevenire : pn n luna a IV-a serclaj al colului uterin ( acesta este scurt, puin dilatat i se pune n jurul lui 1-2 fire pt. a-l strnge parial sau nchide ); ( la nivelul colului exist un dop gelatinos , care face barier ntre mediul microbian din vagin i zona intrauterin aseptic membrane- ; dac acest dop cade , atunci membranele se infecteaz , se rup , apoi risc de avort ) ; < 34 spt. ,exist ana ca naterea s continuie peste 1 spt. cnd se aplic un tratament conservativ ; dac membranele sunt rupte >24 ore , se administreaz preventiv antibiotic ; corticosteroizi (dexcametazona fiole; cu rol n maturarea plmnilor fetali ); dac membranele sunt rupte ncercm s temporizm ct mai mult naterea printr-o medicaie adecvat( mai ales dac ftul este f. mic ) ; uneori se introduce ser fiziologic pt. compensarea lichidului amniotic ; este f. important monitorizarea ftului ; un ft < 1,5 kg impune operaie de cezarian pt. protejarea ftului ( natere prematur mare ) ; tratament : pt. ntrzierea / stoparea contraciilor i ntrzierea momentului naterii . simpaticomimetice ( ginipralul ; salbutamolul ) se administreaz n perfuzii controlate i au un efect puternic de relaxare a uterului ; produc tahicardie ; se urmrete pulsul ( dac este > 140/min. se oprete perfuzia ) ; hTA ; colaps matern ( prin fenomen alergic) , dup adm. ndelungat ( de 1-2 spt. ) ; sulfat de MG ; sedative ( diazepam ) ; substane pt. relaxare muscular ( papaverin / scobutil , administrat n cockteil cu diazepam / 8 ore interval, i.m. ); Anestezii n timpul travaliului : se folosesc medicamente analgezice : mialgin sau morfin ; mialgin : adm. i.m. la nceputul travaliului ( pt. c el produce o detres respiratorie fetal ) ; analgezia ( anestezia ) epidural : introducerea unei substane anestezice derivate de xilin, novocain marcaina ( puncii n zona lombar ; are efect 3-4 ore ) ; acioneaz pe receptorii senzitivi , nu motori ( femeia i poate mica picioarele, dar nu are stabilitate ca ntr-o rahianestezie ) ; dezavantaje : reacii alergice , hTA, depresie respiratorie , poate ascunde semne de ruptur uterin, femeia are aproape un travaliu nedureros ; expulzia este nedureroas ; dar poate fi prelungit i n unele cazuri se folosete forcepsul ( cnd capul ftului este blocat pe perineu jos i nu mai exist senzaia de screamt ) ; anestezia local : la nivelul spinelor ischiatice care sunt palpate n interiorul vaginului n stg. i n dr. ; ( pe unde trec nervii ceinerveaz perineul ) : 10 ml de xilin n stg. i n dr. ( n peretele respectiv ); xilin subcutanat 10-20 ml pe linia median ( sub form de H ) ; sau pe locul perineotomiei ; anestezie general : n operaii de cezarian ; implic o serie de riscuri ; de moarte a gravidei ( prin complicaii : ex. pneumonia de aspiraie dac a mncat nainte de anestezie cu 3-4 ore , lichidul din stomac se revars n bronhii ; prevenirea secreiei gastrice prin adm. de subst. antiacide: cimetidina / citrat de sodiu sol oral); anetezie rahidian : n operaia de cezarian , femeia este treaz, particip la discuii , aude copilul imediat ; uterul se contract mult mai bine ( ajut la reducerea hemoragiilor din timpul extragerii ftului ) ; Epiziotomia ( se face pe linia oblic ) :

ajut la expulzie , mai ales la primipare ( care nasc pt. prima dat) i la cele la care apar e o suferin fetal n timpul expulziei ; se realizeaz astfel : se secioneaz peritoneul cnd capul este cobort pe perineu( bombeaz perineul ) ; se face infiltraie cu xilin ntre 2 contracii ; n timpul unei contracii se secioneaz perineul refacerea : cu fire de catgut ( n straturi succesive la muchii ridictori anali i m. vaginali) i cu fire de a ( la piele ) Aplicaia de forceps : se face atunci cnd exist o indicaie a acestei aplicri ; atunci cnd se prelungete faza a II-a a travaliului , cnd apare o suferin fetal ; dac exist o dilataie complet , ftul angajat, coborrea prezentaiei >1 or, atunci se aplic forceps condiii pt. aplicare : capul s fie n prezentaie cranian ; dilataia colului s fie complet ; capul s fie angajat ; membranele s fie rupte ; s existe contracii uterine; vezica / inestinele s fie golite ; s existe o anestezie a perineului / epidural Ventuza obstetrical : se aplic pe scalpul fetal ; se tracioneaz cu ea micri n sus/jos i stg./dr. , pn cnd se scoate ftul risc de hematom ; dar este mai puin complicat dect aplicaia cu forceps Cezariana : 7 15% din nateri , frecven n funcie de materniti/servicii ; indicaii : materne : operaii pe uter n antecedente -cicatrici uterine- ; n placenta praevia ; disproporie cefalico-pelvic ; tumori ale pelvisului ; n operaii cu cicatrici ntinse ale perineului ; n eclamsie / preeclamsie sever; n caz de hipotrofie fetal ; n prezentaie pelvin ; fetale : suferin fetal ; prezentaie pelvin / occipital /deflectat / frontal / facial /transvers ; cazuri de fei mari ( >4,5 kg- ex. dat. diabetului gravidei ) ; n caz de tumori sau malformaii fetale ; alte cauze : ale anexelor fetale ( placenta, cordon ombilical : prolaps de cordon ombilical ; placenta praevia ; dezlipirea prematur a placentei cu sngerare vaginal ; incizia : se realizeaz de obicei la urgen longitudinal ; ns pt. aspect se face orizontal ; la nivelul uterului incizia este tot orizontal ( la nivelul segmentului orizontal peretele fiind mai subire ), cicatricea uterin dispare dup involuia uterului ( i revine la dimensiuni ) ; Luzia imediat : este f. important de urmrit eventualele hemoragii din aceast faz , fiind perioada n care se consolideaz hemostaza local ( dac uterul nu se contract femeia pierde mult snge ) ; expulzia placentei trebuie s fie natural n 20 30 minute ; dac depete aceast perioad se intervine cu ergomet 1-2 fiole sau oxitocin n perfuzii ; dac nu se expulzeaz placenta exis riscul de hemoragii mari oc hipovolemic deces ; se mai face i manual : se ndeprteaz placenta de pe fundul uterin ; uterul se contract ( dac acesta nu se contract se fac masaje din interior / exterior cu minile ) i se adm. ergomet ; dac sunt resturi se poate face chiuretaj pt. ndeprtarea lor ; luza trebuie urmrit f. atent n primele 2 ore dup natere ;

dac hemoragioa continu , atunci se introduc mee n interiorul uterului / vaginului ; f. important dup natere controlul colului i vaginului ( pt. a evidenia eventualele rupturi , care s fie suturate imediat pt. evitarea sngerrii ); la expulzie placenta trebuie s fie neted , roie ; dac nu este i este mult mai roie pe anumite zone, nseamn c ceva din ea a mai rmas n uter i atunci este necesar chiuretajul ; Hemoragii postpartum: cnd uterul nu se contract ( este moale, aton, gravida pierde mult snge ) se administreaz ergomet / oxitocina ; se verific dac uterul nu prezint resturi placentare , rupturi de col / vagin ; se face masajul intern / extern al uterului ; meare ; dac naterea a fost cu ft mare ( 4-4,5 kg), sau sarcin gemelar sau n hidroamnios (uter f. destins)sau fibrom uterin , travaliul dureaz f. mult i fibra muscular este obosit ; sau cnd se face aplicaie de forceps / operaie de cezarian ; inversiunea uterin ( uterul iese cu totul ; acesta trebuie introdus imediat n vagin i n sus prin col ) n faza a II-a a luziei ( dup 2-4 ore de la natere ) pn la 6 spt. ; apar frecvente hemoragii ntre zilele 8-14dup natere ; de obicei din cauza endometritei ( colul fiind deschis, microbii ptrund uor ) ; tratament AB, chiuretaj ( pt.ndepprtarea eventualelor resturi placentare ) ; adm. de ergomet / oxitocin ; dac hemoragia nu cedeaz se poate ajunge chiar i la histerectomie total ; Luzia : perioada dup natere n care luza i reface resursele energetice / psihice / fizice ; luzei i trebuie mult odihn ( prima noapte de somn este f. important ) ; trebuie s doarm zilnic cte 1-2 ore dup-amiaza ; ntr-un mediu linitit ; mult ncredere din partea familiei ; prezena anumitor probleme la natere adm . de glucoz + vitamine + snge , dac este indicat ; luza st cu copilul n aceeai camer , iar primul alptat se face imediat cumn luza este apt (n primele ore ) ; alptarea s fie de 2-3 minute la nceput , apoi de 15 minute la fiecare sn i intervalul s fie de 3-4 ore ntre supturi ; dac nu are voie s alpteze , se suprim alptarea la sn i se d lp. praf ; suprimarea ( blocarea ) lactaiei se face cu : bromocriptina 2 tb/zi , timp de 10 zile ; sau doxtinex tb/3 zile monitorizarea luzei urmrete : temperatura, pulsul, de 2 ori/zi ; TA o dat/zi sau mai des dac este necesar ; involuia uterin : fundul uterin s coboare zilnic; dup 2 spt. ajunge n cavitatea pelvin i nu mai poate fi palpat ; lohiile : scurgeri sanguinolente pe cale vaginal ; sunt roii la nceput 1 spt. , apoi decolorate galbene ; apoi albe ; cantitatea lor se reduce progresiv n decusr de 2 spt. ; dac persist mai mult timp cele roii atunci exist risc de rest placentar , infecie ; Hb n ziua a II-a sau a IV-a dup natere ; snii : dac nu prezint ragade ( tieturi la nivelul mameloanelor) ; semne de inflamaii ( mastita sni calzi, dureroi) ; vezica : diureza ( trebuie s fie crescut n primele zile dup natere ) ; scaunul : de obicei constipaie ; se adm supozitoare , se face clisme ; apare de obicei dup a III-a zi de la natere ;

complicaii n luzie : tromboz + embolism factori : vrsta, obezitatea , op. cezarian, anemie, sedentarism , asociere de infecii ; tromboza vaselor superficiale de la nivelul picioarelor, la nivelul varicelor cedeaz cu comprese reci la acest nivel , poziia ridicat a picioarelor, creme antiinflam. locale de 2-3 ori/zi ; tromboza profund : ileofemural ( apare mai frecvent dup infecii pelvine la natere ) ; piciorul este alb, umflat , dureros ; flebotromboza vaselor de la nivelul gambei ( apar la acest nivel fenomene inflamatorii ) ; trombozele netratate duc la ap. de cheaguri n circulaia mare embolie pulmonar deces ; diag. prin ecografie Dopller la vasele membr. inf. se pot vedea zonele de obstrucie ( cheagurile) ; tratament : pt. complicaiile trombo.embolice : cu heparin ( 10.000 ui iniial , apoi continu n perfuzii de 1500 ui /or ); heparina este medicament cu molecul mare, nu trece n circulaia fetal i nu determin hemoragie fetal ; nu trece n laptele matern ; prevenirea cu adm. de dextran i heparin la femei cu risc pt. apariia acestor complicaii n timpul naterii / op. de cezarian ; este f. important acest lucru la femei cu varice multiple / obeze se adm . la 12 ore derivaii de heparin sau perfuzie cu dextran ; infecia n luzie : febr > 38C ( dureaz i dimineaa i seara ) ; plgile perineale infectate ; plgi - colul uterin ; infecii urinare ( pielonefrite ) ; resoiratorii ( TBC n special ) ; tromboflebite ; tromboembolism pulmonar : (insuficien ventricular dr. : dispnee accentuat, palid, hTA, uneori deces ) ; se previne cu adm. de heparin ; exist uneori i embolia amniotic ( rupturi uterine, dezlipiri de placent prematur ) , lichidul ptrunde prin vasele uterine , se produce blocarea circulaiei pulmonare i apoi insuf. cardiac dr.