ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR DEVANT

UNE DYSPHAGIE




La dysphagie vraie, sensation de gne au cours de la deglutition, est un symptme devant toujours
Iaire rechercher une maladie ou un dysIonctionnement oesophagien.

I. DIAGNOSTIC POSITIF

La sensation de gne au passage ou d`arrt des aliments survient dans les secondes qui suivent la
deglutition. La localisation de l`obstacle Iournie par le malade n`indique pas le site de la lesion
oesophagienne.

II. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

La boule dans la gorge (globus hystericus) survient lors de la deglutition et est en
generalement accompagnee d`autres symptmes (dyspnee, palpitations, tetanie, etc..).

Les malades anorexiques (et certains patients atteints de maladies du systeme nerveux central)
se plaignent souvent que les aliments mastiques ne peuvent tre deglutis, si bien que la
diIIerence entre anorexie et dysphagie peut tre diIIicile.

III. MOYENS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A. INTERROGATOIRE

Il Iaut preciser :

1. Les antecedents pathologiques
notamment digestiIs, la consommation de tabac et d`alcool, les prises medicamenteuses,
l`exposition a des toxiques (eau de Javel,etc.).

2. Les caracteres de la dysphagie
- progressive, apparaissant d`abord pour les grosses bouchees solides pour s`aggraver
regulierement en ne permettant plus que le passage des liquides, elle evoque Iortement une stenose
oesophagienne organique ;
- capricieuse, apparaissant aussi bien pour les liquides que pour les solides, declenchee par les
emotions ou les repas rapides, aggravee par le Iroid, calmee souvent par des deglutitions repetees,
elle evoque un trouble moteur oesophagien ;
- ressentie haut, disparaissant apres une regurgitation ou une rotation du cou, elle evoque un
diverticule pharynge.

3. L`existence de symptmes associes
Un pyrosis et des regurgitations positionnelles acides temoignent de l`existence d`un reIlux gastro-
oesophagien.






2
Des douleurs sont possibles. Il peut s`agir :
- d`une douleur a la deglutition (odynophagie) : elle temoigne habituellement de lesions
inIlammatoires de l`osophage ;
- de coliques oesophagiennes, parIois pseudo-angineuses mais survenant hors de l`eIIort et
irradiant souvent dans le dos, caracteristiques des troubles moteurs ;
- de douleurs mediastinales, permanentes, a renIorcement nocturne, posterieures, evoquant un
envahissement neoplasique.

Des signes respiratoires. Il peut s`agir :
- de toux positionnelle et/ou nocturne souvent liee a un reIlux gastro-oesophagien, plus rarement
aux regurgitations du mega-osophage ;
- de toux a la deglutition, caracteristique des Iistules oesotracheales.

Dans les deux cas, des broncho-pneumopathies de severite variable peuvent tre observees.

4. L`existence de signes generaux
L`amaigrissement est generalement absent dans les troubles moteurs oesophagiens ; il Iaut essayer
de dissocier les amaigrissements associes a une anorexie predominante (cancers) des
amaigrissements reellement secondaires a la dysphagie (stenoses benignes).

B. EXAMEN PHYSIQUE

Il apprecie l`etat general et nutrionnel.

Il recherche notamment :
- des anomalies du cou
- des adenopathies cervicales
- une hepatomegalie, des anomalies neurologiques
- des anomalies thoraciques

C. EXAMENS MORPHOLOGIQUES

Ils sont indispensables.
L`endoscopie est l`examen de premiere intention chez le malade.
L`examen manometrique est necessaire lorsqu`on souponne une pathologie motrice : il est realise
generalement avec une batterie de catheters perIuses a extremites etagees. On enregistre l`activite
motrice spontanee et apres deglutition (amplitude, duree, velocite des ondes, pressions
sphincteriennes).


IV LES PRINCIPALES CAUSES DE DYSPHAGIES (`)

A. DYSPHAGIES LESIONNELLES

Cancer de lsophage.
Invasion du cou ou du mediastin par des tumeurs de voisinage (cancer bronchique,
cancer du sein.).
Oesophagite par reflux (oesphagite peptique ).
Tumeurs benignes de l`osophage.
Oesophagite caustique et radique.
Oesophagites mycosiques, herpetiques.
Corps etrangers oesophagiens.
Anneaux et diaphragmes oesophagiens.

3
B. DYSPHAGIES NON LESIONNELLES (TROUBLES MOTEURS OESOPHAGIENS)

1) Maladies atteignant l`hypopharynx et l`osophage cervical

a) Maladies du muscle strie
Myasthenie
Myotonie dystrophique (maladie de Steinert)
Dermatomyosite et polymyosite
Amylose
Hypothyrodie
Hyperthyrodie
Complications des traitements des cancers ORL

b) Neuropathies
Lesions cerebrales (accidents vasculaires, tumeurs)
Sclerose laterale amyotrophique
Neuropathie diabetique et alcoolique
Sclerose en plaques
Maladie de Parkinson
Tetanos

c) Diverticule cervical (de Zenker)
(*) Les causes Irequentes sont en italiques.


2) Maladies du muscle lisse oesophagien

a. Achalasie cardiale

Atteignant principalement des adultes jeunes, cette maladie est caracterisee par une perte
de la progression peristaltique normale des 2/3 inIerieurs de l`osophage, associee a une
insuIIisance ou une absence de relaxation cardiale lors de la deglutition et une hypertonie
du sphincter inIerieur de l`oesophage. La dysphagie a typiquement des caracteres
Ionctionnels : elle est souvent associee a des coliques oesophagiennes au debut ; les
regurgitations sont plus tardives ; l`etat general est conserve. L`examen radiologique
montre au debut un cardiospasme puis une dilatation reguliere de l`osophage sus-jacent
(mega-osophage). L`endoscopie peut montrer une oesophagite (de stase) et surtout
permet d`eliminer un cancer ou une stenose peptique (un cancer peut compliquer
egalement prolongee d`un mega-osophage). L`examen manometrique conIirme le
diagnostic et permet de detecter des variantes. Les traitements de choix sont la myotomie
extramuqueuse (intervention de Heller) associee a un montage anti-reIlux et la dilatation
pneumatique. Les traitements medicamenteux (derives nitres, inhibiteurs calciques)
donnent de moins bons resultats.

b. Maladie des spasmes etages de l`osophage

Beaucoup plus rare, elle est responsable d`un aspect radiologique et manometrique
particulier bien decrit par son nom : son traitement est moins bien codiIie que celui de
l`achalasie cardiale.

c. Sclerodermie

L`atteinte oesophagienne est caracterisee par une hypotonie du sphincter inIerieurs et un
aperistaltisme des 2/3 inIerieurs de l`osophage. Elle peut tre responsable d`une
dysphagie Ionctionnelle et/ou d`une oesophagite par reIlux.
4
V - TRAITEMENT

Le traitement est principalement etiologique.

Les complications secondaires a la dysphagie doivent tre prevenues :
- Fausses routes (surelevation de tte du lit, evacuation des residus oesophagiens) ;
- Denutrition (alimentation liquides ou semi-liquide hypercalorique, voire alimentation
enterale |si stenose peut tre Iranchie| ou parenterale).





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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR
DEVANT DES VOMISSEMENTS


Le terme de vomissement designe l`expulsion active du contenu gastro-intestinal par
la bouche.
La nausee est une experience psychique reconnue comme la sensation du besoin de
vomir qui peut tre ou ne pas tre suivie de vomissements.


I- DIAGNOSTIC POSITIF

A. SIGNES CLINIQUES

La sequence habituellement observee Iait succeder nausees, hypersalivation, polypnee
superIicielle, vomissements, sueurs Iroides, troubles du rythme cardiaque, lipothymies, une
deIecation peuvent accompagner ou suivre le vomissement.

B. LES COMPLICATIONS DES VOMISSEMENTS PEUVENT LES REVELER

1. Complications mecaniques

- Fausses routes a l`origine d`arrts respiratoires, de pneumopathies de deglutition.
- Oesophagite par reIlux.
- Ulcerations cardiales a l`origine d`hemorragies digestives (syndrome de Mallory-
Weiss) ou de rupture de l`osophage (syndrome de Boerhaave).

2. Complications hydro-electrolytiques

Des vomissements abondants et/ou repetes peuvent causer :
- Une deshydratation extra-cellulaire, responsable d`insuIIisance renale Ionctionnelle et
eventuellement de collapsus ;
- Une hyponatremie, alcalose metabolique avec hypokaliemie et hyperchloremie, qui
peuvent tre responsable de tetanie, de troubles du rythme cardiaque et d`une asthenie
proIonde.

3. Une carence aigue en vitamine B1 (encephalopathie de Gayet-Wernicke) est
possible en cas de vomissements repetes.

II - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

- Devant des vomissements, il est Iacile d`eliminer des regurgitations (passives, sans
eIIort), une rumination.
- Devant les troubles hydro-electrolytiques, des vomissements doivent toujours tres
suspectes lorsqu`ils ne sont pas connus (malades comateux, dissimulation volontaire).
- Les consequences metaboliques d`une aspiration gastrique non surveillee sont
identiques a celles des vomissements.




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III - MOYENS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

L`interrogatoire Iait preciser les antecedents personnels et Iamiliaux, notamment
digestiIs, les prises medicamenteuses, la consommation d`alcool, l`exposition a
d`eventuels toxiques.

L`horaire, les circonstances et les symptmes d`accompagnement des vomissements,
l`aspect du liquide vomi (sanglant, clair, alimentaire, biliaire, Ietide ou non) donnent
generalement les cles du diagnostic.

L`examen clinique comporte une attention particuliere pour l`examen neurologique,
cardio-vasculaire et abdomino-pelvien.

Des examens complementaires sont tres souvent indiques, mais leur choix depend en
grande partie du contexte clinique :
- radiographie d`abdomen sans preparation (au moins Iace, couche et debout et cliche
de coupoles de Iace), radiographie du thorax, endoscopie oeso-gastro-duodenale.
- hemogramme, uree, creatinine, glycemie, ionogramme sanguin et urinaire, lipasemie,
transaminases, examen a la bandelette et examen cyto-bacteriologique des urines.
- Fond d`oil et TDM/IRM encephalique en cas de suspicion d`hypertension intra-
crnienne tumorale, ponction lombaire an cas de suspicion de meningite ou
d`hemorragie meningee.

IV - CAUSES DES VOMISSEMENTS

Elles sont tres nombreuses ; comme ce symptme entrane irrepressiblement
l`attention vers l`abdomen, il Iaut, surtout lorsqu`il est isole, bien eliminer les autres
causes, parIois trs urgentes. ParIois enIin, le diagnostic est evident dans des
contextes particuliers (mal des transports, premier trimestre de la grossesse,
chimiotherapie).

A. CAUSES NEUROLOGIQUES

La migraine est certainement la plus Irequente. En dehors des crises, l`examen
neurologique est normal. L`existence de crises anterieures, d`antecedents
Iamiliaux, de Iacteurs declenchants stereotypes, eventuellement la normalite des
examens neurologiques complementaires permettent ce diagnostic.
Ne pas meconnatre une tumeur encephalique debutante (vomissements matinaux,
Iaciles, en jet, accompagnes de cephalees), doit constituer une hantise et Iaire
pratiquer un examen morphologique encephalique (tomodensitometrie,IRM)

B. CAUSES PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES

Elles sont Irequentes :

- Les vomissements fonctionnels ou psvchogenes sont les plus banals : ils
atteignent surtout les Iemmes jeunes, sont anciens, parIois Iamiliaux, surviennent
au cours du repas ou juste apres lui jamais a distance, souvent en l`absence de
nausee, sont parIois provoques, ne surviennent jamais en dehors des toilettes,
gnent peu le malade (c`est souvent son entourage qui se plaint), peuvent entraner
une perte de poids, et disparaissent au cours de l`hospitalisation.


7
Il existe generalement une situation conIlictuelle Iamiliale ou proIessionnelle, ou
une carence aIIective majeure, mais souvent pas de maladie psychiatrique grave.

- les acces boulimiques au cours des troubles des conduites alimentaires sont
caracterises par des acces boulimiques suivis de vomissements provoques. Ils
atteignent les adolescentes et les jeunes Iemmes, et peuvent tre associes a, ou
alterner avec, des periodes d`anorexie mentale typique (amenorrhee secondaire,
amaigrissement malgre une Iaim respectee), des prises de laxatiIs ou de
diuretiques. Les vomissements sont souvent caches, et ce sont les troubles qu`ils
entranent, qui amenent a leur decouverte.

C. LES CAUSES ENDOCRINO-METABOLIQUES

Au cours de la grossesse, les vomissements du premier trimestre sont Irequents et
rarement assez severes pour necessiter une hospitalisation. En revanche, des
vomissements survenant au cours des deux derniers trimestres sont hautement
suspects d`organicite.
Les autres causes metaboliques sont des urgences Iaciles a reconnatre si on les
recherche : insuIIisance renale, diabete, insuIIisance surrenalienne.

D. CAUSES CARDIAQUES

L`inIarctus du myocarde doit rester une obsession diagnostique devant des
vomissements et/ou des douleurs abdominales ; l`ECG permet son diagnostic.

E. COLIQUES NEPHRETIQUES ET PYELONEPHRITES AIGUES

Elles peuvent se presenter sans douleur.

F. CAUSES MEDICAMENTEUSES

Elles sont Irequentes et l`interrogatoire du malade, de son entourage, l`examen des
ordonnances et des botes est necessaire. L`existence de vomissements est parIois
un signe de toxicite severe (digitaliques). Les vomissements de cause
medicamenteuse sont souvent previsibles (chimiotherapies anti-cancereuses).

G. CAUSES DIGESTIVES

Les urgences chirurgicales digestives sont traitees ailleurs.
Les colites aigus (bacteriennes, parasitaires, inIlammatoires) donnent
parIois plus de douleurs et de vomissements que de diarrhee.
Les gastro-enterites infectieuses (voir diarrhees aigues) sont
Irequemment responsables de vomissements.
Les stenoses pvloro-duodenales, les gastroparesies et les stenoses du
grle proximal, peuvent tre responsables de vomissements contenant
des aliments anciennement ingeres et survenant a distance des repas.
La steatose hepatique aigu gravidique est une maladie rare et grave
survenant au 3
eme
trimestre de la grossesse. Elle se maniIeste par des
vomissements, puis des troubles de conscience et un ictere . En dehors
de l`encephalopathie, l`examen est souvent normal mais il existe
couramment des signes de souIIrance Iotale. Il existe une
hyperleucocytose, un ictere a bilirubine conjuguee, une augmentation
moderee des transaminases, une insuIIisance renale, une hyper-
uricemie, un abaissement du taux de Quick et du Iacteur V, une
8
hypoIibrinogenemie lies a une coagulation intravasculaire disseminee.
Il Iaut immediatement declencher l`accouchement (ou Iaire une
cesarienne) pour eviter la mort Iotale et maternelle.

V- TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

A. CORRECTION DES TROUBLES HYDRO-ELCTROLYTIQUES

Elle est prioritaire si les troubles hydro-electrolytiques existent : en cas de
collapsus, une expansion volemique rapide peut tre obtenue avec des
succedanes du plasma (Elohes).
Dans les cas habituels (deshydratation sans collapsus), il Iaut simultanement :
- compenser les pertes passees, au debut avec du serum sale isotonique (9 g/L), puis
avec du serum glucose a 5 additionne de NaCl et de KCl des que la diurese a repris ;
- compenser les pertes persistantes, en administrant une quantite egale de liquide a celle
obtenue par la sonde d`aspiration (au depart on peut utiliser des unites composees de
500 ml de serum glucose a 5, additionnees a 2 g de NaCl et de 1,5 g de KCl). Tout
apport de serum glucose entrane un apport de vitamine B1 parenterale.

B. ANTI-EMETIQUES
Ils sont utilises lorsqu`aucun traitement etiologique n`est possible. On utilise
habituellement les anti-emetiques peripheriques (Primperan, Motilium,
Prepulsid) ; le recours aux inhibiteurs de la 5-hydroxytryptamine (Zophren) est
parIois necessaire (chimiotherapie).

9
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR
DEVANT UNE HEMATEMESE


Toute hematemese peut mettre en jeu le pronostic vital, quelle que soit son apparente benignite
initiale. Dans la majorite des cas, le saignement cesse spontanement et rapidement : les investigations
diagnostiques, surtout si elles sont dangereuses, doivent toujours suivre le retablissement de l`etat
hemodynamique et general du malade.


I. DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL

Il est Iacile lorsqu`on assiste a l`hematemese ou quand l`interrogatoire est Iiable : le malade
rejette, au cours d`eIIorts de vomissements, du sang rouge et noir non aere, souvent mle de
caillots et de debris alimentaires.
Il est plus diIIicile lorsque le malade est ininterrogeable : la pleur ou le collapsus cardio-
vasculaire Iont rechercher une hemorragie digestive par le toucher rectal (sang noir (melena) ou
rouge (rectorragie) et la pose d`une sonde gastrique.
Il peut tre retrospectiI chez un malade anemique ou ayant une maladie pouvant se compliquer
d`hematemese.
On elimine generalement Iacilement les hemoptysies, souvent moins aisement les epistaxis
degluties.

II. GESTES D`URGENCES

Il Iaut :

Prelever du sang pour determiner le groupe sanguin (et rechercher des agglutinines
irregulieres), l`hematocrite, l`hemostase (taux de Quick, temps de Cephaline-Kaolin,
numeration des plaquettes), l`uree, la creatinine, l`ionogramme plasmatique, les tests
hepatiques (bilirubine, ASAT, les autres tests etant preleves pour tre doses ensuite).
Commander du sang (cI inIra).
Poser (en decubitus lateral gauche) une sonde gastrique par voie nasale pour laver
l`estomac jusqu`a l`obtention d`un liquide clair.
Mettre en place une surveillance reguliere (demi-horaire au debut) dont les resultats sont
soigneusement reportes sur une pancarte.
Parametres cliniques : pouls, pression arterielle, rythme respiratoire, temperature,
diurese, aspect du liquide de lavage gastrique, aspect des selles, apports transIusionnels.
Parametres biologiques : estimations repetees de l`hematocrite et d`autres parametres en
cas de besoin.

III. APPRECIATION DE L`ABONDANCE DU SAIGNEMENT

L`abondance du saignement est moins appreciee sur un volume exteriorise que sur son
retentissement general.
La pression arterielle et le rvthme cardiaque dependent du volume de l`hemorragie, de sa
rapidite et de la qualite de la reponse cardio-vasculaire.
En cas d`hemorragie abondante, la premiere anomalie est une hvpotension posturale
(couche/assis) puis une tachvcardie, une vasoconstriction (extremites Iroides) et des sueurs, puis
une hvpotension ; ces signes peuvent tre modiIies par une reaction vasovagale (bradycardie,
vasodilatation) ou par un traitement medicamenteux prealable (bta-bloqueurs, ou autres
drogues chronotropes negatives notamment).
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En regle generale, une tachycardie a 120/mm ou plus, une pression systolique inIerieure a 100
mmHg (ou une chute de plus de 40 mmHg par rapport a la PA connue), une hypotension
orthostatique de plus de 15 mmHg indiquent une hemorragie de plus de d`un titre.
Lhematocrite doit tre interprete : il est normal immediatement apres le saignement, et atteint
son minimum (hemodilution secondaire) entre la 24
eme
et la 72 eme heure.
L`evolution du pouls et de la pression arterielle sous transIusion donne les meilleures
inIormations sur l`abondance de l`hemorragie et sa poursuite eventuelle : l`absence de correction
ou la reaggravation de ces parametres temoigne de la persistance ou de la recidive du
saignement (avec une pression veineuse centrale basse et la persistance ou la reapparition de
sang au lavage gastrique).


IV. MOYENS DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A. INTERROGATOIRE

Il Iaut preciser :
Les antecedents et notamment hemorragie digestive anterieure, ulcere
gastroduodenal, cirrhose et son evolution anterieure, maladies associees ;
Les prises medicamenteuses, notamment anti-inIlammatoires (AINS,
derives salicyles) et anticoagulants ();
La consommation d`alcool ;
L`existence de symptmes recents ou anciens evoquant une pathologie
digestive (douleurs, ictere..) ;
L`existence d`autres types d`hemorragie (purpura, epistaxis, hematurie).

B. EXAMEN CLINIQUE

Il recherche notamment les signes de cirrhose et d`hypertension portale, d`une tumeur
maligne etendue, des lesions cutaneo-muqueuses (telangiectasies, angiomes), une
pathologie associees (cardiaque).

C. EXAMENS BIOLOGIQUES

Ils permettent de depister une anomalie majeure de l`hemostase et de Iournir des elements
en Iaveur d`une cirrhose.

D. ENDOSCOPIE OESO-GASTRO-DUODENALE

Elle sera realisee precocement, a condition que l`hemodynamique soit bonne et stable, la
conscience normale (dans le cas contraire, le malade devra tre intube), et si possible, en
lavage gastrique clair. Une alternative est l`administration intraveineuse d`erythromycine
avant l`examen, induisant de Iortes contractions motrices de l`estomac propulsant le sang
Irais et digere vers l`aval, ceci ameliorant les conditions d`examen endoscopique de la
cavite gastrique.



V. CAUSES DES HEMATEMESES

En cas d`hematemese, la source de l`hemorragie est situee au-dessus de l`angle de Treitz.
L`approche diagnostique et therapeutique est diIIerente, selon qu`une cirrhose est presente ou
non.
A- CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE DU FOIE

11
1. Le diagnostic de cirrhose est generalement evident

Soit la cirrhose est deja connue
Soit que sont presents :
- un Ioie dur et lisse a bord antero-inIerieur tranchant ;
- des signes d`insuIIisance hepatique : angiomes stellaires, erythrose palmaire, ongles
blancs, ictere, encephalopathie hepatique (dont il Iaut apprecier le degre ; asterixis
seul, conIusion mentale ou coma) ;
- des signes d`hypertension portale : splenomegalie, circulation collaterale abdominale
centrale, ascite (a ponctionner) ;
- il existe souvent une baisse du taux de Quick, une hypoalbuminemie, une hyper-
ammoniemie.

2. La cause de la cirrhose
Elle est souvent connue ou evidente. Ailleurs, elle sera precisee au decours de l`hemorragie (cI :
cirrhose du Ioie).

3. La cause de l`hemorragie
Elle est au mieux identiIiee par l`endoscopie. Il s`agit le plus souvent d`une rupture de varices
oesophagiennes ou cardiales, plus rarement d`ulcerations aigues gastriques, d`un syndrome de
Mallory-Weiss ou d`ulcere chronique gastrique ou duodenal. En l`absence d`autre lesion, des grosses
varices oesophagiennes (surtout si elles sont recouvertes de telangiectasies) sont considerees comme
responsables du saignement.

4. Lhemorragie peut tre suivie de complications a prevenir
et/ou a depister : encephalopathie hepatique, ascite, inIection,
insuIIisance renale notamment.


B. LES HYPERTENSIONS PORTALES NON CIRRHOTIQUES

Elles sont reconnues sur l`existence de signes d`hypertension portale (y compris les
varices oesophagiennes) et l`absence de signe de cirrhose.
Les elements du diagnostic sont cliniques, biologiques, histologiques,
hemodynamiques (catheterisme sus-hepatique). L`echographie couplee au doppler est
une bonne technique d`exploration non invasive du systeme porte.
Les principales causes sont :

Les blocs intra-hepatiques non cirrhotiques : bilharziose,
Iibrose hepatique congenitale, sclerose hepato-portale,
sarcodose, rarement inIiltration massive du Ioie (cancers
secondaires, amylose..) ;
Les blocs sous-hepatiques : thrombose portale primitive
ou secondaire a un carcinome hepatocellulaire, a une
compression regionale (pancreas), une pylephlebite ou un
trouble de l`hemostase (deIicit en antithrombine III,
syndrome myeloproliIeratiI) ;
Les blocs sus-hepatiques : thrombose des veines sus-
hepatiques (syndrome de BuddChiari) et maladie veino-
occlusive.



C. HEMATEMESES EN DEHORS DE L`HYPERTENSION PORTALE

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1. Les ulceres gastriques, duodenaux et anastomotiques :
Ils sont la cause la plus Irequente (50) d`hematemese. L`endoscopie permet le
diagnostic. La presence d`un vaisseau visible dans le Iond de l`ulcere augmente
considerablement le risque de recidive hemorragique a court terme (environ 50). En
cas d`ulcere gastrique, une seconde endoscopie sera necessaire apres quelques jours
pour realiser des biopsies.

2. Les ulcerations aigues gastro-duodenales (gastrite aigue hemorragique, ulceres de
stress..) surviennent sur trois types de circonstances :
- au cours de l`hypertension portale (cI.supra)
- apres ingestion de medicaments gastrotoxiques (anti-inIlammatoires non sterodiens
principalement)
- au cours de stress divers : brlures etendues, traumatismes crniens et
neurochirurgie, insuIIisances respiratoire et renale aigues, sepsis severe. Dans les trois
dernieres circonstances, le pronostic de l`hemorragie depend principalement du
traitement du Iacteur declenchant.

3. L`oesophagite par reIlux
Elle est une cause Irequente d`hematemese chez les malades ges et alites : les hernies
hiatales peuvent egalement tre la cause d`une hematemese en cas d`ulcere du collet.

4. Les hematemeses du syndrome de Mallory-Weiss
Elles succedent a des vomissements non sanglants. L`endoscopie permet de voir
l`ulceration longitudinale caracteristique.

5. Les tumeurs malignes oesogastriques
Elles sont une cause assez rare d`hematemese. Les tumeurs conjonctives
(leiomyomes, schwannomes) sont rares mais volontiers hemorragiques du Iait
d`ulcerations centrales.

6. Les hemobilies
Elles peuvent compliquer un traumatisme hepatique, une biopsie hepatique, un
carcinome hepatocellulaire, un abces du Ioie, une lithiase biliaire, un anevrysme de
l`artere hepatique ou cystique.

7. Les wirsungorragies
Elles peuvent tre dues a un Iaux kyste hemorragique communiquant avec le canal de
Wisrung ou un anevrysme de l`artere splenique rompu dans ce canal. La presentation
est caracteristique : douleur solaire, hemorragie digestive, augmentation de la
lipasemie.

8. Lesions vasculaires
Ectasies vasculaires antrales isolees ou dans le cadre d`une maladie de Rendu-Osler.
Le traitement est endoscopique (electrocoagulation ou photo-coagulation laser).
Les anevrysmes de l`aorte ou des arteres digestives peuvent se rompre dans le
duodenum, plus rarement dans l`estomac ou l`osophage occasionnant une
hematemese cataclysmique.

9. Syndromes hemorragiques
Purpura thrombopenique, coagulation intravasculaire disseminee, hemophilie,
traitement anti-coagulant) imposent de rechercher une lesion sous-jacente.


VI. TRAITEMENT

13
A. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

1. En cas de collapsus
Il Iaut perIuser immediatement des substituts du plasma (Elohes).

2. La transIusion de sang est necessaire lorsque :
Il existe des signes hemodynamiques de spoliation sanguine
Il existe une anemie mal toleree (angor, dyspnee, troubles de la
conscience)
L`hypoxie est dangereuse (sujets ges, insuIIisants coronariens)


On utilise des concentres globulaires en cherchant a ramener l`hematocrite entre 30 et
35 (une unite augmente l`hematocrite de 3 environ).

En cas d`hypocoagulabilite excessive sous antivitamines K, il Iaut injecter 40 mg de
vitamine K1 IV (l`eIIet sera maximal entre 6 et 12 heures) et administrer du plasma
Irais congele (une unite augmente le TQ d`environ 5).


B. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

1. Rupture de varices oesophagiennes

a. L`hmostase immdiate est souvent spontane, sinon elle peut tre
facilite par :
Linfection IJ danalogues de la somatostatine (octreotide,
Sandostatine) a la dose de 25 g en bolus IV suivis d`une
perIusion de 25 g/h en perIusion IV continue pendant 48 heures ,
ou l`injection IV d`analogues de la vasopressine (terlipressine,
Glypressine, 1 a 2 mg IVD toutes les 4 heures
La ligature elastique ou la sclerose des varices en periode
hemorragique doit tre Iaite par un operateur entrane.
Le tamponnement oesocardial a l`aide d`une sonde de Sengstaken-
Blakemore ou Linton-Nachlas ; le ballonnet cardial doit tre gonIle
avec 250 ml d`air et le ballonnet oesophagien avec40 a 80 ml d`air
(de Iaon a maintenir une pression de 5 cm de mercure) ; le bon
positionnement de la sonde doit tre veriIie par une radio au lit.

Exceptionnellement, les moyens precedents sont ineIIicaces ou bien l`hemorragie se reproduit
immediatement apres leur arrt, on dispose alors de la realisation d`une derivation
portosystemique d`hemostase (cI : intra) : chirurgicale ou percutanee-transhepatique). La
derivation chirurgicale ne doit tre envisagee que dans les bons cas (pas plus d`un des
Iacteurs de gravite suivants : ascite, ictere, encephalopathie, amaigrissement , tare viscerale
associee presents avant l`hemorragie).

b. La prvention des rcidives hmorragiques

A moyen et a long terme, on dispose de :

Traitement chronique par le propanolol (Avlocardyl) donne en deux prises quotidiennes a la
dose necessaire pour reduire la Irequence cardiaque basale de 25. Le traitement doit tre tres
regulierement suivi car il existe probablement un risque de recidive hemorragique a son arrt.
14
La ligature ou la sclerose endoscopique des varices oesophagiennes. Cette technique est
contraignante (seances repetees) et non anodine (risque d`hemorragie, de perIoration, de
stenose oesophagienne sequellaire).
La realisation d`une derivation porto systemique elective s`adresse aux malades ayant saigne
malgre l`emploi du propanolol et/ou de la sclerose endoscopique. L`eIIicacite sur les recidives
hemorragiques est quasi totale ; malheureusement la survie ne semble pas amelioree. La
principale complication est l`encephalopathie est l`encephalopathie hepatique.

2. Ulceres gastro-duodenaux

Le traitement par inhibiteurs de la pompe a protons (omeprazole, Mopral 40 mg
IVL/24 h), pourrait diminuer le risque de recidive hemorragique ; celui-ci est
d`autant plus important que l`hemorragie initiale a ete abondante, qu`il existe un
vaisseau visible, et que le malade est ge.
L`injection hemostatique endoscopique (adrenaline diluee) est indiquee devant un
vaisseau visible ou une hemorragie ulcereuse active. Elle ne doit pas rassurer a tort
ni retarder une intervention chirurgicale necessaire (gros ulcere creusant, ulcere de
la Iace posterieure du bulbe).
En cas de persistance ou de recidive de l`hemorragie, le traitement est chirurgical.

3. Ulcerations aigues gastro-duodenales de stress

Leur traitement est celui du Iacteur declenchant associe aux antisecretoires.

C. TRAITEMENT DES HEMATEMESES CATACLYSMIQUES

Il arrive que l`abondance et la persistance de l`hemorragie ne permettent pas de
suivre la demarche precedente : le liquide gastrique reste sanglant et l`etat
hemodynamique precaire.
Une tentative d`endoscopie chez un malade perIuse et surveille en permanence peut
tre Iaite pour savoir s`il existe des varices oesophagiennes.
Si l`hemorragie est certainement ou probablement due a une hypertension portale,
on doit mettre en place une sonde de tamponnement oesophagien et tenter une
sclerotherapie endoscopique. En cas d`echec, on peut recourir, a une derivation
porto-systemique (cI supra).
En l`absence d`hypertension portale, on aura recours a la laparotomie qui mettra en
evidence le plus souvent un saignement arteriel au niveau d`un ulcere chronique
dont le traitement sera realise.

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MELENA - RECTORRAGIES

MELENA

DEFINITION

Le melena (ou melaena) est l'emission par l'anus de sang digere par les enzymes digestives
et les bacteries coliques.
Origine du saignement : tout le tube digestiI sauI le sigmode, le rectum (car le sang n'a pas
le temps d'tre digere) et l'anus.

CLINIQUE

- Selles noires comme du goudron, poisseuses, nauseabondes.
- ParIois, les selles sont simplement striees de noir si le melena est peu abondant.

CONDUITE A TENIR

Le melena est une hemorragie digestive potentiellement grave ; sa prise en charge est donc
une urgence (cI question hematemese).

Linterrogatoire recherche :
- La prise de medicaments gatrotoxiques (anti-inIlammatoires, aspirine) et d`anticoagulants
- Des antecedents de maladie ulcereuse
- Une hematemese dans les jours precedents.

Lexamen phvsique recherche :
- des signes de choc : tachycardie, hypotension, sueurs, pleur, Iroideur des extremites,
marbrure, oligurie, soiI.
- ou d'anemie : pleur, asthenie, vertiges, phosphenes... tachycardie, souIIle cardiaque...

En urgence, il Iaut demander :
- un dosage de l'hemoglobinemie
- determiner le groupe sanguin (systeme ABO et Rhesus)
et rechercher l'origine du saignement. L`enqute etiologique doit toujours comporter une
endoscopie oeso-gastro-duodenale (l`origine digestive haute du saignement est tres Irequente)
16
et, lorsqu`une cause digestive haute averee de saignement n`est pas trouvee, une coloscopie.
Lorsque ces 2 examens, realises dans de bonnes conditions, sont negatiIs, la recherche d`une
cause de saignement localisee dans l`intestin grle (angiodysplasie, tumeur benigne,
diverticule de Meckel) doit tre envisagee, par videocapsule ou enteroscopie.
17
RECTORRAGIES

La rectorragie est l'emission de sang rouge par l'anus, quel que soit l'organe qui saigne
(il ne s'agit donc pas seulement d'une hemorragie d'origine rectale comme pourrait le laisser
supposer l'etymologie). On peut utiliser aussi le terme hematochesie.

Les rectorragies ou hematochesies peuvent tre observees dans trois situations cliniques
diIIerentes :

LES RECTORRAGIES MASSIVES :

- Sont rares.
- Le pronostic vital est en jeu.
- L'examen recherche des signes de choc... (cI hematemese)
- Le diagnostic etiologique peut tre diIIicile, reposant sur l'endoscopie digestive (endoscopie
oeso-gastro-duodenale et coloscopie, voire l'arteriographie (en urgence). La preparation du
clon pour l`examen est une etape importante de la prise en charge diagnostique. Il ne Iaut pas
hesiter a administrer le liquide de lavage (a base de polyethylene glycol) a haut debit (2
litres/heure) via une sonde naso-gastrique, chez un malade intube si necessaire.

LES RECTORRAGIES ASSOCIEES A UN SYNDROME DYSENTERIQUE OU RECTAL
:
CI paragraphe concerne.

LES RECTORRAGIES MINIMES ISOLEES : C'est le cas le plus Irequent.

L'interrogatoire precise :
- Le contexte de survenue : prise de temperature rectale, corps etrangers, utilisation de
suppositoire...
- La chronologie du saignement par rapport aux selles : pendant ou en dehors des selles.
- L'etat digestiI habituel (transit, appetit...)
- L'existence de signes associes : douleur, alteration de l'etat general.

L'examen physique complet avec toucher rectal, examen de la marge anale, anuscopie et
rectoscopie permet le plus souvent de trouver la cause :

* Saignement hemorrodaire : le cas le plus Irequent
Rectorragies :
18
- minimes
- qui suivent la selle, arrosant la cuvette ou tachant le papier hygienique
- cedant en quelques minutes
- en general indolore ou s'accompagnant d'une gne anale

* Fissure anale :
- Rectorragie minime, tchant le papier, inconstante,
- associee au syndrome Iissuraire ou douleur en trois temps (douleur au passage de la selle -
disparition de la douleur - qui reapparat ensuite)
- souvent associee a une constipation et une hypertonie du sphincter anal.

Dans ces deux dernieres causes, le probleme est de ne pas meconnatre une lesion plus
grave, en particulier un polype ou un cancer. L'examen endoscopique du clon est realise au
moindre doute, d'autant plus si le sujet a plus de 40 ans.

* Polype ou cancer :
- Le sang peut tre melange a la selle ou simplement la strier.
- La rectorragie peut survenir en dehors de la selle, notamment quand elle s'integre dans
un syndrome rectal.
- L'examen endoscopique du clon assure le diagnostic.
19

SEMIOLOGIE DES DOULEURS ABDOMINALES



Les douleurs abdominales sont un des motiIs de consultations les plus Irequents aussi bien
chez le generaliste que chez le specialiste. Reconnatre la cause precise d'une douleur
abdominale est en general diIIicile, pour plusieurs raisons :

- Il Iaut du temps pour tirer le maximum d'inIormations de l'interrogatoire et de l'examen
clinique du malade.

- La grande majorite des douleurs abdominales qui amenent un malade a consulter n'ont pas
de support organique decelable ou ne correspondent pas a une maladie grave.

- Dans la meilleure des hypotheses, c'est-a-dire en y consacrant du temps, et avec un malade
cooperant et repondant Iacilement aux questions posees, le probleme n'est pas toujours resolu
a l'etape clinique du diagnostic.

Quoiqu'il en soit, le diagnostic se Iait en general en deux etapes :

- Celui de l'organe responsable des douleurs (par exemple estomac duodenum, clon,
pancreas...). C'est l'etape initiale et essentielle du diagnostic clinique, car elle conditionne
la prescription eventuelle d'explorations complementaires qui seront alors limitees a l'organe
suppose responsable.

- Celui de la presomption de l'aIIection en cause, quelle soit organique (par exemple ulcere,
lithiase biliaire, pancreatite...) ou Ionctionnelle (par exemple troubles dyspeptiques, troubles
Ionctionnels intestinaux...). Il Iaut pour cela essayer d'avoir une analyse un peu systematique
des douleurs dans leurs expressions subjectives telles qu'elles peuvent tre recueillies par
l'interrogatoire, ou objectives, telles qu'on peut les retrouver a l'examen clinique.

Dans tous les cas, il est tres important de situer les douleurs abdominales qui amenent
le malade a consulter dans le contexte digestiI habituel au patient, que l'on peut appeler
"l'etat digestiI de base".


20

I - ANALYSE DE L'ETAT DIGESTIF DE BASE

Il est important, grce a un interrogatoire systematique, d'etudier chacun des segments du
tube digestiI, de l'amont vers l'aval, et de savoir repondre a l'ensemble des questions suivantes
:

1) Quel est lappetit habituel du malade ?
Est-il normal ou du moins non modiIie au cours des derniers mois ou des dernieres annees ?
Existe-t-il au contraire une anorexie ou eventuellement des acces boulimiques ?

2) Quel est le regime alimentaire habituel du malade ?
Mange-t-il de tout ?
Suit-il au contraire un regime alimentaire ? Pourquoi et depuis quand ? Avec quels resultats ?
Quelles sont ses conditions habituelles d'alimentation ? Repas a domicile, repas pris en
collectivite ...
Quelle est sa consommation de boissons, alcoolisees en particulier ?

3) Quelle est la qualite de sa mastication ?
Quel est l'etat de sa denture ? Porte-t-il un appareil dentaire ? Est-il bien adapte ?

4) A-t-il une deglutition normale ?

5) Comment se sent-il apres le repas ?
Notions de troubles dyspeptiques (cI plus loin).

6) Comment va-t-il a la selle ?
CI semiologie des troubles du transit.


II - ANALYSE SYSTEMATIQUE D'UNE DOULEUR ABDOMINALE

De maniere volontairement schematique, une serie de questions cleIs doivent Iaire partie
de l'interrogatoire systematique pour analyser les caracteres d'une douleur abdominale. On
peut ainsi proposer les dix questions systematiques suivantes :

1) Quel est le siege initial de la douleur abdominale ?
21
Celui doit tre precise en Ionction des diIIerents cadrans de l'abdomen (par exemple :
epigastre, Iosse iliaque droite, hypochondre gauche, etc...)

2) Existe-t-il des irradiations a partir de ce siege initial ?
Les irradiations sont souvent absentes. Elles existent parIois, par exemple, en arriere, vers
le rachis, en haut vers la cage thoracique, en bas vers les organes genitaux.

3) Quel est le tvpe de la douleur ?
Il peut s'agir d'une sensation de brlure, de crampe, de pesanteur.

4) Quelle est lintensite de la douleur ?
Certaines douleurs sont peu intenses, permettant la poursuite des activites en cours. D'autres
sont tres intenses, pouvant justiIier l'appel au medecin en urgence.

5) Quels sont les facteurs declenchants et le mode dinstallation de la douleur ?
Certaines douleurs s'installent de Iaon tres brutale, alors que d'autres augmentent d'intensite
progressivement.
Il est important de preciser si la douleur est d'apparition recente ou au contraire si elle s'est
deja produite anterieurement, parIois depuis longtemps.
Il Iaut egalement preciser le rle eventuellement declenchant du repas, aussi bien quantitatiI
que qualitatiI, l'horaire de survenue de la douleur par rapport aux repas.
Ne pas oublier aussi le rle d'autres Iacteurs, comme la position, la prise de medicament,
les Iacteurs nerveux.

6) Quelle est la duree et le mode evolutif immediat de la douleur ?
Certaines douleurs sont tres breves, durant quelques secondes ou quelques minutes, alors que
d'autres peuvent persister plus de 24 heures.
Certaines douleurs ont une evolution continue, d'autres ont une evolution intermittente,
paroxystique.

7) Existe-t-il des facteurs calmant la douleur ?
Dans ce domaine, il Iaut preciser le rle eventuel de la prise d'aliment, de la position, du Iait
d'aller a la selle ou d'evacuer les gaz, de la prise de certains medicaments (pansements
gastriques ou intestinaux, anti-acides, anti-spasmodiques ou antalgiques).

8) Existe-t-il des facteurs associes ?
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Il peut s'agir de nausees, de vomissements, mais aussi de diarrhee, ou de constipation.
L'association a de la Iievre, un ictere, d'une alteration de l'etat general avec amaigrissement
sont evidemment des Iacteurs d'organicite.

9) Quelle est la frequence de la douleur dans la fournee ?
Il est important de Iaire ressortir, quand elle existe, la notion de douleur rythmee, c'est-a-dire
survenant systematiquement apres chaque repas. Le delai de survenue par rapport aux repas
est variable d'un sujet a l'autre, mais souvent constant chez le mme malade.

10) Quelle est la frequence de la douleur dans le temps ?
Certaines douleurs surviennent une seule Iois, d'autres se reproduisent de Iaon parIaitement
anarchique. Il est important de Iaire ressortir la notion de douleur periodique qui Iait alterner
des maniIestations douloureuses survenant tous les jours pendant la periode douloureuse (2 a
6 semaines par exemple) et des intervalles de guerison apparente, ou le malade ne ressent
aucune douleur, pouvant durer plusieurs mois.


III - PRINCIPAUX TYPES DE DOULEURS ABDOMINALES

En gardant le mme schema d'interrogatoire des douleurs abdominales, on peut decrire
chacune des grandes douleurs caracteristiques :

A) LA DOULEUR ULCEREUSE

1) Dans sa forme tvpique, la douleur ulcereuse est une douleur :
- epigastrique, ou siegeant parIois dans la partie droite de l'epigastre,
- irradiant peu,
- a type de crampes, de torsion, voire de Iaim douloureuse,
- d'intensite moderee,
- survenant en periode post-prandiale, a distance du repas (2 a 4 heures environ), pouvant
ainsi reveiller le malade au debut de la nuit,
- durant en general 1/2 h a 1 h,
- calmee par l'ingestion d'aliments, parIois celle d'anti-acide, parIois par des vomissements,
mais cedant le plus souvent spontanement.
- Il n'y a en general aucun symptme associe, sauI parIois des vomissements.
- Il s'agit typiquement d'une douleur rythme par le repas et d'une douleur priodique.
- Les periodes durent en general plus d'une semaine, souvent 3 a 6 semaines en l'absence du
traitement.
23
- Les poussees douloureuses surviennent 2 a 3 Iois par an.

2) Douleurs atvpiques :

Chacun des caracteres precedent peut tre en deIaut.
Il Iaut savoir que 20 a 25 des ulceres sont asymptomatiques.

3) Signification .

La douleur ulcereuse est evocatrice de l'existence d'un ulcere gastrique ou duodenal mais
peut aussi reveler une tumeur maligne (adenocarcinome - lymphome). Le diagnostic d'ulcere
doit donc tre imperativement conIirme par une Iibroscopie gastro-duodenale.

B) LA DOULEUR BILIAIRE

1) La crise de colique hepatique dans sa forme tvpique. La douleur biliaire est
une douleur :
- epigastrique ou de l'hypochondre droit,
- a irradiations postrieures medianes ou droites et ascendantes vers l'omoplate ou parIois
vers l'epaule.
- trs intense, justiIiant en general l'appel au medecin en urgence,
- a type de broiement, d'etau, de crampe,
- a debut rapidement progressiI,
- a declenchement souvent vesperal, parIois Iavorise par un repas abondant et assez riche en
graisses,
- calmee diIIicilement par des anti-spasmodiques et necessitant en general des antalgiques
puissants ;
- il n'y a pas de position antalgique, mais le malade est souvent immobile, "attentiI a sa
douleur".
- prolonge en general plusieurs heures, avec des renIorcements paroxystiques.
- associee a une inhibition respiration avec une sensation d'oppression thoracique, souvent a
des nausees et a des vomissements, parIois a un ballonnement abdominal.
- associee parIois a une Iebricule.
- La succession chronologique en 2 a 3 jours de la crise douloureuse, d'une Iievre elevee avec
Irissons et d'un ictere, permet de deIinir un accs d'angiocholite.
- La crise douloureuse est en general unique ; elle peut se repeter a plusieurs reprises, sans
aucun rythme ni periodicite.
24
2) Les formes atvpiques .
La douleur peut tre tres discrete, comme une simple gne ; elle peut se limiter a ses
irradiations posterieures. Le ballonnement, les nausees et les vomissements peuvent tre au
premier plan, Iaisant croire a tort a une occlusion ; l'oppression thoracique et les douleurs
peuvent egalement Iaire croire a une pathologie coronarienne.

3) Signification .
La douleur biliaire traduit la distension aigue des voies biliaires. Sa cause la plus Irequente
en est la lithiase biliaire.

C) LA DOULEUR PANCREATIQUE

1) Forme tvpique.

La douleur pancreatique est une douleur :
- de siege epigastrique ou parIois de l'hypochondre gauche
- a irradiations posterieures en general a gauche, mais parIois a droite,
- a type d'arrachement ou de broiement,
- tres intense,
- parIois declenchee par un repas abondant, assez gras et bien "arrose", d'installation vite
progressive,
- prolongee au moins plusieurs heures, souvent 2 a 3 jours,
- continue, diIIicile a calmer, mme par des medicaments,
- parIois soulagee par la position penchee en avant ou pliee en deux (position de la priere
mahometane ou en chien de Iusil),
- associee a une intolerance gastrique ;
- il n'y a en general pas de Iievre ;
- il peut exister, selon la cause, une alteration de l'etat general, parIois de la diarrhee, parIois
un diabete

2) Formes atvpiques .
- La douleur peut tre tres intense, s'accompagnant de maniIestations generales dans le cadre
de grandes crises de pancreatite aigue necrotico-hemorragique (cI semiologie chirurgicale).
- Il peut, a l'inverse, s'agir de Iormes mineures, pseudo-ulcereuses, mais aussi de Iorme
prolongee, subintrante.

3) Signification :

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La douleur pancreatique traduit en general une poussee de pancreatite mais peut aussi
reveler un cancer du pancreas.

D) LA DOULEUR COLIQUE

1) Forme tvpique.

La douleur colique est une douleur :
- qui "tourne" dans l'abdomen, parcourant en general le cadre colique de la Iosse iliaque droite
jusqu'a la Iosse iliaque gauche et au rectum,
- avec parIois des irradiations posterieures,
- a type de coliques,
- parIois tres intense, obligeant le malade a se plier en deux,
- sans Iacteur declenchant identiIiable,
- de duree breve,
- d'evolution spasmodique, avec des paroxysmes,
- calmee par l'exoneration ou l'evacuation des gaz,
- associee selon les cas a de la diarrhee, parIois a une constipation, souvent a du ballonnement
et a des gargouillements abdominaux.
- parIois associee, selon sa cause, a de la Iievre, une alteration de l'etat general, des
evacuations glairo-sanglantes, etc...
- Elle n'a aucun rythme dans la journee, mais elle peut tre declenchee par la prise alimentaire.
- Son evolution a long terme depend de sa cause.

2) Formes atvpiques .
La douleur colique peut sieger dans n'importe quelle region de l'abdomen ; il s'agit souvent
d'une douleur en barre transversale, ou de douleurs localisees a l'une ou l'autre des Iosses
iliaques. Il s'agit parIois d'un simple inconIort abdominal, mais le caractere essentiel est
le rle calmant de l'evacuation des selles ou des gaz.

3) Signification .
La douleur colique traduit la souIIrance du clon, qu`il y ait ou non une lesion organique
sous-jacente.

E) LA DOULEUR DU GRELE

1) Dans sa forme tvpique, il s'agit du syndrome de Koenig :
Ce type de douleur est rare, mais tres caracteristique. Il s'agit d'une douleur :
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- de siege variable, mais qui est toujours le mme pour le mme malade,
- sans irradiation,
- a type de colique,
- d'intensite moderee,
- de debut brutal post-prandial, plus ou moins precoce selon le siege de la lesion sur le grle,
- de duree breve (quelques minutes a 1/2 heure),
- de type spasmodique,
- disparaissant brutalement, avec une sensation de Iiltration hydro-aerique,
- parIois associee a une sensation de ballonnement abdominal localise au niveau de la zone
douloureuse, a des nausees, des vomissements et, selon la cause, a une alteration de l'etat
general, de la Iievre.
- La repetition des crises douloureuses varie selon la cause.

2) Signification .
Le syndrome de Koenig traduit l'existence d'une stenose chronique du grle, quelle soit
inIlammatoire (maladie de Crohn par exemple) ou tumorale.

F) LES TROUBLES DYSPEPTIQUES

Ces troubles sont extrmement Irequents. Il s'agit de troubles vagues, plutt que de
douleurs Iranches, qui surviennent apres le repas.

Le plus souvent, il s'agit de troubles post-prandiaux precoces, qui se traduisent par une
sensation de pesanteur epigastrique, de lenteur de digestion, de ballonnement abdominal.
Ils sont souvent associes a des maniIestations de somnolence, parIois des eructations etc.

Il s'agit plus rarement de phenomenes post-prandiaux tardiIs, traduits en general par des
brlures associees parIois a des nausees survenant 2 a 4 heures apres le repas.

La signification de ces troubles dyspeptiques est variee :
Ils traduisent le plus souvent des troubles purement Ionctionnels, integres parIois dans
un contexte anxieux ou nevrotique. Leur evolution est en general ancienne, Iluctuante selon
les diIIerents evenements de l'existence.

Il Iaut cependant retenir que des troubles dyspeptiques peuvent reveler une authentique
maladie organique, comme une gastrite, un ulcere gastrique ou duodenal, un cancer de
l'estomac ou du pancreas.

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C'est la raison pour laquelle tout trouble dyspeptique d'apparition rcente ou toute
modification de troubles anciens, justiIie la realisation d'examens complmentaires, en
particulier endoscopiques.