LHPITAL EN MOUVEMENT

Silence, on bouge !

HPITAL public est un objet dtude paradoxal. Il est le service public le plus apprci des Franais comme le rappellent souvent des enqutes dopinions qui disent la satisfaction des usagers. Le citoyen semble mme prt, contre toute attente et contrairement son opinion gnrale sur dautres dpenses collectives, y consacrer toujours plus de moyens, toute contrainte financire tant envisage comme du cynisme politique ou administratif face la maladie et la souffrance. Cette popularit de lhpital est conforte sur nos petits crans, plusieurs soirs par semaine, par des tlfilms, des fictions ou des documentaires presque toujours enthousiasms par le dvouement des personnels, les enjeux technologiques ou les dilemmes thiques face la vie et la mort. Bien que souvent caricaturale, la prsentation du monde hospitalier y est presque toujours trs positive. Les infections nosocomiales ainsi que se nomment les maladies acquises au dtour dun sjour lhpital font figure dexception dans ce concert de louanges tlvisuelles. Si lon parle beaucoup de lhpital, cest pourtant dans un certain silence que les professionnels eux-mmes assimilent des changements de pratiques et dorganisation dont il nous semble important de prendre ici la mesure. Lhpital est, dautre part, un objet de fiert au cur de l excellence franaise , illustre par la comparaison suppose favorable avec le fonctionnement du service public hospitalier britannique ou lloge de lOMS en 2005 pour le meilleur systme de sant au monde . Cest dailleurs un domaine o la France se situe en bonne position des canons internationaux, quil sagisse dindicateurs financiers ou de qualit. Le promeneur aguerri qui se transporterait dun hpital franais un hpital du mme type en Amrique du Nord ou ailleurs en Europe ne constaterait aucune diffrence majeure. Nos hpitaux, leurs quipements, les comptences de leurs professionnels et la qualit de leurs soins ou de leur recherche nont jamais rougir des comparaisons

Janvier 2007

Lhpital en mouvement

internationales. Visiter une universit amricaine ou danoise suffit, linverse, rappeler lvidence du sous-financement de lducation suprieure en France. Lhpital enfin est en mouvement, mme si cela ne se voit pas toujours de lextrieur. Dans une socit et, surtout, un dbat politique fortement marqu par des interrogations sur le dclin franais, lhpital public fait figure dexception. Depuis dix ans, et la chronologie pourrait remonter plus loin, lhpital public connat des volutions majeures qui en ont profondment marqu les missions et lorganisation. Le mouvement est largement port par des bouleversements extrieurs et la contrainte de ladaptation en est une cause majeure, peut-tre salvatrice. Lhpital a en effet la chance dtre rgulirement soumis des chocs exognes.

Les chocs exognes

Les volutions pidmiologiques, le sida, les pathologies chroniques, le vieillissement de la population ont t dterminants dans la formalisation des droits des patients ou la rorganisation des hpitaux vers des formes dhospitalisation temps partiel (de jour, de nuit, de semaine) ou encore dans le dveloppement des rseaux de soins. Certaines volutions technologiques, comme lessor considrable de lanesthsie loco-rgionale, le dveloppement doutils diagnostics et thrapeutiques en imagerie ou encore la recherche pharmaceutique et lapparition rgulire de nouveaux traitements bouleversent le fonctionnement de lhpital en contribuant en particulier une forte rduction des dures de sjour. Elles conduisent aussi des volutions jusque dans les formations, les cursus professionnels ou les organisations de travail. Ces premires causes des volutions que connat lhpital mritent une attention particulire sur un point : elles ne sont pas dcides par le politique, au sens du dbat public et de la seule volont de changement que porterait la socit dans son ensemble ou ses reprsentants. Ces volutions tiennent lapparition et la disparition de maladies et, paralllement, aux volutions de la science. Le mouvement rsulte cependant aussi dvolutions socitales. La rforme des 35 heures et, de manire plus gnrale, lvolution progressive vers une socit du temps de loisir, ont profondment et durablement transform lorganisation hospitalire, marque par son fonctionnement 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 et 365 jours par an. Lhpital a subi la rforme des 35 heures de manire exacerbe, de limprparation du projet sa mise en uvre. Les 35 heures lhpital ont t marques par labsence danticipation de la rforme sur le march du travail. En clair, tandis que la rduction du temps de travail associe un vieillissement de la pyramide des ges des professionnels conduisait inlucta7

Lhpital en mouvement

blement des pnuries dans certaines professions rglementes (infirmires notamment), lanticipation a t minimale et les numerus clausus rglementant laccs telle ou telle profession insuffisamment ou trop tardivement augments. La priode de mise en uvre de la rforme sachve lentement, et divers dispositifs transitoires ont permis damortir limpact de la rduction du temps de travail sur lorganisation hospitalire. Arrive le temps du bilan non plus sur la seule organisation du travail, mais de manire bien plus fondamentale sur le rapport au travail : les 35 heures ont marqu lentre des professions hospitalires (et notamment les mdecins) dans le droit commun du travail. Le sacerdoce ntait plus le terme adapt pour dcrire le travail infirmier. Lexpression est devenue totalement obsolte ds lors que les professions soignantes (aides-soignants, infirmiers) pointent lhpital et que le temps de travail est compt lheure prs, parfois la minute, dans les hpitaux o la gestion du temps de travail est assure par des logiciels. Le temps de travail des mdecins hospitaliers rpondait, pour leur part, des codes complexes. Chacun travaillait le temps que le collectif estimait ncessaire la conduite de tel ou tel type de carrire hospitalire. Il existait un socle commun, lactivit clinique, auquel sajoutaient les parts de travail consacres la recherche, linnovation, lorganisation, lenseignement, aux gardes ou aux astreintes Seul le socle de base avait un temps rglement, et encore ltait-il de manire parfois trs souple. Les 35 heures organisent dsormais le temps de travail de toutes les activits mdicales lhpital. La rforme a normalis le temps au travail et les mdecins, comme dautres professions, nacceptent plus un rapport au travail, et donc aux loisirs, tellement diffrent de celui dautres professionnels. Lhpital est ainsi permable aux volutions qui arrivent ses portes. Mais a-t-il le temps de les assimiler ? Leur succession rapide ne saturet-elle pas sa capacit dabsorption ? Comment fait-il pour les digrer ? Dispose-t-il des outils pour les traduire dans lvolution de ses organisations ou de son droit ?

Les dimensions du changement

Pour ce dossier, Esprit a souhait solliciter des acteurs exerant des responsabilits hospitalires. Ce parti pris nest-il pas contestable ? Lhpital vu par ses responsables, cest forcment restreindre le champ de lanalyse et passer ct dautres points de vue, syndicaux, politiques Pourtant, pour ce dossier consacr lhpital (le premier dans une revue qui sest pourtant intresse dautres mondes professionnels), notre conviction a t que le point de vue professionnel pouvait constituer un fondement des rflexions venir.
8

Lhpital en mouvement

Mais avant de suggrer des pistes pour lavenir, il faut tenter de dmonter quelques faux dbats et resituer lhpital dans ses relations avec une socit elle-mme en mouvement. Lhpital est la fois le lieu de rformes spcifiques et la caisse de rsonance de dbats, et dillusions, concernant plus largement lorganisation de la sant. Dmonter les faux dbats, cest tout dabord revenir sur des strotypes trop facilement installs dans les esprits, sans tre tays par des donnes solides. Faut-il craindre un dficit du nombre de mdecins ? Jean-Paul Saint-Andr et Isabelle Richard, doyen et vice-doyenne de la facult de mdecine dAngers, tentent de dmonter lillusion dune crise dmographique tout en dplaant le regard vers dautres sujets, plus difficiles traiter : libert de choix des spcialits par les tudiants, libert dinstallation gographique, libert de choix du secteur (public ou priv), rpartition des missions entre mdecins et personnels non mdicaux. Si le nombre de mdecins nest pas lenjeu critique de nos hpitaux, leur libert gographique dinstallation (au nord ou au sud), leur libert de choisir leur discipline (la radiologie ou la griatrie), leur libert de choisir leur condition dexercice (en priv ou en public), la rpartition de certaines tches entre mdecins et personnels soignants, enfin loffre de conditions varies dexercice de la mdecine gnrale (en installation librale ou en salariat) sont des questions politiques majeures. Peut-on dire que lhpital est en proie une judiciarisation outrancire et que le recours lavocat et au juge est devenu une seconde nature pour les patients ? Jacques Dubin, mdecin conciliateur du CHU dAngers, montre que linformation doit contribuer trouver une juste place pour le patient lhpital, tandis quAntoine Garapon, JeanMarc Morin, Didier Dreyfuss et Guillaume le Blanc clarifient les processus en cours en ce qui concerne la tentation de recours au droit et lvolution de la notion de responsabilit. Si la judiciarisation nest pas le flau du moment, la transparence vis--vis des patients, y compris dans les situations les plus critiques et jusqu la reconnaissance de la faute ventuelle et lappui lobtention de rparations (financires ou autres) est la condition dsormais centrale pour maintenir un climat de confiance entre les patients et le corps mdical et, au-del, lhpital lui-mme comme institution. La rforme du financement des hpitaux porte-t-elle en germe de manire mcanique le tri des patients et la mort de lhpital public ? Elle nest pourtant pas dnue de principes montrent Franois Crmieux et Marie Deugnier, directeurs dhpital spcialistes des sujets de financement, en prsentant la rforme en cours, dite de la tarification lactivit (T2A). Si le nouveau mode de financement des hpitaux nest pas de manire congnitale un mcanisme de slection des patients et de remise en cause des principes fondamentaux du service public hospi9

Lhpital en mouvement

talier, le pilotage de lallocation de moyens par le politique et linterrogation des acteurs sur le sens de leurs dcisions seront ncessaires pour matriser la rforme et viter les drives. La rforme dite de la gouvernance cherche-t-elle soumettre les mdecins au pouvoir administratif ? Jean-Pierre dHalluin, Franois Maury, Jean-Claude Petit et Chantal de Singly sont les directeurs et prsidents des communauts mdicales de lhpital Saint-Antoine Paris et de lhpital de Roubaix. Ensemble, ils analysent le fonctionnement hospitalier et limpact des volutions pidmiologiques qui ont progressivement transform lhpital dun lieu daccueil pour patients hbergs au long cours en un lieu de passage pour malades hospitaliss quelques jours seulement ; le progrs scientifique et la spcialisation grandissante des soins apports par lhpital constituent la deuxime volution majeure de ces dernires annes qui permet aux auteurs de poser les enjeux de pouvoirs internes et de sinterroger sur lvolution des organisations. Au-del de ces questions qui traversent lopinion et le corps professionnel, il faut replacer au cur du dbat quelques thmatiques fortes qui forgeront lavenir de lhpital. Le vieillissement de la population sera le cur de mtier de lhpital de demain et il faut rappeler que derrire lenjeu des retraites se trouve en embuscade celui de la dpendance et de la maladie de personnes de plus en plus ges. Lorganisation de lhpital avec les mdecins de ville et, de manire gnrale, larticulation forte de niveaux de prestations diffrents sera non seulement une condition de bon fonctionnement, mais aussi de bonne prise en charge mdicale de patients chroniques. La recherche clinique ne survivra pas delle-mme, comme une vidence, sans un appui politique fort. Yves Deugnier, prsident de la dlgation rgionale de la recherche clinique du CHU de Rennes prsente les volutions rcentes de la recherche clinique et son inquitude sur le devenir de la recherche dans un contexte de concurrence exacerbe au niveau mondial, et de relatif dsamour des jeunes mdecins pour la recherche clinique. La lutte contre les infections nosocomiales est aujourdhui non seulement au cur de la lutte contre la maladie, mais aussi de la bataille que doivent mener les professionnels pour maintenir le sens de leur activit de soins. Alain Lepape, responsable du comit de lutte contre les infections nosocomiales des hospices civils de Lyon, montre en quoi la lutte contre les infections et pour la qualit des soins dterminera la relation patient-mdecin et, de manire plus gnrale, la confiance des usagers dans lhpital. Enfin, pour engager les rflexions davenir, on attirera le lecteur vers quelques ides qui devront faire les projets politiques de demain.
10

Lhpital en mouvement

Lhpital pourra faire tous les efforts quil voudra pour bien accueillir les personnes ges malades ou dpendantes, le dfi restera hors de sa porte. Son rle paradoxal sera dorganiser son vitement en contribuant, avec les autres acteurs, la prvention et la prise en charge des personnes ges dans leurs structures de vie (domicile ou institution). Paralllement, lhpital sera amen contribuer une meilleure articulation des acteurs de sant sur un mme territoire. Audel dun objectif de principe, par dfinition contestable, le vieillissement et paralllement la chronicisation de certaines pathologies (le cancer par exemple) feront de cette articulation ville-hpital une condition absolue du bon fonctionnement hospitalier. Didier Dreyfuss et Franois Lemaire, tous deux ranimateurs mdicaux, analysent lemprise de la mort et de la prise en charge de la fin de vie sur le quotidien des professionnels et lorganisation de lhpital. La loi rcente sur la fin de vie apparat comme un juste quilibre entre droits des patients et devoir mdical autour de laccompagnement des mourants. La prise en charge du grand ge constitue de manire certaine lenjeu majeur auquel lhpital devra se confronter en ce dbut de sicle. Et paradoxalement, le dfi de la prise en charge des personnes ges est aussi inluctable que trs mal anticip. Paulette Guinchard, dpute du Doubs et ancienne secrtaire dtat aux personnes ges, et Sylvie Legrain, professeur de griatrie, posent les termes du dbat entre dni de la vieillesse, absence de volont politique et difficults au quotidien de services de griatrie mal aims du reste de lhpital. Les participants de la table ronde sur les urgences, Laurent El Ghozi, Agns Ricard, Alain Tyrode et Patrick Brun, exercent sur un mme territoire, le nord des Hauts-de-Seine, dlimit par la boucle que fait le fleuve parisien cet endroit entre les communes de Nanterre, Colombes, Clichy ou Gennevilliers. Tous les quatre sont mdecins et tous voient lhpital dun angle diffrent : maire adjoint charg de la prvention de la sant et des personnes handicapes la ville de Nanterre ; responsable du Smur de lhpital Beaujon Clichy ; directeur des centres de sant de la ville de Gennevilliers ; chef de service des urgences de lhpital Louis-Mourier Colombes. Quatre regards pour un constat : lhpital nest rien sans la ville et son devenir dpendra de ses relations avec les autres acteurs impliqus dans la sant des populations du territoire. Franois Crmieux*

* Directeur dhpital (AP-HP).

11

Lhpital en mouvement

La mdecine et lhpital dans la revue Esprit

Alors que la mdecine clinique avait connu un essor fantastique grce linsertion des malades et mdecins dans lhpital au cours du XIXe sicle (cration de linternat en 1802, du clinicat en 1823, de lAP-HP en 1849, obligation davoir t form dans une cole de mdecine pour lexercer en 18921), des problmes ont t rvls lopinion publique sous le vocable de scandale des hpitaux publics au cours des annes 1950, qui comportait trois vnements mdiatiques dcisifs pour rformer les tudes mdicales dans le sens dune intgration de toutes les spcialits mdicales lhpital et de la prvalence des sciences fondamentales sur la clinique : un tudiant en mdecine, persuad dchouer au concours de linternat de Paris, avait dpos trois jours avant la date du concours du 21 mars 1949, la liste exacte des neuf candidats qui ont t effectivement reus. Le Conseil dtat, constatant lexactitude matrielle de ses arguments, a en quelque sorte tabli la ralit des faits, et annul ce concours par arrt du 23 dcembre 1955. La presse sest empare de cette affaire, lopinion publique sen est mue, puis ltat a rclam des rformes du systme de recrutement du personnel mdical rgi par la loi de 1849, par arrt de la Haute Assemble ; en 1953, le docteur Gilbert Dreyfus a signal dans un manifeste que depuis plusieurs annes tous les candidats dorigine juive aux postes de mdecins des hpitaux avaient t systmatiquement carts2 ; lAssociation gnrale des tudiants en mdecine de Paris, dans un numro de la revue Esprit de 1957 ( Les mdecins vous parlent de la mdecine. Enqute et proposition ), a point que les tudiants de Paris consacraient trois fois moins de temps que ceux de Harvard des disciplines comme la physiologie, la biochimie, la pathologie exprimentale, la pharmacologie, et trois quatre fois plus lanatomie3. Cest dans ce contexte quil a t mis en vidence que les rgles de fonctionnement de lhpital qui faisaient du mdecin un visiteur prsent dans son service deux trois heures par jour ont t estimes peu lisibles, que le concours de linternat toujours compos dun jury local a acquis la rputation dtre npotiste, malthusianiste et antismite, et que lapprentissage exclusif de la clinique sest avr archaque du fait du dveloppement des sciences fondamentales. La loi du 30 dcembre 1958 relative la cration de centres hospitaliers et universitaires, la rforme de lenseignement mdical et au dveloppement de la recherche mdicale pouvait tre rsume par les cinq axes suivants : rapprochement et coordination des activits de lhpital et de la facult de mdecine, par la cration des CHU (Centres hospitaliers universitaires) ; principe de lexercice plein-temps des mdecins ; principe du dveloppement de la recherche mdicale par les mdecins, et non par des scientifiques non mdecins ;

1. H. Jamous, Sociologie de la dcision, Paris, Centre national de recherche scientifique, 1969. 2. F. Lemaire, la Rforme hospitalo-universitaire, Paris, Mmoire de la Fondation nationale des sciences politiques, 1964. 3. Association gnrale des tudiants en mdecine de Paris, Rforme de lenseignement , Esprit, fvrier 1957, p. 253-271.

12

Lhpital en mouvement
intgration hospitalire de toutes les spcialits mdicales, y compris celles dont la valence hospitalire ntait pas ncessaire cliniquement comme la dermatologie ou la mdecine lgale ; linternat est devenu un concours final de recrutement des tudes mdicales, national et anonyme. Franois Danet*
* Extrait de sa thse de sociologie : Franois Danet, la Qute de professionnalisation de la mdecine durgence, Paris, Laboratoire du changement social, Universit Paris 7Denis-Diderot, novembre 2006.

Voir nos numros rcents

Les nouvelles figures du soin , janvier 2006. thique, sant publique et responsabilit individuelle , dcembre 2005. Fins de vie : un temps pour quoi ? , janvier 2003. La mdecine et le corps humain , mai 2002. pidmies : les attentes politiques et sanitaires , janvier 2001. Choisir sa mort ? , juin 1998. La sant, quel prix ? , fvrier 1997.

Voir aussi les articles de :

Paul Ricur, Accompagner la vie jusqu la mort , mars-avril 2006. Paul Ricur, Les trois niveaux du jugement mdical , dcembre 1996. Paul Ricur, Le concept de responsabilit. Essai danalyse smantique , novembre 1994. Jean-Pierre Dupuy, La mdicalisation de la vie. Mdecine et pouvoir : en hommage Ivan Illich , octobre 2004.

Nous remercions vivement Franois Crmieux pour son travail de prparation et de coordination de ce dossier.

13