CURS 5 - OBSTETRICĂ

CONSULTAȚIA PRENATALĂ

și

DISPENSARIZAREA GRAVIDEI

Director de îngrijiri DALILA DUMITRACHE

MONITORIZAREA MEDICALĂ A SARCINII

Sarcina, o epopee de aproximativ 40 de săptămâni, reprezintă starea în care se află

femeia între momentul fertilizării ovulului și cel al nașterii, precum și totalitatea
fenomenelor prin care embrionul apoi fătul se dezvoltă în uterul matern.

Sarcina se impune a fi urmarită cu atenție de medicul obstetrician, deoarece

aproximativ 20 % din cazuri prezintă complicații medicale care pot pune în pericol
viața mamei și a fătului.
Obiectivele monitorizării sarcinii sunt identificarea riscurilor obstetricale, stabilirea
conduitei terapeutice și aducerea pe lume a unui nou născut cu un prognostic
postnatal favorabil.
 CONSULTAȚIA PRENATALĂ și DISPENSARIZAREA
GRAVIDEI

Reprezintă un element major de profilaxie în scopul diminuării riscului

matern și fetal și al identificării unei sarcini cu risc obstetrical crescut.

SCOPURILE CONSULTAȚIEI PRENATALE

➢ Prevenirea, depistarea și înlăturarea oricărui conflict între cele 2 organisme
coexistente (mama și făt);

➢ Pregătirea cuplului pentru a oferi îngrijiri adecvate noului–născut;

➢ Pregătirea fizică și psihică a gravidei pentru naștere.

 PRIMA CONSULTAȚIE PRENATALĂ

Moment în care gravida este luată în evidentă de MF și de obstetrician, de preferință cât mai
precoce, în cursul primelor 10 săptămâni de sarcină;

PRIMA CONSULTAȚIE PRENATALĂ este esențială pentru identificarea factorilor de risc ce

pot afecta mama și fătul. Aceasta este consultația în care se pune diagnosticul de sarcină și cuprinde:
- anamneza pacientei, adică data ultimei menstruații normale, antecedentele obstetricale,
antecedentele personale fiziologice (bolile copilăriei - rujeola, rubeola, varicela etc.), antecedente
personale patologice (avorturi spontane, operații, hipertensiune arterială, diabet zaharat, afecțiuni
endocrinologice etc.), antecedente heredo-colaterale (afecțiuni ale rudelor apropiate, existența unor
boli în familie - hemofilie, diabet zaharat, feți malformați etc.), date despre condițiile de muncă și
trai;
- examenul clinic general (măsurarea greutății, înălțimii, tensiunii arteriale și frecvenței
pulsului arterial);
- examenul clinic obstetrical (vagin și col uterin);
- examen ecografic, pentru a se stabili localizarea sarcinii, vârsta gestațională și viabilitatea
produsului de concepție;
- medicul va recomanda setul de analize corespunzătoare primului trimestru de sarcină -
analize de sânge și urină, completate de cele ginecologice;
- medicul va face viitoarei mame recomandările cu privire la următoarele controale și la
conduita pe timpul sarcinii.
 CONSULTAȚIILE PRENATALE ULTERIOARE

Se fac:
➢ Lunar până la 28 săptămâni pentru toate gravidele,
➢ De 2 ori/lună până la săptămâna 36,
➢ Săptămânal până la naștere.

Gravidele cu risc trebuie să beneficieze de consultații ori de câte ori

este necesar.
 INVESTIGAȚII PARACLINICE în SARCINĂ

Analizele materne în primul trimestru de sarcină şi complexul TORCH.

🌸 În protocolul de urmărire a sarcinii, există o serie de analize care sunt necesare în

primul trimestru. Uneori, ele pot fi făcute şi preconcepțional, dar sunt valabile timp de
maxim 6 luni.

🌸Analize standard sunt următoarele:

➢ Grupa de sânge şi Rh-ul
➢ HLG (hemoleucogramă)
➢ Biochimie (TGP, TGO, Uree, Creatinină)
➢ Glicemie
➢ Sumar de urină şi Urocultură
➢ Boli transmisibile: AgHbs (hepatită B), Ac Anti HVC (hepatită C), HIV, TPHA (sifilis)
➢ TORCH
➢ Triplu test pt. anomalii genetice (trisomia 18, trisomia 21, defecte de tub neural: spina bifidă si
anencefalia) la gravidele cu risc la sf. trim. I;
Dacă gravida are Rh negativ (o trăsătură moștenită, care se referă la absența unei
proteine specifice pe suprafața globulelor roșii), iar copilul are Rh pozitiv, sistemul ei
imunitar va produce anticorpi anti-Rh.
În mod normal, acești anticorpi nu reprezintă un risc la prima sarcină, însa în cazul celei
de-a doua sarcini, dacă fătul moștenește Rh-ul pozitiv de la tată, anticorpii anti-Rh
produși anterior vor traversa placenta și vor distruge globulele roșii ale nou-născutului,
ceea ce poate duce la apariția anemiei fetale.
În acest caz va fi nevoie ca gravida să efectueze un test – test screening pentru anticorpi
anti-Rh în primul trimestru de sarcină și care va fi repetat apoi în saptămâna 28.
Suplimentar, în anumite circumstanțe, se pot recomanda şi alte analize :
 Profil trombofilie
 Ac Anti-Rh
 Evaluarea hormonilor tiroidieni (TSH, FT4, Ac anti TPO)
 Evaluarea completă a funcției hepato-biliare (bilirubina, acizi biliari,
LDH, fosfataza alcalină, colesterol, etc)
 Analize specifice unei patologii preexistente materne
TORCH este o analiză foarte importantă care de fapt ne arată dacă avem
vreo formă de imunitate (veche sau recentă) la una din bolile căutate.
TORCH vine de la:
➢ Toxoplasma
➢ Other (Listeria, etc)
➢ Rubella
➢ Citomegalovirus
➢ Herpes
🌸 La fiecare din aceste boli se pot evalua anticorpii de tip IgM (infecție
recentă) sau IgG (infecție veche).
🌸Dacă există prezenți anticorpi de tip IgM la una din aceste boli (sau mai
multe), atunci situația e destul de gravă, pentru că de obicei fătul este
deseori afectat mai ales în primul trimestru de sarcină.

🌸 De cele mai multe ori, malformațiile apărute din cauza acestor boli sunt
deosebit de serioase, majoritatea ducând şi la afectare neurologică.

🌸 Prognosticul acestor copii este foarte rezervat, în multe situații ei pot

muri intrauterin sau imediat după naştere.
➢ Ex. secreției vaginale – frotiu citodiagnostic (test Babeș–Papanicolau) și ex.
bacteriologic, cu eventuala cultură și antibiogramă;

➢ Uneori IDR la tuberculină;

➢ La gravidele cu risc, amniocenteza – la sf. trim. I.

➢ Ecografia – se apreciază;
❖ dimensiunea sacului gestational endovaginal și transabdominal
❖ aspectul normal al sacului gestational este al unei colecții lichidiene (zona
transonică) înconjurată de un inel hiperecogen (determinat de vilozitățile
coriale în curs de dezvoltare);
❖ structurile embrionare (ecoul embrionar) pot fi vizualizate la 6 săpt. de
amenoree; când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm, se vede craniul
lui, reprezentând ½ din vol. total al acestuia;
❖ la 30-35 mm (11 s. de amenoree), embrionul se transformă în făt si se pot
vizualiza:
✓ mugurii membrelor,
✓ cordonul ombilical,
✓ centrii de osificare ai mandibulei,
✓ claviculei si maxilarului;
❖ data probabilă a nașterii = se calculeaza adaugând 10 zile la data primei
zile a ultimei menstruații și socotim în continuare 9 luni sau scădem 3 luni;
PROFILUL TORCH este un test obligatoriu pentru femeile care plănuiesc o sarcină sau se află la
începutul acesteia.

 Toxoplasmoza, rubeola, citomegalovirusul și herpesul simplex sunt cuprinse în acronimul TORCH.

 Aceste boli infecțioase pot afecta femeia gravidă şi pot determina infecția prenatală a embrionului/
fătului sau perinatală a nou-născutului, crescând riscul de avort, deces fetal sau malformații fetale.

PROFILUL TORCH
Ce reprezintă 𝐭𝐞𝐬𝐭𝐮𝐥 𝐓𝐎𝐑𝐂𝐇❓
 Testul Torch este un test screening pentru un grup de afecțiuni desemnate prin acronimul TORCH
prin care se înțeleg:
 𝐓 – toxoplasmoza ➡️ poate fi cauza unor malformații severe ale fătului (unele dintre ele nu pot fi
depistate prin ecografie).
 Dacă această infecție este depistată în primul trimestru de sarcină, de obicei medicii recomandă
întreruperea terapeutică a sarcinii.

 Acest virus se transmite, cel mai frecvent, prin consumul de carne crudă sau semipreparată,
contactul cu pisicile sau consumul de alimente nespălate corespunzător.
 𝐎 – alte infecţii ➡️ (HIV, hepatita B, infecția cu enterovirus, virusul Epstein-Barr, virusul varicelo-
zosterian, parvovirusul B19)

 𝐑 – rubeola ➡️ infecția cu acest virus este foarte periculoasă dacă se întâmplă în timpul sarcinii și
gravida nu este imunizată anterior, fătul putând dezvolta cataractă, surditate, anomalii osoase sau
neuropatii.
Virusul rubeolic se transmite pe cale directă și aerogenă.
𝐂 – citomegaloviroza ➡️ infecția cu virusul citomegalic se face de obicei pe cale
sexuală, prin transfuzii de sânge neefectuate corespunzător sau prin alte modalități,
cum ar fi reactivarea unei infecții latente în organism.

Transmiterea acestui virus în primele 4 luni de sarcină poate avea urmări grave
asupra copilului, acesta putând dezvolta afecțiuni ca microcefalia, dar și afecțiuni
ale sistemului nervos central, putându-se ajunge până la oprirea sarcinii din evoluție.

𝐇 – infecţia cu virusul herpes simplex ➡️ infecția cu virusul herpetic contractată în

timpul sarcinii poate avea urmări grave asupra fătului, putând determina avortul
spontan sau malformații cerebrale sau cardiace.
 TestulTORCH poate determina dacă persoana a avut o infecție recentă, o
infecție veche sau nu a fost niciodată expusă la agenții infecțioși testați.
Toate aceste afecțiuni sunt teratogene, putând cauza 𝐦𝐚𝐥𝐟𝐨𝐫𝐦𝐚𝐭̦𝐢𝐢
𝐜𝐨𝐧𝐠𝐞𝐧𝐢𝐭𝐚𝐥𝐞.

Când se recomandă efectuarea testului TORCH❓

 TestulTORCH este o analiză de sânge recomandată femeilor care

intenționează să rămână însărcinate, femeilor însărcinate, dar și nou-
născuților, dacă aceștia prezintă simptome ale unei infecții din grupa
TORCH.
❖ Din fericire, dacă analiza este făcută la timp, există unele tratamente care se pot
administra mamei în funcție de diagnostic. Tratamentele au efecte adverse, dar, dacă
se dorește păstrarea sarcinii, beneficiile depăşesc riscul fetal, deci se poate încerca
terapia medicamentoasă.
❖ Dacă diagnosticul de boală acută se pune până la 13 săptămâni (ideal până la 10),
atunci există şi opțiunea de a se întrerupe sarcina, deoarece este încă legal, iar
riscurile fetale la această vârstă sunt deosebit de grave.
❖ Bineînțeles că această decizie tristă aparține părinților, iar medicul trebuie să fie de
acord cu întreruperea de sarcină.
❖ Dacă analiza relevă IgG pozitiv la una sau mai multe boli, acesta este un semn bun,
însemnând că viitoarea mamă are imunitate la acea boală iar riscul de a face infecția
respectivă ín timpul sarcinii este deosebit de redus sau absent, în funcție de situație.
🌸 TOXOPLASMA GONDII este un parazit care are drept gazdă intermediară pisica.

Pericolul apare dacă există contact cu pisici care consumă carne crudă sau ies din casă (care vânează în afara casei).
Pisicile de apartament, deparazitate, care sunt hrănite exclusiv cu mâncare specială (granule) nu pun probleme.
Însă, pentru siguranţă, în sarcină este bine să se evite curățarea litierei, este bine ca alt membru al familiei să se
ocupe de asta.

La făt, afecțiunea poate fi recunoscută prin triada clasică: corioretinită, hidrocefalie şi calcificări intracraniene.

Alte complicații fetale: anemie, trombocitopenie, episoade convulsive, surditate, modificarea acuității vizuale, icter,
leziuni cutanate maculo-papulare, splenomegalie, hepatomegalie, limfadenopatie, microcefalie, deficitului cognitiv
de creștere.
🌸 LISTERIA este o bacterie care se găseşte în produsele crude de origine animală.
REGULA GENERALĂ ÎN SARCINĂ este să se proceseze termic corect orice aliment.
Laptele de țară sau din piață trebuie fiert, ouăle fierte tari, carnea bine fiartă/prăjită/la grătar/la cuptor.
Se evită maioneza, pastele carbonara, tiramisu, somonul afumat, mezelurile crud-uscate, fructe de mare marinate,
peşte/carne afumată.
Rata mortalităţii la nou născut ajunge până la 50%.
Prognosticul listeriozei pentru făt este foarte prost, mai ales dacă transmiterea are loc la o vârstă mică a sarcinii,
când se soldează cu avort.
Listerioza congenitală PRECOCE se manifestă în medie la 36 de ore de la naștere.
Nou-născuții prezintă septicemie.
De cele mai multe ori se asociază cu corioamniotită.
Prognosticul este sever, cu mortalitate de 75%.
Listerioza neonatală TARDIVĂ apare între 5 zile și 2-3 săptămâni de la naștere, la copii născuți la termen din mame
asimptomatice, se manifestă cu septicemie și meningită și sugerează o transmitere nozocomială.
🌸 RUBEOLA este o boală a copilăriei dată de virusul rubeolei care face
parte din familia Togaviridae.
Vaccinul ROR previne boala şi bineînțeles protejează bebeluşii femeilor de
vârstă fertilă de Sdr. Rubeolei Congenitale.
Acest sindrom apare în cazul femeilor care fac boala în sarcină (mai ales în
primul trimestru), este deosebit de grav şi se caracterizează prin
malformații cardiace, cerebrale, oculare şi auditive.

De multe ori poate apărea moarte fetală intrauterină.

Vaccinarea ROR la fetiţe le va scuti de acest risc atunci când vor fi
gravide!!!
🌸 CITOMEGALOVIRUSUL este un adenovirus din clasa virusurilor herpetice.
Reprezintă cauza infecțioasă cea mai frecventă a retardului mintal și a surdității.
Virusul se transmite prin salivă, urină, fecale, secreții genitale, lacrimi, lapte matern,
sânge, placentă, organe transplantate.
Dintre copiii infectați aproximativ 15% sunt simptomatici la naștere, prezentând
surditate, microcefalie, calcificări intracraniene, ventriculomegalie, corioretinită,
restricție de creștere, hepatosplenomegalie, ascită sau hidrops, icter, trombocitopenie,
purpură.
O treime dintre acești copii sever afectați mor.
Restul prezintă sechele neurologice grave pentru toată viața.
🌸 INFECȚIA CU VIRUSURILE HERPES SIMPLEX 1 (NAZO-LABIAL) SAU HERPES
SIMPLEX 2 (GENITAL).
 Poate da herpes congenital (foarte rar şi foarte grav) sau herpes neonatal prin contactul noului
născut cu leziunile herpetice.
 Mai grave sunt formele de HSV 2.
 Apare de la naştere sau în zilele 2-7.
 La nivel cutanat apar vezicule în buchet la nivelul zonei de prezentaţie.
 La nivelul ochilor apare conjunctivită sau keratoconjunctivită herpetică.
 La nivelul cavităţii bucale apar gingivostomatită şi faringită herpetică.
 Afectarea sistemului nervos central debutează după a 11-a zi de viaţă cu un tablou de meningo-
encefalită severă.
 Herpesul neonatal diseminat se manifestă ca o septicemie bacteriană, cu afectări pluriviscerale.
 Rata de mortalitate este foarte mare, 30-50%, chiar cu terapie antivirală.
CONCLUZII :
🌸Situația ideală este să avem istoric (trecerea prin boală sau vaccinare acolo unde este
posibil) la aceste infecții pentru a minimiza riscul viitoarei mame de a face boala pentru
prima dată în sarcină şi de a pune viața bebeluşului în pericol.
🌸 Dacă nu avem nici IgG nici IgM pozitive, înseamnă că gravida nu a făcut boala
respectivă niciodată, şi trebuie să aibă o grijă deosebită la prevenție.
🌸 Cea mai dificilă situație este pentru mamele care mai au un copil mai mare,
eventual la grădiniță sau în clasele primare. Copiii sunt deosebit de contagioşi, chiar
înainte de a prezenta semne clinice.
🌸 Atenționați gravida cu privire la vizitele la familii cu copii mici, sau care au pisici
ce mănâncă şi altceva în afară de mâncare specială pentru animale, ori la vizitatori
simptomatici.
🌸 Igiena este foarte importantă. Igiena mâinilor este pe primul loc. Gravida trebuie să spele
corect fructele şi legumele, să evite animalele de companie ale altor persoane, să evite
mijloacele de transport în comun, petrecerile sau locurile aglomerate.
🌸 Gravida trebuie să mănânce mâncare corect preparată termic, şi cât mai des posibil, să
mănânce acasă.
🌸 Nici răceala sezonieră sau gripa nu sunt de dorit pe timpul sarcinii, mai ales în primul
trimestru. Febra poate da contracții si anumite probleme serioase legate de copil, uneori chiar
pierderea sarcinii.
🌸 În contextul Covid, cu atât mai mult trebuie respectate cu strictețe toate măsurile de
igienă şi locurile aglomerate. Luați în calcul că nu există prea multe studii pe efectele
teratogene (malformative) ale acestui virus, şi mai ales, la gravidele care se îmbolnăvesc
simultan sau succesiv de gripă sau alte boli ce afectează sistemul imunitar.
🌸 Efectuarea la timp a tuturor analizelor recomandate poate pune un diagnostic precoce al
bolilor căutate, care de multe ori este esențial pentru a putea ajuta gravida şi bebeluşul .
II. CONSULTATIILE PRENATALE DIN TRIMESTRUL II
Cuprind discuții despre evoluția sarcinii, examenul clinic general, monitorizarea creșterii în greutate, valorile
tensiunii arteriale.
Se notează data apariției primelor mișcări fetale (data perceperii primelor mișcări de către gravidă). Acest
lucru se întâmplă între săptămânile 18 - 22 la prima sarcină și între săptămânile 16 - 20 la următoarele sarcini.
Tot în cadrul acestor consultații se monitorizează bătaile cordului fetal, se măsoară circumferința abdominală
și înălțimea fundului uterin.
IMNVESTIGAȚII:
➢ Sangvine – aceleași;

➢ Sumar de urină și urocultură la nevoie;

➢ Ex. bacteriologic al secreției vaginale;

INVESTIGATII MEDICALE PENTRU TRIMESTRUL II DE SARCINĂ:
• Dublu test de sarcină (între săptamânile 11 - 13), triplu test de sarcină (între săptamânile 16 -
18).
Aceste teste sunt folosite pentru detectarea defectului de tub neural și a anomaliilor
cromozomiale (de ex. trisomia 21 = sindromul Down, trisomia 13, trisomia 18, sindrom
Turner).
Dacă la unul dintre aceste teste apar modificări, în sensul unui risc crescut pentru malformații
fetale, următorul pas este efectuarea amniocentezei (între săptamânile 16 - 22 de sarcină), în
cadrul căreia se va efectua analiza cromozomilor fetali.
• Tot in trimestrul II, la gravidele cu incompatibilitate în sistem Rh se va recomanda depistarea
anticorpilor anti Rh (în săptamâna 16 și 28), analiză ce va fi repetată în trimestrul III.
• Între săptamânile 20 - 24 de sarcină se recomandă efecturea examenului ecografic de
morfologie fetală.
➢ Ecografie de morfologie fetală – se măsoară:
❖ diametrul biparietal (are cea mai bună acuratete pentru
aprecierea vârstei gestaționale),
❖circumferința craniană,
❖circumferința abdominală,
❖lungimea femurului (foarte precisă in aprecierea vârstei
gestaționale).
III. CONSULTAȚIILE DIN TRIMESTRUL III DE SARCINĂ
Consultațiile prenatale din trimestrul III oferă informații cu privire la evoluția sarcinii,
permițând stabilirea prognosticului de naștere și implicit a modalității: naștere naturală sau
prin operație cezariană.
Consultațiile medicale cuprind:
- examen clinic general, monitorizarea creșterii în greutate, măsurarea tensiunii arteriale,
monitorizarea mișcărilor fetale;
- examen clinic obstetrical;
- examen vaginal cu valvele;
- examen vaginal digital;
- măsurarea bătăilor cordului fetal;
- aprecierea mișcărilor active fetale;
- monitorizarea tonusului uterin.
 Investigații ÎN TRIMESTRUL III :

- analize de sânge de rutină, analize epidemiologice (săptamâna 36);

- sumar de urină și recoltare secreții vaginale (săptamâna 36).
- morfologia fetală de trimestrul III (între săptamânile 30 – 32), pentru a aprecia
creșterea fetală;
Ecografia Doppler:
❖ explorare non-invazivă care măsoară fluxul sangvin în anumite reg.
anatomice ale fătului (cordon ombilical, creier, ficat, cord);
❖ se utilizează frecvent la gravide cu risc:
✓ incompatibilitate Rh,
✓ oligoamnios,
✓ sarcina gemelară sau multiplă,
✓ malformații congenitale de cord ale fătului,
✓ anomalii cerebrale.
 OBIECTIVELE CONSULTAȚIEI PRENATALE
➢ Dg. de sarcină, stabilirea vârstei gestationale și a datei probabile a nașterii;
➢ Prognosticul de evolutie a sarcinii;
➢ Prognosticul nașterii;
➢ Prognosticul lehuziei.

Prognosticul de evoluție al sarcinii

Se apreciază în funcție de:

➢ Factorii de mediu externi: alimentația, condițiile de mediu ambiant,

munca, sporturile, traumatismele, fumatul, călătoriile, activitatea sexuală;
➢ Factorii de mediu intern: ereditatea, vârsta, APP(antecedente personale
patologice) și obstetricale, starea funcțională a tuturor aparatelor și sistemelor,
explorările paraclinice de rutină;
➢ Factorii ovulari – sunt evidențiați prin elementele ex. obsterical și atunci
când este necesar prin efectuarea screeningului antenatal și a testelor
biochimice si biofizice.
 În urma evaluării atente a acestor factori se împart gravidele în 2 categorii:
➢ Gravide fiziologice – cu prognostic bun;
➢ Gravide cu risc obstetrical crescut - la rândul lor se împart în 3 subgrupe: cu
risc slab, mediu și ridicat în funcție de factorii de mai sus pentru care se
calculează un scor (modelul COOPLAND) astfel:
Antecedentele obstetricale:
➢ Vârsta
< 16 ani = 1
16-35 ani = 0
> 35 ani = 2
➢ Paritatea
0=1
1-4 = 0
>5 = 2
➢ Două sau mai multe avorturi sau tratament pentru sterilitate = 1

➢ Sângerare postpartum sau extracție manuala de placentă = 1

➢ Copil
> 4000 g= 1
< 2500 g = 1

➢ Toxemie sau HTA = 2

➢ Cezariană = 2

➢ Travaliu anormal sau dificil = 2

 Condiții medicale sau chirurgicale asociate

➢ Operații ginecologice = 1

➢ Boli renale cronice = 1

➢ Diabet gestational = 1

➢ Boli cardiace = 3
 Patologia sarcinii prezente

➢ Sângerare
<20 săptămâni = 1
>30 săptămâni = 3
➢ Anemia
<10 g/dl = 1
➢ Postmaturitatea = 1
➢ HTA = 2
➢ Ruptura prematură de membrane = 2
➢ Polihidramnios = 2
➢ Hipotrofie fetală = 3
➢ Sarcina multiplă = 3
➢ Prezentatie pelvină = 3
➢ Izoimunizare Rh = 3
 ÎN CONCLUZIE:
Rezultă 3 categorii de gravide cu risc obstetrical:
➢ Risc mic – scor = 0 – 2;
➢ Risc mediu – scor =3 – 6;
➢ Risc mare - scor > 7.

PROGNOSTICUL DE NAȘTERE
Se stabilește în cursul consultațiilor prenatale efectuate după săpt a 28-a
sau la declansarea nașterii.

PROGNOSTICUL DE LEHUZIE
Poate fi apreciat în funcție de modul cum au evoluat lehuziile anterioare
și în strânsă legătură cu prognosticul nașterii actuale și terenul individual.
 VĂ MULȚUMESC
PENTRU
ATENȚIA ACORDATĂ!