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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolos de cribaje de osteoporosis en el medio extrahospitalario. Escalas de riesgo

E. Jdar Gimeno
Unidad de Metabolismo Mineral. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Universidad Complutense de Madrid. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Puesto que el cribaje universal de la osteoporosis (OP) mediante densitometra no es factible por su desfavorable relacin coste-beneficio, durante los ltimos aos, se ha propuesto que el diagnstico, e incluso la indicacin de tratamiento de la osteoporosis, debera establecerse sobre una valoracin integral de los factores de riesgo de fractura ms que sobre la medida aislada de la densidad mineral sea (DMO)1,2, sin olvidar nunca que el riesgo individual de fractura depende, bsicamente, de la edad y de la esperanza de vida (tabla 1).

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TABLA 1

Riesgo de fractura durante el resto de la vida (A) y en los prximos 5 aos (B) en 9.516 mujeres caucsicas
A Edad/tipo de fractura Cadera Mueca Vertebral Otras B Edad/tipo de fractura Cadera Mueca Vertebral Otras

50 14,3% 14,4% 15,0% 31,2%

60 13,8% 11,5% 14,7% 27,9%

70 13,6% 7,6% 13,5% 22,2%

80 12,3% 4,2% 9,2% 15,6%

50 0,2% 1,6% 0,6% 6,9%

60 0,6% 2,8% 1,5% 9,6%

70 1,6% 2,8% 2,9% 10,9%

80 5,2% 2,0% 4,7% 13,5%

Adaptada de National Osteoporosis Foundation2.

Escalas de riesgo de baja masa sea

Resulta evidente que debe sospecharse la presencia de OP en mujeres que presenten alguno o varios de los factores de riesgo ms predictivos de la enfermedad (vase actualizacin en la presente Unidad temtica). Aunque el factor aislado que ofrece ms informacin pronstica sobre el desarrollo de fracturas es la baja DMO1,2, debe recordarse que sta es slo un factor de riesgo ms. En los ltimos aos se han desarrollado instrumentos especficos para valorar el riesgo de presentar baja DMO (osteoporosis/osteopenia) y as seleccionar a los candidatos para determinacin de DMO3 que presentan sensibilidad entre alta y moderada, pero con baja especificidad (tabla 2). Las escalas mejor validadas son los tests ORAI (Osteoporosis Risk As-

sessment Instrument), de 3 tems, y el SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation), de 6 tems. La National Osteoporosis Foundation (NOF) tambin recomienda valorar a los pacientes con alguno de los factores de riesgo mayores: edad 65 aos, ndice de masa corporal (IMC) < 22 kg/m2, historia personal o familiar de fractura osteoportica, o tabaquismo. El test ORAI utiliza la edad, el peso y el uso de terapia hormonal sustitutiva para valorar el riesgo de presencia de OP para la indicacin de la medida de la masa sea, presentando una sensibilidad del 90% y una especificidad del 45,1% (valor predictivo positivo 32,5%). El test SCORE tiene publicada una sensibilidad del 90% y una especificidad del 32% (valor predictivo positivo 64%), aunque se ha detectado una menor especificidad en poblacin de ms edad. La sensibilidad y especificidad de la escala de la NOF es de 92% y 21%, respectivamente3. Tambin recientemente se han validado otras estrategias como la escala OSIRIS, en la que una puntuacin mayor de 1 se asocia a elevado riesgo de osteoporosis o baja masa sea (sensibilidad 85%; especificidad 39%), o el proyecto ORACLE, que aplica una ecuacin cuyas variables son los valores de ultrasonografa apendicular, edad, IMC, uso de terapia hormonal sustitutiva, fractura a partir de los 45 aos, y que, con un punto de corte de 0,27, presenta un valor predictivo superior al de los ultrasonidos aislados o de otras escalas con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 50%4. En Espaa, se han propuesto algunas estrategias para la identificacin de las mujeres en riesgo, como la de Dez et al5: edad > 51 aos, peso corporal < 70 kg; aos de vida frtil < 32 y paridad mayor de 2 hijos. La presencia de dos de estos factores de riesgo tiene una sensibilidad del 62,7% con una especificidad del 70% para osteopenia, lo que permitira evitar un 35,5% de exploraciones densitomtricas. No obstante, cualquiera de estas escalas debe ser validada localmente antes de ser aplicada a una poblacin concreta.
Medicine. 2006;9(60):3919-3921

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ENFERMEDADES SEAS

quiere un inters especial una vez que el estudio NORA ha puesto de manifiesto que un gran nmero Escala Punto de corte Factores de riesgo/puntuacin de fracturas osteoporticas se pro1 Un punto por: edad > 65, IMC< 22, historia familiar, NOF (National Osteoporosis Foundation) historia personal, Tabaquismo ducen en mujeres con valores de SCORE (Simple Calculated Osteoporosis 6 +5 para no afroamericanos, +4 si AR, +4 por cada Frx OP DMO en rango osteopnico. La er Risk Estimation) (mximo 12 puntos), +1 dgito de la edad x 3, +1 si no THS, peso en libras/10 (redondeado a nmero entero) presencia de un T-score en hueso perifrico 1,8 junto a la mala ORAI (Osteoporosis Risk Assessment 9 Edad: 75: +15, 65-75: +9, 55-65: +5; peso < 60 kg: +9; no autopercepcin del estado de salud Instrument) THS: +2 y escasa movilidad (lo que supone ABONE (Age, Body Size, No Estrogen) 2 Un punto por: edad > 65, peso < 63,5 kg, no THS o ACO el 55% de esa poblacin osteopniOST-T (Osteoporosis Self-assessment Riesgo moderado Edad (aos)peso (kg) Tool) (> 9) o alto (>20) ca), identifica a un subgrupo de poORACLE 0,27 QUS falange, edad, IMC, uso de THS, fractura a partir blacin que casi duplica el riesgo de 45 aos de fractura (4,1% frente a 2,2%)3. OSIRIS 1 Edad: aos x 2 (quitar ltimo dgito) Es probable que en un futuro Peso: kilos x +2 (quitar ltimo dgito) cercano utilicemos la valoracin Uso de THS/ +2 conjunta de los factores de riesgo Fractura de baja energa / 2 Dez et al 2 factores Edad > 51, peso < 70 kg, < 32 aos de vida frtil, de fractura (fig. 1), que probable> de 2 hijos mente nos lleven a clasificar a los IMC: ndice de masa corporal; AR: artritis reumatoide; Frx: fractura; OP: osteoporosis, THS: terapia hormonal sustitutiva. ACO: pacientes en 3 grupos: un primer anticonceptivos orales. grupo de muy alto riesgo de fractura independientemente de su valor de DMO (que debiera tratarse sea cual sea su DMO), un segundo grupo de muy bajo riesgo (que no se alterara incluso con DMO baja) y un tercer grupo con riesgo intermedio en el que la valoracin de la DMO es esencial tanto para el diagnstico como para la indicacin de tratamiento6. De forma anloga, y siempre basndose en una poblacin concreta, se han publicado escalas de riesgo de presencia de Debe tenerse en cuenta que cada poblacin tiene un perfil de riesgo diferente, por lo que es recomendable que, tanfractura vertebral indolente (con la poblacin del Fracture to los estudios de variables predictivas de baja masa sea Intervention Trial, FIT) (tabla 3) o de aparicin de fracturas como los de prediccin de fracturas osteoporticas, sean recon o sin conocer la DMO (Study of Osteoporotic Fractures, nalizados, o al menos validados, para la poblacin concreta en dice FRACTURE)3. la que se pretende aplicar. Sea como fuere, hasta disponer de Tambin estn en proceso de validacin otras estrategias una herramienta factible, validada localmente y til para de valoracin de riesgo de fractura osteoportica como la identificar a poblacin de elevado riesgo de osteoporosis y/o aplicacin de la escala OSIRIS de riesgo de baja masa. Camfractura, sigue siendo vlida la recomendacin de bsqueda biando los puntos de corte, se puede clasificar a las pacientes selectiva de casos en funcin de factores de riesgo de la gua en: de bajo riesgo (que no precisan mayor evaluacin actual), de prctica clnica de la SEIOMM7. de riesgo medio (que deben ser evaluadas inmediatamente) y de riesgo alto (que deberan iniciar inmediatamente tratamiento). Se han desarrollado y validado TABLA 3 Escalas para la deteccin de pacientes con alto riesgo de fractura osteoportica otras estrategias que combinan la seleccin de candidatas a medida Poblacin/escala Objetivo/puntos de corte tems/puntuacin de masa sea basada en su bajo Presencia de Frx Vt no conocida: 4 Antecedentes de Frx Vt/+6 FIT (Fracture Intervention Trial) peso, seguido de valoracin conSensibilidad 60%-65% Antecedentes de Frx no-Vt/+1 junta del valor de DMO junto con Especificidad 68%-70%. Edad: 60-69a/+1; 70-79a/+2; > 80a/+3 los factores de riesgo clnico (edad, Prdida de altura: 2-4/+1; > 4cm/+2 antecedentes de cadas, capacidad Diagnstico previo de OP/+1 para caminar en tndem [equilibrio SOF (Study of Osteoporotic Fractures) Presencia de Frx OP: > 6 DMO expresada en T-score: 1 a (Si DMO no conocida: > 4) 2/+1; 2 a 2,5/+2; < 2,5/+3 dinmico] y velocidad al caminar), Validado en poblacin Europea Frx a partir de los 50 aos/+1 para seleccionar a las personas de (EPIDOS) Peso < 57 kg/+1 mayor riesgo (doble) de fractura Tabaquismo/+1 osteoportica de cadera. Tambin Necesidad de emplear los brazos recientemente, se ha desarrollado para levantarse de una silla/+2 puntos un modelo de prediccin de fractuEdad: 65-69 a/+1; 70-74 a/+2; 75-79 a/+3; 80-84 a/+4; > 85a +5 ra osteoportica en mujeres con Frx: fractura; Vt: vertebral; No-Vt: no vertebral osteopenia densitomtrica, que adEscalas para la deteccin de pacientes con alto riesgo de osteoporosis

TABLA 2

Escalas de riesgo de fractura osteoportica

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Osteoporosis

DMO femoral +FdeR

Bajo riesgo

Medio riesgo

Alto riesgo

No tratamiento independiente de DMO

Precisan DMO para decisin

Tratamiento independiente de DMO

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de manejo de pacientes osteoporticos basados en riesgo.

3. 4. 5. and treatment. Osteoporos Int. 1998;10:S001-S080. Disponible en: www.nof.org Jdar E. Escalas de riesgo de osteoporosis. Rev Esp Enf Metab seas. 2005, en prensa. Cadarette SM, Jaglal SB, Murray TM, McIsaac WJ, Joseph L, Brown JP; Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Evaluation of decision rules for referring women for bone densitometry by dual-energy x-ray absorptiometry. JAMA. 2001;286(1):57-63. Dez A, Puig J, Nogus X, Knobel H, Mnguez S, Supervia A, et al. Cribado de riesgo seo mediante factores clnicos en mujeres tras menopausia fisiolgica. Med Clin (BArc) 1998; 110:121-4. Kanis J, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporosis International, on-line first, 2005. Grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Investigacin sea y Metabolismo Mineral (SEIOMM). Osteoporosis postmenopusica. Gua de prctica clnica. Versin resumida. Rev Esp Enf Metab seas. 2002;11:67-78.

FdeR: Factores de riesgo, DMO: Densidad mineral sea.

Bibliografa
Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Importante Muy importante

1. A, Cooper D, C, Dawson-Hugues P, de LaetKanis J, Blacknuevo enfoque Dargentdesarrollo de las pautas de B, et al. Un para el

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Medicine. 2006;9(60):3919-3921

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