DISFASIAS PRIMARIAS

El lenguaje en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad: competencias narrativas

J. Vaquerizo-Madrid a,b, F. Estvez-Daz b, A. Pozo-Garca b
EL LENGUAJE EN EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD: COMPETENCIAS NARRATIVAS Resumen. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un proceso muy prevalente. En nuestra experiencia afecta al 7,5% de los escolares de 8 a 9 aos. La disfuncin cognitiva que lo caracteriza est en el fallo en las funciones ejecutivas, en la internalizacin del lenguaje y, por tanto, en la capacidad de anlisis y sntesis de la informacin. Los nios con TDAH tienen dificultades en la organizacin fonolgica y en la sintaxis. Manifiestan problemas graves en aquellas tareas que requieren organizacin semntica, tienen una pobre memoria auditiva y, de manera especial, dificultades en la comunicacin y en la pragmtica. Pierden mucha informacin verbal debido a su disfuncin ejecutiva. Es ms probable adems que desarrollen problemas del aprendizaje, principalmente en tareas de lectoescritura. Los nios con TDAH tienen de manera especial grandes dificultades narrativas, uno de los apoyos de la naturaleza pragmtica del lenguaje. Toda aquella tarea compleja que requiera planificacin, organizacin y regulacin ejecutiva de las conductas lingsticas plantea mayores problemas que en individuos sanos. Para disear alguna de las estrategias tiles en el diagnstico y en el tratamiento de la capacidad narrativa del nio con TDAH pueden extrapolarse mtodos como el retelling o elaboracin de historias. La experiencia reeducativa de Gillig para malos lectores a travs del cuento puede ser til para disear un taller de habilitacin de la lectoescritura y de las habilidades narrativas en nios con TDAH. En nuestra experiencia psicoeducativa, sta puede ser una estrategia psicopedaggica interesante. [REV NEUROL 2005; 40 (Supl 1): S83-9] Palabras clave. Habilidades narrativas. Lenguaje. TDAH. Trastorno especfico del lenguaje.

INTRODUCCIN La funcin ejecutiva cerebral (FE) se caracteriza por un conjunto de procesos cognitivos y metacognitivos que implican a la atencin sostenida, la inhibicin de interferencias, la planificacin, el control de la conducta y la flexibilidad cognitiva. Los individuos que sufren un cuadro de disfuncin ejecutiva manifiestan, por tanto, disminucin del rendimiento, distraccin, desorganizacin de la conducta, impulsividad y rigidez. El control ejecutivo reside en los lbulos frontales, donde todas las regiones corticales estn representadas, en la especializacin hemisfrica para el control cognitivo de la informacin y, principalmente, en la memoria de trabajo [1,2]. Esta ltima es uno de los ejes principales de la FE. Forma parte de la inteligencia fluida que permite la resolucin de problemas y la capacidad del individuo para el razonamiento general. Es esencial para la manipulacin consciente y temporal de la informacin necesaria para desarrollar operaciones cognitivas complejas como la comprensin del lenguaje y el razonamiento. Este instrumento de cognicin ejecutiva tiene adems el control sobre la corteza cerebral de almacenamiento de la memoria y es el sistema general que gua el comportamiento y las interacciones entre los diversos procesos mentales. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un proceso de elevada prevalencia. En nuestra experiencia afecta al 7,5% de los escolares de 8 a 9 aos [3]. Segn la definicin del DSM-IV [4], los individuos que lo padecen sufren distintos grados de dficit de atencin sostenida y manifiestan
Aceptado: ??.??.??.
a Unidad de Neuropediatra. Hospital Materno-Infantil Universitario de Badajoz. b Unidad de TDAH y Patologa del Aprendizaje. Centro CADAN de Atencin al Neurodesarrollo. Badajoz, Espaa.

una conducta hiperactiva e impulsiva. Es posible demostrar fallos en el nivel de alerta, en la memoria de trabajo, bajo rendimiento en tareas de rendimiento continuo y dificultades en el aprendizaje. El TDAH se explica, por tanto, por un modelo de disfuncin ejecutiva que afecta entre otras habilidades de la inteligencia fluida a la internalizacin del lenguaje y a la capacidad de anlisis y sntesis de la informacin verbal. No se conoce con exactitud qu porcentaje de nios con TDAH pueden sufrir alguna disfuncin psicolingstica, pero s que en mayor proporcin que la poblacin general y, especialmente, en su aspecto semntico-pragmtico [5]. Vamos a tratar de exponer las particularidades del desarrollo del lenguaje en los nios con TDAH, con una especial atencin a la capacidad narrativa. Trataremos de describir, a la luz de la literatura fantstica infantil, una experiencia clnica para el estudio de estas habilidades, as como las oportunidades teraputicas que el cuento, a manera de herramienta psicopedaggica, puede ofrecer. ASPECTOS GENERALES DEL LENGUAJE EN TDAH La relacin entre FE, lenguaje y TDAH tiene una evidente traduccin filogentica. El bucle conceptual que explica la trada nace de la necesidad evolutiva del cerebro humano. El crtex prefrontal, que tiene como hemos visto la capacidad de combinar y manipular representaciones internas, ha tenido un desarrollo simultneo con el lenguaje, con la necesidad inherente del ser humano para comunicarse. La disfuncin del desarrollo inherente al TDAH podra resumirse entonces en dos reas, el aprendizaje y la comunicacin. Los trastornos del aprendizaje (TA) incluyen los problemas de la lectura (dislexia), la expresin escrita y las matemticas. Los trastornos de la comunicacin a la expresin lingstica (dificultades para encontrar la palabra adecuada y usar de manera apropiada las reglas gramaticales), la articulacin fonolgica del habla y la fluencia verbal.

Correspondencia: Dr. Julin Vaquerizo Madrid. Dolores Sopea, 6. E-06010 Badajoz. E-mail: jvaquerizo@neuroinfancia.com 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89

S83

J. VAQUERIZO-MADRID, ET AL

En lneas generales podemos afirmar que los nios con TDAH tienen dificultades en la organizacin fonolgica (relacin sonidografema) y en la sintaxis (lugar que ocupa cada palabra en la oracin). Manifiestan problemas severos en aquellas tareas que requieren organizacin semntica, tienen una pobre memoria auditiva y, de manera especial, dificultades narrativas. La informacin que manejan es escasa y ms desorganizada, las historias que desarrollan estn menos cohesionadas y tienen muchos ms errores al recordar que los nios sanos [5,6]. Las tareas lingsticas estn sensiblemente afectadas en nios con TDAH debido a que stas requieren de un adecuado nivel de atencin y control inhibitorio. Estos chicos pierden mucha informacin verbal a causa de su disfuncin ejecutiva. Es ms probable adems que desarrollen problemas de aprendizaje, especialmente en lectoescritura. Todo ello distingue el TDAH de la poblacin general y de los nios con trastorno especfico del lenguaje (TEL). Estos ltimos pueden manifestar signos de dficit de atencin derivados de las dificultades para comprender el lenguaje, pero no tienen afectacin de la FE [6]. La tabla I resume los trastornos primarios del lenguaje, y la tabla II, los aspectos psicolingsticos ms destacados del TDAH. Gran parte, adems, de la torpeza social observada en nios con TDAH se deriva de la problemtica comunicativa y no slo de la escasa regulacin conductual y emocional. Las competencias sociales se ven, por ello, bastante mermadas. Muchos de estos chicos tienen dificultades en la interaccin social, en la empata y, especialmente, en las habilidades comunicativas. Los recursos imaginativos para la comunicacin no verbal y para la conversacin se encuentran restringidos y muchos escolares con diagnstico de trastorno de Asperger pueden cumplir los criterios DSM-IV para TDAH, o a la inversa, bastantes nios con TDAH pueden manifestar rasgos propios del espectro autista. La evolucin psicosocial en cualquiera de estos casos es potencialmente ms pobre que en las formas puras, por lo que hay que profundizar en el diagnstico de esa comorbilidad [7-9].

Tabla I. Trastorno primarios del lenguaje. Trastorno de la articulacin Trastorno especfico del lenguaje Dislalia Evolutiva o fisiolgica Dislalia funcional Distorsin y desorganizacin fonolgicas Reducciones significativas del sistema consonntico y de la estructura silbica Habla ininteligible y morfologa muy primaria Dificultad en el uso de nexos entre oraciones Alteracin del orden de los trminos de la frase Yuxtaposicin de palabras en las frases, debido a la omisin de categoras funcionales Uso casi exclusivo de estructuras simples Vocabulario expresivo muy limitado Dificultad para comprender y expresar nociones referidasl al espacio y al tiempo Abundancia de gestos y conductas no verbales para mantener la interaccin Uso del lenguaje oral para funciones comunicativas muy primarias Ausencia de participacin espontnea en conversaciones grupales o colectivas Competencia conversacional limitada Trastorno especfico del lenguaje de carcter semntico-pragmtico Dificultad de comprensin y uso del lenguaje con escasa intencionalidad comunicativa Les resulta dificultoso decodificar la fonologa Su pensamiento aparece ilgico y difcil de seguir No son conscientes del impacto que causa su conducta en los dems No interpretan elementos suprasegmentarios de lenguaje Trastorno especfico del lenguaje de carcter fonolgico-sintctico Presentan un lenguaje poco fluido, con vocabulario reducido y sintaxis muy elemental La expresin est muy alterada y tienen dificultad para comprender situaciones no contextuales o discursos complejos Presentan procesos fonolgicos de todo tipo y muestran una clara intencionalidad comunicativa Trastorno especfico del leguaje de programacin fonolgica El rasgo ms distintivo es la presencia de una expresin muy afectada El habla est distorsionada debido a la emisin defectuosa que producen sustituciones fonticas y errores en la secuenciacin de los sonidos A veces suplen sus deficiencias expresivas con el uso de un lenguaje gestual ms o menos elaborado

Lenguaje y desarrollo en el nio con TDAH El desarrollo psicomotor de los nios afectos de TDAH no difiere en gran medida del de los nios sanos. El trastorno ms frecuentemente descrito es el retraso en la comprensin del lenguaje, seguido de los problemas en la motricidad fina adaptativa. Ya en el parvulario pueden verse los primeros problemas en el aprendizaje para los colores, los nmeros y las letras [10]. La atencin durante la edad preescolar es inmediata, involuntaria y est dirigida a estmulos llamativos y novedosos. Sin embargo la atencin voluntaria se va desarrollando de forma

externa para el nio y est dirigida por el adulto a travs del gesto y la palabra. Esta primera implicacin del lenguaje en el desarrollo del control ejecutivo es interesante. El comportamiento del adulto tiene, a travs de una inadecuada direccin externa, una relacin muy directa en el desarrollo evolutivo del TDAH. El insuficiente desarrollo del papel regulador del lenguaje del adulto crea un dficit en la formacin de la atencin voluntaria, una desorganizacin de la actividad del nio y facilita la conducta hiperactiva. Secundariamente, este modelo patolgico pa-

S84

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89

DISFASIAS PRIMARIAS

Tabla II. Caractersticas del lenguaje en TDAH [6]. Dificultades en aspectos fonolgicos y gramaticales Retraso en la adquisicin del cdigo fonolgico y nivel morfolgico Dificultades en la produccin del habla Bajo resultado en pruebas de pensamiento analgico y solucin de problemas verbales Problemas de acceso rpido a la informacin lingstica Menor rendimiento en tareas de procesamiento semntico y conciencia fonolgica Dificultad atencional Control inhibitorio de estmulos irrelevantes Dificultad atencional Dficit de planificacin interna Dficit en el control de la informacin Dficit en el control de la informacin Dficit del control inhibitorio Dficit en el control de la informacin

ternofilial contribuye a la disfuncin en el lenguaje del nio en las tareas de repeticin de palabras y sonidos, en la denominacin y comprensin de fonemas por su cercana semntica y a un desarrollo insuficiente de las imgenes de los objetos concretos [11]. Ygual-Fernndez ha demostrado, en este correlato terico, que las dificultades de atencin auditiva y de control motor del habla son los aspectos que interfieren de manera destacada en el desarrollo del habla de los nios con TDAH [12]. En el desarrollo lingstico influyen tambin otros factores, y entre ellos el desarrollo de la coordinacin motora. La torpeza motora es mucho ms frecuente entre los chicos con TDAH que entre la poblacin general, hasta el 34,17 % en nuestra experiencia personal [13]. Este trastorno en el desarrollo de la ejecucin del movimiento y en el establecimiento de secuencias motoras se ha asociado especficamente a dificultades en la comprensin del lenguaje. Algunos de esos nios tienen torpeza verbal, notoria por una falta de coordinacin, agilidad y velocidad en el habla, o por el impedimento para repetir el mismo movimiento fonatorio de manera equivalente. El acrnimo DAMP, que define la combinacin de dficit de atencin, torpeza y dficit perceptivo visual en ausencia de retraso mental y parlisis cerebral [14], est muy relacionado con la fisiopatogenia de algunas formas de TDAH y con ese continuo sintomtico. Entre los antecedentes familiares de los nios con DAMP se ha observado la presencia de problemas del lenguaje en sus padres, y en el cronograma de su desarrollo psicomotor anomalas del desarrollo lingstico en ms del 65% de los casos. Aunque no pueda definirse como un subtipo de TDAH, la ntima relacin entre ambas descripciones, el sndrome disejecutivo comn y el paralelismo de su evolucin y diagnstico diferencial obligan a profundizar durante la anamnesis en los aspectos psicolingsticos cualquiera que sea el diagnstico final. El trastorno fonolgico observado en la evolucin del neurodesarrollo de los nios con DAMP y TDAH parece ser adems un buen marcador pronstico porque se ha relacionado con el trastorno en edades posteriores de la lectoescritura. Las habilidades narrativas y su problemtica en el TDAH Los nios con TDAH poseen un nivel de habla aparentemente normal, sin embargo es posible identificar en su discurso la presencia de rasgos clnicos de TEL en mayor o menor grado [5].

La longitud media de la frase, ms reducida, y el uso inadecuado de los trminos temporales y de la narrativa oral son los mejores indicadores de un posible TEL en nios con dficit de atencin. A propsito de la narrativa se ha destacado la dificultad que tienen los nios TDAH en producir una historia cuando la informacin no est visualmente presente y la secuencia no es previsible debido a la escasa capacidad de planificacin de que disponen. Los problemas en la narrativa se ponen de manifiesto no slo en la expresin verbal (conversacional), sino tambin en la funcin escrita y en otras habilidades grficas como el dibujo [3]. Atendamos a la confesin que una de nuestras pacientes nos revel durante una visita: Los dems dicen que hablo muy rpido, que no se me entiende, y ponen caras raras. Yo no me doy cuenta de esto. Creo que hablo lento, pero cuando hablo las palabras se atropellan y la gente no me entiende. Tengo muchos problemas con los dems, con mis amigos. Para qu voy a hablar entonces, si no se me entiende?. Cada vez tengo ms problemas. Tengo ansiedad. Me cuesta relacionarme (Beln, 14 aos, diagnosticada de TDAH subtipo combinado). Miranda-Casas et al [15] han analizado las dificultades en el uso de los marcadores conversacionales y de la pragmtica en los nios con TDAH. Destacaron los apuros para hacerse entender, la mayor actividad inferencial que han de desarrollar y las implicaciones socioemocionales que crea ese conflicto comunicativo. La interpretacin del relato de Beln es una muestra de ello. La pragmtica del lenguaje se define como su uso a modo de herramienta especfica y propia de la comunicacin y como medio para la interaccin social, aspectos a veces muy deteriorados en la disfuncin ejecutiva. Los nios afectos de TDAH manifiestan una produccin verbal excesiva, son ambiguos cuando transmiten alguna informacin y poco eficaces en un contexto comunicativo determinado. Les cuesta comprender la intencin comunicativa de su interlocutor, no respetan los turnos de palabra y miden mal su comportamiento emocional durante la conversacin. Los nios con TDAH tienen dificultades narrativas (Fig. 1). Toda aquella tarea compleja que requiera planificacin, organizacin y regulacin ejecutiva de la conducta plantea mayores problemas que en individuos sanos. Tannock et al [16] emplearon tareas consistentes en volver a contar una historia para evaluar las habilidades narrativas de escolares con TDAH. Aunque no se encontraron diferencias en la comprensin y en la capacidad para extraer las ideas principales de las historias s proporcionaron menos informacin general, fueron ms desorganizados, producan historias menos cohesionadas al volverlas a narrar y cometan ms errores al recordar. Este trabajo se correlaciona con el de Hechtman et al en 1980 en adultos con TDAH [17]. Estos autores pusieron de manifiesto que haba dificultades en las habilidades generativas en cuestionarios de respuestas abiertas y un rendimiento peor en tareas de procesos selectivos (cuestionarios de eleccin mltiple). ESTRATEGIAS DE EVALUACIN Y TERAPIA PSICOEDUCATIVA DEL LENGUAJE EN NIOS CON TDAH El lenguaje tiene un nivel fonolgico-sintctico por el que se dispone del cdigo verbal del idioma, un nivel cognitivo que implica al lxico y a la semntica, y un nivel pragmtico que otor-

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89

S85

J. VAQUERIZO-MADRID, ET AL

ga al lenguaje su funcin social y comunicativa. El habla suele estar menos afectada que la comunicacin y la interaccin social en el TDAH. En trminos generales estos nios van a tener ms problemas para la comprensin del pasado, fallos en la conversacin fluida, y un manejo dificultoso de los tiempos verbales y de las diferencias fonemticas. Los nios con TDAH obtienen una puntuacin significativamente ms baja en inteligencia verbal cuando se analiza el WISC-R, y adems desarrollan una mayor pobreza en fluencia fonolgica [18]. Cuando se investigan los niveles fontico y fonolgico del habla puede constatarse una verdadera simplificacin expresiva que persiste a lo largo de la vida [12]. La pobre atencin auditiva y los dficit del control motor durante el discurso parecen ser algunas de las causas principales. Las anomalas en la conversacin que los diferencian de la poblacin general y de los nios que padecen un TEL son las siguientes [5,19]: Recepcin: a) No escuchan o interrumpen; b) No extraen el contenido relevante del discurso del interlocutor; c) Se distraen por asociacin de palabras y se alejan del tema. Expresin: a) No miden el tiempo y no paran de hablar; b) No son especficos y concretos en el hilo argumental; c) Incomprensin histrica del discurso.

Figura 1. Francisco Jos, 14 aos. Escritura espontnea-redaccin libre. Narracin de una historia. TDAH combinado (ADHD Rating Scale-IV: escala de inatencin p97/98; escala de hiperactividadimpulsividad p88/90). Torpeza social. Trastorno en el desarrollo de la coordinacin grave. Trastorno especfico del lenguaje. Dficit visuoconstructivo. El texto define los problemas en la pragmtica narrativa y el dficit fonolgico-sintctico y en el procesamiento de la informacin. Tabla III. Sntomas acadmicos ms frecuentes del rea de lectoescritura y lenguaje asociados al TDAH. Lectura No le gusta la lectura, se aburre Necesita leer en voz alta Al leer se salta las lneas o algunas palabras o las repite Escritura Lenguaje

Prefiere (o su escritura resulta) Le cuesta comprender los conceptos escribir con letras no cursiva que explica el profesor en clase La mano se fatiga cuando escribe Es incapaz de escribir tan rpido como piensa y a veces se salta la escritura de una palabra por estar pensando en la siguiente palabra que debe escribir Le cuesta comprender a las personas, dando respuestas errneas Le cuesta seguir el hilo de una conversacin con otras personas. Necesita concentrarse de manera exagerada para no perder el discurso

El estudio del lenguaje debe planificarse en el contexto de un anlisis neuropsicolgico ms complejo [5]. La batera ENI A veces no comprende Es incapaz de tomar notas Tiene dificultades en organizar los pensamientos cuando est hablando [20], por ejemplo, propuesta para el anli- el significado de algunas en clase al ritmo adecuado palabras que acaba de sis neurocognitivo en nios de 5-16 aos, leer en un texto incluye una prueba de codificacin de memoria, donde se analiza la memoria Al acabar de leer un prrafo Tiene dificultades en gramtica, Le cuesta encontrar las palabras que o una pgina no recuerda puntuacin, acentuacin, quiere expresar en una conversacin verbal auditiva mediante listado de pala- lo que ha ledo maysculas y minsculas bras y memoria lgica de un texto, y una Tiene dificultades en plasmar prueba de evocacin diferida de estmulos por escrito sus pensamientos auditivos. Analiza tambin el lenguaje de una manera ordenada oral, las habilidades metalingsticas, la lectura y la escritura. El anlisis de la lectura es esencial en los nios con TDAH, dado que su identificacin suele ir paralela a TDAH [22]. Un 33% de los dislxicos rene criterios para dfidificultades en las tareas de procesamiento fonolgico y de com- cit de atencin con o sin hiperactividad, y entre el 8 y el 39% de prensin, tanto en los aspectos sintcticos como morfolgicos del los nios diagnosticados de TDAH puede demostrarse un perfil lenguaje (Tabla III). La mayora de los nios tendr dificultades en clnico de dislexia, principalmente cuando se ha observado retrael medio escolar, no slo debido al dficit atencional y a la hiper- so en el lenguaje durante el primer ao de la vida. La relacin actividad sino especialmente al dficit neurocognitivo especfico entre ambos trastornos se encuentra principalmente en la disfunpara el aprendizaje de la lectoescritura. El trastorno nuclear se en- cin de la memoria de trabajo. Los nios dislxicos tienen dificuentra en el dficit en la adquisicin, codificacin y recuperacin cultades para decodificar palabras aisladas y para leer pseudopade la informacin verbal. Esta problemtica es sensiblemente labras, su lectura es lenta, muy laboriosa y llena de errores; tiems consistente en nios con el fenotipo disatencional del TDAH nen dificultades ortogrficas y problemas para nombrar figuras; (TDAH-I), que adems mostrarn dificultades para el clculo [21]. y mal rendimiento en los tests fonolgicos. Muchos de ellos duDe forma especfica adems se ha asociado la dislexia con el rante la etapa preescolar han manifestado un claro retraso en el

S86

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89

DISFASIAS PRIMARIAS

Figura 2. La pequea fbrica de cuentos de Gillig. Elementos del cuento: un duende, un rayo lser en el cielo, una cueva oscura, un polica, un mago y un tesoro. Se les pide que dibujen alguna escena al final del cuento. a) Jos Antonio, 11 aos. TDAH. Trastorno oposicional-desafiante. Sin ttulo; b) Alejandro, 12 aos. TDAH con criterios incompletos para sndrome de Asperger. Ttulo: La casa misteriosa.

lenguaje, confunden palabras que se pronuncian de forma similar y muestran una dificultad expresiva general. El uso pragmtico del lenguaje, a diferencia de otras habilidades lingsticas que pueden estar preservadas, est afectado en casi todos los nios con TDAH [12], especialmente en aquellos con el subtipo combinado, que muestran una mayor pobreza narrativa [18]. Las habilidades lingsticas necesarias para la creacin narrativa, esto es, la secuenciacin de los acontecimientos, la creacin de un texto conexo, la precisin de vocabulario y la comprensin causa-efecto necesitan del bucle ejecutivo que conforman la atencin sostenida, la inhibicin de interferencias, la planificacin, la supervisin y el control de la conducta. La pobre flexibilidad cognitiva tambin conduce a limitaciones en la productividad y en la creatividad.

El discurso narrativo puede construirse como una conversacin, una narracin, un discurso expositivo o una composicin escrita. La consecuencia de esta produccin se denomina texto, que puede ser verbal o escrito. La naturaleza pragmtica del discurso necesitar de la propia produccin narrativa pero tambin de un binomio emisor-receptor. En un estudio de 40 horas de conversacin espontnea que se prolong a lo largo de 18 meses entre nios sanos de 5 aos, Preece [23] observ que el contenido del discurso afectaba a sus propias experiencias personales durante la mitad del tiempo que los nios emplearon para hablar. El ser humano tiene la necesidad de usar la narrativa por una necesidad de comunicar sus experiencias vitales. La competencia narrativa necesita de tres elementos: la representacin mental, la administracin lingstica y el autocontrol. La primera permite estructurar los acontecimientos segn los esquemas narrativos. Los nios cuentan las historias de la vida cotidiana y los relatos que ven en la televisin como escenas de un cuento que tiene un hroe y un oponente. Renz et al [24] profundizaron en los fundamentos del procesamiento cognitivo para la narracin en nios con TDAH. Estudiaron la codificacin de la informacin y la habilidad para construir y modificar el argumento de una historia tras exponer a los nios a un libro de vietas. Las diferencias en la narrativa fueron evidentes cuando se compararon con los nios sanos. Los nios con TDAH no emplean adecuadamente las herramientas que tiene el idioma, su disfuncin ejecutiva da lugar a un pobre manejo de la informacin, tanto en la recepcin como en la internalizacin del propio lenguaje [16]. La evaluacin del discurso mediante la prueba del retelling o mediante la secuencia narrativa de sucesos reales (te ha picado alguna vez un insecto?) [15] ponen de manifiesto las estrategias pragmticas y la cohesin narrativa, respectivamente, as como el riesgo social que supone la pobreza comunicativa. Mediante la primera de las tareas [16] se demuestra que a veces el discurso es confuso y aburrido para el oyente. Para disear alguna de las estrategias tiles en la capacidad narrativa del nio TDAH pueden extrapolarse los mtodos del diagnstico mencionados, como el retelling o la elaboracin de historias. Si aprovechamos adems que la estructura memorstica es narrativa (lo que guardamos en la memoria son relatos) la literatura puede ser til para desarrollar la competencia narrativa del nio con TDAH, esto es, la capacidad que permite al sujeto producir enunciados nuevos a partir de la interiorizacin de las reglas del texto (gramtica del relato). El cuento puede ser un instrumento pedaggico en forma de juego. En palabras de Snchez-Corral [25], representa el poder simblico que confiere ver el mundo con una mirada nueva, el poder mgico de fundar universos. Gillig [26] afirma que cuando damos al nio la posibilidad de actuar la historia que ha sido contada, o de dibujarla, o de escribirla, o de inventar otra historia, hacemos un llamado a su creatividad. En reeducacin, gracias al cuento, la creatividad se desarrolla escuchando y con el juego por la repeticin del acto narrativo. Este autor propone un conjunto de maneras para desarrollar un taller literario mediante cuentos que van desde la elaboracin de cuentos deshechos, solucin de cuentos al revs hasta la construccin de una pequea fbrica de cuentos. La pequea fbrica de cuentos (PFC) de Gillig es un taller literario, una mquina para fabricar (narrar) cuentos por escrito en la que los personajes o actuantes se combinan para construir un relato, fomentar la imaginacin de los nios y enriquecer las competencias narrativas y del lenguaje oral. Se construye me-

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89

S87

J. VAQUERIZO-MADRID, ET AL

diante una tabla plastificada blanca (100 70 cm) y siete discos (18 cm de dimetro). Cada uno de ellos representa un elemento de la estructura del cuento que hace referencia a los personajes, objetos y situaciones (hroe, punto de partida, objetivo, lugar, enemigo, amigo y objeto mgico). Cada elemento consta de ocho paradigmas distintos. El nio, a modo de ruleta, har girar los discos para elegir aleatoriamente la estructura bsica del cuento (p. ej., un prncipe, un sueo extrao, no envejecer jams, un castillo abandonado, un ogro, un caballero, un tesoro). Adoptar entonces un ttulo a su libre eleccin y se pondr a redactar el cuento (Fig. 2). El nio debe planificar el mensaje, seleccionar lo que va a transmitir y de la forma en que lo va a hacer. Elegir el tipo de oracin que va a utilizar y deber colocar adecuadamente los signos de puntuacin, empleando para ello los recursos sintcticos del lenguaje. Debe buscar en la memoria las palabras que ms se ajusten al concepto de lo que se quiere expresar, mediante la ruta lxica encargar la representacin interna de la palabras, y mediante la ruta fonolgica la relacin grafema-fonema. El proceso motor empleado para la escritura dar como resultado el aspecto grfico de la narracin. La experiencia reeducativa de Gillig [26] para malos lectores a travs del cuento puede ser tambin til para disear un taller de habilitacin de lectoescritura y habilidades narrativas en nios con TDAH. El trabajo se realiza con un pequeo grupo de nios y tiene una duracin de 15 sesiones. El material necesario est compuesto de lbumes de cuentos, marionetas y disfraces, tarot de cuentos, material grfico y una pizarra. Tras el cuentacuentos se procede a su dramatizacin con marionetas y disfraces, o al dibujo y modelado de la historia. CONCLUSIONES Los nios con TDAH tienen un lenguaje aparentemente normal. Sin embargo cuando se analizan correctamente sus aspectos evolutivos, de forma y contenido, pueden constatarse las diferencias psicolingsticas con los nios sanos. Atendiendo a criterios educativos, el retraso en la adquisicin del lenguaje, durante las etapas preescolar y primaria, puede interpretarse como un signo de

alerta de alta sensibilidad en aquellos nios en los que se observen trastornos manifiestos de la conducta. Dado que adems esos escolares pueden desarrollar ms problemas en el aprendizaje es necesario instruir a los educadores en la necesidad de un seguimiento riguroso y en la adopcin de medidas preventivas y de reeducacin, principalmente para la lectura y la escritura [27]. En general, los nios con TDAH tienen el perfil educacional de los alumnos de aprendizaje lento. Presentan dificultades para seguir un ritmo normal en el aula. Manifiestan problemas de memoria, menor capacidad de expresin y de comprensin para estmulos verbales, as como conflictos para evocar y recuperar la informacin aprendida. En el aula tienen dificultad para finalizar sus tareas, escasa atencin, bajo nivel de perseverancia y una falta muy caracterstica de asertividad en relacin con la autoridad. Otras caractersticas de su desarrollo psicoeducativo son la lentitud para procesar la informacin, una clara inadecuacin entre el nivel de desarrollo de sus estructuras cognitivas y el grado de complejidad de los contenidos escolares, baja motivacin para aprender, baja autoestima y una inadecuacin entre sus habilidades psicolingsticas y el lenguaje utilizado por el profesor. El tratamiento de los nios con TDAH es complejo. Los psicoestimulantes mejoran muchos de los sntomas de disfuncin ejecutiva. La rehabilitacin cognitiva y la terapia cognitivoconductual, junto con el apoyo a la familia y la escuela, son medidas habitualmente empleadas en la prctica reeducativa de estos chicos. En nuestra experiencia psicoeducativa, el cuento, la aplicacin de la didctica literaria de Gillig en la pedagoga [26], y la metodologa descrita por Tannock [16], Ygual-Fernndez [12] y Miranda-Casas [15] tienen un papel destacado. Esta herramienta literaria es til como acercamiento al nio en la fase diagnstica, especialmente en preescolares, y como instrumento teraputico. Durante las sesiones, que se planifican como un divertimento, el nio con TDAH trabaja en los aspectos bsicos del lenguaje verbal y escrito, pero tambin en los mecanismos ejecutivos que lo sustentan como la atencin y la memoria de trabajo, la socializacin y la comunicacin. En este contexto educativo y de juego el terapeuta desarrolla tcnicas de modificacin de conducta y va entrenando las autoinstrucciones.

BIBLIOGRAFA 1. Goldberg E, Costa LD. Hemisphere differences in the acquisition and use of descriptive systems. Brain Lang 1981; 14: 144-73. 2. Morgado I. Psicobiologa del aprendizaje y la memoria: fundamentos y avances recientes. Rev Neurol 2005; 40: 289-97. 3. Vaquerizo-Madrid J, Macas-Pingarrn A, Mrquez-Armenteros AM. Habilidades grficas en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol 2004; 38 (Supl 1): S91-6. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 ed. Washington DC: APA; 1994. 5. Etchepareborda MC. Atencin y lenguaje. In Santana-Alfonso R, Paiva H, Lustenberger I, eds. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Montevideo: Printer; 2003. p 135-54. 6. Crespo-Egulaz N, Narbona J. Lenguaje y TDAH. 1 Reunin Internacional sobre Hiperactividad en Badajoz. Libro de actas; 2003. 7. Clark T, Feehan C, Tinline C, Vostanis P. Autistic symptoms in children with attention deficit-hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999; 8: 50-5. 8. Sturm H, Fernell E, Gillberg. Autism spectrum disorders in children with normal intellectual levels: associated impairments and subgrups. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 444-7. 9. Gillberg C. Deficits in attention, motor control, and perception: a brief review. Arch Dis Child 2003; 88: 904-10. 10. Vaquerizo-Madrid J. Hiperactividad en el nio preescolar: descripcin clnica. Rev Neurol 2004; 39: 263-96. 11. Solovieva Y, Quintanar-Rojas L, Bonilla-Snchez MR. Propuesta de correccin neuropsicolgica en nios con trastornos por dficit de atencin. In Santana-Alfonso R, Paiva H, Lustenberger I, eds. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Montevideo: Printer; 2003. p. 315-28. 12. Ygual-Fernndez A. Problemas de lenguaje en estudiantes con dficit atencional [tesis doctoral]. Valencia: Universidad de Valencia; 2003. URL: http://www.tdx.cesca.es/TDX-0527104-143102/" \t "_blank. 13. Vaquerizo-Madrid J. Trastornos del movimiento en el nio hipercintico. II Reunin de la Asociacin Andaluza de Neurociencias del Desarrollo (ANDA): Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad; 2004. 14. Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. Deficits in attention, motor control and perception (DAMP): a simplified school entry examination. Acta Pediatr 2000; 89: 302-9. 15. Miranda-Casas A, Ygual-Fernndez A, Rosel-Remrez J. Complejidad gramatical y mecanismos de cohesin en la pragmtica comunicativa de los nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol 2004; 38 (Supl 1): S111-6. 16. Tannock R, Purvis KL, Schachar RJ. Narrative abilities in children with attention deficit hyperactivity disorder and normal peers. J Abnorm Child Psychol 1993; 21: 103-17. 17. Hechtman L, Weiss G, Perlman T. Hyperactives as young adults: selfesteem and social skills. Can J Psychiatry 1980; 25: 478-83. 18. Pineda DA, Restrepo MA, Henao GC, Gutirrez-Clellen V, Snchez D. Comportamientos verbales diferentes en nios de 7 a 12 aos con dficit de atencin. Rev Neurol 1999; 29: 1117-27. 19. Redmond SM. Conversational profiles of children with ADHD, SLI and typical development. Clin Linguist Phon 2004; 18: 107-25.

S88

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89

DISFASIAS PRIMARIAS

20. Rosselli-Cock M, Matute-Villaseor E, Ardila-Ardila A, BoteroGmez VE, Tangarife-Salazar GA, Echevarra-Pulido SE, et al. Evaluacin neuropsicolgica infantil (ENI): batera para la evaluacin de nios entre 5 y 16 aos de edad. Estudio normativo colombiano. Rev Neurol 2004; 38: 720-31. 21. Hynd GW, Lorys AR, Semrud-Clikeman M, Nieves N, Huettner MI, Lahey BB. Attention deficit disorder without hyperactivity: a distinct behavioral and neurocognitive syndrome. J Child Neurol 1991; 6 (Suppl): S37-43. 22. Shaywitz S. Overcoming dyslexia. New York: Vintage Books; 2005. 23. Preece A. The range of narrative forms conversationally produced by young children. J Child Lang 1987; 14: 353-73.

24. Renz K, Lorch EP, Milich R, Lemberger C, Bodner A, Welsh R. Online story representation in boys with attention deficit hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psicol 2003; 31: 93-104. 25. Snchez-Corral L. Valores antropolgicos y educativos del cuento. In Lpez A, Encabo E, eds. Didctica de la literatura. Barcelona: Octaedro-EUB; 2004. p. 147-75. 26. Gillig JM. El cuento en pedagoga y en reeducacin. Madrid: Fondo de Cultura Econmica; 2000. 27. Ygual-Fernndez A, Miranda-Casas A, Cervera-Mrida JF. Dificultades en las dimensiones de forma y contenido del lenguaje en los nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol Clin 2000; 1: 193-202.

REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S83-S89

S89