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CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACION GUADALAJARA DIRECCION MEDICA

CONSIDERACIONES BSICAS PARA LA ELABORACIN DE UN PARTE MEDICO DE LESIONES A)CONSIDERACIONES GENERALES 1.Todos los pacientes que sufren traumatismo, violencia envenenamiento son sujetos a que se les elabores un parte mdico de lesiones. 2. El parte mdico de lesiones es un documento informativo. 3. Por ser informativo, no tiene valor legal definitivo, pero s es el documento que inicia la investigacin respectiva. 4.Describe las lesiones que presenta el paciente que sufra accidente, violencia envenenamiento. 5. Es muy importante por lo tanto que todos los pacientes sean revisados en forma integral antes de elaborar el mismo.

6.El parte mdico de lesiones puede ser cambiado modificado. En ste caso en el nuevo parte debe aclararse si substituye modifica, aclarando adems a cual parte. -1-

7. En los casos de violacin sexual, no estamos autorizados para realizar parte mdico de la violacin, sino solamente debemos describir las lesiones fsicas externas como consecuencias de la violacin. Invariablemente al hacer la revisin clnica de las lesiones hacerse acompaar de una enfermera y/o Familiar de la lesionada. No debemos realizar exmen Ginecolgico. 8. Los partes mdicos de lesiones deber ser elaborados con letra clara, sin usar abreviaturas, para que sea fcilmente interpretado. 9. La responsabilidad de la descripcin de las lesiones que en l se consignen es de los mdicos que lo firman. 10. - El parte mdico de lesiones despus de realizarse debe llevar el nombre y firma de dos mdicos. , l que lo elabora y el que lo supervisa. (Siempre que sea posible ) 11. - A pacientes que refieren antecedentes de agresin, y que no presentan huellas de violencia fsica externa, tambin se les debe levantar un parte Mdico de Lesiones consignando lo anterior.
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B)-LLENAR CORRECTAMENTE LA FICHA CLNICA: 1.-NOMBRE: Este dato es proporcionado por el paciente, familiares y/o personal del Ministerio Pblico o polica. Cuando esto no es posible se determinar como N.N. femenino masculino que significa NO NOMBRE. 2.- HORA DE INGRESO Y FECHA: Se tomar en cuenta cuando el paciente es presentado al puesto de socorros, especificando la hora exacta, da y ao correspondiente. Utilizar sistema de 0 a 24 horas. 3.- SEXO Se anotar el que manifieste exteriormente. 4.- EDAD Especificar si se trata de aos, meses das. 5.- ESTADO CIVIL : Soltero, casado, viudo, divorciado, unin libre. 6.- OCUPACION De acuerdo a las actividades que desarrolle y si no realiza alguna se determinar como desocupado. 7.-HEBRIEDAD Determinado clnicamente como aliento alcohlico. (Unicamente) Anotar: Clnicamente presenta o No presenta aliento Alcohlico

8.- HOPITALIZACION

Es una parte de la clasificacin de las lesiones que presenta un paciente y con ello se refiere a que requiere o no hospitalizacin en alguna Institucin para su atencin. Algunas veces se podrn atender sus lesiones en esta Institucin, por lo que se especificar en el Parte de Lesiones. No confundir hospitalizacin con el periodo de observacin que puedan tener las lesiones dentro de la Institucin. 9. - LUGAR DEL ACCIDENTE: Es el sitio donde se produjo el accidente, puede ser el lugar en donde fue la ambulancia; o que refiere el paciente o familiar; anotar por ejemplo: accidente en el trabajo, del hogar, deportivo, juego infantil, va pblica cuando haya sido en la calle pero que no haya intervenido ningn vehculo, por ejemplo: cada en la calle, mordida de perro, etc., de trnsito cuando intervenga algn vehculo especificando si fue choque, atropellado, as como si fue automvil, motocicleta, camin, autobs, etc. 11.- DERECHOHABIENTE: Si el paciente tiene servicio de I.M.S.S., I.S.S.T.E., Militar Particular. 12.- AGENTE LESIVO. Es el agente que produjo la lesin ms importante, por ejemplo: contundente, cortante, corto-contundente, fsico, qumico, proyectil arma de fuego, proyectil, arma de aire comprimido, punzante, punzocortante, biolgico, mordedura, etc. Anotar siempre Al parecer producida por... 13.- HORA DE EGRESO Es el momento que el paciente es dado de alta por el personal Mdico: anotar fecha y hora. -4-

14.- HORA QUE SE RINDE EL PARTE: Generalmente es igual a la hora de egreso, epecificar:hora, da, mes y ao. Rendir el parte despus de la atencin del paciente. 15. - TRATAMIENTO Se explicar correctamente lo que se realiz: aseo, sutura, curacin medicamentos, utilizacin de soluciones i.v., aplicacin de maniobras de reanimacin, inmovilizacin, R., laboratorio, tac, eco, etc. 16.- ENVIADO A: Todo paciente debe ser enviado al Ministerio Pblico para que informe sobre los hechos ocurridos, sobre su lesin; as mismo, indicar en el parte si se traslada a otra Institucin para su consiguiente tratamiento, por ejemplo: I.M.S.S., I.S.S.S.T.E., HOSPITAL CIVIL, S.S.A., HOSPITAL PRIVADO. , ETC.

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C)-AL ELABORAR LA DESCRIPCIN DE LAS LESIONES: DEBERAN TOMARSE LOS SIGUIENTES PARMETROS DE IMPORTANCIA. 1.- ORDEN DE IMPORTANCIA DE LAS LESIONES: Esto se refiere a que se describir en primer lugar la lesin ms grave apremiante. En forma primordial los problemas cerebrales craneales revistirn mayor importancia y despus otras lesione a saber: fracturas, contusiones, heridas, hematomas, etc. 2.- DETERMINR EL TIPO DE LESIONES: La mayora de las veces esto no representa problemas; sin embargo, cabe hacer algunas observaciones: Cuando la lesin es objetiva a simple vista, sta se anotar en el parte de lesiones sin mayores prembulos, como lo son las heridas, hematomas, quemaduras, equimosis. Cuando existen manifestaciones sugestivas se har constar al sealarlas, ejemplo: Signos y Sntomas Clnicos de contusin; Signos y Sntomas Clnicos de probable Intoxicacin; Signos y Sntomas Clnicos y Radiolgicos de Fractura. 3.- DETERNINAR EL PROBABLE AGENTE CAUSAL: El conocer las caractersticas de las lesiones producidas por el agente causal es de gran importancia. Definitivamente no debe darse crdito de primera intencin a la persona. Existen diversos agentes causantes de la lesin, que ya se mencionaron anteriormente. 4.-LOCALIZACIN ANATMICA: Deber realizarse en una forma clara y precisa, recordando la posicin anatmica del cuerpo humano. Ejemplo: una herida en la pierna, deber llevar cara, tercio, a nivel de, sobre lnea, etc. 5.- CARACTERSTICAS DE LA LESIN: Esta seccin va encaminada ms especficamente a las heridas. Despus de describir el problema, agente causal y la localizacin, se determinar en forma consecutiva lo siguiente: Longitud -6-

aproximada, los bordes de la herida : ya sea regulares irregulares, invertidos o evertidos y por ltimo lo que interes dicha herida: piel, tejido celular subcutneo, aponeurosis, msculo, Etc. 6.-CLASIFICACION DE LAS LESIONES: Este prrafo es muy importante y se menciona al terminar de describir todas las lesiones. 1.- Lesin (es) que por su situacin y naturaleza NO pone (n) en peligro la vida y tarda (n) MAS de 15 das en sanar. Se ignoran secuelas .