CAPITOLUL

EXAMENUL CLINIC IN PEDIATRIE

ANAMNEZ
Istoric. In majoritatea bolilor pediatrice, istoricul afeciunii actuale constituie cea mai important etap pentru conturarea diagnosticului. Istoricul se obine de la mam sau persoana care ngrijete copilul, dar copilul mare poate da el nsui informaii despre boala lui. Aparintorul "povestete" cum s-au desfurat "evenimentele", dar adesea formularea aleas i accentul este pus pe o latur minor a problematicii. Medicul trebuie s dirijeze interlocutorul prin ntrebri pentru a contura faptele de interes medical. ntrebrile nu trebuie s fie insinuante sau s irite mama i nu se va insista nepotrivit asupra unor aspecte despre care familia dorete s pstreze discreie. Istoricul bolii trebuie s reprezinte o nregistrare detaliat, clar i cronologic a momentelor principale. n timpul relatrii, medicul sesizeaz modul n care boala copilului implic familia, care este interpretarea ei de ctre prini i ce ateapt acetia de la consultaie. nc de la nceput trebuie s fie cunoscute i formulate sintetic motivele prezentrii la medic, de obicei simptome sau semne. Descrierea debutului tulburrilor are mare importan. Elementul timp trebuie fixat bine, cnd i cum au aprut semnele, care au fost factorii agravani sau ameliorani ai simptomelor, dac a mai fost examinat de medic i ce medicaie a primit. Medicul analizeaz pe loc, sesizeaz inadvertenele i caut s intuiasc (folosind ntrebri suplimentare) substratul posibil al disimulrii, fr s dea aparintorului sau bolnavului impresia c are vreo ndoial. Istoricul bolilor cronice, care uneori au debutat din perioada de sugar, este ntretiat adesea de repetate internri. Copiii cu boli cronice sunt dispenserizai n cabinetele de specialitate ale policlinicilor teritoriale sau chiar n centre naionale. Prinii posed carnete de sntate n care sunt consemnate diferite instantanee din evoluia bolnavului. Reinternarea unui astfel de bolnav n aceeai clinic are avantajul c se poate utiliza informaia medical obinut din vechile foi de observaie. Biletele de externare din alte spitale constituie o surs de informaii important pentru alctuirea unui istoric complet. Se va preciza, la nevoie, legtura cauzal posibil ntre administrarea unor alimente sau medicamente i debutul unor simptome, repetabilitatea acelorai simptome n anumite mprejurri (criza de astm), caracterul demonstrativ "cu public" al unor manifestri pitiatice, declanarea unor dureri abdominale nainte de ora plecrii la coal etc. In timp ce colecioneaz datele de istoric, medicul se informeaz i asupra climatului familial al copilului, relaia printe-copil, elemente care reies chiar din modul n care mama copilului relateaz suferina acestuia. Antecedente personale Antecedentele anenatale sunt cu att mai semnificative pentru bolnav, cu ct vrsta acestuia este mai mic. Ele devin extrem de valoroase n anamnez noului nscut. Prin ntrebri adecvate se vor identifica factori de risc antenatal. O alt etap important se refer la anamnez mamei privind antecedentele ei fiziologice i patologice. Vrsta mamei la naterea copilului poate avea importan. Vrsta optim de procreere la femei este ntre 20-30 ani. Se consider factor de risc pentru copil vrsta mamei sub 18 ani sau peste 45 ani. Rangul copilului poate avea importan. Cel mai mare risc pentru copil este la prima sarcin i cel mai mic la a 2-a. Primiparele nasc mai frecvent copii prematuri, au

prezentaii pelvine i sarcina se complic mai des cu toxemie gravidic. Multiparele nasc copii cu greutate mai mare, ceea ce crete riscul obstetrical. Dintre antecedentele patologice ale mamei n timpul sarcinii citm toxemia gravidic, diabetul matern, infecii materne, care se pot transmite transplacentar la ft (rubeol, boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoz, listerioz i lues), i pot avea implicaii n patologia nou nscutului. Infecia intrapartum cu streptococ, bacii coli sau enterobacteriacee, favorizat de ruptura prematur de membrane amniotice i infecie ascendent, explic o parte din patologia infecioas a nou nscutului. Agresiunea chimic
54

Examenul clinic n pediatrie j 55 asupra produsului de concepie va fi de asemenea investigat. Vor fi trecute n revist medicamentele primite de mam n cursul sarcinii, din grupul citostaticelor,, anticonvulsivantelor, sulfamidelor hipoglicemiante, ca i medicaia hormonal (progestative); deasemenea se va consemna mediul toxic sau diferite noxe la locul de munc al mamei. Dintre bolile de sistem, lupusul eritematos sistemic, purpura trombocitopenic idiopatic, ca i miastenia se pot manifesta clinic la nou nscut, ca o consecin a unor factori transmii transplacentar (anticorpi). Izoimunizcirea Rh la nou nscut poate fi prevzut nc din timpul sarcinii unei femei Rh negative care are un so Rh pozitiv i la care titrul anicorpilor anti-Rh crete n cursul sarcinii la valori peste 1/64. Exist risc pentru nou nscut legat de iradierea lui intrauterin. In timpul perioadei embrionare malformaiile apar n direct legtur cu doza de iradiere. Sensibilitatea produsului de concepie la aciunea radiaiilor scade de la prima pn la a 6-a lun de sarcin. Dup aceast vrst nu mai apar malformaii, dar crete riscul neoplaziilorpostanatale. Unele femei nsrcinate au fost investigate pentru diagnosticul prenatal al unor boli cu transmitere genetic. Amniocenteza permite cariotipul intrauterin pentru evaluarea antenatal a bolilor cromozomiale, diagnosticul enzimatic al talasemiei, al mucopoli-zaharidozelor, al fibrozei chistice, al bolii Krabbe. Determinarea afetoproteinei n lichidul amniotic permite evaluarea unor posibile malformaii ale sistemului nervos central (anencefalie, mielo-meninongel, teratom sacrococcigian). Ecografia intrauterin poate diagnostica malformaii fetale cerebrale, cardiace, renale. Polihidramniosul se asociaz cu stenoza sau atrezia de esofag sau jejun, anencefalie. Oligohidramniosul se asociaz cu agenezie renal, anomalii ale aparatului urinar, hipoplazie pulmonar i posibil pneumotorax la nou nscut. Antecedentele intranatale se refer la modul n care a decurs sarcina, durata ei n sptmni, felul i durata travaliului, prezentaia, greutatea, lungimea i perimetrele copilului la natere, eventuale intervenii obstreticale (aplicare de forceps, seciune cezarian), anestezice aplicate mamei, starea nou nscutului la natere, prima respiraie (primul ipt), scorul Apgar, reanimarea n sala de nateri. Antecedentele neonatale se refer n special la patologia nou nscutului n maternitate. Se vor nota: momentul cnd a fost pus la sn, prima miciune, momentul eliminrii meconiului, scderea fiziologic n greutate, data apariiei icterului neonatal, durata i intensitatea lui, eventuale intervenii pentru influenarea lui (expunere la lumina albastr, exsanghinotransfuzie), durata spitalizrii, greutatea n ziua externrii din maternitate, moli vele prelungirii spitalizrii. Mama va fi special interogat asupra convulsiilor i infeciilor neonatale, a sindromului de adaptare a noului nscut, dificultilor de alimentaie. Majoritatea malformaiilor congenitale sunt depistate n maternitate i unele sunt supuse interveniei chirurgicale chiar din aceast perioad. Se semnaleaz n

perioada de nou nscut patologia legat de actul naterii (cefalhematom, paralizie de plex brahial). Creterea i dezvoltarea va fi urmrit fcnd un interogatoriu amnunit asupra evoluiei curbei ponderale i a creterii n lungime; se va semnala momentul de stagnare n greutate sau de oprire a creterii. Dezvoltarea organelor genitale externe i apariia semnelor sexuale secundare va fi consemnat secvenial sesiznd eventuale rmneri n urm; la nevoie se va face comparaie ntre creterea i dezvoltarea copilului examinat fa de frai sau prini. Dezvoltarea neuropsihic i comportamental ncepnd cu perioada de sugar, urmrit secvenial, va constitui un capitol separat al anamnezei care se refer la antecedentele personale; eventuale tulburri de comportament (debutate chiar naintea vrstei de 1 an), tulburri ale ritmului somn-veghe, momentul instalrii controlului sfincterian, controlul diurn i nocturn al miciunilor, primii pai, primele cuvinte, comportament n relaiile cu copii de aceeai vrst, colarizare, performane la nvtur etc. Alimentaia copilului, ncepnd cu perioada de nou nscut: alimentaie exclusiv la sn, aspectul curbei ponderale n aceast perioad, momentul introducerii alimentaiei mixte sau artificiale, preparatul folosit, modul de utilizare (concentraie, adausuri de ingrediente atunci cnd sunt necesare), momentul diversificrii alimentaiei, tipul i ordinea n care au fost introduse noile alimente, cum au fost primite de copil, eventuala apariie concomitent de tulburri digestive. Cnd copilul primete alimente de la masa adulilor se va specifica ce anume, cantitatea i orarul meselor, eventuale particulariti alimentare. Supra-alimentarea copilului obez este, de regul, negat de familie, dar ea trebuie evideniat anamnestic. In cazul unor boli cronice care presupun regim alimentar permanent (diabet zaharat, celiachie, insufucien renal cronic), se vor pune ntrebri privind respectarea lui. Antecedentele patologice constituie un moment important al anamnezei. Se vor nota accidente, intoxicaii, reacii alergice (eventual la medicamente),

56
Esenialul n PEDIATRIE
convulsii, boli infecioase etc. Se vor semnala internri repetate sau mbolnviri repetate (episoade de mbolnviri respiratorii sau digestive recurente) survenite la un copil cu curba ponderal deficitar, rspunsul ("rezistena") la tratament, eventual decese la sugari din aceeai familie cu afeciuni incomplet precizate. Acestea trebuie s trezeasc atenia medicului pentru o posibil fibroz chistic. Infecii repetate la copil pot avea ca substrat unele malformaii sau un deficit al aprrii imune, de obicei constituional, bolnavul necesitnd investigaii n aceast direcie. Copiii cu diarei recurente pot fi suspectai de intoleran la gluten, giardioz. Sugarul inapetent, cu creterea ne satisfctoare n greutate, palid, cu episoade diareice repetate, va fi investigat pentru posibil infecie de tract urinar, tiut fiind c simptomele urinare lipsesc n mod notoriu la sugarul de vrst mic. ;. Profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D (preparatul, calea de administrare, ritmul, doza, durata, eventuale reacii adverse) va completa datele antecedente personale.

Condiii de via
Condiiile de igien la domiciliu, studiile mamei, nivelul de educaie sanitar, starea psihic a mamei, echilibru vieii de familie, existena unor situaii conflictuale n familie sau coal pot explica unele faete ale manifestrilor patologice prezentate de bolnav. Familiile dezorganizate, divorul prinilor, apariia unor copii din a 2-a cstorie sau dintr-o cstorie anterioar a tatlui sau a mamei, nenelegeri majore dintre soi, delicventa aparintorilor, boala cronic a unuia dintre prini sau existena unui frate cu o boal cronic incurabil sau dependent social, boli

psihice n familie, decesul unuia dintre prini sau a unui copil din familie, marcheaz negativ starea psihic a mamei i se repercuta asupra comportamentului copilului (hiperanxios, dependent). Trebuie de asemenea sesizat aspectul de copil "hiperprotejat" ca i a celui de copil "neglijat". Muli copii frecventeaz colectiviti organizate ncepnd din perioada de sugar i anteprecolar (cre), precolar (grdini) i coal (eventual cmine, internate). Mama va fi ntrebat despre comportamentul copilului n colectivitate, asupra gradului lui de adaptabilitate. Este foarte important, pentru intuirea profilului psihic al copilului, cunoaterea relaiilor cu ali copii, progresele colare, aptitudini speciale, reacia la colarizare, eventuale tulburri la nvtur.

Antecedente heredo-colaterale
Istoric familial. Starea sntii mamei naintea actualei sarcini i n timpul sarcinii, vrsta mamei la naterea copilului, boli ale mamei debutate postnatal (tireotoxicoz, diabet, miastenie, colagenoze) trebuie s fie consemnate n anamnez. Starea sntii tatlui poate avea legtur cu boala actual a copilului (de exemplu furunculul/hidrosadenit la tat tratate local i neizolate pot explica Stafilococia pleuro-pulmonar a sugarului mic). Tuberculoza unuia dintre prini, mai ales n forme active cu bacili prezeni n sput, este de extrem interes n cazurile cu hiperergie tuberculinic sau complex primar tuberculos la copil. Luesul netratat al mamei explic prematuritatea sau fetopatia la nou nscut. Starea de purttor de AgHBs a mamei (eventual dobndit prin contractarea hepatitei acute virale B n ultimul trimestru de sarcin) explic unele manifestri patologice la nou nscutul i sugarul din primul trimestru de via care a dobndit antigenul prin pasaj transplacentar. Anamnez familial pozitiv pentru unele boli de colagen (lupus eritematos sistemic, artrit reumatoid juvenil, alte Vasculite imune), sau boli atopice (astm, eczem), ca i diabetul sau schizofrenia ntre rudele apropiate, crete n mod semnificativ riscul fa de aceste mbolnviri la copilul examinat. Starea sntii frailor. Contactul cu o boal infecto-contagioas sau parazitar (inclusiv parazitoze digestive) la frai explic manifestri asemntoare la copilul examinat. Manifestri patologice ncadrabile n grupul bolilor cu transmitere genetic constatate la examenul fizic i la ali membri ai fratriei sugereaz necesitatea alctuirii unui arbore genealogic cuprinznd mai multe generaii.

EXAMENUL FIZIC
Examenul fizic al bolnavului ncepe cu inspecia. Medicul trebuie s aprecieze "dintr-o privire" dac starea general a copilului este foarte bun, bun, satisfctoare, mediocr sau grav. Uneori starea de contient abolit impune evaluarea de urgen a funciilor vitale (respiraie i bti cardiace). Cu ocazia inspeciei, un medic pediatru cu experien identific eventualele deficiene privind capacitatea de comunicare a bolnavului, retardul mental, faciesul particular sugernd sindroame genetice etc. n etapa urmtoare se obinuiete consemnarea unor msurtori: temperatura rectal sau cutanat, greutatea, talia, perimetrele, indicele ponderal i suprafaa corporal. Aceste date msurabile se

Fig. 5-1. Pete hiperpigmentare cutanate "cafe au lait" multiple tumorete cutanate (neurinoame). Neurofibromatoz Recklinghausen tip I.

V<

Fig. 5-2. Nev melanocitic gigant Examenul clinic n pediatrie I 57

compar cu valorile medii pentru vrst raportate la populaia aceleiai zone geografice i servesc la ncadrarea bolnavului n raport cu normalul pentru vrst. Uneori este necesar msurarea separat a diferitelor segmente (membre inferioare, talie eznd, raportul dintre talie i talie eznd) date utile pentru identificarea unor tipuri de nanism disarmonic. Tot dintre valorile

msurabile, se va consemna pulsul (alura ventricular) care poate fi interpretat n funcie de vrst i temperatur, numrul de respiraii pe minut, valoarea tensiunii arteriale msurat comparativ la ambele brae, la membrele superioare i inferioare, n repaus, n clirostatism i onostatism. Examinarea general a tegumentelor presupune dezbrcarea complet a copilului s chiaidacil aceasta se va face ;'pe segmente" pentru colar i adolescent. Vor fi identificate pete acromice sau hiperpigrnentare, erupii cutanate, leziuni dermatologice, cicatrici recente sau definitive cu menionarea sediului lor, Atenie particulara va fi acorck-i examinrii sediului de elecie pentru injecii n scopul depistrii unor eventuale abcese, zone dr fluc-nenc!, nodu'i calci iicatj ctc. esutul celular subcutanat, examinai la nivelul pliuhr abdominal sau la nivelul braului, va fi consemnat cu cele trei elemente definitorii: grosime, elasticitate i turgor. Examenul fi/ic sistematic se poate face pe aparate i sisteme sau pe segmente; aceast din urm modalitate v-o propunem n continuare. Faciesul bolnavului sugestiv pentru boli cu transmitere genetic va fi comparat cu date cunoscute din experiena anterioar a medicului, atlase de boli genetice, etc.

58 | Esenialul n PEDIATRIE

Fig. 5-3. Facies caracteristic n sindromul Down (trisomie 21). Facies aplatizat, fante palpebrale oblice, nasul scurt cu baza lrgit, gt scurt, urechi jos implantate. Nu se va pierde din vedere palparea craniului, a pielii proase a capului, a muchilor maseteri, a fontanelelor i suturilor craniene. Uneori este util auscultarea craniului sugarului (prezena unor sufluri craniene). Ochii trebuie s constituie obiectul unei atenii particulare, chiar dac examinarea nu este fcut de oftalmolog. Inspecia trece n revist pleoapele, conjunctiva, irisul i corneea i se fac aprecieri asupra acuitii vizuale (testare la optoscop pentru copilul mare). Se apreciaz motilitatea globilor oculari (perechile III, IV, VI a nervilor cranieni), se examineaz convergena ocular, dimensiunea comparativ a pupilelor i modificarea dimensiunilor acestora la sursa de lumin (reflex fotomotor). Se apreciaz reacia direct sau consensual la lumin i eventual se cerceteaz reflexul corneean. Poziia fantelor palpebrale, distana interpupilar, intercantal i interorbital poate fi de interes n unele cazuri particulare. Nistagmusul la sugar denot de obicei scderea important a acuitii vizuale i necesit examen de specialitate.

Examinarea urechilor presupune inspecia care consemneaz poziia i morfologia pavilioanelor auriculare, a conductului auditiv. n funcie de vrst se testeaz acuitatea auditiv. Uneori pentru sugarul mic este dificil de confirmat hipoacuzia i doar metoda potenialelor evocate poate realiza o apreciere exact i obiectiv a deficienelor de auz pentru vrste mici. Depistarea precoce a hipoacuzicilor este de interes deosebit, de aceea aceast etap a examenului clinic nu va fi eludat sau lsat pe seama familiei. Nasul se examineaz prin inspecie, dar la copilul mare se adaug palparea sinusurilor. Se noteaz epistaxisul, coriza, vocea nazonat. Examenul gurii presupune inspecia buzelor, dinilor, a mucoasei bucale, gingiilor, limbii, palatului, glandelor salivare, eventual a orificilor acestora. Pentru a pune n eviden toate acestea se utilizeaz apstorul de limb. In continuare se consemneaz inspecia fundului de gt (palatul moale, lueta, lojile amigdaliene, peretele posterior al faringelui). La copilul mare, se solicit acestuia s pronune cteva cuvinte (testarea perechii IX, X a nervilor cranieni), iar posibilitatea de protruzie a limbii testeaz funcional perechea XII-a a nervilor cranieni. Deglu-tiia va fi apreciat nu numai anamnestic, ci observnd direct sugarul n timpul alimentrii, mai ales dac se suspecteaz o lips de coordonare motorie cu repercursiuni asupra deglutiiei i risc de aspirare n cile respiratorii. Gtul va fi examinat iniial prin inspecia regiunii anterioare, solicitnd copilul s fac cteva micri de deglutiie. Se cerceteaz motilitatea coloanei vertebrale cervicale (flexie, extensie, flexie lateral, micare de rotaie). Examenul se completeaz prin palparea ganglionilor limfatici (laterocervicali, retroauriculari, occipitali, submentonieri, submaxilari, supraclaviculari) i palaparea tiroidei (examinatorul este plasat n spatele bolnavului). Uneori este util auscultarea arterelor carotide. Examenul cutiei toracice precede de obicei examenul aparatului respirator i const din inspecia coloanei vertebrale, asociat eventual cu percuia apofizelor spinoase, aprecierea motilitii i poziiei coloanei vertebrale. Se consemneaz scoliozele, cifozele, lordozele. In condiii particulare se testeaz funcionalitatea perechii Xl-a a nervilor cranieni (ridicarea scapulei). Inspecia regiunii anterioare a toracelui poate evidenia torace nfundat, torace n caren, asimetrii toracice, torace "n butoi" etc. Se apreciaz dezvoltarea snilor la adolescente i se ncadreaz n stadiile Tanner (alturi de dezvoltarea pilozitii pubiene). Se palpeaz ganglionii axilari, eventual traiectul nervilor intercostali. Pentru examenul sistematic al aparatului respirator copilul este aezat n poziie eznd, cu excepia nou nscuilor, sugarilor de vrst mic sau bolnavilor cu stare grav care nu pot prsi poziia de decubit. In acest caz copilul este ntors cu blndee n decubit lateral. Inspecia toracelui evideniaz eventuale asimetrii i deformri. Se apreciaz amplitudinea i frecvena respiraiilor, ritmul respirator (regulat, neregulat, periodic etc), prezena tirajului intercostal, Examenul clinic n pediatrie I 59

Fig. 5-4. Facies gargoilic, edeme ale membrelor inferioare, hernie ombilical. Mucopolizaharidoz I (Sindrom Hurler), biat n vrst de 16 ani, talie 110 cm, retard mental accentuat.
subcostal sau suprasternal, a stridorului, a "btilor" aripilor nasului. Palparea vibraiilor toracice, dei se examineaz mai rar, este consemnat n examenul clinic clasic al aparatului respirator. Percuia nu va omite nici o zon; executat corect, aceast manevr poate aduce informaii importante (matitate, hiper-sonoritate). Auscultaia evideniaz modificri ale murmurului vezicular, raluri. Wheezing-u\ este zgomotul expirator audibil mai bine cu urechea dect cu stetoscopul i este un semn esenial n sindromul bronho-obstructiv. Se vor consemna de asemenea tuea i caracterul ei. Examenul aparatului cardiovascular. Prezena cianozei i a degetelor hipocratice sunt caracteristice bolilor congenitale de cord cu sunt dreapta-stnga. Modificri (bombri) ale regiunii precordiale sunt determinate de cardiomegalie important. Va fi localizat, prin palpare, ocul apexian, prezena i amplitudinea pulsului (inclusiv la arterele femurale). Se va msura tensiunea arterial. Percuiei matitii cardiace i se acord o valoare limitat, deoarece astzi orice examinare clinic cardiovascular este completat de examinarea imagistic mult mai precis. Auscultaia rmne suveran pentru examenul clinic de rutin, dei ecocardiografia permite astzi identificarea anomaliilor fluxurilor sanguine. Rmn clasice suflul "n spi de roat" din DSV, suflul "aspru" din stenoza aortic i pulmonar, "uruitura" diastolic din boala mitral .a. Auscultaia permite depistarea unor anomalii ale ritmului cardiac, dar nici o aritmie nu va putea fi precizat fr nregistrare ECG.

Examinarea abdomenului se face n decubit sau/ i n ortostatism. Inspecia va aprecia dimensiunile abdomenului (abdomen "de batracian" n ascit, abdomen "n desag" n sindroamele de malabsorbie). Se vor nota cicatrici, circulaia venoas colateral, aspectul cicatricii ombilicale i starea muchilor pereilor abdominali (aspect particular n prune belly syndrome) (Fig. 5-5). Palparea abdomenului i propune, printre altele, s identifice punctele dureroase abdominale. Se ncepe cu o palpare superficial care urmrete cadrul colic, n sensul invers acelor de ceasornic; se urmrete reacia copilului, grimase ale feei, aprare muscular.

Fig. 5-5. Lipsa tonusului peretelui abdominal prin agenezia muchilor abdominali, herniere vizibil a viscerelor abdominale. Prune-belly syndrome (Eagle-Barret syndrome). Nou nscut n vrst de 7 zile, cu megaureter i displazie renal. 60 Esenialul n PEDIA TRIE
Este de notat c examinarea unui abdomen dureros acut la copil poate fi o problem de mare virtuozitate, copilul fiind adesea extrem de agitat din cauza durerilor, la care se adaug anxietatea (actul operator iminent de care poate fi informat, separarea temporar de prini). Aceast examinare este i mai dificil la sugar din cauza lipsei totale de colaborare a bolnavului. Palparea tumorii de invaginaie la sugar sau a "olivei pilorice" n stenoza hipertrofic de pilor sunt eseniale pentru diagnostic, dar presupun o experien clinic ndelungat. Palparea identific dimensiunile ficatului, ale splinei precum i alte mase abdominale palpabile cu aspect tumoral sau pseudotumoral care se dovedesc a fi de apartenen renal, suprarenal etc. dup utilizarea mijloacelor imagistice de diagnostic. Dac se constat mase abdominale palpabile se descriu: localizarea, forma, dimensiunile, consistena, natura (pulsatil, lichi-dian), suprafaa, sensibilitatea, mobilitatea, raportul cu celelalte organe. Ascita se poate identifica prin palapre prin semnul "bulgrelui de ghea", care este la fel de util astzi ca i n pediatria clasic. Percuia abdomenului depisteaz matitate deplasabil (ascit, chiste mari, mobile) sau hipersonoritate n meteo-rismul abdominal, pneumoperitoneu.

Auscultaia abdomenului devine util dac se suspecteaz o fistul arteriovenoas (la nivelul unui hemangiom hepatic de exemplu) sau dac trebuie difereniat un ileus mecanic (garguimente i zgomote intestinale foarte active prin peristaltic intestinal accentuat menit s "nving" obstacolul mecanic) de un ileus dinamic ("linite auscultatorie"). Examinarea ficatului i splinei se face prin percuie i palpare, fiind consemnate dimensiunea, consistena, suprafaa, sensibilitatea, modificri de form. Se menine n examenul clinic al bolnavului cu insuficien cardiac manevra refluxului hepato-jugular, dei ea este dureroas pentru bolnav i exist multe alte criterii de afirmare a insuficienei cardiace congestive sau hipodiastolice. Examinarea rinichilor ncheie examenul clinic al abdomenului. Palparea profund a lojilor renale nu identific n mod curent organul. Existena "contactului lombar" probeaz apartenena "renal" a formaiunii palpabile. Tot prin palpare se apreciaz sensibilitatea punctelor ureterale. Orice mas abdominal palpabil la sugar i copilul mic este cel mai probabil de origine renal. Examenul regiunii perineale este obligatoriu indiferent de vrsta copilului, dar se va efectua cu respectarea pudorii la adolesceni. Inspecia va stabili gradul dezvoltrii pilozitii pubiene i a organelor genitale externe la biei ceea ce permite ncadrarea n stadiile de dezvoltare sexual Tanner. Orice ntrziere n dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (cu excepia cazurilor "familiale") trebuie identificat i explorat medical. Inspecia regiunii vulvare va avea n vedere dimensinile clitorisului, prezena de secreie vulvar (infecia concomitent a mamei i sugarului cu Neisseria gonorheae, Tricomonas vaginalis sau Candida spp. nu este rar). Pentru nou nscut identificarea sexului poate ridica probleme dificile n cazul strilor de intersexualitate (Fig.6.A,B).

A B Fig. 5-6. Aspect ambiguu al organelor genitale externe. A. Aspect penian al clitorisului i pseudoscrotal al labiilor. B. Acelai aspect, cu deschidere de tip penian al uretrei. Doi sugari de sex feminin (3 luni i 2,5 luni) cu pseudohermafroditism i sindrom de pierdere de sare prin deficit de 21-hidrolaz. Examenul clinic n pediatrie I
Numai examenul clinic nu reuete totdeauna "rezolvarea dilemei" i este obligatorie determinarea sexului cromatinian i a sexului cromozomial. Stabilirea corect a sexului trebuie fcuta din prima lun de via, existnd importante implicaii psihologice n familia bolnavului, dar i consecine juridice sau medico-sociale. Existena testiculelor atest sexul masculin, indiferent de ambiguitatea organelor genitale externe. Oricum trebuie consemnat prezena testiculelor n scrot, criptorhidia necesitnd dup vrsta de 9 luni tratament medical sau chirurgical. Se vor depista i alte malformaii ale organelor genitale (hipospadias, epispadias, fimoze, stenoze ale meatului urinar, extrofii ale vezicii urinare .a.), se va meniona prezena circumciziei, aspectul jetului urinar i aspectul macroscopic al urinii. La fel de important este depistarea semnelor de pubertate precoce (adevrat sau pseudopubertate precoce), care de cele mai multe ori sunt produse de tumori secretante de suprarenal. Examinarea membrelor i articulaiilor. Inspecia va nota prezena eventualelor malformaii, aspectul pliurilor palmare sau plantare, dimensiunile maselor musculare (eventuale asimetrii). Vor fi consemnate modificri ale tegumentelor, unghiilor, articulaiilor (volum, culoare, mobilitate). La nou nscut se va observa mobilitatea spontan a membrelor superioare i inferioare, imobilitatea membrului superior putnd fi consecina paraliziei obstetricale a plexului brahial sau artritei septice scapulchumerale de aceeai parte. Micri active semnalate doar la nivelul minii cu imobilitatea membrelor sunt caracteristice sindromului Werdnig-Hoffman, iar paralizia unilateral, mai accentuat la membrul inferior este tipic pentru hemiplegia din paralizie cerebral. Hemiplegia acut brusc instalat nu este excepional n pediatrie. Examinarea mersului copilului este obligatorie pentru identificarea claudicaiilor, anchilozelor, ata? paraplegiilor spastice etc. La nou nscut, manevra Ortolani poate identi luxaia congenital de old. Palparea ganglionilor epitrohleeni, inghir completeaz examenul fizic al membrelor. Examenul neurologic ncheie de obicei examt: fizic al bolnavului, dar pn n acest moment med a identificat deja eventuala afectare a sistemi nervos. Secvena examinrii difer mult n funck vrsta copilului. Examenul neurologic Ia nou ns (Capitolul 7) are particulariti faa de copilul cc (la care nu exist diferene faa de adult).

Se vor consemna starea de contient a bolnavu orientarea temporo-spaial, posibilitile i grai comunicrii, iar n cazul comei, gradul de profunzi al acesteia n funcie de scala Glasgow. Expre verbal, comunicabilitatea, semnele de hiperexci bilitate neuromuscular, reflexele osteotendinoa reflexele abdominale, cremasterian, cutanat plan vor fi consemnate, ca i sensibilitatea dureroas s tactil. Micrile involuntare, adiadocokinezia, pro Romberg, vor completa examenul bolnavului ataxie. Semnele de iritaie meningeal vor fi caute sistematic, cu sublinierea c acestea nu sunt dec rareori pozitive la nou nscut sau sugarul mic \ meningit. Medicul pediatru este obligat ca la sfrit examenului clinic s emit un diagnostic prezumt pentru a crui confirmare de obicei utilizeaz i numr de examene paraclinice. Este necesai alctuirea unui plan de investigaii "pe etape", care! serveasc la confirmarea diagnosticului pozitiv i s elimine eventual diagnostice alternative. Toate date] examenului fizic vor fi consemnate n foaia d observaie a bolnavului, fia de consultaie bolnavului sau/i n fiierul calculatorului.