Esta seco destina-se a discutir os aspectos ticos envolvidos em condutas adotadas em casos clnicos, de preferncia reais.

Faz-se a descnao de um caso cnico, solicitando-se a opinio de profissionais reconhecidamente competentes. Para garantir a utilidade social e acadmica da seco, os responsaveis solicitam e agradecem a conhibuiao dos leitores. Espera-se receber casos reais para discusso, comentrios relativos as posies dos profissionais selecionados e informaes que possibilitem o encarne tico dessas mesmas posies. Observao: Este caso foi encaminhado pelo Dr. Jacyr Pasternak (Mdico Infectologista de So Paulo - SP). Histrico Paciente com sorologia positiva para o vrus de imunodeficincia humana (HIV) e sem qualquer manifestao clnica procurou o consultrio de um mdico para orientao a respeito do que fazer nesta situao. Era um senhor de 45 anos de idade, heterossexual, extremamente promscuo. Referia ter uma noiva que ignorava seu estado e foi orientado para expor mesma sua situao. Concordou, disse que o faria e no voltou mais ao consultrio. Oito meses depois, o mesmo mdico foi procurado por jovem do sexo feminino, com perda de peso e adenopatia generalizada: a sorologia para HIV foi positiva, confirmada pelo Western Blot. No interrogatrio a moa se mostra certa de ter adquirido a contaminao h trs ou quatro anos, na sua fase promscua. Perguntada, diz que o noivo e cita o nome do paciente anterior - no est contaminado, pois ele lhe disse ter exame negativo. Um ano depois, ainda no seu consultrio, o mdico recebe uma outra moa de 18 anos, com queixas ligadas a um corrimento vaginal. Interrogada sobre sua vida sexual, diz ser monogmica, com relao apenas com um nico homem, que vem a ser - ela o nomeia espontaneamente - o mesmo cidado j referido. Informa que ele rompeu um noivado recentemente e que agora est com ela. Mais uma vez interrogada, diz que no utiliza qualquer proteo tipo preservativo na relao sexual, e diz, espontaneamente, que o companheiro j foi testado vrias vezes e HIV negativo. William Saad Hossae Dlio Jos Kipper Dvidas do mdico: a) cabe a imediata revelao do segredo profissional senhorita? b) cabe procurar o referido senhor e pedir, mais uma vez, que ele revele sua situao moca? Comentrios Dalmo DalIari, Professor Titular da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo. A situao de um paciente aidtico, que, ciente dessa condio, est contaminando mulheres, s quais afirma que fez exames e os resultados foram negativos, coloca para o mdico um problema relacionado com a tica profissional. Para responder s questes suscitadas por tal situao, necessrio tecer consideraes sobre a tica, o dever de sigilo e as dificuldades decorrentes de novos problemas, como o da AIDS, que ainda no foram objeto de uma disciplina legal especfica. A tica um sistema de valores referido convivncia humana. So valores socialmente sancionados, que integram um conjunto normativo que a sociedade quer que seja respeitado, por motivo de necessidade ou utilidade social. comum que as normas ticas adquiram tambm, por ao dos rgos do Estado, a qualidade de normas jurdicas, intensificando-se, desse modo, a possibilidade de assegurar o respeito quelas exigncias ticas e de responsabilizar os eventuais infratores. O segredo profissional, extremamente importante no exerccio da medicina, tem forte contedo tico e primeira vista no deve suscitar divergncias, por sua convenincia para o mdico e o paciente. Entretanto, a complexidade crescente da vida social, as novas condies de convivncia humana em grandes cidades, bem como o aparecimento de novas molstias, como a AIDS, que se transmite com relativa facilidade se no houver certas precaues e que tem efeito devastador sobre os doentes, tudo isso vem exigindo que se reconsiderem aspectos fundamentais do sigilo mdico.

Um ponto importante a ser considerado o prprio objetivo do sigilo. evidente que ele interessa ao doente, que poder ser discriminado, humilhado, explorado, seriamente prejudicado em sua vida profissional e afetiva e agredido na sua dignidade de ser humano com a revelao de sua doena. Tambm para o mdico o dever de sigilo conveniente, pois lhe d proteo, impedindo que informaes obtidas por ele no exerccio da profisso sejam utilizadas para causar prejuzos a pessoas que, j fragilizadas pela condio de doentes, o procuram para obter alvio dos sofrimentos, a correo de uma situao de anormalidade fsica ou psquica ou, ainda mais, a preservao da prpria vida. Alm de tudo, fixada a exigncia de sigilo como regra geral, o mdico fica liberado da angstia de ter que decidir em que casos dever guardar segredo ou poder tornar pblico o estado de sade de um paciente, ou revelar fatos de que teve conhecimento no exerccio da profisso. Pode-se tambm acrescentar que essa proteo dada ao paciente e ao mdico de interesse de toda a sociedade, pois evita situaes de conflito que poderiam ser prejudiciais ao todo social. Alm disso, estimulando o doente a confiar no mdico, a garantia do sigilo reduz a possibilidade de que portadores de molstias graves facilmente transmissveis procuram camuflar seu verdadeiro estado e circulem no ambiente social como se fossem pessoas saudveis, espalhando doena e morte entre pessoas desprotegidas. Por todos esses motivos, o Cdigo de tica Mdica vigente no Brasil, por fora da Resoluo 1246/ 88, do Conselho Federal de Medicina, estabelece no artigo 11, como princpio fundamental, que "o mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes". Essa exigncia reforada pelo artigo 102, que, tratando do segredo mdico, diz que vedado ao mdico "revelar fato de que tenha conhecimento no desempenho de suas funes". Assim, pois, no apenas os dados relativos sade do paciente devem ser protegidos pelo sigilo, mas tambm outras informaes obtidas em decorrncia do exerccio profissional. O Cdigo Penal brasileiro d um reforo jurdico a essa norma tica, prevendo a punio de quem revelar, sem justa causa, segredo de que tem cincia em funo de ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem (art. 154). At ai tudo parece muito simples, mas as concepes mais recentes sobre sade, assim como o crescimento da conscincia da responsabilidade social, corrigindo a noo de direitos individuais como absolutos, ilimitados e incondicionados, tm conseqncias muito importantes para a considerao do segredo mdico. Alis, o prprio Cdigo de tica Mdica abre exceo regra geral do sigilo, quando, no artigo 102, dispe que a vedao de revelar fato sigiloso, conhecido em virtude do exerccio da profisso, no prevalece se houver "justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente" para sua revelao. Analisando-se essas trs hipteses de quebra de sigilo, pode-se considerar que quanto "autorizao expressa do paciente" no h maior dificuldade, devendo-se apenas observar a cautela de que a autorizao, alm de expressa, seja inequvoca e no resulte de interpretaes que possam ser postas em dvida. No tocante ao "dever legal", pode-se considerar que a hiptese menos sujeita a dvidas e controvrsias, pois se limita aos casos em que, por exigncia legal, a notificao da doena compulsria. A hiptese de "justa causa" para afastar o dever do sigilo, prevista tanto no Cdigo de tica Mdica quanto no Cdigo Penal, a que pode acarretar maiores controvrsias e at agora no foi objeto de maduras reflexes, no havendo concluses tericas ou reiterao jurisprudencial que permitam afirmar a existncia de um entendimento pacfico sobre seu significado e seu alcance. Os raros estudos e a parca jurisprudncia que passaram pelo assunto limitaram-se a dizer, sem fundamentao slida e consideraes mais profundas, que ocorre a justa causa quando houver a obrigao legal de fazer a notificao da doena. evidentemente equivocada essa colocao, que pretendeu simplificar a questo sem enfrentar as dificuldades que ela suscita. Com efeito, a notificao compulsrio j est contemplada na hiptese de "dever legal", sendo ilgico pretender que o legislador tenha enumerado duas hipteses - a justa causa e o dever legal - para se referir a uma s circunstncia: a cumpulsoriedade da notificao. No caso em exame verifica-se, primeira vista, uma situao de conflito tico e legal, pois se de um lado o mdico est preso ao dever do sigilo, de outro tem conhecimento de que seu paciente est adotando um comportamento que configura um dos crimes de periclitao da vida e da sade de outrem. Com efeito, segundo o artigo 132 do Cdigo Penal " crime expor a vida ou a sade de outrem a perigo direto e iminente". A par disso importante lembrar que no artigo 1, introduzindo os princpios fundamentais, o Cdigo de tica Mdica define a medicina como "profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade". Assim, pois, o segredo mdico no pode ser invocado para justificar a omisso que implique acobertamento de prticas ofensivas sade de indivduos ou da coletividade. Segundo as mais atualizadas concepes jurdicas, os direitos individuais so condicionados pela natureza associativa dos seres humanos e implicam uma responsabilidade social, devendo ser harmonizados com os demais direitos individuais e tambm com os direitos das coletividades. Isso tanto se aplica aos direitos individuais dos pacientes quanto aos dos mdicos.

Com esses elementos j se pode retornar questo que suscitou estas consideraes, cabendo indagar se, em face das circunstncias do caso, o mdico pode quebrar o sigilo e revelar a um paciente um dado que obteve no tratamento de outro. E, considerando que no mesmo caso o mdico detentor dos segredos de dois pacientes, a qual deles deve fazer a revelao daquilo que soube pelo outro? Como j foi visto, o Cdigo Penal elimina o carter ilcito da revelao do segredo profissional desde que haja justa causa. O Cdigo de tica Mdica tambm libera o mdico do dever de sigilo se houver justa causa, dever legal ou autorizao do paciente. Na situao em exame importante assinalar que o paciente em questo vem praticando atos que a lei define como crime. Mais do que isso, crime de periclitao da vida e da sade, bens tutelados pelo direito, vale dizer, bens que, segundo a concepo de justia do povo brasileiro, merecem proteo especial. Acrescente-se, ainda, que o comportamento daquele paciente j prejudicou a sade e ps em risco a vida de mais de um ser humano e j ofendeu e continua pondo em risco a sade da coletividade. Em face desse conjunto de elementos pode-se concluir que condizente com a vontade do povo brasileiro, expressa em preceitos ticos e legais, a quebra do sigilo nesse caso, estando, portanto, caracterizada a "justa causa" que a autoriza. Em qualquer circunstncia, ou revelando paciente quem foi o causador de sua contaminao, ou dizendo a este que sabe dos males que vem causando, estar ocorrendo a quebra de sigilo. Entretanto, alguns por menores significativos facilitam a tomada de deciso quanto atitude mais recomendvel. Se o mdico disser paciente como ocorreu a contaminao ir livr-la de uma angstia, mas sem a mnima certeza de qualquer efeito prtico, no sentido da proteo da sade de alguma pessoa ou da coletividade, pois nada permite supor que com essa revelao aquele indivduo v mudar seu comportamento. Pior do que isso, ele ficar sabendo, com absoluta certeza, que foi aquela paciente que o denunciou ao mdico havendo o risco de alguma represlia. Se, em lugar disso, o mdico chamar o paciente e lhe disser que sabe que ele j contaminou vrias mulheres no est obrigado a identific-las e o indivduo, que de comportamento promscuo, como esclarece a consulta, no ter segurana quanto origem da denncia. Mais do que isso, exigindo que ele revele a todas as suas vtimas que o causador da contaminao, o mdico ter oportunidade j de lembr-lo que o seu procedimento configura crime, definido no artigo 132 do Cdigo Penal. Desse modo possvel que consiga mudar seu comportamento. Em concluso, o mdico deve, em primeiro lugar, chamar o paciente e exigir dele que informe suas vtimas e que deixe de contaminar outras pessoas. Depois de algum tempo o mdico poder chamar a ltima paciente, vtima desse contaminador, e se verificar que ela permanece na ignorncia poder romper o sigilo, contando-lhe a verdade. Existe relevante interesse social nessa atitude, havendo, portanto, justa causa. Paulo Antonio Coradi, Juiz de Direito em , Botucatu,SP Extremamente relevante e incomum o caso apresentado. Relevante, por estar em risco a vida de uma paciente, vez que, at os dias de hoje, ainda no se encontrou vacina ou remdio capaz de eliminar o HIV. E, incomum, porque o surgimento de pessoas soropositivas para o HIV relativamente recente. e somente nos ltimos anos que os mdicos vm se deparando com casos to graves como o ora discutido. Embora delicada a posio do mdico, frente ao que dispem o Cdigo de tica Mdica (artigo 102) e o Cdigo Penal (artigo 154), no tenho dvida alguma em responder AFIRMATIVAMENTE s duas indagaes feitas, invertendo-se apenas a sua ordem. Justifico. O paciente, ao ocultar da companheira, com quem vem mantendo relaes sexuais, a sua condio de "soropositivo" para o HIV, est cometendo, em tese, o delito previsto no artigo 131 do Cdigo Penal: "Praticar, com o fim de transmitir a outrem molstia grave de que est contaminado, ato capaz de produzir o contgio: Pena - recluso, de um a quatro anos, e multa. " E essa molstia grave, no caso em tela, simplesmente fatal. Diante, pois, da gravidade do risco que corre a companheira do paciente portador do HIV, o mdico no s tem o dever moral, mas tambm legal, de evitar a contaminao fatal. Dever moral, porque no se pode conceber a idia de que, para ser fiel tica de sua profisso (artigo 102), o mdico venha a permitir, por omisso, que a vida de uma pessoa seja colocada em risco, pela prtica de ato criminoso de seu paciente (artigo 131 do Cdigo Penal).

Dever legal, porque a revelao do segredo, na espcie, est amparada no s pelo prprio Cdigo de tica Mdica, justa causa a que se refere o artigo 102 como tambm pelo artigo 25 do Cdigo Penal, que concede a todo cidado o direito de impedir injusta agresso, atual ou iminente. a direito seu ou de outrem. Nesse sentido, alis, j se posicionou o Egrgio Conselho Federal de Medicina, por meio da Resoluo n 1359/92, em seu art. 2, pargrafo nico: "Ser permitida a quebra do sigilo quando houver autorizao expressa do paciente, ou por dever legal (ex.: notificao s autoridades sanitrias e preenchimento de atestado de bito) ou por justa causa (proteo vida de terceiros: comunicantes sexuais ou membros de grupos de uso de drogas endovenosas, quando o prprio paciente recusar-se a fornecer-lhes a informao quanto sua condio de infectado)." Em sntese, no caso em discusso, o mdico, primeiramente, deve procurar novamente o paciente e pedir que revele sua situao sua companheira, sob pena de a revelao ser feita pelo prprio mdico. Geraldo Jos Marques Pereira, Diretor do Centro de Cincias da Sade - Uniuersidade Federal de Pernambuco Os cdigos, todos, de tica Mdica, so extramamente rgidos, na atualidade, sobretudo, com o sigilo profissional, com o segredo, enfim, do que se passa entre o artfice da hipocrtica arte e o seu paciente, na clnica privada ou nos ambientes pblicos, tanto faz. Parece que essa postura relativamente nova, pois que no sculo passado - h relatos disso em Pernambuco, pelo menos - chegava-se a discutir casos clnicos na imprensa leiga, debatendo-se, com muita nfase, at diagnsticos e prognsticos, como, de igual forma, as causas atribudas aos bitos. Embora o Papa Pio XII tenha afirmado, em alocuo a mdicos e odontlogos, que h segredos que no devem ser revelados, sequer, ao psicanalista, a prtica do mdico outra, isto , ouve-se no consultrio as intimidades mais diversas dos pacientes. Algumas, inclusive, sem relao direta com a doena atual, mas intervenientes, sempre, no comportamento da criatura diante da vida. Ao profissional, ento, cabe saber ouvir, em primeiro lugar, no se permitindo cair nas tentaes do aguamento da curiosidade e mais do que isso, reservar-se no tocante s escutas, impedindo-se de qualquer revelao, por mais disfarada que possa realmente ser. Esse impedimento ultrapassa, naturalmente, o tempo da existncia terrena, prolongando-se para alm do desenlace. Ningum, pois, pode fazer, do que ouviu e do que encontrou, motivo para comentrios, seno nas situaes peculiares previstas nos cdigos, igualmente. o que se tem, verdadeiramente, no caso descrito, uma situao, em tudo peculiar, de quem vem transmitindo uma doena infecciosa, vital, de cura ainda desconhecida, sem tomar conscincia dos danos a terceiros. O Art. 102 do Cdigo de tica Mdica, do Conselho Federal de Medicina, reza que vedado ao mdico: "Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio profissional, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente". Ora, o assistente j fez o que pode, no sentido de levar seu cliente revelao do problema noiva, sem xito, todavia. Caracteriza-se, ento, a chamada justa causa, a legtima defesa de terceiros, pois que a moa, agora, se expe ao risco de contrair a doena, na medida em que, mesmo monogmica, no segue os cuidados recomendados, pois que sequer usa o preservativo. Tudo isso est de acordo com o captulo AIDS e tica Mdica, do documento intitulado "AIDS - Recomendaes Tcnicas e Aspectos ticos", do Ministrio da Sade do Brasil, em cujo texto se pode ter a ntida certeza da postura a ser assumida, diante de comunicantes sexuais ou membros de grupos de uso de drogas endovenosas. Com a revelao imediata da condio, j comentada, do parceiro, deseja-se preservar o bem maior, a vida humana de terceiro, o que deve ser feito mesmo na eventualidade de recusa do paciente do caso ndice. O que se est a proteger, insiste o documento referido, se sobrepe aos motivos pessoais do doente, no caso, do portador do vrus. Assim, cabe ao mdico revelar a situao do parceiro, sem peso de conscincia, haja vista a tentativa anterior de conseguir do cidado uma atitude, que fosse, em relao parceira inicial, doente. Procurar o cidado, novamente, recomendando-lhe a revelao, parece desnecessrio, pois o aconselhamento anterior nesse sentido foi, de todo, ineficaz. Quem esconde de uma pessoa um mal assim, to grave e to srio, no ir beneficiar outra com toda certeza. Mais acertado, porm, ser denunciar o paciente justia, caracterizando o dolo em transmitir a doena, sabendo, perfeitamente, dos riscos para terceiros.