AVIZAT

S.P.C.E.P $EFUL SERV|C|ULU|, ANEXANR.19

Municipi ul/oragul/comuna
Nr din

CERERE pentru TnSCnleREATn ACTUL DE IDENTITATE a MENTIUNII privind

STABILIREA RE$ED!NTEI
datele se de solicitant cu m uscule

Prenume tae>rre
-ANUadS

/sat ObO ie<c

Copii

14 ani cu care

imi stabilesc

regedin!a

posesor al Cl/Bl seria

consimt ca solicitantul acestei cereri gi copiii sii, sub 14 ani,

Declar pe propria rispundere cd datele completate in prezenta cerere privind identitatea meb, sunt reale gi cunosc cd declararea
necorespunzatoare a adevarului constituie intracliune gi se pedepsegte contorm prevederilor Codului Penal.

Semndtura solicitant*** Semndturi reprezentant legal

actul de identitate - seria nr.
Data: A^l I I I lr,n,l I l=i I I I
-) Dupd c€lz, seinscriein caseta deschisd cifra 3 pentru ofiler,4 pentru maistru militar,5 pentru subofiler9i 6 pentru gradat-soldat
*-) Se completeaz6 numai in situatia in care solicitantul face dovada adresei de regedinli cu documentele prevdzute la
art. 28 alin. (1)lit. b) 9i c) din OUG nr. 97/2005,republicatd, cu respectarea art. 29 din OUG nr 9712005, republicatd
*t*) Se semneazdinfala lucritorului de eviden!6 a persoanelor
Timpul mediu de completare este de 3 minute
Datele sunt colectate in scopul actualizdrii Registrului nalional de evidenfd a persoanelor pentru inscrierea menliunii de regedinfi