MINISTERIO DE SALUD PBLICA SUBSECRETARIA DE EXTENSION DE LA PROTECCION SOCIAL EN SALUD.

SITUACION ACTUAL DEL PROCESO DE IMPLANTACION DEL MODELO DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD (MAIS). MAYO - JUNIO 2010. ANTECEDENTES. Desde su creacin como Ministerio de Salud es un inters histrico, tener como eje estratgico, la implementacin de los acuerdos signados por el Ecuador en la conferencia de Alma Ata, el primer impulso fue la construccin de los Hospitales Cantonales, la estructuracin de las reas de salud y el programa de salud rural. Luego se dan varias iniciativas con diversos resultados, Salud Familiar Integral y Comunitaria, SAFIC, el programa de Fortalecimiento y Ampliacin de los servicios bsicos de Salud FASBASE, Modernizacin y desarrollo de las redes, MODERSA. Si bien la intencin fue establecer una concepcin integral de salud, dando prioridad a las actividades preventivas frente a las reparativas y de rehabilitacin, lamentablemente no se dio la continuidad de las propuestas, ni tampoco fue empoderada la concepcin por parte de la Institucin. El resultado tangible la ampliacin de la infraestructura de primero y segundo nivel, la presencia sanitaria del Estado en el sector rural y urbano marginal. En la misma proyeccin de reforma del sector salud, con los mismos justificativos plantea la creacin del Proyecto Aseguramiento Universal de Salud (PROAUS) igual que los anteriores tuvieron financiamiento del BID, del concepto de APS, trasladan a los SILOS y con este a la cobertura mixta de la seguridad social con participacin de todos los proveedores. se al se la

Inicialmente estuvo trabajando coordinadamente con la instancia que se encargaba del desarrollo de los objetivos del milenio. (SODEM), con dos objetivos mejorar la calidad de servicios y la ampliacin de la cobertura, para los dos quintiles ms pobres identificados en el bono de desarrollo humano. Inicialmente participaron los municipios de Quito y Guayaquil, la cooperacin belga, OPS OMS. Con acuerdo 343 3 de julio 2007 la Ministra anterior transforma la subsecretaria de aseguramiento universal a Subsecretaria de extensin de la proteccin social en salud.

ACUERDOS CONCEPTUALES DE APS, PROMOCION Y EDUCACION EN SALUD En la concepcin inicial de APS, lamentablemente se dejaron sueltos muchos aspectos, sobre todo aquellos que tenan una relacin intensa con los procesos polticos que promuevan cambios profundos en la estructura socio econmica que perpetua la desigualdad y la inequidad al interior de los pases y entre los pases dependientes y los centros de produccin monoplica. Esto permiti que surjan diferentes puntos de vista, que fueron adaptados a los requerimientos de cada Estado, de cada modelo de desarrollo, a cada concepcin de salud. Se dan entonces propuestas operativas que dejaron la esencia transformadora de la propuesta y se enfocaron en la rentabilidad costo efectividad a esto le denominaron APS selectiva o restrictiva. Luego de la difusin del informe del Banco Mundial llamado Invertir en Salud, la APS detuvo su desarrollo, constando en los enfoques estratgicos de los Ministerios de Salud, pero con escasas aplicaciones nacionales. Cules son los axiomas priorizados por la APS que se mantienen vigentes y que servirn para el desarrollo de los equipos aplicadas en nuestra realidad concreta: 1. La salud depende ms de las condiciones de vida que de la atencin sanitaria, no hay relacin entre mayor inversin de infraestructura o tecnologa y cambios en los indicadores de salud. 2. La salud lo ms cerca del hogar, que tiene que ver con la accesibilidad operativa al ser el primer contacto con el sistema de salud, de accesibilidad geogrfica y de movilidad, de posibilidad econmica y relacin intercultural. 3. La salud en manos del pueblo, devolver a las personas el ejercicio de su derecho, a las organizaciones sociales locales el control sobre los determinantes sanitarios, educar de manera permanente desde un nivel de difusin amplia, pasando por grupos de opinin, hasta llegar a la formacin de recursos humanos provenientes de los sectores populares. 4. La salud requiere un enfoque integral e integrador que junte anlisis de las necesidades sentidas, los problemas epidemiolgicos identificados, los recursos posibles, para desde lo local, planificar y gestionar el cambio con una participacin interinstitucional e intersectorial. 5. La salud es un proceso que se construye con participacin de las personas como sujetos de derecho, que tienen la misin de construir sus organizaciones representativas para conocer, acordar, ejecutar y evaluar como parte del equipo de salud. La organizacin local se constituye en la contraparte que audita el ejercicio del derecho a la salud.

6. La salud requiere un enfoque intercultural, reconociendo que no existe una cultura, sino varias, que las culturas estn en permanente transformacin, que entre las culturas pueden complementarse y potenciarse si hay un dialogo respetuoso de las partes. 7. La salud se potencia cuando la prevencin, curacin, rehabilitacin se dan tanto dentro como fuera de la unidad operativa, cuando existe un vinculo sistmico entre el primer nivel de acceso y los niveles de mayor complejidad. La OMS recogiendo las experiencias exitosas locales nuevamente propone reactivar la APS como estrategia valida, reconociendo la necesidad de relacionarla con la reforma estructural del sector salud, que requiere insertarse en la reivindicacin de justicia, mejores condiciones de vida, mayor presupuesto, apoyo poltico. Esto se lo ha denominado APS renovada convocando a una accin mundial para acercarnos a las metas de los Objetivos del Milenio. La introduccin de la Promocin en Salud fue ms tarda, una dcada posterior a la APS, en sus lneas estratgicas desde una concepcin multi-causal toma como mbitos de accin, las condiciones del entorno, las polticas estatales y las actitudes personales. Dejando explicito que la consecucin de estas se relaciona con la abogaca, el cabildeo, la participacin y accin poltica. Esta propuesta tiene una intensa relacin con los cambios en los perfiles epidemiolgicos, las nuevas epidemias crnicas degenerativas, los cambios medioambientales, los conflictos internos y externos. Estamos recogiendo el concepto que en la carta de Otawa se le dio al termino: proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. El entorno saludable depende de una actividad intersectorial donde la accin del sistema de salud es una parte. En este mismo tenor hay la propuesta para transformar la educacin para los profesionales de salud, conceptual y practica para poder contar con recursos humanos que estn en condiciones de responder al reto. Educacin basada en la evidencia, educacin activa en la comunidad, educacin activa participativa, aprendizaje basado en problemas, la comunidad como eje del aprendizaje, propuestas complementarias e ineludibles para hacer efectiva la APS. Establecer de manera conjunta la cantidad, el perfil y la modalidad pedaggica para una gestin ptima de recursos humanos, con procesos de seleccin, promocin y ubicacin que permita motivacin laboral, este reto se lo construye conjuntamente con los centros formadores de recursos.

EL NUEVO MODELO DE ATENCION INTEGRAL FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL. Documentos Habilitantes. CONSTITUCION DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR 2008 Artculo 32: Garantiza el derecho a la salud, su vinculo con las condiciones sociales y ambientales del desarrollo, la garanta de accesos sin exclusin a programas, acciones y servicios integrales. Art. 359.- El sistema nacional de salud comprender las instituciones, programas, polticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcar todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizar la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en todos los niveles; y propiciar la participacin ciudadana y el control social. Art. 360.- El sistema garantizar, a travs de las instituciones que lo conforman, la promocin de la salud, prevencin y atencin integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin primaria de salud; articular los diferentes niveles de atencin; y promover la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR. Si bien hay muchas partes del plan que se relacionan con salud, las abajo sealadas tienen mayor relacin con el modelo integral de salud. Objetivo 2. Poltica 2.1 Asegurar alimentacin sana nutritiva y natural, con productos del medio. Objetivo 3 Poltica 3.1 Promover prcticas de vida saludable. Poltica 3.2 Fortalecer la prevencin, el control y la vigilancia de la enfermedad, y el desarrollo de capacidades para describir, prevnir y controlar la morbilidad. Poltica 3.3.

Garantizar la atencin integral de salud por ciclos de vida, oportuna y sin costo para las y los usuarios, con calidad, calidez y equidad. PROPUESTA DE RUPTURAS PARA LA TRANSFORMACIN ACELERADA DEL SECTOR SALUD EN EL ECUADOR. MSP 2010. Acciones estratgicas que se relacionan con el Modelo. 1. Construccin de la Red Pblica a. Socio Farmacia b. Ocho horas de trabajo diario de los profesionales c. Salud ms cerca de todos 2. Comunidades Saludables. Implementar uso de nuevos patrones de crecimiento en tres provincias iniciativa INTI (Cotopaxi, Chimborazo y Bolvar) 3. Reorientacin de los EBAS: fortalecer el rol de los equipos de salud mejorando su capacidad tcnica (capacitacin en servicio) 4. Definicin clara del perfil y competencias de los equipos de salud dentro de los lineamientos del MAIS (Modelo de Atencin Integral e Integrado en Salud) 5. Armonizar la infraestructura, equipamiento, el perfil de RRHH conforme el modelo de atencin integral y redes de servicios. 6. Fortalecimiento de la Red a travs de la educacin en servicio del RRHH de la red pblica en norma y herramientas del MAIS del primer nivel de atencin. 7. Diseo e implementacin del sistema de referencia y contra referencia dentro del primer nivel y con los niveles de mayor complejidad 8. Fortalecimiento de hospitales bsicos con dotacin de recurso humano y equipamiento. OBJETIVOS DE LA SUBSECRETARA DE EXTENSIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD: a) Proponer polticas de extensin de la proteccin social en el pas, as como las reformas necesarias y suficientes para su adecuado ejercicio. b) Definir la agenda estratgica para el cumplimiento de las polticas de extensin de la proteccin social. c) Coordinar, monitorear y evaluar la ejecucin de las polticas. d) Desarrollar un sistema de gestin eficiente y eficaz de los procesos y productos en ellas contemplados. e) Establecer los mecanismos idneos para asegurar un sistema de informacin e indicadores oportunos y adecuados para la toma de decisiones.

PLAN ESTRATEGICO DEL MSP 2009 -2013 2.9 ESTRATEGIAS Priorizacin de la Atencin Primaria de la Salud, organizando actividades en un sistema de atencin planificado, programado y evaluado, que enfatice aquellas acciones preventivas que contribuyan al mejoramiento y proteccin de la salud, promoviendo la adopcin de polticas favorables a la salud en ambientes de trabajo y la implementacin de programas preventivos de salud ocupacional. Focalizacin y reorientacin de los servicios hacia la promocin en salud a cargo de equipos de salud integrales y responsables por la calidad, efectividad, oportunidad y eficiencia. Movilizar recursos comunitarios e institucionales para el manejo intersectorial de los factores protectores de la salud y prevenir los factores de riesgo y sus determinantes. Implementacin de estndares para la provisin de servicios de salud con difusin y socializacin del nuevo modelo de atencin en salud. MODELO DE ATENCIN INTEGRAL Y SU DESARROLLO La propuesta de reforma del sector salud en anteriores administraciones, estuvo orientada a conformar un sistema nacional de aseguramiento, que promova la intervencin de los gobiernos locales en este proceso, el AUS es la iniciativa nacional con las experiencias en Quito y PAP en Guayaquil. A esta iniciativa que crea la Subsecretaria de Extensin de la Proteccin Social apoya el BID en su proyecto de salud. Cuando se dan los cambios constitucionales y de gobierno este financiamiento pasa a repartirse en tres componentes definidos en su lnea de gasto: INFRAESTRUCTURA: Bajo este componente se financi la compra de equipos mdicos, medicamentos y la rehabilitacin y construccin de la infraestructura de los establecimientos de salud de primer nivel de atencin. PRO-AUS: Programa de Aseguramiento Universal en Salud, en los cantones de Quito, Guayaquil y Cuenca. Para este subcomponente se reconocieron los gastos comprendidos entre el 28 de junio de 2006 y el 31 de octubre del 2009, presentados en las solicitudes de desembolso No. 1, 4 y 6. Una vez que se declara la gratuidad de la salud se suspende el apoyo a las dos propuestas y se abre la posibilidad de concretar la implementacin del nuevo modelo. MAIS: Modelo de Atencin Integral en Salud Familiar y Comunitaria. Este subcomponente es de alcance nacional, que se encuentra funcionando en todas las

provincias del pas. Para este subcomponente se reconocen los gastos comprendidos entre el 1ro de enero de 2008 al 31 de diciembre del 2010 LINEAS ESTRATEGIGAS COMPRENDE: DEL MODELO DE ATENCIN EN SALUD

La creacin de equipos bsicos de salud (EBAS) para prestacin de sus servicios en las reas de salud, estarn integrados por un mdico, una obstetra, una enfermera y un odontlogo, contratados bajo la denominacin EBAS (contrato EBAS), quienes trabajarn exclusivamente en los objetivos y metas del modelo, asignado a los quintiles Q1 Y Q2. EBAS INICIAL EQUIPO DE ATENCION MEDICA 1 MEDICO 1 ODONTOLOGO 1 OBSTETRIZ 1 ENFERMERA 1 AUXILIAR DE ENFERMERIA EBAS IDEAL EQUIPO DE ATENCION MEDICA 1 MEDICO (mdico/a general, familiar o comunitario ) 1 ENFERMERA 1 ODONTOLOGO GESTORES COMUNITARIOS DE SALUD 1 EDUCADOR PARA LA SALUD 1 PARTERA COMUNITARIA 1 PROMOTOR DE LA SALUD (Lder comunitario)

Este equipo tiene sealadas actividades integrales preventivas y curativas con un amplio margen, para de acuerdo a cada diagnostico establecer las estrategias ms apropiadas, remitiendo los problemas de mayor complejidad, participacin con la comunidad y sus representantes en procesos de planificacin y evaluacin, diseo y ejecucin de propuestas educativas. Estas actividades no estn sealadas en el contrato modelo por prestacin de servicios, estableciendo el jefe de rea su mbito de trabajo. 1 EBAS responsable de entre 500 a 600 familias en el rea rural 1 EBAS responsable de entre 900 a 1000 familias en el rea urbana y urbana marginal.

Formula de Asignacin Prevista. En un primer momento, se asign el EBAS en cada provincia, reas de salud en base al ASIS (Anlisis de Situacin Integral de Salud) y planificacin estratgica que

demuestre la mayor poblacin vulnerable dando prioridad al sector rural y las parroquias segn lneas de pobreza del pas. En un segundo momento, se evalu el plan de intervencin del rea y unidades operativas, considerando herramientas como el mapa de riesgos, el perfil epidemiolgico y las necesidades de salud de la poblacin.

CONSTATACIONES RELEVANTES. La nueva administracin que se instala a partir del mes de mayo del 2010, dispone se realice un levantamiento de informacin sobre la situacin en el proceso de implementacin del modelo. Esta investigacin revisa los documentos existentes y realiza una recoleccin de datos y opiniones de informantes clave en las reas de varias provincias. El primer problema identificado es la prdida del concepto de APS como estrategia del modelo, si bien en los documentos esta explcito, en la aplicacin se remplaza las lneas de direccin por el instrumento de recoleccin de datos. A esta insuficiencia se une un dbil programa de formacin y monitoreo en terreno. Los equipos bsicos se concentran en levantar las fichas familiares como encuestas medico sociales, aadido a la atencin de demanda espontanea o atencin extramural de morbilidad. La evaluacin de la gestin toma en cuenta solamente el nmero de formularios llenos y las atenciones realizadas, no hay ninguna manera de reportar las actividades educativas, promocionales o preventivas de realizarse. Frente a los indicadores de desempeo que evalan la actividad curativa intramural y el nmero de fichas los equipos bsicos pierden su horizonte de accin. Si bien existe un reglamento para la ubicacin de los equipos bsicos este no fue consultado por las instancias de decisin en las provincias, se aprovecha la generacin de los contratos para las necesidades represadas en los niveles de atencin terciaria y administrativa, un 50% de las plazas est destinada a este objetivo. De las plazas que efectivamente se destinaron a la implementacin del modelo este es el comentario de la direccin de epidemiologia del MSP Analizando la distribucin de los EBAS por niveles de prioridad de las parroquias, en 71,9% de Alta Prioridad, 66,08 de media y 58,1% de baja se colocaron equipos. A pesar de que se privilegiaron parroquias de alta prioridad, es evidente que no hubo una distribucin equitativa de equipos, porque todava el 30% de parroquias de alta prioridad no recibieron EBAS. De un total de 658 parroquias en los que se ubicaron EBAS, el 40,73% de parroquias eran de alta prioridad. i

SIN PRIORIDAD No ALTA BAJA MEDIA 105 142 97 % 28,15 41,89 33,92 69,23 34,92

CON No 268 197 189 4 658 % 71,85 58,11 66,08 30,77 65,08

TOTAL No 373 339 286 13 1011

VIGILANCIA 9 TOTAL 353

Hasta el momento en estos dos aos y medio se han levantado 900.000 historias clnicas familiares, con un aproximado de 2.700.000 personas examinadas, una creciente actividad extramural que puede verse en el siguiente cuadro:

ACTIVIDADES EXTRAMURALES
1.000.000 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 COMUNIDA D 2006 332.385 2007 2008 519.011 921.851 ESCUELA 461.617 566.191 636.301 DOMICILIO 62.808 166.010 497.141 PROMOCIO N 31.579 230.421 214.204

ACTIVIDADES

La presencia del equipo de salud en la comunidad fue un impacto meditico que fortalece la poltica social del gobierno, que eleva su nivel de credibilidad y produce un efecto de mayor demanda hacia las unidades operativas. Los cambios en el equipo de conduccin frena el desarrollo de la estrategia, sobretodo en el proceso de empoderamiento que requiere entendimiento, formacin y seguimiento de compromisos que lamentablemente no se dieron. Hay un conocimiento parcial y heterogneo de la propuesta, sus lneas de accin y los indicadores de resultado. Un proceso de esta dimensin no puede confiar solo en un proceso informativo en cascada, ms complejo cuando los responsables cumplen directivas verticales de varios programas compitiendo por ser prioritarios. Las especiales condiciones laborales determinan diferentes condiciones salariales que desequilibran las relaciones de trabajo con equipos de salud que cumplen funciones similares pero mantienen ingresos menores, la contratacin por servicios profesionales puede ser un lmite si no se acompaa de un proceso de evaluacin y ascenso en una carrera sanitaria estructurada. La mayor parte de los equipos de salud tienen solamente dos miembros, con un alto porcentaje de mdicos frente a las otras profesiones, de las 1986 unidades de primero y segundo nivel 1276 unidades tienen profesionales destinados a APS. En muchas unidades operativas la experiencia ha sido exitosa, con ejemplos de coordinacin intersectorial, participacin plena de la comunidad, organizacin de eventos de difusin masiva, educacin a promotores, salud oral escolar, control de enfermedades transmisibles, anlisis de la informacin, recomendaciones para los instrumentos estadsticos, hay equipos que con experiencias anteriores se insertaron rpidamente en la nueva propuesta. PROPUESTAS DE REORIENTACION. El equipo de la SEPSS que conduce la consolidacin de la APS como estrategia permanente en la reforma del sector salud, necesita que los equipos bsicos de salud tengan un seguimiento cercano de su Direccin Provincial y de rea para implementar las siguientes recomendaciones: 1.- Evaluar el alcance de la Implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud, anlisis cuantitativo y cualitativo, experiencias exitosas, principales impedimentos para cumplir los objetivos. Este proceso se lo realiza desde el nivel central y hasta tanto se suspende la elaboracin de ms fichas familiares. 2.- Con los actuales equipos bsicos que estn conformados y trabajando, realizar la sistematizacin de los datos obtenidos en las fichas familiares para que se constituya en un diagnostico inicial, con este debe plantear una propuesta que considere los datos

obtenidos y confrontarlo con las tareas establecidas en los diferentes programas del MSP, la misma dinmica de las unidades operativas lo tendrn una vez realizado el trabajo las reas de salud y la provincia. (1 taller con cada rea, dos das, dos facilitadores, refrigerio en local MSP). 3.- Programa de formacin intensiva para todos los profesionales que ingresaron como EBAS de un semestre de duracin que tiene como temtica: APS renovada, axiomas, estrategias, integracin de los programas al modelo. Nutricin y control en el embarazo, parto y puerperio para evitar desnutricin en menores de un ao. Criterios epidemiolgicos, demogrficos, sociolgicos y antropolgicos planificacin de salud. para la

Protocolos de diagnostico y tratamiento de Infecciones Respiratorias, HTA, Diabetes, Riesgo Obsttrico, Triage y transporte de poli traumatizados, nutricin. Educacin Popular en salud, organizacin de usuarios, escuelas promotoras de salud. Un encuentro mensual regional interconectado. (teleconferencias). 4.- Monitoreo y seguimiento de las actividades propuestas en la comunidad, priorizando caravanas preventivas con poblacin concentrada y organizacin comunitaria, desarrollo de guarderas, escuelas y colegios promotores de salud. 5.- Estudio de las unidades operativas urbanas y rurales que se pueden considerar de atencin secundaria bsica con internamiento, establecer condiciones de satisfaccin de la demanda, capacidad de resolucin de las competencias establecidas para ese nivel, condicin de la infraestructura, equipamiento, recursos humanos. 6.- Revisin de los instrumentos de recoleccin de datos (ficha familiar), manuales para el equipo provincial, de rea y unidad operativa. 7.- Evaluacin final de las actividades de los equipos contratados, evaluacin acadmica de los profesionales en APS, entrevista y comit de seleccin de los postulantes. Estas siete actividades se realizan en lo que falta de trabajo hasta diciembre, hasta tanto se prepara el nuevo proyecto que tiene como lneas gruesas de intervencin: a.-APS en las parroquias seleccionadas por la Direccin de Epidemiologa, con equipos bsicos formados por una enfermera y un TAPS, a trabajar en la vigilancia comunitaria de eventos y muerte evitable,

b.-Estudios, Planos, construccin, adecuaciones o mantenimiento de los Hospitales de ASB, para elevar su nivel resolutivo a un cuadro de prestaciones determinado para los motivos de consulta(morbilidad), muerte evitable y transmisibles. c.- Formacin de por lo menos tres profesionales por rea de salud en una Maestra de Enfermedades Infecciosas y/o Crnico Degenerativas, con nfasis en tres aspectos clnico, diagnostico, epidemiolgico, en el marco de una estrategia de APS. d.- Evento trimestral de evaluacin formacin para los equipos bsicos y equipos de aps de rea para seguimiento, evaluacin y planificacin de actividades, formacin continuada telemtica. e.- Estructura de los centros parvularios, primarios o secundarios que se desarrollan como ambientes demostrativos para la implementacin de espacios educativos saludables. d.-Estructura de las asociaciones de usuarios, pacientes, madres, jvenes, adultos mayores que tienen a su Unidad Operativa como el espacio de acogida, estructura, trabajo colectivo y participacin unitaria en actividades reivindicativas, educativas, productivas, preventivas, de acuerdo a cada realidad local.
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Comunicacin Dr. Alberto Narvaez