USTHB, Vice Doyen de PG, PB.32, Bab-Ezzouar 16111 Alger, Tl. : +213 (0) 20368003, Fax.

: +213 (0) 21247187

Fiche de Candidature 3me Cycle

Anne 2011/2012
Intitul de la formation Doctorale: Option du Doctorat: Renseignement sur le candidat Nom : _____________________________________________ Prnom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalit : Adresse personnelle : Tlphone : Email : Renseignement sur le Baccalaurat Srie du Baccalaurat : _____________________________________________ Rserv ladministration Anne dobtention : Lieu dobtention : Note du Baccalaurat : Renseignement sur le diplme de Licence Intitul de la Licence : ____________________________________________ Rserv ladministration Anne dobtention : Lieu dobtention : Moyennes : L1 = L2 = L3 =

Photo rcente

Renseignement sur dautres diplmes (Ingnieur, etc) Intitul du diplme : ____________________________________________ Anne dobtention : Lieu dobtention : Moy-(4me Anne) = Moyennes : Moy-(5me Anne) = Moy-(Projet M2) =
Rserv ladministration

Renseignement sur le diplme de Master Intitul du Master : ___________________________________________ Anne dobtention : Lieu dobtention : Moyennes : M1 = M1 Semestre.1 Moyennes Sans compensation Avec compensation Avec rattrapage Avec dettes Renseignements complmentaires
Stage, Exprience professionnelle, Formation Complmentaire, etc (joindre les justificatifs)
Rserv ladministration Rserv ladministration

M2 = M2 Semestre.2 Semestre.3 Semestre.4

Langues trangres Langue Franais Anglais Autre : Faible Faible Faible Niveau Moyen Moyen Moyen Bon Bon Bon Excellent Excellent Excellent
Rserv ladministration

Je soussign que toutes les informations portes sur la fiche de candidature sont exactes et vrifiables. En cas de fausses informations, le comit de slection prendra toute disposition pour mon exclusion au concours.

Bab-Ezzouar, le : Signature du candidat :

Important
Le dossier de candidature comportant :
1. 2. 3. 4. 5. La prsente fiche dment remplie, Les copies lgalises des diplmes (ou quivalence) obtenus (Bac, Licence, Ingnieur, Master), Une lettre de motivation adresse au responsable du Doctorat, Une copie lgalise du relev de notes dtaill (Session 1 et 2) de tout le cursus, Une copie lgalise de lattestation de classement par rapport au nombre dtudiant dans la section, 5.1 Ingnieur M2: Classement selon la moyenne de 4me et 5me annes et note M2, 5.2 Ingnieur avec Equivalence Master : Classement selon la moyenne de 4me et 5me annes, 5.3 Master : Classement selon la moyenne (4me + 5me)/2 annes, Une copie lgalise de lannexe descriptive de formation, Le relev de note du PFE Master (passerelle Ingnieur-Master), Une autorisation de lemployeur pour les candidats salaris, Une enveloppe timbre libelle ladresse du candidat.

6. 7. 8. 9.

USTHB, Vice Doyen de PG, PB.32, Bab-Ezzouar 16111 Alger, Tl. : +213 (0) 20368003, Fax. : +213 (0) 21247187

Rcpiss de dpt
de la Fiche de Candidature Docorat 3me Cycle

Anne 2011/2012
Intitul de la formation Doctorale: Option du Doctorat: Nom : _____________________________________________ Prnom : Date de dpt : Bab-Ezzouar le :