0021-7557/03/79-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S43

Jornal de Pediatria Copyright 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Problemas de abordagem difcil: no come e no dorme

Difficulties in the management of sleep and eating disorders
Isabel R. Madeira1, Leda A. Aquino2 Resumo
Objetivo: o objetivo deste artigo realizar uma atualizao em anorexia e insnia na infncia. Fontes de dados: foram revisados os principais tipos e causas de anorexia e de insnia na infncia, bem como seus diagnsticos e tratamentos. A reviso foi baseada em artigos pesquisados na base de dados Medline, nos ltimos cinco anos, utilizando os termos anorexia, distrbios da alimentao, insnia, distrbios do sono e infncia. Alguns livros-texto tambm foram includos. Sntese dos dados: o texto que aborda anorexia e insnia na infncia apresenta definio, principais tipos e causas, diagnstico e tratamento para cada um dos assuntos. Concluses: anorexia e insnia so problemas prevalentes na infncia, sendo a primeira muito mais abordada nas consultas peditricas. O diagnstico, na maioria das vezes, atravs de uma anamnese bem feita. Ambas so geralmente de origem comportamental e refletem a dinmica familiar. So passveis de preveno e de tratamento em nvel de ateno primria, a partir de medidas que so simples, mas muitas vezes de difcil aceitao.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S43-S54: infncia, anorexia, distrbios da alimentao, insnia, distrbios do sono.

Abstract
Objective: to update the knowledge about anorexia and insomnia in childhood. Sources of data: search of Medline database, including articles from 1997 to 2002. The key words anorexia, feeding disorders, insomnia, sleep disorders and childhood were used. Some textbooks were also included. Summary of the findings: definition, main types and causes, diagnosis and treatment of anorexia and insomnia are presented. Conclusions: anorexia and insomnia are prevalent in childhood. The former is a much more frequent complaint in pediatric visits. The diagnosis is almost always based solely on a good history. Both conditions are generally behavioral and reflect the family dynamics. They are preventable and treated at the primary care level, based upon simple strategies, although sometimes not easily accepted by the patients.

J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.1):S43-S54: childhood, anorexia, feeding disorders, insomnia, sleep disorders.

Introduo Transtornos alimentares e do sono so comuns em pediatria e podem fazer parte de etapas do desenvolvimento normal da criana em direo a sua independncia. A queixa no come tema quase que central nas consultas peditricas. Por outro lado, as queixas em relao ao sono no so to freqentes quanto o que seria de se esperar, diante de sua prevalncia, muitas vezes, pelo prprio assunto no ser to abordado pelos pediatras 1-7.

Anorexia, dificuldade em adormecer e despertares noturnos so distrbios, na maioria das vezes, comportamentais, reflexos da dinmica familiar1,2,4,7, passveis de preveno e de tratamento em nvel de ateno primria. A estratgia de abordagem, se por um lado simples, por outro difcil de ser adotada quando um transtorno maior j se instalou, pois implica em mudanas de comportamento e na dinmica familiar4-10. Meu filho no come Esta queixa uma das mais freqentes nos consultrios de pediatria10. Aquelas mes que so muito ansiosas tm grande expectativa de soluo rpida e imaginam potentes remdios que sero receitados ao filho, ou tcnicas milagroS43

1. Professora Assistente da Disciplina de Pediatria e Puericultura da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Sade da Criana pelo IFF-FIOCRUZ. Membro do Dep. de Pediatria Ambulatorial da SBP. 2. Pediatra do Hospital Municipal Jesus - RJ. Mestre em Sade da Criana pelo IFF-FIOCRUZ. Membro do Dep. de Pediatria Ambulatorial da SBP.

S44 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 sas que traro o resultado esperado3. Pela multiplicidade e complexidade das questes envolvidas, o problema tornase de difcil abordagem, e necessrio que o pediatra tenha conhecimento e sensibilidade no manejo das situaes1. Apesar de to comum no dia-a-dia ambulatorial, somente a partir de 1994 que a categoria diagnstica distrbio da alimentao na infncia foi includa no DSM IV (Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, 4 edio) da Associao Americana de Psiquiatria, quando ento foram estabelecidos critrios bem definidos para esse diagnstico. At essa data, alguns trabalhos foram realizados por autores que descreveram diferentes problemas relacionados alimentao da criana, utilizando uma variedade de termos e conceitos no muito bem especificados, tornando-se difcil compar-los entre si2. Alm disso, outros autores abordaram distrbio da alimentao na infncia como failure to thrive, que, na verdade, uma descrio de um problema crianas abaixo de 3 anos de idade que no se desenvolvem adequadamente11,12. Chatoor e colegas apresentaram, em 1998, critrios para o diagnstico da anorexia infantil e demonstraram a grande relao entre distrbios da alimentao e os diversos problemas envolvendo vnculo me-filho, tambm citado por outros autores2. Embora a alimentao seja voltada para a sobrevivncia, principalmente um ato de relacionamento do indivduo com o mundo. A relao que o indivduo vai estabelecer com a alimentao ao longo de toda a vida fruto da dinmica das primeiras relaes que ele, enquanto beb, criou com a me, com a famlia e com tudo que estava a seu redor1-3,13. Para o beb, a alimentao o momento de contato afetivo e vnculo com a me. Da a importncia do pediatra em avaliar o vnculo me-filho e todos os possveis fatores que possam estar determinando ou interferindo nessa relao2. A alimentao da criana fundamental no s para o seu crescimento e desenvolvimento geral, mas tambm como fonte de experincias psquicas e condicionamentos socioculturais. Sendo assim, na maioria das vezes, as solues no so to simples, at por que as mes no esto dispostas a reconhecer, ou entrar em contato, com problemas envolvendo a relao me-filho no contexto familiar1,3. Levando-se em considerao todos esses aspectos, os problemas relacionados alimentao da criana poderiam ser evitados ou mesmo reduzidos desde os primeiros momentos de vida do beb, se o pediatra ficasse atento ao processo da amamentao e ao estabelecimento do vnculo me-filho. Comportamento alimentar evolutivo da criana No primeiro ano de vida, a criana se relaciona com o mundo por via oral. A alimentao representa uma relao de afeto entre ela e a me. E, durante o aleitamento materno exclusivo, o beb quem determina o horrio das mamadas

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e o intervalo entre elas. Essa prtica est sendo compreendida melhor pelos pais. A partir dos 6 meses, h a necessidade de se complementar o aleitamento materno com outros alimentos, que devem ser introduzidos de maneira lenta e gradual. Alguns autores referem que a criana capaz de determinar a quantidade adequada de alimento a ser ingerido de acordo com a sua necessidade, bem como estabelecer o intervalo entre as refeies. A quantidade da poro ser proporcional ao intervalo de tempo entre elas. Em torno de 9 meses, quando surge uma nova demanda por autonomia, pode aparecer a recusa alimentar, concomitantemente aos acessos de fria14. Ao final do primeiro ano e ao longo do segundo ano de vida, a criana apresenta uma diminuio do apetite, conhecida como anorexia fisiolgica, at porque existe uma desacelerao no seu crescimento. Alm disso, o interesse pelo alimento facilmente substitudo pela enormidade de descobertas que a criana faz ao seu entorno. Aos 15 meses, a criana relaciona a alimentao com o ato de brincar. Ela quer tocar e apertar os alimentos como se fossem seus brinquedos. Por volta dos 17 a 20 meses de idade, a criana comea a selecionar os alimentos e j quer comer sozinha. Ela tambm comea a desejar participar do mundo dos adultos. importante compreender e aceitar as necessidades de autonomia da criana em relao alimentao para que ela possa progredir e evoluir normalmente no convvio familiar e social. Aos 3 anos, a criana passa a valorizar a aparncia dos alimentos, a cor, a forma, a consistncia. As preferncias so intensas e as escolhas, caprichosas. Deve-se respeit-la sem esquecer a importncia da introduo de diferentes alimentos. Aos 4 anos, a criana tem vontade de ajudar no preparo dos alimentos, arrumar a mesa, juntar-se ao grupo familiar. A maior dificuldade em relao hora da alimentao que ela fala demais e no consegue ficar quieta. Aos 5 anos, h uma melhora no apetite, que vai se acentuar por volta dos 8 anos de idade 3,8. Anorexia na infncia Apetite significa desejo de comer, derivado no s de necessidade orgnica, mas de sensaes agradveis ligadas ao ato de comer. A fome caracterizada por sensao orgnica, fsica, por urgncia de alimentos. A fome leva a comer alimentos de qualquer espcie. O apetite faz com que a pessoa continue a comer mesmo que no sinta fome, o que muitas vezes pode levar obesidade. O apetite na verdade rico de contedo comportamental e pode ser considerado como um mediador entre os impulsos e/ou sinais fisiolgicos e os fatores ecolgicos psicossociais. A anorexia ou falta de apetite a condio na qual a criana no ingere espontaneamente a quantidade de ali-

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Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S45 Tabela 1 - Etiologia da anorexia verdadeira9,10,13
Causas orgnicas Infeces de diferentes etiologias e diferentes localizaes Disfunes digestivas (vmitos, diarria, RGE, intolerncia alimentar, etc.) Parasitoses intestinais Transtornos do sistema nervoso central Transtornos metablicos congnitos Carncias de vitaminas e sais minerais (anemia, raquitismo, etc.) Desnutrio Causas comportamentais Psquicas Distrbios da dinmica intrafamiliar (alterao no vnculo mefilho, tenso familiar, chantagem alimentar, dificuldade dos pais em estabelecer limites, mudanas na rotina, separao dos pais, falecimento na famlia, mudana de empregada, nascimento de um irmo) Distrbios emocionais da criana (problemas de ajustamento, negativismo, busca de ateno, satisfao de desejos) Desmame inadequado Introduo da colher e de alimentos complementares de maneira inadequada Falta de conhecimento dos pais a respeito do comportamento alimentar da criana nas suas vrias idades, levando a interpretaes errneas, transigncias, que determinaro recusa alimentar Causas dietticas Papas liquidificadas Monotonia alimentar Peculiaridades desagradveis quanto ao sabor, aparncia, ao odor e temperatura Outras causas Condies ambientais fsicas desagradveis Desacerto entre horrio de sono e horrio de alimentao Desacerto entre horrios escolares e horrio de alimentao

mento necessria para o seu crescimento e desenvolvimento normais, ou seja, h um desequilbrio entre a satisfao da sua necessidade psquica em se alimentar e a necessidade orgnica, ocasionando em alguns casos at a desnutrio9,10. Portanto, diante de uma queixa meu filho no come, a primeira observao do pediatra deve ser em relao ao peso da criana. Encontramos com mais freqncia crianas com o peso ideal para a sua idade e at mesmo com sobrepeso. Se a observao mostrar uma evoluo do peso em relao altura menor do que a esperada nas curvas de crescimento, trata-se de uma anorexia verdadeira, como classificada por alguns autores. Caso a criana apresente um crescimento e desenvolvimento normais, trata-se de uma falsa anorexia, que traduz a preocupao excessiva dos familiares em querer impor superalimentao. A anorexia infantil ou anorexia verdadeira pode ser de origem orgnica ou comportamental (Tabela 1). A falsa anorexia a situao na qual a criana come pouco (na opinio dos familiares), porm apresenta crescimento e desenvolvimento normais. Essa situao deve ser imediatamente percebida pelo pediatra, a fim de que ela no se transforme em anorexia verdadeira. A pseudo-anorexia uma classificao atribuda recusa alimentar em funo de problemas como dificuldade de mastigao e/ou deglutio, pela presena de aftas, fissura palatina, estomatites ou outras condies que provoquem dor ou sofrimento9,13. Diagnstico essencial que se descarte prontamente as causas orgnicas, pois o tratamento adequado poder levar cura, na maioria dos casos (Figura 1)2,9,13. Dentre as causas orgnicas, as mais difceis de serem tratadas so as que envolvem transtorno do sistema nervoso central, como as encefalopatias e algumas sndromes genticas, e doenas crnicas, como AIDS, cncer e transtornos metablicos congnitos. A anamnese deve ser rigorosa e detalhada, a fim de investigar minuciosamente todos os antecedentes da criana em todos os seus aspectos. A histria alimentar deve incluir as seguintes questes: quais so os alimentos oferecidos, como so oferecidos, qual o intervalo entre as refeies, quem alimenta a criana, como ocorreu a amamentao e o desmame, quando e como foi notado o incio do problema. O exame clnico se baseia na verificao de sinais nos tecidos epiteliais, tais como pele, olhos, cabelos e mucosa bucal, que estariam relacionados com uma nutrio inadequada. Exemplo destes sinais so sangramento gengival, gengivite e cabelos quebradios e finos. Apatia e excesso de sono tambm podem ser decorrentes de dficit nutricional. A avaliao antropomtrica do estado nutricional baseada no peso e na altura, alm dos permetros ceflico,

torcico, braquial e abdominal, mas pode-se lanar mo ainda de medies de gordura subcutnea e da massa muscular. Os trs ndices antropomtricos mais utilizados so peso/idade, estatura/idade e peso/estatura, comparando-se a padres de referncia como os do NCHS (Centro Nacional de Estatsticas em Sade dos Estados Unidos da Amrica). Esta avaliao deve ser dinmica, atravs da construo das curvas de crescimento da criana 15. A deteco de achados clnicos especficos levar a suspeitas diagnsticas de patologias determinantes da anorexia. Algumas vezes, so necessrios exames laboratoriais para esse esclarecimento8-10. As causas comportamentais so as mais freqentes e as mais difceis de serem tratadas, pois so determinadas em sua maior parte por erros de concepo e de condutas praticados pelos pais. Isso acontece por desconhecimento das necessidades nutricionais reais das crianas de acordo com as suas faixas etrias, e tambm por desconhecimento

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Figura 1 - rvore de deciso diagnstica de anorexia infantil, segundo Chatoor e cols.2

das etapas do desenvolvimento emocional e comportamental infantil. Os problemas em relao alimentao se iniciam a partir do momento em que a criana busca autonomia e novas prticas so iniciadas, como o uso da colher. Muitos pais estabelecem quantidades arbitrrias de alimento, sem levar em considerao o apetite da criana. Alguns consideram que bom apetite raspar o prato. Se, para algumas crianas, a quantidade determinada excessiva, para outras escassa, mas os pais no so capazes de entender e atender aos seus pedidos2,8-10.

O apetite pode estar diminudo ao final do primeiro ano de vida pela desacelerao de seu ritmo de crescimento. Um processo respiratrio viral ou qualquer outro processo comum a essa faixa etria pode determinar uma diminuio temporria do apetite. Pais ansiosos desencadeiam uma insistncia exagerada, forando a criana a comer, transformando o momento da alimentao numa praa de guerra, acabando assim por diminuir o prazer da hora da alimentao. Algumas crianas, quando foradas, criam um mecanismo de repulsa, inicialmente apenas no aceitando o alimento, depois reagindo energicamente imposio que

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lhe feita, podendo atingir grandes propores, como o reflexo condicionado de vomitar simples meno ou apresentao do alimento9. Oferecer sempre o mesmo tipo de alimento leva monotonia e ao desinteresse. Sopas liquidificadas, com todos os alimentos misturados, fazem com que a criana no perceba o colorido de cada um e nem o sabor que distingue um do outro. A criana habitua-se a no mastigar os alimentos. Na realidade, os pais imaginam que crianas de baixa idade no tm preferncias e averses a determinados tipos de alimentos e, quando h recusa alimentar, tentam for-las a comer de todo o jeito, ou ento compensam a recusa com outros alimentos que nada tm a ver com as necessidades nutricionais, mas fazem com que a criana se sinta saciada, por exemplo, mamadeiras e biscoitinhos. Essa prtica faz com que os pais considerem que o filho no come nada, nada, nada, quando, na verdade, uma anamnese cuidadosa vai demonstrar que no isso o que acontece, e que a todo instante oferecido criana algum tipo de alimento9,16-18. Outra conduta muito comum distrair a criana com mil artimanhas durante todo o tempo em que oferecido o alimento, aumentando ainda mais o seu interesse, que j grande, pelo ambiente que a cerca, diminuindo o interesse pela comida, que j pouco. Durante toda a consulta, a atitude dos pais diante do problema deve ser observada, assim como o tipo de relao que eles mantm com a criana.

Alm dessas questes, importante lembrar que muitos pais transferem seus problemas de ordem emocional, como dificuldade de relacionamento, ansiedades, sentimentos de culpa, transtornos no vnculo me-filho, para o momento da alimentao2. Manejo da criana que no come Os transtornos da alimentao devem ser prevenidos desde o alojamento conjunto10. O alojamento conjunto permite me estar com o seu beb desde o nascimento, fortalecendo o vnculo me-filho e favorecendo a prtica da amamentao, pois desde os primeiros instantes a me comea a perceber os desejos do beb. O pediatra deve estar alerta para quaisquer dificuldades nesse momento, seja em relao ao processo da amamentao ou a problemas ligados relao me-beb (vnculo/rejeio) que possam estar ocorrendo, devendo intervir precocemente2. As orientaes so fundamentais para que a me sinta-se segura para enfrentar as dificuldades que podero surgir. No caso de aleitamento materno exclusivo, recomenda-se que o horrio seja totalmente livre. Em poucos meses, fica estabelecido um horrio bom para me e filho. Desenvolvendo-se naturalmente o relacionamento me-filho em relao alimentao, tudo torna-se mais fcil. O Ministrio da Sade elaborou o documento Dez passos da alimentao saudvel para crianas brasileiras menores de dois anos (Tabela 2)20.

Tabela 2 - Dez passos da alimentao saudvel para crianas brasileiras menores de dois anos20
Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 Passo 5 Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento. A partir dos seis meses, oferecer, de forma lenta e gradual, outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) trs vezes ao dia se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia se estiver desmamada. A alimentao complementar deve ser oferecida sem rigidez de horrios, respeitando-se sempre a vontade da criana. A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a sua consistncia at chegar alimentao da famlia. Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos, e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao adequados.

Passo 6 Passo 7 Passo 8 Passo 9 -

Passo 10 - Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.

S48 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 O tratamento da anorexia infantil deve levar em conta a etiologia do problema. As causas orgnicas detectadas sero tratadas de acordo com as rotinas peditricas 2,9,10. Os pais devem ser esclarecidos que o apetite vai chegando gradualmente e que qualquer tentativa de forar a alimentao criar um mecanismo de repulsa16-18. As substncias ditas estimulantes do apetite so freqentemente requisitadas pelos familiares das crianas como recurso para soluo rpida da recusa alimentar ou anorexia. Muitas vezes, essas drogas agem como tranqilizante de uma me aflita, melhorando a relao entre ela e a criana, tendo como conseqncia o aumento do apetite da mesma. No entanto, geralmente esta ao transitria, j que as causas fundamentais prevalecem. So utilizadas as mais variadas composies vitamnicas de ao no comprovada. Substncias anti-histamnicas e inibidoras da serotonina, como a cipro-heptadina, agiriam sobre os centros nervosos, possivelmente por causarem hipoglicemia, aumentando o apetite; o Comit de Drogas da Academia Americana de Pediatria no comprovou sua real eficcia10, embora no se descartem os efeitos placebo11. Por outro lado, a deficincia de algumas vitaminas como B1, vitamina C, vitamina B12, cido flico, ferro, zinco, cobre e magnsio, pode levar falta de apetite. necessrio que o pediatra esteja atento para essa avaliao 8,9. Em relao anorexia de origem comportamental, o tratamento busca principalmente recuperar, para a criana, o prazer de alimentar-se, alm de recuper-la nutricionalmente. Para isso importante orientar adequadamente e acompanhar a famlia quanto s necessidades nutricionais da criana, esquemas e condutas alimentares a serem seguidos (Tabela 3). Em situaes extremas, como problemas graves na dinmica familiar ou distrbios emocionais srios na criana, h a necessidade de encaminhamento a um psicoterapeuta3,9,13. Meu filho no dorme A insnia, ou dificuldade de iniciar ou manter o sono, pode ocorrer tanto em crianas hgidas, como secundariamente a doenas4.

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Os distrbios do sono, tema este amplamente abordado numa reviso prvia neste jornal4, podem ser divididos em dissonias, parassonias e alteraes do sono secundrias a outras condies5. Dissonia, termo empregado para a dificuldade de iniciar ou manter o sono, segundo a classificao DSM-IV da Associao Americana de Psiquiatria de 1994, no seria corretamente aplicvel a crianas pequenas, segundo os critrios desta classificao. Assim, na faixa etria de lactentes e pr-escolares, o termo adequado seria protodissonia, baseado no contexto da criana enquanto ser em desenvolvimento. Da mesma forma, uma protodissonia no pode ser diagnosticada antes de um ano, porque os padres de sono-viglia, as atitudes dos pais, da criana e os fatores ambientais ainda esto em instalao6. As parassonias so comportamentos anormais que ocorrem durante o sono, como os despertares confusionais, os terrores noturnos e os pesadelos5. Todas essas questes podem ser trazidas com a queixa meu filho no dorme. Dos problemas com o sono, as protodissonias so os mais comuns nas crianas, predominando entre um e trs anos de idade6. Em crianas pequenas, a prevalncia varia entre 14 e 50%18-22, mas tambm no desprezvel em crianas maiores5,22-26. Curiosamente, embora to comuns, os distrbios do sono no so com tanta freqncia abordados nas consultas peditricas, muitas vezes pelos pais acharem que no so questes mdicas, e, outras vezes, por no estarem familiarizados com o que seria o comportamento normal em relao ao sono5,7,22. Quanto a esta questo, existe uma cota de responsabilidade dos mdicos. Mesmo nos Estados Unidos, estudos realizados na dcada de 1990, pela Comisso Nacional de Pesquisas em Distrbios do Sono, detectaram que os transtornos do sono so muito pouco diagnosticados nas consultas mdicas, o que poderia ser explicado pela falta de treinamento, nesta rea, nas escolas mdicas25,28. Os distrbios do sono so pistas para problemas subjacentes no seio familiar, quer sejam emocionais ou interacionais7, sendo inclusive utilizados como exemplo de demonstrao do espectro de patologias do relacionamento27.

Tabela 3 - Algumas orientaes frente anorexia comportamental3,8,9,13,16-20

Respeitar as preferncias alimentares. No caso de recusa alimentar, substituir o alimento recusado por outro do mesmo grupo nutricional. Compreender que ao final do 1 ano de vida o ritmo de crescimento diminui, diminuindo, portanto, o apetite. No trocar ateno e carinho pela alimentao. No recorrer chantagem para forar a criana a comer; no recompensar nem ameaar a criana. Evitar artifcios para estimular a alimentao: aviozinho, televiso, disfarar alimentos, ficar andando ou fazendo coisas que distraiam a criana. A hora da refeio deve ser tranqila. Colocar pouca quantidade no prato e oferecer mais se a criana pedir. Horrios regulares para as refeies e lanches. Intervalos de duas a trs horas, no mnimo, entre as refeies. No oferecer nada nos intervalos das refeies.

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A preveno e o tratamento destes transtornos devem ser precoces. Quando esta interveno no ocorre, o problema pode persistir por alguns anos6,7, embora, na maioria dos casos, sejam transitrios e autolimitados22. O sono normal da criana Algumas preocupaes dos pais em relao ao sono de seus filhos podem advir do desconhecimento do que normal em cada faixa etria. Assim, a queixa de insnia pode no corresponder a um diagnstico. Os ritmos circadianos j esto estabelecidos desde o perodo perinatal4. O neonato dorme mais tempo do que as crianas maiores, com perodos fragmentados de sono distribudos ao longo do dia, que vo gradualmente se consolidando num perodo nico, noite. O recm-nascido e o lactente dormem 16 a 18 horas por dia, 50% em estgio REM (movimentos oculares rpidos). Eles alternam sono e viglia a cada trs a quatro horas, uniformemente distribudas entre o dia e a noite. Em torno de 6 meses, o lactente dorme at 6 horas ininterruptas, noite, sendo comum dois longos perodos de sono, intercalados por um breve despertar. Ao redor de 6 meses, o sono j estadiado, como no adulto, em sono quieto ou NREM (no REM), com quatro estgios, seguido do sono REM. Os estgios um e dois do sono NREM so superficiais e o trs e o quatro so profundos. Ao final do primeiro ano, o lactente dorme ao redor de 12 horas, mas o sono j se restringe a dois momentos: uma sesta tarde e um longo perodo de sono noite. Ao longo dos anos do perodo pr-escolar, ocorre uma diminuio progressiva das horas de sono de 15 para 12 horas. A sesta abolida at os cinco anos. No escolar, o perodo de sono dura em torno de 8 a 10 horas28,29. A arquitetura do sono vai se estruturando e amadurecendo com o passar dos meses e anos. A boa qualidade do sono depende da integridade estrutural e funcional das estruturas neurais, do estado global de sade da criana e da capacidade desta e dos pais em disciplinar satisfatoriamente o processo de adormecer30. O comportamento da criana em relao ao sono deve ser entendido no contexto do desenvolvimento e de suas etapas, ao longo das quais o beb vai amadurecendo. Este processo determinado por mudanas nos padres neuropsicolgicos da criana e modelado por prticas interpessoais, sociais e culturais da famlia31. Dificuldade em adormecer e despertares noturnos No existem muitos relatos na literatura que estabeleam objetivamente os limites entre a perturbao do sono, entendida como parte normal do desenvolvimento, e o verdadeiro transtorno do sono na infncia.

Gaylor e colaboradores6 propem critrios que definem estes transtornos e, alm disto, os estratificam por graus de gravidade. O distrbio da dificuldade em adormecer j seria diagnosticado, se uma criana com mais de 12 meses leva mais de 30 minutos para dormir, ou se necessria a presena dos pais at que adormea, sendo que o sintoma deve estar presente uma vez por semana por mais de um ms. O distrbio do despertar noturno seria diagnosticado se uma criana com mais de 12 meses acorda durante a noite pelo menos duas vezes e necessita sempre da presena dos pais e/ou que os pais a levem para a cama deles, sendo que o sintoma deve estar presente pelo menos uma vez por semana nos ltimos trs meses; para as crianas com mais de 24 meses, apenas um episdio por noite j define o distrbio. A dificuldade em adormecer e o distrbio do despertar noturno podem ter diversas etiologias. Passaremos a detalhar aquelas mais comuns. Dificuldade em adormecer a queixa mais freqente de pais de crianas em idade escolar. Em lactentes, geralmente um problema nas rotinas do sono. Nas crianas maiores, costuma ser causada por falta de estabelecimento de limites. Nos adolescentes, as maiores causas so problemas no ritmo circadiano criados pelo seu estilo de vida6. As rotinas inadequadas para adormecer incluem o ambiente, o horrio ou atividades prvias inadequadas antes do horrio de dormir4. Tambm fazem parte destas rotinas inadequadas as associaes para dormir, como, por exemplo, colocar o lactente em seu bero j adormecido, acalent-lo at dormir em contacto fsico com ele, no colo ou na cama dos pais, ou atravs do uso de chupetas ou mamadeiras; essas crianas aprendem a associar o incio do sono a alguma forma de interveno dos pais e se tornam inaptas em adormecer por conta prpria. Nas crianas maiores e adolescentes, associaes danosas so a televiso e o rdio33-35. No incomum a presena de uma me deprimida, pais hiper-responsivos, sndrome da criana vulnervel ou a inabilidade dos pais em participar da vida da criana durante o dia. No adolescente, freqente a falta de estabelecimento de limites. Nos problemas do ritmo circadiano, pode ocorrer o atraso na fase do sono, quando o ritmo circadiano para adormecer e acordar foi deslocado para mais tarde do que o desejado; outra causa a sesta ao final da tarde. J a criana com a fase do sono adiantada adormece e acorda cedo, requisitando ateno; este comportamento comum em crianas maiores de 8 meses4,5,7,31. A falta de estabelecimento de limites no pr-escolar tambm est relacionada ausncia de rotinas da hora de dormir; as crianas se recusam a dormir na hora determinada pelos pais, freqentemente se levantam da cama e pedem mais um copo dgua, mais uma histria. Essas crianas podem tambm apresentar distrbio do comportamento durante o dia. comum que os pais atendam a todas as

S50 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 exigncia que as crianas fazem antes de irem para a cama e, no raro, encontramos pais com culpa em relao a seus filhos. Outra causa de dificuldade em adormecer no lactente a fome, quando a ltima alimentao foi muitas horas antes da hora de dormir, ou no caso do lactente no ingerir aporte calrico suficiente ao longo do dia. A alergia alimentar, cujo incio tipicamente no primeiro ano de vida, pela associao introduo da protena do leite de vaca na dieta, pode ser o motivo de dificuldade em adormecer, bem como de despertares noturnos freqentes. A tosse e a dispnia tambm interferem no adormecer, alm de causar despertares noturnos em todas as idades. Algumas medicaes usadas para o seu tratamento, como as metilxantinas, podem contribuir para tal32,36. As clicas do lactente provocam choro, irritabilidade e tambm impedem o adormecer, alm de despertar a criana do sono. O episdio de clica pode durar horas. Caracteristicamente tem incio entre duas e trs semanas de vida, em lactentes totalmente saudveis. noite, os paroxismos so mais comuns antes da meia-noite. Costumam ter resoluo espontnea at os quatro meses de idade. Se a criana persiste com dificuldades alm desta idade, pode ser devido ao manejo inadequado do sono por parte dos pais durante o perodo de clicas. Em relao a este aspecto, existem estudos mostrando que lactentes com clicas tm avaliao polissonogrfica normal, tanto durante quanto aps o perodo de clicas, mostrando que no parassonia37. Tambm conhecido o efeito funesto dos outros tipos de dor sobre o sono. Doenas agudas, como otite mdia aguda, e doenas crnicas, como artrite reumatide juvenil, so exemplos tpicos. As doenas crnicas podem causar disrupes importantes do sono por tempo prolongado32. Crianas cegas podem apresentar a sndrome do ciclo sono-viglia no distribudo nas 24 horas. Nesta sndrome, ocorre alternncia entre perodos de extrema inabilidade em dormir noite e sonolncia importante durante o dia, com perodos sem queixas quanto ao sono. Em outras ocasies, os perodos de viglia podem se prolongar e isto seguido de perodos prolongados de sono32. Medos na hora de dormir, em pr-escolar, fazem parte de seu pensamento mgico. Em pr-escolares e escolares, a exposio a violncia em televiso e em videogames podem ser fatores importantes. Estes medos tambm podem ser gerados pelo estresse do dia-a-dia, causado por problemas em creches, escolas, colegas agressivos, problemas de aprendizado, presses em relao a problemas de toalete, problemas de separao entre os pais, punies corporais, violncia domstica, nascimento de irmos ou a experincia de uma perda. Exposio ao sexo tambm pode ser fonte de medo nessas horas, principalmente se a criana sofre abuso em sua prpria cama, noite7. Muitas psicoses se associam com dissonia, como autismo e esquizofrenia. Sempre esto presentes os sintomas diurnos e pode haver alternncia com hipersonia32.

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A ansiedade na hora de dormir mais prpria do escolar e do adolescente, tambm relacionada a questes do seu quotidiano. Ainda em escolares e adolescentes, algumas drogas e medicamentos podem dificultar o adormecer, como cafena, tabaco, lcool, broncodilatadores, antidepressivos e estimulantes. O lcool pode ainda causar o despertar noturno32. Despertar noturno A maioria das crianas acorda durante a noite; aquelas que no conseguem se acalmar e adormecer por si s so as que tm o distrbio. No primeiro ms de vida, os despertares noturnos podem ser devido inverso dia-noite e a necessidade de alimentar-se, e o lactente tem seus maiores perodos de sono durante o dia, permanecendo acordado noite. freqente que se encontre depresso materna ou dificuldade dos pais em lidarem com os cuidados ao neonato7. As associaes do sono provocam dificuldades nos despertares noturnos da mesma forma que para adormecer, pois todas as etapas exigidas pela criana para adormecer tm que ser novamente repetidas a cada despertar. O lactente no consegue se acalmar por conta prpria, e fica inquieto e choroso at que tenha suas demandas satisfeitas. Os prescolares se levantam da cama, vo para o quarto dos pais e protestam quanto a voltarem para dormir. Os escolares e os adolescentes insistem em assistir televiso e ouvir rdio noite; a presena de televiso e rdio no quarto reforo positivo para este comportamento. A alimentao noturna, j no mais necessria na maioria das crianas a partir de 6 meses, caso seja mantida, faz com que a criana acorde para mamar e, posteriormente, isto pode ainda gerar um comportamento de associao do sono. O refluxo gastroesofageano costuma acordar os lactentes por dor, usualmente aps a terceira hora de sono, e a dor aliviada quando a criana retirada do bero. Existe uma relao entre apnia do sono e refluxo gastroesofageano38-40, e a coexistncia destes dois eventos durante o sono poderia estar contribuindo para os despertares noturnos. Os despertares noturnos ligados ao desenvolvimento ocorrem em crianas com mais de 8 meses e so conseqncia do seu amadurecimento, devido instalao da ansiedade de separao. Isto se torna persistente e disruptivo quando a criana no aprende a lidar por si s, acalmandose a cada despertar normal, necessitando da interveno permanente dos pais noite31. Nesta ocasio, surge tambm uma nova demanda, que por autonomia, podendo coincidir com o incio da recusa alimentar. Problemas previamente resolvidos com a alimentao e o sono ressurgem e devem ser entendidos como resultado de progresso no desenvolvimento em direo autonomia, e no regresso.

Problemas de abordagem difcil: no come ... - Madeira IR et alii

Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1 , 2003 S51 Tabela 4 - Guia para a formulao de perguntas para o diagnstico de insnia, segundo Howard e Wong7
Idade da criana ao incio do problema. Constncia do problema. Rotina da hora de ir para a cama e a resposta da criana a esta rotina (a que horas vai para a cama; a regularidade do horrio; onde adormece; qual o intervalo entre a ltima refeio e a hora de dormir; quanto tempo leva para adormecer aps ser colocado na cama; se adormece em contato fsico com algum, usando uma mamadeira ou chupeta, ou com a televiso ou o rdio ligado; qual a rotina das sestas; qual o tempo total dirio de sono). Horrio do primeiro despertar noturno. Comportamento dos pais quando a criana acorda e fica inquieta (se alimentam, se fazem contato fsico). Presena de sonolncia diurna, de outros distrbios comportamentais, de sade e do desenvolvimento. Uso de medicamentos, bebidas cafeinadas, lcool, cigarro e drogas ilcitas.

Os pesadelos so parassonias extremamente comuns que ocorrem durante o sono REM, nas primeiras horas da madrugada. A criana freqentemente conta suas recordaes do sonho de forma amedrontada. O sonho muitas vezes reflete estresses diurnos. So mais freqentes entre prescolares7, sendo tambm comuns nos escolares e mais espordicos nos adolescentes41. Nos casos em que a criana sofre de pesadelos severos e freqentes, deve-se suspeitar de transtorno do estresse ps-traumtico. Os distrbios do despertar j so parassonias mais raras. Exemplos clssicos so o terror noturno, que ocorre em 3% das crianas, e o sonambulismo, que acontece pelo menos uma vez em 15% das crianas7. Constituem despertares desordenados nas fases profundas do sono, ocorrendo, assim, no incio da noite. Ambos podem fazer a criana realmente acordar. Fadiga, estresse, bexiga cheia e barulhos podem desencadear estes episdios. A apnia obstrutiva do sono ocorre em 0,7 a 11% das crianas7. Sua marca registrada o ronco, mas nem todas as crianas que roncam tero este diagnstico. A causa mais comum de apnia obstrutiva do sono a hipertrofia de amgdalas e adenides, mas tambm encontrado com freqncia em crianas com sndrome de Down42, acondroplasia43 e mielomeningocele 44, obesidade, mucopolissacaridose, anomalias craniofaciais e distrbios neuromusculares7. Os distrbios do humor (depresso) podem causar insnia em adolescentes, embora sejam mais comuns em adultos. Alm dos despertares noturnos, causam tambm dificuldade em adormecer. Os distrbios do sono so sempre proporcionais em gravidade ao grau de depresso32. Diagnstico O diagnstico estabelecido, na maioria das vezes, a partir de uma histria detalhada (Tabela 4). Muito raramente ser necessrio um eletroencefalograma, para o diagnstico diferencial com crises parciais complexas, ou mesmo uma polissonografia, quando se suspeitar de apnia obstrutiva do sono, refluxo gastroesofageano ou movimentos anormais como causas do despertar4,45. Manejo da criana que no dorme O manejo inicia-se pela instituio de medidas que visam a regular a rotina normal do sono e moldar a sua arquitetura aos padres circadianos. Quando estas medidas so tomadas desde os primeiros dias de vida da criana, vo prevenir a maioria dos distrbios do sono. De outra forma, quando estes j se instalaram, estas medidas continuam altamente eficazes, mas nem sempre de fcil aplicao pelos pais e aceitao pela criana. Em primeiro lugar, deve-se assegurar uma boa higiene do sono (Tabela 5).

Deve-se evitar associaes inadequadas para o instalar do sono, como contato fsico, mamadeiras, chupetas, televiso e rdio, a fim de que as crianas no passem a associar o incio do sono com alguma interveno dos pais, tornando-se inaptas a dormir sem sua ajuda. medida que a criana se aproxima dos 6 meses, as mamadas noturnas vo sendo espaadas e ento interrompidas4,7,22. Se a criana acorda no meio da noite e se agita, os pais no devem intervir imediatamente, a fim de que um possvel estado de despertar ao longo do sono no progrida para um estado total de alerta. Aps alguns minutos, caso a criana

Tabela 5 - Higiene do sono

Ambiente Escuro Limpo Calmo Temperatura mais para fria Cama apropriada idade Poucas cobertas

Horrio Regularidade para acordar e ir para a cama Sestas com horrio, freqncia e durao consistente Atividades Evitar televiso e rdio na hora anterior Evitar atividade fsica vigorosa na hora anterior No usar a cama como local de brincadeiras Estabelecer ritual: banho morno, seguido da ltima refeio, escovao dos dentes, colocao do pijama, ida ao banheiro, histrias suaves Objeto de transio (fralda, brinquedo macio)

S52 Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.1, 2003 continue inquieta, deve ser checada quanto a algum desconforto. A fome geralmente no a causa em maiores de 6 meses, a menos que a criana tenha sido condicionada a alimentar-se noite45. Caso os pais necessitem se aproximar da criana para esta checagem, no devem retir-la da cama ou brincar com ela. Apenas devem assegur-la de que esto disponveis e de que est tudo bem. Caso contrrio, estaro premiando comportamentos inadequados com reforos positivos. Nos distrbios do ritmo circadiano, a estratgia mover o horrio de ir para cama em direo ao horrio desejado 5 a 10 minutos a cada semana5. Para crianas com medo na hora de dormir, ao final da rotina noturna, os pais podem sentar-se no quarto da criana at que esta durma, mas no devem conversar com as crianas sobre seus medos neste momento; estas discusses devem ter lugar de dia. medida que a criana aprende a dormir sem medo, os pais vo afastando a cadeira do bero um pouco a cada dia, at que no mais permaneam. Uma luz de abajur pode ser til em tais circunstncias. Para os despertares noturnos, existem vrias estratgias (Tabela 6). Nos pesadelos, a criana deve ser tranqilizada ao despertar; neste momento, no se deve conversar sobre o pesadelo, porque este pode tornar a criana mais ansiosa; deixar para o dia seguinte. Histrias em que crianas vencem situaes difceis e exerccios de relaxamento podem ser teis em criana maiores que apresentam pesadelos recidivantes. Quanto aos terrores noturnos e sonambulismos, importante que os pais tenham informaes sobre os fenmenos, para que no piorem a situao ao se estressarem ou tentarem acordar a criana, pois muito difcil, e pode

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prolongar o episdio e agit-la ainda mais. O ideal que continue dormindo. importante que os pais providenciem proteo contra trauma nas duas situaes. No caso de sonambulismo, um sino na porta da criana pode alertar os pais do episdio; trancas extras devem ser colocadas nas portas das casas, para que a criana no evada. Acordar a criana 30 minutos antes do horrio habitual do paroxismo, diariamente, por uma semana, pode interromper o quadro. Um ambiente tranqilo e escuro e o esvaziamento da bexiga antes de dormir tambm surtem benefcios7. O tratamento medicamentoso para insnia tem sido muito estudado nos ltimos anos, mas reservado para casos de exceo. O uso da melatonina em crianas com transtornos do desenvolvimento neurolgico tem demonstrado bons resultados, mas pode ocorrer como efeito colateral a piora de crises convulsivas j existentes 7,46. Crianas com transtorno do dficit de ateno/hiperatividade apresentam insnia, e os medicamentos que so usados em seu tratamento tambm podem interferir no sono; quando as medidas comportamentais falham, pode ser utilizada clonidina, com eficcia em 80% dos casos7. No terror noturno, quando os despertares so muito violentos e a criana corre o risco de se machucar, podem ser empregados benzodiazepnicos ou antidepressivos tricclicos. Estes medicamentos so administrados na hora de dormir e, segundo alguns autores, trs a seis semanas de tratamento costumam evitar recidivas4. Na experincia de outros, os paroxismos retornam aps o desmame, sendo tambm comum os fenmenos de tolerncia7 e de rebote5, o que limita o valor de tal abordagem. Os mesmos medicamentos podem ser empregados no sonambulismo, com as mesmas ressalvas.

Tabela 6 - Estratgia para os despertares noturnos

Tcnica comportamental de extino gradual Ignorar o despertar e o choro da criana por perodos de tempo que vo aumentando gradativamente. Ao final do perodo de espera, entrar no quarto e tranqiliz-la, deixando o quarto o mais rapidamente possvel. Tcnica de ignorar sistemtico Entrar no quarto no incio do choro para checar se est tudo bem, e sair do quarto ignorando o restante do episdio de choro. Tambm pode permanecer no quarto da criana, mas sem interagir com ela. Tcnica de extino modificada Ignorar o choro por 20 minutos, aps os quais entrar no quarto da criana para checar algum problema, sem interagir com ela, e depois disto sair levando no mnimo mais 20 minutos para retornar. 'Tcnica do despertar programado Acordar a criana 15 a 60 minutos antes do horrio habitual do despertar noturno, deixando-a dormir espontaneamente em seguida4,5,7.

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Os pesadelos podem melhorar com difenidramina, trazadone ou ciproheptadine, indicados nos caso severos, os quais demandam, por isto mesmo, melhor avaliao7. A teraputica medicamentosa na insnia infantil no relacionada a parassonias, distrbios do comportamento ou neurolgicos mais restritiva ainda, e deve vir sempre depois de tcnicas comportamentais, que devem ser mantidas. Os medicamentos de escolha so os anti-histamnicos e, em casos graves, benzodiazepnicos e hidrato de cloral. Seu uso deve ser a curto prazo, sempre por menos de trs semanas. Existem poucos estudos sobre o emprego da melatonina como alternativa4.

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Dra. Isabel R. Madeira Rua Presidente Alfonso Lopes, 20 - ap. 601 Lagoa CEP 22071-050 Rio de Janeiro, RJ Fone: (21) 2267.0504 Fax: (21) 2521.3886 E-mail: madeira@openlink.com.br