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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la hiperprolactinemia

R. Boente Varela y P. Martn Rojas-Marcos
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La hiperprolactinemia o secrecin inadecuadamente alta de prolactina, hormona que desempea un papel fundamental en distintas funciones reproductivas, es una situacin cuyo tratamiento depende de la clnica que produzca en los pacientes. Es un parmetro a medir en situaciones de oligomenorrea, amenorrea y galactorrea en la mujer y en el hombre con hipogonadismo, impotencia e infertilidad. Es importante tener en cuenta que la hiperprolactinemia bioqumica ocurre en un 10% de la poblacin, que un 9% de los casos de amenorrea pueden atribuirse a la hiperprolactinemia, un 25% de las galactorreas se pueden atribuir al exceso de secrecin hormonal y en un 70% cuando se dan ambos sntomas de manera simultnea; de igual manera, un 5% de los casos de impotencia e infertilidad masculina se debe a hiperprolactinemia.

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Diagnstico
Ante la presencia de unos niveles elevados de prolactina (PRL) lo primero es descartar una posible causa secundaria (tabla 1): empleo de frmacos (antagonistas dopaminrgicos, deplecionantes de dopamina, estrgenos, opiceos), enfermedades como insuficiencia renal, insuficiencia heptica, hipotiroidismo primario, traumatismos de la pared torcica, enfermedades del hipotlamo, tallo e hipfisis, as como situaciones fisiolgicas tales como el estrs, ejercicio, gestacin, inicio de lactancia, estimulacin del pezn, ingesta de alimento, sueo Todas estas situaciones pueden cursar con niveles elevados de prolactina, si bien salvo en el embarazo o insuficiencia renal no suelen alcanzar niveles superiores a 100-200 ng/ml. De la misma manera, hay que descartar la presencia de macroprolactina, forma polimrica, donde las molculas de prolactina se unen a los Ac IgG. Esta forma que tiene poca afinidad por el receptor y no suele tener significacin clnica. Una vez descartadas formas secundarias, se debe pedir una prueba de imagen hipofisaria que descarte una posible lesin local responsable de los sntomas: tumores pituitarios, ya sean productores de PRL o bien produzcan compresin del tallo por extensin supraselar. Esto provocara bloqueo de la inhibicin de la PRL por la dopamina (DA), produciendo hipersecrecin. Resulta de gran inters el diagnstico de estos casos ya que se benefician mucho ms de la ciruga o de tratamientos ms especficos de su secrecin (cosecretores de GH/PRL) o de la simple observacin como es el caso
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TABLA 1

Causas de hiperprolactinemia
Fisiolgicas Gestacin Inicio de la lactacin Estrs Sueo Ingesta de alimento Frmacos Antagonistas DA Fenotiacinas Butirofenonas Tioxantenos Metoclopramida Enfermedades Tumores hipofisarios Prolactinomas No prolactinomas Enfermedades del hipotlamo y tallo Sarcoidosis Craneofaringioma Radioterapia craneal Seccin del tallo hipofisario Silla turca vaca Estrgenos Opiceos Anomalas vasculares Hipofisitis linfocitaria Metstasis Hipotiroidismo primario Insuficiencia renal crnica avanzada Cirrosis heptica Traumatismos de la pared torcica (ciruga, herpes zster)
DA: dopamina.

Estimulacin del pezn Sulpiride Deplecionantes de DA Metildopa Reserpina

de la tiroiditis linfoctica. Las cifras de PRL suelen ser directamente proporcionales al tamao tumoral por lo que gran tumor con cifras no muy elevadas nos debe hacer sospechar compresin del tallo.
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Aumento de PRL

Descartar otras causas de hiperprolactinemia

PRL < 200 ng/dl

PRL > 200 ng/dl

RM

RM

Microprolactinoma

Macroprolactinoma

Microprolactinoma

Macroprolactinoma

Descartar otros dficits hormonales

Descartar compresin del tallo Secrecin de otras hormonas/ no secretor Evaluar hipopituitarismo Campos visuales Agonistas DA Secrecin slo PRL Co-secretor Compresin del tallo

Valorar cosecrecin de GH Evaluar hipopituitarismo Campos visuales

Asintomtico

Sintomtico

Secretor de PRL

Observacin

Agonistas dopaminrgicos

Valorar ciruga
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico de la hiperprolactinemia.

RM: resonancia magntica; DA: dopamina.

Pasos fundamentales en el diagnstico: 1. Historia clnica: interrogar acerca de la posibilidad de embarazo, toma de frmacos, sntomas neurolgicos y de otras alteraciones hormonales. 2. Pruebas de laboratorio: determinacin de PRL cuando el paciente lleve al menos dos horas despierto, en ayunas, en abstinencia sexual desde la noche previa. La extraccin se demorar 30 minutos tras la inyeccin del catter. Si se detecta hiperprolactinemia leve se realizar un segundo anlisis. Se solicitar tambin TSH y funcin renal. 3. Estudio de imagen: es de eleccin la resonancia magntica (RM) para explorar la regin supra y paraselar; su discriminacin aumenta con el uso de gadolinio.

cin gonadal y/o fertilidad y prevenir la osteoporosis. Si existe tumor se debern corregir las alteraciones visuales, preservar la funcin hipofisaria y prevenir la progresin de la enfermedad; por tanto las necesidades de los pacientes dependen de distintos factores (fig. 1).

Hiperprolactinemia asintomtica con RM con microprolactinoma(< 1cm) o normal

Puede mantenerse en observacin, con controles analticos y de imagen.

Manejo clnico y tratamiento

El objetivo de tratar la hiperprolactinemia es corregir las consecuencias clnicas de ese exceso: restauracin de la fun77

Hiperprolactinemia con sntomas y RM con microadenoma

Se iniciar tratamiento farmacolgico con un agonista dopaminrgico:
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)

a) Cabergolina: 0,25 mg dos veces por semana 0,5 mg/una vez por semana. b) Pergolide: 0,025 mg por la noche. Es la mejor eleccin si el paciente no puede costearse frmacos ms caros. c) Bromocriptina: 1,25 mg por la noche durante la primera semana, incrementndose a 1,25 dos veces al da. Tras un mes se evaluar al paciente para determinar la concentracin de prolactina y los efectos secundarios. La actitud a tomar depende de la respuesta: 1. Si la prolactina en sangre se normaliza y no existen efectos secundarios se continuar con la dosis inicial. Generalmente la funcin gonadal se recuperar en pocos meses. 2. Si la prolactina no desciende a niveles normales y no existen efectos secundarios se incrementar la dosis: 1,5 mg cabergolina dos veces por semana 5 mg bromocriptina dos veces al da 0,25 mg pergolide una vez al da. 3. Si la prolactina no desciende a pesar de incrementar la dosis, se cambiar a otro frmaco. 4. Si aparecen efectos secundarios que el paciente no tolera, se cambiar a otro agonista. 5. Si el paciente tolera el agonista dopaminrgico y la prolactina srica se normaliza se continuar con el frmaco a menos que se produzca un embarazo. Al cabo de un ao la dosis suele poder ser reducida, aunque la retirada total generalmente lleva a hiperprolactinemia recurrente. Tras la menopausia puede discontinuarse el tratamiento dejando que aumente la PRL. Se realizarn pruebas de imagen si la PRL supera una concentracin de 200 g/ml para ver si el adenoma ha aumentado de tamao. Si es as se reinstaurar el tratamiento. Si los frmacos no son efectivos puede recurrirse a ciruga o induccin de ovulacin con gonadotropinas si se desea el embarazo. Si no es el caso puede ofrecerse tratamiento de reemplazo con estrgenos y progesterona.

que las cifras de PRL sean normales. Si hubiese alteraciones de la visin deberan ser reevaluadas dentro del primer mes, aunque la mejora puede observarse en los primeros das. Se repetir RM en 6-12 meses para determinar si se ha conseguido disminucin de tamao tumoral. En muchos pacientes el tamao se reduce en grado similar a la concentracin de prolactina srica, pero no puede demostrarse hasta semanas o meses despus de que la secrecin de PRL haya descendido. La reduccin tumoral puede seguir su curso durante aos. Si la prolactina srica ha sido normal durante al menos el primer ao y el adenoma ha decrecido sustancialmente, la dosis de frmaco puede descenderse gradualmente, mientras la PRL siga siendo normal. El agonista no suele retirarse totalmente incluso tras la menopausia, pues probablemente recurra la hiperprolactinemia y crezca el adenoma. Si el paciente no tolera el primer frmaco elegido o no responde, se probar con otro agonista. Si se repite la situacin se considerar la ciruga transesfenoidal, y si quedase mucho tejido residual se dara radioterapia. Estas dos opciones deben considerarse en mujeres con tumores mayores de 3 cm que desean embarazo aunque el tumor responda a frmacos, puesto que su discontinuidad durante el embarazo puede llevar a crecimiento tumoral y aparicin de sintomatologa neurolgica.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Di Sarno A, Mota F, Auriemma R. An evaluation of patients with hyperprolactinemia: have dynamic tet have their day? J Endocrinol Invest 2003; 26(7 Suppl):39-47. Imaoke I, Wade A, Matsuo M, Yoshide M. MR imagin of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment and management. Radiographics 2003;23(6):1401-21. Picket CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003;30(4):765-89. Wolfsberger S, Czech T. Microprolactinomas treated by transesfenoidal surgery. Acta Neurochir (Wien) 2003;145:935-40.

Hiperprolactinemia sintomtica con macroadenomas en la RM

Independientemente del tamao tumoral o de los sntomas neurolgicos debe iniciarse tratamiento con agonistas dopaminrgicos; la dosis debe incrementarse si es necesario hasta

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