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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del sndrome de poliuria y polidipsia

I. Runkle de la Vega
Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El diagnstico del sndrome de diabetes inspida se basa en el hallazgo de una osmolaridad urinaria baja (por debajo de 300 mOsm/kg), en presencia de poliuria (diuresis en 24 h superior a 3 litros). El diagnstico diferencial deber ser dirigido a establecer la presencia de una diabetes inspida central (DIC), una diabetes inspida nefrognica (DIN), una polidipsia primaria (PP), o una diabetes inspida gestacional (DIG) (fig. 1).

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Confirmacin de poliuria
El primer paso en el estudio de un paciente con poliuria es confirmar la sospecha mediante una determinacin de la diuresis en 24 h. En caso de una diuresis igual o superior a 3 litros en 24 horas, se inicia el estudio.

Poliuria inadecuada
El segundo paso ser determinar si la poliuria es una respuesta adecuada a la situacin clnica del paciente, es decir, si compensa una retencin hdrica previa, como ocurre inmediatamente despus de una uropata obstructiva, y en una situacin de escape a una secrecin inadecuada de ADH. En estas dos situaciones la poliuria es transitoria (difcilmente durar ms de tres das), y la polidipsia no es lo habitual.

Poliuria por agua libre de solutos

Si la diuresis no es adecuada, el tercer paso ser establecer si la poliuria es predominantemente de agua o de solutos. La causa ms frecuente de la poliuria de solutos ser la diuresis osmtica de la diabetes mellitus mal controlada. Cuando la glucemia supera el dintel renal, la glucosuria consiguiente impide la reabsorcin de sodio y, por lo tanto, de agua a nivel del tbulo proximal renal, incrementando la diuresis. Ese mecanismo de poliuria tambin existe por presencia en la orina de manitol, tras su administracin, y de un incremento en la excrecin de urea, como lo observado en casos de hiperalimentacin proteica, o tras utilizacin de contrastes yodados por va intravenosa.
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Una natriuresis elevada tambin puede deberse directamente a lesin tubular renal, es el caso del sndrome de Bartter, de la enfermedad qustica renal, o durante el curso de una necrosis tubular aguda, aunque, salvo en el ltimo caso, las diuresis iguales o superiores a 3 l/da son excepcionales. Si se descarta la diabetes mellitus mal controlada mediante determinaciones de glucemia, hemoglobina glucosilada, glucosuria, y se descartan otras causas evidentes de diuresis osmtica (alimentacin parenteral alta en protenas, etc.), deberemos determinar la osmolaridad urinaria, y la natremia. Si la osmolaridad urinaria es inferior a 300 mOsmol/kg debemos pasar al diagnstico diferencial del sndrome de diabetes inspida. Con osmolaridad urinaria superior debemos buscar causas de diuresis por solutos. Cabe sealar que es importante en este paso determinar la calcemia y la potasemia del paciente, ya que en ambos casos se puede inducir una DIN, que deber ser tratada mediante el control de la calcemia y la potasemia respectivamente. Si el paciente recibe tratamiento con un medicamento, como el litio, que pueda inducir DIN, el frmaco ser retirado. En caso de que no resuelva la poliuria se replantear el diagnstico diferencial.

RM craneal hipotlamo-hipofisaria
El cuarto paso ser valorar la historia del paciente con poliuria, polidipsia y osmolaridad urinaria baja. Si la paciente es una gestante que ha desarrollado una poliuria y polidipsia durante su embarazo, el hallazgo de una osmolaridad urinaria baja ser suficiente para establecer el diagnstico de presuncin de diabetes gestacional, con tratamiento con DDAVP si lo precisa, aunque ser necesaria la realizacin de una resonancia magntica craneal para descartar patologa hipotlamo-hipofisaria. Se
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Poliuria-polidipsia

Posturopata obstructiva, post-SIADH, diabetes mellitus mal controlada conocida, aporte hiperproteico, necrosis tubular, manitol, contraste yodado Euglucemia Tratamiento especfico

Glucemias, Hb A1c

Diabetes mellitus mal controlada

Tratar

Osmolaridad urinaria; Na+, Ca++, K+ en sangre

Ca alto o K bajo

Investigar causa y tratar

Osmolaridad < 300 mOsm/kg

Osmolaridad > 300 mOsm/kg

Valorar historia y natremia

Buscar causas poliuria de solutos

Gestante

Postoperatorio de neurociruga, postraumatismo craneoenceflico, tumor hipotlamo-hipofisario

Na < 135

Na normal

Na > 145

Prueba de vasopresina o de DDAVP

DI gestacional DI central

Polidipsia primaria

Prueba de la sed

Determinar ADH

ADH alto

ADH bajo

DI nefrognica

DI central

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Diagnstico diferencial de la poliuria/polidipsia.

DI: diabetes inspida.

deber volver a valorar a la paciente a las 4-6 semanas del parto. Si el paciente presenta patologa hipotlamo-hipofisaria conocida con poliuria, polidipsia y baja osmolaridad urinaria, se establecer el diagnstico de DIC y se iniciar tratamiento con DDAVP. Solamente en caso de que no responda al tratamiento ser necesario volver a plantear el diagnstico diferencial.

Valoracin de la natremia
El quinto paso ser valorar la natremia. Si el paciente presenta una natremia < 135 mEq/l en presencia de una orina dilui826
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da, el diagnstico ser de polidipsia primaria, ya que habremos descartado la DIC y DIN. Si la natremia es > 145 mEq/l habremos descartado la polidipsia primaria, y una determinacin de ADH plasmtica, si est disponible, nos permitir distinguir la DIC de la DIN, ya que en el primer caso los niveles de ADH sern bajos, y en el segundo, elevados. De no disponer de la posibilidad de determinar ADH en plasma se puede ensayar un tratamiento de prueba con DDAVP, que resolver la poliuria en los pacientes con DIC. En todo caso, es esencial considerar que los pacientes con acceso a agua ad libitum, con hipernatremia franca, pueden tener una alteracin de la respuesta de la sed.
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Determinar natremia, osmolaridad sangunea y urinaria y peso al inicio. Restriccin hdrica con medicin de diuresis y osmolaridad urinaria c/hora, natremia, osmolaridad sangunea y peso c/2 horas. Extraccin de ADH al principio y final de la prueba, para su determinacin en caso de duda. Se para al alcanzar el primero de los siguientes:

Prdida de > 5% peso

Osmolaridad U > 600 mOsm/kg

Osmolaridad urinaria estable en dos a tres determinaciones a pesar de incrementos de la osmolaridad sangunea, y <600 mOsm/kg

Valorar sobrecarga salina

Polidipsia primaria Administracin de 5 U de vasopresina acuosa sc o de 10 g de DDAVP intranasal, midiendo diuresis y osmolaridad urinaria c/hora durante 2-3 horas

No respuesta: no hay un incremento en la osmolaridad urinaria

Respuesta parcial: aumenta la osmolaridad urinaria y baja la diuresis

Respuesta positiva clara: incremento osmolaridad urinaria de 2-8 x Clara antidiuresis

Osmolaridad urinaria en torno a 500 mOsm/kg o ms

Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg

Osmolaridad urinaria final < 300 mOsm/kg

ADH

Osmolaridad urinaria final > 300 mOsm/kg

Diabetes inspida central severa

Polidipsia primaria

Diabetes inspida nefrognica

Diabetes inspida nefrognica

Diabetes inspida central parcial

ADH alta

ADH baja

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Prueba de la sed y de vasopresina/DDAVP.

Sc: subcutnea.

No obstante, en la mayora de los pacientes la causa de la poliuria/polidipsia con osmolaridad urinaria baja no ser evidente, y la natremia estar en lmites normales, por lo que deberemos pasar a la prueba de sed para establecer el diagnstico.

Sexto paso: la prueba de sed

Se monitoriza la respuesta del paciente con poliuria a la restriccin hdrica (fig. 2). El paciente acude habiendo bebido ad libitum hasta al menos 2 horas antes de la prueba,
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evitando cafena y tabaco. Al inicio de la prueba se le pesa, y se determina la natremia y la osmolaridad en sangre y orina, y se extrae sangre para una determinacin de ADH, en su caso. El paciente es vigilado para que no ingiera lquido. Se mide la diuresis y se determina la osmolaridad urinaria cada hora, y la natremia y osmolaridad sangunea y peso cada 2 horas, hasta que se alcance uno de los siguientes parmetros: una osmolaridad urinaria superior a 600 mOsm/kg, una osmolaridad sangunea > 295-300 mOsm/kg, o una osmolaridad urinaria estable durante 2-3 micciones seguidas, a pesar de que vaya en aumento la osmolaridad sangunea, salvo que el paciente llegue a perder un 5% de
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (I)

su peso, en cuyo caso se interrumpir directamente la prueba. Cuando la osmolaridad sangunea es superior a 295300 mOsm/kg en sujetos normales ya hay un estmulo mximo a la secrecin de ADH, y una concentracin urinaria con una osmolaridad habitualmente entre 700 y 800mOsm/kg. Si la osmolaridad urinaria alcanza los 600 mOsm/kg, se considera que el eje ADH-renal est intacto, y se establece el diagnstico de poliuria/polidipsia por polidipsia primaria. En caso de que la osmolaridad urinaria permanezca inferior a 600 se extrae sangre para una nueva determinacin de ADH, en su caso, y se procede a la segunda parte de la prueba: la administracin de 5 U vasopresina acuosa subcutnea, o 10 g de DDAVP intranasal, con determinacin horaria de diuresis y osmolaridad urinaria durante las 2-3 horas siguientes. En la DIC marcada, la sed sola no suele lograr osmolaridades urinarias > 300 mOsm/kg, pero la administracin de vasopresina o de DDAVP induce incrementos desde el 100% al 800% en dicha osmolaridad, y una disminucin marcada de la diuresis. En la diabetes inspida parcial, la osmolaridad urinaria pre-hormona incrementa durante la primera parte de la prueba, sin alcanzar 600 mOsm/kg pero > 300 mOsm/kg, y aumenta de un 15%-50% tras la administracin hormonal, con disminucin de la diuresis. En la DIN tpicamente no se alcanza una osmolaridad urinaria de 300 mOsm/kg, ni en la primera, ni en la segunda parte de la prueba.

En la PP habitualmente se alcanzan osmolaridad urinarias > 600 mOsm/kg durante la parte inicial de la prueba, aunque algunos pacientes solamente concentrarn la orina a osmolaridades en torno a 500. No respondern con incrementos en la osmolaridad urinaria a la administracin de vasopresina o de DDAVP. En caso de que el resultado sea dudoso, se debern remitir las muestras de plasma para la determinacin de ADH a un centro especializado, o determinar ADH antes y despus de salino hipertnico.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Adam P. Evaluation and management of diabetes insipidus. Am Fam Physician 1997;55(6):2146-53. Bendz H, Aurell M. Drug-induced diabetes insipidus: incidence, prevention and management. Drug Saf 1999;21(6):449-56. Maghnie M. Diabetes Insipidus. Horm Res 2003;59 Suppl 1:42-54. Robertson GL. Antidiuretic Hormone. Normal and Disordered. Function. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2001;30(3): 671-94. Rose B. Diagnosis of polyuria and diabetes insipidus. UptoDate 11.3. Rose B.

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