Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico del coma mixedematoso

A. Sanz Valtierra
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El coma mixedematoso es una entidad raramente observable, de mortalidad elevada, en torno al 20%-40%1, que se presenta en pacientes hipotiroideos no tratados, fundamentalmente ancianos, y en relacin con factores desencadenantes, tales como exposicin al fro, traumatismos, intervenciones quirrgicas, abandonos del tratamiento previamente instaurado, infarto de miocardio, hemorragia intestinal, y en definitiva, cualquier situacin de estrs, que ocasione un aumento de las necesidades energticas1,2. Asimismo, los procesos infecciosos, sobre todo pulmonares y urinarios, cobran especial relevancia en la aparicin de este cuadro. Por ltimo, hay que mencionar a diversos frmacos, como los anestsicos, sedantes, amiodarona, litio1,3, etc., como factores precipitantes de la presentacin de este raro proceso. Independientemente de todos estos factores considerados, la causa fundamental obedece al hipotiroidismo primario, y, excepcionalmente, al secundario (hipofisario) o terciario (hipotalmico).

...........................................................................................................................................................................................

Diagnstico
Clnica
Clinicamente, el cuadro se caracteriza por obnubilacin o coma instaurado, raras veces agitacin y convulsiones, predominando la hipotermia (temperatura inferior a 35 C), bradicardia,hipotensin e hipoventilacin1,2. El diagnstico se establece en funcin de este cuadro, as como los antecedentes del paciente (hipotiroidismo diagnosticado previamente), exposicin a los frmacos referidos, junto a la sintomatologa cardinal de la afeccin, que pudiera presentar, como piel seca, facies abotargada, edemas, somnolencia, etc.

En casos de hipotiroidismo hipofisario, hipotalmico o en el sndrome del enfermo eutiroideo asociado a patologa sistmica extratiroidea, los niveles de TSH sern normales o bajos4. La analtica rutinaria denota hiponatremia dilucional, hipoglucemia, aumento de las enzimas musculares, hipercolesterolemia, hipoxemia y frecuentemente, acidosis respiratoria.

Factor desencadenante
Es necesario descartar cualquier proceso infeccioso subyacente, que actue como desencadenante del cuadro con la analtica sistemtica de orina y examen radiolgico. Logicamente, determinados estudios, fundamentalmente hormonales, requieren un tiempo, que posiblemente, imposibilite el diagnstico exacto; por todo ello, es necesario el tratamiento basndose en la clnica referida (fig. 1).

Pruebas de laboratorio
El diagnstico de laboratorio, se establece mediante la determinacin de T4libre y hormona estimuladora del tiroides (TSH), que mostrar niveles disminuidos de la primera, junto con marcadas elevaciones de esta ltima. Es necesario descartar una insuficiencia adrenal concomitante (insuficiencia hipotlamo-hipofisario o insuficiencia adrenal primaria autoinmune) con la determinacin de cortisol y hormona adrenocorticotrpica (ACTH).
77

Tratamiento
Funciones vitales
El tratamiento del coma mixedematoso (tabla 1) precisa ingreso en Unidad de Vigilancia Intensiva, dada su elevada
Medicine 2004; 9(14): 885-887

885

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Factores desencadenantes Infecciones Frmacos (sedantes, anestsicos) Infarto de miocardio. Accidente cerebrovascular Hemorragia gastrointestinal Insuficiencia cardaca congestiva Traumatismo. Ciruga Retirada medicacin tiroidea sustitutiva

Patologa tiroidea previa

Coma mixedematoso

Clnica Confusin, letargia, coma Hipotermia Hipoventilacin alveolar Bradicardia, hipotensin, shock leo paraltico, atona gstrica Infecciones (urinarias, respiratorias)

Laboratorio T4 libre TSH * Hipoxemia. Hipercarbia Acidosis respiratoria Hiponatremia Hipoglucemia # Anemia, CPK , LDH Colesterol

Actitud clnica

1. Anamnesis (patologa tiroidea previa, anlisis factores desencadenantes) 2. Exploracin fsica. Valoracin temperatura y tensin arterial 3. Laboratorio: Sangre: Hemograma, ionograma, glucosa, creatinina, CPK, LDH, colesterol Equilibrio cido-base Tiroxina libre y TSH Cortisol y ACTH Cultivos (sospecha infeccin): orina, esputo, sangre Otras: radiografa de trax, ECG

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del coma mixedematoso.

*Hormona estimuladora del tiroides (TSH) disminuida o normal en hipotiroidismo hipotlamo-hipofisario;# ms frecuente con insuficiencia adrenal asociada (hipotiroidismo, hipotlamo-hipofisario o insuficiencia adrenal autoinmune). CPK: creatinfosfocinasa; LDH: lactatodeshidrogenasa; ECG: electrocardiograma; ACTH: hormona adrenocorticotrpica.

mortalidad, considerandose factor de mal pronstico, la hipotermia rebelde al tratamiento. El calentamiento del paciente se realizar de forma gradual, ya que efectuarlo de forma rpida, puede ocasionar vasodilatacin perifrica y posible shock4. De igual forma, se vigilar la funcin respiratoria del paciente, que precisar casi siempre ventilacin mecnica asistida, tratamiento antibitico, en caso de infeccin, y res886
Medicine 2004; 9(14): 885-887

triccin de lquidos, o bien, fluidoterapia con sueros hipertnicos, en casos de hiponatremia inferior a 120 mEq/l1.

Corticoides
El tratamiento con glucocorticoides es de importancia vital hasta descartar la presencia de una insuficiencia suprarrenal
78

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL COMA MIXEDEMATOSO

TABLA 1

Tratamiento del coma mixedematoso

Tratamiento en Unidad de Vigilancia Intensiva Intubacin traqueal si precisa. Ventilacin mecnica asistida Calentamiento corporal pasivo (mantas) Restriccin de aporte de agua si hiponatremia. En situaciones de Na plasmtico < 120 mEq/l, administrar suero salino hipertnico Control hipotensin si se precisa(cristaloides, expansores del plasma...) Administrar tiroxina: 300-500 g iv y posteriormente 50-100 g iv/24 h Hidrocortisona 100 mg iv/8 h especialmente ante sospecha de insuficiencia adrenal concomitante Control factores desencadenantes (infecciones) o agravantes
iv: va intravenosa.

consejado dicho tratamiento, que actualmente se realiza generalmente con L-tiroxina a dosis de 300-500 microgramos en bolo, seguido de 50-100 microgramos por va intravenosa diario, hasta la administracin por va oral. La evolucin del proceso se ve condicionada por los factores de edad, enfermedades importantes asociadas, y, fundamentalmente, la hipotermia5.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Wartofsky Myxedema Braverman LE, Utiger RD, editors. Werners &L.Ingbar: The coma. En:8th ed. Philadelphia: Lippincott Withyroid.
2. Gardner DG, Greenspan FS. Greenspan FS, Gardner DG, editors. Basic Endocrine emergencies. En:7th ed. New and Clinical Endocrinology. 3. Waldman Am J MedSA, Park D. Myxedema coma, associated with lithium toxicity. 1989;87:355. 4. Pittman CS, Zayed AA. Myxedema coma. En: Bardin editor. Current therapy in Endocrinology and Metabolism. CW, ed. St. 6th 5. Jordan Coma. Pathophysiology,Therapy, fecting RM. Myxedema Clin North Am 1995;79:185-94. and factors afprognosis. Med Louis: Mosby, 1997; p. 98-101. York: Lange Medical Books McGraw Hill, 2004; p. 867-92. llians & Wilkins, 2000; p. 843-7.

asociada4. Las dosis iniciales sern de 100 mg de hidrocortisona por va intravenosa para bajar posteriormente la dosis de forma paulatina hasta 50 mg al da.

Hormona tiroidea
La terapia con hormona tiroidea, fundamental, ha sido objeto de debate. Hace aos gener controversias, al utilizar triyodotironina (T3) como nico tratamiento, en la creencia, de solventar ms rapidamente la situacin de penuria hormonal; no obstante, los hallazgos de mayor mortalidad han desa-

79

Medicine 2004; 9(14): 885-887

887