Ets Qu es la sfilis? La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) causada por la bacteria Treponema pallidum.

A menudo se le ha llamado la gran imitadora porque muchos de sus signos y sntomas no se distinguen fcilmente de otras enfermedades. Qu tan frecuente es la sfilis? En los Estados Unidos, las autoridades de salud registraron ms de 36,000 casos de sfilis en el 2006, de los cuales 9,756 eran de sfilis primaria y secundaria. Asimismo, la mitad de todos los casos de sfilis primaria y secundaria en el 2006 se reportaron en 20 condados y 2 ciudades, y en su mayora correspondan a personas de 20 a 39 aos de edad. La incidencia ms alta de sfilis primaria y secundaria se registr en mujeres de 20 a 24 aos de edad y en hombres de 35 a 39 aos. Los casos de sfilis congnita reportados en recin nacidos aumentaron de 339 casos nuevos en el 2005 a 349 en el 2006. Entre el 2005 y el 2006, el nmero de casos reportados de sfilis primaria y secundaria aument en un 11.8%. Entre el 2000 y el 2006 las tasas de sfilis primaria y secundaria en hombres se incrementaron anualmente de 2.6 a 5.7, mientras que en las mujeres esto mismo ocurri entre el 2004 y el 2006. En el 2006, el 64% de los casos reportados de sfilis primaria y secundaria correspondieron a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Cmo se contrae la sfilis? La sfilis se pasa de una persona a otra a travs del contacto directo con una lcera sifiltica. Las lceras aparecen principalmente en los genitales externos, la vagina, el ano o el recto. Tambin pueden salir en los labios y en la boca. La transmisin de la bacteria ocurre durante las relaciones sexuales vaginales, anales u orales. Las mujeres embarazadas que tienen esta enfermedad pueden pasrsela a los bebs que llevan en el vientre. La sfilis no se propaga por el contacto con los inodoros, las manijas de las puertas, las piscinas, las baeras normales o de hidromasaje, ni por compartir ropa o cubiertos. Cules son los signos y sntomas? Muchas personas que tienen sfilis no presentan sntomas durante aos, pero aun as enfrentan el riesgo de tener complicaciones en la fase avanzada si no se tratan la enfermedad. Las personas que estn en la fase primaria o secundaria de la enfermedad transmiten la infeccin aunque muchas veces las lceras sifilticas no se puedan reconocer. Por lo tanto, las personas que no saben que estn infectadas pueden contagiar la enfermedad. Fase primaria: La fase primaria de la sfilis suele estar marcada por la aparicin de una sola lcera (llamada chancro), pero puede que haya muchas. El tiempo que transcurre entre la infeccin por sfilis y la aparicin del primer sntoma puede variar de 10 a 90 das (con un promedio de 21 das). Por lo general, el chancro es firme, redondo, pequeo e indoloro. Aparece en el sitio por donde la sfilis entr al organismo. El chancro dura de 3 a 6 semanas y desaparece sin ser tratado. Sin embargo, si no se administra el tratamiento adecuado la infeccin avanza a la fase secundaria. Fase secundaria: La fase secundaria se caracteriza por erupciones en la piel y lesiones en las membranas mucosas. Esta fase suele comenzar con la aparicin de una erupcin de la piel en una o ms reas del cuerpo, que por lo general no produce picazn. Las erupciones de la piel asociadas a la sfilis secundaria pueden aparecer cuando el chancro se est curando o varias semanas despus de que se haya curado. La erupcin caracterstica de la sfilis secundaria puede tomar el aspecto de puntos rugosos, de color rojo o marrn rojizo, tanto en la palma de las manos como en la planta de los pies. Sin embargo, en otras partes del cuerpo tambin pueden aparecer erupciones de aspecto distinto, o que son similares a las causadas por otras enfermedades. Algunas veces, las erupciones asociadas a la sfilis secundaria son tan leves que pasan desapercibidas. Adems, puede que se presenten otros sntomas durante la fase secundaria de la sfilis, como fiebre, inflamacin de los ganglios linfticos, dolor de garganta, cada del cabello en algunas reas, dolor de cabeza, prdida de peso, dolores musculares y fatiga. Los signos y sntomas de la sfilis secundaria desaparecen aun si no son tratados, pero si no se administra tratamiento la infeccin progresar a la fase latente y posiblemente hasta la ltima fase de la enfermedad. Fases latente y terciaria: La fase latente (oculta) de la sfilis comienza con la desaparicin de los sntomas de las fases primaria y secundaria. Sin tratamiento, la persona infectada seguir teniendo sfilis aun cuando no presente signos o sntomas ya que la infeccin permanece en el cuerpo. Esta fase latente puede durar aos. En el 15% de las personas que no reciben tratamiento para la sfilis, la enfermedad puede avanzar hasta las fases latente y terciaria, que pueden aparecer de 10 a 20 aos despus de haberse adquirido la infeccin. En esta fase

avanzada la sfilis puede afectar posteriormente rganos internos como el cerebro, los nervios, los ojos, el corazn, los vasos sanguneos, el hgado, los huesos y las articulaciones. Los signos y sntomas de la fase terciaria de la sfilis incluyen dificultad para coordinar los movimientos musculares, parlisis, entumecimiento, ceguera gradual y demencia. El dao puede ser grave y causar la muerte. Qu efectos tiene la sfilis en la mujer embarazada y en su beb?

Embarazo y ETS La bacteria de la sfilis puede infectar al beb durante el embarazo. Dependiendo de cunto tiempo una mujer embarazada ha estado infectada, puede enfrentar un alto riesgo de tener un beb que nazca muerto o de dar a luz un beb que muere poco despus de haber nacido. Un beb infectado puede que nazca sin los signos y sntomas de la enfermedad. Sin embargo, si no es sometido a tratamiento de inmediato, el beb puede presentar serios problemas al cabo de unas cuantas semanas. Si estos bebs no reciben tratamiento, pueden sufrir de retraso en el desarrollo, convulsiones o morir. Cmo se diagnostica la sfilis? Algunos mdicos pueden diagnosticar la sfilis mediante el anlisis de una muestra lquida del chancro (la lcera infecciosa) en un microscopio especial llamado microscopio de campo oscuro. Si las bacterias de la sfilis estn presentes en la lcera, se observarn en el microscopio. Otra manera de determinar si una persona tiene sfilis es mediante un anlisis de sangre. Poco despus de que una persona se infecta comienza a producir anticuerpos contra la sfilis que pueden ser detectados mediante una prueba de sangre segura, precisa y econmica. El cuerpo presentar niveles bajos de anticuerpos en la sangre durante meses o incluso aos despus de que se haya completado el tratamiento de la enfermedad. Dado que la sfilis no tratada en una mujer embarazada puede infectar y posiblemente provocar la muerte de su beb, toda mujer embarazada debe hacerse un anlisis de sangre para detectar la sfilis. Cmo se relaciona la sfilis con el VIH? Las lceras genitales (chancros) producidas por la sfilis hacen que sea ms fcil contraer la infeccin por el VIH y transmitirla por va sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infeccin por el VIH es 2 a 5 veces mayor cuando la persona expuesta al virus tiene sfilis. Las ETS ulcerosas que producen llagas, lceras o rupturas de la piel o de las membranas mucosas, tales como la sfilis, rompen las barreras que protegen contra las infecciones. Las lceras genitales producidas por la sfilis pueden sangrar fcilmente y cuando entran en contacto con la mucosa bucal o rectal durante la relacin sexual aumentan las probabilidades de infeccin y la susceptibilidad al VIH. El tener otras ETS tambin puede ser un factor importante para predecir una posible infeccin por el VIH, ya que las ETS son un marcador de las conductas asociadas a la transmisin del VIH. Cul es el tratamiento de la sfilis? La sfilis es fcil de curar en sus fases iniciales. Si una persona ha tenido sfilis durante menos de un ao, la enfermedad se curar con una sola inyeccin intramuscular de penicilina, que es un antibitico, y si ha tenido sfilis por ms de un ao, necesitar dosis adicionales. Existen otros antibiticos para tratar la sfilis en personas que son alrgicas a la penicilina. La sfilis no puede curarse con remedios caseros ni con medicinas que se venden sin receta mdica. El tratamiento matar la bacteria que causa la sfilis y evitar futuras lesiones, pero no remediar las lesiones ya ocasionadas. Ya que existe un tratamiento eficaz contra la sfilis, es importante que peridicamente las personas se hagan las pruebas de deteccin de esta enfermedad si practican conductas sexuales que las ponen a riesgo de contraer ETS. Las personas que estn tratndose contra la sfilis deben abstenerse de tener contactos sexuales con parejas nuevas hasta que las lceras sifilticas se hayan curado por completo. Las personas que tienen sfilis deben avisar inmediatamente a sus parejas para que se sometan a pruebas y reciban tratamiento si es necesario.

La sfilis es recurrente? El hecho de que una persona haya tenido sfilis una vez no la protege de tenerla de nuevo. Una persona puede seguir siendo susceptible a la reinfeccin aun cuando se haya curado con el tratamiento. Solamente las pruebas de laboratorio pueden confirmar si una persona tiene sfilis. Dado que las lceras sifilticas pueden estar ocultas en la vagina, el recto o la boca, puede ser que una persona no se entere de que su pareja sexual tiene sfilis. El mdico le ayudar a determinar si es necesario hacer nuevas pruebas de deteccin de la sfilis despus de que haya concluido el tratamiento. Cmo puede prevenirse la sfilis? La manera ms segura de evitar contraer enfermedades de transmisin sexual, incluida la sfilis, es abstenerse del contacto sexual o tener una relacin estable y mutuamente mongama con una pareja que se haya hecho las pruebas y que se sabe que no tiene ninguna infeccin. Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede tambin ayudar a evitar la transmisin de la sfilis, ya que estas actividades pueden llevar a una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas sexuales hablen entre ellas sobre si tienen el VIH o si en el pasado han tenido otras ETS, de manera que puedan tomar acciones preventivas. Las enfermedades genitales ulcerosas, como la sfilis, pueden aparecer tanto en las reas genitales masculinas como las femeninas que hayan estado cubiertas o protegidas con un condn de ltex, as como en reas que no estuvieron cubiertas durante la relacin sexual. El uso correcto y habitual de los condones de ltex puede reducir el riesgo de contraer sfilis, herpes genitales y chancros, solamente si el rea infectada o el rea de posible contacto est cubierta. Los condones lubricados con espermicidas (especialmente el Nonoxynol-9 o N-9) no son ms eficaces para prevenir la transmisin de las ETS que los otros condones lubricados. El uso de condones lubricados con N-9 no se recomienda para prevenir la infeccin de las ETS o del VIH. La transmisin de una ETS, incluida la sfilis, no puede prevenirse con lavarse los genitales, orinar o darse una ducha vaginal despus de la relacin sexual. Cualquier secrecin, lcera o irritacin anormal, en particular en el rea de la ingle, debe considerarse como una seal para dejar de tener relaciones sexuales y consultar al mdico de inmediato. Se estima que VPH es la infeccin por transmisin sexual ms frecuente en EE. UU.9 Cerca de 6,2 millones de estadounidenses entre 15 y 44 aos se infectaron con VPH genital en el ao 2000. De estos, el 74% tena entre 15 y 24 aos.10 La mayor parte de los hombres y mujeres sexualmente activos probablemente adquirirn una infeccin genital por VPH en algn momento de su vida.11 En 2006, las proyecciones de la Asociacin Estadounidense de Salud Social fueron an ms pesimistas, prediciendo que cerca del 75% de la poblacin reproductiva se infectar con VPH genital en algn momento de su vida.12 Las estimaciones de la prevalencia de VPH varan entre el 14% a ms del 90%. 13 Una razn para esta discrepancia en las cifras es que algunos estudios consideran nicamente las mujeres que presentan una infeccin detectable en el momento del anlisis, mientras que otros estudios incluyen todas las mujeres que han tenido alguna vez en su vida una infeccin detectable.14 15 Otra causa de discrepancia es la diferencia en las cepas que se analizaron. Un estudio hall que, durante 20032004, en un momento cualquiera, un 26,8% de mujeres entre 14 a 59 aos estaban infectadas con al menos un tipo de VPH. Esto fue mayor de lo previamente estimado. El 15,2% estaban infectadas con uno o ms de los tipos de alto riesgo que pueden producir cncer. Sin embargo, slo el 3,4% estaban infectadas con uno o ms de los cuatro tipos prevenidos por la vacuna VPH Gardasil, menor de lo previamente estimado.9 Sin embargo, mientras que hace 50 aos el cncer cervical era la causa principal de los fallecimientos de mujeres en EE. UU., en la actualidad la tasa de fallecimientos se ha reducido en dos tercios hasta representar en este momento la octava causa de fallecimientos. La mayor parte de esta reduccin se debe a la deteccin temprana gracias a la eficacia del test pap y la inspeccin visual del crvix.16 Algunos estudios muestran que la infeccin por VPH es ms activa en la comunidad gay; mostrando un enlace entre la infeccin por VPH y los cncer de pene y anal; el riesgo de cncer anal es 17 a 31 veces mayor entre gays y hombres bisexuales que entre los heterosexuales.17 18 Aunque es posible testear el ADN del VPH en hombres,19 no hay tests aprobados por la FDA, ya que la prueba es inconcluyente y mdicamente innecesaria.17 20 21

No hay un test de infeccin por VPH en hombres. Sin embargo, aunque no hay una gua formal, algunos expertos creen que los hombres que reciben sexo anal deberan hacerse un papanicolaou anal de rutina, especialmente si ya saben que 22 estn infectados con HIV. Consulte con un profesional si debera ser testeado. [editar] Informacin del Centro de Control de Enfermedades De acuerdo a los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), hacia los 50 aos, ms del 80% de las mujeres estadounidenses contraern al menos uno de los tipos de VPH genital.23 24 25 Se recomienda a todas las mujeres realizarse anualmente un test pap para detectar anormalidades celulares causadas por VPH.26 De acuerdo a la NCCC (National Cervical Cancer Coalition: Coalicin Nacional por el Cncer Cervical), el 11% de las mujeres estadounidenses no se hacen el pap; y esas mujeres sin control regular de cncer cervical incrementan dramticamente su posibilidad de tener cncer cervical. La Sociedad Estadounidense del Cncer estimaba que en 2008, se diagnosticara cncer cervical invasivo a alrededor de 11.070 mujeres en los EE. UU., y que cerca de 3.870 mujeres estadounidenses falleceran por esta causa.27 [editar] Informacin de la Asociacin Mdica de EE. UU. De acuerdo a la Revista de la Asociacin Mdica Estadounidense (JAMA) (Dunne, Eileen F. et al, 2007) la prevalencia de la infeccin con VPH entre mujeres estadounidenses es como sigue:9

Prevalencia de VPH por edad

Edad (aos)

Prevalencia

14 a 19

24,5%

20 a 24

44,8%

25 a 29

27,4%

30 a 39

27,5%

40 a 49

25,2%

50 a 59

19,6%

14 a 59

26,8%

Puede observarse que la prevalencia presenta un pico en las jvenes de 20 a 24 aos (relacionado con el inicio sexual) y disminuye con la edad, cuando aumentan las relaciones mongamas. Esto puede deberse a que la infeccin es controlada y

eliminada por el sistema inmune, o que cae a niveles indetectables a pesar de seguir presente en el cuerpo. Probablemente VPH permanece en las clulas de un individuo infectado por tiempo indefinido, a menudo en estado latente. [editar] Infeccin por VPH Los viriones de VPH son partculas pequeas, sin envoltura, con simetra icosadrica. Cada virin est formado por 72 capsmeros, y cada uno de ellos contiene 5 molculas de la protena mayor de la cpsida, denominada L1. El genoma viral est formado por una molcula de ADN circular de doble hebra, asociada con nucleosomas formados por histonas celulares. Los papilomavirus comparten estas caractersticas con los virus de la familia Polyomaviridae, pero presentan diferencias con respecto a stos.28 Las diferencias genotpicas entre los tipos de papiloma virus vienen marcadas por los diferentes aminocidos que constituyen la protena L1 (protena estructural del virus que posee adems efecto antignico). Son las caractersticas de esta protena las que hacen que el virus pueda ser tratado como de bajo o alto riesgo y por ello su genotipo especfico es el que se usa para poder clasificar a estos virus. Segn el genotipo de la protena L1 podremos clasificar los virus como: L1 tipo 16, L1 tipo 18... o como VPH tipo 16, VPH tipo 18... La mayora de los genomas de los papilomavirus contienen entre 8 y 10 marcos abiertos de lectura. El genoma del papilomavirus humano tipo 16 contiene 6 genes de expresin temprana (denominados E1, E2, E3, E4, E5 y E6, por early genes) y 2 de expresin tarda (denominados L1 y L2, por late genes). A diferencia con los polyomavirus, todos los ARN mensajeros de los papilomavirus se transcriben a partir de una sola de las hebras del ADN. La secuencia que codifica las diferentes protenas se solapa en algunos casos, lo que permite utilizar de forma eficiente un genoma muy pequeo Ciclo de vida del VPH El ciclo de vida del VPH sigue estrictamente el programa de diferenciacin de la clula husped, el queratinocito. Durante la infeccin del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en primer lugar las clulas basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que el virin VPH infecta tejidos epiteliales a travs de microabrasiones que permiten un acceso ms fcil a las zonas basales del epitelio. Una vez en contacto con las clulas objetivo, el virin se asocia con receptores putativos como son las alfa integrinas, la heparina y las lamininas. Los viriones entran en las clulas epiteliales basales por endocitosis mediada por vesculas recubiertas de clatrina y/o caveolina, dependiendo del tipo de VPH. Una vez en el interior celular, el genoma viral es transportado al ncleo por mecanismos desconocidos, donde se mantiene como un minicromosoma circular libre. Se transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una replicacin del ADN inicial que resulta en un nmero de copias de entre 50-100 genomas virales por clula. A partir de este momento, el genoma viral se replica en promedio una vez por ciclo celular, cuando las clulas basales se dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales entre las clulas hijas. Este tipo de replicacin viral se denomina replicacin tipo plsmido.28 Cuando las clulas basales entran en el proceso de diferenciacin que las convertir en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores del epitelio, tiene lugar una explosin en la replicacin del ADN viral, conocida como replicacin vegetativa. Adems, en las capas superiores del epitelio del husped se desencadena un complejo mecanismo de transcripcin en cascada y se expresan los genes tardos L1 y L2, que son las protenas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados. El ensamblaje de los viriones hijos tiene lugar en el ncleo, liberndose cuando se descaman las clulas muertas del epitelio del husped, de manera que el ciclo de vida viral continua. Actualmente se desconocen las seales intracelulares que regulan la transicin del virus hacia la replicacin vegetativa durante la diferenciacin de los queratinocitos.28 [editar] Efecto sobre el ciclo de la clula husped Los oncogenes virales E6 y E7 modifican el ciclo celular, consiguiendo mantener el queratinocito diferenciado en un estado propicio para la replicacin del genoma viral y la expresin tarda de los genes estructurales. Los papilomavirus no poseen enzimas para replicar su ADN, por lo que para replicar sus genomas de ADN de doble hebra utilizan la maquinaria de la clula husped. Como la replicacin vegetativa tiene lugar en los queratinocitos diferenciados, que normalmente no se dividen y no replican su ADN, el virus debe inducir la sntesis de ADN celular: sta es la funcin de la protena viral E7. La protena diana ms importante de E7 es el producto del gen supresor tumoral denominado pRb, y adems las protenas asociadas p107 y p130. La protena pRb es uno de los principales reguladores del ciclo celular, que funciona unindose e inhibiendo la actividad del factor de transcripcin E2F. Cuando pRb libera E2F, ste activa la expresin de genes implicados en la progresin en el ciclo celular y en la sntesis de ADN. E7 se une a pRb, inactivndolo, de manera que la

clula entra en la fase S del ciclo celular y se activa la maquinaria de replicacin del ADN, necesaria para la amplificacin del genoma viral.28 Los productos del gen E7 de los tipos de alto riesgo VPH 16 y 18 se unen a pRb con mayor afinidad que protenas E7 de virus no-oncognicos, como VPH 6 y 11, lo cual explica en parte las diferencias en su capacidad oncognica. Por su parte, el producto del gen E6 de los tipos VPH 16 y 18 se caracteriza por su capacidad de mediar la destruccin de la protena p53, a travs de la va proteoltica mediada por ubiquitina. La protena p53 es el producto de otro gen supresor tumoral, que se ha denominado el guardin del genoma, por su funcin central en la reparacin del ADN daado y la activacin de la apoptosis (muerte celular programada) cuando las lesiones no pueden repararse. La protena p53 es por ello fundamental para mantener la integridad del genoma y destruir las clulas daadas, potencialmente tumorignicas. De hecho, estudios clnicos muestran que ms del 50% de los casos de cncer en humanos presentan mutaciones en p53. Los papilomavirus oncognicos, el virus del simio 40 (SV40) y los adenovirus han evolucionado generando protenas que reconocen e inhiben la actividad de p53, aunque utilizando diferentes mecanismos. La funcin principal de E6 es dirigir la degradacin de p53, de manera que se inhibe la apoptosis de la clula infectada, mantenindola con vida hasta que ha generado una cantidad suficiente de progenie viral.28 La accin conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto sinergstico en la activacin del ciclo celular, dando como resultado la proliferacin descontrolada de las clulas infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apopttico resultante de la inactivacin de p53, es una potente combinacin oncognica. Sin embargo, el objetivo final del virus no es inducir una transformacin maligna en la clula husped, sino replicar su genoma para finalizar un ciclo de vida productivo; y para replicarse en clulas diferenciadas, el virus debe actuar sobre las vas indicadas. Las clulas que han sido transformadas por papilomavirus en clulas cancerosas son incapaces de replicar el genoma viral, ya que stas slo contienen una parte del genoma del virus que se ha integrado en su genoma, por lo que el virus no puede replicarse de forma independiente ni generar viriones. Por ello, slo una pequea proporcin de individuos infectados con VPH presentan cncer, ya que la integracin del ADN viral en el genoma celular es un suceso que ocurre con muy baja frecuencia.28 [editar] Tratamiento de las infecciones El tratamiento de las infecciones con VPH se basa en la actualidad en la utilizacin de algunas cremas tpicas disponibles, cuya actividad antiviral no es bien conocida o que actan activando una respuesta inmune local contra el virus. En el caso de las lesiones precancerosas producidas por VPH, el tratamiento ms adecuado es la eliminacin de las zonas afectadas mediante ciruga. En gran parte, este tratamiento es eficaz porque VPH produce lesiones superficiales bien localizadas, y los VPH no producen infecciones sistmicas.28 [editar] Enfermedades inducidas por el VPH Se han identificado ms de 100 tipos diferentes de VPH, que se nombran con un nmero. Una infeccin persistente por el sub-grupo conocido como de alto riesgo, que incluye cerca de 13 tipos de virus VPH de transmisin sexual entre los que se encuentran los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 diferentes de los que causan verrugas, puede favorecer el desarrollo de:

CIN (neoplasia cervical intraepitelial), VIN (neoplasia intraepitelial vulvar), PIN (neoplasia intraepitelial de pene), o AIN (neoplasia intraepitelial anal).

Esas son lesiones precancerosas y pueden progresar a cncer invasivo.

Enfermedad

Tipo VPH

Verruga comn

2, 7

Verruga plantar

1, 2, 4

Verruga cutnea chata

3, 10

Verruga genital anal

6, 11, 42, 43, 44, 55

Malignidades genitales

riesgo muy alto: 16, 18, 31, 45 29 30 otros de alto riesgo: 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59 30 probables de alto riesgo: 26, 53, 66, 68, 73, 82

29

Epidermodisplasia verruciforme ms de 15 tipos Hiperplasia focal epitelial (oral) 13, 32 Papilomas orales 6, 7, 11, 16, 32

Verrugas cutneas

Verrugas comunes: algunos tipos cutneos de VPH, como las VPH-1 y VPH-2, causan verrugas comunes; encontradas con frecuencia en manos y pies, pero pueden aparecer en otras reas, como rodilla y codo. Estas verrugas tienen una superficie caracterstica de coliflor, y tpicamente elevada ligeramente por encima de la piel circundante. Los tipos cutneos de VPH no suele causar usualmente verrugas genitales y no se asocian con el desarrollo de cncer. Verrugas plantares: se encuentran en la base del pie; y crecen hacia adentro, generalmente causando dolor al caminar. Verrugas subunguales o periunguales: se forman debajo de la ua (subungual), alrededor de la ua o en la cutcula (periungual).Pueden ser ms difcil de tratar que otras verrugas de diferentes lugares. Verrugas planas: se ubican comnmente en los brazos, cara o nuca. Como las verrugas comunes, estas planas se presentan ms en nios y adolescentes. En personas con la funcin inmune normal, estas verrugas planas no se asocian con el desarrollo de cncer.

[editar] Verrugas genitales Las Verrugas genitales o anales (Condilomata acuminata o verrugas venreas) son los signos mas reconocidos de esta infeccin del VPH genital. Aunque hay una amplia variedad de tipos de VPH que pueden causar verrugas genitales, los tipos 6 y 11 dan cerca del 90% de todos los casos.31 32 Mucha gente que adquiere verrugas genitales asociadas con tipos de VPH, resuelve la infeccin rpidamente sin siquiera desarrollar verrugas u otros sntomas. Se puede transmitir el virus a otros an si no se ha desplegado ninguno de los sntomas de infeccin. Sin embargo, en la vasta mayora de casos, esta no es causa de no hacerse adecuados tests rutinariamente administrados. Los tipos de VPH que tienden a causar verrugas genitales no son los mismos que causan cncer cervical. Sin embargo, desde que un individuo puede infectarse con mltiples tipos de VPH, la presencia de verrugas no es regla de que est ausente la posibilidad de la presencia de tipos de alto riesgo del virus.

[editar] Cncer Una infeccin de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cncer cervical.34 Cerca de una docena de tipos de VPH (incluyendo los tipos 16, 18, 31, 45) se llaman tipos de alto riesgo debido a que pueden disparar un cncer cervical,35 o tambin cncer anal, cncer vulvar, cncer de pene.33 Desde el punto de vista del cncer cervical, los dos tipos ms importantes son VPH 16 y 18: VPH 16 est asociado con casi el 60% de los casos de cncer cervical, y VPH 18 por otro 10% de los casos. Los factores de riesgo de cncer cervical estn relacionados con caractersticas tanto del virus como del husped, e incluyen:16

mltiples compaeros sexuales; una pareja masculina con muchos compaeros sexuales presentes o pasados; edad temprana en la primera relacin sexual; elevado nmero de partos; infeccin persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18); inmunosupresin; ciertos subtipos de HLA (antgenos leucocitarios humanos); uso de contraceptivos orales; uso de nicotina.

Varios tipos de VPH, particularmente el tipo 16, han sido hallados asociados con carcinoma orofarngeo de clulas escamosas, una forma de cncer de cabeza y cuello, (en ingls).36 Los cnceres inducidos por VPH con frecuencia tienen secuencias virales integradas en el ADN celular. Algunos de los genes tempranos de VPH, como E6 y E7, actan como oncogenes promoviendo la proliferacin celular y la transformacin tumoral (vase tambin tambin la seccin Efecto sobre el ciclo de la clula husped). La protena endgena p53 previene el crecimiento celular en presencia de ADN daado, activando la apoptosis (muerte celular programada), primariamente mediante la activacin de la transcripcin de la protena protena X asociada con BCL-2 (BAX) (que bloquea los efectos de la antiapoptosis del receptor BCL-2) mitocondrial). Adems, p53 es un factor de transcripcin que tambin activa la expresin de la protena p21, la cual bloquea la formacin del complejo ciclina D/Cdk4, que a su vez previene la fosforilacin de pRb. Esto provoca una parada en la progresin del ciclo celular, ya que se impide la activacin de E2F, un factor de transcripcin necesario para la activacin de genes implicados en la proliferacin celular. En resumen, p53 es un gen supresor tumoral que detiene el ciclo celular cuando hay ADN daado. Las protenas virales E6 y E7 trabajan inhibiendo dos genes supresores de tumores: E6 activa la degradacin de p53, y consecuentemente inhibe p21y pRb, mientras E7 se une directamente e inhibe pRb. Como se indic previamente, la accin conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto sinergstico en la activacin del ciclo celular, dando como resultado la proliferacin descontrolada de las clulas infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apopttico resultante de la inactivacin de p53, es una potente combinacin oncognica. Se considera que una historia de infeccin con uno o ms tipos de VPH de alto riesgo es un prerrequisito para el desarrollo de cncer cervical (y la vasta mayora de las infecciones VPH no son de alto riesgo); de acuerdo a la ACS (American Cancer Society: Sociedad Estadounidense de Cncer), las mujeres sin historia de virus no desarrollan ese tipo de cncer. Y la mayora de las infecciones de VPH son resueltas rpidamente por el sistema inmune y no progresan a cncer cervical. Debido a que el proceso de transformacin de clulas cervicales normales en cancerosas es lento, el cncer ocurre en personas que han sido infectadas con VPH por un largo tiempo, usualmente una dcada o ms. 37 38 Los VPH sexualmente transmitidos tambin pueden causar la mayor fraccin de casos de cncer anal y aproximadamente el 25% de casos de cncer de boca y garganta (orofaringe). Este ltimo comnmente presente en el rea de las amgdalas; el VPH se enlaza con el incremento de cncer oral en no fumadores.39 40 El contacto de sexo anal o de sexo oral con una pareja sexual infectada de VPH puede incrementar el riesgo de desarrollar esos tipos de cnceres. 36 [editar] Papilomatosis respiratorias Los tipos de VPH 6 y 11 pueden causar una rara condicin conocida como papilomatosis larngea recurrente (una papilomatosis respiratoria), en donde las verrugas se forman en la laringe u en otras reas del tracto respiratorio. 41 38 Esas verrugas pueden recurrir frecuentemente, y requerir cirugas repetitivas, interferir con la respiracin, y en casos extremadamente raros progresar hacia cncer.42 38

Es necesario tener en cuenta que si la madre se encuentra afectada por los virus del papiloma humano genotipo 6 u 11, en el momento del parto el beb podra llegar a inhalarlo; esto desencadenara una papilomatosis respiratoria recurrente en l.43 [editar] Epidemiologa Las infecciones por VPH ocurren a nivel mundial. No hay pases, razas, edades o sexos que no estn atacados. La mayora de las primoinfecciones por VPH suceden en la infancia y en la niez, pero no son descubiertas excepto por tcnicas muy sofisticadas. La inmensa mayora cursan de modo subclnico. Esto tanto como en las infecciones cutneas como las genitales (vaginales, balanopostitis) u oro digestivas. Un factor primordial que puede ser causa asociada con las heridas y lesiones provocadas en zonas poco salubres sometidas a traumatismos repetidos como maceracin de mucosas o de la piel. [editar] VPH cutneos La infeccin con VPH cutneos es ubicua.44 Algunos tipos de VPH, como VPH-5, puede establecer infecciones que persisten por el tiempo de vida de individuos, sin siquiera manifestar sntoma clnico alguno. Como la rmora que no daa al tiburn, esos tipos VPH pueden pensarse como comensales de humanos. Otros VPH cutneos, como los tipos 1 2 de VPH, pueden causar verrugas comunes en algunos individuos infectados. Las verrugas cutneas son muy comunes en la niez, y tpicamente aparecen y remiten espontneamente con el curso de semanas a meses. Cerca del 10% de adultos tambin sufre de verrugas cutneas recurrentes. Se cree que todos los VPH son capaces de establecer infecciones latentes de largo trmino en un pequeo nmero de clulas madres presentes en la piel. Aunque esas infecciones latentes puede que nunca sean completamente erradicadas, el control inmunolgico est pensado para bloquear la aparicin de sntomas como verrugas. El control inmunolgico del VPH es del tipo especfico, significando esto que un individuo puede hacerse inmunolgicamente resistente a un tipo de VPH mientras permanece susceptible a otros tipos. [editar] VPH genitales Un gran incremento en la incidencia de infeccin genital por VPH ocurre a la edad donde los individuos comienzan a tener relaciones sexuales. La gran mayora de las infecciones genitales por VPH nunca causan sntomas patentes, y son aclaradas por el sistema inmune en materia de meses. Como con los VPH cutneos, se cree que la inmunidad al VPH es de tipo especfica. Un subgrupo de individuos infectados pueden fallar en producir infeccin genital de VPH bajo control inmunolgico. Uniendo la infeccin con los tipos de VPH de alto riesgo, como los VPH 16, 18, 31 y 45, puede arrancar el desarrollo de cncer cervical u otros tipos de cncer.45 Los tipos VPH de alto riesgo 16 & 18 son responsables juntos, del 65% de los casos de cncer cervical.46 11 El tipo 16 causa 41 a 54% de los cnceres cervicales,47 11 y agrega an mayor cantidad de cnceres vaginales/vulvares inducidos por VPH,48 cnceres de pene, anales y de cabeza y cuello.49 [editar] Salud pblica y VPH genitales De acuerdo a los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos, a los 50 o ms aos el 80% de las mujeres estadounidenses contraern al menos un tipo de VPH genital. Se les encomienda a las mujeres hacerse anualmente un pap para detectar anormalidades celulares causadas por VPH.26 La vacuna VPH, Gardasil, protege contra los dos tipos de VPH que causan el 70% de los casos de cncer cervical, y los dos tipos de VPH causantes del 90% de las verrugas genitales. El CDC recomienda que nias y nios de entre 11 y 26 aos sean vacunados.26 [editar] Transmisin perinatal Aunque los tipos genitales de VPH son a veces transmitidos de madre a hijo durante el nacimiento, la aparicin del VPH genital relacionado con enfermedades en recin nacidos es rara. La transmisin perinatal de tipos de VPH 6 y 11 pueden resultar en el desarrollo de papilomatosis respiratoria recurrente juvenil (JORRP).50 La JORRP es muy rara, con tasas de cerca de 2 casos por 100.000 nios en EE. UU.38 Aunque esa tasa de JORRP es sustancialmente mayor si la mujer presenta verrugas genitales al tiempo de dar a luz, el riesgo de JORRP en tales casos es menor al 1%. [editar] Deteccin de cncer cervical y prevencin Mucha gente se infecta con varios tipos cutneos de VPH durante su niez. Los virus del Papiloma tienen una cubierta protectora proteica o cpside, que luego puede ser capaz de sobrevivir en el ambiente por largos periodos de tiempo. Debe evitarse el contacto con superficies contaminadas, tales como pisos de duchas comunales o de lneas areas, reduciendo el

riesgo de infeccin por VPH cutneo. Tambin tratando las verrugas comunes bien pronto, puede reducir la expansin de la infeccin a sitios adicionales. Las infecciones genitales de VPH pueden distribuirse ampliamente sobre piel genital y superficies mucosas, y la transmisin puede ocurrir aunque no se tengan sntomas visibles. Varias estrategias deberan emplearse para minimizar el riesgo de desarrollar enfermedades causadas por VPH genitales: [editar] Campaa de pap Artculo principal: Prueba de Papanicolaou Preparado delgado con grupo de clulas cervicales normales a la izq., y clulas infectadas con VPH a la der. stas con VPH muestran formas tpicas de coilocitos: ncleos aumentados x2 o x3, e hipercromasia. Ciertos tipos de VPH transmitidos sexualmente pueden causar cncer cervical. Una infeccin persistente con uno o ms de cerca de una docena de esos tipos de VPH de alto riesgo es un factor importante en la mayora de todos los casos de cncer cervical. El desarrollo del cancer cervical inducido por HP es un proceso lento que generalmente tarda muchos aos. Durante la fase de desarrollo, las clulas precancerosas pueden ser detectadas por una citologa anual o semianual de papanicolaou (coloquialmente pap). El pap es una estrategia efectiva para reducir el riesgo de cncer cervical. El test pap involucra tomar tejido del crvix, colocarlo en una platina de vidrio, y examinar bajo microscopio para detectar clulas anormales. Es un mtodo 70% a 80% efectivo para detectar anormalidades celulares causadas por VPH. Un mtodo ms sensible es el preparado delgado, en donde el tejido del crvix se pone en una solucin lquida, y es 85% a 95% efectivo para detectar anormalidades celulares causadas por VPH. Este ltimo test pap se usa mayormente en mujeres mayores de 30 aos. Es una combinacin de test pap-ADN HPV. Si este test da negativo, puede esperarse tres aos antes de hacrselo nuevamente. Se puede indicar una inspeccin detallada del crvix por colposcopia si se detectan clulas anormales por test rutinario pap. Un ejemplo frecuente de ocurrencia de clulas anormales que se encuentran en asociacin con el VPH son los coilocitos (ver figura.) Los CDC (Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades) de los Estados Unidos recomiendan que las mujeres se hagan el pap no ms all de 3 aos despus de su primera relacin sexual y no ms de 21 aos de edad. Las mujeres deben hacerse un pap cada ao hasta los 30. Y despus, deben discutir los factores de riesgo con su mdico para determinar si el pap debera hacerse anualmente. Si los factores de riesgo son bajos y los pap previos han dado negativo, muchas mujerers solo necesitan hacerse el test cada 2 o 3 aos hasta los 65 (CDC, 2005). Desde que se desarrollaron esas herramientas de control, las muertes por cncer cervical han disminuido un 70% en los ltimos 50 aos. El test pap ha demostrado ser uno de los ms exitosos tests de control en la historia de la medicina, aunque el Colegio de EE. UU. de Obstetras y Gineclogos asegura que los nuevos tests basados en la citologa (Thinprep y Surepath) harn caer otro 15-35% de CIN3 (neoplasia cervical intraepitelial) y cncer. En estudio publicado en abril de 2007 se sugiri que la extraccin de tejido con el pap produce una respuesta inflamatoria citocnica que puede dar inicio a un clearance inmunolgico de VPH, aunque reduce el riesgo de cncer cervical. La mujer que ha dado positivo en un solo pap en su historia tiene menor incidencia de cncer. Una declinacin estadsticamente significativa en el VPH se correlaciona positivamente con la cantidad de pap en la vida humana. 51 Se ha insinuado que el pap puede ser beneficioso para el control de cncer anal en algunas subpoblaciones de gays.52 [editar] Pruebas de VPH Una prueba de VPH detecta ciertos tipos de papilomavirus humano (VPHs), dependiendo de la prueba. Un mtodo para detectar el ADN de los VPH de alto peligro ha sido agregado recientemente al rango de opciones clnicas para la deteccin de cncer cervical. En marzo de 2003, la organizacin estadounidense FDA (Administracin Federal de Medicinas y Alimentos) aprob una prueba de una captura hbrida, comercializada por Digene, como un utensilio de captura primario para la deteccin de infecciones por VPH de alto riesgo que pueden llegar al cncer crvico. Esta prueba fue aprobada tambin para usarla en conjunto con la prueba pap y debera ser realizada de manera rutinaria en una revisin ginecolgica. Aadir la prueba de VPH a todas las mujeres mayores de 30 aos mejora la sensibilidad sobre la citologa aislada hasta casi el 100% y da la opcin al facultativo de aumentar el intervalo entre citologas hasta 3 aos. El estudio experimental de las distintas vas moleculares implicadas en el desarrollo del cncer de crvix ha permitido el desarrollo de nuevos marcadores biolgicos que podran mejorar considerablemente el diagnstico citolgico e histolgico de las lesiones cervicales. La deteccin del ARN mensajero de E6 y E7 (VPH OncoTect) y el estudio de la protena del ciclo celular p16 son dos de estos nuevos marcadores. Los primeros resultados publicados indican que estos

marcadores son altamente sensibles y especficos, y permiten identificar las clulas en proceso de transformacin cancerosa, lo que significa un gran avance desde el punto de vista clnico. En el caso de los hombres, segn la CDC, no existe una prueba para determinar la infeccin por VPH. Las anormalidades genitales son el nico signo visible de VPH en hombres, y pueden ser identificadas mediante una inspeccin visual del rea genital. Estas anormalidades visibles, sin embargo, son el resultado de tipos de VPH no cancergenos. Soluciones de vinagre han sido tiles para indentificar anormalidades hacindolas ms notorias, pero estas pruebas han resultado ser ms favorables en reas hmedas, como el tracto genital femenino. La CDC dice en su pgina web STD Facts-HPV Vaccine (hechos sobre el STD y la vacuna contra el VPH) que Una prueba de VPH o una prueba pap pueden detectar si una mujer tiene VPH, pero no puede especificar el tipo de VPH que la mujer tenga.2 Y de acuerdo al CDC, an no hay pruebas disponibles comercialmente para detectar infeccin en hombres. Las verrugas genitales son el nico signo visible de VPH en hombres, y pueden ser identificados con un chequeo visual del rea genital. Por lo general, los crecimientos verrugales visibles no son usualmente el resultado de tipos de VPH no cancergenos. Las soluciones de vinagre se usan para identificar verrugas chatas, resaltndolas, pero solo es til en reas de mucosas hmedas, como es el tracto genital femenino.2 [editar] Vacunas Artculo principal: Vacuna contra el virus del papiloma humano El 8 de junio de 2006, la FDA aprob Gardasil, una vacuna profilctica contra el VPH comercializada por Merck & Co., Inc. Los ensayos clnicos de la vacuna,53 realizados entre mujeres adultas con una mediana de edad de 23, mostraron proteccin contra la infeccin inicial por los serotipos 16 y 18, que en conjunto causan aproximadamente un 70% de los cnceres de crvix. Estos serotipos de VPH tambin causan tumores anorrectales tanto en mujeres como en hombres. El ensayo tambin mostr una eficacia del 100% frente a infecciones peristentes, no slo frente a las agudas. La vacuna tambin protege contra los serotipos 6 y 11, causantes del 90% de las verrugas genitales. Las mujeres pueden ser vacunadas en un rango de edad de entre 9 y 26 aos, aunque mujeres menores no formaron parte del ensayo clnico. En la actualidad, adems de Gardasil, GlaxoSmithKline ha comercializado la vacuna Cervarix. Tanto Gardasil como Cervarix protegen contra infecciones iniciales contra los tipos VPH 16 y 18, causantes de la mayor parte de los casos de cncer cervical. Gardasil adems protege contra los tipos VPH 6 y 11: estos cuatro tipos combinados (16, 18, 6, 11) corresponden al 90% de los casos de cncer cervical.54 La vacuna proporciona poco beneficio a las mujeres que ya estn infectadas con los tipos VPH 16 y 18, es decir, a la mayor parte de las mujeres sexualmente activas, ya que las vacunas no tienen ningn efecto teraputico sobre la infeccin ya existente ni sobre las lesiones cervicales. Por esta razn, la vacuna se recomienda principalmente a mujeres que an no hayan iniciado relaciones sexuales. La vacuna (tanto Gardasil como Cervarix) se administra en 3 dosis a lo largo de 6 meses con un coste de unos 300. La CDC recomienda a mujeres entre 11 y 26 aos que se vacunen, aunque nias de incluso 9 aos pueden verse beneficiadas. Puesto que las actuales vacunas no protegen a las mujeres frente a todos los serotipos de VPH que causan cncer cervical, es importante que las mujeres sigan con las pruebas de citologa y papanicolau, incluso despus de haber recibido la vacuna. Aunque las administraciones y empresas aseguren que la vacuna no tiene efectos colaterales, con excepcin de dolor alrededor del rea de inyeccin, lo cierto es que hasta la fecha en Estados Unidos han fallecido ya 18 nias tras ser vacunadas y ms de 8.000 han sufrido eventos adversos.55 En Espaa se han dado 103 alertas, con 35 casos de reacciones adversas graves con cuadros de diarrea, dolor, sncope o convulsiones. 56 Merck, as como la FDA y la CDC consideran que la vacuna es completamente segura y que no hay relacin de causa-efecto.57 No contiene mercurio, thimerosal ni virus atenuados (solo virus muertos). Merck & Co., Inc, el manufacturador de Gardasil, continua con las pruebas a mujeres que han recibido la vacuna para determinar su eficacia sobre un periodo de vida. Tanto hombres como mujeres son portadores del VPH. Para erradicar la enfermedad, eventualmente los hombres tendran que ser vacunados. Hoy por hoy se estn llevando a cabo estudios para determinar la eficiencia de vacunar nios con la vacuna actual.58 En la mayora de los pases, las vacunas se han aprobado nicamente para uso femenino, pero en pases como EE. UU. y el Reino Unido se han aprobado tambin para uso masculino.