HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR EN LA INFANCIA

Dra. Luz Stella Lpez R. Residente Pediatra CES

HAP

DEFINICION
Presion media A.Pulmonar > 25 mmHg en reposo PMAP > 30 mmHg durante el ejercicio Presion en cua pulmonar < 15 mmHg Indice de resistencia vascular pulmonar >3

Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr.2005;(17);372-380

HAP

CLASIFICACION
1. HAP HAP Idiopatica HAP familiar HAP asociada con: Enfermedad vascular del colgeno, Cardiopata congnita con shunt de izquierda a derecha, HIV, drogas, Desordenes tiroideos, Hemoglobinopatias, Enf. de Gaucher Telangecyasia hemorragica HAP persistente en el Recien nacido Enfermedad veno-oclusiva pulmonar Enfermedad ventricular o auricular izquierda Enfermedad valvular izquierda EPOC Enfermedad pulmonar intersticial Desordenes del sueo Hipoventilacion alveolar Exposicion cronica a grandes alturas Enfermedad pulmonar neonatal Displasia alveolo-capilar Obstruccion trombotica proximal de A. pulmonar Obstruccion distal e A. pulmonar por: trombos, tumores, parasitos.

2. HAP con enfermedad del corazon izquierdo 3. HAP asociada con desordenes respiratorios o hipoxemia

4. HAP asociada con enfermedad trombotica o embolica cronica. 5. Miscelaneos

Sarcoidosis
WHO.2003

HAP

EPIDEMIOLOGIA
1-2 casos por milln Antes adolescencia H:M 1.5:1 Adulto M:H 1.7:1 30 aos. HAP idioptica familiar 6-12% HAPI

Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century. Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

HAP

FISIOPATOLOGIA
HAP Persistente del RN

HAP por cardiopatas congnitas HAP por enfermedades sistmicas, HAP idioptica o familiar.

Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century. Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

HAP

CIRCULACION FETAL

MECANISMO DE VASODILATACION PULMONAR DEPENDIENTE DEL ENDOTELIO

HAP

HAPPRN

Ca

Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.

HAP

A.Pulmonar normal: Lumen amplio y Pared delgada

VASOCONSTRICCION Aumento ET-1 Aumento TXA2 Aumento 5-HT Disminucion ON Disminucion PGI2 Disminucion VIP

HAP: aspecto sistemico arterial por la Hipertrofia muscular

TROMBOSIS Aumento TXA2 Aumento 5-HT Disminucion ON Disminucion PGI2 Disminucion VIP

PROLIFERACION Aumento VEGF Aumento ET-1 Aumento 5-HT Disminucion ON DisminucionPGI2 Disminucion VIP

HAP

HISTOPATOLOGIA
FORMA PLEXOGENICA (30-60%) FORMA TROMBOTICA (40-50) FORMA VENOOCLUSIVA (<10%)

BASES GENETICAS
6-10% historia familiar Herencia autosmica dominante Cromosoma 2q33 Mutacin gen BMPR-II TGF- 10-20% manifiestan HAP 60% casos HAPF 25% casos espordicos

HAP

Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century. Pediatr Clin N Am 2006 ;( 53 ) 961-987

HAP

PATOGENIA

HIPERTENSION PULMONAR

HAP

AUMENTO DE LA POSCARGA

FE

GASTO CARDIACO

VOL. PTD

PERFUSION CORONARIA DERECHA

TAQUICARDIA

STRESS PARED VD

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA

IT

ARRITMIAS

FALLO CARDIACO DERECHO

F.Ruza.Cuidados intensivos pediatricos.Vol 1;511-512

HAP

HIPERTENSIO PULMONAR

FE DEL VD

VOL .TDVI

VOL. y PTD DEL VD

ABOMBAMIENTO DEL SEPTUM

COMPLIANCE VI

GASTO CARDIACO
F.Ruza.Cuidados intensivos pediatricos.Vol 1;511-512

HAP

MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea de esfuerzo Dolor torcico Sincopes Edemas Dolor de cabeza Mareo Alteraciones visuales Hemoptisis Colestasis Gota
INSUFICIENCIA VENTRICULAR DERECHA S. EISENMEGER

POLICITEMIA

A. Moreno. HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA. Anales Espaoles de Pediatria 2002; (56) 36-43.

CLASE I
CLASE II

Sin limitacin de la actividad fsica

HAP

Ligera limitacin de la actividad fsica Cmodos en reposo La actividad fsica normal produce: disnea, cansancio, dolor torcico o casi sincope Limitacin marcada de la actividad fsica Cmodos en reposo Actividad fsica inferior a lo normal produce sntomas Incapaces de realizar cualquier actividad Insuficiencia Cardiaca Derecha Disnea en reposo El malestar aumenta con cualquier actividad fsica
Clasificacion funcional.NYHA. Modificada por OMS

CLASE III

CLASE IV

HAP

HAP

1. LABORATORIO: Hemograma completp Electrolitos BUN y creatinina Estudios de funcin heptica Estudios de Enfermedad vascular del colgeno (VES, FR, ANAS, Complemento) Estudios de funcin tiroidea HIV Pptido natriurtico.
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.

HAP

2. RX DE TORAX: Cardiomegalia Aumento del tronco de la pulmonar Disminucin de la vasculatura pulmonar perifrica

HAP

3. ELECTROCARDIOGRAMA Hipertrofia ventricular derecha Hipertrofia auricular derecha Desviacion eje a la derecha

HAP

4. ECOCARDIOGRAFIA Velocidad de jet de insuficiencia tricspidea Sobrecarga de ventrculo derecho Diagnsticos subyacentes

A. Moreno. HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA. Anales Espaoles de Pediatria 2002; (56) 36-43.

HAP

5. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR 6. PRUEBA DE CAMINAR 6 MINUTOS 7.GAMAGRAFIA PULMONAR V/P 8.TAC PULMONAR 9. OTROS ESTUDIOS: Sueo, estudios de coagulacion, biopsa de pulmon.
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.

HAP

10. CATETERISMO DERECHO

Medicion de presiones y gasto cardiaco Exclusion de cortocircuitos Valoracion de respuesta vasodilatadora 11. PRUEBA VASODILATADORA: Descenso de PMAP 20% Indice cardiaco igual o aumentado RVP/RVS igual o descenso.

Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr 2005; (17) 372-380

HAP

R.J. Barst. Diagnosis and assessment of pulmonary hypertension in infants and children. Progress in Pediatric Cardiology 12(2001)279288

HAP

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR DIAGNOSTICO

Sospecha de HAP Pruebas complementarias
Determinacin de la Causa Valoracin De su estado

Diagnstico

Tratamiento adecuado

HAP SOSPECHA DE HAP

Rx trax, EKG, Ecocardio

ETE

+/Pbas hematolgicas, HIV,V/Q, TAC, funcin pulmonar

Estudio sueo Coagulacion

+/Cateterismo derecho Test vasodilatador agudo

+/Biopsia pulmonar +/Evaluacin de transplante pulmonar

Berman E.Idiopathic pulmonary arterial hypertension in children.Curr Opin Pediatr 2005; (17) 372-380

HAP

1.

MEDIDAS GENERALES Manejo de las infecciones respiratorias Antipirticos Vacunacin No antitusivos Evitar embarazo Descongestionantes: Pseudoefedrina Manejo del estreimiento Oxigeno suplementario SaO2>90%

 2. DIURETICOS: Falla cardiaca derecha

3. ANTICOAGULACION: Fuster 1984. Rich 1992. Frank 1997 Supervivencia mejoro del 30-50% a tres aos. Coagulopatia Pobre funcin ventricular izquierda Trombo intracavitario Precaucin con el uso de Agonistas Et-1 NIVEL DE EVIDENCIA C 4. DIGOXINA: Falla ventricular izquierda Activacion simpatica neurohormonal Fibrilacion auricular NIVEL DE EVIDENCIA C

HAP

Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension. Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392

HAP

5. CALCIOANTAGONISTAS: Usar en Respondedores Predictores de respuesta a largo plazo: PAP < 37 mm Hg RVP < 5 U Wood Sobrevida 97% vs 55% Altas dosis hipotensin y edemas Nifedipino-Amlodipino NIVEL DE EVIDENCIA C
Ford K. PAH: new drug treatment in children.Arch Dis Child 2005; (90) 15-20

HAP

Bosentan

Epoprostenol Treprostinil Iloprost

sildenafil

Treatment of PAH.NEJM 2004; (351)

ANALOGOS DE PROSTAGLANDINAS
1. EPOPROSTENOL IV Disminuye RVP Mejora sobrevida en No respondedores. 2 hasta 50-80ng/k/min IC Cateter venoso central Diarrea, nausea, dolor mandibular, flushing, crisis HAP. NIVEL EVIDENCIA A

HAP

Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension. Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392

HAP

HAP

2. TREPROSTINIL Analogo sintetico Subcutaneo Vida media 3 horas Dolor y edema local Mejora: - capacidad de ejercicio
Estado clnico Hemodinmica Calidad de vida NIVEL DE EVIDENCIA B
Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension. Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392

HAP

Estudio doble ciego randomizado n: 470 pacientes HAP NYHA II-NYHA IV 85% dosis suboptima por dolor Caminata 6 min: +16m Mejoria: +2m vs +54m clase II vs clase IV. :Mayor efecto en los pacientes mas graves
Gomberg-Maitland M, Tapson VF, Benza RL, et al. Transition from intravenous epoprostenol to intravenous treprostinil in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:15861589.

HAP

3. ILOPROST

Inhalado Vida media 25 min Tos, flushing, dolor mandibular y sincope Mejoro calidad de vida Mejoria caminata Parametros Hemodinamico NIVEL EVIDENCIA B
Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension. Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392

HAP

EFECTO ILOPROST SEMANA 12

Iloprost
(n=163-199)

Placebo
(n=182-215)

P-value
0.05 0.001 <0.001 <0.001 0.01

RAPm (mmHg) PAPm (mmHg)

-0.8 4.8 -4.6 0.5 +0.55 1.1 -239 279

+1.4 0.3 -0.2 6.9 -0.19 0.81 +96 322

CI (L/min/m2)
PVR

SaO2 (%)
SBP (mmHg) HR (bpm)

-1.4 3.7
-4.3 1.1 -2.25 12.6

-1.6 4.4
-0.2 1.2 -1.2 9.5

Inhaled iloprost for severe pulmonary ypertension.Olschewski. New England Journal of Medicine.Volume 347, Number 5, August 2002, 322-329.

HAP

Inhaled iloprost for severe pulmonary ypertension.Olschewski. New England Journal of Medicine.Volume 347, Number 5, August 2002, 322-329.

HAP

4. BEROPROST Oral Korea y Japon Vida media 35-40 minutos Eficacia no probada

Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.

HAP

GRUPO BERAPROST
Estudio multicentrico DCCR 12 meses n: 116 pacientes HAP (nios >8aos) Clase funcional II-III Menor progresion enfermedad en 6 meses Capacidad ejercicio 3-6 meses No efectos sobre clase funcional o hemodinamica
Berman E.iPAH in children.Curr Opin Pediatr 2005: (17);375

ANTAGONISTAS DE ENDOTELINA
1. BOSENTAN Antagonista dual Toxicidad hepatica -Teratogenico 125 mg bid Mejora capacidad de ejercicio calidad de vida Sobrevida 2 aos 89% vs 48% Clase funcional III y IV EVIDENCIA CALSE A

HAP

Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.

HAP

Estudios clinicos demuestran: Mejora de la hemodinmica, la capacidad de esfuerzo y la clase funcional de la OMS 1,2 Retraso en el tiempo hasta deterioro clnico 2

Efectos positivos en remodelacin cardaca 3

Eficacia mantenida con el tiempo con clase funcional de la OMS estable (1 ao) 2,4 Beneficios a largo plazo

Channick y cols. 2001

Rubin y cols. 2002

Gali y cols. 2003

Sitbon y cols. 2003

HAP

OXIDO NITRICO
Inhalado Vasodilatador selectivo y antiagregante HAPPRN Postquirurgico de cirugia cardiaca Crisis de HAP Tratamientos cortos

Berman E.iPAH in children.Curr Opin Pediatr 2005: (17);375

HAP

INHIBIDORES 5,PDE
1. SILDENAFIL Oral Incrementa el GC Disminuye PCWP Incremento de la caminata 6min: +110m Regresion HVD Flushing, diarrea, acidez NIVEL DE EVIDENCIA A

 Estudio SUPER 2005

n: 278 pacientes 3 meses-9 meses Incremento caminata 6 min:+50m Sostenida por un ao ESTUDIO SERAPH n: 26 pacientes NYHA III Sildenafil vs bosentan 16 semanas Caminata 6min: +114 vs +59min

HAP

Sildenafil redujo masa ventricular derecha.

Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension. Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392

HAP

TERAPIA COMBINADA

BREATHE-2

HAP

CIRUGIA
1. Atrioseptostomia (54-42%) (78-86%): - Sincope - Fallo cardiaco derecho a pesar de tratamiento

2. Transplante pulmonar: - No respuesta tratamiento vasodilatador - Clase III y IV - IC <2L/min/m2, PAD>15, PMP >55
Berger S, Konduri G. Pulmonary hypertension in children: The twenty century.

HAP

FUTURO
Aumento de canales de potasio Terapia gnica NONO-ates Inhibidores de piruvato deshidrogenasa mitocondrial VIP

B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561

Archer S.An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension. Curr Opin Cardiol 2006; (21) 385-392

HAP (NYHA III-IV)

Terapia convencional (anticoagulante oral+O2+diuretico

Respuesta vasodilatadora aguda si

Calcioantagonista oral Respuesta sostenida

si

Clase III
Receptores antagonistas de E1 O Analogos de Prostaciclina O Prostaciclina IV

Clase IV
Prostaciclina IV O Receptores antagonista de endotelina O Analogos de Prostaciclina

No respuesta o deterioro

Calcioantagonistas

PDE5 Inhibidor:Sildenafil

Atrioseptostomia o Transplante de Pulmon

Tratamiento medico HAP Anticoagulante oral, diuretico, digoxina

TEST VASODILATADOR no en falla cardiaca

respondedores

No respondedores o en falla cardiaca Clase I

calcioantagonistas

Clase II

Clase III-IV Sildenafil Bosentan Treprostinil Epoprostenol Iloprpst Beraprost

Respuesta sostenida si no Continue calcioantagonistas

sildenafil

Sildenafil treprostinil

empeora

Adicionar otra clase de vasodilatador

B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561

HAP

PRONOSTICO
Indicadores clnicos de mal pronstico Edad < de 14 aos Sncope, Angor, ICD o hemoptisis Clase funcional I - II, sobrevida media 6 aos Clase funcional III, sobrevida media 2,5 aos Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 aos

HAP

INDICADORES HEMODINAMICOS DE MAL PRONOSTICO

PAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 aos PAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 ao PAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 aos PAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mes SO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 aos 55% SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 aos 17% IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses

HAP

PRONOSTICO

B.K.S Sastry. Pharmacologic tratment for PAH.Current Opinion in cardiology 2006; (21):561SOBREVIDA

HAP

CONCLUSIONES
Los nuevos tratamientos en hipertensin arterial pulmonar han mejorado el pronstico y la calidad de vida de estos pacientes. Diferentes frmacos, con diferentes formas de administracin. Es preciso individualizar el tratamiento. Terapia combinada