Ghidul studentului

privind raționamentul
clinic
Mihalca Patricia Silvia
AMG anul 3

1
Cuprins
Prefață...................................................................................................................................................3

Misiune....................................................................................................Error! Bookmark not defined.

PARTEA I: PRIVIRE DE ANSAMBLU - ANAMNEZAS VIA MODELUL ICF .............................................5
PARTEA a II-a: INSTANTANEU - 6 PAȘI DUPĂ BAKKER......................................................................6
PASUL 1: ORIENTAREA PE SITUAȚIE........................................................................................................6

PASUL 2: ENUNȚAREA PROBLEMEI CLINICE..............................................................................................9

PASUL 3: EXAMINARE CLINICĂ SUPLIMENTARĂ.......................................................................................12

PASUL 4: PLANUL DE ÎNGRIJIRE...........................................................................................................13

PASUL 5: TRASEUL ACȚIUNILOR CLINICE................................................................................................14

PASUL 6: REFLECȚIE...........................................................................................................................15

Criterii de evaluare..................................................................................Error! Bookmark not defined.

Anexe...................................................................................................................................................17

2
Prefață
Acest manual este un "caiet de lucru" și un ghid pentru a vă ajuta să vă formați, completați și
definitivați pregătirea în domeniul raționamentului clinic.

Pentru această temă, veți lucre pe marginea unui studiu de caz al unui pacient la alegere, pe baza
celor șase etape ale raționamentului clinic (Cfr. Marc Bakker) și a CIF (Clasificarea internațională a
funcționalității, dizabilității și sănătății). În cele ce urmează, vi se vor oferi instrumente pentru a face
acest lucru.

Următoarele obiective de învățare sunt atinse cu ajutorul acestui instrument:

 Studentul poate, prin intermediul modelului CIF, să cartografieze elementele relevante din viața
pacientului și, pornind de la această bază, să schițeze o imagine de ansamblu a beneficiarului de
îngrijire dintr-o perspectivă holistică.
 Studentul poate executa o evaluare amanunțită a unui pacient într-un mod holistic, corect și
complet, cu indicarea datelor relevante, prin intermediul instrumentului ISBAR (Identify -
Identificare, Situation - Situație, Background - Context, Assesment - Evaluare, Recommendation -
Recomandare).
 Studentul analizează o problemă clinică, elaborează toate nevoile de îngrijire (M. Bakker, 2017) și
numește problemele de nursing relevante.
 Studentul realizează un inventar al informațiilor care lipsesc, dar care sunt necesare și trasează
investigațiile/ evaluările/… suplimentare necesare a se realiza în mod holistic.
 Studentul formulează perspectiva de nursing și un plan de îngrijiri de nursing în care sunt
cartografiate problemele și intervențiile de nursing din cadrul fiecărei teme/ nevoi de îngrijire, cu
atenție pentru cooperarea interdisciplinară.
 Studentul va fi capabil să schițeze evoluția clinică, să descrie prognosticul pe termen lung și scurt
și să ofere un plan realist de îngrijire a pacientului la momentul respectiv și pe termen mediu și
lung.
 Studentul poate să reflecteze critic și să descrie ce a învățat din acest caz, care sunt constatările
cu privire la calitatea îngrijirii și, dacă este necesar, să precizeze dilemele etice sau valorile
afectate.
 Studentul poate oferi informații despre medicația pacientului, despre indicația specifică a fiec[rui
medicament, face legături între medicație și patologie și poate numi posibilele efecte secundare.
 Studentul poate prezenta o lucrare scrisă referitoare la caz, cu atenție la aspect, ortografie,
gramatică, jargon profesional și stil de redactare obiectiv.

3
Misiune
Pentru a putea avea o vedere critică și holistică asupra situației pacientului în calitate de asistent
medical, trebuie să dispuneți de suficiente informații pentru (1) a realiza o imagine reală și completă
a pacientului sau beneficiarului îngrijirilor, (2) a analiza observațiile/ informațiile și (3) a face legături.
Mijloacele de raționament clinic sunt instrumente care vă pot ajuta să faceți acest lucru.

Atunci când intrați în contact cu o situație specifică, este important să puteți raționa clinic pentru a
răspunde în mod adecvat la situația respectivă. O astfel de situație este un instantaneu. Cu toate
acestea, nu este ușor să cartografiezi un instantaneu fără suficiente informații despre pacient. De
aceea, este important să înțelegem mai întâi imaginea de ansamblu (= "filmul") înainte de a ne ocupa
de instantaneu (= "fotografie"). Pentru a descrie cazul pacientului dumneavoastră, puteți utiliza
următoarele mijloace de raționament pentru a descrie imaginea totală și instantaneul.

Imaginea de ansamblu (="filmul") poate fi obținută prin intermediul evaluării folosind modelul CIF
(OMS, 2001). Aceasta se referă la elementele relevante din viața pacientului care joacă, de
asemenea, un rol în imaginea instantanee.

Personal factors Supporting factors?

External factors
(=characteristics specific to the Inhibiting factors? (= physical/social environment
individual)

Functions Activities Participation

(= physiological/mental characteristics) (= actions) (= participation in society)

Health condition
(= illnesses)

Instantaneul (= "fotografia") poate fi cartografiat prin intermediul a 6 etape (Bakker, 2017). Acesta
este un plan structurat, pas cu pas, în care este raționalizată situația concretă.

Step 1:
Orientation to the situation
Pasul 1: ISBAR
Step 2:
Clinical problem statement Pasul 2: Temele/ nevoile de îngrijire

Step 3: Pasul 3: Teste de laborator – anamneza

Additional clinical
examination adițională – examinare clinică adițională –
explorări funcționale - contextualizare
Step 4:
Clinical policy
Pasul 4: Planul de îngrijire de nursing
Step 5:
Clinical course of action Pasul 5: Prognostic și planificare pe termen
scurt, mediu și lung
Step 6:
Evaluation and Reflection
Pasul 6: Dileme etice – rezultate cu privier la
calitatea îngrijirilor – experiența personală de
învățare din acest caz/ această situație

4
Pentru tema dvs. veți căuta un studiu de caz al unui pacient în care să puteți prezenta atât imaginea
de ansamblu, cât și instantaneul. Cu alte cuvinte, în această temă vă concentrați pe două părți:

1. Schițarea imaginii de ansamblu (= "filmul") a pacientului prin realizarea unei anamneze

prin intermediul modelului CIF (OMS, 2001).

2. Cartografierea instantaneelor (='fotografiilor') prin parcurgerea celor 6 etape ale

raționamentului clinic conform lui Bakker (2017).

PARTEA I: IMAGINEA DE ANSAMBLU - ANAMNEZA VIA MODELUL CIF

În cele ce urmează, schițați imaginea de ansamblu a pacientului prin efectuarea unei anamneze prin
intermediul modelului CIF. Luați în considerare factorii personali, factorii externi, funcțiile,
activitățile, participarea și starea de sănătate.

Elaborare: varsta: 59 ani (factor de inhibare), lipsa educatiei (factor inhibare), stilul de viata (abuz
medicamente – factor inhibitor, neaga consumul de alcool – factor de sustinere), interesele aproape
ca nu exista ( factor inhibitor)

Factori personali
 = trecutul personal al individului, caracteristicile specifice individului.
Astfel de factori pot influența funcționarea persoanei.
Indicați în mod clar care sunt factorii pe care îi considerați ca fiind de
susținere sau de inhibare.
 - Exemple: date socio-demografice, valori, interese, stil de viață, ...

Elaborare: e110 Substantele pentru consumn propriu (medicatia) reprezinta un factor de inhibare,
pacientul fiind internat deoarece doza initial prescrisa de benzodiazepine nu a fost respectata

E310 Familia apropiata reprezinta un factor facilitator, pacientul beneficiind de suportul

sotiei si al copilului sau major cu care locuieste

E355 Personalul medical reprezinta si el un factor facilitator, medical sau curant ii

cunoaste problema de multi ani si incearca sa ii ofere un tratament cat mai suportiv si adecvat

Factori externi
 = mediul fizic și social în care trăiește individul, factori externi individului.
Astfel de factori pot influența funcționarea persoanei.
Indicați în mod clar care sunt factorii pe care îi considerați ca fiind de
susținere sau de inhibare.
 - Exemple: resursele financiare, locuința, sprijinul pe care îl primește persoana, ...

Elaborare: Functiile mentale : b156 Functii de perceptie afectate sever din cauza prezentei
halucinatiilor

5
 B164 functii inalt intelectuale afectate din cause asocierii laxe ale
ideilor

B160 Functii ale gandirii afectate sever din cauza incoerentei logicii

B1343 Calitatea somnului sever afectata

B1301 Motivatia sever afectata din cauza simptomatologiei

afectiunii

Funcțiile
 = proprietățile fiziologice și mentale ale organismului uman.
 - Exemple: funcțiile sistemului respirator, funcții mentale, ...

Elaborare: Activitati (limitari): d160 Concentrarea atentiei este sever afectata, pacientul prezinta
hiperprosexie asupra aspectelor interioare incloncudente cu realitatea

D510 Igiena personala nu este afectata, pacientul este capabil sa isi

efectueze toaleta la intervale regulate de timp

D760 Relatiile de familie exista, Pacientul traieste impreuna cu fiul si

sotia lui in mediul rural

Activități
 = activități/ acțiuni ale individului.
 Example: igienă, curățenie, spălat, mers, alimentație ...

Elaborare: Participare (Restrictii): d845 Incapacitate totala de a lucra din cauza bolii (pensie de
handicap)

D910 Viata in cadrul comunitatii este afectata din cauza aplatizarii

afectului

Participare
 = Participarea persoanei la viața socială.
 Example: mers la școală, apartenența la un loc de muncă, practicarea unui sport, …

Elaborare: Starea de sanatate: Tulburare psihica - Schizofrenie

6
 Starea de sănătate
 = boli, răni, …
 Example: diabet, obezitate, amputație, …

PARTEA a II-a: INSTANTANEU - 6 PAȘI DUPĂ BAKKER

În Partea a II-a, cartografiezi instantaneele folosind cei 6 pași de cartografiere după Bakker.

PASUL 1: ORIENTAREA ÎN SITUAȚIE

În pasul 1, accentul se pune pe o cartografiere extinsă a pacientului ca persoană în interacțiune cu
mediul său (îngrijire informală, situație financiară, situația de acasă, ...). Completați ISBAR de mai jos
ca document de predare către un nou coleg din tura următoare.

ISBAR Întrebări ajutătoare + elaborare

Cine sunt?
Despre ce pacient prezint?
Elaborare: Student practicant : Mihalca Patricia

Identification
=
Identificare

Situation Despre ce este vorba? (Motivul internării sau al începerii tratamentului, diagnosticul,
= data internării, scorul Katz (Anexa B), ...)
Situația Care este starea pacientului?

Dacă este posibil, faceți un grafic al parametrilor vitali. Folosiți EWS în

situații non-acute (Anexa D) și ABCDE în situații acute.

Gândiți holistic, priviți mai departe de aspectul fizic. De exemplu, starea

mentală, durerea... folosiți diversele mijloace de raționament care au
fost abordate în cadrul cursurilor.

Elaborați:
Pacient in varsta de 59 de ani, internat voluntar la sectia de psihiatrie, acuza
fenomene de sevraj associate consumului de benzodiazepine, agitatie psihomotorie,
halucinatii.

7
 Istoricul medical? (Comorbidități, alergii, treatmente, antecedente personale
patologice...)
Medicație?

Utilizați foaia de medicație (Anexa A) pentru a consemna în mod

structurat medicamentele pacientului.

Alte informații relevante (ex. Examinări anterioare, situația locatară, relații

semnificative/ îngrijitorul principal...)?
Elaborați: Pacientul este diagnosticat inca din tinerete cu schizofrenie (debutul a
avut cand P avea 19 ani si se afla in Franta, acolo unde a fost internat de urgenta si a
primit ca tratament Haloperidol. In prezent, pacientul este partial compliant la
tratament (olanzapine, imovan, Xanax). Agitatia psihomotorie s-a accentuat in
Background ultima saptamana, iar pacientul si-a administrat doze mai mari de Xanax decat cele
= prescrise, cu scopul de a se linistii. Reinnoirea retetei avea sa se faca peste o
Contextul saptamana, dar pacientul este profund incapacitat de lipsa acestora, din aceasta
cauza a venit la spital.

Assessment Care crezi că este problema? Rezultate ale examinărilor/ testelor de evaluare fizică și/
= sau psiho-emoțională care deja s-au realizat.
Evaluarea Elaborați: anamnestic, starea generala a pacientului este alterata, acesta este agitat
psihic, coerenta limbajului este afectata, precum si cea a gandirii. Sunt prezente
halucinatii auditive, pacientul isi concentreaza atentia selectiv pe continutul
acestora, limbajul este solilocvic, memoria este afectata ( testul oraselor), acesta
aminteste doar 3 din 5 orase. Capacitatea de abstractizare si concretizare este
diminuata, dispozitia este distimica, mimica este hipomobila, contact visual
nesustinut.

8
 Ce credeți că trebuie făcut de către asistentul medical?
Cine ar trebui cooptat in echipă pentru aceasta?
Ce acțiuni/ intervenții ați întreprins deja în sensul rezolvării problemei/ situației?
Elaborați:
Asistentul medical ar trebui sa asigure pacientului un mediu de spitalizare linistit, sa
asculte active pacientul, sa incerce sa extraga informatii relevante despre starea de
sanatate actuala ( lucru care se intampla cu dificultate avand in vedere afectarea
limbajului si a starii psihice actuale). Asistentul medical nu face remarci personale,
este atent la propria mimica si gestica, acestea fiind imperativ sa ramana profesionale
si neutre.
Recommendation Echipa multidisciplinara trebuie cooptata in vederea asigurarii unei ingrijiri holistice:
= personal medical, psihoterapeut, asistent social.
Recomandări Am colectat informatii despre starea de sanatate, am participat la creearea unei
relatii pacient-personal medical bazate pe incredere si cooperare. Am instiintat
medical despre starea actuala a pacientului.

9
PASUL 2: ENUNȚAREA PROBLEMEI CLINICE
În pasul 2, acordați suficientă atenție situației medicale complexe (multipatologie, polifarmacologie
etc.) și aspectelor psihosociale ale îngrijirii pacientului (singurătate, depresie, autonomie etc.).

2A. Analiza pe scurt a temelor/ nevoilor de îngrijire

Examinați fiecare aspect al pacientului/beneficiarului și utilizați codul de culori pentru a completa

statutul pentru fiecare team/ nevoie. Motivați de ce ați atribuit acest cod de culori și, dacă este
necesar, indicați problema de nursing.

Teme/ nevoi de îngrijire Cod culoare Motivați de ce ați ales acel cod de
culori. Numiți problema de nursing/
îngrijire, dacă este cazul.

Funcționalitate fizică Codul de culori semafor

Verde: totul functioneaza bine
Galben: exista posibilitatea ca
situatia sa degenereze, pericol
Rosu: Situatie critica
Stare de bine Stare de bine alterata datorita
disconfortului psihic, mecanismelor
inadecvate de adaptare si a calitatii
de viata scazute.

Autonomie Autonomie afectata, pacientul

nefiind capabil sa participe la
activitati de integrare in societate.
Funcționalitatea mentală Functiile specifice mintale sunt
afectate, pacientul prezinta
destructurarea gandirii,
hiperprosexie, tulburari de fixare
ale memoriei.
Alterarea perceptiilor manifestata
prin halucinatii auditive si vizuale.

Durere și funcționalitatea Pacientul prezinta integritate in

sensorială ceea ce priveste sistemele de
relatie. Durere absenta

10
Voce și limbaj Alterarea vocii si a limbajului
manifestate prin dentitie deficitara,
limbaj destructurat, solilocvic.

Respirație Limite fiziologice

Circulație Functionare in limite fiziologice

Oxigenarea inimii

Funcționalitatea
renală

Funcționalitatea
digestivă

Piele și
funcționalitatea imunitară

Valori sangvine

Funcționalitatea Scaderea volumului creierului.

neurologică Prezinta semne extra piramidale,
datorate tratamentului cu
Haloperidol.
Locomoția (mobilitatea)

Sistemul de termoreglare

11
Sistemul hormonal

Funcția de reproducere
Sexualitatea

12
2B. Determinarea celor 4 teme/ nevoi prioritare de îngrijire

Din lista de teme/ nevoi de mai sus, prioritizați și alegeți primele 4 cele mai importante (Bakker,
2017) care se aplică pacientului/ beneficiarului din studiul de caz dat. Folosiți surse variate de
informare, dosarul pacientului, informații verbal obținute de la familie/ îngrijitorul principal,
(para)medici alți profesioniști medicali, ...

Care teme/ nevoi de ]ngrijire sunt centrale și necesită a fi prioritizate?

Sunt 18 teme de îngrijire din care puteți face o selecție:

o Starea de bine
o Funcționalitatea
o Autonomia
o Cele 15 teme descries sunt 'funcționalitate'
Gândiți holistic, priviți pacientul ca persoană, ca întreg nu doar din
perspectiva fizică

Care este legătura între problemele paacientului și tema de îngrijire?

Folosiți hărțile minții (Bakker, 2018) pentru elaborare

Nu copiați pur și simplu, ci corelați informațiile din caz cu conținutul

temelor de îngrijire (gândiți-vă și la medicamente, ...).

De asemenea, există adesea o legătură între temele de îngrijire în sine

Asigurați-vă că indicați în mod clar aceste legături.

Elaborare:

1. Starea de bine este reprezentata de o buna functionare la nivel fizic, psihic, dar si social al
omului. Pacientul in cauza se confrunta cu impedimente in ceea ce priveste atingerea unui
echilibru in toate aceste planuri. Principalul impediment este reprezentat de boala psihica cu
care se confrunta inca din tinerete. Momentan, desi pacientul este in evidenta spitalului de
multi ani, personalul medical nu a reusit sa stabilizeze complet pacientul. Pacientul se
confrunta cu adictia de benzodiazepine. Ghidurile de tratament indica a nu fi folosite in
tratament mai mult de 1 luna aceste substante, pacientul le foloseste zilnic de mai multi ani,
in ultimul timp isi administreaza chiar mai mult decat doza prescrisa. Acest lucru este prezent
din cauza farmacologiei benzodiazepinelor, toleranta instalandu-se foarte devreme dupa
inceperea utilizarii substantei. Echipa medicala are rolul de a oferi cea mai buna ingrijire
pacientului, maximizand nivelul starii de bine al pacientului, astfel, trebuie sa luam in
considerare implementarea unor masuri medicamentoase care sa fie mai putin nocive
pentru pacient, dar in acelasi timp eficiente in tinerea sub control a bolii psihice.
Mecanismele de adaptare ale pacientului trebuie revizuite, iar acesta ajutat sa depaseasca
momentele sevrajului de benzodiazepine.
2. Autonomia pacientului este proportionala cu tinerea sub control a tulburarii psihice.
Pacientul prezinta un sistem de suport destul de solid, acesta locuind cu sotia si baiatul sau
adult, factor de sustinere, avand in vedere izolarea sociala cu care majoritatea pacientilor cu
schizofrenie se confrunta. Sistemul sau de suport ii permite acestuia sa beneficieze de o
igiena adecvata, aport caloric normal, dar si sa fie ferit de pericole. In ceea ce priveste
integrarea in societate, pacientul nu este angrenat in nicio activitate, lucru care este in

13
 detrimentul functionarii sale normale ca fiinta biopsihosociala. Pacientul traieste in mediul
rural, unde stigma bolilor mentale este accentuata. Pacientul beneficiaza de pensie de
handicap, nu merge la munca si nici nu are posibilitatea de a se face util prin participarea la
alte activitati sociale.
3. Functionalitatea mentala alterata reprezinta cea mai stringenta si acuta problema a
pacientului. Prin prisma naturii bolii, desi functiile mentale globale sunt mentinute (pacient
orientat spatiotemporal, constient), cele specifice sunt afectate in diferite grade, pacientul
prezinta o destructurare a gandirii si logicii, fapt ce ii disturba capacitatea de a integra corect
inputurile exterioare si interioare, adaptarea la mediu si realitate devenind deficitare.
4. Functionalitatea neurologica este afectata in cazul acestui pacient ca urmare a evolutiei bolii
si a efectelor secundare ale tratamentului antipsihotic. Volumul creierului este diminuat din
cauza prezentei cronice a acestei tulburari psihice, destructurarea si diminuarea conexiunilor
neuronale ale pacientului reprezinta un factor inhibitor al unui prognostic benefic.
In trecut, pacientul a urmat tratament cu Haloperidol, antipsihotic de prima generatie, desi
util in ameliorarea halucinatiilor pe care pacientul le experimenta, se observa sechele ale
efectelor adverse precum: depresie, parkinsonism manifestat prin tremuraturi si rigiditate,
depresie, aplatizarea afectului, rigiditatea mimicii.
5. Homeostazia pacientului este periclitata de tratamentul curent, pacientul folosind ca
mecanism de adaptare consumul de substante cu efect sedativ si anxiolitic. Urmarea
tratamentului indelungat de benzodiazepine este extrem de daunator, mai ales pentru
pacientii diagnosticati cu tulburari mintale, care adeseori recurg la consumul de substante
pentru a face fata problemei de sanatate.

14
PASUL 3: EXAMINARE CLINICĂ SUPLIMENTARĂ
În pasul 3, discutați despre examinări suplimentare necesare, acordând atenție relevanței și
necesității acestora, punând în balanță beneficia, riscuri.

Faceți un inventor al tuturor informațiilor necesare, care pentru moment lipsesc.

 Verificați ce examinări funcționale sau clinic sunt în continuare necesare:

o Metode de examinare

o Scale de evaluare

Falosiți-vă de cadrul theoretic de mai jos pentru a determina informațiile care încă lipsesc.

Physical examination? Imaging?

Psychological examination? Lab?

Neurological examination? Additional anamnesis? Context determination?

 Gândiți în mod holistic. Cu alte cuvinte, priviți dincolo de aspectul fizic. De exemplu, în
anumite situații de îngrijire poate fi util să se ia în considerare și examenele
neurologice (de exemplu, MMSE) sau contextul mai larg al pacientului (de exemplu,
situația de trai, dorințele privind îngrijirea/tratamentul).
 Folosiți diversele mijloace de raționament care au fost puse la dispoziție în cadrul
orelor de curs.

Elaborați:

Teste de evaluare si masurare a schizofreniei:

PANSS – Scala sindroamelor pozitive și negative

PSYRATS – Scala de evaluare a simptomelor psihotice

QLS – Scala de evaluare a calității vieții

SCoRS – Scala de evaluare a cogniției în schizofrenie

15
DAI – Scala de evaluarea a atitudinei fața de medicamente

AIMS – Scala de evaluare a mișcarilor involuntare anormale

*Scala de evaluare a simptomelor psihotice (PSYRATS; Haddock et al, 1999) este împărțită în 2
subscale:

1. Scala de evaluare a halucinațiilor auditive 2. Scala de evaluare a ideilor delirante.

*Fiecare subscală măsoară prezența și severitatea anumitor simptome psihice din diferite aspecte.
*Subscalele sunt utile pentru măsurarea rezultatelor tratamentului simptomelor pozitive a
schizofreniei și pot fi folosite pentru a determina în ce mod simptomele variază în timp la utilizarea
tratamentului.

* PSYRATS se completează de un clinician folosind un interviu structurat. Toți itemii sunt cotați de la
0-4, în conformitate cu criteriile generale:

0 Nu este problemă
1 Minimal sau ocazional 2 Mic spre moderat
3 Mare
4 Severitate maximă

Fiecare item este cotat în conformitate cu o ancoră de detalii:

Preocuparea de ideile delirante:

0 Nu sunt idei delirante, sau pacientul are idei delirante mai rar decât odată pe săptămână
1 Pacientul are idei delirante cel puțin odată pe săptămână.
2 Pacientul are idei delirante cel puțin odată pe zi.

3 Pacientul are idei delirante cel puțin odată pe oră.

4 Pacientul are idei delirante incontinuu sau aproape incontinuu.

Subscala ideilor delirante:

Item 1: Preocuparea de ideile delirante

Item 2: Durata preocupării de ideile delirante Item 3: Convingerea
Item 4: Valoarea distresului
Item 5: Intensitatea distresului
Item 6: Afectarea vieții cauzată de ideile delirante

Condiţii neurologice - epilepsie temporală (halucinaţii, fenomene de deja-vu), nu avem istoric de

crize comiţiale; -tumori, traumatisme – prin absenta semnelor neurologice de focar (CT; EEG; ex.
obiectiv); - infecţii SNC – Hiv, Lues,

prin probe biologice specifice;

Condiţii endocrinologice: hipertiroidie, B. Cushing, care pot avea simptome psihotice, dar au si
caractere somatice şi evolutive particulare.Tulburări induse de substanţe: amfetamine, canabis, teste
specifice, explorari paraclinice in favoarea lor: intoxicaţia si uzul prelungit de alcool.

16
 PASUL 4: PLANUL DE ÎNGRIJIRE

În pasul 4, întocmiți un plan de îngrijire bazat pe temele prioritare de îngrijire.

 Numiți și discutați intervențiile pe care le considerați încă necesare pentru acest beneficiar
de îngrijire.
 Numiți și discutați despre furnizorii de servicii medicale care nu au fost (încă) consultați, dar
despre care credeți că ar fi putut aduce un plus de valoare. Prezentați-vă argumentele.
 Discutați în mod critic ce măsuri (pot fi) luate pentru a ghida persoana care solicită îngrijire
și/sau îngrijitorul informal pe parcursul întregului proces de îngrijire a persoanei care solicită
îngrijire. Descrie aici și contribuția ta.
 Discutați critic abordarea multidisciplinară. Cum se abordează oferirea, gestionarea și
organizarea, pe scurt, coordonarea îngrijirii pentru a obține o îngrijire integrată??

Folosiți cadrul de gândire de mai jos pentru a determina modul în care veți aborda situația de
îngrijire. Asigurați-vă că trasați pe hartă fiecare temă de îngrijire prioritară.

Planul de îngrijire de nursing

Tema/ nevoia
Scop/ Obiectiv
prioritară de îngrijire
Care problem de îngrijire Ce rezultat vă doriți să obțineți?
necesită a fi adresată pe
fiecare dintre temele/
nevoile de îngrijire?
Nevoia de a se odihni: Refacerea calitatii si
Oboseala cantitatii somnului
Astenie Inaparitia halucinatiilor,
Utilizare somnifere pseudohalucinatiilor
Pacientul sa isi recapete
echilibrul psihic
Obtinerea confortului psihic
Nevoia de a fi ocupat si Pacientul sa nu prezinte
util sentimente de neputinta,
dificultate in a-si asuma
roluri sociale
Pacientul sa redobandeasca
interes pentru desfasurarea
activitatilor
Pacientul sa aiba acces la
mijloacele de recreere si
informare
Nevoia de invata cum Pacientul sa comunice
sa isi pastreze eficient.
Intervențiile de nursing/
îngrijire
Ce poți face ca asistent medical?
Puteți folosi diverse instrumente/
scale, etc: ex. Carpenito, Nevid,
Homecare Pocketbook, etc.
Identificarea si inlaturarea
cauzelor perturbarii somnului
Asigurarea microclimatului
corespunzator
Apreciez/evaluez plangerile
fizice ale pacientului
Ajut la dezvoltarea abilitatilor de
comunicare
Incurajez exprimarea
sentimentelor
Monitorizez halucinatiile
Ajut pacientul sa fie constient de
propria valoare
Informez pacientul asupra
dreptului de a lua decizii pe care
il privesc
Implic pacientul in diferite
activitati ocupatinoale care sa-I
concentreze atentia in mod
creativ si constructive
Incurajez pacientul sa aiba
initiative, sa colaboreze cu
echipa medicala
Stimulez dorinta de cunoastere
Ajut pacientul sa acumuleze
Interdisciplinaritate
Ce alți profesioniști (medic,
fizioterapeut, ergo...) trebuie
implicat și cu ce scop?
Medic – tinerea sub
observatie a eficientei si
necesitatii tratamentului
Aprecierea evolutiei
simptomelor
Psihoterapeut- deprinderea
de abilitati care ajuta la
adaptarea pacientului la
manifestarile bolii
Medic _ initiere si evaluare
tratament, evaluarea
evolutiei afectiunii
Psihoterapeut- consiliere
psihologica,
Psihoterapeut
Asistent social

17
sanatatea Modificarea atitudinii
pacientului in vederea
acceptarii si compliantei la
tratament
Pacientul sa prezinta o stare
de bine.
cunostinte noi
Ajut pacientul sa isi inteleaga
propriul rol in cee ace priveste
starea lui de sanatate
Verific daca pacientul a inteles
mesajul transmis si daca si-a
insusit noile cunostinte
Identific obiceiurile gresite ale
pacientului
Corectez depreinderile
daunatoare sanatatii
Implic familia in cee ace priveste
receptivitatea la nevoile
pacientului
18
PASUL 5: TRASEUL ACȚIUNILOR CLINICE

În pasul 5, discutați despre mediul pacientului, acordând atenție dorințelor și posibilităților

pacientului, precum și oportunităților de îngrijire informală și profesională pe termen scurt, mediu și
lung.

Care este prognosticul pacientului pe termen mediu și lung?

 Ce riscuri sau complicații și alte evenimente adverse există: efecte secundare ale
medicamentelor și ale altor forme de tratament, căderi, deteriorare cognitivă, îngrijiri
paliative, ... Indicați ce măsuri au fost luate (sau pot fi luate) pentru a evalua aceste riscuri.

Cum arată planificarea îngrijirii pe termen mediu și lung? Descrieți evoluția ulterioară a planului de
îngrijire.

 Urmărirea psihosocială: cum experimentează pacientul procesul de îngrijire (dar îngrijitorul

principal) implementarea intervențiilor, ce rezultate s-au obținut până acum, ce dorințe mai
are beneficiarul îngrijirii și/sau îngrijitorul principal, ...?
 Urmărirea biomedicală: cum se simte fizic pacientul, ce rezultate s-au obținut cu ajutorul
medicație, ce dorințe/nevoi mai are pacientul...?

Încercați să faceți o reprezentare vizuală a acestei planificări, indicând clar care

este sarcina ta ca asistent medical

Gândește interdisciplinar.

Elaborați:

Pe timpul spitalizarii, starea de sanatate psihica a pacientului este mentinuta sub control.
Administrarea tratamentului antipsihotic sub stricta atentie a personalului medical are efecte
benefice pentru imbunatatirea functiilor mentale. Tulburarile de perceptie sunt minimizate, dar nu
total eliminate. Confortul pacientului este restabilit, medicul acordandu-I tratament auxiliar
(Xanax). Desi pacientul simte ca il ajuta aceasta substanta, este constient ca a dezvoltat toleranta si
acasa isi autoadministreaza doze mai mari decat cele prescrise pentru obtinerea efectului scontat.

Nefiind in atributiile mele de ( studenta la Amg in anul 3 la UNITBV) de a avea un input in ceea ce
priveste tratamentul prescris de medic, nu pot ameliora situatia pacientului. Tratamentul de lunga
durata cu benzodiazepine are importante efecte adverse si creste riscul de suicid cu pana la 90% in
pacientii diagnosticati cu schizofrenie.

Reevaluarea schemei de tratament este necesara, in anul 2024, existand variante de tratament mai
sustenabile pentru pacient ( antidepresive, antipsihotice, terapie).

In cadrul discutiei cu mine pacientul si-a manifestat disconfortul creeat de toleranta si dependenta
fata de aceasta substanta. Este constient de efectele adverse si de incapacitatea pe care o resimte
in absenta substantei. De asemenea, pacientul a recunoscut ca ii ofera placere consumul acestor
pastille “Sunt ca un drog, ma fac sa ma simt bine”.

I-am sugerat pacientului ca atunci cand va ajunge inapoi in mediul sau sa vorbeasca cu sotia lui
despre aceasta problema si sa o roage sa fie ea responsabila de administrarea si pastrarea

19
medicamentelor prescrise, nevand acces liber la ele, acesta poate fi descurajat sa ia o doza mai
mare decat cea recomandata. Din pacate nu am avut ocazia sa stau de vorba cu apartinatorii
pacientului, dar din cele relatate, familia apropiata reprezinta un sistem de support benefic pentru
acesta.

Deteriorarea cognitiva este inevitabila in aceasta afectiune, atat prin tabloul clinic al bolii in sine,
precum si prin efectele adverse ale tratamentului antipsihotic ( la care se adauga, abulia, depresia,
izolarea).

Varsta inaintata si debutul timpuriu al bolii fac ca prognosticul sa nu fie unul favorabil.

Mediul rural, unde stigmatul bolilor mintale este foarte accentuat, reprezinta un impediment in
evolutia favorabila a afectiunii. Pacientul este in imposibilitate de a fi integrat in actiuni ce il
implica social.

Incapacitatea de a munci reprezinta un factor inhibitor – persoana este restrictionata in ceea ce

priveste manifestarea utilitatii. Izolarea sociala este accentuata din aceasta cauza. Lipsa resurselor
financiare face ca pacientul sa fie supus unui stres in plus.

Toate aceste lucruri pot duce la decompensarea rapida a bolnavului. Avand in vedere factorii
prezentati mai sus, riscul de suicid (deja prezent in schizofrenie) este crescut.

In cazul unei societati in care oamenii se intereseaza de semenii lor, pacientii cu tulburari mintale
ar putea beneficia de un tratament adecvat. Tratamentul medicamentos este tot ceea ce pacientii
zilelor noastre primesc. Din pacate, neasocierea acestui tratament cu un plan de integrare sociala si
psihoterapie nu duce la un prognostic favorabil al acestor oameni. Cazul pacientului este unul
fericit, acesta beneficiind de support din partea persoanelor apropiate. Majoritatea oamenilor care
sufera de schizofrenie sunt abandonati si stigmatizati de familie si societate. Un mare procent al
persoanelor fara adapost din intreaga lume este reprezentat de oameni care sufera de
schizofrenie, lucru care ma face sa simt ca esuam ca specie.

20
PASUL 6: EVALUARE ȘI REFLECȚIE

În pasul 6 faceți o reflecție critică a procesului prin care ați trecut în timpul observării, analizei și
descrierii cazului pacientului dat.

 Care au fost concluziile tale cu privire la calitatea îngrijirilor acordate?

Gândiți-vă la dimensiunile acceptate la nivel internațional ale calității

(siguranță, eficacitate, eficiență, promptitudine și accesibilitate,
egalitate și centrare pe persoană).
 V-ați întâlnit cu dileme etice sau cu valori conflictuale?
 Dacă da, cum le-ați abordat în mod specific?
 Ce ați învățat în timpul procesului de îngrijire a acestui beneficiar de îngrijire?Elaboration:

Nu am participat per se la ingrijirile acordate, insa timpul petrecut in spitalul de psihiatrie din brasov
in timpul semestrului mi-a permis sa imi formez o oarecare idee despre modul in care sunt tratati
pacientii.

Medicii cu care am luat contact mi-au lasat impresia ca isi doresc sa aplice cele mai bune tratamente
pacientilor, din pacate structura sistemului si deficitele acestuia nu permit ca pacientii sa beneficieze
de un suport holistic.

Petrecand timp pe sectie in timpul stagiilor de psihiatrie am observat comportamente neadecvate ale
personalului medical, abordarea comunicarii nefiind una adecvata sau propice pentru oamenii
internati acolo.

In ceea ce priveste dilemele etice sau valorile conflictuale cu care m-am confruntat, pot spune ca
acestea au fost si sunt nelipsite ca de fiecare data cand merg la stagii sau practica in diverse spitale.
Nerespectarea protocoalelor, lipsa centrarii ingrijirilor pe persoana, lipsa facilitatilor pentru pacienti
(lipsa unei curti in care pacientii sa fie insotit, lipsa terapiilor de grup si a activitatilor recreative in
care pacientii sa fie integrati) ma fac sa ma simt neincrezatoare in capacitatea mea de viitor asistent
medical de a oferi o ingrijire adecvata pacientilor.

Participarea mea la sistemul medical de-a lungul celor trei ani de studii m-a pus intr-o dilema la care
ma gandesc zilnic, anume ‘Pot eu sa contribui cu adevarat la acordarea de ingrijiri adecvate
beneficiarilor in lipsa respectarii unor protocoale la nivel sistemic?”. Toata experienta de pana acum
ma face sa nu vreau sa fac parte din sistemul de sanatate romanesc. Vreau sa imi exercit aceasta
profesie fara a fi intr-un mediu in care factorii externi cantaresc negativ in procesul medical.

Aceasta experienta ma face sa vreau sa imi dezvolt abilitatile si cunostintele intr-un mod cat mai
structurat si aprofundat pentru a fi capabila sa imi aduc aportul asupra vietilor oamenilor cu care vin
in contact intr-un mod benefic.

21
Criterii de evaluare
Pentru această misiune, vei fi evaluat conform următoarelor criterii:

 Anamneză: studentul poate trasa elementele relevante din viața pacientului pe baza modelului
CIF.
 Orientarea în situație: studentul formulează ISBAR corect, complet și cu indicarea datelor
relevante.
 Definirea problemei clinice, analiza tuturor temelor/ nevoilor de îngrijire: studentul atribuie un
statut (cod de culoare) tuturor temelor/ nevoilor de îngrijire și poate motiva de ce a ales acest
cod de culoare. Dacă este necesar, problema de asistență medicală este denumită.
 Definirea problemei clinice, teme de îngrijire prioritară: studentul poate numi 4 teme de îngrijire
prioritară relevante și să le elaboreze în profunzime pe baza hărților mentale (M. Bakker).
 Cercetare clinică suplimentară: studentul poate face un inventar al informațiilor lipsă, dar
necesare și propune examinări holistice suplimentare.
 Planificarea clinică: studentul realizează un plan de îngrijiri de nursing în care sunt cartografiate
problemele și intervențiile de nursing din cadrul fiecărei teme prioritare de îngrijire, cu atenție
pentru cooperarea interdisciplinară.
 Traseul clinic: studentul descrie prognosticul pe termen scurt și lung al pacientului și oferă o
descriere realistă a planificării îngrijirii pe moment și pe termen mediu și lung.
 Reflecție: studentul poate afirma ce a învățat din acest caz, care sunt concluziile privind calitatea
îngrijirii și afirmă dilemele etice sau valorile conflictuale.
 Medicație: studentul poate da informații despre medicația pacientului, indicația specifică a
medicamentului, face legături între medicația prescrisă și patologia speficică a pacientului și
numește posibile efecte secundare.
 Redactare profesională: studentul poate prezenta în formă scrisă toate detaliile de mai sus, cu
atenție la prezentare, ortografie, gramatică, jargon profesional și stil de redactare obiectiv.

22
Anexe
Anexa A

Fișa de medicație
Indicație Posibile efecte
Doză + Cale de Clasa de
Nume Sistem specifică pt secundare de
frecvență administrare medicamente
pacient urmărit la pacient

23
Anexa B

Ajutor în raționament: Indexul KATZ de Independență în cazul Activităților de Trai Zilnice (Activities
of Daily Living – ADL)

Criteriu scor 1 2 3 4
Igienă Își poate asigura Are nevoie de Are nevoie Are nevoie de
singur, sprijin parțial în substanțială de ajutor complet în
independent realizarea igienei ajutor în realizarea igienei
igiena zilnică zilnice deasupra și realizarea igienei zilnice, deasupra
sub centură zilnice, deasupra și sub centură
și sub centură
Îmbrăcare - Se poate îmbrăca Are nevoie de Are nevoie de Are nevoie de
dezbrăcare – dezbrăca singur, sprijin parțial la sprijin major la sprijin complet la
autonom, fără îmbrăcare – îmbrăcare – îmbrăcare –
ajutor dezbrăcare, dezbrăcare, dezbrăcare,
deasupra și sub deasupra și sub deasupra și sub
centură (fără a ține centură centură
cont de șireturi)
Transfer și Este independent Este independent Are nevoie de Este imobilizat la
transport pt transfer și se pt transfer și se sprijin complet pat sau într-un
poate mobiliza poate mobiliza din partea unei scaun cu rotile și
complet complet terțe personae total dependent
independent fără independent cu pentru cel puțin de alții pentru a
sprijin mecanic sprijin mecanic una din sarcinile se mobiliza sub
sau asistență din (cârje, bastoane, de transfer/ orice formă
partea unei terțe scaun cu rotile, ...) transport/
persoane mobilizare
Folosirea Poate merge la Are nevoie de Are nevoie de Are nevoie de
toaletei toaletă, se poate sprijin pentru una sprijin două sau asistență
îmbrăca – dintre cele trei toate cele trei complete pt
dezbrăca, își sarcini: folosirea sarcini: folosirea toate cele trei
poate asigura toaletei, îmbrăcare toaletei, sarcini: folosirea
igiena, singur – dezbrăcare, igienă îmbrăcare – toaletei,
corporală dezbrăcare, îmbrăcare –
igienă corporală dezbrăcare,
igienă corporală
Continență Este continent Este accidental Este incontinent Este incontinent
pentru urină și incontinent pentru pentru urină SAU pentru urină ȘI
fecale urină și fecale fecale fecale
(incluzând aici
catetere urinare
sau orice tip de
inserare artificială)
Alimentație Poate bea și Are nevoie de Are nevoie de Pacientul este
mânca singur ajutor minim pt a ajutor major pt a total dependent
bea și a mânca bea și a mânca de alte persoane
sau mecanisme
pt a bea și a
mânca

24
Anexa C

Ajutor în raționament: metoda SCEBS, un model interprofesional care intenționează să ajute în

vederea determinării stării de bine a pacientului/ beneficiarului

SIGNALS
S SEMNE
SIMPTOME
Care semne și/ sau simptome ... îngrijorează cel mai mult pacientul?

C COGNITION
COGNIȚIE
Ce crede pacientul despre asta?

E EMOTION
EMOȚIE
Cum percepe emotional experiența aceasta?

BEHAVIOR
B COMPORTAMEN Cum se comportă pacientul?
T

S SOCIAL
SOCIAL
Care este efectul asupra mediului?

25
Anexa D

SEMNE ALARMANTE ÎN CAZUL ÎN CARE PACIENTUL ESTE LA RISC PENTRU DECES

SCOR 3 2 1 0 1 2 3

Rata cardiacă <40 40-50 51-100 101-110 111-130 >1

30

Tensiunea arterială >70 70-80 81-100 101-200 >200

Rata respiratorie <9 9-14 15-20 21-30 >3

0

Temperatura <35,1 35,1-36,5 36,6-37,5 >37,5

Conștiența A V P U

A= Alert V= Verbal P= Pain (Durere) U= Unresponsive (Neresponsive)

Dacă ești îngrijorat pentru starea pacientului = 1 punct extra

Dacă eliminările urinare <75ml în utimele 4 ore = 1 punct extra

Dacă saturația <90% în ciuda terapiei specifice: 3 puncte extra

PATIENȚI CU SCORURI DE 3 PUNCTE SAU MAI MULT: CHEMAȚI MEDICUL FOLOSIND (I)SBAR(R)!

Ajutor în raționament: Scor de Avertizare Timpurie (Early Warning Score – EWS) este un ssitem de
scorificare a măsurătorilor fiziologice (funcții vitale și vegetative) care sunt înregistrate de rutină la
patul pacientului. Scopul său este de a identifica pacienții bolnavi acut.

26