ANESTEZIA Dana Tomescu

Conform doctrinei cre tine, fiin ele omene ti au ie it din gra ia divin atunci cnd Eva a cedat tenta iei diavolului, nc lcnd porunca divin de a nu mnca fructul oprit din arborele cunoa terii binelui i r ului. A a s-a n scut P CATUL ORIGINAR, i odat cu acesta condamnarea fiin elor p mnte ti la o via de TRUD (pentru procurarea hranei) i DURERE (pentru perpetuarea speciei). Mijlocul secolului al XVIII-lea, odat cu revolu ia n chirurgie i obstetric adus de introducerea oficial a anesteziei generale cu eter, vine s rup tradi ia impus de religie cum c fiin a omeneasc trebuie s suporte durerea ca o isp ire a pedepsei divine pentru p catul originar. Se na te astfel o lupt ntre adep ii doctrinei religioase cre tine i doctori, primii considernd combaterea durerii ca pe ceva nepermis, supranatural i asociat R ULUI.

Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588) "And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept GENEZA: 2.21

Plan
1. 2. 3. 4. Istoric Defini ie Preg tirea pentru anestezie Monitorizarea
1. 2. 3. 4. Induc ia Men inerea Trezirea Incidente, accidente

5. Anestezia generala

6. Anestezia regional

Substan e anestezice locale Tehnici de anestezie regional Anestezia prin infiltra ie

Anestezia de contact Anestezia regional intravenoas Blocajul de nerv periferic Blocajul de plex nervos Blocajele regionale centrale

Incidente, accidente

Istoric
Timpuriu, in secolul XII, substante precum hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc. erau utilizate pentru a usura durerea si permite interventii chirurgicale simple Practica drogarii oamenilor inainte de a-I opera a fost intrerupta in evul mediu Istoria moderna a chirurgiei si anesteziei este interesanta prin faptul ca actul chirurgical se facea initial fara anestezie

Chirurgia secolului XVIII

Originalul in Royal College of Surgeons of England, Londra.

Anestezistul secolului trecut isi tinea pacientul deasupra unui cavou deschis
Dr.Wesley Bourne

Anestezia

Inhalatorul de eter folosit de Morton

16 oct 1846 Prima demonstra ie public de utilizare a eterului (dagherotipie) Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistnd

Prima publica ie tiin ific despre chirurgia f r durere

Fi a de observa ie a lui Gilbert Abbott

Anestezia -definitie
Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de mediul inconjurator

totalitatea mijloacelor farmacologice i tehnice care permit bolnavului sa suporte actul terapeutic chirurgical n condi ii de securitate i confort optime, iar chirurgului s execute interven ia n condi ii de imobilitate i relaxare a bolnavului adecvate actului operator.

ANESTEZIA
GENERALA LOCOREGIONALA

Componentele anesteziei

MENTINEREA HOMEOSTAZIEI RELAXARE MUSCULARA

PRINCIPII GENERALE
Examen (consult) preanestezic; Stabilirea riscului anestezico-chirurgical (ASA) Stabilirea momentului optim al interventiei.

Examenul preanestezic (I)

A. Interviu cu pacientul = ANAMNEZA
Greutate, inaltime, BMI APF, APP, AHC Antecedente alergice Antecedente anestezice
Istoric de soc anafilactic; Intubatie dificila.

Examenul preanestezic(II)
B. Examenul clinic al pacientului
Examen general Focus :
Cai respiratorii (IOT); Capital venos; Conformatia coloanei (ALR).

 Obez / pitic Gat scurt muscular Piept mare/ lat Retrognatie (Dentures) Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

Arsuri Trauma faciala Antec anafilaxie Stridor Corp strain

 > 3 degete de la falca la gat Falca mai lata de 3 degete Deschide gura > 2 degete
3- Fingers Mouth Opening 3- Fingers Hypomental Distance. 3Fingers between the tip of the jaw and the beginning of the neck (under the chin) 2- fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the neck) 1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation

Mallampati
Clasa I = intubatie usoara 99% Clasa IV = intubatie dificila 99%
laringoscopia

Mallampati, Cormach si Lehand A, oral si B, vederea la laringoscopie

1. 2. Se vizualizeaza pilierii , palatul moale si uvula Se vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbii Se vede doar palatul moale Nu se vede nici palatul moale

3. 4.

Clasa I: se vad corzile vocale Clasa II: corzile vocale se vizualizeaza partial Clasa III: se vede doar epiglota Clasa IV: nu se vede nici epiglota

Examenul preanestezic (III)

C. Examene paraclinice:
Set minim; Examene specifice (LA NEVOIE)

D. Boli asociate:
Eventual cu impact direct asupra actului anestezic; Altele.

E. Tratamente in curs
Medicatia de cord; Medicatie psihotropa; Anticoagulant / antiagregante ! Prescrierea continuarii / discontinuarii

Riscul anestezic
In tarile vestice mortalitatea

atribuita anesteziei

in populatia generala la tineri <<< incidenta stopului

1/ 20 000 proceduri (1 )
1,7/ 1 000 000 cezariene (2)
(3)

cardiac peranestezic 0,4 2,6 / 1000 proceduri

Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatirea evenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau o moarte la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000 anestezii / an (4)

1. Warden JC, Borton CL, Horan BF. Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 19841990. Med J Aust 1994;161:58593. 2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 19791990. Anesthesiology 1997;86:27784. 3.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J Anaesth 1992;39(5 Pt 1):4309. 4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progressive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996;26:51323.

Examenul preanestezic (IV)

F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical
SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)
ASA I Definitie Pacient sanatos fara probleme medicale Boala sistemica usoara Boala sistemica severa dar fara incapacitarea pacientului Boala sistemica severa care incapaciteaza pacientul Muribund care se presupune ca nu va supravietui 24 indiferent de interventia chirurgicala Donatorul de organe Mortalitate asociata

0,1%
0,2%

II

III

1,8%

IV

7,8%

9,1%

VI

*E urgen

- se adaug la fiecare din clasele ASA dac este cazul

Stabilirea momentului optim al interventiei

URGENTA
Vital; Neoplazie.

Stabilizarea bolii asociate !!! Infectii

Alegerea strategiei anestezice

AG / ALR
! Preferinta pacientului Explicarea sumara a strategiei si a riscului

Aparatul de anestezie

Monitorizarea 1
observarea atent a func iilor vitale prin evaluare periodic sau continu . interrela iile complexe care exist ntre anestezist, bolnav i echipamentul folosit ("eternal triangle")
urm rirea func ion rii adecvate a aparaturii de anestezie; urm rirea efectelor drogurilor anestezice i a profunzimii anesteziei; urm rirea i controlul func iilor vitale; asigurarea ngrijirii pre-, intra- i postoperatorii a bolnavului.

Monitorizarea 2
Monitorizare standard*:
simpla fara riscuri pt screening costuri mici creste siguranta actului medical

Monitorizare avansata: management monitoring

pt pacientul la risc sau chirurgie la risc indicatii specifice cu evaluarea risc/beneficiu trebuie sa duca la imbunatatirea prognosticului in general scump

*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat) n scopul asigur rii securit ii bolnavului n func ie de tehnica anestezic folosit

Monitorizarea standard
Monitorizarea Ecg Pulsoximetria TA non-invaziva Capnografia Temperatura Diureza

Monitorizarea standard
anestezia general
supravegherea clinic continua de c tre anestezist frecven a respiratorie pulsul- pulsoximetria SpO2 electrocardiograma presiunea arterial noninvaziv concentra ia CO2 la sfr itul expirului concentra ia inspiratorie a oxigenului FiO2 temperaturia (central i periferic )

Monitorizarea standard anestezia regional

supravegherea clinic continua de c tre anestezist frecven a respiratorie pulsul- pulsoximetria SpO2 presiunea arterial noninvaziv electrocardiograma

Monitorizarea avansata
presiunea arterial invaziv presiunea venoas central ; presiunea n artera pulmonar i n artera pulmonar blocat (presiunea capilar pulmonar ); m surarea satura iei n oxigen a sngelui venos amestecat concentra ia oxigenului, concentra ia protoxidului de azot i concentra ia anestezicelor volatile n amestecul de gaz inspirat i n amestecul de gaz expirat; determinarea intermitent sau continu a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2) m surarea debitului cardiac
invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodilu iei noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedan ei toracice minim invaziv- PICCO, VIGILEO Monitorizarea relaxarii musculare (TOF)

urm rirea electroencefalogramei, a poten ialelor evocate, a indicelui bispectral urm rirea presiunii intracraniene etc.

Anestezia generala
ETAPE 0. +/_ premedicatie 1. Inductia 2. Mentinerea 3. Trezirea

Premedicatia
Scop : anxioliza
BENZODIAZEPINE :
Anxioliza Amnezie Hipnoza +/- antiemetice +/- antisecretorii

INDUCTIA
realizarea somnului anestezic
inhalatorie intravenoasa

hipnoza, amnezie +/- intubatie oro-traheala (IOT)

Inductia inhalatorie

Inductia intravenoasa
Hipnotic = realizarea somnului anestezic
benzodiazepine barbiturice propofol etomidat ketamina

Daca AG este cu IOT, se pot asocia: +/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice la laringoscopie +/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta

Intubatia oro-traheala (IOT)

Materiale ptr intubatie

Balon ruben + masca faciala Laringoscop cu lame diverse Sonde diverse Mandren/ bujii etc Masti laringiene 3 & 4 Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si sistem de insuflatie jet Sistem functional de aspiratie Un asistent antrenat

 Preoxigenare Abord venos Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Laringoscopul

Sonda IOT cu / fara balonas

Masca laringiana

Pozitionarea corecta a anestezistului, a pacientului, si a asistentei ptr IOT

Alinierea axelor!!!
perna Popitz =flexie cervicala si usoara extensie atlantooccipitala. Flexia aliniaza axul farige- laringe. Extensia mai mare a capului =adevarata sniffing position.

Aspect normal al glotei la adult

Scala Cormack-Lehane la laringoscopie

grad 1 : tot laringele visibil grad 2 : glota partial visibila grad 3 : grad 4 :

Hipnoza, amnezia
Intravenos
benzodiazepine barbiturice propofol etomidat ketamina

Inhalator: Gaze anestezice-protoxid de azot Anestezice halogenate (halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran)

MENTINEREA
Perioada cuprins ntre faza de anestezie chirurgical necesar efectu rii actului operator i trezire Tehnicile anestezice:
monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase anesteziile combinate - pe pivot volatil, intravenoase totale

Medicatia folosita in AG
Droguri administrate pe cale inhalatorie:
Gazoase : protoxid de azot; Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

Droguri administrate pe cale intravenoasa:

Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol, ketamina, etomidat; Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl Relaxante musculare:
Curare depolarizante : succinilcolina; Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium, vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium

Hipnoza, amnezia
Trebuie mentinuta pe tot parcursul interventiei/ anesteziei

Intravenos Inhalator

Analgetice
Scaderea sau inhibarea senzatiei dureroase Clase:
Opioide (analgetice majore sau morfinice)
Opioizi = derivati de opiu Prototip = morfina Morpheus=zeul viselor Actioneaza pe receptorii endorfinici Papaver somniferum

Non-opioide
salicilati NSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene) paracetamol adjuvanti In bratele lui Morpheus

Actiunea substantelor opioide

Analgezie
Depresie respiratorie Constipatie Retentie urinara Supresia tusei Greata Euforie/disforie Sedare Mioza pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune) Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)

Relaxante musculare = curare

Desi mentionata pentru prima data in 1912 de catre Lwen in Germany, extractul purificat de curara a fost introdus in practica anestezica in 1941 by H.R Griffith pentru a permite absenta reactiei la durere in cazul anesteziei superficiale blocand contractia musculara reflexa. Curara era utilizata ca otrava a varfului de sageata inca din secolul XVI de catre indienii din america de Sud pentru a-si imobiliza prada la vanatoare.

Principalul ingredient activ era tubocurarine prototipul substantei blocante neuromusculare

Relaxantele musculare
Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare; interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii actionand post-sinaptic depolarizante:
succinilcolina

nedepolarizante:
D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium, cisatracurium

Relaxante musculare = curare

depolarizante: succinilcolina nedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium. depolarizante: succinilcolina nedepolarizante: D-tubocurara, galamina, pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.

Monitorizarea functiei neuromusculare

Modele de stimulare
Single Impulse or Twitch (ST) Train of Four (TOF) Tetanus Double Burst Simulation (DBS) Post Tetantic Count (PTC)

TREZIREA
Perioada de revenire de la starea de somn anestezic la starea de con tient cu revenirea reflexelor vitale de protec ie
Antagonizare droguri utilizate; Metabolizare si eliminare spontana.

Anestezia loco-regonala
Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o anumita regiune a corpului fara pierderea starii de constienta

Substante anestezice locale (I)

Prima substan din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descris de Kller i utilizat de Corning dup injectarea accidental a acesteia n LCR

Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina; Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina
Tipul de leg tur (amid sau ester) determin secundare, precum i calea de metabolizare. i efectele

Substante anestezice locale (II)

Mecanism de ac iune:
n func ie de gradul de liposolubilitate substan a p trunde n celula nervoas , se leag de receptorii proteici din interiorul membranei celulare i afla i n imediata vecin tate a porului de sodiu, blocheaz porul de sodiu i nu mai permit depolarizarea membranei, blocnd astfel transmisia impulsului nociceptiv; liposolubilitatea determin potenta substan ei; legarea de proteine determin durata de ac iune; pKa determin viteza de instalare a blocajului neural

Substante anestezice locale (III)

Efectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale: Precau ii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac sc zut), renali, cu insuficien hepatic sau cu sc derea colinesterazei plasmatice (nou-n scu i, gravide) = hipotensiune Substan ele tip ester - reac ii de tip alergic pn la soc anafilactic; Toxicitatea local este redus , datorndu-se mai ales inject rii accidentale de substan n spa iul subarahnoidian sau volumelor /concentra iilor crescute de anestezic local utilizate; Toxicitatea sistemic este cea mai important , manifest rile fiind la nivel nervos central i cardiovascular.

Etapele anesteziei loco-regonale

1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferic i cre terea temperaturii cutanate; 2. pierderea sensibilit ii termice i dureroase; 3. pierderea proprioceptiei; 4. pierderea sensibilit ii la atingere i ap rare; 5. bloc motor.

Tehnici de anestezie loco-regionala

Anestezia regional prin infiltra ie Anestezia de contact Blocajul de nerv periferic Blocajul de plex nervos Anestezia regional intravenoas Blocajele regionale centrale
anestezia subarahnoidian = rahianestezia anestezia epidural = peridural

Anestezia prin infiltra ie

inflitrarea tegumentului i a esutului celular subcutanat n zona viitoarei incizii, afectnd etapa de recep ie a stimulului nociceptiv. ndica iile sunt limitate la mici interven ii chirurgicale. Important este cunoasterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substan utilizat .

Anestezia de contact
exclusiv la nivelul mucoaselor cu substan e aplicate pe acestea sub form de gel, spray sau solu ii, afectnd tot etapa de recep ie a stimului nociceptiv Indica iile sunt n oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intuba ie vigil , sondare vezical , gastric etc.)

Anestezia regional intravenoas

administrarea pe cale intravenoas a substan ei anestezice locale dup ce n prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul bratului. Permite aceleasi tipuri de interventii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complica iile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos.

Blocajul de nerv periferic

Infiltrarea la nivelul proiec iei cutanate a nervului de blocat dup prealabila infiltra ie a tegumentului la nivelul locului de punc ie. Mecanismul de actiune este de blocare la nivelul transmisiei. Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinaliliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.

Blocajul de plex nervos

-blocajul de plex cervical pentru interven ii la nivelul capului i gtului; - blocajul de plex brahial ce anesteziaz membrul superior cu excep ia tegumentului um rului i p rtii mediale a bratului, indicat pentru interven ii ortopedice sau de chirurgie plastic ; - blocajul de plex lombar i de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicat mai ales pentru interventii ortopedice.

Blocajele regionale centrale

Anestezia subarahnoidian = rahianestezia Anestezia epidural = peridural

Anestezia subarahnoidian
Se realizeaz prin injectarea n spatiul subarahnoidian (dintre arahnoid i piamater) unde exist lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substantei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prev zut cu un mandren.

Rahianestezia

Anestezia epidural = peridural

Se realizeaz prin injectarea substantei anestezice n spatiul epidural - spa iu virtual aflat ntre ligamentul galben i duramater

Anestezia epidural = peridural

Perioada postoperatorie
Pn n postoperator bolnavul va fi nso it de medicul anestezist care va supraveghea func iile vitale, liniile venoase i starea clinica a acestuia

Monitorizare postoperatorie:
TA ECG in 2 derivatii (DII si V5) SpO2 Diureza Drenaje

Etapa postoperatorie

Tendin a actual n anestezie

asigurarea anesteziei adecvate siguran a pacientului farmacoeconomie medicina bazat pe dovezi VALUE-BASED ANESTHESIA MEDICINA PERIOPERATORIE