Autorizao dos Pais ou Responsveis e Permisso para Receber Tratamento Mdico

Atividade Data

Ala

Estaca

Participante

Data de nascimento

Telefone residencial

Nome do pai responsvel do participante

Telefone comercial

Endereo

Cidade

Estado/Provncia

Informaes Mdicas O participante tem: Dieta especial Alergias Medicao regular Doena crnica Problemas fsicos que causem limitaes em algumas atividades Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espao, use o verso.

Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos ltimos doze meses

Dou permisso para que meu filho participe da atividade acima mencionada e autorizo os lderes adultos que a supervisionam a providenciarem tratamento mdico de emergncia para qualquer
Assinatura do pai ou responsvel

acidente ou doena e a agirem em meu nome para autorizar os procedimentos mdicos necessrios. Esta autorizao cobre a atividade bem como a viagem de ida e volta.
Data

6/98. Impresso no Brasil. 33810 059

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