INFECTOLOGIA

Rev Md Chile 2006; 134: 1049-1056

Recomendaciones para la valoracin nutricional del paciente crtico Juan Carlos Montejo Gonzlez1, Jess M Culebras-Fernndez2, Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos3.

 Es necesario realizar un monitoreo: clnico, antropomtrico y bioqumico

Teniendo en cuenta que en el P.crtico, la antropometra tiene menos valor,

por estados de expansin, deshidratacin, edemas de

diferentes etiologas, dificultad para pesar y tallar dada la gravedad,

por lo que los parmetros bioqumicos e inmunolgicos juegan un papel de mayor relevancia, al ser ms sensibles.

+ frecuente de de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo. + pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta y la enfermedad son comunes

Afecta 30%-50% de los pacientes hospitalizados de todas las edades,a medida que se prolonga la hospitalizacin

Identificar a los pacientes desnutridos, o con riesgo de desnutricin, a fin de instaurar, lo antes posible, un soporte nutricional adecuado y evitar la DN.

Se debe realizar en el ingreso y durante la estancia hospitalaria.

La interpretacin de los resultados se encuentra interferida por los cambios originados:

(deshidratacin, edemas de diferentes etiologas, dificultad para pesar y tallar dada la gravedad)

 Evala: el riesgo

de mortalidad y morbilidad de la malnutricin

Identifica y separa de forma individualizada: las causas y consecuencias de la malnutricin de enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse del soporte nutricional.

Analiza: el grupo

A) Peso
1) Variables antropomtricas

B) IMC
A) PARAMETROS DE FUNCION MUSCULAR B) PARAMETROS DE FUNCION INMUNOLOGICA

VGS

PCT, AMB

3) PARAMETROS DE ESTIMACIN FUNCIONAL

A) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PREOTEINAS MUSCULARES

B) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PREOTEINAS VISCERALES

2) VARIABLES BIOQUIMICAS
I) ALBUMINA II) PREALBUMINA III) PTROTENA LIGADA AL RETINOL IV) TRANSFERRINA V) SOMATOSMEDINA VI) OTRAS VII) COLESTEROL

4) INDICE DE PRONOSTICO NUTRICIONAL

I) INDICE DE CREATININA TALLA II) METIL-HISTIDINA III) EXCRECIN DE NITROGENO IV) BALANCE NITROGENADO

Peso
1) Variables antropomtricas

IMC

VGS

PCT, AMB

se encuentran muy afectadas por las alteraciones en la distribucin hdrica. Edema.

A) PESO: UNA PERDIDA involuntaria de peso superior al 10% en los ltimos 6 meses o el rpido desarrollo de la misma (signos clsico de malnutricin) B) IMC: (Normal: 18.5 y 24.9 kg/m2)
ndices inferiores a 20 kg/m2 son indicativos de malnutricin y

mortalidad.

pesar, tallar o conocer la prdida de peso:

circunferencia muscular del brazo (CMB), ndice taln-rodilla (ITR),

longitud del cbito.

En caso de que todo ello sea imposible, el IMC puede estimarse a

travs del aspecto del enfermo: normal, sobrepeso, caquexia.

Las ms utilizadas son: PT AMB

Ambos mtodos tienen escasa utilidad en la valoracin nutricional de los pacientes crticos.

Est basada en la aplicacin de dos grupos de datos:

historia clnica y la historia diettica

exploracin fsica; (prestando especial atencin al estado de la masa muscular y la masa grasa)

El R= SUBJETIVO bien nutrido moderadamente desnutrido desnutricin grave.

A) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PROTEINAS MUSCULARES

B) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PROTEINAS VISCERALES

2) VARIABLES BIOQUIMICAS
I) ALBUMINA II) PREALBUMINA III) PTROTENA LIGADA AL RETINOL IV) TRANSFERRINA V) SOMATOMEDINA VI) OTRAS VII) COLESTEROL

I) INDICE DE CREATININA TALLA II) METIL-HISTIDINA III) EXCRECIN DE NITROGENO IV) BALANCE NITROGENADO

Id de la cantidad de MM Creatinina producto final de la degradacin de la creatina (se encuentra en el tejido muscular)

La magnitud de la eliminacin de creatinina muestra el grado de catabolismo muscular.

A) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PROTEINAS MUSCULARES

La necesidad de recoger la orina de 24 h durante un periodo de 3 das consecutivos. El grado de funcin heptica Diversos tratamientos (como los diurticos) Cantidad de aporte proteico Situacin de estrs metablico modifican de manera importante la utilidad de esta tcnica.

En ausencia de estas limitaciones.

Aa derivado del metabolismo muscular proteico. Valores en situaciones de hipercatabolismo en ancianos y en pacientes desnutridos.

En el paciente crtico es un parmetro de seguimiento nutricional, renutricin y catabolismo muscular.

A) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PREOTEINAS MUSCULARES

Mide el catabolismo proteico. Indica la intensidad de la metablica al estrs (ver tabla).

respuesta

Limitantes: Sus valores presentan tambin variaciones en relacin con:

volumen intravascular, el aporte nitrogenado y la

funcin renal.
A) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PREOTEINAS MUSCULARES

Eliminacin de nitrogeno ureico g/24 hr <5 5-10 10-15 <15

Grado de estres

Aporte proteico

Relacin kcal NO PT/gr de nitrogeno 150/1 130-150/1 110-130/1 80-110/1

No hay estres Leve Moderado Grave

.8-1-1.2 <1.2-1.5 <1.5-1.8 <1.8-2

Es un buen parmetro de renutricin en pacientes con estrs o desnutricin moderada. Como ndice de pronstico nutricional (paciente critico)

A pesar del soporte nutricional, los pacientes presentan persistentemente balance nitrogenado - durante los primeros das. (paciente grave) En la fase de recuperacin es cuando podr apreciarse balance nitrogenado + si el soporte nutricional es adecuado a la situacin del paciente
A) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PREOTEINAS MUSCULARES

Nitrgeno Aportado = gr. de protena ingerida/6.25 Gr de Pt ingerida= (.031xkg peso+urea urinaria)x 6.25/2.03

A) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PROTEINAS MUSCULARES

B) INDICATIVAS DEL ESTADO DE LAS PROTEINAS VISCERALES

2) VARIABLES BIOQUIMICAS
I) ALBUMINA II) PREALBUMINA III) PTROTENA LIGADA AL RETINOL IV) TRANSFERRINA V) SOMATOSMEDINA VI) OTRAS VII) COLESTEROL

I) INDICE DE CREATININA TALLA II) METIL-HISTIDINA III) EXCRECIN DE NITROGENO IV) BALANCE NITROGENADO

 + frecuentemente utilizado en la valoracin nutricional.

valor pronstico al ingreso: valores inferiores al lmite normal (3,5 g/dl) se asocian con un incremento en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes.

PROTEINAS VISCERALES

Su vida media corta (2 das), la convierte en un parmetro de evolucin y seguimiento en el paciente crtico.

No obstante, sus valores estn interferidos por factores no relacionados con el estado nutricional: infeccin y en la insuficiencia heptica falla renal.

Su vida media corta (12 h) la convierte tambin en un marcador de seguimiento nutricional. ingesta de vitamina A enfermedad heptica, infeccin y estrs grave. Limitantes: Carece de valor en pacientes en insuficiencia renal.

Sntesis heptica, Funcin: transporte de hierro en el plasma. Presenta una baja sensibilidad y especificidad cuando se analiza de forma individual. anemia ferropnica enfermedad heptica, sepsis, sndrome de malabsorcin

SS est regulada por la hormona de crecimiento y el factor I de la insulina. Mide la intensidad de la respuesta metablica de la agresin y es un buen parmetro de seguimiento nutricional.

La complejidad en su determinacin y su elevado costo limitan su uso.

Pt- C alfa-1-antitripsina alfa-1-glicoproteina alfa-2-macroglobulina Fibronectina Fibringeno haptoglobina

son protenas inespecficas, cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la respuesta metablica.
Pueden alterarse tambin

por un gran nmero de situaciones no relacionadas con el estado nutricional

 Se

consideran como un parmetro de valoracin nutricional. Un nivel bajo de colesterol srico ha sido observado en pacientes desnutridos, con insuficiencia renal, heptica y sndrome del malabsorcin. La presencia de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutricin en los pacientes crticos y se relaciona con un incremento en la mortalidad.

3) PARAMETROS DE ESTIMACIN FUNCIONAL

A) PARAMETROS DE FUNCION MUSCULAR

B) PARAMETROS DE FUNCION INMUNOLOGICA

3 A) DE FUNCION MUSCULAR

El anlisis de la fuerza muscular, tanto de forma activa (fuerza de la musculatura respiratoria, capacidad de aprehensin), como pasiva (respuesta de contraccin y relajacin muscular a diferentes intensidades elctricas) han sido utilizados como indicadores del estado nutricional.

Sus valores fueron ms sensibles y especficos en la prediccin de complicaciones pre-quirrgicas que marcadores bioqumicos como la albmina o la transferrina. No obstante, en el paciente crtico los test de funcin muscular pueden estar alterados por factores muy diversos como el uso de sedo-analgesicos, polineuropatias.

3 B) DE FUNCION INMUNOLOGICA

LIMITANTE

La disminucin en el recuento total de linfocitos (<1.500, CD3/CD4 (<50) La ausencia en la respuesta de inmunidad celular retardada, se han relacionado con la malnutricin.

alterados por situaciones clnicas o por la administracin de medicamentos.

Los pacientes con deplecin proteica visceral o proteicocalorica tienen una respuesta insuficiente al reconocimiento de antgenos (anerga)

La respuesta normal consiste en una induracin superior a 5mm despus de 24-72 hr de al menos dos de 5 antgenos aplicados.

 Estn

dirigidos a: la prediccin del riesgo quirrgico, el desarrollo de complicaciones posoperatorias la indicacin del soporte nutricional en funcin de la valoracin del estado nutricional al ingreso de los pacientes. El ms utilizado es el ndice de Bristian, validado para pacientes quirrgicos pero no para pacientes crticos

El anlisis de la activacin Mide el clculo del nitrgeno corporal total con neutrones La impedancia bioelctrica Los istopos de potasio

Evala el volumen corporal total de agua Calculan la masa tisular total magra

tcnicas an experimentales, de escasa utilidad en el paciente crtico en el momento actual.