APLICACIN DE LA RADIOLOGA EN ENDODONCIA.

Durante un tratamiento endodntico, desde el diagnstico hasta los controles postoperatorios, se necesita en cada paso clnico una comprobacin

radiogrfica ya que exige riqueza de informacin y detalles anatmicos del elemento a tratar y de su relacin con estructuras vecinas que no son visibles al examen clnico. Una base cientfica del profesional, as como un conocimiento de las limitaciones de las tomas radiogrficas, determinan una correcta interpretacin de las imgenes resultantes, siendo fundamental para el xito del tratamiento.

La radiografa puede ser usada para: Auxiliar de diagnstico de las alteraciones de los tejidos mineralizados y estructuras periradiculares. Determinar nmero, localizacin, forma, tamao y direccin de las races y conductos radiculares. Indicar presencia de fractura radicular. Proporcionar de talles de la relacin techo- piso de la cmara pulpar. Localizar la pulpa calcificada o retrada. Determinar una posicin relativa de estructuras en una dimensin mesio distal. Confirmar la longitud de los conductos radiculares antes de la

instrumentacin (conductometra). Localizar conductos radiculares. Determinar posicin y adaptacin del cono principal (conometra). Ayudar a la evaluacin final de la obturacin del conducto radicular. Auxiliar en el examen de labios, mejillas y lengua en busca de fragmentos de dientes fracturados y otros cuerpos extraos luego de un traumatismo. Auxiliar de la localizacin del pice durante una ciruga periapical. Confirmar que todos los fragmentos dentarios o excesos de material de obturacin retrgrada sean removidos de la regin periapical, y de la reparacin luego de una ciruga periapical.

Evaluar a travs de Rx de control el xito o fracaso de un tratamiento endodntico.

Las limitaciones de la radiografas son: Las Rx slo sugieren y no deben ser consideradas como prueba final de cualquier diagnstico. Slo es un registro de sombras mostrado en apenas dos dimensiones. Las dimensiones son fcilmente distorsionadas por mal posicionamiento de la pelcula o por una incidencia inadecuada del rayo. La dimensin vestbulo lingual est ausente.

CUALIDADES DE UNA RADIOGRAFA. Una radiografa que no presente dificultades de interpretacin es indispensable para un correcto diagnstico y xito del tratamiento, para ello debemos:

1. Encuadrar correctamente el rea deseada Para un buen anlisis la pelcula deber abarcar el rea de inters, estar centralizada. ( fig. 1.1)

2. Posicionar adecuadamente la pelcula Una posicin correcta de la pelcula para una toma radiogrfica, ser con el eje mayor vertical para elementos anteriores, y horizontal para posteriores. (fig. 2.1 y 2.2)

La proximidad de la pelcula al objeto es otro factor importante, deber ser colocado lo ms prximo posible al diente al ser radiografiado. El paciente deber hacer una leve presin en zona correspondiente al pice del elemento. Si la presin es prxima a la corona la pelcula tender a estar alejada de la regin apical, sobre todo si hay clamps. Esto podra ocasionar alargamiento de la imagen radiogrfica.

3. Regular la angulacin vertical. La angulacin vertical se obtiene moviendo el colimador del aparato de Rx en relacin a la lnea de oclusin. Descuidos llevan a distorsiones en la imagen radiogrfica. angulacin = elongamiento de la imagen. angulacin = acortamiento de la imagen. En algunas situaciones es necesario modificar la angulacin convencional, por ej. en casos donde resulta difcil ver los pices como en caninos y premolares superiores. En esto casos un aumento ligero de la angulacin vertical determinar un discreto acortamiento radicular logrando que la visualizacin sea ms fcil. Una excesiva compresin por parte del paciente sobre la pelcula tiende a deformar la imagen del diente principalmente en el tercio apical. Una imagen que presenta distorsiones no es un mtodo confiable para evaluar la distancia entre instrumento endodntico y pice radicular.

Variacin de la angulacin vertical en fracturas radiculares Las fracturas radiculares aparecen en una Rx como un trazo radiolcido ntido en caso que el rayo central coincida con el plano de fractura. Una variacin del ngulo vertical de 15 el rayo central pasar a no coincidir con la lnea de fractura y esta aparecer como una tenue y continua lnea elptica radiolcida. (fig.3.1).

Variacin de la angulacin vertical en molares inferiores. Los molares inferiores pueden tener inclinaciones hacia vestibular o hacia lingual, cuando estas estn presentes, una radiografa con una angulacin convencional provocar una proyeccin de las asas del clamps sobre los pices, impidiendo su visualizacin. Si el diente est en una posicin vertical (posicin normal) el ngulo ser de 0 a 5, si estuviera inclinado hacia lingual el ngulo ser positivo +5 a +10, y si la inclinacin es hacia vestibular el ngulo ser negativo 10 a 15. (fig. 3.2)

4. Regular la angulacin horizontal. Incidencia frontal sobre el diente. El rayo es paralelo a las fases interproximales. Si fuera necesario variar el ngulo horizontal, como en el mtodo de Clark o debido a otra causa, la variacin deber ser hecha muy discretamente, ya que si es muy acentuada llevar a superposiciones y distorsiones que perjudicaran la interpretacin de la imagen resultante. La incidencia del ngulo horizontal es muy importante para la interpretacin e identificacin del conducto o raz vestibular o palatina / lingual. Para ello debemos observar los siguientes detalles:

Posicin del clamps Cuando se procede a la toma de una Rx de un elemento portador de un clamps, una imagen del asa del clamps que este ms prxima a la imagen del pice es la que esta ubicada por el lado palatino o lingual, y la que est ms prxima a la corona es el asa que esta por el lado vestibular. (fig. 4.1)

Punta de las cspides Una imagen de la punta de la cspide que est ms prxima a la imagen del pice es la cspide palatina. Una imagen que est ms distante de la imagen del pice es la cspide vestibular. (fig. 4.2)

Superposicin de las imgenes de la races en molares superiores. Un molar superior posee 3 races, en una toma ortoradial, las imgenes de las races aparecen disociadas. Si la Rx fue obtenida con incidencia mesial, la raz mesio vestibular aparecer superpuesta con la raz palatina. Si la incidencia es

distal, la raz disto vestibular aparecer superpuesta con la raz palatina (fig. 4.3)

Superposicin de los puntos de contacto. Incidencia mesial, los puntos de contacto del lado mesial son ntidos y del lado distal superpuestos. Incidencia distal, los puntos de contacto del lado distal son ntidos y del lado mesial superpuestos.

Nitidez de la imagen. En la radiografa ortoradial, el trabeculado de hueso medular y el contorno radicular es ntido. Al cambiar el ngulo de incidencia este dar una imagen ntida del lado correspondiente a la emisin del rayo (ya sea mesial o distal) y del lado contrario provocar una distorsin en la nitidez de la imagen.

5. Posicionar correctamente el rayo central. El rayo central deber ser dirigido perpendicularmente a la pelcula y que su proyeccin imaginaria pase a la altura del pice radicular. Esto evitar distorsiones mayores en el 1/3 apical, zona critica en la endodoncia y tambin diferencias de contraste y nitidez de la imagen general

6. Tiempo de exposicin adecuado. Permite obtener un buen contraste de la imagen. Es importante recordar que una exposicin insuficiente a los Rx nos proporcionar una imagen muy clara,

mientras que un a exposicin excesiva nos dar una imagen muy oscuras, en ambos casos se dificulta la lectura e interpretacin. Tener en cuenta que el tiempo de exposicin es especfico para cada tipo y marca tanto de pelculas como de aparatos de RX.

7. Procesamiento adecuado de la pelcula. Las pelculas que no sean reveladas obedeciendo a un tiempo adecuado presentarn falta o exceso de densidades. Un tiempo excesivo de revelado da como resultado una imagen opaca y manchada. Un lavado inmediato evita la contaminacin del fijador con revelador aumentando su vida til. La solucin fijadora acta removiendo los cristales de bromuro de plata que no fueros expuestos o que estn subrevelados, por eso cuando no se fija correctamente los residuos dan a la pelcula una apariencia lechosa. Durante la fijacin la pelcula no debe ser agitada, previniendo rayar la pelcula. Estos movimientos no aumentan la remocin de loa cristales, ya que este mecanismo es estrictamente qumico y no mecnico. El lavado final remueve agentes qumicos de la solucin fijadora evitando luego de un tiempo que la pelcula presente manchas marrones o amarillas causadas por la oxidacin de los componentes del fijador.

RECONOCIMIENTO DE LA MORFOLOGA DENTARIA A TRAVS DEL ANLISIS RADIOFRFICO. Resulta necesario identificar e interpretar detalles durante el anlisis radiogrfico que pueda sugerir la presencia de o ms conducto radiculares, como as tambin la presencia de bifurcaciones o trifurcaciones a lo largo del conducto principal. El anlisis se realiza en funcin de los siguientes factores:

Centralizacin de la imagen radiolcida del conducto en relacin con la raz. Cuando un elemento es portador de un conducto la imagen est centralizada en el elemento tanto en sentido mesio distal, como en sentido vestbulo palatino / lingual. (fig. 5)

En el momento en que el canal se divide para dar origen a dos conductos ( vestibular y palatino), la imagen radiolcida del conducto deja de ser central. (fig.. 5.1)

Estrechamiento uniforme y continuo de la imagen en direccin al pice. Si la raz presenta slo un conducto , su imagen se ir estrechando uniforme y continuamente en direccin al pice, acompaando el estrechamiento de la raz. Ante la presencia de un bifurcacin del canal el estrechamiento se hace ms abrupto a nivel donde ocurre esto, lo cual se observa con bastante claridad en la RX.

Visibilidad de la imagen en toda la extensin de la raz. La imagen del canal es visible en todo su extensin cuando este es nico, en caso de sufrir una bifurcacin la imagen aparece en esa zona tapada como si el conducto estuviera calcificado. (fig.5.2)

Lneas radiolcidas longitudinales laterales La presencia de un conducto vestibular y otro palatino de debe a un achatamiento de la raz en sentido mesio distal, ese achatamiento determina races separadas por una concavidad, que en la Rx, aparecer como lneas radiolcidas longitudinales lateralmente dispuestas en la raz. El poder visualizar estas lneas depende de la angulacin horizontal del rayo, superponindolas o diferencindolas. La presencia de esas lneas a ambos lados de la raz es un indicio de la presencia de dos conductos.

Imgenes de uno dos pices. 10

Este factor es fcilmente identificable mediante la variacin en la angulacin horizontal del rayo. La presencia de dos pices comprueba la existencia de dos rices, y en consecuencia, dos conductos.

USO DEL CONTRASTE RADIOFRFICO EN ENDODONCIA Este mtodo es de gran valor para el diagnstico, principalmente para constatar la presencia y trayecto de una fstula para saber su origen. Se realiza con un cono de gutapercha al que se le coloca vaselina, se introduce por el trayecto fistuloso, sin anestesia, hasta encontrar sensibilidad o una pequea resistencia. Posteriormente se toma una RX y se rastrea la radiopacidad del cono apuntando a la regin relacionada con el diente responsable del proceso. Otro mtodo de contraste puede ser hidrxido de calcio ms iodoformo (proporcin 3:1) formando una pasta con algn vehculo como vaselina la cual es introducida al conducto revelando su trayecto y contorno, tambin permite determinar las dimensiones de reabsorciones internas

MTODOS RADIOGRFICOS PARA SITUACIONES ESPECIALES.

Pacientes con Nuseas. En la toma radiogrfica especialmente de molares es comn que el paciente presente nuseas debido a la estimulacin del reflejo farngeo, en este caso se pueden tomar algunas medidas: Evitar arrastrar el film sobre la mucosa, y se puede usar retencin mecnica, as la pelcula estar alejado de la mucosa. Solicitarle al paciente que respire por la nariz todo el tiempo que dure el proceso de toma de la Rx , evitando as estimular el reflejo. Reducir al mximo el tiempo de permanencia de la pelcula en la boca. Uso de anestsico local, y en casos ms severos anti-emticos

Pacientes con Trismus. La dificultad de abrir la boca puede ser ocasionada por diversos factores como : anquilosis de la ATM traumatismos faciales, edema o procesos inflamatorios en la musculatura.

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Se presenta con varios grado de intensidad, cuando sea posible una pequea apertura la pelcula se colocar tomada con una pinza hemosttica.

FALLAS RADIOGRFICAS. 1. Rx con Imgenes Claras Sub - exposicin: causa exposicin insuficiente, observar tipo de pelcula (grupo D Ultraspeed mayor tiempo de exposicin, grupo E Ektaspeed menor tiempo de exposicin. Sub - revelado: Causa: revelado insuficiente, temperatura muy baja de la solucin reveladora, muy antigua, contaminada mal proporcionada.

2. Rx con Imgenes Oscuras. Super - exposicin: Causa: exposicin exagerada, disminucin de la distancia foco / pelcula. Super revelado: causa: revelado excesivo, solucin reveladora con alta temperatura.

3. Rx con Imgenes poco Ntidas. Causa: movimiento de la pelcula, movimiento del paciente del aparato de Rx.

4. Rx con Imgenes Parciales. Causa: interferencia del colimador, inmersin parcial de la pelcula en el revelador contacto de la pelcula con las paredes del recipiente revelador o con otra Rx durante el revelado. Imperfecciones de tonalidades claras: causas: imperfecciones causadas por laceraciones en la emulsin debido al manejo inadecuado de la pelcula o cuando es forzado contra otros al introducirlo al recipiente. Solucin fijadora contaminada con revelador, formando en la pelcula borrones blancos. Imperfecciones de tonalidades oscuras: causas: doblado excesivo de la pelcula envoltorio roto, permitiendo el pasaje de la luz ambiente, responsable de las manchas negras visibles luego del revelado.

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Imgenes negras arboriformes provocadas en una atmsfera seca por la liberacin de pequeas cargas de esttica, cuando la pelcula es retirada muy rpido del envoltorio.

5. Rx Veladas. Velo qumico: causa: prdida de contraste por revelador con alta temperatura revelador contaminado. Pelculas en mal estado: causa: pelculas vencidas o mal conservadas. Luz: infiltracin de luz en el cuarto oscuro encender la luz antes de tiempo. Imperfecciones diversas: causa: proyeccin de los dedos entre el foco y la pelcula., impresin digital en las Rx debido al manejo con dedos hmedos o sucios o por doble exposicin accidental de la pelcula. Distorsiones Rx: causa: alargamiento de la imagen por doblar excesivamente la pelcula, o por una disminucin del ngulo vertical. Acortamiento de la imagen debido a un aumento del ngulo vertical. Superposicin de imgenes debido a una incidencia oblicua del ngulo horizontal. pices coronas cortadas debido a una colocacin incorrecta de la pelcula.

6. Rx sin Imgenes Pelculas transparentes: causa: pelcula colocada antes en el fijador que en el revelador. Pelculas opacas: causa: pelcula colocada solamente en solucin reveladora.

Bibliografa Endodontia. Spironelli Ramos, C., Bramante, C. 67 :93. Ed. UEL. Brasil (1997) Recursos Radiogrficos en Diagnstico y Tto. Endodntico. Bramante, C. , Berbert, A. Pancast (1991) Factors Influencing the Radiographic Appearance of Bony Lesions. Bender I.B Journal of Endodontic. Volumen 23 - N 1 - 1997 (5 : 14).

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